júlia almeida ferreira coqueluche: uma preocupação - BVS SMS-SP

HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL
Gerência Técnica de Ensino e Pesquisa
JÚLIA ALMEIDA FERREIRA
COQUELUCHE: UMA PREOCUPAÇÃO MUNDIAL
Trabalho de Conclusão de Curso apresentada
a Comissão de Residência Médica do Hospital
do Servidor Público Municipal, para obter o
título de Residência Médica.
Área: Pediatria
Orientadora: Dra. Irene Walter de Freitas
São Paulo
2014
FICHA CATALOGRÁFICA
Ferreira, Júlia Almeida
Coqueluche: uma preocupação mundial / Júlia Almeida
Ferreira. São Paulo, 2014.
Trabalho de conclusão de curso apresentado à comissão
de residência médica do HSPM-SP, para obter o título de
Residência Médica, na Área de Pediatria.
1. Coqueluche 2. Coqueluche grave 3. Lactentes 4.
Complicações 5. Imunizações 6. Vacina DTP I. Hospital do
Servidor Público Municipal II. Título.
AUTORIZAÇÃO
AUTORIZO A DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR
QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE
ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
São Paulo, ____/____/______
___________________________________________________
Júlia Almeida Ferreira
Aos pais e mães que lamentavelmente
perderam seu filho, amor incondicional que
deixará um vazio insubstituível, decorrente a
uma grave doença, meus sinceros votos.
AGRADECIMENTO
Aos meus pais, maiores incentivadores, a quem tenho imensa gratidão e orgulho,
que além de me preencher de amor e carinho, ensinaram-me a ter compaixão,
humanidade e honestidade e buscar sempre em Deus à força maior para o meu
desenvolvimento como ser humano. A vocês, serei eternamente grata.
A Deus, meu maior protetor e guardião da minha fé, por me guiar e acompanhar
durante toda essa trajetória me livrando do mal e fazendo acreditar que praticar o
bem ao próximo é o melhor caminho.
Aos meus irmãos, melhores amigos, por estarem sempre presente em minha vida,
pelos conselhos mais fiéis, pelas confidências trocadas e momentos de sublime
felicidade e amor.
Aos meus amigos, por saber ouvir e aconselhar, por compartilhar as dificuldades,
ansiedades e sonhos, por saber que posso sempre contar.
Aos meus colegas de profissão, pelos conhecimentos compartilhados e pelo
aprendizado de trabalhar em conjunto.
Aos meus professores, pelo acolhimento, motivação e transmissão de experiência
e sabedoria através dos ensinamentos que contribuíram para acrescentar o meu
crescimento pessoal.
A minha orientadora, Dra. Irene, por toda paciência, atenção e dedicação, pelo
empenho em me ajudar a realizar esse trabalho.
Aos pais dos pacientes, por depositarem em mim, a confiança de cuidar dos seus
filhos.
Aos pacientes, que tornam meu sonho em realidade, meus dias mais prazerosos e
a sensação de dever cumprido.
“O homem disse que tinha de ir embora mas
antes queria me ensinar uma coisa muito
importante: Você quer conhecer o segredo de
ser um menino feliz para o resto de sua vida,
disse o homem. Quero, respondi. O segredo se
resume em três palavras, ele pronunciou com
intensidade, mãos nos meus ombros e olhos
nos meus olhos: - Pense nos outros”.
Fernando Sabino
RESUMO
A coqueluche é uma doença infecciosa aguda causada pela Bordetella pertussis,
caracterizada por tosse paroxística que pode evoluir de forma grave em menores de
seis meses de idade levando ao óbito ou deixando sequelas. Apesar de ser uma
doença imunoprevinível, persiste como uma preocupação de saúde pública, mesmo
em países com alta cobertura vacinal. A observação do aumento dos casos entre
adolescentes e lactentes não vacinados ou parcialmente imunizados justificam a
recomendação do reforço vacinal para adolescentes e adultos, uma vez que a
imunidade diminui ao longo dos anos. Este estudo objetivou, através de uma revisão
da literatura, discutir a coqueluche, aspectos epidemiológicos e sua evolução em
lactentes que necessitaram de hospitalização, suas complicações e causas de óbito.
Trata-se de um estudo descritivo do tipo bibliográfico e compreendeu 58 artigos
encontrados em três bases de dados: PUBMED, SCIELO e LILACS, além de
informações disponíveis nos portais eletrônicos oficiais da OMS, CDC, Ministério da
Saúde e do CVE do Estado de São Paulo nos últimos seis anos. Concluiu-se que as
principais fontes de infecção para lactentes são os familiares, especialmente, as
mães. Há necessidade de aumentar a conscientização sobre os benefícios da
vacinação de adolescentes e adultos incluindo as gestantes e aprimorar a vigilância
da B. pertussis nesses grupos. O maior acesso aos recursos laboratoriais
identificando a bactéria nos casos suspeitos contribui indiretamente para o
estabelecimento de estratégias de vacinação e de contenção de surtos epidêmicos
visando à diminuição da ocorrência da doença em lactentes desprotegidos ou
parcialmente protegidos.
Palavras-chave: Coqueluche. Coqueluche Grave. Lactentes. Complicações.
Imunização. Vacina DTP.
ABSTRACT
Pertussis is an acute disease caused by Bordetella pertussis, characterized by
paroxysmal cough, that may evolve in a severe manner in children under six months
old, leading to death or sequelae. Even though this is an vaccine-preventable
disease, it is still a public health worry even in those countries with high vaccination
coverage. The observing of increased number of cases among teenagers and nonvaccinated or partially immunized infant justify the recommendation of vaccine
reinforcement in teenagers and adults, once immunity drops over the years. This
study aimed, through literary review, to discuss Perussis, its epidemiological aspects
and disease evolution in nurslings who need hospitalization, as well as its
complications and death causes. This is a bibliographical description study and it has
comprised 58 arcticles found in three databases - LILACS, SCIELO and PUBMED and also avaliable information found in the OMS, CDC, Ministério da Saúde (Heatlh
Ministry) and CVE of Sao Paulo State oficial websites. It was concluded that the main
nurselin sources of contamination are its relatives, especially their mothers. It is
necessary to expand awareness of adult and adolescent vaccination benefits,
including pregnant women, and enhance B. pertussis vigilance in these groups.The
wider access to laboratorial resources that identify the bacteria in suspicious cases
indirectly contributes to vaccination strategies settlement and outbreak control in
order to minimize the incidence of this disease in unprotected ou partially protected
infant.
Keywords: Pertusis. Critical Pertusis. Infant. Complications. Immunization. DTP
vaccine.
LISTA DE ABREVIATURAS
ACIP- Advisory Commitee no Immunization Practices
ACT- Adenilato ciclase
CDC- Centers for Disease Control and Prevention
CI- Coeficiente de incidência
CVE- Centro de Vigilância Epidemiológica
dTpa(adulto)- Tríplice bacteriana acelular
DTPa(infantil)- Tríplice bacteriana acelular
DTP+ Hib- Vacina tríplice bacteriana de células inteiras combinada à vacina para
Haemophilus influenzae tipo b
ECMO- Oxigenação por Membrana Extra- corpórea
FHA- Filamentos de hemaglutinina
GMP- Monofosfato de guanosina cíclica
OMS- Organização Mundial da Saúde
PNI- Programa Nacional de Imunização
PT- Toxina pertussis
RT-PCR- Reação em Cadeia da Polimerase em tempo real
SINAN- Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SHU- Síndrome hemolítico- urêmica
TCT- Citotoxina traqueal
UTI- Unidade de Terapia Intensiva
VSR - Vírus sincicial respiratório
SUMÁRIO
1- INTRODUÇÃO...........................................................................................
.....................10
2- DISCUSSÃO.............................................................................. .....................14
2.1- Gráfico 1.................................................................................. .....................15
2.2- Gráfico 2.................................................................................. .....................17
2.3- Tabela 1.................................................................................. .....................24
2.4 - Tabela 2................................................................................. .....................30
3CONCLUSÃO.............................................................................
.....................34
4-REFERÊNCIAS........................................................................... .....................36
11
1 INTRODUÇÃO
A coqueluche é uma doença infecciosa aguda do trato respiratório de
distribuição universal, altamente contagiosa, que afeta exclusivamente os seres
humanos, e de grande repercussão na saúde pública, apesar de ser imunoprevinível
01, 02, 03
. O agente etiológico da coqueluche é a bactéria Bordetella pertussis (B.
pertussis), um cocobacilo Gram-negativo e aeróbico
04
. A transmissão ocorre
principalmente pelo contato direto da pessoa doente com pessoa suscetível, através
da via respiratória predominantemente na fase catarral, pelo contato com gotículas
de secreção de orofaringe eliminadas ao tossir, falar, ou espirrar
05,03
.
A coqueluche pode acometer pessoas de qualquer faixa etária, porém, nos
menores de um ano de idade, nos não-vacinados, ou com calendário vacinal
incompleto, ela tende a se apresentar com quadros de maior gravidade e
complicações
06,07
.
As crianças são o principal reservatório dessa bactéria em regiões onde as
taxas de cobertura vacinal são baixas. Porém, em regiões com alta cobertura
vacinal, os adolescentes e adultos jovens são as principais fontes de transmissão da
doença
08
.
O período de incubação da coqueluche varia de sete a dez dias. A
coqueluche evolui em três fases sucessivas: (1) Fase catarral com duração de uma
a duas semanas; (2) Fase paroxística com duração de duas a seis semanas; e, (3)
Fase de convalescença que pode durar semanas ou meses
09,10
. Em recém-
nascidos, o quadro clínico pode ser marcado por insuficiência respiratória, cianose e
crises de apneia
06
.
12
Em adolescentes e adultos o quadro pode apresentar-se de forma atípica,
sem a tosse característica, porém com historia de tosse prolongada por até 10
semanas
11
.
Segundo Soares et al., (2008 APUD WENDELBOE et al., 2006), os familiares,
principalmente os pais, são responsáveis por 76 a 83% da transmissão da
coqueluche para os lactentes
06,07
. Com o objetivo de aumentar a prevenção de
coqueluche em lactentes, existem duas estratégias conhecidas como: "estratégia
casulo": a primeira é a proteção direta das mães com ≥ 20 semanas de gestação e a
segunda é a proteção indireta de contactantes próximos dos lactentes
12
.
O diagnóstico clínico presumido ou clínico epidemiológico de coqueluche
pode ser complementado por achados laboratoriais de leucocitose que se inicia por
volta do final da fase catarral e atinge seu pico na terceira semana com aumento
relativo de neutrófilos e aumento relativo e absoluto de linfócitos típicos
13
.
O diagnóstico de confirmação é feito através da cultura bacteriana, que é o
padrão ouro no diagnóstico, ou pelo seu isolamento por Reação em Cadeia de
Polimerase
(PCR)
em
tempo
real
em
secreção
de
orofaringe
colhida
preferencialmente na fase catarral da doença, antes da antibioticoterapia ou com no
máximo três dias de tratamento conforme preconizado
14
.
As complicações da coqueluche são mais comuns entre lactentes, e incluem
hipóxia, apneia, pneumonia, hipertensão pulmonar, choque e convulsões. A
morbidade e mortalidade ocorrem, em sua maioria, em crianças menores de seis
meses de idade
15
.
A infecção por B. pertussis pode ter um curso fulminante em lactentes não
imunizados em consequência de complicações como pneumonia com rápida
progressão para insuficiência respiratória aguda acompanhada de hipoxemia
13
refratária, leucocitose extrema e choque cardiogênico com necessidade de suporte
ventilatório e cardiovascular
16
.
São sinais de alerta às complicações e gravidade: (1) taquipnéia com
frequência respiratória acima de 60 movimentos respiratórios por minuto, (2)
bradicardia abaixo de 50 batimentos por minuto, (3) contagem de leucócitos superior
a 50.000 células/mm3 e (4) hipóxia persistente após os paroxismos
17
.
As principais causas para admissão em unidade de terapia intensiva são:
apneia, bradicardia, pneumonia e queda da saturação de oxigênio
pulmonar contribui como um agravante da coqueluche
19
18
. A hipertensão
. São fatores de risco
associados à gravidade: pneumonia, baixa idade, leucocitose e hipoxemia
20
.
A recomendação atual do Ministério da Saúde para a profilaxia de coqueluche
consiste na administração de três doses da vacina Pentavalente (DTP-Difteria,
Tétano e pertussis + Haemophilus influenzae tipo b+ Hepatite B), a partir de dois
meses de idade com intervalo de 60 dias entre as doses e dois reforços: o primeiro
aos 15 meses e o segundo entre os quatro e seis anos de idade, aplicando-se a
vacina DTP sozinha
12,21
.
A perda da imunidade adquirida pela vacina ao longo dos anos, entre
adolescentes e adultos, a utilização de novos métodos de diagnóstico, a melhoria dos
sistemas de vigilância epidemiológica e a emergência de novas variantes de B.
pertussis são algumas das possíveis causas da atual reemergência da infecção
07,22
.
A coqueluche é uma doença de notificação compulsória e, apesar da vacina,
continua a ser uma importante causa de morbimortalidade mundial, que cursa com
ciclos hiperendêmicos a cada três ou cinco anos
13,21
. A OMS apresenta uma
estimativa de incidência de 50 milhões de casos e 300 mil mortes por ano.
14
Atualmente, a coqueluche ocupa o quinto lugar dentre as causas de mortalidade por
doenças imunopreviníveis em crianças menores de cinco anos
21
.
A partir de 2011, o Ministério da Saúde- MS tem apresentado dados
preocupantes sobre a situação da coqueluche no Brasil, observando aumento na
ocorrência de casos e na letalidade. No mesmo ano foram notificados no Sistema de
Informação de Agravos de Notificação-SINAN, 1.540 casos suspeitos de coqueluche
no Estado de São Paulo, dos quais 29,2% (451/1.540) com diagnóstico confirmados.
Em 82,2% (371/451) ocorreu em crianças menores de um ano, com 14 óbitos
(14/451) ou 3,1%, com prevalência total em menores de um ano. No ano de 2012, o
número de casos foi crescente
03,21
.
Torna-se indiscutível entre as medidas de contenção da doença, a
importância de reforçar a imunização de adolescentes e adultos, entre eles, as
gestantes, como forma de prevenção para os recém-nascidos e crianças que ainda
não completaram o esquema básico de vacinação que são o grupo com maior risco
de desenvolver coqueluche grave
12,23
.
O objetivo deste trabalho é apresentar uma revisão da literatura sobre a
situação epidemiológica atual, gravidade, importância e complicações da coqueluche
grave em lactentes e demonstrar que novas estratégias de vacinação atendendo
adolescentes e adultos seriam o alvo a ser atingido para prevenir essa doença.
Foram analisados artigos publicados no PUBMED, SCIELO e LILACS, assim
como as informações disponíveis nos portais eletrônicos oficiais da OMS, Center for
Disease Control And Prevention-CDC em Baltimore,USA, Ministério da Saúde -MS,
Centro de Vigilância Epidemiológica da Secretaria de Estado da Saúde de São
Paulo-CVE e a literatura nacional e internacional no período de 2007 a 2014, o que
resultou na leitura de 58 artigos científicos.
15
2 DISCUSSÃO
A coqueluche, também conhecida como "tosse comprida", é uma infecção
respiratória aguda, transmissível, causada pela B. pertussis que pode ocorrer em
pessoas de qualquer idade, mas com maior risco de doença grave e morte entre
lactentes
18
. Outras doenças respiratórias agudas, virais ou bacterianas causadas
por Bordetella parapertussis, vírus sincicial respiratório (VSR), os adenovírus, o
Haemophilus influenzae, o Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis e
Chlamydia pneumoniae podem provocar uma Síndrome Coqueluchóide
12,21
.
A B. pertussis é um cocobacilo gram-negativo, aeróbio, não esporulado,
imóvel e pequeno, provido de cápsula e de fímbrias. O homem é o único hospedeiro
natural conhecido dessa bactéria
24
.
A coqueluche é um dos maiores problemas de saúde pública mundial, com
90% dos casos ocorrendo em países em desenvolvimento
25,26,27
. Segundo a
Organização Mundial de Saúde (OMS), a coqueluche é a quinta doença com maior
mortalidade em crianças menores de cinco anos entre aquelas evitáveis através da
imunização, com incidência aproximada de 50 milhões de casos e mortalidade
estimada de 300.000 por ano
01, 02, 21, 09, 28, 15, 26,32
.(Gráfico 1)
A partir do início da década de 80 houve uma mudança no perfil epidemiológico
da doença nos países desenvolvidos. Observa-se que o índice de acometimento de
adolescentes com coqueluche vem crescendo, apesar do parcial controle da ocorrência
da doença pela imunização. Entre os lactentes vem ocorrendo na forma de surtos
epidêmicos da doença que acontecem a cada três a cinco anos
esse motivo, discute-se a necessidade de acrescentar
02, 29, 30, 31,32
. Por
16
um reforço feito com a vacina tríplice bacteriana acelular em adolescentes e adultos
.
32
Gráfico 1- Notificação de casos de Coqueluche, USA, 1990-2010
Fonte: Adaptado de CDC: National Notifiable Diseases Surveillance System and
Supplemental Pertussis Surveillance System (2012, p. 1).
Nos países em desenvolvimento, dificuldades no acesso aos serviços de
saúde e deficiência nos programas de vigilância podem tornar difícil o diagnóstico, o
que subestima a incidência e prevalência dessa morbidade
33
.
Segundo a Organização Pan-americana de Saúde (OPAS) há evidências de
que 20 a 40 milhões de pessoas contraem coqueluche a cada ano nas Américas.
Dentre elas, 200 a 400 milhares de pessoas tem evolução fatal
25
.
Nos Estados Unidos (EUA), entre 2000 e 2001, as taxas de incidência de
coqueluche em adolescentes foi superior a 50 por 100000 em 11 estados. Em uma
epidemia ocorrida no estado de Massachusets, 387 dos adolescentes com
coqueluche apresentaram tosse há mais de um mês quando foi feito o diagnóstico 08.
17
De acordo com o trabalho realizado por Barlow et al no estado de Oregon nos
EUA, indivíduos vacinados tem menor risco de complicações em relação aos nãovacinados
30
. Além disso, apresentam menor duração da tosse que aqueles não-
vacinados. A imunização ainda que incompleta, confere proteção razoável contra a
doença grave
30,31
.
Na era pré- vacina, a coqueluche era uma doença vista apenas em crianças.
Com o passar dos anos começou- se a observar a incidência em adolescentes e
adultos
34,35
. Os adolescentes e adultos se tornam fonte habitual de infecção para
crianças jovens demais para serem vacinadas ou com uma resposta imune incapaz
de protegê-la
36,18
. O aumento da incidência de coqueluche em adolescentes
previamente vacinados tem demonstrado a perda da imunidade ao longo dos anos e
um risco elevado de transmissão para as crianças com calendário vacinal
incompleto, o que fortalece as recomendações dos reforços da imunização entre
adolescentes com consequente aumento na proteção aos lactentes
23,04,15
.
Crianças não vacinadas tem uma média de oito vezes maior risco de contrair
coqueluche do que aquelas vacinadas
23
.
No Brasil, na década de 80, foram notificados mais de 40 mil casos anuais de
coqueluche e o coeficiente de incidência foi maior que 30/100.000 habitantes. Este
número reduziu bruscamente a partir de 1983, mantendo, desde então, um declínio
acentuado. Em 2008, o número de casos confirmados foi de 1.344 casos/ano e o
coeficiente de incidência (CI) foi de 0,71 /100.000 habitantes
21
.
Em 2011 foram notificados 1.975 casos e confirmados 583 para coqueluche
no país, dos quais 76,3% (445/583) ocorreram em crianças menores de um ano e
destes, 88,3% (393/445) em lactentes com idade inferior a seis meses sem diferença
significativa em relação ao sexo. O que chamou atenção neste ano foi o número
18
óbitos, um total de 74. No ano de 2012, a incidência de casos confirmados
registrados permaneceu crescente. (gráfico 2)
No estado de São Paulo, os dados epidemiológicos recentemente analisados
evidenciam que o número de casos confirmados da coqueluche têm aumentado.
Métodos diagnósticos de melhor qualidade como o atualmente utilizado Reação em
Cadeia da Polimerase (RT-PCR) tem sido realizado corroborando para o aumento
de notificações da doença. Além disso, como já foi observado que os ciclos
hiperendêmicos da doença ocorrem a cada três ou cinco anos seguidos por declínio
e comprovado que o último ciclo hiperendêmico da coqueluche no estado de São
Paulo ocorreu em 2008, esse aumento do número de casos no ano de 2011 já era
esperado
21.
Gráfico 2- Coeficiente de Incidência por coqueluche e cobertura vacinal
com (DTP e DTP + HIB). Brasil, 1990 a 2013.
Fonte: CGDT/DEVEP/SVS/MS
19
A duração da imunidade adquirida por infecção ou adquirida pela vacinação
varia entre quatro a 20 anos e quatro a 12 anos, respectivamente. A infecção natural
confere uma maior proteção do que a vacinação
31
.
Portanto, vários fatores podem favorecer a reemergência da B. pertussis,
entre eles, a comprovação de que a proteção oferecida pela vacina ou infecção
natural reduz com o tempo e o uso de vacinas acelulares nas doses de reforço em
lactentes que podem ter menor efeito quando comparada com as vacinas de células
inteiras. A confirmação etiológica por meio de método diagnóstico mais sensível e
específico, como PCR, cultura e sorologia, tem colaborado na elucidação dos casos
suspeitos
33
. A possibilidade de alterações genéticas da B. pertussis e a efetividade
da vigilância epidemiológica também contribuíram para o aumento de notificações
25,37
.
A infecção inicia-se com a penetração das bactérias, presentes em gotículas
eliminadas pela tosse, espirro, beijo, fala e fômites de indivíduos infectados nas vias
aéreas do hospedeiro susceptível
38,21
, onde aderem às células do epitélio ciliado da
traquéia e nasofaringe. Posteriormente, começam a replicar-se e a colonizar áreas
próximas produzindo toxinas que danificam o epitélio, causando a perda das células
ciliadas, o que acarreta a tosse característica e provocam hipóxia e congestão venosa
no sistema nervoso central, levando a presença de edema local, hemorragia e
convulsões. A B. pertussis tem a capacidade de danificar o epitélio alveolar através da
ação combinada de vários fatores de virulência, que interferem também no movimento
ciliar normal e contribuem para a permanência da bactéria no trato respiratório. Dentre
os componentes da B. pertussis que são fatores de virulência podem ser citados:
filamentos de hemaglutinina (FHA), pertactina (PRN), fímbrias (FIM) e o fator de
colonização traqueal. Dentre as toxinas produzidas pela bactéria,
20
destacam-se: a toxina pertussis (PT), a citotoxina traqueal (TCT), a adenilato ciclase
(ACT), a toxina termo lábil e endotoxina ou LPS. Todas estão relacionadas tanto com a
patogênese da infecção quanto com a proteção imune
39,40,41,
. Após a infecção natural,
a toxina pertussis é observada em 80-85% das pessoas infectadas
07
.
A fisiopatologia da pneumonia associada à infecção por B. pertussis pode ser
explicada pela presença de hipóxia, acidose, vasoconstricção pulmonar aguda,
aumento de leucócitos, além de mecanismos relacionados a toxina que, juntos
provocam redução do fluxo sangüíneo pulmonar e aumento da pressão na
vasculatura pulmonar que piora a hipoxemia e ocasiona a insuficiência cardíaca,
síndrome da angústia respiratória aguda e choque. Estas situações em conjunto
agravam a hipóxia existente e levam a um ciclo vicioso da hipertensão pulmonar
refrataria
40,19
. A realização precoce do ecocardiograma contribui para o diagnóstico
de hipertensão pulmonar e adequação terapêutica
06
.
A principal fonte de transmissão da B. pertussis é o contactante familiar,
particularmente, a mãe. A transmissão pode persistir por até três semanas após o
início da fase paroxística e torna-se praticamente inexistente cinco dias após
tratamento com antibióticos apropriados
prevalência na primavera e verão
13
29
. É uma doença sazonal com maior
. O pico sazonal de incidência da coqueluche
em crianças antecede o pico sazonal de adolescentes e, assim sugere que estes
não sejam o maior reservatório ou alvo da B. pertussis
18
. A intervenção terapêutica
adequada realizada na fase paroxística não altera o quadro clínico, mas reduz
significativamente a transmissão da bactéria pela nasofaringe
07
.
As manifestações clínicas da doença são divididas em quatro fases:
incubação, catarral, paroxística e convalescença. O período de incubação tem
duração aproximada de 7 a 10 dias. O período de maior transmissibilidade da
21
doença é a fase catarral, que possui duração aproximada de duas semanas. Nesse
período, dificilmente suspeita-se do diagnóstico, pois o quadro clínico é inespecífico
com aparecimento de febrícula, anorexia, espirros, mal estar, irritabilidade e tosse
seca discreta podendo ser causado por vírus ou bactérias. Quanto mais precoce o
diagnóstico menor o risco de doença grave.
Geralmente, o diagnóstico é realizado na fase paroxística com duração de
uma a seis semanas caracterizado por aumento da freqüência e intensidade dos
episódios da tosse, com acessos de tosse acompanhado de cianose, guinchos
inspiratórios, vômitos pós-tosse, com ausência de febre ou febre baixa. A fase
convalescente é caracterizada pela redução da freqüência e intensidade da tosse
com duração de semanas a meses, podendo haver novos ataques de tosse
paroxística, desencadeados por infecções respiratórias subseqüentes
10,29,41,42
. As
pessoas que já foram vacinadas ou contraíram a coqueluche pela segunda vez
apresentam um quadro clínico mais brando da doença
10
. Em adolescentes e
adultos, muitas vezes a infecção é assintomática ou indistinguível de outras doenças
respiratórias causadas por vírus ou outras bactérias
08
.
Há evidências de que uma grande parte dos casos de coqueluche são
subnotificados devido a dificuldade de realização na rotina laboratorial dos serviços
de saúde, principalmente, em países em desenvolvimento, prejudicando a real
dimensão da epidemia de coqueluche
43
. Muitas vezes a coqueluche é
subdiagnosticada pela falta de reconhecimento do médico ou pela sensibilidade
limitada do teste diagnóstico
12
.
A suspeita diagnóstica de coqueluche é realizada principalmente a partir do
quadro clínico característico da doença. O diagnóstico laboratorial presumido
marcado pela leucocitose com predomínio de linfocitose pode ser observado desde
22
início da fase catarral. A leucocitose extrema pode estar relacionada com o grau de
toxicidade
42
.
A cultura bacteriana é o padrão- ouro para o diagnóstico com alta
especificidade, apesar de menor sensibilidade comparada ao PCR
07,12,29
. A
confirmação diagnóstica deve ser realizada por meio de exames laboratoriais com
detecção da B. pertussis através da cultura de secreção orofaríngea com isolamento
da bactéria
34, 42
, técnicas de detecção do DNA da bactéria por PCR ou exames
sorológicos de detecção de anticorpos
34
. A técnica adequada com coleta do
material de casos em investigação de coqueluche e de contactantes com tosse
prolongada deverá ser realizada de preferência na fase catarral, no início dos
sintomas característicos da doença, antes de começar a terapia antibiótica ou com
no máximo três dias de tratamento
14
.
A PCR é método mais caro que a cultura bacteriana, sua sensibilidade
diminui com a progressão dos dias de tosse e é considerada método de escolha
para os casos com duração de tosse inferior a três semanas. A maioria dos adultos
infectados buscam atendimento de saúde quando a cultura e o PCR já não podem
ser indicados. O diagnóstico poderá então ser realizado através de métodos
sorológicos. Nos pacientes reinfectados pela B. pertussis, altos níveis de anticorpos
para antígenos da B. pertussis serão encontrados
34
.
Resultados de PCR falso- negativos podem ocorrer nas seguintes situações:
uso de antibiótico recentemente, falta de experiência do laboratório na coleta e
processamento da secreção, outros agentes etiológicos, imunidade parcial pela
vacina e eliminação espontânea da B. pertussis pelo organismo
42
.
Quanto menor a idade, maior a gravidade e risco de complicações
44
. A
maioria das internações e mortes causadas por coqueluche é notificada em crianças
23
menores de um ano. Os neonatos são especialmente suscetíveis e geralmente, a
apresentação clínica é atípica, o guincho característico e a febre podem estar
ausentes, podendo apresentar dificuldade respiratória, pausas inspiratórias,
bradicardia e cianose, o que dificulta o diagnóstico e propiciam evolução para
complicações e seqüelas
01, 29, 06
. Os adolescentes e adultos podem apresentar
apenas tosse intensa por tempo prolongado
29, 25
. Devido a persistência dos
sintomas, a coqueluche é considerada "a tosse dos cem dias". Pessoas imunizadas
para coqueluche podem não apresentar o quadro clínico típico e ter uma evolução
mais branda
28
.
O grande grupo de risco para a coqueluche severa é o lactente menor de seis
meses que corresponde a 90% das causas de mortes
02,18
. Os fatores de risco para
mortalidade são: idade inferior a um ano, hiperleucocitose, pneumonia, convulsões e
vacinação
incompleta
02
.
Dados
publicados
pelo
CDC
revelam
que,
aproximadamente 2/3 dos pacientes com diagnóstico confirmado de coqueluche
evoluem com necessidade de internação
38
.
A taxa de mortalidade em lactentes menores de seis meses varia entre 0,8 e
6,7%. A pneumonia pode ocorrer devido a um evento primário ou secundária a uma
infecção por outro microorganismo. A pneumonia (6 a 15% dos casos) é a principal
causa de morte
12
dentre as complicações e a mais grave é a hipertensão pulmonar.
A encefalopatia e a convulsão são raras e representam 0,1-0,2% dos casos em
consequências de hipóxia cerebral por crises repetidas de tosse e por danos da
própria toxina pertussis ao tecido cerebral. O seu diagnóstico geralmente é de
exclusão e clínico, naqueles com crises convulsivas repetidas. Outras complicações
possíveis são otite média aguda, sinusite e superinfecção bacteriana 01, 02, 33, 09, 16.
24
Lynfield et al., comprovaram através de um estudo que mais da metade das
crianças evoluem com complicações e necessitam de internação. As principais são:
apneia (67%), pneumonia (23%), convulsões (1,6%) e encefalopatia (0,4%), sendo
que 1 a 2% apresentam como desfecho final a morte
28
.
Os critérios principais para admissão de pacientes com coqueluche em
Unidade de Terapia Intensiva (UTI) são: apneia (82%), bradicardia (63%),
pneumonia (28%) e dessaturação de hemoglobina (24%). Estes e os que evoluíram
para óbito são classificados como doença critica ou severa. O maior índice de morte
foi visto no sexo feminino
19,18, 20
. Sinais de alerta precoce de gravidade são:
taquipnéia com frequência respiratória maior que 60 movimentos respiratórios por
minuto, bradicardia com frequência cardíaca menor que 50 batimentos / minuto,
contagem de leucócitos acima de 50.000 células/mm3 e hipóxia persistente após
paroxismos
17
. A apneia prolongada com redução da saturação de oxigênio e
hipóxia grave podem ser vistas nos casos de lactentes jovens que progrediram com
coqueluche severa
01
.
Estudo realizado em um hospital pediátrico na cidade de São Paulo avaliou
16 lactentes admitidos na UTI no período de 2011 a 2014 com diagnóstico
confirmado de coqueluche. As principais causas de internação hospitalar foram
tosse paroxística acompanhada de cianose central e leucocitose elevada com
predomínio de linfocitose. Dentre as causas para admissão com necessidade de
cuidados intensivos encontram-se a infecção secundária( pneumonia e bronquiolite),
choque séptico e insuficiência respiratória aguda. De acordo com esse estudo, as
principais complicações encontradas durante a internação foram convulsão, choque
séptico com necessidade de suporte medicamentoso, insuficiência renal aguda com
25
terapia substitutiva, diálise peritoneal, hipertensão pulmonar com necessidade de
terapia com óxido nítrico e óbito.(Tabela1)
Tabela1-Coqueluche Grave: Apresentação de recém-nascidos e lactentes
que necessitaram de cuidados intensivos- tema livre apresentado no
Congresso brasileiro de medicina intensiva em Florianópolis no dia
primeiro de Agosto do ano de 2014
#
Fonte: Alvo, M. et al. (2014).
De início, a etiologia da doença na forma grave pode não ser evidente. O
paciente pode apresentar um quadro de sepse com necessidade de cuidados
intensivos na presença de leucocitose acompanhada de linfocitose com retardo no
diagnóstico etiológico
18
. Paddock et al., sugerem que em casos de crianças com
evolução letal com achado laboratorial de hiperleucocitose, broncopneumonia e
26
hipertensão pulmonar, principalmente, em menores de seis meses, a coqueluche
dever investigada
40
.
A síndrome hemolítico-urêmica, em sua maioria, é causada por uma infecção
intestinal por E. coli produtora de toxina (SHU típica) provocando uma lesão
endotelial e microangiopatia renal. Contudo, estudos recentes comprovam que a
SHU atípica pode ocorrer como consequência de uma infecção não- entérica
patogênica, causada entre outros pela B. pertussis
35
.
No calendário vacinal do Programa Nacional de Imunização (PNI) do Brasil, o
esquema básico de imunização contra a coqueluche utiliza a vacina tríplice
bacteriana de células inteiras composta de toxóide diftérico, toxóide tetânico,
suspensão de B. pertussis mortas, de células inteiras
45
combinada à vacina para
Haemophilus influenzae tipo b e Hepatite B(DTP+ Hib+ Hep B) administradas em
três doses: a primeira aos dois meses, a segunda aos quatro e a terceira aos seis
meses de idade seguida de dois reforços: aos 15 meses e o outro entre os quatro e
seis anos de idade com a vacina DTP
21, 33, 09, 10
. O esquema básico da vacina
tríplice bacteriana tem uma eficácia próxima de 70 a 80%
duração em torno de cinco a 10 anos após a última dose
03
42
com a proteção de
. A DTP está contra-
indicada para maiores de sete anos de idade. A dose preconizada da vacina DTP é
0,5ml IM.
29
. A idade mínima permitida para a primeira dose é seis semanas de vida
.
12, 46
Uma vacina tríplice bacteriana acelular está disponível para uso em lactentes em
condições especiais e adultos (DTPa e dTpa) composta por componentes antigênicos
de B. pertussis (toxóide e FHA) purificados. Ambas as vacinas de células inteiras e a
acelular contêm a mesma eficácia, mas a acelular possui maior tolerância
vacina pertussis acelular foi produzida em 1981 no Japão
07
45
. A primeira
27
e substituiu a dose de reforço da tríplice bacteriana no ano de 1997
um aumento na proteção de crianças contra a coqueluche
47
12
conferindo
.
A vacina DTP não é recomendada para as crianças maiores devido ao maior
risco de eventos adversos relacionada à componente pertussis
dor, hiperemia, edema e enduração no local da aplicação
13
07,13
como febre baixa,
. O calendário de
vacinação da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Sociedade Brasileira de
Imunizações (SBim) sugere o uso de vacinas acelulares tanto no esquema primário
como no de reforço por serem vacinas muito menos reatogênicias
08
.
A vacina dTpa já é utilizada de rotina no Canadá, EUA, Alemanha, Austrália,
França e alguns países da América Latina recomendam seu uso, entre eles o Brasil,
embora o real impacto da vacinação de adolescentes com essa vacina ainda não
esteja estabelecido
08
.
Nos adolescentes e adultos, a vacinação deve ser continuada utilizando-se
difteria e tétano adulto (dT) a cada dez anos após o segundo reforço, conforme
orienta a portaria GM/MS no 3.318, de 28 de outubro de 2010.8 que institui em todo
o território nacional o calendário básico de vacinação da criança, adolescente, adulto
e idoso
33
. Nos EUA, o CDC indica duas doses de reforço para os adolescentes, a
primeira aos 11-12 anos e a segunda aos 19 anos seja feita com a vacina dTpa
assim como adultos maiores de 19 anos
48
09
. A perda ou diminuição da proteção
conferida pela vacina ou após infecção pela B. pertussis torna o indivíduo
susceptível a infecção ou reinfecção
49
. A vacina dTpa pode ser recomendada como
dose única também para os familiares adultos próximos de caso índice
36,12
.
Existem duas estratégias, conhecidas como "estratégia casulo", com o
objetivo de aumentar a prevenção de coqueluche em lactentes: a primeira é a
28
proteção direta das mulheres gestantes e a segunda é a proteção indireta de
contactantes próximos dos lactentes
12
.
A estratégia casulo inclui também as mulheres em planejamento de gravidez,
as gestantes no último trimestre, preferencialmente, as com 20 semanas de
gestação e até no puerpério. A vacina recomendada nesses casos é a tríplice
bacteriana acelular (dTpa), dose única. Familiares não vacinados recentemente para
a coqueluche em contato com lactentes jovens também devem receber a mesma
vacina uma semana antes de entrar em contato com os mesmos e a dose de reforço
é indicada a cada 10 anos
37,12
.
O Advisory Commitee no Immunization Practices (ACIP) do CDC, EUA
recomenda vacinar com dTpa todas as gestantes, de preferência, após 20° semana
de gestação ou, pelo menos, 15 dias antes do parto podendo ser administrada no
mesmo momento que outras vacinas preconizadas na gestação, como as vacinas
Hepatite B e H. influenzae. Isso se justifica porque mulheres que somente foram
vacinadas na infância apresentam baixos títulos de anticorpos reduzindo a proteção
para os recém-nascidos
29,31
. As gestantes tem fácil acesso à imunização através
das consultas realizadas no pré- natal
36
.
Outras possibilidades de prevenção seriam a vacinação neonatal e a
imunização de mulheres no pós- parto para aumentar a proteção naquelas mulheres
que não foram vacinadas durante a gestação. Existe um período de risco de 14 dias
após a vacinação que seria o tempo de resposta e ação dos anticorpos IgG e IgA
para proteger os recém- nascidos amamentados, já que a lactação materna não
protege contra a doença. Assim, se a mãe já entrou em contato ou foi infectada até
15 dias antes, a vacinação pós- parto não seria suficiente para proteger a mãe e a
criança
50,36
. O CDC recomenda vacinar todas as gestantes em cada uma de suas
29
gestações entre 27 e 36 semanas de gestação para favorecer que altos níveis de
anticorpos sejam mantidos e passados para os neonatos durante cada gravidez. A
proteção também pode ser conferida através da passagem de anticorpos pela
amamentação após a vacinação
50,51,52
.
Estudos finlandeses evidenciaram que cerca de 10% dos pacientes não
vacinados ou com vacinação incompleta internados com diagnóstico inicial de
bronquiolite com idade inferior ou igual a seis meses e ausência inicial de suspeita
de coqueluche apresentaram infecções confirmadas por VSR e B. pertussis. A
coinfecção de B. pertussis e vírus respiratórios nos meses de predomínio de
infecções virais torna importante o diagnóstico diferencial entre as infecções
respiratórias. O vírus respiratório mais encontrado é o VSR (80%) seguido de
parainfluenza (13%) e de adenovírus associado com influenza. A confirmação
laboratorial da infecção por vírus respiratórios nos pacientes em investigação de
coqueluche evita o uso indiscriminado de macrolídeos, estimula a prevenção de
transmissão intra-hospitalar de infecções respiratórias e deixa evidente que a
identificação do vírus respiratório não exclui a possibilidade de coqueluche
concomitantemente
41
. Para Raya et al, os pacientes com co- infecção da B.
pertussis e VSR hospitalizados apresentam uma evolução do quadro clínico de
menor gravidade do que quando encontrados isoladamente
53
.
Outros agentes infecciosos, que fazem parte da “síndrome coqueluchóide”
como a Bordetella parapertussis podem ser responsáveis por um quadro clínico
mais brando e de menor duração com ciclos endêmico a cada três a quarto anos
54
.
O tratamento da coqueluche é feito pelo uso de macrolídeos, especialmente a
17
azitromicina por cinco dias . O ideal é que o tratamento seja instituído na fase
30
catarral da doença para atenuar os sintomas e reduzir a transmissão. A
antibioticoterapia deve ser administrada, mesmo nas fases mais avançadas da
doença, visando transformar o paciente em não infectante em tempo menor do que
na evolução natural
55,56,57
.
A infecção bacteriana secundária é comum nesses pacientes e a associação
de ampicilina e cefotaxima pode ser uma das opções terapêuticas para os menores
de seis semanas. Na hipertensão pulmonar primária neonatal, o óxido nítrico é
terapia de escolha, mas na hipertensão pulmonar secundária, o óxido nítrico deve
ser usado como teste terapêutico e seus benefícios devem ser avaliados
01
.
Todos os pacientes com diagnóstico confirmado e todos os contactantes
próximos devem receber tratamento ou profilaxia com antibiótico. A droga de
escolha recomendada atualmente pelo Ministério da Saúde é a azitromicina devido a
maior facilidade posológica. Outras opções terapêuticas são a claritromicina e a
eritromicina que possuem boa penetração nas vias respiratórias. Porém, a
eritromicina em menores de um mês de idade pelo risco de causar a síndrome da
hipertrofia pilórica, doença grave que pode levar a morte, está contra-indicada nessa
faixa etária. O tratamento e a quimioprofilaxia têm os mesmos esquemas
terapêuticos
17, 56,58
. ( Tabela 2)
A azitromicina tem posologia de uma vez ao dia e deve ser administrada
durante cinco dias e a claritomicina deve ser administrada de 12 em 12 horas por
sete dias. Esses esquemas terapêuticos facilitam a adesão dos pacientes ao
tratamento e dos contactantes próximos à profilaxia quando comparados à
eritromicina. Vale ressaltar que a azitromicina pode ser utilizada no tratamento das
crianças menores de um mês de idade
17
.
31
No caso de intolerância à macrolídeos, pode-se usar sulfametoxazol –
trimetropim, 40mg/kg/dia e 8mg/kg/dia respectivamente, em duas doses diárias, por
via oral, por sete dias
18
.
32
Os corticosteróides podem alterar a gravidade e o curso da doença reduzindo
as crises de paroxismos (hidrocortisona 30 mg/kg/dia IM, 6/6h por dois dias) assim
como os anticonvulsivantes diminuem o número e a intensidade dos acessos
paroxísticos (fenobarbital: ataque com 15 mg/kg/dose 1x/dia e manutenção com
6mg/kg/dia 6/6h). Nas crises convulsivas pode-se utilizar diazepam 0,3 mg/kg/dose
IV ou outro anti-convulsivante conforme protocolo de atendimento de crises
convulsivas
13
O tratamento inicial da coqueluche severa é de suporte e inclui estabilização
hemodinâmica e respiratória, além da correção da anemia. A presença de choque é
um sinal de mau prognóstico, o que agrava a hipóxia e a acidose e tem o tratamento
eficaz através de expansores de volume, uso de drogas vasoativas como
catecolaminas de efeito inotrópico positivo (dobutamina) ou drogas vasodilatadoras
como o milrinone para aumentar a contratilidade miocárdica e a resistência pulmonar
e sistêmica
01
.
O óxido nítrico é um potente vasodilatador pulmonar seletivo que atua na
parede dos vasos sangüíneos. Ele ativa a ganililciclase gerando a produção de
monofosfato de guanosina cíclica (GMP) e relaxamento do músculo liso indicado nos
casos de hipertensão pulmonar confirmada
06
.
A exsanguineotransfusão é uma opção terapêutica para os casos de
leucocitose extrema promovendo a queda do número de leucócitos circulantes com
objetivo de reduzir o efeito mecânico na vasculatura pulmonar
01
.
Segundo Murray et al., (2013) e Erin et al., (2011), a retirada de excesso de
leucócitos anormais da vasculatura pulmonar para o tratamento leucocitose marcada
com linfocitose, assim como os vasodilatadores seletivos dentre eles, o sildenafil e
óxido nítrico, tem sido eficazes para o tratamento da hipertensão pulmonar
18,57
.
33
A Oxigenação por Membrana Extracorpórea (ECMO) foi usado pela primeira
vez em 1990 para terapia de B. pertussis
com ECMO apresentam sucesso
20
18
. Somente 30% dos pacientes tratados
. Segundo Donozo e tal, a ECMO não
apresentou resultados satisfatórios. Nesse estudo, cerca de 84% dos pacientes
menores de seis semanas apresentam evolução fatal e, naqueles com mais de seis
semanas, a mortalidade chegou a 61% dos casos
01
.
Apesar dos avanços no tratamento das complicações da coqueluche como
ventilação pulmonar mecânica, utilização de óxido nítrico, drogas inotrópicas e
ECMO, a mortalidade em lactentes permanece significativa
18,20
. Seqüelas podem
ocorrer por ação direta da toxina da B. pertussis ou devido à consequência de
efeitos colaterais do tratamento utilizado
18
.
A profilaxia para a coqueluche está indicada para todos contactantes menores
de um ano, entre um ano e sete anos, naqueles não vacinados, parcialmente
imunizados ou com vacinação desconhecida. Aqueles com mais de sete anos que
tiveram contato com o caso índice, nos 21 dias que precederam o início dos
sintomas dos casos também devem receber a quimioprofilaxia
32
.
Dentre as medidas de contenção da infecção por B pertussis em ambiente
hospitalar recomendada dos casos de criança em investigação de coqueluche
destaca-se: 1) isolamento em quarto individual até confirmação da etiologia e
afastamento de outras causas de infecções respiratórias; realizado esse
procedimento e confirmada coqueluche poderá haver compartilhamento do mesmo
quarto com outra criança com o mesmo diagnóstico, 2) criança com coqueluche
suspeita deve ficar em quarto privado ou dividi- lo com outra criança com
coqueluche comprovada que tenha feito tratamento adequado por cinco dias ou que
não apresente tosse por um período de 21 dias e 3) isolamento de contato com uso
34
de máscaras e luvas devem ser indicadas para todos que entrarem no quarto da
criança com coqueluche confirmada ou suspeita
18
.
Entre as orientações para profilaxia (quem? Quando indica?) a Secretaria de
Estado da Saúde da Bahia por meio do protocolo de 2013 orienta fazer a
quimioprofilaxia para: 1) Contactantes menores de um ano, independente da
situação vacinal e característica de tosse; 2) Contactantes menores de sete anos
não vacinados, com situação vacinal desconhecida ou que tenham cartão vacinal
incompleto; 3)Contactantes adultos que trabalham em profissões que envolvem o
contato direto e frequente com menores de um ano ou imunodeprimidos devem,
após o início do uso do antimicrobiano, ser submetidos à quimioprofilaxia e
afastados das atividades próximos às crianças por cinco dias, 4) Contactantes
adultos que moram com menores de um ano; 5) Contactantes que são pacientes
imunodeprimidos; e, 6) Profissionais de saúde que realizaram coleta da secreção ou
exame próximo ao nariz e boca do paciente e manobra de respiração boca a boca
em um caso de coqueluche, sem utilizarem os equipamentos de proteção individual.
35
3 CONCLUSÃO
A Coqueluche continua a ser um problema de saúde relevante para o mundo
com altas taxas de morbidade e mortalidade. Estudos sugerem que uma intervenção
por meio de reforço vacinal aos adolescentes e adultos jovens possa gerar um
impacto acentuado na tentativa de diminuir a transmissão da B. pertussis aos
lactentes principalmente aos que tem idade insuficiente para terem recebido o
esquema de vacinação básico completo, faixa etária mais suscetível às
complicações e formas severas dessa doença. As atuais estratégias de imunização
utilizando vacina tríplice bacteriana de células inteiras(DTP) nas crianças com quatro
doses até os seis anos de idade tem se mostrado ser insuficientes para evitar a
ocorrência de coqueluche na adolescência e vida adulta. Devem ser consideradas
como forma de prevenção a imunização coletiva de adolescentes e adultos incluindo
mulheres grávidas, com a vacina tríplice bacteriana acelular (dTap), não apenas
para evitar a infecção, mas, principalmente, a transmissão da doença dos adultos
para os lactentes.
Diante da literatura pesquisada, verificou-se que a vacina em grávidas além
da proteção materna crescente é primordial para proteção do bebê através da
passagem de anticorpos passivamente pela placenta ou através da amamentação.
As evidências atuais indicam que as vacinas acelulares atualmente recomendadas
são seguras para as mulheres grávidas.
A dificuldade na suspeita diagnóstica e da comprovação diagnóstica
laboratorial da coqueluche nos serviços de saúde, principalmente entre adolescente
36
e adultos, aumenta o índice da subnotificação dos agravos o que prejudica a
vigilância epidemiológica da doença.
Avanços em estudos clínicos e epidemiológicos são importantes para otimizar
o diagnóstico e a instituição precoce do tratamento.
A conscientização dos médicos, da população em geral, e uma maior
divulgação sobre os riscos da gravidade da B. pertussis aos indivíduos suscetíveis,
especialmente os lactentes, além das evidências sobre os benefícios da vacinação
de adolescentes e adultos são fundamentais para que essas novas estratégias
alcancem o sucesso.
37
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