Centro de referência em Artroplastias do quadril e de joelho
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Centro de referência em Artroplastias do quadril e de joelho Edição: Dr. Ricardo de Souza e Silva Morelli Enfermeira Lia Jeronymo Romero Produção: Departamento de Comunicação do Hospital Vera Cruz O conteúdo desta publicação encontra-se protegido pela lei de Direitos Autorais. É proibida a reprodução do todo ou mesmo de parte desta obra sem a permissão expressa e formal de seus editores. Para consultas sobre utilização legal deste trabalho, o contato prévio deve ser feito por meio do depto. Jurídico através do e-mail [email protected] Prefácio Vivemos atualmente um cenário onde há um progressivo envelhecimento populacional, associado à elevação de doenças degenerativas que exigem constantes atualizações nos estudos da biomecânica. Além desse fator, existe uma reestruturação familiar em que mais pessoas vivem sozinhas. Assim, uma doença que compromete a mobilidade hoje tende a tomar uma dimensão muito maior que nas décadas passadas. Antes da artroplastia, os pacientes passavam por uma cirurgia chamada artrodese, que consistia na fusão de osso com osso e o paciente perdia totalmente a mobilidade da articulação coxofemoral. A maioria optava por fazê-la pela dor crônica e constante que sentiam. A artrodese era uma cirurgia pesada, necessitava da imobilização com gesso. Mais tarde passou-se para a técnica de imobilização com certos tipos de parafuso. No fim da década de 70 comecei a proceder à artroplastia de quadril e, nesse período, eu já atuava na medicina havia algum tempo. Nessa época em Campinas havia somente dois serviços que realizavam a artroplastia, a equipe do Dr. José Carlos Affonso Ferreira e o Hospital Vera Cruz. Um tempo depois outros serviços começaram a fazer, mas não na frequência com que nós fazíamos. Hospital Vera Cruz 3 Nesse período existiam dois tipos básicos de próteses totais do quadril. A primeira foi a prótese de Charnley e, um ou dois anos depois, foram lançadas as próteses de Müller. Elas eram diferentes. A prótese de Charnley tinha a cabeça do fêmur bem pequena (22mm) e a de Müller era bojuda, bem maior (32mm) e ocupava a maior parte do componente acetabular protético. Ambas eram basicamente de metal e o componente acetabular de polietileno de alta densidade. Só depois de um tempo surgiram as próteses de cerâmica. Por uma série de detalhes, nós, quando começamos a realizar este procedimento no Vera Cruz, escolhemos as próteses de Müller. E realizamos um número enorme de cirurgias. Hoje eu não opero mais. Vou ao consultório três vezes por semana para atender todos meus fiéis pacientes. Eles confiam na minha experiência. É perceptível e admirável a mudança do humor dos pacientes pós-cirúrgicos das novas e avançadas técnicas que são adotadas aqui no Hospital Vera Cruz. Eles se sentem renovados. O procedimento praticado hoje por nossa equipe de Ortopedia proporciona o alívio das dores e restaura as funções originais, devolvendo ao paciente a qualidade de vida que existia antes do surgimento da enfermidade. Termino meu relato comentando que minhas consultas sempre foram longas. Passo a explicar 4 Centro de referência em Artroplastias do quadril e de joelho todos os detalhes do procedimento, mostro imagens. Gosto de me dedicar aos pacientes. Sempre falei dos benefícios da cirurgia, que eles iriam deixar de viver uma vida com dificuldades e, quando os convenço, sinto uma alegria imensa ao vê-los recuperados. Já ouvi inúmeras vezes a frase: “Não sei por que eu não operei antes”. É muito bom ouvir isso. Dr. Renato Morelli Ortopedista e Traumatologista Hospital Vera Cruz Hospital Vera Cruz 5 Sumário: Capítulo I: Introdução...........................................................................8 Dr. Ricardo de Souza e Silva Morelli Capítulo II: Fluxo de atendimento e apoio .........................................11 Enfermeira Lia Jeronymo Romero Capítulo III: Autorização e agendamento de procedimentos cirúrgicos.. 12 Enfermeira Maiara Denardi de Barros Kaiser Capítulo IV: Estratégias para autorização e qualificação de fornecedores...15 Farmacêutica Patrícia Zinsly Borges Dr. João Paulo Oliveira Capítulo V: Recepção de materiais, fluxo de equipamentos e estratégias no Centro Cirúrgico ................................................17 Enfermeira Lia Jeronymo Romero Capítulo VI: Consulta pré-anestésica, táticas anestésicas e analgesia pós-operatória...........................................................21 Dr. João Paulo Domeni Capítulo VII: Diretrizes da CCIH...........................................................23 Dra. Vera Márcia de Souza L. Rufeisen Capítulo VIII: Serviços de apoio - Hemoterapia e Banco de Tecidos...24 Dr. Gustavo de Carvalho Duarte Enfermeira Lia Jeronymo Romero Capítulo IX: UTI - Cuidados pós-operatórios.......................................28 Dr. Ronaldo Padovani Capítulo X: Cuidados em Enfermaria - Médico internista...................31 Dra. Maria Fernanda Bottino Roma Dr. Bruno Gonçalves de Campos Araújo Dr. Júlio César do Pinho Moreira Capítulo XI: Assistência de Enfermagem.............................................33 Enfermeira Cristina Gomes de Oliveira Enfermeira Francisleine Frank dos Santos Enfermeiro Marcelo Francisco Venâncio Capítulo XII: Fisioterapia.....................................................................36 Fisioterapeuta Estela Toi Fisioterapeuta Thiago Medeiros Rodriguez Capítulo XIII: Central de Relacionamento Médico .............................45 Lilian Morelli Pimentel Anexos: Anexo I - Autorização de procedimentos cirúrgicos ....................47 Anexo II - Agendamento cirúrgico...............................................49 Capítulo I Introdução Artroplastias do quadril e joelho são procedimentos já muito frequentes e com projeções de contínuo aumento na sua indicação. Fato explicado tanto pelo crescente envelhecimento da população, como pela disseminação da consciência do legítimo desejo de uma melhor qualidade de vida. As substituições de articulações dolorosas por próteses, ao serem comparadas com os principais procedimentos médicos, destacam-se entre as que mais proporcionam impactos positivos no ganho de anos de vida ajustada por qualidade (QALY). E contam, portanto, com um grande apelo de custo-utilidade. A artrose/artrite incapacitante num paciente, que com frequência também é portador de comorbidades, é um problema complexo. A superespecialização dos profissionais da Saúde traz a oportunidade de se lidar com esse desafio com mais segurança e chances de sucesso. Por outro lado, a abordagem do especialista tem a tendência de fragmentar essa assistência e perder o foco no paciente como um todo. Diante desse cenário, das características peculiares dessas doenças e do fato conhecido de que as artroplastias são procedimentos de passos sequenciais, já bem definidos e pouco variáveis, mas que requerem a harmonia de todos os atores envolvidos, percebe-se uma oportunidade, na qual ações coordenadas podem trazer um importante ganho de qualidade. Esta é uma proposta institucional de atendimento ao paciente fundamentado na visão sistêmica, através do cuidado integral e integrado, reunindo processos clínicos e administrativos organizados num programa de gestão. 8 Centro de referência em Artroplastias do quadril e de joelho A atuação, assim, planejada e de execução eficaz é o alicerce para um bom desfecho do tratamento, otimiza os recursos, desenvolve as medidas diagnósticas, terapêuticas e de cuidados focados no paciente, diminui os riscos, os custos, oferece suporte, segurança e agilidade ao ortopedista, aumentando a sua possibilidade de sucesso. Objetivos • Ser consistente no seu programa de cirurgia segura. • Prover condições para que esses pacientes tenham um suporte clínico pós-operatório para as intercorrências. • Assegurar, junto a sua equipe de Anestesia, as diretrizes de planejamento pré-operatório, táticas anestésicas e de analgesia pós-operatória. • Disponibilizar a equipe de Enfermagem treinada na atenção aos cuidados peculiares desses pacientes e na atuação como guardiã de todo esse processo de integração entre os diversos profissionais da Saúde. • Assegurar que a equipe de Fisioterapia tenha seus cuidados alinhados ao plano terapêutico. • Proporcionar um centro de recepção e esterilização de materiais e Centro Cirúrgico eficientes. • Assegurar o suporte e a atenção dedicada e específica a esses pacientes do médico internista e da UTI, nos casos indicados. • Providenciar acesso à hemoterapia nas situações que se configurem necessárias, segundo os protocolos vigentes. • Manter a acessibilidade aos bancos de tecido para viabilizar cirurgias de revisão ou artroplastias complexas. • Atuar como catalisador nas relações entre os fornecedores de materiais e planos de saúde para o bom andamento e presteza nas internações. • Incentivar a formação de grupos de estudos entre os ortopedistas, demais médicos e profissionais da Saúde envolvidos para aprimorar condutas terapêuticas e preventivas gerais, baseadas em evidências, sempre respeitando as individualidades e as especificidades dos pacientes. • Gerenciar a operação desse modelo de atendimento. Hospital Vera Cruz 9 A disseminação desses conceitos e a contribuição de cada um dos envolvidos são os elementos críticos para o sucesso deste programa. Abrangência Todas as unidades que recebem pacientes, desde a internação até a alta do setor. Interface Recepção, Internação, Centro Cirúrgico, CME, UTI, Alas de Internação, Pronto-Socorro, Fisioterapia, Internista, Intensivista, Farmácia, OPME, Relacionamento de Convênios, Banco de Sangue e Banco de Tecidos. 10 Centro de referência em Artroplastias do quadril e de joelho Capítulo II Fluxo de atendimento e apoio Início Processo de Autorização, Cotação e Negociação de Materiais estéreis e descartáveis Cirurgião agenda cirurgia de Artroplas a de Joelho ou Quadril Avaliação clínica externa (apta) Avaliação e resolução das pendências Encaminha para consulta pré-anestésica. Orientação de banho em casa Não Avaliação clínica interna Sim Não Alta hospitalar üMédico Cirurgião üInternista üAnestesista üEnfermagem Alas üFisioterapia üHemoterapia Preparo e planejamento com a família Atendimento mul profissional pós-operatório com cirurgião responsável üMédico Cirurgião üAnestesista üIntensivista üEnfermagem UTI üFisioterapia Atendimento mul profissional pós-operatório com cirurgião responsável Plano Terapêu co e analgesia pós-cirúrgica Recebimento e processamento de materiais estéreis e descartáveis Agendamento OK? Fim Sim Admissão do paciente Cirurgia segura Cirurgia executada Prioridade 4º e 8º andar Apoio de Hemoterapia e Banco de Tecidos Não Sim POI UTI? LEGENDA Cirurgião Hospital Operação Equipe Mul Anestesia Hospital Vera Cruz 11 Capítulo III Autorização e agendamento de procedimentos cirúrgicos Visando otimizar o processo de autorização de procedimentos cirúrgicos (anexo I), seguem as orientações que esclarecem o fluxo de encaminhamento de documentação necessária exigida pelas operadoras de saúde para a continuidade do processo: • Os documentos devem ser enviados, exclusivamente, via e-mail ([email protected]), utilizando, preferencialmente, arquivos em formato PDF para documentos ou JPEG para fotos. Então, uma confirmação será enviada após o recebimento pelo setor de Agendamento Cirúrgico. • O agendamento cirúrgico deverá ser feito via contato telefônico pela secretária ou pelo médico responsável. As informações essenciais serão solicitadas no momento do agendamento, visando a segurança do paciente e um melhor planejamento da Gestão da Agenda. No agendamento cirúrgico (anexo II) constam as orientações que esclarecem a rotina proposta pela instituição. Importante A solicitação da autorização do procedimento junto ao convênio se dará a partir do momento em que toda a documentação estiver completa. Cabe ressaltar que, em caso de qualquer retorno para reanálise, esse prazo se reinicia. Após a autorização do procedimento, o médico ou a secretária serão informados via e-mail e telefone. A responsabilidade do agendamento, assim como a comunicação com o paciente, é do médico. 12 Centro de referência em Artroplastias do quadril e de joelho Atenção O paciente deverá ser orientado a trazer toda a documentação original no dia da internação. Fluxo de pacientes O hospital conta com um setor de Gerenciamento de Leitos, que controla o fluxo de pacientes desde o planejamento para a admissão até a alta hospitalar, garantindo que os pacientes recebam o cuidado certo, no lugar certo, na hora certa, promovendo maiores níveis de segurança, qualidade e satisfação. Internação hospitalar No dia anterior ao procedimento, o Gerenciamento de Leitos entra em contato telefônico com o paciente, realizando as orientações relacionadas com a internação autorizada, e um SMS de confirmação de internação é encaminhado ao celular que constar no cadastro do paciente. Como orientação padrão, o paciente deverá chegar ao hospital com 2 horas de antecedência do horário agendado, tempo necessário e suficiente para a execução do processo de internação e admissão pela equipe de Enfermagem na unidade. Para esse processo, conta-se com a unidade de Apoio Cirúrgico, que é destinada para a admissão transitória de pacientes eletivos. Após o procedimento, o paciente será direcionado para a acomodação definitiva (UTI, Enfermaria – leito ou apartamento –, respeitando as questões contratuais). Pacientes cirúrgicos serão alocados, preferencialmente, em leitos definitivos, nas unidades do 4º ou 8º andar, seguindo os critérios de internação cirúrgica (PMI 013 – critérios de Internação por Setor, disponível no Interact). Alta hospitalar O cirurgião deve, preferencialmente, executar as altas hospitalares previstas até as 10 horas, visando uma maior eficiência no giro de leitos. Pacientes com previsão de alta hospitalar serão orientados, em relação às rotinas (banho, troca de curativo, administração de medicamentos, Hospital Vera Cruz 13 desjejum, liberação do quarto em até 2 horas após a alta médica, etc.), pela equipe Assistencial na véspera. Quando possível, deverá registrar em Evolução Médica a previsão de alta e comunicar à equipe Assistencial. Se necessária a remoção do paciente para a alta via ambulância, deve ser preenchido o formulário padrão 24 horas antes. Em caso de alta com assistência domiciliar, prever antecipadamente e preencher o formulário padrão o quanto antes para que não haja atrasos na liberação do convênio. O formulário deverá ser entregue à equipe de Enfermagem, que irá direcionar o impresso aos setores responsáveis. 14 Centro de referência em Artroplastias do quadril e de joelho Capítulo IV Estratégias para autorização e qualificação de fornecedores A gestão dos fornecedores deverá funcionar como parte estratégica nos procedimentos cirúrgicos de artroplastia de quadril e joelho, e isso se torna imprescindível para o sucesso do projeto. Dessa forma, existe a necessidade de compor a base de fornecimento dos materiais especiais para utilização na realização da cirurgia, informando fornecedores qualificados e homologados de acordo com os critérios estabelecidos na Política Institucional de Qualificação de Fornecedores do Hospital Vera Cruz e que de alguma forma possuam alta performance em serviços e produtos, demonstrada a partir de recolhimento de informações pela CME (materiais reprocessáveis) e OPME (materiais descartáveis e transações financeiras/administrativas). Com base nesse conceito, os cirurgiões são aconselhados a optarem por marcas de produtos consolidados no mercado, e levam-se em consideração as habilidades de cada profissional cirurgião para realizar as cirurgias com as marcas predefinidas. Dessa forma, quatro fornecedores foram eleitos, compondo marcas distintas para atender as necessidades cirúrgicas. Os fornecedores foram convidados a participar da cotação e negociação de valores de seus materiais, relacionando os produtos necessários para atender a demanda cirúrgica. A negociação dos valores foi iniciada e será acordada de forma a atender a necessidade médica, através de valores predefinidos para os procedimentos que serão executados. Objetiva-se, também, a manutenção da parceria e transparência com Hospital Vera Cruz 15 as operadoras de saúde. A negociação antecipada e a escolha dos fornecedores são importantes para que a instituição conheça os valores praticados pelos fornecedores eleitos e possa atuar junto às operadoras de saúde de forma pró-ativa, demonstrando o resultado financeiro em materiais hospitalares de OPME, diárias e taxas. Esse processo também pressupõe agilidade nas cotações, autorizações e logística pré-programadas com as entregas dos materiais autorizados para que o processo cirúrgico ocorra. A estratégia não é mandatória, pois o cirurgião pode optar por materiais não contemplados na negociação. Porém, o processo do programa tende a agilizar as atividades que culminam na cirurgia programada. 16 Centro de referência em Artroplastias do quadril e de joelho Capítulo V Recepção de materiais, fluxo de equipamentos e estratégias no Centro Cirúrgico Após a aprovação e a negociação do material, parte dele (descartável e equipamento não estéril) é encaminhada para o setor de OPME, onde será conferido o que foi solicitado e o que está disponível. Todo o material a ser esterilizado será encaminhado para a CME, onde receberá o tratamento adequado para uma esterilização segura. O material recebido é checado, peça por peça, de acordo com o “vale” do paciente. Esse documento é o mesmo que o cirurgião vai conferir numa das etapas da Cirurgia Segura. Todo esse processo é monitorado e qualificado. Em paralelo aos trâmites internos, antes da cirurgia o paciente recebe do Vera Cruz uma publicação que contém todas as informações importantes e orientações necessárias para que o procedimento cirúrgico ocorra da forma mais segura. Hospital Vera Cruz 17 Protocolo de boas práticas para fornecedores de OPME itinerante e as atividades do bloco cirúrgico O fornecedor/distribuidor de OPME dá início à sua atividade na negociação das caixas de materiais e instrumentais e prazos de entrega na CME. 18 Centro de referência em Artroplastias do quadril e de joelho A empresa contratada poderá ou não dar o suporte de equipamentos trazidos por ela para a cirurgia (equipamento itinerante). Em caso de utilização de equipamento médico no procedimento, é necessário que os mesmos estejam com as manutenções preventivas, calibrações, avaliação de segurança elétrica e outros serviços pertinentes ao equipamento (de acordo com a especificação de cada um) com a sua periodicidade em dia. É de extrema importância que os documentos sejam enviados antecipadamente ao departamento de Engenharia Clínica via e-mail ([email protected]). A estratégia proposta é que alguns equipamentos sejam fidelizados na logística da empresa para que os documentos fiquem sempre atualizados no departamento de Engenharia Clínica. Após o material estar estéril, sua ação é caracterizada na presença do instrumentador cirúrgico, que representa a empresa e zela pelo bom funcionamento e utilização dos equipamentos e materiais. Hospital Vera Cruz 19 Fluxo de recebimento de material itinerante O material é encaminhado para o Centro Cirúrgico, que já iniciou o processo da Cirurgia Segura. As salas são montadas de acordo com o Manual de Montagem de Sala, onde há a provisão de equipamentos, mesas e sala com tamanho adequado para atender os materiais, equipamentos e a equipe com segurança. Recebimento Recepção do material externo (médico ou empresa) Início Receber material e registrar no impresso Sim Material de empresa? Conferir as caixas de acordo com o “vale” da empresa Não Pode processar na termo? Sim Não Sim Pode lavar na US? Não Montar na carga da termo Lavar na US e enxaguar na água de osmose Lavar manualmente e enxaguar na água de osmose Preparar as caixas iden ficando-as com os nomes dos pacientes Montar o carrinho da sala avaliando o invólucro Encaminhar para CC Fim 20 Centro de referência em Artroplastias do quadril e de joelho Capítulo VI Consulta pré-anestésica, táticas anestésicas e analgesia pós-operatória No pré-operatório é fundamental a realização da visita pré-anestésica, observando a avaliação da clínica médica, os relatos de alergias e complicações em outros procedimentos anestésicos, as medicações em uso, o tempo de suspensão, o tempo de jejum e comorbidades associadas, a necessidade de reserva de hemoderivados e leito de terapia intensiva no pós-operatório. No intraoperatório serão adotadas medidas para evitar a hipotermia, tais como: uso de soluções aquecidas, aquecimento ativo com manta térmica e antibiótico profilático na hora que antecede o procedimento cirúrgico. Existem técnicas farmacológicas, como o uso do ácido tranexâmico, que se trata de um agente antifibrinolítico, ou seja, que atua inibindo as proteínas do sistema fibrinolítico, que são responsáveis pela dissolução natural de coágulos. Em outras palavras, o ácido tranexâmico impede que os coágulos já formados sejam dissolvidos e, assim, ajuda a estancar os sangramentos causados pelo trauma cirúrgico (sempre respeitando sua contraindicação: portadores de coagulação intravascular ativa, vasculopatia oclusiva aguda e em pacientes com hipersensibilidade aos componentes da fórmula). Dose na indução de 10mg/kg e repique após 4 horas. Quanto à técnica anestésica, sempre que possível, deve-se preferir a realização de bloqueios espinhais para as cirurgias de membros Hospital Vera Cruz 21 inferiores, com a possibilidade de analgesia contínua pelo cateter peridural. Nos casos em que o bloqueio espinhal estiver contraindicado relativa ou absolutamente, como instabilidade hemodinâmica, lesões ou infecção no local da punção e uso de terapia anticoagulante, deve-se considerar a anestesia geral associada ao bloqueio de nervo periférico guiado por ultrassonografia (nervo femoral, ciático poplíteo). A analgesia pós-operatória vai variar de acordo com o procedimento realizado e com as condições clínicas do paciente, tendo como opções: • Dor leve a moderada: dipirona 1g EV 6/6h + tramadol 50mg EV 8/8h, se necessário. • Dor intensa: dipirona 1g EV 6/6h + tramal 50mg EV 8/8h + metadona 3-5mg EV 8/8h, se necessário. • Evitar AINES. • Em pacientes colaborativos, pode-se considerar bomba de PCA com morfina ou fentanil e ainda bloqueio de plexo contínuo. Para garantir a qualidade analgésica, tanto no intraoperatório quanto no pós, o Hospital Vera Cruz conta com o serviço de residência orientado e preparado para manter a analgesia subsequente pelo cateter peridural ou periférico, apresentando assistência completa até o dia da alta hospitalar do paciente. Indicações de reserva da UTI para artroplastia de quadril: • Paciente com 80 anos ou mais. • Paciente cardiopata. • Paciente com duas ou mais comorbidades potencialmente descompensáveis. • Paciente com menos de 50kg. • Revisão de artroplastia. • Sangramento intraoperatório maior que 25% de sua volemia inicial. 22 Centro de referência em Artroplastias do quadril e de joelho Capítulo VII Diretrizes da CCIH Para esses pacientes, no dia da consulta préanestésica, será disponibilizado o sabonete de clorexidina, o qual prepara a pele de maneira adequada para a data da cirurgia. Toda orientação necessária para essa atividade vai num folder junto com o detergente e um telefone de contato, para caso de dúvidas. O uso de antimicrobianos para profilaxia deve ter seu início 1 hora antes da cirurgia ou na indução anestésica. Caso ocorra perda excessiva de sangue ou cirurgia prolongada, podem-se utilizar de doses adicionais no intraoperatório. O antimicrobiano de escolha é a cefazolina, com dose inicial de 2g EV, e na cirurgia prolongada repetir após 4 horas. No pós-operatório seguir com 1g EV a cada 8 horas e seu uso não deve exceder 24 a 48 horas. Nos casos de cirurgia de revisão (por ser possível a mesma ser decorrente de infecção), prolonga-se o uso por 5 dias, até a reavaliação após o resultado da cultura. Outra opção é a cefuroxima na dose inicial de 1,5g EV, seguida de 750mg EV a cada 8 horas, nas mesmas condições descritas acima. Em casos de alergia aos betalactâmicos, os mesmos serão substituídos por vancomicina 1g EV a cada 12 horas ou clindamicina 600mg EV a cada 6 horas. Hospital Vera Cruz 23 Capítulo VIII Serviços de apoio Hemoterapia O aumento da complexidade das abordagens cirúrgicas associada ao envelhecimento populacional ocasiona um risco crescente de situações em que os pacientes podem apresentar anemias importantes, com necessidade de transfusões de sangue. Em contrapartida, é fato que a transfusão de hemocomponentes alogênicos, na verdade, é um transplante de um tecido vivo, que incorre em riscos de curto e longo prazo, podendo ocasionar grande morbidade aos pacientes. Para que esse impasse seja solucionado e esses pacientes atinjam os melhores resultados possíveis, desenvolveu-se a prática denominada “Patient Blood Management”. Esse programa é composto por abordagens multidisciplinares, baseadas em evidências científicas, com objetivo de otimizar o cuidado ao paciente, que pode necessitar de transfusão de hemocomponentes. De acordo com essa estratégia deve-se atuar em três frentes: 1. Otimizar a hemopoiese. 2. Minimizar o sangramento perioperatório. 3. Otimizar a adaptação fisiológica à anemia. Quanto à otimização de hemopoiese, é sabido que a morbidade relacionada ao paciente cirúrgico aumenta proporcionalmente com relação à existência e intensidade da anemia pré-operatória. Sendo assim, devem ser adotadas estratégias para que o paciente realize o procedimento cirúrgico sem a presença de anemia e, se possível, com a hemoglobina acima de 14,0g/dl. Para tal, podemos utilizar suplementação com ferro oral/endovenoso, ácido fólico e agentes estimuladores de hemopoiese (e.g.: eritropoetina). 24 Centro de referência em Artroplastias do quadril e de joelho Recomenda-se que todos os pacientes sejam avaliados para quadro de anemia (homens com hemoglobina < 13,0g/dl e mulheres < 12,0 g/dl) no pré-operatório e aqueles que apresentem quadro anêmico sejam encaminhados para avaliação de um hematologista. A ampla utilização de doação de sangue autóloga pré-operatória tem sido contestada em muitos estudos devido ao grande número de unidades de sangue doadas não utilizadas, muitas vezes descartadas, e, também, ao aumento dos custos assistenciais sem que haja um resultado melhor nessa população. Sendo assim, recomenda-se que a doação de sangue autóloga pré-operatória deva ser utilizada em casos específicos, a serem determinados pelo médico hematologista (anemia pré-operatória, presença de aloanticorpos importantes, recusa a receber transfusão de sangue). Dentro do contexto pré-operatório ainda, como serão realizados procedimentos com perfil de sangramento importante, é recomendável que seja providenciada a reserva de hemocomponentes para a utilização no período perioperatório, conforme a tabela abaixo: Esses padrões podem ser alterados de acordo com as características de cada paciente, conforme a avaliação do médico assistente. Quanto à minimização de sangramento no período intraoperatório, podem-se utilizar as técnicas cirúrgicas específicas e os medicamentos pró-coagulantes, como os fibrinolíticos (este tema será abordado em outra seção deste material). Hospital Vera Cruz 25 Quanto à utilização de hemocomponentes no intraoperatório, deve ser aplicada a política restritiva, ou seja, guiados pelo quadro clínico do paciente, associado aos exames laboratoriais, decidir sobre a utilização da transfusão de sangue, limitando-a a situações nas quais exista benefício clínico evidente. Diversos trabalhos mostraram que, em geral, pacientes toleram muito bem a hemoglobina na faixa de 7,0 a 8,0g/dl e sem maior morbidade quando são comparados a pacientes com hemoglobina entre 9,0 e 10,0g/dl. As comorbidades de cada indivíduo, associadas à clínica naquele momento (taquicardia, hipotensão, sinais de hipoperfusão), devem ser utilizadas para adaptar esses valores de gatilho à situação e a cada paciente. Com relação à otimização de fatores de adaptação à anemia, é sabido que o controle de outras comorbidades, como hipertensão arterial e disfunção cardíaca, tem impacto direto na capacidade de tolerância dos indivíduos. Sendo assim, sugere-se que todos os pacientes passem por avaliação cardiológica pré-operatória. A utilização dessa estratégia deverá assegurar aos pacientes que eles cheguem à cirurgia em melhores condições clínicas, realizem o procedimento cirúrgico de acordo com as diretrizes estabelecidas e obtenham o melhor resultado possível. Banco de Tecidos Os bancos de tecidos ósseos são necessários para prover material biológico para uma série de procedimentos ortopédicos. A crescente necessidade de tecidos musculoesqueléticos para transplante é decorrente do desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas e fez com que diversos serviços se dispusessem a ter sua própria fonte de tecidos para transplante. O Hospital Vera Cruz tem cadastro com o Banco de Tecidos da USP e da Santa Casa de São Paulo, onde temos fluxos estabelecidos e práticas seguras quando agendadas. 26 Centro de referência em Artroplastias do quadril e de joelho Fluxo de transplante de tecidos (ossos) O registro dos tecidos transplantados, das cirurgias e dos pacientes é enviado anualmente para manter o cadastro e o hospital apto para tal atividade. É colhida a amostra do tecido transplantado e enviada ao Laboratório de Análises Clínicas do Hospital Vera Cruz para o controle microbiológico. Hospital Vera Cruz 27 Capítulo IX UTI - Cuidados pós-operatórios Objetivo Destinados a pacientes que, após avaliação anestésica, clínica e/ou cardiológica, tiveram indicação para um PO imediato em UTI, por apresentarem comorbidades relevantes, minimizando assim riscos de intercorrências ou complicações indesejadas, proporcionando maior segurança aos pacientes e tranquilidade aos familiares e ao médico assistente, que, através de um cuidado sistematizado, tenha garantido um atendimento especializado e de qualidade. O cuidado multidisciplinar Entende-se como a forma ampla e sistematizada do “cuidado” ao paciente em suas variadas necessidades, inclusive, sempre que possível, da presença de acompanhante durante a internação. • Admissão: informações do anestesista sobre o paciente e seus antecedentes, sobre procedimento e suas necessidades ou intercorrências. • Recepção do paciente pela enfermagem e pelo médico, estendendo a atenção aos familiares, tão logo que possível. • Planejamento terapêutico multidisciplinar: ̵̵ Atenção ao decúbito elevado até o completo despertar, minimizando complicações respiratórias. ̵̵ Liberação de dieta adequada assim que possível, reduzindo os riscos do jejum prolongado. Hidratação basal, com atenção às situações de restrição nos pacientes com insuficiência cardíaca, renal e pneumopatas. ̵̵ 28 Centro de referência em Artroplastias do quadril e de joelho ̵̵ Sintomáticos, garantindo o bem-estar do paciente. Atenção especial para analgesia, evitando, porém, o uso de AINH, principalmente nos mais idosos pelo risco de nefropatia. Cuidado em relação às substâncias sabidamente alergênicas, monitorizadas pela enfermagem e pela farmacêutica clínica, que também monitora a necessidade de ajustes de doses e as possíveis interações medicamentosas durante a visita multidisciplinar diária. ̵̵ Manutenção das medicações habituais, salvo contraindicações. ̵̵ Antibioticoterapia - profilática, conforme diretrizes da CCIH, salvo em situações de infecção prévia, nas quais se seguem as orientações da ortopedia e/ou do infectologista da CCIH. ̵̵ Hemocomponentes - critérios da Hematologia, com critério restritivo transfusional, salvo em situações especiais, como nos coronariopatas e renais crônicos, que têm critérios menos restritivos. Nas anemias leves, prescrição de ferro VO / endovenoso, ácido fólico ou de agentes estimuladores da hemopoiese, como os preconizados pela Hematologia. ̵̵ Evitar o uso de medicamentos sabidamente causadores de delirium, principalmente nos mais idosos (benzodiazepínicos e alguns antibióticos). ̵̵ Medidas de Profilaxias para Úlcera de Estresse (bloqueador de bomba protônica VO ou bloqueador H1 IV na impossibilidade de ingesta) e para TVP com medidas farmacológica e/ou mecânica, dependendo do risco avaliado. ̵̵ Fisioterapia respiratória no POI, devendo ser estendida às Enfermarias nos pneumopatas. Hospital Vera Cruz 29 ̵̵ Mobilização precoce, observando as restrições imediatas da cirurgia e na sua liberação, orientadas pela fisioterapia motora. ̵̵ Avaliação odontológica. A atenção a esse cuidado multidisciplinar, adotado pela equipe, traz segurança e qualidade no atendimento ao paciente, sempre respeitando as diretrizes e os protocolos do médico assistente. 30 Centro de referência em Artroplastias do quadril e de joelho Capítulo X Cuidados em Enfermaria Médico internista Avaliação pré-operatória Essas cirurgias terão caráter eletivo, portanto, esses pacientes já terão avaliação de riscos pré-operatórios realizada ambulatorialmente. Aqueles que fazem uso de anticoagulantes e antiagregantes devem ser orientados previamente quanto ao tempo necessário para suspensão das drogas. Para os pacientes que não possuem tal avaliação, o médico internista deverá ser comunicado para realizá-la após os resultados dos exames abaixo: • • • • • • • • • Raio X de tórax PA+P Eletrocardiograma Hemograma completo Coagulograma Sódio Potássio Ureia Creatinina Urina I e Urocultura Se, no momento da consulta pré-anestésica, o anestesista tiver a necessidade de uma análise complementar à do médico clínico, o paciente será encaminhado para uma consulta no 3º andar pelo internista. Essa necessidade será negociada pelo telefone diretamente com os internistas da manhã, os quais atendem no 3º andar todos os dias. Pacientes internados sem avaliação pré-operatória ambulatorial poderão ter atraso na cirurgia, devido ao tempo necessário para a avaliação clínica, coleta e resultado de exames. Hospital Vera Cruz 31 Caberá ao internista a atenção à reconciliação medicamentosa (manutenção ou suspensão das medicações de uso habitual). Cuidados pós-operatórios O médico internista deverá ser comunicado pela equipe de Enfermagem sobre o retorno do paciente à Enfermaria para iniciar os cuidados pósoperatórios. Cabe ao internista: • Cuidar da hidratação do paciente. • Prevenir o paciente de delirium. • Escolher os medicamentos apropriados no cuidado do idoso e ajustar as doses necessárias. • Atentar-se à prevenção de Tromboembolismo Venoso (TEV) e, em conjunto com a equipe cirúrgica, definir o melhor momento para início da profilaxia medicamentosa. • Atender as intercorrências clínicas. • Preparar o paciente e os familiares para a alta. Profilaxia de Tromboembolismo Venoso • Durante a internação: clexane 40mg SC 1x ao dia. • Alta: apixabana 2,5mg 12/12h ao dia por 10 a 14 dias nos pacientes submetidos à artroplastia de joelho e 32 a 38 dias nos pacientes submetidos à prótese de quadril. 32 Centro de referência em Artroplastias do quadril e de joelho Capítulo XI Assistência de Enfermagem A enfermagem tem um papel muito importante em todos os períodos do tratamento, pois são os profissionais que estão mais próximos do paciente e que têm um olhar mais apurado para identificar qualquer risco ou complicação precocemente. Objetivo Destacar os cuidados de enfermagem específicos direcionados ao paciente submetido à artroplastia total de quadril e joelho, enfatizando os cuidados no pré e pós-operatório, a prescrição de enfermagem e a orientação para a alta, utilizando a Sistematização de Enfermagem (SAE). Cuidados de Enfermagem - Pré-Operatório Hospital Vera Cruz 33 Cuidados de Enfermagem - Pós-Operatório Imediato 34 Centro de referência em Artroplastias do quadril e de joelho Cuidados de Enfermagem - 1º Pós-Operatório Cuidados de Enfermagem - 2º Pós-Operatório Hospital Vera Cruz 35 Capítulo XII Fisioterapia O Programa de Fisioterapia nas Artroplastias de Quadril e Joelho inicia-se no pré-operatório. O objetivo é a conscientização quanto ao período de tratamento. O sucesso do programa depende da coesão da equipe de reabilitação, da cooperação e da motivação do paciente. A aceitação e a dedicação às fases descritas asseguram a assertividade das ações e o rápido restabelecimento das funções e das atividades de vida diária com ênfase na qualidade de vida. Consulta pré-operatória com o fisioterapeuta A consulta pré-operatória com o fisioterapeuta deverá ser agendada na Clínica de Fisioterapia e Reabilitação do Hospital Vera Cruz, localizada na Av. Jesuíno Marcondes Machado, 326, Nova Campinas - Campinas SP, através do telefone (19) 3751-3770, de segunda a sexta-feira, das 7h00 às 18h00. A consulta pré-operatória com o fisioterapeuta consiste em: • Avaliação funcional. • Avaliação postural e cinemática da marcha. • Avaliação dos indicadores de equilíbrio (Escala de BERG) e qualidade de vida (SF-36). • Orientação quanto ao uso de dispositivos auxiliares da marcha, aquisição, regulagem de altura e treino de marcha em superfície plana e quando em degrau. • Orientação quanto aos cuidados no ambiente domiciliar (barra de apoio no banheiro, altura de camas e poltronas, tapetes e iluminação adequada no período noturno). • Orientação quanto ao posicionamento do membro operado no repouso. • Orientação quanto à importância do uso de gelo, frequência e cuidados na aplicação. 36 Centro de referência em Artroplastias do quadril e de joelho • Orientação quanto ao programa de exercícios no pós-operatório imediato (demonstrar os exercícios na capacidade de cada indivíduo). Pós-operatório A fisioterapia começa no PO imediato, durante a internação, e deve continuar em domicílio ou nas clínicas especializadas. Serão realizadas duas visitas ao dia com o objetivo de mobilização e retirada do leito precoce. PO imediato • A avaliação das condições clínicas do paciente, da amplitude de movimento, da força muscular e da dor. • Conscientização do plano terapêutico. • Orientações de exercícios a serem realizados e cuidados domiciliares. • Posicionamento no leito, com orientações ao paciente e ao seu acompanhante. • Exercícios metabólicos. • Mobilização precoce e uso de CPM (em caso de artroplastia de joelho). PO 1 A conduta realizada varia conforme a necessidade do paciente e a prescrição médica: • Saída do paciente do leito. • Orientar e ensinar o paciente e o seu acompanhante sobre a transferência segura em várias situações. • Ortostatismo e descarga parcial de peso, conforme liberação médica. • Encorajar a participação ativa do paciente. • Manter os exercícios metabólicos. • Mobilizações passivas, exercícios ativo-assistidos, ativos e exercícios isométricos. • Orientar e ensinar o paciente e o seu acompanhante sobre a continuidade e o progresso da reabilitação em ambiente domiciliar. Hospital Vera Cruz 37 PO 2 • Inicia-se o treino de marcha com o auxílio do andador. • Treinar o paciente e orientar o acompanhante quanto à utilização do dispositivo auxiliar da marcha, com a confiança do equilíbrio estático e dinâmico. • Estimular o autocuidado para o preparo da alta hospitalar. • Reforçar a orientação do programa domiciliar. Controle de resultados O resultado positivo do Programa de Reabilitação pode ser medido no cumprimento das fases da reabilitação: indicadores de sessões, tempo de internação e alta hospitalar, respeitando o início do tratamento (liberação e indicação médica) com a alta segura. Programa de Reavaliação Periódica e revisão dos dados O Programa de Reavaliação Periódica tem o objetivo de manter o controle das orientações nas diversas fases do tratamento, bem como a atualização dos dados, certificando o sucesso do projeto. As orientações pertinentes à fase de tratamento podem ser aplicadas para a manutenção do pós-operatório. O exercício físico periódico e preventivo tem como objetivo o fortalecimento muscular, o treinamento proprioceptivo e a flexibilidade, mantendo e restaurando a qualidade de vida. 38 Centro de referência em Artroplastias do quadril e de joelho Exercícios e orientações - Artroplastia no joelho Orientações domiciliares: • Compressa de gelo 20 minutos, com intervalo, a cada 2 horas. • No repouso, não colocar travesseiro embaixo do joelho. • Descanse as pernas em extensão com leve elevação (acima do nível do coração). • Siga as orientações do seu médico e do fisioterapeuta. • Os exercícios domiciliares podem ser feitos até 3 séries de 10 repetições cada. Na frequência de até 3 vezes ao dia. Movimente a patela gentilmente para medial e retorne. Mantenha-se 1 minuto na posição e descanse. Movimente a patela gentilmente para cima e para baixo. Mantenha-se 1 minuto em cada posição. Movimente os pés para a frente, para trás e em movimentos circulares horários e anti-horários. 10 repetições de cada movimento. Pressione o joelho para baixo, contraindo a coxa. Mantenha a contração por 6 segundos. 10 repetições. Dobre e estique o joelho gentilmente. 1 série de 10 repetições. Elevação da perna estendida, na altura do outro joelho flexionado. 1 série de 10 repetições. Hospital Vera Cruz 39 Dobre o joelho operado com o auxílio da outra perna. 1 série de 10 repetições. Em pé e com apoio, flexione e estenda o joelho ativamente. 1 série de 10 repetições. Em pé e com apoio, fique na ponta dos pés e retorne à posição inicial. 1 série de 10 repetições. 40 Centro de referência em Artroplastias do quadril e de joelho Exercícios e orientações - Artroplastia no quadril Orientações domiciliares: • Não fletir o quadril acima de 90 graus. • Não cruzar a perna além da linha média do corpo. • Não rodar a perna operada internamente. • Siga as orientações do seu médico e do fisioterapeuta. • Os exercícios domiciliares podem ser feitos até 3 séries de 10 repetições cada. Na frequência de até 3 vezes ao dia. Movimente os pés para a frente, para trás e em movimentos circulares horários e anti-horários. 10 repetições de cada movimento. Realize gentilmente o alongamento passivo da cadeia posterior com o auxílio de uma faixa. 3 repetições de 20 segundos cada. Pressione o joelho para baixo, contraindo a coxa. Mantenha a contração por 6 segundos. 10 repetições. Com o joelho estendido faça abdução do quadril operado. 1 série de 10 repetições. Com uma fita elástica, pressione para fora, fazendo a abdução do quadril. Mantenha 6 segundos de contração. 1 série de 10 repetições. Com um travesseiro entre os joelhos, pressione para dentro. Mantenha a contração por 6 segundos. 1 série de 10 repetições. Hospital Vera Cruz 41 42 Com o joelho estendido faça abdução do quadril operado. 1 série de 10 repetições. Extensão do quadril, com estabilização da pelve sobre a maca. 1 série de 10 repetições. Em pé e com apoio, fique na ponta dos pés e retorne à posição inicial. 1 série de 10 repetições. Em pé e com apoio, flexione e estenda o joelho ativamente. Centro de referência em Artroplastias do quadril e de joelho Cuidados e orientações no pós-operatório nas artroplastias Precauções na artroplastia total de quadril Não fletir o quadril acima do ângulo de 90°. Não cruzar a perna além da linha média do corpo. Não rodar internamente o membro inferior operado (não aponte os dedos dos pés ou torça a perna para dentro. Evite torcer o tronco quando estiver sentado ou em pé). Hospital Vera Cruz 43 Cuidados e orientações no retorno ao domicílio Posição para sentar Altura do vaso sanitário. Adaptadores para elevar o assento do vaso sanitário. Barras de apoio no boxe para chuveiro. Posição para deitar NÃO apoie o travesseiro embaixo do joelho. 44 Procure manter o membro operado sempre levantado, reduzindo o edema. Centro de referência em Artroplastias do quadril e de joelho Capítulo XIII Central de Relacionamento Médico O departamento de Relacionamento Médico é responsável em estreitar o relacionamento dos profissionais médicos com a instituição, orientando e oferecendo suporte no que for preciso. Em um espaço personalizado, o departamento cumpre importantes funções administrativas, tais como: • Cadastramento de médicos no hospital. • Informações para a manutenção do cadastro de profissionais. • Informações sobre os convênios e planos que são atendidos em parceria com o Hospital Vera Cruz. • Integração dos médicos nas diversas áreas administrativas e assistenciais. • Habilitação dos profissionais para utilizarem o sistema de gestão (Tasy). • Assessoria na obtenção de aventais personalizados. • Distribuição e manutenção de crachás. • Divulgação dos trabalhos e das atividades da Fundação Roberto Rocha Brito. • Eventualmente, envio de comunicados aos médicos. • Confirmação da agenda cirúrgica através de e-mail e SMS. • Divulgação e orientação sobre os benefícios oferecidos pelo hospital (lanchonete, restaurante e estacionamento). Hospital Vera Cruz 45 Contatos: Departamento Relacionamento Médico [email protected] Telefones: 19 3734-3124 ou 3734-3279 Departamento Relacionamento Comercial Convênios [email protected] Telefones: 19 3734-3054 ou 3734-3279 www.hospitalveracruz.com.br 46 Centro de referência em Artroplastias do quadril e de joelho Anexo I - Autorização de procedimentos cirúrgicos Documentação necessária para autorização eletiva procedimentos cirúrgicos • Formulário de Solicitação de Procedimento Médico-Hospitalar (impresso padrão para a internação pelo Plano Vera Cruz ou específico de cada convênio – para Mediservice é obrigatório formulário padrão). • Letra legível. • Código TUSS (descrição do procedimento) e CID. • Assinatura e carimbo do médico. • Identificação de procedimento “ambulatorial” ou “internado”. • Cópia de documento com foto e carteirinha do convênio do paciente. • Para procedimentos com OPME, enviar: ̵̵ Lista completa de materiais a serem utilizados, assinada e carimbada pelo cirurgião. ̵̵ Indicação de três fabricantes/fornecedores. ̵̵ Quando a indicação for de fornecedor único, preencher o formulário específico e padronizado pelo Hospital Vera Cruz, que deve ser solicitado por e-mail. • Laudos e relatórios médicos que justifiquem a solicitação do procedimento. • Termo de Consentimento Informado para a Internação (verso do impresso Hospital Vera Cruz) carimbado e assinado. Atenção - Orientar o paciente a trazer o pedido original para a consulta pré-anestésica e no momento da internação. Hospital Vera Cruz 47 DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA PARA A AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS DE PACIENTES INTERNADOS OU PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA • Será obrigatório o envio da cópia do Formulário de Solicitação de Procedimento Médico-Hospitalar via e-mail para [email protected] • Para procedimentos com OPME deverá ser informado: ̵̵ Lista completa de materiais a serem utilizados, assinada e carimbada pelo cirurgião. ̵̵ Indicação de três fabricantes/fornecedores. Para indicação de fornecedor único, preencher o formulário específico e padronizado do Hospital Vera Cruz (solicitar o impresso por e-mail). 48 Centro de referência em Artroplastias do quadril e de joelho Anexo II - Agendamento cirúrgico O agendamento cirúrgico deve ser sempre executado via contato telefônico pelo cirurgião ou pela secretária, de segunda a sexta-feira, das 8h00 às 18h00, através dos telefones: 19 3734-3200, 3734-3220 ou 3734-3011. • O agendamento deve respeitar, sempre que possível, o prazo para a autorização dos convênios. Segundo as regras da ANS, as operadoras têm até 21 dias úteis, a partir do recebimento do pedido, para concluir essa autorização. Os agendamentos fora do prazo poderão acarretar o cancelamento do procedimento. • Orientar o paciente que o agendamento da consulta pré-anestésica deve ser feito pelo telefone 19 3734-3344 (no horário comercial). • A documentação necessária para a autorização do procedimento deverá ser enviada através do e-mail [email protected] em até 72h após o agendamento (desconsiderar, caso o procedimento esteja AUTORIZADO). INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA TODOS OS AGENDAMENTOS Sempre informar, caso o paciente já esteja internado: 1. Nome completo e dados cadastrais (obrigatório CPF e data de nascimento). 2. Cirurgia (código TUSS) e procedimentos adicionais. 3. Cirurgião (CRM e nome completo). 4. Porte cirúrgico. 5. OPME - descrever a lista de materiais completa no formulário de “Solicitação de Procedimento Médico-Hospitalar” ou encaminhar via e-mail com assinatura e carimbo do médico. 6. Reserva de equipamentos necessários ao procedimento. Hospital Vera Cruz 49 7. Instrumentais particulares do cirurgião serão, obrigatoriamente, reprocessados no hospital - encaminhar para CME de 4 a 5 horas antes do procedimento. 8. Necessidade de reserva de hemocomponentes (entrar em contato com o Banco de Sangue - ramal 3193). 9. Necessidade de reserva de UTI - seguir critérios para indicação de reserva. 10.Necessidade de reserva de Banco de Ossos - reserva SO. 11.Local da cirurgia. 12.Lateralidade. 13.Precaução (contato/contato rigoroso/aerossol/gotícula/mista) quando houver, o agendamento é permitido a partir das 15h00, respeitando o protocolo. Para agendamento antes do horário estabelecido, acordar diretamente com o Centro Cirúrgico. 14.Alergia ao látex, quando houver, o agendamento deverá ser no primeiro horário, respeitando o protocolo. Para agendamento após o horário estabelecido, acordar diretamente com o Centro Cirúrgico. 15.Informações sobre os honorários médicos - particulares ou com cobertura via convênio. 50 Centro de referência em Artroplastias do quadril e de joelho Referências bibliográficas: Capítulo I Lavernia, CJ; Iacobelli, DA; Brooks, L; Villa, JM. THE COST-UTILITY OF TOTAL HIP ARTHROPLASTY: EARLIER INTERVENTION, IMPROVED ECONOMICS. J Arthroplasty. 2015 Jun; 30(6):945-9. Senge, P.M.A. A QUINTA DISCIPLINA: A ARTE E A PRÁTICA DA ORGANIZAÇÃO QUE APRENDE. 29ª ed. Rio de Janeiro: Best Seller, 2013. 644p. Porter, M.E., Teisberg E.O. REPENSANDO A SAÚDE: ESTRATÉGIAS PARA MELHORAR A QUALIDADE E REDUZIR CUSTOS. Porto Alegre: Bookman, 2007. 432p. Capítulo V MANUAL CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS. Disponível em: http://bvsms. saude.gov.br/bvs/publicacoes/seguranca_ paciente_cirurgia_salva_ manual.pdf. 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Ann Rheum Dis. 2010 Mar; 69(3):483-9. 54 Centro de referência em Artroplastias do quadril e de joelho Lista de contatos: Autorização, agendamento e administração dos procedimentos para a realização da cirurgia: Enfermeira Maiara Denardi de Barros Kaiser [email protected] Autorização e qualificação de fornecedores Farmacêutica Patrícia Zinsly Borges 19 9.9175-3966 Dr. João Paulo Oliveira 19 9.9545-8585 [email protected] Recepção de materiais, fluxo de equipamentos e estratégias no Centro Cirúrgico Enfermeira Lia Jeronymo Romero 19 9.9206-8313 [email protected] [email protected] Consulta pré-anestésica Ambulatório de Anestesia - Central de Agendamento 19 3734-3344 Cuidados em Enfermaria - médico internista Dra. Maria Fernanda Bottino Roma Dr. Bruno Gonçalves de Campos Araújo Internista de Plantão - 19 9.9204-1106 [email protected] Fisioterapia Fisioterapeuta Estela Toi Fisioterapeuta Thiago Medeiros Rodriguez 19 3751-3770 [email protected] Central de Relacionamento Médico Lilian Morelli Pimentel 19 3734-3279 [email protected]
