Dissertação Mestrado Ronaldo Lopes

UNIVERSIDADE DO SAGRADO CORAÇÃO
RONALDO LOPES
PREVALÊNCIA DE INDIVÍDUOS COM NÍVEIS
CONTROLADOS DE GLICEMIA E PRESSÃO ARTERIAL NA
POPULAÇÃO NIPO-BRASILEIRA DE BAURU COM
DIABETES MELLITUS E HIPERTENSÃO ARTERIAL
BAURU
2007
UNIVERSIDADE DO SAGRADO CORAÇÃO
RONALDO LOPES
PREVALÊNCIA DE INDIVÍDUOS COM NÍVEIS
CONTROLADOS DE GLICEMIA E PRESSÃO ARTERIAL NA
POPULAÇÃO NIPO-BRASILEIRA DE BAURU COM
DIABETES MELLITUS E HIPERTENSÃO ARTERIAL
Dissertação apresentada à Pró-reitoria de
Pesquisa e Pós-graduação como parte dos
requisitos para obtenção do título de Mestre em
Odontologia, Área de Concentração: Saúde
Coletiva, sob orientação da Profa. Dra. Maria
Helena Borgato Cappo Bianco.
BAURU
2007
Lopes, Ronaldo
L8641p
Prevalência de indivíduos com níveis controlados para
glicemia, pressão arterial e lipedemia na população nipobrasileira de Bauru com Diabetes mellitus e Hipertensão
Arterial / Ronaldo Lopes – 2007.
92f
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Maria Helena Borgato Cappo
Bianco
Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) Universidade do Sagrado Coração – Bauru - São Paulo.
1. Migração - saúde 2. Migração japonesa 3. Síndrome
metabólica
I. Bianco, Maria Helena Borgato Cappo.
II.Título.
RONALDO LOPES
PREVALÊNCIA DE INDIVÍDUOS COM NÍVEIS
CONTROLADOS DE GLICEMIA E PRESSÃO ARTERIAL NA
POPULAÇÃO NIPO-BRASILEIRA DE BAURU COM
DIABETES MELLITUS E HIPERTENSÃO ARTERIAL
Dissertação apresentada à Pró-reitoria de Pesquisa e Pós-graduação como parte
dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Odontologia, Área de
Concentração: Saúde Coletiva, sob orientação da Profa. Dra. Maria Helena Borgato
Cappo Bianco.
Banca examinadora:
Prof. Dr. Marcos da Cunha Lopes Virmond
Profa. Dra. Nilce Emy Tomita
Profa. Dra. Maria Helena Borgato Cappo Bianco
Bauru, 29 de junho de 1997.
Dedico este trabalho aos meus pais, irmã e amigos.
AGRADECIMENTOS
Este trabalho é fruto do trabalho e apoio conjunto de muitas pessoas, sem as
quais não poderia nem ao menos ser começado. Agradeço a todos com muito
carinho, especialmente:
A Universidade do Sagrado Coração, pelas oportunidades oferecidas.
Meus Pais e Irmã Vanessa, por surpreenderem sempre. Vocês são sempre
mais, e mais, e mais.
Minha orientadora querida, Profa. Dra. Maria Helena Borgato Cappo
Bianco, pela sabedoria, compreensão, apoio e carinho.
As professoras Dra. Leila Maria Vieira e Ms. Evete Polidoro Alquati, por
serem minhas “líderes com o coração”.
O Grupo de Estudos do Diabetes na Comunidade Nipo-brasileira, na
pessoa da Dra. Sandra Roberta G. Ferreira, pela gentileza e ajuda desde os
primeiros passos do trabalho.
O Dr. Eymar Sampaio Lopes, pela paciência e socorro. Sem o senhor o tudo
teria sido mais difícil.
Os Professores e Funcionários do Departamento de Enfermagem da
Universidade do Sagrado Coração, porque sempre me ajudaram de forma
tão espontânea.
O amigo Luiz Pari, pela ajuda na caminhada. Este trabalho também é teu.
A amiga Ms. Solange Nardo Cardoso, pelo ombro amigo, pela paciência no
escutar e sabedoria no aconselhar.
O amigo João Matias, pela ajuda providencial.
“Ser homem é ser responsável. É sentir que colabora na construção do
mundo”.
Antoine de Saint-Exupéry
RESUMO
Este é um estudo descritivo-quantitativo, que teve o objetivo determinar a
prevalência de indivíduos controlados para glicemia de jejum e pressão arterial na
população nipo-brasileira de Bauru com diabetes e hipertensão arterial, e relacionar
o uso de medicamentos com os níveis de glicemias de jejum e pressão arterial.
Participaram deste estudo 1331 nipo-brasileiros de 1.ª e 2.ª gerações, com idade
entre 30 e 79 anos. Os resultados demonstraram que o uso de medicações para
controlar suas patologias foi insuficiente para manter em níveis adequados as
glicemias de jejum e os níveis pressóricos (pressão sistólica e diastólica)
Palavras-chave: Diabetes mellitus, Hipertensão Arterial, Nipo-brasileiros.
ABSTRACT
This is a descriptive-quantitative study, that had as objective to determine the
prevalence of the controlleds individuals of blood glucose and arterial pressure in
diabetic and hypertensive nipo-brazilian population of Bauru, and to relate the use of
medications with the levels of blood glucose and arterial pressure. The sample
consisted of 1331 nipo-brazilians (1.th and 2.th generations), with aged 30-79 years.
The results demonstrated that the use of medications to control its pathologies was
insufficient to maintain in ideal levels the blood glucose and blood pressure (SAP and
DAP).
Keywords: Diabetes, Hypertension, nipo-brazilians, prevalence.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 – COMPONENTES DA SÍNDROME METABÓLICA – NCEP-ATP III. ......................... 25
FIGURA 2 – VALORES DE GLICOSE PLASMÁTICA (EM MG/DL) PARA DIAGNÓSTICO DE DM TIPO
2 E SEUS ESTÁGIOS PRÉ-CLÍNICOS. .............................................................................. 38
FIGURA 3 – METAS PARA O CONTROLE GLICÊMICO DE DIABÉTICO. ....................................... 41
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 – CLASSIFICAÇÃO DOS GRAUS DE ALTERAÇÕES GLICÊMICAS EM INDIVÍDUOS QUE
NÃO CITARAM TER DIABETES MELLITUS. BAURU – SP, 2002. .................................... 69
GRÁFICO 2 – PROPORÇÃO DE CITAÇÕES EM RELAÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL PELA
POPULAÇÃO NIPO-BRASILEIRA DE BAURU – SP. 2002. ............................................. 70
GRÁFICO 3 – RELAÇÃO ENTRE A CITAÇÃO DE SER HIPERTENSO E NÍVEIS CONTROLADOS DE
PA (PAS E PAD). ................................................................................................ 71
GRÁFICO 4 – RELAÇÃO ENTRE A CITAÇÃO DE SER HIPERTENSO E NÍVEIS NÃO CONTROLADOS
DE PA (PAS E PAD)............................................................................................. 72
GRÁFICO 5 – DISTRIBUIÇÃO DAS AFERIÇÕES DE PAS(T3) E PAD(T3) EM INDIVÍDUOS QUE
CITAM TER HIPERTENSÃO ARTERIAL MAS NÃO USAM ANTI-HIPERTENSIVO. BAURU – SP,
2002. .................................................................................................................. 72
GRÁFICO 6 – DISTRIBUIÇÃO DAS AFERIÇÕES DA PAS(T3) E PAD(T3) EM INDIVÍDUOS QUE
CITARAM TER HIPERTENSÃO ARTERIAL E FAZEM USO DE ANTI-HIPERTENSIVO. BAURU –
SP, 2002............................................................................................................. 73
GRÁFICO 7 – DISTRIBUIÇÃO DAS AFERIÇÕES DA PAS(T3) E PAD(T3) EM INDIVÍDUOS QUE
NÃO CITARAM TEREM HIPERTENSÃO ARTERIAL E NÃO FAZEREM USO DE ANTIHIPERTENSIVO. BAURU - SP. 2002......................................................................... 73
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – PERCENTUAL DE RESPOSTAS DA POPULAÇÃO NIPO-BRASILEIRA COM CITAÇÃO OU
NÃO DE TEREM DIABETES MELLITUS. BAURU – SP, 2002.
........................................ 67
TABELA 2 – NÚMERO DE INDIVÍDUOS QUE CITARAM TEREM DM, DE ACORDO COM O USO OU
NÃO MEDICAMENTOS PARA O CONTROLE DO DM – SP EM 2002. ............................... 68
TABELA 3 – DISTRIBUIÇÃO DAS CITAÇÕES DE INDIVÍDUOS QUE DIZEM TER HIPERTENSÃO
ARTERIAL E O USO DE MEDICAMENTOS. POPULAÇÃO NIPO-BRASILEIRA. BAURU – SP,
2002. .................................................................................................................. 70
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 15
2
REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................ 18
2.1
MIGRAÇÃO E SAÚDE ................................................................................ 18
2.2
MIGRAÇÃO JAPONESA PARA O BRASIL ................................................. 19
2.3
O PROCESSO DE ACULTURAÇÃO DOS NIPO-BRASILEIROS ................ 21
2.4
GRUPO DE ESTUDOS DO DIABETES NA COMUNIDADE NIPO-
BRASILEIRA .......................................................................................................... 22
2.5
SÍNDROME METABÓLICA ......................................................................... 23
2.6
DIABETES MELLITUS ................................................................................ 30
2.7
HIPERTENSÃO ARTERIAL ........................................................................ 49
2.8
ADESÃO AO TRATAMENTO EM DOENÇAS CRÔNICAS.......................... 55
2.9
DIABETES, HIPERTENSÃO ARTERIAL DE DISLIPIDEMIA EM
IMIGRANTES JAPONESES DE 1.ª E 2.ª GERAÇÕES ........................................... 57
3
4
OBJETIVOS ....................................................................................................... 60
3.1
GERAL ........................................................................................................ 60
3.2
ESPECÍFICOS ............................................................................................ 60
METODOLOGIA ................................................................................................ 61
4.1
CARACTERÍSTICA DO ESTUDO ............................................................... 61
4.2
LOCAL ........................................................................................................ 61
4.3
PERÍODO ................................................................................................... 61
4.4
AMOSTRA .................................................................................................. 62
4.5
INSTRUMENTOS ....................................................................................... 62
4.6
VARIÁVEIS ................................................................................................. 63
4.7
ESTRATIFICAÇÃO DOS RESULTADOS ................................................... 65
4.8
ASPECTOS ÉTICOS .................................................................................. 66
5
RESULTADOS................................................................................................... 67
6
DISCUSSÃO ...................................................................................................... 74
6.1
VALORES GLICÊMICOS DE JEJUM .......................................................... 74
6.2
7
VALORES PRESSÓRICOS – PAS(T3) E PAD(T3) ..................................... 77
CONCLUSÃO .................................................................................................... 81
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 82
ANEXO A – CONSENTIMENTO PÓS-INFORMAÇÃO ............................................ 88
ANEXO B – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA ............................ 89
15
1 INTRODUÇÃO
Doenças cardiovasculares constituem um tema bastante expressivo quando
relacionadas à alta taxa de mortalidade da população, bem como aos danos
causados à saúde.
Em meados do século 20, houve um grande aumento da morbidade e
mortalidade por estas doenças, associado ao decréscimo do número de mortes por
doenças infecto-parasitárias, que até então eram responsáveis pelo maior números
de mortes na população brasileiros e mundiais.
O risco do desenvolvimento de doenças cardiovasculares está intimamente
relacionado com muitas variáveis; algumas delas inevitáveis, como por exemplo, o
avanço em idade e as determinantes genéticas; porém, outras podem ser
prevenidas e tratadas, reduzindo significativamente os números de morbidade e
mortalidade.
A Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) alerta sobre a existência de um
conjunto de transtornos cardiovasculares, usualmente relacionados à disposição
central de gorduras e à resistência de insulina chamado Síndrome Metabólica (SM),
que tem grande valor epidemiológico, pois é responsável pelo aumento em até 2,5
vezes da mortalidade por doenças cardiovasculares.
Dentre os fatores de risco para o desenvolvimento da SM podemos citar o
Diabetes Mellitus (DM), a Hipertensão Arterial (HA), a Dislipidemia e a Obesidade,
principalmente quando relacionada ao aumento da relação entre as circunferências
abdominal e do quadril.
A grande mudança do estilo de vida causada pela urbanização após a década
de 1950 deixou a população mais vulnerável ao desenvolvimento desta síndrome e,
conseqüentemente, houve aumento da morbidade e mortalidade a ela relacionadas.
16
O estilo de vida estressante, o sedentarismo, a diminuição das atividades
físicas regulares, a alimentação inadequada, a diminuição dos momentos de lazer e
ao aumento do tabagismo propiciaram o crescimento expressivo do número de
diabéticos e hipertensos.
Paralelamente às mudanças geradas pela urbanização, observou-se que
algumas populações em especial tiveram seus hábitos de vida radicalmente
alterados e passaram a compor uma população com maior risco para o
desenvolvimento desta SM.
É o caso dos imigrantes japoneses que vieram para o Brasil entre 1908 e
1960 e seus descendentes. Estes vêm sofrendo um grande processo de
aculturação, influenciados de forma expressiva pelo estilo de vida brasileiro.
Esta população vem sendo particularmente estudada pelo grupo denominado
Japanese-Brazilian Diabetes Study Group (JBDSG), composto por pesquisadores da
Escola Paulista de Medicina, da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de
São Paulo; da Faculdade de Odontologia da USP-Bauru; da Universidade do
Sagrado Coração-Bauru e do Centro de Estudos Nipo-Brasileiros.
Os resultados dos seus estudos apontam para alta incidência dos fatores de
risco para doença cardiovascular na população nipo-brasileira, com grande
prevalência de DM e HA.
Os números encontrados no Brasil são significativamente maiores quando
comparados aos da população residente no Japão, fato este que tem sido explicado
como resultante da interação entre fatores genéticos e ambientais; este último
claramente observado e decorrente do processo migratório.
Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (2002), a proposta de estudos
específicos nesta população é relevante porque o Brasil tem a maior população
japonesa fora do Japão.
17
É importante que se conheça a prevalência de níveis aceitáveis de glicemia e
pressão arterial nos indivíduos que compõem esta população, especialmente nos
indivíduos com DM e HA já diagnosticados, pois assim medidas podem ser
planejadas e implementadas a fim de retardar ou reduzir o aparecimento das
complicações crônicas decorrentes destes problemas, garantindo a melhoria das
condições de saúde e de vida, além de diminuir a morbimortalidade da população
em estudo.
Para tanto, contamos neste trabalho com uma base de dados coletados entre
1999 e 2000, agora disponibilizados pelo JBDSG, e cujas variáveis serão descritas e
analisadas.
18
2
2.1
REVISÃO DE LITERATURA
MIGRAÇÃO E SAÚDE
De acordo com Almeida et al. (2005), são inúmeros os estudos das causas e
dos fatores desencadeantes de doenças em populações específicas, como a
formada pelas populações imigrantes, que sofreram alterações do estilo e hábitos de
vida e, conseqüentemente, da prevalência de várias doenças.
A prevalência de hipertensão arterial varia bastante em relação a fatores
sociais e culturais; as pesquisas iniciais sobre aculturação, status sócioeconômico e pressão arterial documentam essa variação, que não pode ser
explicada totalmente por fatores convencionais (DRESSLER; SANTOS,
2000, p.303).
Segundo Hirai et al. (2004), o conhecimento das mudanças do padrão
alimentar e das atividades físicas pode ajudar na prevenção e erradicação de certas
doenças crônicas, cardiovasculares, como o DM, a HA, e as doenças isquêmicas do
coração e cérebro.
19
2.2
MIGRAÇÃO JAPONESA PARA O BRASIL
Aoki (1987) relata que, mesmo em publicações científicas sobre o DM não tão
recentes, são encontrados relatos de que as características étnicas peculiares e as
diferenças culturais dos imigrantes japoneses despertam interesse na realização de
estudos epidemiológicos, até porque apenas a causa genética, como a mutação
genética do DM, não explica as diferenças encontradas na prevalência destas
doenças nos japoneses que vivem no Japão e a população japonesa e seus
descendentes espalhados por todo mundo.
Fujimoto et al. (1987) explicam que as mudanças ambientais há muito tempo
são apontadas como importante fator associado à prevalência destas doenças, e
dados coletados nos Estados Unidos, ainda na década de 1980, sobre sua
população nikkei (japoneses que migraram para outros países), evidenciavam
prevalência do DM de três a quatro vezes maior do que a observada no Japão. Daí o
fato de a população nipo-brasileira constituir um interessante modelo de
investigação, tanto do DM, como das doenças a ele associadas.
De acordo com o Hirai et al. (2004), “o movimento migratório estendeu-se de
1908 até o início da década de 1960, com um período de interrupção entre 1941 e
1952”.
Segue-se o relato do Brasil (2006) de como aconteceu o processo de
imigração dos japoneses para o Brasil.
Na segunda metade do século 19, o Japão passou por mudanças
econômicas e políticas influenciadas pela vida ocidental, e que inseriram o país no
mundo moderno. A migração japonesa para vários países foi resultado desta
modernização e marcou uma nova etapa da história Japão.
20
Em 18 de junho de 1908, desembarcaram no Brasil os primeiros imigrantes
japoneses, o que selaria uma aventura sem precedentes para aqueles que migraram
e também para a sociedade que os adotou.
O relato faz ainda referência à existência no Brasil da necessidade de mãode-obra para substituir o trabalho escravo, e que uma política imigratória mais
definida só viria a ganhar importância com o fim do tráfico de escravos. O fluxo
migratório de japoneses para o Brasil se intensificou a partir da primeira década do
século 20, quando o governo norte-americano vetou a imigração japonesa para
aquele país, que era o destino preferencial destes imigrantes.
Muitos fatores eram apontados como limitantes do fluxo de japoneses ao
Brasil e eram causados pelas diferenças étnicas, físicas e culturais. Governantes
brasileiros julgavam-nos serem “um povo de trabalhadores não-assimiláveis”, que
necessitava de vigilância permanente. Estas diferenças os tornavam impossibilitados
em se adaptarem à cultura local.
Apesar da preocupação com a escassez de mão-de-obra, o Governo
brasileiro não incentivou a imigração dos trabalhadores japoneses senão mais
tardiamente, pois, no Brasil, a idéia de que o “branqueamento da população” tornaria
o país “mais civilizado”, o que pode ser observado no decreto de 28/6/1890 que ficou
em vigor até o início do século 20, restringia a entrada desses imigrantes asiáticos
no país.
Houve momentos de tensão nas relações entre a comunidade nipo-brasileira
e o poder público, que julgava os nikkeis (descendentes japoneses) egoístas,
pessoas de má-fé, com padrão de vida desprezível, e representavam concorrência
brutal com o trabalhador do país, considerando-os ainda “um enorme quisto étnico e
cultural”.
A 2.ª Guerra Mundial acentuou a desconfiança para com os japoneses e seus
descendentes, dentre outras razões, pelo fato de serem rotulados de “inimigos do
país que habitavam”.
21
Após a chegada dos primeiros imigrantes japoneses desencadeou-se uma
dolorosa relação com o sentimento de desilusão. Os imigrantes eram fixados na
terra e afastados do projeto de conseguir renda para voltarem ao Japão. O Estado
japonês não tinha intenção de incentivar a volta de seus emigrantes ao país natal.
Segundo Brasil (2006) da década de 1930 até a 2.ª Guerra Mundial foi o
período de maior fluxo migratório de toda a história da imigração japonesa no Brasil,
e a região que mais recebeu imigrantes japoneses foi o Sudeste, tendo São Paulo o
maior número – 108.912 do total absoluto de 129.192 –, sendo que muitos dos
imigrantes encontraram no comércio urbano sua fonte de renda, porém a maioria foi
direcionada para a produção agrícola, e outros foram trabalhar como colonos as
lavouras de café paulistas.
2.3
O PROCESSO DE ACULTURAÇÃO DOS NIPO-BRASILEIROS
Ainda em consulta a Brasil (2006) sobre o processo de aculturação que os
nipo-brasileiros passaram a sofrer, verifica-se que a realidade encontrada no Brasil
era completamente desconhecida dos imigrantes. O modo de vida no Brasil era, em
todos os sentidos, diferente do modo de vida japonês: a estrutura da casa, o peso da
tradição familiar, os costumes ligados ao dia-a-dia, o preparo e o consumo de
alimentos, a economia doméstica, além do idioma.
Na tentativa de manterem suas tradições algumas iniciativas foram tomadas,
como a utilização do uso do idioma japonês nas escolas, em pleno interior do Brasil,
e o ensino de Geografia e História do Japão, em detrimento do estudo da “nova
pátria”. A alimentação foi adaptada, incorporando os alimentos disponíveis, além de
haver a necessidade de se acostumarem com novos os paladares e a tradição
religiosa foi mantida.
22
Contudo, estas medidas não resistiram às trocas culturais e sociais com a
sociedade que os acolheu, e as gerações sucessivas de descendentes dos
primeiros imigrantes, os sanseis (terceira geração) e yonseis (quarta geração), mais
do que os nisseis (segunda geração), menos imersos nas tradições mantidas pelas
colônias, mostraram-se mais integrados à cultura brasileira do que seus pais e avós.
Grande parte das novas gerações não fala o japonês, porém encontra-se
nelas forte presença de alguns valores tradicionais, como o “espírito do bushidô” – o
guerreiro que possui sobre si o autocontrole – e que, de certa forma, contribuíram
para criar a imagem dos descendentes de japoneses como "estudiosos, inteligentes
e disciplinados”.
2.4
GRUPO
DE
ESTUDOS
DO
DIABETES
NA
COMUNIDADE
NIPO-
BRASILEIRA
O Grupo de Estudos do Diabetes na Comunidade Nipo-brasileira, também
denominado Japonese-Brazilian Diabetes Study Group (JBDSG), é formado por
pesquisadores de várias instituições: Universidade Federal de São Paulo,
Universidade de São Paulo, Universidade Sagrado Coração de Bauru-SP, Hospital
de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da USP (“Centrinho” – Bauru) e
Faculdade de Odontologia da USP-Bauru, que dá continuidade aos estudos
iniciados junto à população nipo-brasileira pelo Dr. Magid Iunes, médico da Escola
Paulista de Medicina que fez história na docência e nas pesquisas sobre a saúde
desta população, principalmente no que se refere ao Diabetes mellitus e às doenças
a ela associadas.
A história do grupo começa em 1987, quando foi realizado um censo para
estimar o tamanho da população de origem japonesa no Brasil, que a partir de então
vem realizando pesquisas que permitem o dimensionamento e a análise dos
23
problemas de saúde nos da comunidade nipo-brasileira, com vários tipos de
trabalhos, incluindo um grande Estudo Multicêntrico de Diabetes no Brasil, citado por
Franco e Malerbi (1992).
Em 2002, a Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo
(FAPESP) possibilitou ao grupo realizar, com grande êxito, a primeira fase da
pesquisa “Diabetes e doenças associadas em nipo-brasileiros”, em Bauru-SP. Os
frutos desta pesquisa foram teses de mestrados, doutorados, de livre-docência,
publicações em periódicos, além de um grande número de apresentações em
Congressos no Brasil e exterior. A segunda fase da pesquisa, semelhante, porém
mais abrangente, já foi realizada e os dados obtidos ainda continuam oferecendo
rico material para novos estudos.
2.5
SÍNDROME METABÓLICA
Segundo Saad, Zanella e Ferreira (2006), esta entidade, inicialmente
denominada “Síndrome X” ou “síndrome de resistência à insulina”, é agora
conhecida como síndrome metabólica, e aumenta o risco de desenvolver DM do tipo
2, doença cardiovascular aterosclerótica e morte cardiovascular.
O rápido crescimento da ocorrência dessa condição nas últimas décadas,
bem como de diversas doenças crônicas, tem sido atribuído principalmente
às mudanças da composição demográfica, com ênfase para a urbanização
e o envelhecimento das populações, bem como às alterações do estilo de
vida, sobretudo hábitos alimentares menos adequados e o sedentarismo
(LIMA et al., 2006, p.457).
24
Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2006), a SM é um transtorno
complexo representado por um conjunto de fatores de risco cardiovascular,
usualmente relacionados à deposição central de gordura e à resistência à insulina,
devendo ser destacada a sua importância do ponto de vista epidemiológico,
responsável pelo aumento da mortalidade cardiovascular estimada em 2,5 vezes. É
uma síndrome que ainda se encontra em fase de caracterização e estabelecimento
dos pontos de corte para as alterações que a compõem.
A World Health Organization (1999) descreveu como ponto de partida para o
diagnóstico da SM a avaliação da resistência à insulina ou do distúrbio do
metabolismo da glicose, o que dificulta a sua utilização. Porém foi desenvolvida uma
definição pelo ATPIII (2001) para uso clínico que não exige a comprovação de
resistência à insulina, facilitando a sua utilização e, por sua praticidade, a entidade
sugere que o aparecimento de ao menos três dos componentes da Figura 1
confirmam o diagnóstico de SM.
Saad, Zanella e Ferreira (2006) admitem que o aparecimento de apenas um
dos componentes da SM já aumenta o risco para o aparecimento de doenças
cardiovasculares.
Obisi e Rossetti (2003) relatam que outros pesquisadores consideram outros
componentes importantes da SM, como a inflamação com dano endotelial e a
adiposidade visceral, independentemente de o indivíduo ter ou não resistência à
insulina, isto porque a insulina tem, dentre outras ações fisiológicas, a modulação da
resposta antiinflamatória, mantendo a proteção do endotélio vascular e a regulação
do controle da deposição de gordura visceral através de sua ação no hipotálamo.
25
Circunferência
Abdominal
Homem
> 102cm
Triglicerídeos
HDL-Colesterol
≥ 150mg/dL
< 40mg/dL
Pressão
Glicemia de
Arterial
Jejum
≥ 130 ou
≥ 110mg/dL
≥ 85mmHg
Mulher
> 88cm
≥ 150mg/dL
≥ 130 ou
< 50mg/dL
≥ 85mmHg
≥ 110mg/dL
A presença de Diabetes mellitus não exclui o diagnóstico de SM.
Figura 1 – Componentes da Síndrome Metabólica – NCEP-ATP III.
Fonte: ARQ. BRAS. CARDIOL., 2006.
De acordo com Bahia et al. (2006), independentemente do mecanismo que
inicia a lesão endotelial, as alterações características da aterosclerose causam um
processo inflamatório crônico nas artérias, aumentando a formação de placas
ateroscleróticas participantes da etiopatogenia das doenças cardiovasculares que
levam ao aumento da mortalidade a elas relacionada. Mesmo a hiperinsulinemia,
que acompanha os quadros de resistência insulínica do DM tipo 2, causa danos
endoteliais.
Ainda expõem que, além da hiperglicemia e da hiperinsulinemia, a lesão
endotelial está associada a muitos outros fatores, dentre eles:
− Estresse oxidativo causado pelos complexos enzimáticos NADPHoxidases e NO-sintases desacopladas;
− Ação de substâncias pró-inflamatórias como o fator de necrose tumoral e
algumas interleucinas pela oxidação da lipoproteína de baixa densidade
(LDL);
− A ação dos ácidos graxos livre e da endotelina, que tem potente ação
vasoconstritora, e é secretada em resposta à secreção de insulina e outras
substâncias agonistas.
26
Seguem explicando que a atividade do sistema renina-angiotensina está
aumentada nos estados de resistência insulínica, de HA e no curso da aterosclerose.
Os componentes deste sistema exercem seus efeitos no endotélio através de
inúmeros mecanismos e, por isso, a inibição desse sistema traz benefícios nos
estados de resistência insulínica, melhorando a função endotelial e a sensibilidade
insulínica.
Diagnóstico da Síndrome Metabólica
Para a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2006), o diagnóstico da SM deve
ser feito através da história clínica, exame físico e avaliações laboratoriais como se
segue:
História clínica:
− Idade, tabagismo, prática de atividade física, história pregressa de
hipertensão, diabetes, diabetes gestacional, doença arterial coronariana,
acidente vascular encefálico, síndrome de ovários policísticos (SOP),
doença hepática gordurosa não-alcoólica, hiperuricemia, história familiar
de hipertensão, diabetes e doença cardiovascular, uso de medicamentos
hiperglicemiantes (corticosteróides, betabloqueadores, diuréticos).
Exame físico:
− Níveis de pressão arterial aferidos no mínimo com duas medidas da
pressão por consulta, na posição sentada, após cinco minutos de repouso;
−
Medida da circunferência abdominal tomada na metade da distância entre
a crista ilíaca e o rebordo costal inferior;
−
Peso e estatura. Que devem ser utilizados para o cálculo do índice de
massa corporal através da fórmula: IMC = Peso/Altura;
−
Exame da pele para pesquisa de acantose nigricans;
− Exame cardiovascular.
27
Exames laboratoriais:
−
Glicemia de jejum, definida pelos critérios do ATPIII (2001), recomenda
para o diagnóstico das alterações da tolerância à glicose apenas a
avaliação laboratorial de jejum, não exigindo teste de tolerância oral à
glicose (TOTG) nem métodos acurados de avaliação da insulinoresistência;
−
HDL-colesterol;
−
Triglicerídeos;
− Outros exames laboratoriais adicionais podem ser realizados para melhor
avaliação do risco cardiovascular global, tais como: colesterol total, LDLcolesterol, creatinina, ácido úrico, microalbuminúria, proteína C reativa,
TOTG (glicemia de jejum e após duas horas da ingestão de 75g de
dextrosol), eletrocardiograma. A presença de LDL aumentado não faz
parte dos critérios diagnósticos da síndrome
metabólica, porém,
freqüentemente, os pacientes portadores de resistência à insulina e
síndrome metabólica apresentam aumento da fração pequena e densa do
LDL-colesterol que tem um potencial aterosclerótico maior.
Prevenção primária da Síndrome Metabólica
A Sociedade Brasileira de Cardiologia (2006), em conformidade com a World
Health Organization (2006), afirma que os fatores de risco mais importantes para a
morbimortalidade
relacionada
às
doenças
crônicas
não-transmissíveis
são:
hipertensão arterial sistêmica, hipercolesterolemia, ingestão insuficiente de frutas,
hortaliças e leguminosas, sobrepeso ou obesidade, inatividade física e tabagismo.
Cinco desses fatores de risco estão relacionados à alimentação e à atividade física,
e três deles têm grande impacto no aparecimento da SM.
Relata também que a predisposição genética, a alimentação inadequada e a
inatividade física estão entre os principais fatores que contribuem para o surgimento
28
da síndrome, cuja prevenção primária é um desafio mundial contemporâneo, com
importante repercussão para a saúde, sendo que a adoção precoce de estilos de
vida relacionados à manutenção da saúde por toda a população, como dieta
adequada e prática regular de atividade física, preferencialmente desde a infância, é
componente básico da prevenção da síndrome.
A Sociedade Brasileira de Cardiologia (2006) sugere que a alimentação
adequada deve permitir a manutenção do balanço energético e do peso saudável,
como redução da ingestão de calorias sob a forma de gorduras, mudança do
consumo de gorduras saturadas para gorduras insaturadas redução do consumo de
gorduras trans (hidrogenada), aumentar a ingestão de frutas, hortaliças, leguminosas
e cereais integrais, reduzir a ingestão de açúcar livre, reduzir a ingestão de sal
(Sódio) sob todas as formas.
Recomenda também a realização de atividades físicas, pois é importante para
o gasto de calorias e fundamental para o balanço energético e controle do peso. A
atividade física regular ou o exercício físico ainda diminuem o risco relacionado a
cada componente da síndrome, e trazem benefícios substanciais também para
outras doenças. Ao contrário, o baixo condicionamento cardiorrespiratório, a pouca
força muscular e o sedentarismo aumentam sua prevalência em três a quatro vezes.
O exercício físico reduz a pressão arterial, eleva o HDL-colesterol e melhora o
controle glicêmico. Adverte que os exercícios devem ser precedidos de avaliação
clínica, ter duração mínima de 30min, de três a cinco vezes por semana,
preferencialmente diários, incluindo exercícios aeróbicos e de fortalecimento
muscular moderados, devem ser apropriados à faixa etária e associados à redução
do tempo do lazer passivo, como televisão, jogos eletrônicos e atividades em
computadores.
Dá ainda outras recomendações, que incluem a eliminação do tabagismo,
através de programas educativos preventivos na comunidade, pois pode contribuir
para a prevenção da SM, e a moderação do consumo de bebidas alcoólicas, que
podem aumentar os níveis pressóricos, da glicemia e dos triglicerídeos.
29
Tratamento não medicamentoso da Síndrome Metabólica
Utilizando-se ainda as recomendações da Sociedade Brasileira de Cardiologia
(2006), o tratamento não medicamentoso deve ser acompanhado pelos membros de
uma equipe multiprofissional da saúde e deve incluir: educação alimentar, redução
de peso e exercícios físicos. Quando realizados em conjunto, diminuem a
circunferência
abdominal,
com redução
da
gordura
visceral,
melhora
da
sensibilidade à insulina e redução da glicemia, retardo do aparecimento do DM tipo 2
e redução dos níveis pressóricos e dos de triglicérides séricos, com aumento do
HDL-colesterol.
Tratamento medicamentoso da Síndrome Metabólica
A posição dos especialistas brasileiros quanto ao tratamento da SM também
foi incluída na I Diretriz de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica
(Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2005), que é recomendado visando à
manutenção de níveis adequados da pressão arterial, de normoglicemia e à sua
manutenção em longo prazo, com hemoglobinas glicosiladas em níveis aceitáveis,
redução dos níveis séricos dos triglicerídeos e aumento dos níveis de HDLcolesterol. A redução do LDL-colesterol também é desejável, uma vez que contribui
para a aterogênese.
Ainda segundo essa, estão disponibilizadas diversas drogas com mecanismos
de ação diferentes, anti-hipertensivos, antidiabéticos orais e hipolipemiantes, sendo
escolhidas pelo médico segundo os quadros apresentados, de acordo com as
respostas individuais aos medicamentos, levando em conta benefícios para doenças
coexistentes. Os indivíduos que não respondem ao tratamento do DM com
antidiabéticos orais devem ser tratados com insulinoterapia, que deverá ser
individualizada segundo o grau de alteração glicêmica e a resposta ao tratamento.
30
Alerta ainda que o tratamento medicamentoso da obesidade pode ser
utilizado na existência de co-morbidades e quando a diminuição de peso não é
alcançada segundo o desejado, sendo desejável a escolha de drogas de boa
tolerabilidade e segurança, e que apresente menor incidência de efeitos colaterais.
Além do tratamento medicamentoso, alguns pacientes selecionados podem se
beneficiar dos tratamentos cirúrgicos. A SM pode também levar a um estado prótrombótico e, para indivíduos com síndrome metabólica de médio e alto risco, deve
ser recomendado o uso contínuo de Ácido Acetil-Salicílico (AAS) em baixas doses.
Estudar o comportamento dos problemas que compõe a SM é de fundamental
importância para sua prevenção, diagnóstico e tratamento. Neste trabalho serão
abordados dois elementos da síndrome: as alterações glicêmicas e os níveis de
pressão arterial.
2.6
DIABETES MELLITUS
O Diabetes mellitus é a principal ameaça à saúde pública global, que está
se piorando rapidamente, e o impacto maior aflige adultos em idade
produtiva de países em desenvolvimento. Pelo menos 171 milhões de
pessoas em todo mundo tem Diabetes. É provável que este número mais
que dobre até 2030, alcançando 366 milhões de pessoas (World Health
Organization, 2006).
A World Health Organization (2006) vem desenvolvendo o Diabetes Program,
que tem como missão a prevenção do DM sempre que possível, e, quando não for
possível, minimizar suas complicações e maximizar a qualidade de vida.
Brasil (2002) relata que as doenças dos vasos – infarto agudo do miocárdio
(IAM), morte súbita, Acidente Vascular Encefálico (AVE), edema agudo de pulmão e
31
insuficiência renal crônica – são responsáveis pela primeira causa de mortes,
representando 27% do total dos casos. Estas doenças têm sido, desde a década de
1960, mais comuns que as doenças infecciosas e parasitárias (tuberculose, diarréias
agudas, broncopneumonias, etc.).
Entre as doenças cardiovasculares, as mais prevalentes são o AVE e IAM,
que vêm acometendo cada vez mais indivíduos em idades precoces.
Para a World Health Organization (2006) o DM, associado às outras condições
de risco para a doença cardiovascular, principalmente com a HA, contribui para este
aumento da morbidade e mortalidade.
A Sociedade Brasileira de Cardiologia (2002) considera a HA e a dislipidemia,
com aumento dos níveis de LDL-Colesterol, aumento dos triglicerídeos e a
diminuição do HDL-Colesterol, fatores que aumentam a mortalidade em diabéticos,
e recomenda que sejam estabelecidas medidas terapêuticas para controle destas
co-morbidades, a fim de não apenas reduzir a mortalidade, mas também diminuir e
ou retardar as alterações macro e microvasculares que causam retinopatia,
nefropatia, doenças cardiovasculares isquêmicas,
além da neuropatia que se
instalam insidiosamente no decorrer dos anos.
Adverte também que estas alterações podem comprometer a qualidade de
vida, diminuir a sobrevida, aumentar os custos para o controle metabólico das
doenças, assim como para o tratamento de suas complicações.
Segundo Costa e Neto (2004), a prevalência do DM no mundo é variável, e
que nos Estados Unidos atinge 5% da população, com incidência anual crescente e
atingindo 6% ao ano e que, portanto, a cada 15 anos dobra o número de diabéticos
naquele país; no Brasil, a prevalência registrada em estudo multicêntrico realizado
entre 1987 e 1989 era de 7,6% e, mais recentemente, 12% na população entre 30 e
69 anos, acometendo nas mesmas proporções homens e mulheres, e tendo a
população com mais de 50 anos as maiores porcentagens do total de diabéticos:
32
12% entre 50 e 60 anos, 17% entre 60 e 69 anos e 26% na população próxima aos
85 anos.
O Brasil (2002) estima que entre os brasileiros existam de cinco a oito milhões
de casos de DM diagnosticados e admite que este número é bem maior, uma vez
que em outro estudo multicêntrico foi relatado que 46,5% dos casos diagnosticados
não conheciam o fato de serem portadores da doença, fazendo-se necessária a
implementação, nos diferentes níveis de atendimento do Sistema Único de Saúde
(SUS), de medidas para diagnóstico e controle da doença e seus fatores de risco.
Estes números, projetados para 2025, deverão atingir 11 milhões e causarão
sobrecarga na assistência à saúde da população.
O HIPERDIA (Brasil, 2006), um sistema desenvolvido pelo MS para o
cadastramento e acompanhamento de hipertensos e diabéticos, demonstra que, em
2000, as causa de morte por doenças cardiovasculares corresponderam a mais de
27% do total de óbitos, ou seja, naquele ano, 255.585 pessoas morreram em
conseqüência de doenças do aparelho cardiovascular.
Constam na base de dados do HIPERDIA de outubro de 2006 o total de
4.690.079.180 doentes cadastrados, dentre eles 180.179 diabéticos, 44.366
indivíduos com DM Tipo 1 e 135.813 com DM Tipo 2. Dados obtidos no Sistema de
Informações Hospitalares (SIH) do MS indicam um número alto de internações em
todo Brasil em decorrência do DM, em 2002. Em Bauru-SP, local de realização desta
pesquisa, do total geral de 28.102, houve 315 internações motivadas pelo DM
(1,12%), que custaram cada uma delas em média R$430,00, totalizando
R$135.450,00 de despesas aos cofres públicos, além de 233 internações por causas
circulatórias (0,83%).
Para a Associação Brasileira de Diabetes (2003), apesar dos avanços
alcançados nos últimos anos referentes ao critério de diagnóstico do DM e das
descobertas de novas estratégias de tratamento, estas informações ainda não estão
consolidadas para o médico que cuida de pacientes diabéticos, que tem dificuldades
de tomar decisões fundamentadas nos preceitos modernos da terapêutica.
33
Definição de Diabetes mellitus
Várias são as definições encontradas na literatura para o Diabetes mellitus,
porém, fazem freqüentemente referência comum à hiperglicemia associada a outros
distúrbios metabólicos e aos distúrbios metabólicos e crônicos por ela causados, um
exemplo é a da citação de Gross (2002), que define o DM como um grupo de
doenças metabólicas onde ocorre hiperglicemia por problemas na secreção e ação
da insulina; esta condição leva à poliúria, emagrecimento, excesso de fome e visão
turva, ocasinonando ainda risco de morte por poder levar à Cetoacidose Diabética e
Síndrome Hiperosmolar Hiperglicêmica Não Cetótica. A persistência deste quadro
por anos leva a problemas em vários órgãos e tecidos, como por exemplo rins,
olhos, vasos sanguíneos e coração.
A mesma autora segue em seu relato, discorrendo sobre as vantagens das
intervenções para o controle metabólico do DM, como o retardo do aparecimento
das complicações crônicas. No entanto estas intervenções não têm efeito
significativo sobre a redução da mortalidade por doenças cardiovasculares.
A autora faz também referência ao Diabetes Gestacional, que aflige 0,3% das
gestantes e que as alterações da tolerância à glicose incidem em 7% das grávidas.
O MS lançou o “Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão e ao
Diabetes mellitus”, que contém a definição elaborada pela entidade.
É uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e ou
da incapacidade da insulina exercer seus efeitos. Caracteriza-se por
hiperglicemia crônica, com distúrbios do metabolismo dos carboidratos,
lipídeos e proteínas (MS, 2002. p.14).
34
Classificação do Diabetes mellitus
Diabetes mellitus tipo 1
O DM tipo 1 é conseqüente à destruição das células β pancreáticas, e os
portadores deste tipo têm propensão à cetoacidose. Ocorre em cerca de 5 a 10% do
total de diabéticos. A causa pode ser identificável, como sendo de origem autoimune, ou ainda pode ser idiopática (Sociedade Brasileira de Diabetes, 2002).
Bare e Smeltzer (2002) complementam esta definição esclarecendo que, além
dos fatores etiopatogênicos genéticos e imunológicos, a interação com fatores
ambientais também deve ser considerada. As pessoas não herdam o tipo 1 em si,
em vez disso, herdam uma predisposição genética que foi demonstrada em pessoas
com determinados tipos de antígenos leucocitários humanos (HLA). A pesquisa da
presença de anticorpos contra as células β e contra a insulina endógena é positiva
no momento do diagnóstico e nos anos que se seguem.
Com a deficiência extrema ou até mesmo total de insulina, os pacientes têm a
glicogenólise inibida e ficam propensos à neoglicogênese para obtenção de energia
a partir dos aminoácidos e outros substratos. Apresentam-se, em geral, magros no
momento do diagnóstico e com cetoacidose (cetoacidose diabética). Este quadro é
agravado pela poliúria resultante da diurese osmótica causada pela perda de glicose
na urina, podendo levar o indivíduo à desidratação, coma e morte. O tratamento com
insulina exógena é imperativo para preservação da vida. Este tipo de DM pode
acometer indivíduos em qualquer idade, mas usualmente o faz até os 30 anos.
35
Diabetes mellitus tipo 2
Segundo a Associação Brasileira de Diabetes (2006), em conformidade com
os critérios adotados pela World Health Organization (2006), o DM tipo 2 “resulta, em
geral, de graus variáveis de resistência à insulina e deficiência relativa da secreção
de insulina”; é hoje considerado parte da SM ou resistência à insulina e ocorre em
90% dos pacientes diabéticos.
Fujimoto (2000) descreve a resistência insulínica como um estado de redução
da sensibilidade à insulina; ocorrendo uma inabilidade da insulina em baixar os
níveis de glicemia, uma vez que não consegue impedir a produção hepática de
glicose e nem propiciar a utilização da glicose pelos músculos esqueléticos e tecidos
adiposos.
O DM tipo 2 tem início insidioso, com hiperglicemia de jejum pouco alterada
e apresenta baixa prevalência de complicações crônicas, pode ser tratada
sem insulina por períodos variáveis de tempo. A maioria das pessoas com
este tipo de DM pode herdar de seus familiares uma alteração nos
receptores de insulina nas células dos músculos, tecido gorduroso, fígado, o
que propicia o aumento da glicemia (COSTA e ALMEIDA NETO, 2004. p.).
Estes autores explicam que esta deficiência na ação da insulina provoca um
aumento compensatório de sua produção pancreática, conseguindo manter níveis
adequados de glicemia de jejum e pós-prandial por longos períodos. Este aumento
compensatório pode não persistir e, associado à falta de exercícios físicos, aumento
do peso e alimentação inadequada – fatores ambientais –, faz com que ocorram os
aumentos das glicemias.
Segundo Taboada et al. (2003), alguns autores definem a resistência
insulínica pela quantidade absoluta de insulina utilizada pelo paciente diariamente,
>200U/dia, mas credita ser mais razoável defini-la pela quantidade relativa ao peso
do indivíduo, >2,5U/kg/dia, tomando-se um adulto de 75kg com dose >200U/dia.
36
De acordo com Bare e Smeltzer (2002), ainda que os níveis de insulina
estejam diminuídos neste tipo de DM, ela é suficiente para bloquear a clivagem dos
lipídeos e concomitante produção de corpos cetônicos; isso evita a Cetoacidose
Diabética, complicação aguda do DM tipo 1, mas leva a um quadro grave chamado
Síndrome Hiperglicêmica Hiperosmolar Não-Cetótica (SHHNC), que pode culminar
em coma e morte.
Referem também que este tipo ocorre mais freqüentemente em pessoas com
mais de 30 anos e que são obesas, causando fadiga, irritabilidade, poliúria,
polidpsia, lesões cutâneas de difícil cicatrização, infecções vaginais e turvação visual
se a glicemia estiver muito alta. A maioria é obesa ao diagnóstico e têm a doença
detectada por acaso, durante exames de rotina ou quando já apresentam
complicações crônicas. Diferente do tipo 1, os pacientes do tipo 2 não fabricam
anticorpos contra as células β e insulina, e não necessitam de insulina exógena
para a preservação da vida,. Podem ser controlados com alimentação adequada,
exercícios físicos e antidiabéticos orais.
Sobre a terapia com insulina no tipo 2, explicam que esta pode ser utilizada
em combinação com outras modalidades de tratamento, ou em situações especiais,
como gestação, estresse fisiológico e emocional, como doença e cirurgia, e também
nas gestações, uma vez que os antidiabéticos orais são podem ser utilizados.
Diabetes mellitus tipo MODY
Costa e Almeida Neto (2004) descrevem o
tipo MODY (Maturity Onset
Diabetes of the Young) – Diabetes tipo adulto no jovem – como um tipo
recentemente descrito, que aparece mais no jovem caucasiano com menos de 25
anos e com história familiar de DM em três gerações. Tem início insidioso, como no
DM tipo 2, cursa com diminuição da secreção de insulina e com glicemia de jejum
37
pouco alterada, além da baixa prevalência de complicações crônicas. Ainda que
apareça em jovens, que mais freqüentemente sofrem de DM tipo 1, não necessita de
insulinoterapia por longos períodos e tem defeitos mínimos na ação insulínica, assim
como não fabricam anticorpos contra as células β e insulina.
Diabetes gestacional
A Sociedade Brasileira de Diabetes (2003) define como “a diminuição da
tolerância à glicose, de magnitude variável, diagnosticada pela primeira vez na
gestação, podendo ou não persistir após o parto”. Aproximadamente 7,6% das
gestantes têm intolerância à glicose ou Diabetes.
Outros tipos de diabetes
Além dos tipos já descritos, a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2006)
esclarece que o DM pode aparecer secundário a outros problemas de saúde, como
no aumento da função das glândulas endócrinas, a exemplo do que acontece no
hipertireoidismo, na Síndrome de Cushing, no gigantismo. Pode advir também de
doença ou ressecção cirúrgica pancreática e pelo uso de alguns medicamentos
hiperglicemiantes, como as cortisonas.
38
Avaliação e estratificação do Diabetes mellitus
A classificação das alterações glicêmicas vem sendo alvo de discussão nos
últimos anos e tem sido baseada nos critérios da World Health Organization (1999),
porém a American Diabetes Association (2003) fez novas recomendações para ao
diagnóstico e estratificação das alterações glicêmicas e rebaixou o limite normal de
glicemia de jejum para 100 mg/dl (Figura 2).
Categoria
Glicose em jejum
Glicemia normal
2h após sobrecarga oral de
75g de glicose
< 100mg/dL
< 140 mg/dL
100-125 mg/dL
< 140 mg/dL
Tolerância à glicose diminuída
< 126 mg/dL
140-199 mg/dL
DM tipo 2*
≥ 126 mg/dL
≥ 200 mg/dL
Glicemia de jejum alterada
*ou uso de medicação de controle do DM
Figura 2 – Valores de glicose plasmática (em mg/dl) para diagnóstico de DM tipo 2 e seus
estágios pré-clínicos.
Fonte: American Diabetes Association, 2003.
Como observa-se na Figura 2, os pontos de corte para as glicemias de jejum
e após 2h de sobrecarga oral de 75g de glicose são utilizados não apenas para
definirem os níveis normais de glicemia ou o DM tipo 2, mas inclui também outras
duas classes de alterações glicêmicas que refletem a incapacidade do organismo
em manter níveis adequados de glicemia, a glicemia de jejum alterada (GJA) e a
39
tolerância à glicose diminuída (TGD), estados intermediários entre a normalidade e o
DM.
O corte para glicemia preconizado pela World Health Organization (1999)
ainda continua sendo utilizado no Brasil, sendo 110mg/dl.
Para Kuzuya et al. (2002), o objeto dos estudos epidemiológicos da doença é
preferencialmente a população e não os indivíduos e, para a determinação do
número de casos do DM e dos graus de resistência à insulina, pode ser aceita a
realização de apenas uma dosagem das glicemias de jejum e pós-prandial.
Segundo suas recomendações e de Brasil (2002), a avaliação do diabético
deve ser realizada através de:
− Anamnese, com histórico de saúde e identificação dos fatores dos riscos
para DM e doenças cardiovasculares;
− exame físico;
− avaliação clínico-laboratorial: exame de urina (bioquímica e sedimento),
creatinina sérica, potássio sérico, glicemia sérica, colesterol total, e ainda
a realização de um eletrocardiograma. Esta avaliação deverá propiciar a
identificação de co-morbidades.
Prevenção do Diabetes mellitus
As estratégias recomendadas por Brasil (2002) para a prevenção do DM e de
outras doenças crônicas não transmissíveis, como a HA, estão relacionadas às
mudanças dos hábitos e estilos de vida da população e têm como alvos a
alimentação, o exercício físico e redução de peso. Para tanto, sugere o incentivo de
hábitos alimentares saudáveis, com conhecimento da população sobre alimentação
equilibrada, manutenção de peso adequado e benefícios da atividade física.
40
Brasil (2002) relata que o sedentarismo, aliado à alimentação inadequada e
ao tabagismo, acarreta não apenas sofrimentos pessoais, mas também custo
econômico significativo para a sociedade, uma vez que leva às seqüelas
relacionadas às morbidades que causam. Quando associado à alimentação
adequada e à redução do consumo de álcool, o exercício físico leva à redução de
peso, com diminuição da obesidade andróide, e traz benefícios adicionais na
prevenção do DM.
A Sociedade Brasileira de Cardiologia (2006) sugere a adoção de políticas de
prevenção primária, com medidas para o rastreamento do estado pré-diabético (GJA
e TGD) e educação da população.
Tratamento do Diabetes mellitus
Segundo Costa e Almeida Neto (2002), o tratamento do DM deve ser feito
com medidas farmacológicas e não farmacológicas. As medidas não farmacológicas
são compostas pelas mudanças nos hábitos e estilos de vida, como alimentação
adequada, realização de atividades físicas e educação do paciente.
A Sociedade Brasileira de Diabetes (2006a) teceu recomendações para que a
equipe de saúde estabeleça metas para o tratamento de diabéticos. Estas metas
podem ser observadas na Figura 3.
41
Valores Glicêmicos
110 ou 100mg/dl
Jejum
(ADA,2004)
Após as refeições (2h)
Glicoemoglobina (%)
140 – 180mg/dL
1% acima do limite
superior do método
Figura 3 – Metas para o controle glicêmico de diabético.
Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2006a.
Educação
Relatos de Grossi (2001) informam que, na literatura, há muitas referências à
importância da educação para o manejo do DM e citam existir em frente da Clínica
Joslin, nos Estados Unidos, uma pedra esculpida em 1955 com a seguinte frase: "A
educação não é somente parte do tratamento do diabetes é o próprio tratamento".
Estes autores informam que a importância da educação só foi oficializada em
alguns países a partir da década de 1970, e apenas após 1980 a equipe de saúde
passou a acreditar na educação como forma de obtenção de controle metabólico da
doença.
Os mesmos autores definem os objetivos da educação:
− Aumentar os conhecimentos sobre diabetes;
− Desenvolver habilidades para o autocuidado;
− Estimular a mudança de comportamento;
42
− Oferecer suporte para o manejo dos problemas diários decorrentes da
doença;
− Prevenir as complicações agudas e crônicas da doença.
A educação de pacientes com doenças crônicas será abordada mais adiante,
visto ser um tema importante para não somente o controle do DM como para demais
problemas de saúde abordados neste trabalho.
Alimentação
Segundo Franz et al. (2002), a dieta a ser recomendada ao diabético deve
levar em conta sua individualidade, preferências, cultura, etnia, com o paciente
sendo envolvido no processo de elaboração do plano alimentar, cuja meta deve ser
melhorar o tratamento da doença através de alimentação adequada.
Estes autores advertem que o acompanhamento nutricional deve ser
realizado por nutricionista qualificado para o manejo e educação do DM, porém,
todos membros da equipe de saúde devem estar educados sobre a terapia
nutricional, auxiliando no encorajamento da mudança dos hábitos nutricionais.
Para Costa e Almeida Neto (2004), a dieta deve ser constituída dos mesmos
elementos de uma nutrição equilibrada normal, com calorias suficientes para
reposição do gasto diário e nutrientes básicos e indispensáveis para a manutenção
da vida. Recomendam o consumo de fibras alimentares para o auxílio no controle de
níveis glicêmicos pós-prandiais, uma vez que retardam a absorção da glicose e da
hidrólise do amido, provocando também a redução da hemoglobina glicosilada, cujos
níveis baixos refletem o bom controle metabólico da doença.
43
Explicam que as fibras são encontradas em frutas, legumes, hortaliças, trigo e
grãos. Outros benefícios são a redução dos níveis séricos de lipídeos, o bom
funcionamento intestinal, a diminuição da incidência de câncer de intestino grosso.
Brasil (2002) faz outras recomendações, como:
− Fracionar as refeições: seis refeições diárias, sendo três grandes e três
pequenas para o DM tipo 1, e de quatro a seis refeições ao dia para o tipo
2;
− Distribuir harmonicamente os alimentos, evitando grandes concentrações
de carboidratos em cada refeição;
− Diminuir do consumo de gorduras saturadas e colesterol;
− Reduzir da ingestão de frituras em geral;
− Reduzir do consumo de carboidratos simples, como o açúcar, o mel, o
caldo de cana, o melado, a rapadura e os doces em geral;
− Diminuir do consumo de bebidas alcoólicas;
− Trocar o açúcar comum por edulcorantes artificiais;
− Incluir com cautela alimentos light e diet para diabéticos na alimentação
diária, que têm calorias totais reduzidas, em substituição aos alimentos
comumente usados e ricos em calorias;
− Reduzir do consumo de sal.
Exercícios físicos
Segundo a World Health Oraganization (2003), os exercícios físicos com
duração mínima de 30min ao dia devem ser recomendados sempre que não haja
contra-indicações em serem realizados. Este tempo mínimo já permite a redução de
risco de doenças crônicas não transmissíveis, dentre elas o DM e a HA.
44
Ramalho (2006) explica que, desde o século 18, o exercício vem sendo
defendido como instrumento benéfico no tratamento de pacientes com DM, pois
favorece o aumento da captação da glicose pelos tecidos periféricos por aumentarlhes a sensibilidade à insulina, sendo que este efeito pode persistir por 12h ou mais
após o término do exercício.
Outros efeitos positivos são:
− Melhora do desempenho cardiovascular;
− Melhora do perfil lipídico, aumentando HDL-colesterol e reduzindo
triglicerídeos;
− Redução da morbidade e mortalidade em doentes com DM tipo 1 e 2.
Ressalta que a cetoacidose, glicemias acima de 250mg/dl, retinopatia
diabética e neuropatia em membros inferiores são condições que contra-indicam a
realização dos exercícios, e que o controle das glicemias capilares antes e após fazse necessário.
Brasil (2002) recomenda atividades físicas moderadas e regulares na maioria
dos dias da semana, fracionadas ou não ao longo do dia. Devem ser introduzidas de
forma gradativa e sendo respeitadas as condições físicas e os limites do corpo de
cada diabético. O paciente deve ser orientado a ingerir líquidos antes, durante e
após os exercícios para evitar desidratação, além de ter acesso a carboidratos de
fácil absorção caso ocorra hipoglicemia (tabletes de glicose, sucos com açúcar, etc.).
Relata também outros benefícios, como:
− Redução do peso;
− Redução da pressão arterial, importante para pacientes também
hipertensos;
− Diminuição do estresse;
− Retardo em até 58% do aparecimento de complicações crônicas da
doença quando praticado regularmente;
− Possibilita a redução da dose de insulina diária em pacientes que fazem
uso de insulinoterapia.
45
Tratamento medicamentoso
Segundo Bare e Smeltzer (2002), os antidiabéticos orais podem ser usados
para o tratamento do DM tipo 2, combinados ou não à insulinoterapia.
Antidiabéticos orais
Segundo Costa e Almeida Neto (2004), os antidiabéticos orais devem ser
utilizados em complemento com os exercícios físicos e a alimentação adequada, e
podem ser combinados ou não ao tratamento com insulina exógena. São utilizados
em monoterapia ou combinados entre si.
Estas drogas podem ser as sulfaniluréias e seus derivados, as biguanidas, os
inibidores das α-glicosidases, as glitazonas e, recentemente, as metiglinidas, cujos
mecanismos de ação diferem de droga para droga, e que em geral são:
− Sulfaniluréias: estimulam a secreção de insulina endógena, aumentam o
número dos seus receptores celulares no tecido muscular e adiposo e
reduzem a produção hepática de glicose;
− Biguanidas: potencializam a ação da insulina, aumentam o número de
seus receptores celulares, diminuem a produção hepática de sua absorção
intestinal;
− Glitazonas: potencializam a ação da insulina por aumento do número de
seus receptores celulares no tecido muscular e adiposo e diminuem a
produção hepática de glicose. Têm como outros benefícios a redução de
quantidade diária e número de aplicações de insulina, diminuição modesta
da pressão arterial, redução da produção endógena de insulina, retorno da
ovulação em mulheres com ovários policísticos que recebem insulina em
46
altas doses e melhora do perfil dos lípides séricos, como a diminuição da
trigliceridemia e aumento do HDL-Colesterol.
− Inibidores da α-glicosidases: retardam a absorção do amido e glicose;
− Metiglinidas: atuam na liberação de insulina pelo pâncreas. Tem como
benefícios
adicionais
a
redução
do
risco
de
complicações
cardiovasculares.
De acordo com Brasil (2002), os antidiabéticos orais têm tempos de ação
variáveis e podem causar efeitos colaterais indesejáveis segundo a droga utilizada.
Relata alguns exemplos de efeitos colaterais indesejáveis, como a
hipoglicemia, o aumento de peso, a intolerância digestiva, as reações cutâneas, a
leucopenia, a trombocitopenia, a anemia hemolítica, a colestase e a anorexia.
Algumas drogas podem ter seus efeitos indesejáveis minimizados, com alguns
cuidados, por exemplo, ingerindo os comprimidos às refeições e com aumento
gradual das doses.
Insulinoterapia
Conforme relato de Bare e Smeltzer (2002), os diabéticos do tipo 1 devem
receber insulina exógena para manutenção imediata de suas vidas, porém os do tipo
2 apenas receberão insulina exógena caso a terapia não farmacológica e os
antidiabéticos orais não estiverem reduzindo satisfatoriamente os níveis glicêmicos,
ou então em alguns casos especiais, como doença, infecção, gestação, cirurgia ou
outro evento estressante.
Também utilizam-se de outra classificação: quanto ao período de tempo,
espécie (fonte) e fabricante:
47
− Período de tempo: divididas em insulinas de ação rápida, ação curta, ação
intermediária e ação longa, de acordo com o tempo de início de ação, pico
máximo de ação e duração da ação;
− A forma com que foram obtidas: de origem animal (bovina, suína ou
mista), e “insulinas humanas”, que são obtidas por tecnologia de DNA
recombinante;
− Fabricante: de acordo com o laboratório que a fabricou, sendo que
independentemente deste, estas são intercambiáveis, ou seja, podem ser
misturadas, desde que sejam do mesmo tipo (ex.: humana, NPH, etc.).
Grossi (2001) e Brasil (2002) incluem uma outra classificação: o grau de
purificação. As preparações de insulina são altamente purificadas, em particular as
humanas; já as de origem animal podem ou não ser monocomponentes (grau
máximo de purificação). Relata que para a administração das insulinas podem ser
realizadas com seringas e agulhas ou canetas aplicadoras.
Costa e Almeida Neto (2004) classificam as insulinas segundo o tempo de
ação em: ultra-rápida (Lispro, Aspart), de aparência cristalina; regular (também
chamada de Rápida ou Cristalina), de aparência cristalina; lenta (L), de aparência
leitosa; NPH (Neutral Protamine-Zinco), de aparência leitosa; e ultra-lenta (U), de
aparência também leitosa. Existem ainda as preparações compostas pela
associação de mais de um tipo de insulina (ex.: NPH misturada com regular). A
estocagem e conservação dos frascos de insulina, a técnica de preparo da dose a
ser administrada, a aplicação e possíveis complicações da insulinoterapia devem
ser, sempre que possível, ensinadas aos pacientes, sendo estimulada a autoaplicação e o autocuidado.
48
Complicações do Diabetes mellitus
Segundo Lima (2006a), as complicações agudas metabólicas do DM são a
cetoacidose diabética (CAD), síndrome hiperosmolar hiperglicêmica (SHH) e
hipoglicemia, que podem levar à morte devido à gravidade destes quadros. Tanto a
CAD como a SHH são resultantes da diminuição ou falta de secreção de insulina
associada à liberação dos hormônios contra-reguladores do estresse (cortisol,
glucagon, catecolaminas e hormônio do crescimento). A CAD é mais freqüente no
DM tipo 1 e a SHH no DM tipo 2, porém ambas podem acontecer nos dois tipos.
A hipoglicemia decorre do excesso absoluto ou relativo de insulina, levando à
diminuição da glicemia para níveis abaixo de 40 a 50mg/dl associada a sintomas
neuroglicopênicos.
De acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes (2006b), as complicações
crônicas do DM são as principais responsáveis pela morbidade e mortalidade dos
pacientes diabéticos. As doenças cardiovasculares representam a principal causa de
morte (52%) em pacientes diabéticos do tipo 2. As complicações mais freqüentes
são a HA e a nefropatia diabética (ND), que acomete 40% dos diabéticos; é a
principal causa de insuficiência renal crônica (IRC). A retinopatia diabética (RD)
acomete cerca de 40% dos pacientes diabéticos e é a principal causa de cegueira
no Brasil (90%). Informa que as amputações de membros inferiores ocorrem cem
vezes mais freqüentemente em pacientes com diabetes, e pacientes diabéticos com
úlceras nos pés representam a maioria dos pacientes internados em enfermarias dos
Serviços de Endocrinologia nos Hospitais Universitários. Embora não haja dados
populacionais sobre a prevalência das complicações crônicas do diabetes no Brasil,
estima-se que o número seja elevado.
49
2.7
HIPERTENSÃO ARTERIAL
A HA foi definida por Brasil (2003) como PAS ≥140mmHg e PAD ≥90mmHg,
valores válidos para o adulto que não faz uso de anti-hipertensivo. Admite que níveis
ideais de PA seriam: PAS <120mmHG e PAD <80mmHg, e que em um adulto que
não faz uso de anti-hipertensivos e sem co-morbidades associadas é considerada
normal quando PAS <130mmHg e PAD <85mmHg. Níveis de PAS entre 130 e
139mmHg e PAD entre 85 e 89mmHg são considerados limítrofes.
A World Health Organization (2003) relacionou níveis de pressão arterial (PA)
elevados com alto risco de desenvolvimento de doença cardiovascular; em 1999
recomendou que a PA sistólica (PAS) fosse mantida abaixo de 160mmHg e a
pressão arterial diastólica (PAD) abaixo de 90mmHg, pois havia evidência que assim
haveria a redução destes riscos. Este benefício era especialmente importante para
mulheres hipertensas e pacientes idosos. Observou que pacientes com nefropatias
eram beneficiados quando utilizavam bloqueadores dos receptores de Angiotensina
II para tratamento da HA.
A World Health Organization (2006) admite que a PAS deve ser controlada e
mantida em nível abaixo de 140mmHG, e não mais 160mmHg. Refere que há uma
relação direta entre aumentos dos níveis pressóricos e a gravidade dos riscos de
doença cardiovascular.
A Sociedade Brasileira de Cardiologia (2006a) relata que os manguitos dos
aparelhos utilizados para medição devem estar de acordo com a circunferência do
braço para evitar erros diagnósticos.
Recomendou em 2005 que fossem realizadas a Medida Residencial da
Pressão Arterial (MRPA) e a Medida Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA), que
são importantes ferramentas para o diagnóstico e seguimento do paciente, pois
evitam o diagnóstico equivocado de HA que acontece com a medida casual da PA,
uma vez que pode ocorrer a chamada “hipertensão do avental branco”, que
50
acontece quando o paciente tem sua PA medida por um profissional e a leitura
demonstra níveis aumentados da PA relacionados à tensão emocional.
A MRPA é realizada na casa ou no local de trabalho do paciente, por ele
próprio ou por pessoa treinada, com três medições matinais e três medições
noturnas da PA, durante três dias. “São consideradas anormais as médias de
pressão arterial acima de 135/85mmHg”.
A MAPA é o registro intermitente da PA através de um aparelho acoplado
continuamente ao braço do paciente por 24 horas e que faz leituras em tempos
programados. “São consideradas anormais as médias de pressão arterial acima de
24h, vigília e sono acima de 130/80mmHg, 135/85mmHg e 120/70mmHg,
respectivamente”.
As indicações e as condições para realização da MRPA e MAPA foram
estabelecidas através de um consenso entre especialistas da Sociedade Brasileira
de Cardiologia (2005) que as redigiram em forma de diretrizes.
Segundo a SBC (2006), no ano de 2002, mais de 27,4% do total de mortes no
Brasil foram decorrentes das doenças cardiovasculares .
Relata que alguns estudos feitos em cidades brasileiras identificaram a
prevalência da HA entre 22,3% a 43,9%. O Brasil se encontra entre os países com
maior mortalidade para estas doenças. Em 2005 ocorreram 1.1180.184 internações
por doenças cardiovasculares, com custo global de R$1.323.775.008,28. Daí a
inferência de que o diagnóstico e tratamento precoces da HA diminuiriam as mortes
em nosso país, assim como as hospitalizações e gastos com tratamento.
Para a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2006b), são fatores de risco para
HA: a obesidade, o fumo, a idade avançada, o consumo elevado de álcool, o
sedentarismo, o excesso de consumo de sal, a etnia – afro-descendentes são mais
predispostos a terem hipertensão, principalmente as mulheres, o gênero – homens
têm maior risco após os 50 anos e as mulheres após os 60 anos, nível
socioeconômico – populações menos favorecidas têm maior risco, e também a
predisposição genética.
51
Como a PA retrata as condições funcionais do sistema circulatório, a
precisão na sua medida vem-se apresentando como um grande desafio,
caracterizado pelas tentativas de diminuir os erros introduzidos pelo
observador (pessoa que registra a PA, geralmente enfermeiro e médico),
pelo próprio cliente, que pode apresentar aumento dos níveis da pressão
arterial devido ao procedimento da medida e a presença do profissional
médico, e pelo instrumental utilizado, geralmente escolhido e mantido pelo
enfermeiro (ARAUJO; ACURI, 1998. p.21).
A Sociedade Brasileira de Cardiologia (2006a) adverte que as medidas da
pressão arterial devem ser feitas por médico e demais profissionais da saúde,
devidamente treinados, que utilizem técnica padronizada, a fim de evitarem erros na
aferição. O paciente deve ser adequadamente preparado e o equipamento calibrado
e apropriado ao paciente.
Causas da Hipertensão Arterial
De acordo com o US Departament of Health and Human Services (2004), a
HA pode ter como causas as doenças crônicas dos rins, a coarctação da aorta, a
Síndrome de Cushing, o efeito do uso de drogas, o feocromocitoma, o
aldosteronismo primário, as doenças renovasculares, a apnéia do sono, o
hipertireoidismo e o paratireoidismo.
Segundo Bare e Smeltzer (2002), quando as causas podem ser identificadas,
a HA é chamada de Hipertensão Primária, designada de essencial por diversos
autores, e representa mais de 95% dos casos; referem-se ainda a ela como “o
assassino silencioso”, porque, apesar de muitas vezes não gerar sintomas, provoca
agressões crônicas importantes no organismo.
52
Diagnóstico da Hipertensão Arterial
Para o diagnóstico da HA, na diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia
(2006b), há a recomendações para a avaliação do paciente, com utilização da
história clínica, do exame físico, da investigação laboratorial e, se houver suspeita de
que a hipertensão se deve a um outro problema de saúde – o que ocorre em menos
de 5% dos casos e é denominada Hipertensão Secundária –, uma avaliação mais
ampla deve ser indicada. O médico deve avaliar o paciente e tentar identificar estes
problemas, que, uma vez tratados, podem induzir a redução dos níveis pressóricos.
As co-morbidades também devem ser identificadas.
A European Society of Hypertension / European Society of Cardiology (2003)
recomendam também a avaliação da história familiar de saúde, uma vez que a HA
está muitas vezes está relacionada à predisposição familiar para a doença.
Terapêuticas da Hipertensão Arterial
Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2006b), as informações
obtidas na avaliação conduzirão à estratégia individualizada da terapêutica, que
deve ser implementada por uma equipe multiprofissional, deve ser formada por
médico, enfermeiro, nutricionista, psicólogo, assistente social, professor de
educação física, farmacêutico, fisioterapeuta. A equipe deve atuar com ações
comuns aos profissionais, como promoção da saúde, treinamento dos profissionais,
pesquisa e reuniões com os pacientes e com a equipe. Por ser uma doença
multifatorial, a HA é um excelente modelo para o trabalho em equipe. Ações
específicas de cada profissão também serão realizadas de acordo com o protocolo
sugerido pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (2006a).
Para a European Society of Hypertension / European Society of Cardiology
(2003), o objetivo principal do tratamento é reduzir o risco cardiovascular, com a
53
manutenção da PA em níveis pressóricos adequados e controle dos fatores de risco
para lesões orgânicas que se instalam ao longo do tempo. Após determinar o grau
de risco cardiovascular, o médico deve optar por uma terapêutica individualizada,
que deve conter necessariamente a modificação do estilo de vida, segundo o quadro
do paciente. Pacientes com risco baixo a intermediário receberão apenas
recomendações para esta modificação. Caso não sejam atingidos níveis pressóricos
adequados entre seis meses e um ano, deverão receber tratamento farmacológico.
Tratamento não farmacológico
Segundo Brasil (2002), o tratamento não farmacológico tem como objetivo
auxiliar o indivíduo a fazer mudanças em seus hábitos diários, favorecendo o
controle da pressão arterial. Incluem alimentação adequada, a prática regular de
exercícios físicos regulares apropriados a cada pessoa, emagrecimento e abolição
do tabagismo. O plano alimentar é semelhante ao usado no DM, com alimentação
equilibrada, e deve incorporar a redução do consumo de sal e bebidas alcoólicas. A
ingestão de alimentos ricos em potássio deve ser aumentada, pois previne aumentos
da PA e preserva a circulação cerebral.
Sobre o plano de exercícios, explica que deve ser individualizado, e propicia,
dentre outro benefícios, a redução dos níveis pressóricos, em sinergia ao controle
nutricional favorece o emagrecimento. O tabagismo deve ser desestimulado e
tratado como uma dependência física.
E, por fim, a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2006b) relata que o
estresse provoca reatividade cardiovascular e aumento da PA, e a utilização de
técnicas para sua diminuição favorece a queda dos níveis pressóricos.
54
Tratamento farmacológico
Para a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2006b), os objetivos do uso de
drogas para no tratamento da HA vão além do controle dos níveis de PA. Deve
favorecer também a redução da morbidade e mortalidade a ela associadas.
Brasil (2002) recomenda que a escolha do anti-hipertensivo seja feita
levando-se em conta os níveis pressóricos e as co-morbidades existentes; iniciando
a farmacoterapia com doses menores do que as preconizadas, com combinações de
drogas, que favorece a utilização de doses mais baixas de cada uma delas e
também a redução dos efeitos colaterais. Deve-se levar em conta que os melhores
efeitos das drogas não são imediatos, e demoram de quatro a seis semanas para
ser atingido; avaliar a adesão do paciente ao tratamento antes de mudar a droga
prescrita, uma vez que muitos pacientes fazem uso descontinuado das medicações.
Segundo Bare e Smeltzer (2002), o médico pode escolher as drogas dentro
de um enorme arsenal disponível e usá-las em monoterapia ou combinação. Os
medicamentos devem ser individualizados, próprios para cada caso, levando-se em
conta, por exemplo, efeitos colaterais, custo, co-morbidades, alcance de níveis
desejados de PA. Os mais utilizados são da classe dos diuréticos e substâncias
correlatas, inibidores adrenérgicos (agentes periféricos, α-agonistas centrais, α-
bloqueadores, β-bloqueadores), bloqueadores α e β combinados, vasodilatadores
diretos, inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA), bloqueadores do
receptor de angiotensina II e os antagonistas do cálcio.
A World Health Organization (2002) informa que “estudos para a redução da
morbi-mortalidade somente foram demonstrados como o uso de diuréticos e βbloqueadores”.
55
A Sociedade Brasileira de Diabetes (2006a) recomendou que a equipe de
saúde estabelecesse metas ao tratamento de indivíduos com HA, devendo manter a
PAS < 130mmHg e a PAD < 80mmHg.
2.8
ADESÃO AO TRATAMENTO EM DOENÇAS CRÔNICAS
Krakauer (2004) faz considerações importantes em relação à educação do
paciente, descrevendo que o processo de educação é lento, gradativo e contínuo,
cujo objetivo é tornar o diabético e seus familiares membros ativos de uma grande
equipe, fazendo-os assumir mudanças de atitude para o melhor controle glicêmico, e
com isso prevenir ou retardar a as complicações agudas e crônicas do DM. Para
isso, os profissionais da saúde envolvidos devem saber educar, tendo uniformidade
nas informações dadas aos pacientes e familiares, e sabendo a função de cada
membro da equipe neste processo.
Chieza e Veríssimo (2001) advertem que o modelo de educação em saúde
adotado no Brasil é centrado no modelo biomédico, de assistência curativa, com
prescrições de conduta, em que o educador, de forma coercitiva, determina aos
indivíduos os comportamentos desejáveis relacionados à vivência das doenças e à
sua prevenção ao invés de dar conselhos argumentados.
A interação comunicativa entre os profissionais e a população é prejudicada em
decorrência das diferenças social e cultural entre os profissionais e a população.
Mesmo quando propostas atividades chamadas “participativas”, as ações são
realizadas através de palestras e aulas, com simples passagem de informações, em
que a manifestação e participação do educando se dá apenas através de perguntas
sobre o conteúdo exposto, a fim de que lhe sejam tiradas as dúvidas.
Os mesmos autores referem que todas as pessoas têm o direito de escolher, de
acordo com suas experiência de vida, valores, crenças e emoções, a forma de
56
conduzir a promoção, manutenção e recuperação de sua saúde, e isto entra em
desacordo com o desejo de controle sobre as situações dos profissionais.
A adesão ao tratamento é definida por Gomes e Oliveira (2004) como “uma
colaboração entre o paciente e seu médico, num trabalho cooperativo, para alcançar
sucesso terapêutico”. Estimam que o comprometimento adequado ou suficiente com
o tratamento de doenças crônicas é de apenas 50%, e esta porcentagem poderia
ser maior se houvesse comunicação qualificada por parte do terapeuta.
Segundo Semighini (2006), a questão da adesão ao tratamento é discutida
mundialmente, uma vez que representa riscos à saúde e implica gastos adicionais
com consultas, exames, medicamentos e internações hospitalares; pesquisas
demonstram que cerca de 20% das prescrições médicas não são seguidas
corretamente, pois o paciente deixa de tomar o medicamento quando sente alívio
dos sintomas, não respeita os horários estabelecidos, tem medo de criar
dependência ou, ainda, que o medicamento lhe faça mal.
O autor adverte que freqüentemente o paciente se automedica ou toma
medicações indicadas por um parente, um amigo ou pelo balconista de farmácia;
ingere medicações similares porque passou por médicos diferentes e não relatou o
que estava tomando. Algumas vezes opta por terapias alternativas e abandona o
tratamento. A educação é parte essencial do tratamento e deve constituir um dos
deveres dos profissionais da saúde.
57
2.9
DIABETES,
HIPERTENSÃO
ARTERIAL
DE
DISLIPIDEMIA
EM
IMIGRANTES JAPONESES DE 1.ª E 2.ª GERAÇÕES
Segundo Fernandes (2001), as tentativas de relacionar o aparecimento do
DM a um fator genético simples falharam, dando lugar ao conceito de que a doença
é originada pela combinação de fatores genéticos complexos e fatores ambientais.
Relata que as mudanças ambientais a que foram e continuam sendo expostos
os imigrantes japoneses e seus descendentes mudaram a prevalência da doença
nestes indivíduos, das doenças a ele associadas e dos diferentes graus de
tolerância à glicose, fato que vem já algum tempo encorajando a realização de
pesquisas sobre o assunto.
De acordo com Akuma (1996), antes da década de 1980, a prevalência do
DM no Japão entre pessoas com mais de 40 anos era de 2-5%, porém pesquisas
realizadas na década de 1990, e que utilizavam os critérios da OMS para o
diagnóstico, detectaram prevalências maiores que 10% nesta mesma população.
Fujimoto et al. (1987) estudaram a população nipo-americana composta de
nisseis de idade entre 48 a 79 anos e detectaram que 56% da população estudada
tinha alterações glicêmicas – 20% com DM e aproximadamente 36% com TGD.
Outro dado observado no estudo é que 13% dos indivíduos não referiram ter DM nas
entrevistas e, no entanto, 11,1% tiveram o diagnóstico da doença confirmado
durante o estudo, além de 39,2% que tiveram diagnóstico de TGD.
Segundo Franco et al. (1994), estudos no Brasil sobre mortalidade
demonstraram que o número de mortes relacionadas ao DM em japoneses de
primeira geração da população nipo-brasileira é maior do que a encontrada no
Japão, sendo 3,4 vezes maior para homens e 7,2 vezes maior para mulheres.
58
Almeida et al. (2005) relatam que estudos epidemiológicos em populações de
origem japonesa nas Américas têm demonstrado indivíduos de alto risco para
desenvolvimento de doenças como DM, HA e dislipidemia, e, no Brasil, os
imigrantes japoneses apresentam uma das maiores prevalências registradas no
mundo, que aumentaram de 18%, em 1993, para 36%, em 2002. Este aumento está
diretamente relacionado às mudanças dos hábitos e do estilo de vida impostos pela
migração.
Segundo estudo de Ferreira et al. (1997) junto à comunidade nipo-brasileira
com idade entre 53,6 (±8,4) a 65,6 (±9,2) anos, os nisseis apresentavam maior peso
corporal do que isseis, com prevalência global de HA de 29,2%, e esta porcentagem
não diferia em relação às gerações estudadas.
Ferreira et al. (1996) compararam a prevalência de DM tipo 2 em nipobrasileiros com as registradas no Japão. Este estudo foi realizado em Bauru, cidade
do interior do Estado de São Paulo. Os pesquisadores concluíram que a prevalência
de DM tipo 2 no interior de São Paulo eram maiores que suas prevalências no
Japão, e o mesmo foi observado em relação à HA e à dislipidemia.
Lerário et al. (2002) avaliou a prevalência de excesso de peso numa amostra
representativa da comunidade nipo-brasileira, composta por 530 nipo-brasileiros,
com idade entre 40 e 79 anos, de primeira e segunda gerações, que possuíam um
perfil de alto risco cardiovascular. Os dados obtidos demonstraram que, apesar de
os indivíduos estudados não apresentarem alta prevalência de obesidade, os nisseis
apresentaram maior índice de massa corpórea (IMC) quando comparados aos
isseis. No entanto, este índice não era expressivamente elevado. Quando foram
realizados estudos por tomografia computadorizada da região abdominal, verificouse a existência de deposição visceral de gordura, justificando o perfil cardiovascular
desfavorável.
59
Concluíram que a obesidade visceral está diretamente relacionada aos
números expressivos de alterações glicêmicas, HA e dislipidemia, principalmente
entre os nisseis, muito embora o fenótipo da obesidade não ser característica
marcante dos migrantes japoneses residentes nas Américas.
Bertolino et al. (2006) estudaram a influência do consumo de ácidos graxos
trans no perfil lipidêmico em nipo-brasileiros de 1.ª e 2.ª gerações de Bauru em
1999, cuja população de estudo era constituída de 165 mulheres e 150 homens,
com idade entre 40 e 79 anos. Detectaram o consumo de quantidades adequadas
de calorias e gorduras saturadas, porém observaram que o consumo de ácidos
graxos trans estava muito acima do recomendado e a prevalência de dislipidemia
era de 85% nas mulheres e 90% nos homens.
Amato et al. (2003) estudaram as manifestações clínicas de doença
coronariana e fatores de risco em nipo-brasileiros, 82 homens e 46 mulheres, e
observaram que, dentre outros fatores de risco cardiovascular, os dos níveis de
pressão diastólica e sistólica.
60
3
OBJETIVOS
3.1
GERAL
Determinar a prevalência de indivíduos controlados para glicemia de jejum e
pressão arterial na população nipo-brasileira de Bauru com Diabetes mellitus e
Hipertensão Arterial.
3.2
ESPECÍFICOS
− Quantificar os indivíduos que fazem uso de medicamentos antihipertensivos e medicações para diabetes;
− Relacionar os níveis de glicemias de jejum com o uso de medicamentos
para controle da glicemia entre indivíduos com DM auto-referida;
− Relacionar os níveis de pressões arteriais sistólicas e diastólicas com o
uso de medicações anti-hipertensivas entre os indivíduos com HA autoreferida.
− Quantificar entre os indivíduos que negaram ter DM, os indivíduos com
glicemias de jejum normais e alteradas;
− Quantificar entre os indivíduos que negaram ter HA, os indivíduos com
níveis pressóricos normais e alterados.
61
4
METODOLOGIA
4.1
CARACTERÍSTICA DO ESTUDO
Este é um estudo descritivo e quantitativo de dados selecionados e então
cedidos pelo JBDSG, obtidos a partir do estudo "Diabetes mellitus e Doenças
Associadas na Comunidade Nipo-Brasileira de Bauru: Segunda Fase”, e que foram
digitados em planilhas do software Excel, da Microsoft.
4.2
LOCAL
O local de realização das entrevistas, exames clínicos, obtenção dos dados
antropométricos e realização de exames laboratoriais foram nas dependências da
Faculdade de Odontologia de Bauru-USP; Universidade Sagrado Coração-Bauru e
no Centro de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais de Bauru (“Centrinho”).
4.3
PERÍODO
Os dados foram coletados no período entre 20 de outubro de 1999 e 2 de
dezembro de 2000 e o estudo foi realizado durante o período de novembro de 2006
a junho de 2007.
62
4.4
AMOSTRA
Participaram deste trabalho 1.331 nipo-brasileiros que fizeram parte do estudo
"Diabetes mellitus e Doenças Associadas na Comunidade Nipo-Brasileira de Bauru:
Segunda Fase”, da JBDSG.
Para a obtenção do número total de nipo-brasileiros de 1.ª e 2.ª gerações,
com idade entre 30 e 79 anos, que se enquadravam no objetivo do estudo, foi
realizado um censo durante o primeiro semestre de 1997 que teve como estratégias:
1) contato com os participantes da primeira fase do estudo; 2) contatos telefônicos
realizados a partir da seleção de nomes sugestivos de descendência japonesa da
lista telefônica local; 3) contatos com líderes da comunidade nipo-brasileira, como o
Clube Cultural Nipobrasileiro de Bauru e 4) contato com associações de cultura
japonesa. Algumas perdas ocorreram na amostra total por recusa na participação no
projeto, viagens, dificuldades para contatar indivíduos e por óbitos ocorridos entre os
contatos e a execução do trabalho.
4.5
INSTRUMENTOS
Em linhas gerais, os procedimentos adotados para coleta dos dados utilizados
neste estudo foram:
− Entrevista domiciliar: entrevistadores treinados aplicaram questionários
padronizados e previamente testados, visando a obter informações
relativas aos aspectos de identificação, sociodemográficos, culturais, de
saúde, atividade física e de hábitos alimentares, por meio dos assim
63
denominados: “Questionário de Saúde”, “Questionário Sociodemográfico”
e “Questionário Alimentar”;
− Entrevista, exame clínico e físico, e coleta de sangue venoso para
exames: realizados por equipe de profissionais especializados, em uma
única visita do participante ao Hospital de Reabilitação de Anomalias
Craniofaciais de Bauru HRAC (“Centrinho”);
− Análises laboratoriais (realizadas HRAC): Glicemias de jejum.
Os 1.331 indivíduos compareceram em jejum (mínimo de dez horas) ao
Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais de Bauru, onde foram
submetidos à entrevista e ao exame físico pela equipe médica, além da coleta de
sangue venoso para avaliação bioquímica.
Durante o exame físico foi feita a antropometria e medidas de pressão arterial,
e as avaliações antropométricas foram realizadas pela equipe de nutrição.
Foram utilizados formulários elaborados pelo JBDSG para orientarem os
pesquisadores na coleta dos dados, que permitiu a obtenção de inúmeras
informações sobre a população estudada.
No entanto, para este trabalho, foi utilizado um resumo destes formulários,
com os itens pertinentes aos objetivos agora traçados (Apêndice 1).
4.6
VARIÁVEIS
As variáveis a serem descritas e analisadas neste estudo foram:
64
− Geração: 1.ª (issei), 2.ª (nissei); pressão arterial; uso de medicamentos
anti-hipertensivos; uso de antidiabético oral; glicemia de jejum; citação de
ter Diabetes mellitus; citação de ter Hipertensão Arterial; citação de ter
dislipidemia; citação de fazer tratamento para Diabetes mellitus; citação de
fazer tratamento para Hipertensão Arterial; citação de fazer tratamento
para dislipidemia; grau do distúrbio dos carboidratos: glicemia de jejum
alterada, tolerância à glicose diminuída, Diabetes mellitus.
Pressão arterial
As aferições da pressão arterial foram realizadas através de aparelho
automático (Omron model HEM-712C, Omron Health Care, Inc., USA), aceito pela
American Heart Association para fins de estudos epidemiológicos.
Três medidas de pressão arterial foram realizadas com adequação do
manguito à circunferência braquial. Após cinco minutos de repouso na posição
sentada, com o braço direito apoiado na altura do átrio esquerdo, o manguito foi
automaticamente insuflado além do valor de oclusão do pulso braquial, e a primeira
medida foi efetuada (T1). Outras duas medições ocorreram após cinco (T2) e dez
(T3) minutos da primeira.
A
desinsuflação
ocorreu
a
uma
velocidade
pré-determinada
pelo
equipamento. Os valores finais de pressão sistólica e diastólica considerados serão
foram aqueles apresentados na terceira aferição (T3), em mmHg, no intuito de evitar
a leitura de níveis pressóricos falsamente aumentados (“hipertensão do avental
branco”).
65
Variáveis bioquímicas
Por ocasião do exame físico, os participantes foram submetidos à coleta de
amostras de sangue. A primeira amostra (jejum) de sangue venoso foi obtida para
determinação de glicose.
A glicose plasmática foi dosada pelo método da glicoxidase e as lipoproteínas
por kits enzimáticos. As dosagens foram processadas após o término das coletas e
as amostras dos soros foram estocadas para eventuais repetições.
4.7
ESTRATIFICAÇÃO DOS RESULTADOS
Neste estudo optou-se por classificar as glicemias de jejum com base nas
recomendações da World Health Organization, ainda do ano de 1999 (World Health
Organization. 1999), uma vez que os referenciais da época da coleta dos dados
desde trabalho estavam de acordo com essas.
O indivíduos que não citaram ter DM foram classificados segundo os níveis de
glicemia de jejum em: 1) <110mg/dl, 2) nível de 110 a 125mg/dl e 3) ≥126mg/dl. Os
indivíduos que citaram ser diabéticos tiveram suas glicemias classificadas em: 1)
nível controlado, quando <110mg/dl, e em 2) nível não-controlado, quando
≥110mg/dl.
Indivíduos com ou sem diagnóstico de HA foram considerados controlados
quando as pressões artérias sistólicas das terceiras aferições – PAS(T3) –
apresentaram-se menores que 140mmHg, e as pressões arteriais diastólicas das
66
terceiras aferições – PAD(T3) – menores que 90mmHg, segundo recomendações do
ATPIII Panel - Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol
Education Program (2001), também vigentes na época da coleta dos dados.
4.8
ASPECTOS ÉTICOS
Após a realização da primeira fase do estudo, os indivíduos encontravam-se
altamente motivados para participarem da segunda fase. Desse modo, não houve
maiores dificuldades em obter a concordância para participação, que foi confirmada
através de consentimento por escrito, sendo mantido o caráter confidencial das
informações. O estudo do JBDSG que permitiu a obtenção dos dados que serão
estudados neste trabalho – “Diabetes Mellitus e Doenças Associadas na
Comunidade Nipo-Brasileira de Bauru: Segunda Fase” – e que foram gentilmente
cedidos pelo grupo, teve seu projeto encaminhado e aprovado pela Comissão de
Ética da UNIFESP. O deferimento da comissão de Ética está anexado a este estudo
(Anexo B).
Todos os indivíduos receberam os resultados dos exames laboratoriais e
aqueles em que foram detectadas alterações que exigiam acompanhamento médico
foram encaminhados para serviços de saúde locais.
67
5
RESULTADOS
As informações que foram cedidas pelo JBDSG já digitadas em planilha do
sotware Excel, da Microsoft, foram trabalhadas no programa estatístico Pacotico
(propriedade intelectual do Dr. Eymar Sampaio Lopes). Os resultados foram
apresentados em forma de tabelas e gráficos. Alguns campos da planilha do Excel
recebida estavam em branco, o que explica algumas diferenças entre o total das
mesmas variáveis quando apresentadas em diferentes tabelas.
Glicemias
Do total de 1.317 indivíduos que tiveram seus níveis de glicemia analisados,
1.169 (89%) referiram não terem a doença, enquanto 144 (11%) admitiram ter a
doença (Tabela 1).
Tabela 1 – Percentual de respostas da população nipo-brasileira com citação ou não de terem
Diabetes mellitus. Bauru – SP, 2002.
Total
CITAÇÃO DE DIABETES
Não cita DM
Cita DM
Total
Fonte: Hirai, 2004
n.°
%
1.169
89,0
144
11,0
1.317
100,0
68
Níveis controlados de glicemia de jejum (<110mg/dl) foram observados em 3
(2,1%) dos 144 (11%) indivíduos que relataram terem DM, e todos eles (100%)
faziam uso de medicamentos. O número de indivíduos com glicemias maiores que
110mg/dl, e que indicavam o não-controle da doença, foi de 141 (97,9%), sendo
que, destes, 30 (20,8%) não tomavam medicamentos e 111 (77,1%) tomavam
(Tabela 2).
Tabela 2 – Número de indivíduos que citaram terem DM, de acordo com o uso ou não
medicamentos para o controle do DM – SP em 2002.
Tratamento
Controlado (<110mg/dl)
Não-controlado (≥110 mg/dl)
Nenhum medicamento
0 (0%)
30 (20,8%)
Uso de medicamentos
3 (2,1)
111 (77,1%)
3 (2,1%)
141 (97,9%)
Total de indivíduos
Fonte: Hirai, 2004
Como observado no Gráfico 1, dos 1169 indivíduos que citaram não terem
DM, 399 (34,1%) tinham glicemias de jejum inferiores a 110mg/dl; 505 (43,2%)
apresentavam glicemias de jejum entre 110 e 125mg/dl (glicemia de jejum alterada),
e 263 (22,7%) apresentavam glicemias de jejum maiores que 125mg/dl que pode
sugerir o diagnóstico de DM. Portanto 65,9% tinham glicemias acima dos níveis
desejados, ou seja, ≥ 110mg/dl.
69
Gráfico 1 – Classificação dos graus de alterações glicêmicas em indivíduos que não citaram
ter Diabetes mellitus. Bauru – SP, 2002.
600
505
500
399
400
263
300
200
100
0
at é 109mg/dl
110-125mg/ dl
= ou > 126mg/dl
Fonte: Hirai, 2004
Dentre os 1169 indivíduos que referiram não terem a doença, apenas 2
(0,2%) faziam uso de medicamentos.
Pressão arterial
Dos 1331 indivíduos que responderam à indagação de sobre serem ou não
hipertensos, 309 (27,3%) citaram não serem portadores desta patologia, enquanto
1021 (76,7%) afirmaram serem hipertensos (Gráfico 2).
70
Gráfico 2 – Proporção de citações em relação à Hipertensão Arterial pela população nipobrasileira de Bauru – SP. 2002.
30 9
(2 7,3%)
10 21
(76 ,7%)
Não tenho HA
Tenho HA
Fonte: Hirai, 2004.
Dos 309 indivíduos que citaram ter HA, 53 (17,2%) não faziam uso de
medicamentos anti-hipertensivos (AH), e 256 (82,8%) relataram fazer uso de AH.
Dentre os 1021 que disseram não ter HA, 1019 (99,8%) referiram não usar
medicamentos AH, e 2 (0,2%) referiram fazer uso de AH (Tabela 3).
Tabela 3 – Distribuição das citações de indivíduos que dizem ter Hipertensão Arterial e o uso
de medicamentos. População nipo-brasileira. Bauru – SP, 2002.
Cita não ter HA
Cita ter HA
Anti-Hipertensivo
Não faz uso de medicamentos AH
Faz uso de medicamentos AH
Total
Fonte: Hirai, 2004
n
%
n
%
1019
99,8
53
17,2
2
0,2
256
82,8
1021
100,00
309
100,00
71
Dentre os 1331 indivíduos, 826 (62,0%) apresentaram níveis controlados para
PAS (< 140 mmHg) combinados a níveis controlados para PAD (< 90 mmHg).
Enquanto isto, 147 (11,0%) apresentaram alterações nestas duas pressões (PAS e
PAD). Já 358 (26,9%) apresentaram níveis aumentados em uma das pressões. O
número total de indivíduos com alterações pressóricas, seja em uma das pressões
(PAS ou PAD), ou ainda das duas combinadas, foi de 505 (37,9%).
Dentre os indivíduos controlados, 82 (9,9%) citaram ter HA e usavam
medicamentos; 17 (2,0%) citaram ter HA e não usavam medicamentos; 1 (0,1%)
negou ter HA e usava medicamentos; e 726 (87,9%) negaram ter HA e não usavam
medicamento (Gráfico 3).
Gráfico 3 – Relação entre a citação de ser ou não hipertenso e níveis controlados de PA (PAS e
PAD).
Não tenho HA
800
Tenho HA
726
700
600
500
400
300
200
100
82
1
17
0
Usa AH
Não usa AH
Fonte: Hirai, 2004
Dentre os indivíduos não-controlados para ambas pressões (PAS e PAD), 9
(6,1%) citaram terem HA e usavam medicamentos AH; 20 (13,6%) citaram HA e não
usavam medicamentos HA; 1 (0,7%) negou ter HA porém usava medicamentos; e
117 (79,6%) negaram terem HA e não usavam medicamento (Gráfico 4).
72
Gráfico 4 – Relação entre a citação de ser hipertenso e níveis não-controlados de PA (PAS e
PAD).
Não tenho HA
Tenho HA
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
155
35
20
9
Uso AH
N ão Us o AH
Fonte: Hirai, 2004
Dentre os 53 indivíduos que citaram ter HA e que não usavam medicamentos
AH, as PAS(T3) apresentaram-se controladas em 17 (32,1%), e não controlada em
36 (67,9%). Nestes, as PAD(T3) apresentaram-se controladas em 32 (60,4%), e em
21 (39,6% ) não controladas (Gráfico 5).
Gráfico 5 – Distribuição das aferições de PAS(T3) e PAD(T3) em indivíduos que citam ter
Hipertensão Arterial mas não usam anti-hipertensivo. Bauru – SP, 2002.
36
40
35
30
controlada
não controlada
25
20
17
32
21
15
10
5
0
PAS(T3)
Fonte: Hirai, 2004
PAD(T3)
73
Dentre os 256 indivíduos que citaram ter HA e que referiram fazer uso de
medicamentos AH, as PAS(T3) apresentaram-se controladas em 91 (35,5%), e nãocontroladas em 164 (64,0%). Nestes, as PAD(T3) estavam controladas em 157
(61,3%), e não controladas em 99 (38,7%) (Gráfico 6).
Gráfico 6 – Distribuição das aferições da PAS(T3) e PAD(T3) em indivíduos que citaram ter
Hipertensão Arterial e fazem uso de anti-hipertensivo. Bauru – SP, 2002.
180
160
164
157
140
120
100
controlada
não controlada
99
91
80
60
40
20
0
PAS(T3)
PAD(T3)
Fonte: Hirai, 2004
Referiram não terem HA e não usarem anti-hipertensivos 1019 indivíduos.
Deste total, 757 (74,3%) apresentaram PAS(T3) controladas e 262 (25,7%) não
controladas. As PAD (T3) apresentaram-se controladas em 871 (85,5%) e não
controladas em 147 (14,4%) (Gráfico 7). Apenas 2 (0,2%) dos indivíduos que citaram
não terem HA fizeram referência ao uso de medicamentos anti-hipertensivos.
Gráfico 7 – Distribuição das aferições da PAS(T3) e PAD(T3) em indivíduos que referiram não
ter Hipertensão Arterial e não faz uso de anti-hipertensivo. Bauru - SP. 2002.
cont rolada
não controlada
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
871
757
262
147
PAS(T3)
Fonte: Hirai, 2004
PAD(T3)
74
6
DISCUSSÃO
6.1
VALORES GLICÊMICOS DE JEJUM
Ao observar os dados das tabelas referentes às glicemias de jejum, verificouse que 89% da população estudada não informaram ter DM, enquanto 11%
afirmaram que sim.
Porcentagens semelhantes foram descritas por Torquato et al. (2003) que, em
estudo para determinar a prevalência de diabetes e intolerância a glicose na
população urbana, de 30 a 69 anos, do município de Ribeirão Preto-SP, constataram
que a prevalência de diabetes foi de 12,1%, utilizando o ponto de corte de 100mg/dl.
Neste trabalho, dentre aqueles que não afirmavam terem DM, apenas 34,1%
tinham glicemias de jejum abaixo de 110mg/dl. Percebeu-se que o número de
pessoas que desconheciam seu estado de disglicemia é importante, haja posto os
riscos que são expostos o indivíduo que não controla este seu estado.
Isto também pôde ser observado em estudo de Sakata et al. (2002), que
encontraram, dentre 2.006 pacientes, 42,72% sabiam da sua doença e 57,28% que
desconheciam o diagnóstico, sendo que o ponto de corte utilizado de glicemia de
jejum foi de 126mg/dl.
Goldemberg, Schenkman e Franco (2003), em estudo para investigar a
prevalência do DM em 2.007 indivíduos de São Paulo, constataram a prevalência 3
a 10%; porém, quando compararam o número de indivíduos com DM auto-referido
com número glicemias de jejum com valores aumentados (acima de 100mg/dl – já
com novo corte para glicemia de jejum), verificaram que a prevalência dos recém-
75
diagnosticados era da ordem de 50%, e isto indicou proporção de desconhecimento
semelhante aos resultados obtidos nos EUA e na Europa.
A diferença entre o número de diabetes auto-referido e o número real nestas
populações entra em confronto com as recomendações para controle e minimização
das complicações do DM sugeridas pelo UK Prospective Diabetes Study Group
(1998), que dá ênfase à mudança da qualidade e do estilo de vida, pois o
desconhecimento da doença leva ao seu não-tratamento e não-controle.
Em estudo de Oliveira (2004), realizado em Ribeirão Preto-SP, o período de
latência assintomático do DM tipo 2 variou de 0 a 43 anos e, com isso, sem
diagnóstico precoce da doença, os pacientes quando são diagnosticados já sofrem
das complicações crônicas, tornando também o tratamento ainda mais difícil.
Na população aqui estudada, entre aqueles com DM auto-referido, ou seja,
que conheciam seu estado de doença, 65,9% apresentava níveis não-controlados
de glicemias de jejum. Portanto, o fato de usarem medicações não levou a
normalização das glicemias para níveis ideais de controle.
No presente estudo, percebeu-se que a investigação quanto ao tipo de
tratamento para o diabetes foi centrada na terapia medicamentosa e não do
processo de mudança dos hábitos e estilo de vida, e isto vem na “contramão” das
tendências atuais do tratamento do DM.
Assunção, Santos e Gigante (2001), em estudo para descrever o cuidar, em
nível primário, dos pacientes diabéticos de Pelotas-RS, verificou que houve a
inclusão de aspectos educativos, dietéticos e nutricionais ao tratamento, ainda que a
maior parte dos pacientes recebessem o tratamento com medicamentos. Os
pacientes que faziam acompanhamento da doença em um posto de saúde da cidade
recebiam o seguinte atendimento: 28,5% educação dietética e medicamentos;
26,4% apenas medicamentos; 12,7% medicamentos e orientações sobre dieta e
exercícios; 10,2% nenhum tratamento; 8,4% apenas dieta; 8,1% medicamentos e
orientações sobre exercícios físicos; 3,9% educação sobre dieta e exercícios e 1,8%
76
somente orientações sobre exercícios. Ressalta-se que a maioria tinha o tratamento
focado na utilização de medicamentos.
Gallego (2005) refere que os diabéticos do tipo 2, com o passar do tempo,
necessitam da terapia combinada de ADO para manterem níveis controlados de
glicemia e, além disso, podem também necessitar de terapia adjuvante ou
substitutiva com insulina, podendo ser utilizada em combinação ou não aos ADO,
dependendo do caso clínico de cada paciente.
Em estudo de Rodrigues, Lima e Nozawa (2006), 47,5% dos indivíduos se
tratavam com ADO; 23,7% se tratavam com insulina e 11,3% com orientações e
educação quanto ao tratamento.
Assunção, Santos e Gigante (2001) fizeram estudo em 32 Unidades Básicas
de Saúde do Sul do Brasil e verificaram 85% dos médicos prescreviam dieta e 72%
exercício físico, indicando perfil bastante distinto na conduta terapêutica instituída.
A respeito da importância da educação como parte fundamental do
tratamento do DM, Cazarini et al. (2002) fizeram um estudo com 66 pacientes
diabéticos em Ribeirão Preto-SP, no ano de 2000, para investigarem as dificuldades
dos pacientes diabéticos em participarem de um programa de educação para a
doença. Justificaram o estudo pelo fato de que o tratamento da doença não deve ser
baseado apenas na prescrição dos cuidados, mas sim num processo de educação
contínuo e gradual associado às outras terapêuticas.
O Projeto "Diabetes Weekend” (2002) afirma que quanto melhor o nível de
conhecimento sobre a doença e de suas complicações, melhor a qualidade de vida,
menor o número de crises de hipoglicemia, menor o número de internações
hospitalares, melhor controle metabólico e maior aceitação da doença.
Na pesquisa que deu origem a este trabalho, os níveis da hemoglobina
glicada não foram estudados e por isso não fizeram parte das variáveis analisadas
neste estudo. Seria desejável ter os níveis de hemoglobina analisados, pois,
segundo o UK Prospective Diabetes Study Group (1998), a análise laboratorial da
hemoglobina sérica glicada é fundamental no acompanhamento dos diabéticos,
77
porque pode ajudar a equipe a traçar o plano de tratamento da doença, porque
reflete seu controle metabólico, e ainda seus níveis aumentados têm relação direta
com o aparecimento de complicações crônica do DM.
6.2
VALORES PRESSÓRICOS – PAS(T3) E PAD(T3)
O total de indivíduos que afirmaram não serem hipertensos foi de 76,7%,
enquanto 27,3% afirmaram não serem. Encontrou-se 62,1% da população com
níveis pressóricos acima do desejado.
Em estudo realizado em Campo Grande-MS, por Goldenberg (1996), com 892
indivíduos, a prevalência de HA foi de 41,4%, sendo que apenas 69,18% não tinham
conhecimento da doença; a hipertensão auto-referida ocorreu em 30,8% da amostra
estudada; ainda assim foi um número expressivamente maior do encontrado neste
estudo.
Este número está no limite inferior da prevalência referida pela Sociedade
Brasileira de Cardiologia (2006b), que informa ser a prevalência da hipertensão
arterial sistêmica no Brasil entre 22,3% a 44%, isto de acordo com a área estudada,
havendo predominância das maiores taxas principalmente nos trabalhos mais
recentes.
Ao revisarmos os estudos da década de 1990 encontramos o estudo Fuchs et
al. (1995), que fez referência a outros estudos até então realizados sobre HA no
Brasil que estimavam a prevalência da HA entre 20% a 30%. No trabalho destes
autores, realizado em Porto Alegre-RS, ao avaliarem a prevalência de HA,
encontraram a prevalência de 19,2% pelo critério de corte 160/95mmHg, e 29,8%
pelo critério de 140/90mmHg.
78
Em estudo de Lima et al. (1994), realizado em meados da mesma década, a
prevalência de HA foi de 24,9% pelo critério de corte 160/95 mmHg.
Na população que foi estudada neste trabalho, dentre 1019 indivíduos que
referiram não ter HA e que não utilizavam drogas anti-hipertensivas, 262 (25,7%)
tinham níveis não-controlados de PAS(T3) e 147(14,4) % de níveis não-controlados
de PAD(T3). Portanto, 40,1% demonstraram aumentos na PAS ou PAD, o que leva
a conclusão de que o fato de referirem não ser hipertensos não significou que
tinham níveis pressóricos controlados, normais, mas pelo contrário, demonstrou que
havia uma grande quantidade indivíduos com níveis pressóricos aumentados que
desconhecia seu estado de hipertensão.
Em estudo mais recente de Sakata et al. (2002), realizado com 625, com
corte em 140/90mmHg, a prevalência encontrada em indivíduos com hipertensão
auto-referida foi de 60,64% e 39,36% nos que desconheciam serem hipertensos.
Souza et al. (2007), em estudo com 882 pessoas adultas da cidade de Campo
Grande-MS, com pontos de cortes para HA de 140/90 mmHg, encontraram a
prevalência 41,4%, sendo que encontraram aumentos dos níveis pressóricos com o
avanço em idade dos indivíduos.
No presente trabalho, do total de hipertensos auto-referidos que não faziam
uso de anti-hipertensivos, 32,1% tinham as PAS(T3) controladas, porém 67,9%
apresentava PAS(T3) aumentadas. As PAD(T3) apresentaram-se, em sua maior
parte (60,4%), controladas; porém, a PAD(T3) apresentaram-se elevadas em 39,6%.
Com isso podemos inferir que número expressivo de indivíduos necessita de
condutas da equipe de saúde para tratamento e normalização dos níveis
pressóricos.
Quando observadas as porcentagens de indivíduos com HA auto-referida e
que faziam uso de drogas anti-hipertensivas, esperava-se que a proporção de
indivíduos não-controlados fosse expressivamente menor, posto estarem em
tratamento, o que a princípio deveria controlar todos os casos, e, no entanto,
79
encontrou-se 60,4% das PAS(T3) e 39,6% de PAD(T3) não controladas, o que
demonstra que o fato de utilizaram drogas não trouxe os benefícios esperados.
Apresentaram níveis controlados de PAS(T3) apenas 35,5% dos indivíduos
que sabiam ser hipertensos e que se tratavam com medicamentos. Destes, 64,5%
não tinham a PAS(T3) controladas. Já os níveis das PAD(T3) estavam com níveis
pressóricos menos alterados, com 61,3% dos indivíduos com PAD controladas, e
apenas 38,7% não controladas. Conclui-se que, nestes pacientes, os medicamentos
não estão diminuindo os níveis pressóricos como desejado, em especial os níveis de
PAS.
Sobre o fato de terem sido encontrados indivíduos com altos níveis
pressóricos sem o conhecimento de seu estado de hipertensão, o trabalho de Souza
et al (2007) mostra fato semelhante, onde foram encontrados 30,8% de indivíduos
com níveis pressóricos aumentados (>140/90mmHg, segundo a SBHA, 2006) e que
desconheciam o fato de serem hipertensos. Os autores relatam também que das
pessoas que apresentavam HA, 57,3% faziam tratamento e apenas 39,5% dos
hipertensos analisados que faziam tratamento diário com anti-hipertensivos
mostraram-se com níveis pressóricos normais.
As Sociedade Brasileira de Cardiologia (2006b) orientam para que haja uma
detalhada avaliação clínico-laboratorial do paciente hipertenso, exame físico, com
instituição de tratamento individualizado, adequado a cada caso, utilizando-se
recursos farmacológicos, com uma ou mais drogas, e não farmacológicos, de forma
contínua e monitorada. Não deve haver a instituição de apenas uma modalidade de
tratamento, mas uma combinação de recursos para a obtenção da melhora dos
níveis pressóricos e diminuição do risco cardiovascular.
Lima, Bucher e Lima (2004) descreveram que, para o tratamento da HA, além
do uso das drogas prescritas, é necessária a adoção de práticas que possam
minimizar os fatores de risco para HA, devendo haver atitudes para mudar antigos
comportamentos e adotar novos hábitos.
80
Ainda que o foco deste trabalho esteja centrado no uso de medicação para o
controle da PA, para uma melhor compreensão dos efeitos do tratamento sobre os
níveis pressóricos na população deste trabalho, seria importante e altamente
recomendável se estudar outras variáveis que expressem outras formas de
tratamento que não somente o medicamentoso.
81
7
CONCLUSÃO
Em linhas gerais, a prevalência de níveis controlados, tanto das glicemias de
jejum, quanto dos níveis pressóricos, seguiram os comportamentos das prevalências
de estudos semelhantes já realizados.
A expectativa de encontrar, se não a totalidade, mas ao menos a maioria dos
indivíduos da população estudada com níveis satisfatórios de glicemias e pressões
arteriais, sucumbiu às altas prevalências do não-controle.
Verificou-se neste estudo uma grande porcentagem de indivíduos que
desconheciam o fato de terem glicemias de jejum e pressões arteriais anormalmente
aumentadas, e até mesmo aqueles que sabiam ser hipertensos e diabéticos,
mantinham, com ou sem tratamento medicamentoso, um mau controle de suas
doenças.
Apesar dos grandes avanços obtidos nos últimos anos com a farmacoterapia
do Diabetes mellitus e da Hipertensão Arterial, viu-se que focar o tratamento nesta
modalidade terapêutica poderá não mudar o perfil destas doenças em nosso meio.
A população nipo-brasileira é especialmente suscetível a Diabetes Mellitus e à
hipertensão, o que a torna alvo das altas prevalências destas doenças e das
complicações a elas doenças associadas.
Há necessidade, grande e urgente, de aprofundamento dos estudos sobre
tratamentos não farmacológicos nesta população, associado à efetivação de ações
multiprofissionais, de trabalho em equipe, que levem os doentes e a população de
risco às mudanças do estilo de vida e aquisição de hábitos de saúde.
82
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88
ANEXO A – CONSENTIMENTO PÓS-INFORMAÇÃO
“DIABETES MELLITUS E DOENÇAS ASSOCIADAS NA COMUNIDADE NIPO-BRASILEIRA DE BAURU: SEGUNDA
FASE”
Nome: ________________________________________________________RG:________________
RESPONSÁVEL LEGAL: _____________________________________________RG: _______________
PESQUISADOR: ________________________________CRM: __________I NSTITUIÇÃO:____________
Eu, ___________________________, abaixo assinado ou sob a responsabilidade de meu parente
próximo, declaro ter conhecimento do que segue:
- dos objetivos desta pesquisa (propósito, duração e condições do estudo);
- dos procedimentos necessários para sua realização (visita a um centro médico para exames clínicos
e subsidiários);
- dos desconfortos ou riscos esperados (coleta de exames subsidiários);
- dos benefícios que serão obtidos;
- que receberei respostas ou esclarecimentos a qualquer dúvida acerca dos procedimentos, riscos,
benefícios e outros assuntos relacionados com a pesquisa e meu trabalho individual;
- da liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo,
sem que isto me traga qualquer prejuízo;
- que não serei identificado e que se manterá o caráter confidencial das informações relativas a minha
privacidade;
- que obterei informações atualizadas sobre o estudo, ainda que isto possa afetar minha vontade em
continuar participando;
- da disponibilidade apenas de encaminhamento mas não de tratamento médico, caso haja esta
indicação diante dos resultados dos exames a serem realizados.
- que os procedimentos da pesquisa não implicarão em gastos pessoais.
89
ANEXO B – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
90
APÊNDICE A – FORMULÁRIO
Formulário que contém os itens selecionados dos formulários da JBDSG segundo objetivos deste trabalho.
Data ___ / ___ / ___
Nome:
Sexo
Masculino
Feminino
(1)
(2)
(
)
DN ___ / ___ / ___
Local de Nascimento
Caso seja brasileiro (a) de origem japonesa, ele (a) é:
Está doente agora, ou está fazendo algum tratamento de saúde?
Idade
________anos
1. Japão
( )
2. Brasil
( )
3. Outros
( )
1. Nissei
( )
2. Sansei
( )
3. Yonsei
( )
4. Mestiço
( )
1. Não sei
( )
2. Não
( )
3. Sim
( )
Especificar:
Toma algum remédio regularmente?
1. Não
( )
2. Sim
( )
91
Especificar:
Alguma vez já lhe disseram que tem pressão alta?
Atualmente está tomando algum remédio para pressão alta?
Algum médico já disse que tem diabetes?
Que remédio para diabetes está tomando agora?
Atualmente usa insulina para tratamento de diabetes?
Atualmente toma algum tipo de comprimido para diabetes?
1. Sim
( )
2. Não
( )
3.Não sabe
( )
1. Sim
( )
2. Não
( )
1. Sim
( )
2. Não
( )
3. Não sabe
( )
1. Comprimidos
( )
2. Insulina
( )
3. Ambos
( )
1. Sim
( )
2. Não
( )
1. Sim
( )
2. Não
( )
Medicamentos que trouxe ou relata tomar atualmente:
92
Sistólica
Aferição 1
PRESSÃO ARTERIAL (mmHg)
Aferição 2
Aferição 3
GLICEMIA DE JEJUM ________ mg/dL
Diastólica