universidade de passo fundo

UNINGÁ – UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ
FACULDADE INGÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA
FERNANDA LANGARO BERGMANN
NECROSE PULPAR: TRATAMENTO EM SESSÃO ÚNICA OU
MÚLTIPLA?
Passo Fundo
2007
2
FERNANDA LANGARO BERGMANN
NECROSE PULPAR: TRATAMENTO EM SESSÃO ÚNICA OU
MÚLTIPLA?
Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá-Uningá – Passo
Fundo – RS como requisito parcial para
obtenção do título de Especialista em
Endodontia.
Orientador: Mateus Silveira Martins Hartmann
Passo Fundo
3
2007
FERNANDA LANGARO BERGMANN
NECROSE PULPAR: TRATAMENTO EM SESSÃO ÚNICA OU
MÚLTIPLA?
Monografia apresentada à comissão julgadora
da unidade de Pós-graduação da Faculdade
Ingá-Uningá–Passo Fundo – RS como requisito
parcial para obtenção do título de Especialista
em Endodontia.
Orientador: Mateus Silveira Martins Hartmann
Aprovada em ____/____/____.
BANCA EXAMINADORA:
Prof. Ms. Mateus Silveira Martins Hartmann
Profª. Ms. Flávia Baldissareli
Prof. Dr. José Roberto Vanni
Passo Fundo
4
2007
DEDICO ESTE TRABALHO À MINHA FAMÍLIA E, EM ESPECIAL,
A UM HOMEM BATALHADOR, GUERREIRO E MUITO AMIGO: MEU IRMÃO
FARLEI, QUE PERDI DURANTE A REALIZAÇÃO DESTE CURSO.
5
AGRADECIMENTOS
Ao professor Mateus Silveira Martins Hartmann, orientador deste trabalho,
pela sua dedicação.
Aos meus pais e esposo, pela motivação constante.
Aos meus colegas, que contribuíram para o meu aprendizado.
6
RESUMO
O tratamento endodôntico é formado por fases distintas, compostas pela
limpeza, modelagem e obturação dos canais radiculares, a s q u a i s são
indissociáveis, pois o sucesso depende da qualidade da execução de cada uma
delas. Diante disso, torna-se oportuno discutir qual o número de sessões
necessárias para realizar um saneamento adequado do s i s t e m a d e canais
radiculares. A revisão da literatura sobre tratamento endodôntico, em dentes com
necrose pulpar, foi utilizada para definir se é possível obter sucesso em tratamento
realizado em sessão única, ou se é necessário um maior número de sessões para a
completa sanificação deste sistema de canais radiculares. Deve-se considerar a dor
pós-operatória, o tempo e as condições biológicas e microbiológicas envolvidas.
Através dos dados encontrados neste trabalho, conclui-se que o tratamento
endodôntico em dentes com necrose pulpar poderá ser realizado em apenas uma
única sessão.
Palavras-chave: Endodontia. Tratamento do canal radicular. Dente não
vital. Necrose da polpa dentária.
7
ABSTRACT
The endodontic treatment is formed by distinct phases, composed for the
cleanness, modeling and filling of radicular canals, which are not separated because
the success of the treatment depends on the quality of execution of each one of
them. Ahead of this, it is opportune to argue which the number of sessions is
necessary to have an adequate sanitation of the system of radicular canals. The
revision of literature, on endodontic treatment in teeth with pulpar necrosis, trying to
define if it is possible to get success in a treatment made in a single session or if it is
necessary more sessions for a complete cure of this radicular canals system. It must
be considered postoperative pain, the time and the biological and microbiological
conditions involved. After the data found in this work, one concludes that the
endodontic treatment in teeth with pulpar necrosis could be carried through in only
one session.
Key words: Endodontics. Root canal therapy. Nonvital tooth. Necrosis of
the dental pulp.
8
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO....................................................................................................
9
2. REVISÃO DE LITERATURA.............................................................................. 11
2.1. NECROSE PULPAR – CONSIDERAÇÕES GERAIS ................................ 11
2.2. COMO SE DÁ O PROCESSO DE REPARAÇÃO PÓS-TRATAMENTO
ENDODÔNTICO................................................................................................. 14
2.3.O QUE PODE INFLUENCIAR NA REPARAÇÃO APICAL EM POLPA
MORTA?................................................................................................................. 16
2.4. QUAL O MELHOR PROGNÓSTICO: SESSÂO ÚNICA OU
MÚLTIPLA?............................................................................................................ 20
3. CONCLUSÃO..................................................................................................... 27
REFERÊNCIAS...................................................................................................... 26
9
1 INTRODUÇÃO
O sucesso do tratamento endodôntico depende da execução de várias
etapas, que são: a limpeza, a modelagem e a obturação dos canais radiculares,
tendo cada uma delas a sua importância (HIZATUGU et al., 2002).
O preparo biomecânico é uma das fases mais importantes no controle da
infecção endodôntica, pois a ação de corte e de remoção dos tecidos mineralizados,
feita pelos instrumentos associados
ao fluxo do irrigante, m a i s a ação
antimicrobiana, são capazes de alterar, significativamente, a microbiota, situada no
canal radicular principal, e a poucos micrômetros da dentina circuncanalicular. No
entanto, devido à natureza difusa da infecção endodôntica, pelos sistemas de
canais, o preparo biomecânico e a imediata obturação do canal radicular deixam
dúvidas. Apesar disso, a revisão de literatura relata plausíveis resultados de dentes
com polpa necrótica e radiolucidez periapical tratados em sessão única, muitos dos
quais em um intervalo de tempo relativamente curto (SOARES; CESAR, 2001).
A endodontia de consulta única pode ser executada com sucesso, se os
profissionais escolherem seus casos cuidadosamente, e se basearem nos princípios
endodônticos fundamentais. As evidências atuais indicam não haver aumento na dor
pós-operatória ou diminuição do tempo de recuperação, quando comparada à
endodontia de consultas múltiplas (ASHKENAZ, 1987).
O progresso científico e tecnológico, aliado aos atuais conhecimentos
biológicos, são fatores fundamentais que permitem a realização do tratamento em
apenas uma consulta, com o objetivo de oferecer condições para que o organismo
restabeleça, além da normalidade dos tecidos periapicais, sua estética e função
(HIZATUGU et al., 2002).
Dois fatores são críticos quando se considera o tratamento em consulta
única de dentes despolpados, que são: a incidência de sintomatologia pósoperatória, sobre a qual não há diferença estatística, e o sucesso a longo prazo
(SIQUEIRA; ROÇAS; LOPES, 2004).
10
Sabe-se que o tratamento endodôntico em consulta única é uma opção
d e c onduta biologicamente possível, pois apresenta resultados clínicos bastante
satisfatórios, tanto no período pós-operatório – onde são semelhantes aos obtidos
em múltiplas sessões – quanto no índice de sucesso que, a longo prazo, é idêntico
aos tratamentos realizados com o uso de medicação intracanal entre as sessões
(HIZATUGU et al., 2002).
A terapia endodôntica, em casos de dentes com necrose pulpar, visa à
reparação da região apical, permitindo que o elemento dentário retorne às suas
tarefas de estética e função. Após a obturação do canal radicular, processa-se uma
série de transformações nos tecidos lesados, cuja finalidade é a reparação das
estruturas destruídas (PAIVA; ANTONIAZZI, 1988).
Desta forma, este trabalho busca esclarecer, com suporte em evidências
científicas, qual a melhor opção de tratamento para dentes com necrose pulpar
quanto ao número de sessões, levando-se em consideração o tempo, a dor pósoperatória e as condições biológicas e microbiológicas nele envolvidas.
11
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 NECROSE PULPAR – CONSIDERAÇÕES GERAIS
A necrose ou a morte do tecido pulpar é a seqüela de uma inflamação
aguda e crônica, ocorrida em uma interrupção da circulação, causada por lesão
traumática. Esta lesão pode ser originária de abrasões ou atrições, traumas,
procedimentos operatórios, cáries, capeamento pulpar e pulpites (WEINE, 1998).
A polpa mortificada ou necrosada pode ser conceituada didaticamente de
duas maneiras: Necropulpectomia tipo I, sem lesão visível radiograficamente, ou
necropulpectomia tipo II, com lesão radiograficamente visível. Esta divisão tem uma
influência, para alguns autores, na tomada de decisão a respeito da utilização, ou
não, de uma medicação intracanal, ou seja, no tratamento endodôntico em sessão
única ou múltipla. A presença de lesão periapical, visível radiograficamente,
caracteriza uma periapicopatia crônica, com um tempo de desenvolvimento superior
a um ano (LEONARDO et al., 1998).
Vanni et al. (2007) afirmam que a visibilidade da lesão na radiografia se
dá somente no momento em que uma das corticais ósseas é destruída e, portanto,
uma lesão não visível já está presente no interior do trabeculado ósseo, com
características semelhantes às lesões visíveis radiograficamente, em termos de
qualidade, quantidade e presença de microrganismos, quando estes estiverem no
seu interior. Isto é confirmado por Leonardo e Leal (1998) e Walton e Ardjmand
(1992), pois sustentam que a área da lesão periapical é a indicação da ocorrência de
destruição tecidual causada pelos irritantes produzidos no interior dos canais
radiculares.
O índice de sucesso do tratamento endodôntico é bastante alto quando a
terapia é realizada dentro de princípios biológicos e técnicos satisfatórios.
Quando se discute o tratamento da polpa mortificada ou necrosada,
vários aspectos devem ser observados e levados em consideração, como será
12
mostrado a seguir. Assim, há necessidade de definir o que é considerado sucesso e
o que é insucesso, após um tratamento endodôntico.
Segundo Hüllsman (1994), a inexistência de dor e de edema, o
fechamento de fístula e a ausência de drenagem, com o dente estando em função e
com fisiologia normal, além do desaparecimento da rarefação óssea periapical, são
critérios clínico-radiográficos que denotam o sucesso do tratamento endodôntico.
Sundqvist et al. (1998) alertam que o diagnóstico clínico da polpa e dos
tecidos periapicais são fatores que influenciam o prognóstico do tratamento
endodôntico. Nos casos em que a polpa apresenta-se vital, ou com necrose pulpar,
sem lesão periapical, e o tratamento endodôntico é realizado sob condições técnicas
corretas, o índice de sucesso é d e , aproximadamente, 96%. Porém, quando há
presença de lesão na área perirradicular, o índice de sucesso fica em torno de 86%.
Entretanto, estudos como o de Chugal, Clive e Spangberg (2001)
relataram índices diferentes para os casos de pulpite e de necrose pulpar, sendo
que o prognóstico favorável foi de 89,7% e 69,7%, respectivamente. Quando a lesão
na região periapical estava presente, índices inferiores de sucesso foram obtidos, de
aproximadamente 76%. Os autores afirmam ainda que as chances de insucesso são
45 % maiores na presença de uma lesão periapical.
Outra discussão é o tempo de proservação dos casos, após o tratamento
endodôntico, principalmente quando relacionado ao reparo das lesões periapicais.
Estrela (2004) sugere um controle longitudinal, avaliando sinais e sintomas e
utilizando recursos radiográficos por um período de, aproximadamente, dois anos,
para os casos de polpa mortificada e de infecções endodônticas. Já para Leonardo,
Bonetti Filho e Leonardo (1998), a proservação deve ser de seis meses a cinco
anos.
A forma de se proservar um caso é associando à ausência de sinais e
sintomas com os exames radiográficos. Devido às limitações das técnicas
radiográficas, pode-se definir como sucesso casos que não estão curados, ou ainda,
como insucesso, casos em que há saúde periapical. Um exemplo são as escaras
apicais as quais podem ser confundidas, radiograficamente, como um sinal de
tratamento endodôntico fracassado (SELDEN, 2000), o que vai ao encontro do
estudo de Nair et al. (1999), que realizaram cirurgia parendodôntica e biópsia em
seis dentes que mostravam lesões periapicais persistentes, após cinco anos do
13
tratamento endodôntico. Entre esses casos, um foi identificado cisto como e outros
dois corresponderam à cura periapical, através da formação de tecido cicatricial.
Segundo Nair et al. (1990), a maior causa dos fracassos endodônticos
está na negligência profissional e na persistência da infecção microbiana no sistema
de canais radiculares e na região periapical.
Além disso, fatores de ordem local são descritos, destacando-se entre
eles as dificuldades anatômicas e as sobreobturações, os canais atresiados, as
calcificações, a presença de instrumentos fraturados e as perfurações. Porém,
segundo Siqueira Júnior e Lopes (2001), estas limitações não comprometem o
tratamento, a menos que uma infecção esteja associada.
De acordo com esta afirmação, Lin, Skribner e Gaengler (1992)
mostraram,
em
seu
estudo,
que
alguns
fatores,
como
os
microbianos,
compreendendo as infecções intra e extra-radiculars, e os fatores não-microbianos,
extrínsecos e intrínsecos, podem estar associados a resultados não satisfatórios nos
casos em que os tratamentos estão tecnicamente bem executados.
A infecção extra-radicular é conhecida como biofilme apical, que é uma
placa dental formada através de interações bacterianas com o dente, em diferentes
espécies, dentro de uma massa microbiana. São agregados polissacarídeos que,
além do recobrimento, servem como meio nutritivo às bactérias (ESTRELA;
FIGUEIREDO, 2001).
Segundo Wayman et al. (1992), a infecção extra-radicular é um fator
predisponente ao insucesso, pois o saneamento da região periapical é dificultado,
uma vez que os microrganismos ficam inacessíveis à ação química e mecânica dos
tratamentos endodônticos.
Em casos de necrose pulpar, pode estar presente o biofilme apical, sendo
uma das causas de fracasso do tratamento endodôntico, devido a uma infecção
persistente (LEONARDO et al., 2002).
Porém, segundo Siqueira Júnior e Lopes (2001, o biofilme apical está
presente somente em uma pequena proporção dos casos.
Desta maneira, um dos principais motivos do tratamento endodôntico é a
máxima eliminação dos microrganismos do canal radicular, principalmente em casos
de necrose pulpar e periodontites apicais (PUMAROLA et al., 1992).
Segundo Paiva e Antoniazzi (1988), o objetivo da Endodontia é todo
dirigido no sentido de se obter processo reparativo, no menor lapso de tempo, após
14
a intervenção praticada. Também deve ter um epílogo normal, permitindo ao dente o
retorno às suas tarefas especificas – estética e funcional – como se com ele nada
houvesse acontecido.
Hizatugu et al. (2002) relatam que o sucesso do tratamento endodôntico
visa a restabelecer a normalidade dos tecidos periapicais. Tais condições são
alcançadas através da limpeza e da modelagem, que promovem a desinfecção do
sistema de canais radiculares, e da obturação e selamento, que permitem a
manutenção da desinfecção destes canais.
Bergenholtz, Horsted-Bindslev e Reit (2006) citam que o tratamento
endodôntico tem por objetivo a eliminação dos microrganismos localizados não
apenas no tecido pulpar necrosado, mas também nas paredes do sistema de canais
radiculares e no interior dos túbulos dentinários.
2.2 COMO SE DÁ O PROCESSO DE REPARAÇÃO PÓS-TRATAMENTO
ENDODÔNTICO?
Paiva e Antoniazzi (1988) ressaltam que, após a correta obturação do
canal radicular, se processam uma série de transformações nos tecidos lesados,
levando à reparação das estruturas destruídas. Esclarecem que o tempo necessário
à reparação não é uniforme em todos os casos, dependendo da anatomopatologia
da lesão, do grau de irritação ligado ao tratamento realizado, e das condições
próprias do indivíduo, podendo variar de seis meses a cinco anos. Além disso, a
passagem do osso primário para secundário demanda tempo maior, de até cinco
anos ou mais.
Lins, Leal e Lima (1996) afirmam que a região periapical possui
capacidade ilimitada de reparo. Ressaltam que em dentes com mortificação pulpar,
com ou sem lesão periapical, algumas estruturas podem estar destruídas (suporte
ósseo, cemento e dentina), e que a reparação se inicia tão logo a infecção seja
controlada, quando o processo inflamatório da região vai gradativamente diminuindo,
devido a sua grande capacidade de reparo, pela rica vascularização. A remoção dos
agentes da inflamação permite o curso normal do tecido de granulação, culminando
na decomposição colágena e, posteriormente, deposição mineralizada. Para Berger
15
(1989), Leonardo e Leal (1991), Paiva e Antoniazzi (1993) a reparação endodôntica
em dentes despolpados é de, no mínimo, seis meses.
Leonardo e Leal (1998) citam que, durante o reparo apical e periapical,
após tratamento de polpa mortificada, nos casos em que se combateu a infecção, os
fibroblastos, cementoblastos e os osteoblastos determinarão a reparação, como
ocorre nos casos onde persiste a infecção. Então se desenvolve o tecido
granulomatoso, com grande quantidade de células inflamatórias; o forame, ao invés
de fechar-se é, ao contrário, dilatado pelas reabsorções. Através da vascularização
da região periapical, ocorre infiltração leucocitária e fagocítica, e o sistema linfático
coopera no processo de limpeza e acelera a reparação. O tecido conjuntivo permite
a formação de tecido ósseo e cementóide, levando a região à normalidade. Em
casos de ramificações apicais, isto pode ser afetado.
Ainda segundo Leonardo e Leal (1998), as evidências radiográficas de
reparação oscilam de acordo com levantamento realizado por vários autores,
obtendo entre 38% e 94,5% de sucesso. A capacidade biológica de cura, assim
como a substituição de um espaço vazio por tecido fibroso de reparação, é peculiar
à atividade biológica de cada paciente. Porém, devemos observar todos os possíveis
fatores que poderão contribuir para uma maior porcentagem de sucesso clínico,
radiográfico e histológico, no tratamento de canais radiculares. O reparo, então,
depende dos fatores locais (presença de infecção, nutrientes, trauma operatório, e
sobreobturação) e dos fatores sistêmicos (nutrição, estresse e idade).
Leonardo, Vieira e Carvalho (2000) identificaram, através de Microscopia
Eletrônica de Varredura (MEV), nos 2mm apicais de dentes humanos com lesão
periapical crônica, a presença de biofilme, o qual deve ser destruído durante o
tratamento endodôntico, para se obter sucesso, pois nem sempre será eliminado
pela ação mecânica dos instrumentos, pela ação química das soluções irrigadoras,
bem como pelos próprios elementos de defesa orgânica, podendo persistir uma
lesão periapical pós-tratamento endodôntico. De acordo com a análise, os autores
sugerem, nestes casos, o emprego da associação de hidróxido de cálcio com o pmonoclorofenol canforado (CALEN/PMCC), como curativo de demora entre sessões.
16
2.3 O QUE PODE INFLUENCIAR NA REPARAÇÃO APICAL EM POLPA MORTA?
Leonardo (1973) comparou os resultados obtidos no tratamento de canais
radiculares de dentes unirradiculares, despolpados, infectados e com reação
periapical, obturados, quer com teste bacteriológico positivo ou negativo. O controle
clínico radiográfico, realizado por um período mínimo de dois anos, permitiu concluir
que não existe uma diferença estatística significante entre os resultados
apresentados. O autor ressalta que, independentemente do controle bacteriológico,
devem ser observados os requisitos aceitos como indispensáveis para a obtenção
de sucesso no tratamento endodôntico, a fim de ser adquirida uma elevada
porcentagem de êxito.
Ramachandran, Nair (1987) estudou em MEV 31, lesões de dentes que
estavam profundamente cariados, sendo que 5 eram sintomáticos (inflamação
periapical aguda), e os outros, assintomáticos (granulomas periapicais crônicos),
todos apresentando bactérias em seus canais radiculares. A microbiota bacteriana
consistiu de cocos, bacilos, formas filamentosas e espiroquetas e endodôntica foi
separada do restante da lesão por densa parede de neutrófilos, ou por um “plug”
epitelial. Somente pequena parte das lesões (cinco) revelou bactérias dentro de seu
corpo. Tais lesões eram, invariavelmente, agudas e sintomáticas.
Segundo Nair et al. (1990), os fatores de ordem sistêmica que poderiam
afetar o reparo periapical estariam relacionados com à baixa resistência do
organismo e ao potencial de reparo dos tecidos.
Baumgartner e Falkler (1991,) usando método anaeróbico, fizeram cultura
de 5 mm apicais das raízes de 10 dentes recém extraídos. Também duplicaram as
culturas para incubação anaerobiamente. Cinqüenta espécies de bactérias foram
isoladas e identificadas. A s mais destacadas nos 10 canais radiculares foram:
Actinomyces, Lactobacillus, Bacteróides pigmentados, Peptostreptococcus,
Bacteróides não pigmentados, Veillonella, Enterococcus faecalis, Fusobacterium
nucleatum e Strptococcus mutans. Das 50 espécies bacterianas isoladas, 34 (68%)
eram anaeróbias estritas, demonstrando a sua predominância nos 5 mm apicais dos
canais radiculares infectados, em dentes cariados com exposição pulpar e lesões
periapicais. Das mais de 350 espécies de bactérias, que residem na cavidade oral,
os resultados deste estudo sugerem que somente um número limitado está no canal
radicular infectado, mostrando assim as dificuldades postas para o organismo no
17
processo de reparo que, além de outros fatores, associa-se à presença de tais
bactérias.
Horiba et al. (1991) investigaram a presença de endotoxinas em 30
dentes de 27 pacientes, que não tinham tomado antibiótico nos seis meses
anteriores ao tratamento, e nem no momento do mesmo. Foram encontradas
endotoxinas nas 16 amostras (100%) de dentes que se apresentaram sintomáticos.
Já nos 14 dentes assintomáticos, apareceram apenas 4 amostras (28%). As
endotoxinas também estavam associadas à exsudação, e apresentavam áreas de
radiolucências periapicais.
Wayman et al. (1992) examinaram, histologicamente e em culturas,
tecidos periapicais de 58 casos requerendo cirurgia periapical. Metade (29) mantinha
uma possível comunicação com a cavidade oral. Culturas foram positivas em 51
casos, enquanto, nos exames histológicos, somente em 8. Um total de 50 espécies
de bactérias diferentes foi isolado. De acordo com os dados, bactérias, material
estranho, falhas nos canais, fraturas verticais da raiz e doença periodontal podem
contribuir para lesão perirradicular crônica não curada.
Hashioka et al. (1992,) investigando correlação entre composição da flora
de canais infectados e sintomas clínicos, avaliaram 28 dentes, em 25 pacientes com
periodontite. Observaram que os Eubacterium encontram-se significativamente
relacionados aos sintomas agudos ou crônicos, enquanto os Peptococcus, os
Peptostreptococcus e as Porphyromonas gingivalis, aos sintomas clínicos subagudos. Sugerem que os Peptococcus, os Peptostreotococcus, os Eubacterium, as
Porphyromonas gingivalis e os Bacteróides encontram-se relacionados pela dor à
percussão, e as Porphyromonas e os Bacteróides estreitamente vinculados ao odor
em canais radiculares infectados.
Walton e Fouad (1992), após estudo em 946 pacientes, encontraram mais
flare-up em casos de polpa morta do que em casos de polpa viva; também não foi
verificada diferença em relação ao número de sessões; observaram mais flare-up
nos casos sintomáticos. Em relação ao tratamento convencional e ao retratamento,
não encontraram diferença.
Baumgartner e Watkins (1996) coletaram amostras microbiológicas de 43
dentes hígidos, associados à rarefação periapical, e fizeram culturas anaeróbias. A
média das espécies foi 8, variando de 1 a 15 por amostras. De 43 dentes, 23 (54%)
tinham amostras positivas para crescimento de bactérias com pigmentos negros.
18
Três amostras tinham duas diferentes espécies de bactérias com pigmentos negros.
Das bactérias isoladas, com pigmentos negros, 3 eram Prevotella intermédia; 13, P.
nigrescens; 5, P. melaninogênica; 4, Porphyromonas gigivalis, e 1, P. endodontalis.
Outras bactérias isoladas foram: Fuso bacterium nucleatum (23 espécies);
Peptostreptococcus morbillorum (13 espécies) e não pigmentada Poralis (10
espécies).
Leonardo et al. (1998) afirmaram que a reparação apical e periapical, nos
casos de tratamento de polpa morta, sofrem influência dos seguintes fatores:
combate à infecção do sistema de canais radiculares; limite apical de obturação;
condensação lateral ativa durante a obturação; irritação mecânica e química
persistente, produzida pelo material obturador; capacidade de reparo e atividade
biológica intrínseca a cada paciente.
Segundo Soares e Queiroz (2001), o tratamento endodôntico tem o
objetivo de proporcionar o efetivo controle da infecção e estimular a reparação
apical, o que está associado, essencialmente, às particularidades histopatológicas
do ápice radicular e do tipo de mudanças proporcionadas no segmento apical do
canal radicular. Assim, o padrão de limpeza da porção apical do canal radicular, a
manutenção da trajetória original do forame apical, o término apical da obturação, o
tipo de material obturador utilizado e, sobretudo, a ausência de microrganismos nas
imediações, são fatores determinantes da resposta tecidual e do êxito do tratamento
endodôntico.
Soares (2001) avaliou a reparação periapical de dentes anteriores e prémolares de pacientes portadores de necrose pulpar, associada às lesões periapicais,
tratados em sessão única. Realizou-se o preparo biomecânico (técnica híbrida),
irrigação com hipoclorito de sódio a 1,0% e, após, obturação do canal radicular. Em
um ano de proservação observou-se, radiograficamente, que o tratamento
endodôntico em sessão única apresentou 63% de reparação periapical parcial. A
cultura microbiológica negativa, e as obturações ligeiramente aquém do ápice
radiográfico, contribuíram para a maior freqüência do completo reparo periapical,
não influenciando no tipo de reparo. Clinicamente, o tratamento endodôntico em
sessão única obteve 100% de sucesso; já, radiograficamente, proporcionou um
prognóstico duvidoso sobre a qualidade da reparação periapical.
Segundo Hizatugu et al. (2002), o sucesso do tratamento endodôntico em
sessão única depende de uma adequada limpeza e modelagem, o que é obtido por
19
meio da ação mecânica dos instrumentos e do uso de substâncias químicas
auxiliares, obedecendo a cinco princípios: limpeza no sentido cérvico-apical,
(diminuindo assim a extrusão de material contaminado para fora do canal radicular);
preparo cônico (pois a concentração de bactérias no sistema de canais radiculares é
maior nas porções mais próximas à coroa dental, decrescendo em sentido apical);
patência do canal radicular, do forame e dos túbulos dentinários (sendo que a
patência do canal radicular remove as raspas de dentina que se acumulam no
interior do canal radicular, possibilitando a sua remoção através da irrigação e da
aspiração; patência do forame, a qual evita o acumulo de detritos nos milímetros
finais do canal radicular, e a patência dos túbulos dentinários, que ocorre através de
substâncias químicas auxiliares, removendo a lama dentinária de sua superfície,
mantendo-os abertos e patentes); forame com o menor diâmetro possível (para não
alterar a trajetória e não causar injúrias aos tecidos periapicais); proibição de
transportar o forame apical.
Para Estrela (2004), o reparo de lesões periapicais é dependente da
influência de fatores sistêmicos e locais. São fatores locais: a infecção (a qual
impede a formação do tecido de granulação) e a agressão tecidual (quanto menor a
intensidade do trauma, mais rápido se instala o processo de reparo). Nos casos de
necrose pulpar, com rarefação óssea apical, é importante que os procedimentos
sejam feitos somente no interior do canal radicular. E m casos onde houver
extravasamento para áreas de rarefação, geralmente os reparos são impedidos, (até
que o material extravasado seja reabsorvido), pois prejudicariam: a interferência com
o suprimento sanguíneo (quanto mais vascularizado um tecido, melhor é a reação
inflamatória com a finalidade de cura); e os objetos estranhos (onde irritações de
origens químicas e mecânicas podem interferir no processo de reparo). Já os fatores
sistêmicos seriam: a nutrição, o estresse, os estados debilitantes crônicos, os
hormônios e as vitaminas, a desidratação e a idade do paciente.
20
2.4 QUAL O MELHOR PROGNÓSTICO: SESSÃO ÚNICA OU MÚLTIPLA?
A E ndodontia se envolve com as inovações e, cada vez mais, novas
técnicas e materiais surgem, com o intuito de melhorar a qualidade do tratamento
endodôntico no menor tempo possível.
Desta maneira, quando se fala em prognóstico melhor, deve-se levar em
consideração o tempo despendido para o tratamento endodôntico, a dor pósoperatória e as questões biológicas ou microbiológicas envolvidas no tratamento de
dentes com necrose pulpar.
Cauduro (1967) afirmou que, quanto ao tempo despendido, ele é bem
menor para o profissional, quando se conclui o tratamento endodôntico na mesma
sessão, o que resulta em economia no custo do tratamento. Porém, cita algumas
desvantagens, como: maior fadiga para o profissional e para o paciente, execução
limitada a profissionais experientes, e realização somente em pacientes que
colaborem para o seu bom desenvolvimento. O autor afirma ser indiscutível que o
problema endodôntico reside no canal radicular que, uma vez eliminado, deixará o
organismo se encarregar da reparação. Evitando a contaminação, a involução da
infecção deve ocorrer com um preparo correto e uma obturação satisfatória. Assim,
é possível realizar o tratamento em uma única sessão, tanto em casos de polpa viva,
como em casos de polpa morta, com e sem lesão periapical, obtendo-se um
resultado satisfatório, independente do número de sessões.
Segundo Mohammadi, Farhad e Tabrizizadeh (2006) o tratamento em
uma sessão tem várias vantagens, como menor tempo e custo para o paciente, mais
lucro para o endodontista, além de ser menos doloroso e traumático do que em
múltiplas sessões. Mas, nos casos de necrose pulpar e/ou associada à doença
perirradicular, os autores afirmam que se deve utilizar medicação intracanal.
Já o pós-operatório foi motivo de estudo para Motta, Barros e Cunha
(1986), que avaliaram a dor após o tratamento endodôntico, realizado em uma ou
duas consultas. Foram selecionados 89 pacientes e, destes, 54 tiveram seus dentes
tratados e obturados imediatamente (23 com polpa vital e 31 com polpa necrótica).
Realizaram duas consultas em 38 casos (26 com polpa vital e 12 com polpa
necrótica), e os autores constataram não haver diferença quando se executa a
obturação imediata ou mediatamente, tanto nos dentes com um ou outro tipo de
polpa. Após a experiência, os autores se mostraram favoráveis ao tratamento
21
endodôntico realizado em uma única consulta. Toda vez que os princípios biológicos
que compõem a base tridimensional do tratamento endodôntico forem obedecidos,
obter-se-á sucesso na terapia, independentemente do número de sessões.
Eleazer e Eleazer (1998) estudaram taxa de flare-up em dentes com
polpas necróticas, em tratamento endodôntico de uma e de duas sessões. Foram
tratados os primeiros e os segundos molares de 402 pacientes: 201 em múltiplas
sessões e 201, em sessão única, no período de 1985 a 1996. Somente o
sangramento incontrolável ou a prévia drenagem do canal radicular impediram o
tratamento em sessão única. Este foi conduzido com lima no comprimento de
trabalho, pelo menos até o número 30, instrumentado com EDTA e líquido de Dakin,
e obturado com Sealapex, usando condensação lateral. O próprio paciente fez o
controle. Nos casos tratados em sessão única, houve dor pós-operatória em 6 deles,
enquanto que em duas sessões, ocorreram em 16 casos. Os autores não
encontraram diferença com relação ao uso de antibiótico. O menor número de dor
pós-operatória, em sessão única, foi creditado ao fato de que as bactérias ou outros
agentes irritantes não tenham permanecido no canal radicular vazio. Outra possível
razão é a supressão de medicação intracanal, o que pode diminuir a reação imune.
Ainda outra possibilidade é o precoce fechamento do canal radicular, eliminando o
ingresso de bactérias.
Rezende, Arruda e Silva (2000) avaliaram a terapia endodôntica em uma
única sessão, para os casos de necrose pulpar. Concluíram que não houve
diferença em relação à dor pós-operatória. Assim, o número de sessões não produz
aumento da experiência dolorosa após o tratamento, nem em relação ao flare-up,
que não é maior no tratamento em sessão única, comparado aos tratamentos em
múltiplas sessões. Além disso, em relação à regressão de lesões periapicais, após a
terapia endodôntica em sessão única, os níveis de recuperação são semelhantes
aos obtidos em tratamentos com sessões múltiplas.
Fava, Cruz e Giorgi (2001) estudaram relatos da literatura sobre o
tratamento endodôntico em sessão única, e m dentes portadores de polpa
mortificada, concluindo que a incidência de dor pós-operatória é de baixo índice e
que há sucesso do tratamento em longo prazo. No entanto, ressaltam que o
tratamento em uma só sessão deve ser reservado aos profissionais com destreza e
experiência clínica, e que o caso deve ser selecionado de forma correta.
22
Inamoto et al. (2002) enviaram um questionário a 738 endodontistas dos
Estados Unidos, e 156 deles responderam. Os resultados do estudo mostraram que
87 dos endodontistas (55,8%) terminavam o tratamento em uma única sessão, em
caso de pulpectomia. Já em casos de canais infectados, o número de profissionais
que utilizavam sessão única era de 52 (34,8%). Quanto à dor pós-operatória, o
exame mostrou que 34,2% dos endodontistas já haviam enfrentado este quadro. Os
autores afirmaram que o tratamento em uma sessão tem muitas vantagens, como
reduzir o número de visitas do paciente, eliminar a possibilidade de contaminação do
tratamento na outra sessão e permitir a obturação imediata do canal radicular.
Entretanto, citaram a falta de habilidade do profissional e a incidência dos flare-ups
maior em canais infectados como desvantagens na terapia endodôntica de sessão
única.
Oginni e Udoye (2004) estudaram a incidência de dor pós-operatória em
tratamento endodôntico realizado em sessão única e múltipla, em pacientes do
hospital da Nigéria. Foram tratados 283 dentes de 255 pacientes, sendo que houve
10 casos (8,1%) de dor pós-operatória em tratamentos realizados em múltipla
sessão, e 19 casos (18,3%) em tratamentos de uma sessão, sendo esta diferença
estatisticamente significante.
Furtado et al. (2005) avaliaram a dor pós-operatória em tratamentos
endodônticos realizados em sessão única e sessão múltipla, em 80 pacientes, 40 em
sessão única e 40 em sessão múltipla. Os elementos dentários foram divididos em
quatro grupos: polpa morta sem lesão, polpa morta com lesão, retratamento sem
lesão e retratamento com lesão. Dos 40 dentes tratados em sessão única, houve 7
casos (17,5%) de dor pós-operatória, sendo em 3 casos (7,5%) dor leve, em outros 3
(7,5%) moderada e, em 1 caso, (2,5%), dor severa. Dos 40 dentes tratados em
sessão múltipla, 5 (12,5%) casos apresentaram dor pós-operatória, sendo em 3
(7,5%) dor leve e em 2 (5%), moderada. Concluíram que o tratamento endodôntico,
em sessão única, mostrou-se confiável quanto à dor pós-operatória, não havendo
diferença entre sessão única ou múltipla.
As questões biológicas ou microbiológicas envolvidas no tratamento de
dentes com necrose pulpar são bastante conflitantes na literatura, sendo motivo de
muitos estudos e, sem dúvida alguma, uma das grandes discussões da Endodontia
atual.
23
Berger (1991) relatou 116 casos de tratamentos endodônticos em dentes
sem vitalidade pulpar, metade feita em sessão única, e metade em sessão múltipla.
Para a sessão única, foram utilizados dentes sem sintomatologia, sem fístula e sem
exsudação. Os canais radiculares foram esvaziados com cuidado, para não extruir
detritos para a região periapical. Um ano após o tratamento, 87 retornaram para
avaliação. Foram considerados sucessos aqueles casos livres de sinais e sintomas:
os que não apresentaram lesão periapical, antes do tratamento, deveriam
apresentar aspecto de normalidade nas radiografias; os que apresentavam lesão
periapical, no momento da obturação, deveriam revelar desaparecimento da mesma
ou diminuição de seu volume. As taxas de sucesso foram similares em 90% de
sucesso, em dentes sem lesão periapical, tratados em múltiplas sessões, e em
88,8% de sucesso, quando tratados em uma única sessão. Já os dentes com lesão
periapical, quando tratados em sessões múltiplas, apresentaram 91,6% de sucesso
e para os casos tratados em uma única sessão, 88,8% de sucesso. Os autores
concluíram que o tratamento endodôntico, em dentes sem vitalidade pulpar, com ou
sem lesão periapical, pode ser realizado em sessão única.
Leonardo et al. (1998) salientaram que nos tratamentos de polpa morta,
sem lesão periapical, com condições clínicas que não favorecem a obturação na
mesma sessão, é indicada a colocação de medicação intracanal, apenas para
impedir a contaminação do canal radicular já preparado.
Hizatugu et al. (2002), por sua vez, defenderam o tratamento endodôntico
em sessão única, salientando q u e o mesmo está diretamente relacionado ao
controle da infecção endodôntica, para ser bem sucedido. Dizem ser indiscutível o
fato de que o tratamento, realizado em sessão única, traz vantagens tanto para o
paciente, quanto para o profissional, tais como: economia de tempo, de material, e a
dispensável refamiliarização com a anatomia do canal radicular. Citam como
desvantagens, em portadores de disfunção temporomandibular, a exacerbação
sintomatológica.
Spangberg (2002) afirma que os profissionais estão usando o tratamento
de dentes infectados em uma sessão, como forma de propaganda, e que a
desinfecção dos sistemas de canais radiculares não é possível de ser alcançada
com uma única sessão.
Para Batista e Berger (2002), o tratamento endodôntico busca a completa
remoção do tecido conjuntivo necrosado e dos microrganismos existentes no
24
sistema de canais radiculares. A contaminação do sistema de canais radiculares e
da região apical ocasiona agressão às estruturas do ligamento periodontal, ao osso
a l v e o l a r e ao cemento radicular apical, por destruição celular. Os germes
anaeróbios, localizados no terço apical do canal radicular, invadem a região do
periápice e, se persistirem após tratamento endodôntico, manterão a lesão apical, a
fístula e a sintomatologia dolorosa, denominada de lesão refratária.
Ainda segundo Batista e Berger (2002), em dentes com polpa necrótica, o
preparo do canal radicular deve objetivar a desinfecção e a construção de uma
matriz apical. Eles afirmam que só se consegue a eliminação das bactérias com
limpeza mecânica, aliada à ação germicida com uma solução irrigadora, sendo
fundamental complementar com medicação eficiente no canal radicular entre as
sessões. A remoção de todo o tecido pulpar contaminado pode ser impedida pela
complexidade da anatomia interna d o c a n a l radicular, onde o instrumento
endodôntico não atua, podendo abrigar substrato pulpar suficiente para o
desenvolvimento, multiplicação e proliferação de microrganismos, possibilitando o
desenvolvimento de lesões apicais, resultando, assim, no insucesso endodôntico.
Também em casos de reabsorções provocadas por lesões apicais, há a formação de
crateras na superfície radicular, podendo haver, neste local, a sobrevivência de
microrganismos, sendo necessário o uso de medicação para se alcançar maior
índice de sucesso no tratamento.
Leonardo, Tanomaru Filho e Leonardo (2003) afirmam que a desinfecção
do canal radicular não é possível de ser alcançada em apenas uma sessão, pois a
polpa necrosada associada a uma lesão perirradicular necessita de um canal
radicular adequadamente desinfectado, não sendo isto possível somente através da
instrumentação e da irrigação. Há necessidade de uma medicação intracanal para a
desinfecção completa. Assim, por razões biológicas, esta condição patológica requer
mais do que uma sessão de tratamento.
Porém Kvist et al. (2004), num estudo clínico randomizado, em que
compararam a quantidade de microrganismos residuais após o tratamento
endodôntico de dentes com periodontite apical, em uma ou duas sessões, não
encontraram diferenças, sob o ponto de vista microbiológico, quanto ao número de
sessões.
Khademi, Yazdizadeb, Feizianfard (2006) avaliaram a quantidade mínima
de instrumentação necessária para que a solução irrigante penetrasse efetivamente
25
no terço apical dos canais radiculares. Foram utilizadas as raízes mésio-vestibulares
de 40 molares inferiores extraídos, divididas de acordo com o diâmetro cirúrgico
apical: 0.20, 0.25, 0.30 e 0.35 mm. Após a análise em MEV, os autores concluíram
que a quantidade mínima de instrumentação para uma efetiva penetração da
solução irrigadora no terço apical é de 0.30 mm, ou seja, o preparo apical deverá ser
executado, no mínimo, com um instrumento de diâmetro 30.
Hsieh et al. (2007) avaliaram a influência do calibre e da profundidade de
inserção de agulhas de irrigação, durante o preparo dos canais radiculares, e o
diâmetro cirúrgico necessário para que a sua irrigação fosse efetiva. Sete dentes
extraídos, com canal radicular único, foram instrumentados com os seguintes
diâmetros cirúrgicos: 0,25, 0,30, 0,35, 0,40, 0,45, 0,50 e 0,80 mm. Um sistema de
imagem termal (ThermaCAM) registrou a dinâmica de distribuição do fluido no canal
radicular preparado e analisado, durante a irrigação pela inserção de agulhas com
diferentes calibres (23, 25 e 27), e em diferentes profundidades (3, 6 e 9 mm do
ápice). Os canais radiculares foram irrigados com água destilada a 50ºC. Os
resultados mostraram que a solução irrigante chegava à região apical quando uma
agulha de calibre 27 era inserida em um canal radicular com diâmetro cirúrgico de
0,30 mm a 3 mm do batente apical. A mesma agulha, a 6 mm do comprimento de
trabalho (CT), necessitava de canais radiculares com diâmetro cirúrgico de 0,50 mm
ou mais, para a irrigação ter sucesso. Utilizando uma agulha de calibre 25, a 3 mm
do CT, o alargamento apical mínimo foi de 0,45 mm para uma irrigação efetiva e,
quando o calibre 23 foi utilizado, na mesma posição, o preparo mínimo foi de 0,50
mm. A 9 mm do CT, nenhum calibre de agulha obteve sucesso, independente do
diâmetro cirúrgico. Os autores concluíram que o processo de irrigação foi
influenciado pelo diâmetro da agulha, pela distância entre a ponta da agulha e o CT,
e pelo diâmetro cirúrgico do preparo do canal radicular.
26
3 CONCLUSÃO
Com base nos dados encontrados nesta revisão de literatura, pode-se
concluir que:
· o tratamento endodôntico em dentes com necrose pulpar poderá ser
realizado em sessão única;
· a dor pós-operatória não tem diferença quando comparada com os
casos que foram tratados em sessão múltipla;
· é possível uma desinfecção do sistema de canais radiculares através
da instrumentação e irrigação adequada, sem a necessidade de
medicação intracanal, obtendo-se a reparação apical.
27
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