Questões sobre a utilização de oxcarbazepina e

ANO 02 - Nº 05 Junho/2011
Questões sobre a utilização
de oxcarbazepina e lamotrigina no
tratamento da epilepsia da mulher
Dra. Elza Márcia Targas Yacubian – CRM-SP 27.653
Carbamazepina de longa ação no tratamento do
transtorno do humor bipolar infantil: caso clínico
Dra. Evelyn Vinocur – CRM-RJ 52-30.351-4
Efeito dos antidepressivos na evolução da incapacidade
decorrente de um acidente vascular cerebral
Dra. Ana Gabriela Hounie – CRM-SP 94.382
Doença de Alzheimer – estamos intervindo muito tarde?
Dr. Renato Anghinah – CRM-SP 67.144
Estratégias de tratamento do paciente com doença de
Parkinson quando utilizamos a tríplice combinação
Dra. Roberta Arb Saba – CRM-SP 82.634
Ressocialização com o
uso da clozapina
Prof. Dr. Marco Antonio Marcolin – CRM-SP 38.301
Tratamento da dor neuropática
Dr. Francisco Tellechea Rotta – CRM-RS 19.160
2
SINAPSES & SINOPSES
Transtorno bipolar
Carbamazepina de longa ação no
tratamento do transtorno do humor bipolar
infantil: caso clínico
Dra. Evelyn Vinocur – CRM-RJ 52-30.351-4
Médica Psiquiatra.
Neuropsiquiatra da Infância e Adolescência.
Mestranda em Neurologia e Neurociências pela Universidade Federal Fluminense – UFF.
L,14 anos, sexo masculino, aos seis anos iniciou quadro
de mau humor diário e sintomas depressivos graves, que
evoluíram com auto-heteroagressividade e três tentativas de
suicídio. Há dois anos abandonou a escola, porque a “cabeça
pensava muito rápido”, deixando-o desconcentrado. Rotineiramente perdia o sono, “virava noites”. Chegou ao consultório com diagnóstico de depressão maior e em politerapia. Foi
diagnosticado Transtorno do Humor Bipolar (THB) tipo misto.
Iniciaram-se carbamazepina longa ação (CBZ-CR) 200 mg e
risperidona 2 mg, ambos a cada 12 horas. Houve melhora
parcial do humor e da agressividade. As doses da CBZ-CR
foram aumentadas até 1.000 mg, por dia, com acompanhamento laboratorial. Houve melhora significativa da depressão
e da ideação suicida. Após um ano sem sintomas, retomou a
vida escolar e social. Atualmente em monoterapia com CBZCR 800 mg, por dia, e significativa melhora pelo YMRS.1
A CBZ-CR é uma opção atrativa ao tratamento farmacológico do THB infantil por seu efeito neuroprotetor, eficácia, segurança e tolerabilidade.2,3 Apresenta pouca interferência no ganho de peso e menores efeitos adversos em
relação a outros estabilizadores do humor, mesmo comparado à CBZ liberação imediata. 4 A utilização da CBZ-CR no THB infantil está sustentada por vários estudos clínicos, podendo ser usada seguramente na mania aguda e em
episódios mistos em crianças no início ou na manutenção do tratamento.5,6
Referências bibliográficas
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Sinapses & Sinopses é uma iniciativa da Phoenix Comunicação Integrada, com o objetivo de atualizar os temas propostos em cada edição.
Conselho científico: Dra. Ana Gabriela Hounie, Dr. João Senger, Dra. Maristela Costa Cespedes.
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2011 © Novartis Biociências S.A.
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3
Epilepsia
Artigo comentado
Questões sobre a utilização de
oxcarbazepina e lamotrigina no
tratamento da epilepsia da mulher
Os fármacos antiepilépticos tradicionais são metabolizados no sistema microssomal hepático P450 (reações de fase I)
do qual são potentes indutores (fenobarbital, fenitoína, carbamazepina) ou inibidores (valproato). A redução dos níveis de
hormônios sexuais pelo efeito indutor dos respectivos fármacos
(parte da inativação dos estrogênios é por meio de hidroxilação
pelo CYP3A4) é bem conhecida. O valproato, por sua vez, como
um inibidor enzimático, aumenta os níveis de androgênios.
Esses fármacos podem causar redução da libido, distúrbios
menstruais, síndrome dos ovários policísticos e infertilidade.
Entre as Drogas Antiepilépticas (DAEs) de segunda geração,
a oxcarbazepina (OXC) e seu metabólito ativo, o Derivado Mono-hidróxido (DMH), apesar de apresentarem efeito indutor
do CYP450 consideravelmente menor que as DAEs tradicionais,
induzem a metabolização de contraceptivos hormonais pelo
CYP3A4. A eliminação da OXC (50% da dose) e da Lamotrigina
(LTG) em 80% a 90% é feita principalmente por conjugação
com ácido glicurônico (reações de fase II), realizada pelas
enzimas uridina glicuronil transferases, seguida de excreções
renal e fecal (figura 1). Esse metabolismo representa uma
significativa vantagem farmacocinética, sendo fundamental
para o perfil de menor interação medicamentosa dessas moléculas. No entanto, como os hormônios esteroides também
são excretados pela glicuronidação, há potencial interação da
LTG e do DMH com hormônios endógenos e exógenos.
Droga
Conjugação
Oxidação
(glicuronidação)
(citocromo P450)
Reações
de fase l
Conjugação
Metabólico
Compostos
polares
Eliminação renal
(urina)
Complexos estáveis
Reações
de fase ll
Compostos
não polares
Eliminação biliar
(fezes)
Figura 1 – Metabolismo hepático dos fármacos antiepilépticos por meio das reações de fase I (oxidação no sistema P450) e glicuronidação (reações de fase 2)
4
SINAPSES & SINOPSES
O uso de LTG e de OXC em mulheres
No momento da instituição terapêutica, quando são desejáveis efeitos terapêuticos imediatos, a OXC tem vantagens
sobre a LTG, uma vez que permite escalonamento rápido da
dose com início de 300 mg, duas vezes ao dia, seguido de
aumentos para 600 mg por dia, a cada semana. Em uso hospitalar, a OXC pode ser administrada na dose de até 2.400 mg,
por dia, em 24 horas. LTG, pelo risco de reações alérgicas,
exige escalonamento progressivo da dosagem da ordem de
25 mg, a cada duas semanas. Mas é no tratamento a longo
prazo da epilepsia das mulheres que as interações de LTG e
de OXC com hormônios têm importância fundamental.
Interações com anticoncepcionais hormonais
Embora a OXC seja um indutor menos potente das isoenzimas do CYP450, ela induz o componente estrogênico dos
contraceptivos orais, enquanto a LTG não o faz, o que é
uma vantagem para a LTG. No entanto contraceptivos orais
acentuam marcadamente a depuração da LTG nas reações
de fase 2, promovendo redução de seus níveis séricos em
cerca de 50%, os quais são restabelecidos durante a semana livre de pílulas.1 Essas flutuações nos níveis sanguíneos
são muito menos marcadas com a OXC.
Interações com hormônios gestacionais
Alterações farmacocinéticas durante a gestação podem
ser causadas por alterações na absorção, na distribuição ou
no metabolismo. LTG e OXC são quase completamente absorvidas após administração oral, e é improvável que isso se
altere durante a gravidez, a menos que ocorra significativa
hiperêmese. A ligação às proteínas plasmáticas da LTG em
concentrações clinicamente relevantes é de cerca de 55%,
enquanto a do DMH é de aproximadamente 40%. Isso faz
com que a distribuição de ambas as DAEs seja pouco susceptível a mudanças durante a gravidez.
Alterações farmacocinéticas induzidas pela gestação
são pronunciadas para drogas metabolizadas por glicuronidação. O aumento da eliminação de LTG durante a gravidez
é provavelmente explicado por indução da glicuronidação
Dra. Elza Márcia Targas
Yacubian – CRM-SP 27.653
Professora Livre-docente do
Departamento de Neurologia
e Neurocirurgia – Unifesp.
hepática pelos esteroides gonadais,2 e um aumento clinicamente relevante da depuração de LTG pode ocorrer durante
a gravidez.3 O aumento da depuração do DMH é, provavelmente, decorrente de um mecanismo similar. 4-6 No entanto
esse aumento parece ser menos pronunciado que o observado com a LTG.7
Estudos recentes têm demonstrado que alterações na
depuração da LTG são particularmente acentuadas, com aumentos em cada trimestre e uma queda significativa nas
concentrações plasmáticas, podendo levar a crises epilépticas especialmente no segundo e terceiro trimestres da
gestação. A depuração da LTG aumenta progressivamente
até a 32a semana da gestação.8 Há um aumento na depu-
ração da LTG que pode ser superior a 330% entre os níveis
pré-concepcionais e os do terceiro trimestre. No estudo de
Fotopoulou et al, foi necessário aumento na dose de LTG de
250%, em média, para manutenção dos níveis terapêuticos.9
As concentrações da LTG podem, ainda, subir vertiginosamente na primeiras duas ou três semanas após o parto,
levando a sintomas de toxicidade.10 A American Academy of
Neurology recomenda a monitorização dos níveis de LTG em
mulheres grávidas com epilepsia.11 Outros recomendam a
monitorização mensal durante a gestação e, semanalmente, durante o puerpério.9
No entanto alterações farmacocinéticas na gravidez
mostram grande variabilidade interindividual, o que reforça
a necessidade de monitorização dos níveis séricos de ambas as DAEs durante a gravidez. Em caso da ocorrência de
crises epilépticas ou aumento de sua frequência, pode ser
necessário ajuste da dose de ambas as DAEs.
Referências bibliográficas
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5
Depressão
Efeito dos antidepressivos
na evolução da incapacidade
decorrente de um acidente
vascular cerebral
Mikami K, Jorge RE, Adams HP Jr, Davis PH, Leira EC, Jang M, et al.
J Nurs Care Qual.
2011 Feb 24.
[Epub ahead of print]
Resumo
Objetivo: o Acidente Vascular Cerebral (AVC) frequentemente gera danos cognitivos e físicos marcantes, levando
a dependência funcional, ônus de enfermeiro / cuidador e
baixa qualidade de vida. Examinamos a evolução da incapacidade durante período de acompanhamento de um ano
após o AVC entre pacientes aos quais foram administrados
antidepressivos por três meses comparados àqueles que
receberam placebo durante três meses.
Métodos: um total de 83 pacientes participou de um
estudo randomizado, duplo-cego, para a eficácia dos anti­
depressivos no tratamento de transtornos depressivos e
redução da incapacidade depois do AVC. Os pacientes foram designados a tomar fluoxetina (n = 32), nortriptilina
(n = 22) ou placebo (n = 29). A avaliação psiquiátrica incluiu a administração do Exame do Estado Atual modificado
para identificar os sintomas de depressão, segundo o DSM-IV. A gravidade da depressão foi medida segundo a Escala
de Avaliação de Depressão Hamilton de 17 itens. A Escala
Rankin modificada foi usada para avaliar a incapacidade
dos pacientes no exame inicial e no acompanhamento tri-
6
SINAPSES & SINOPSES
mestral, durante um ano. Ao mesmo tempo, o prejuízo nas
atividades cotidianas foi avaliado pela Medida de Independência Funcional.
Resultados: durante o período de acompanhamento de
um ano, e após os ajustes para as variáveis críticas de
confusão, incluindo idade, intensidade da terapia de reabilitação, gravidade inicial do AVC e na escala de Avaliação de
Depressão Hamilton, os pacientes que receberam fluoxetina
ou nortriptilina apresentaram melhora significantemente
maior nos resultados da Escala Rankin modificada comparada aos pacientes que receberam placebo (t [156] = -3,17;
p = 0,002).
Conclusão: os pacientes tratados com antidepressivos
apresentaram melhor recuperação em relação à incapaci­
dade no período de um ano depois do AVC (isto é, nove
meses depois da interrupção dos antidepressivos) que os
pacientes que não receberam a terapia antidepressiva. Esse
efeito foi independente da depressão, sugerindo que os antidepressivos podem facilitar os mecanismos de recuperação neural em paciente com AVC.
7
Alzheimer
Dr. Renato Anghinah – CRM-SP 67.144
Médico do Grupo de Neurologia Cognitiva
e do Comportamento – HCFMUSP.
Doutor em Neurologia – FMUSP.
Orientador do Curso de Pós-graduação
da Disciplina de Neurologia da FMUSP.
48
SINAPSES & SINOPSES
Doença de Alzheimer – estamos
intervindo muito tarde?
A Doença de Alzheimer (DA) é a causa mais frequente
de demência no mundo. No Brasil, sua prevalência está em
torno de 55,1% das demências.1 Mesmo com uma prevalência tão alta, e com o aumento da longevidade da população
brasileira, e apesar dos incansáveis esforços em educação
continuada em demência, temos progredido muito pouco
quanto à precocidade do diagnóstico em pacientes acometidos pela doença.
Ainda vigoram, em nosso país, vários estigmas e barreiras culturais, tais como: “esquecimento é algo normal da
idade”, “está ficando esclerosado, e nada há para ser feito”
entre outros.
Certamente, o abismo entre o conhecimento teórico e
a realidade do atendimento faz com que a resposta à pergunta inicial tenha de ser: Sim, infelizmente, ainda estamos
intervindo muito tarde, quando conseguimos intervir!
Vale et al realizaram estudo em atendimento ambulatorial na cidade de Ribeirão Preto, no qual foram avaliados
pacientes atendidos em serviços de neurologia e psiquiatria
não especializados em doenças cognitivas, e que foram encaminhados para atendimento especializado. Nesse estudo,
foram encontrados pacientes com estadiamento de demência leve em 24,73% dos casos, moderada, em 33,87% e grave,
em 41,40%. Desses 41,40%, apenas 11,4% foram encaminhados com confirmação do diagnóstico, o que sugere que mesmo os especialistas nem sempre são capazes de identificar
essa síndrome.2
Se considerarmos as recomendações do Departamento
Científico de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento, da
Academia Brasileira de Neurologia (ABN), em sua diretriz
publicada em 2005, temos que o tratamento farmacológico
do comprometimento cognitivo na DA inclui duas estratégias distintas: 1) o uso de inibidores da colinesterase (IChE)
rivastigmina, donepezila, galantamina (estratégia colinérgica) desde a fase leve da doença; e 2) a estratégia glutamatérgica que utiliza a memantina como bloqueador de
receptores NMDA, sendo que o uso de memantina mostrou
eficácia em pacientes com DA moderada à grave.3
Corroborando essa indicação da ABN, um recente estudo de coorte, o qual avaliou as características clínicas e a
evolução dos pacientes com transtorno cognitivo e DA leve,
tratados com os três IChEs e memantina, publicado na revista Archives of Neurology, em 2011, concluiu que o melhor
momento para a introdução do tratamento é o mais precoce
em que definirmos o diagnóstico clínico da DA provável. 4
Concluímos que, mesmo com diretrizes apontando para
o tratamento ser introduzido precocemente, a partir do diagnóstico de DA provável, ao analisarmos os estudos demográficos que envolvem o acesso ao tratamento, ainda observamos uma enorme dificuldade em colocar essas indicações
na prática diária. Os principais problemas são a dificuldade
diagnóstica e a permanência de “mitos” que difundem de
maneira errônea que o esquecimento e o declínio cognitivo
fazem parte do envelhecimento “normal”, ou que, mesmo
admitindo-se a possibilidade diagnóstica da DA, colocam-na
como uma doença sobre a qual nada se pode fazer.
Cabe aos profissionais da saúde atentarem-se para modificar essa realidade, pois, como não temos um arsenal
terapêutico com o poder de curar ou de frear a evolução
da doença, nossa obrigação é oferecer ao paciente e a seus
familiares a melhor terapia disponível, no melhor momento
possível, ou seja, no diagnóstico precoce.
Referências bibliográficas
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9
Doença de Parkinson
Estratégias de tratamento
do paciente com doença de
Parkinson quando utilizamos
a tríplice combinação
A Doença de Parkinson (DP), descrita pela primeira vez
em 1817, por James Parkinson, é um transtorno neurodegenerativo, de etiologia idiopática, em que há morte dos
neurônios dopaminérgicos presentes na pars compacta da
substância negra e, consequentemente, diminuição de dopamina. Os sintomas motores, como rigidez, bradicinesia,
tremor de repouso e instabilidade postural, constituem os
principais sinais cardiais; porém, atualmente, a sintomatologia não motora passou a ter grande importância. Assim,
sintomas disautonômicos (respiração superficial, taquicardia, sudorese, obstipação), psiquiátricos (depressão, ansiedade, crise de pânico) e sensoriais (parestesias, dores),
que fazem parte da sintomatologia não motora, devem ser
observados.1
O manejo do tratamento da DP constitui um dos maiores
desafios para os especialistas, assim como a identificação e
o tratamento das complicações motoras, entre elas as flutuações e as discinesias. O fenômeno conhecido como wearing
off é uma flutuação motora que surge na fase intermediária
da DP (entre três e cinco anos de doença) e caracteriza-se
pelo efeito de encurtamento de final de dose. Assim, nota-se diminuição do tempo de ação da levodopa (menor que
quatro horas), fazendo com que o paciente antecipe a próxima tomada da medicação.2 É importante ressaltar que os
sintomas não motores também devem ser avaliados quanto
à ocorrência do fenômeno wearing off.
Os mecanismos que estão envolvidos na fisiopatologia
das flutuações motoras envolvem: a farmacocinética periférica – relacionada ao esvaziamento gástrico retardado e à
competição da levodopa com as proteínas da dieta –, a farmacocinética central – comprometida devido à variação nos
10 SINAPSES & SINOPSES
níveis estriatais de levodopa – e a farmacodinâmica central,
visto que os receptores dopaminérgicos encontram-se modificados, assim como há alteração do perfil sensitivo desses
receptores. Tal fato é decorrente da estimulação pulsátil
desses receptores induzida pela levodopa.
Levando-se em consideração a fisiopatologia das flutuações motoras, uma eficaz estratégia de tratamento do
fenômeno wearing off é a utilização da tríplice combinação
(levodopa / carbidopa / entacapona – LCE). A entacapona é
um inibidor reversível da enzima catecol-O-metiltransferase
(COMT), a qual degrada a levodopa presente na periferia
(sangue), diminuindo, assim, sua penetração no Sistema
Nervoso Central (SNC). Essa associação provoca um aumento da concentração plasmática da levodopa em até 40%,
bem como de sua biodisponibilidade, prolongando a meia-vida de eliminação e aumentando sua captação no cérebro.3 Há estudos que mostram que a entacapona é capaz de
diminuir o período off em até 26%. 4
Outros pacientes com wearing off que foram tratados com
a tríplice combinação apresentaram melhora na impressão
clínica global (CGI-C), nos escores da UPDRS (partes II e III),
quanto às atividades da vida diária e das funções motoras.5
As apresentações disponíveis da tríplice combinação são:
LCE (50 mg / 12,5 mg / 200 mg; 100 mg / 25 mg / 200 mg;
150 mg / 37,5 mg / 200 mg). Seus principais efeitos colaterais são: náuseas, diarreia e descoloração da urina, sendo
que a presença deles raramente requer a descontinuação
da medicação. Além disso, existe a vantagem de não ser
hepatotóxica.
A mudança para a tríplice combinação deve ser cautelosa, com o objetivo de minimizar o aparecimento de rea-
Dra. Roberta Arb Saba – CRM-SP 82.634
Mestre em Neurologia pela Universidade
Federal de São Paulo – Unifesp.
Membro Titular da Academia Brasileira
de Neurologia.
Médica Assistente do Ambulatório de
Transtornos do Movimento do HSPE.
ções adversas. É imperativo que o paciente seja informado
a respeito da medicação que será utilizada, assim como dos
possíveis efeitos colaterais, possibilitando maior aderência
ao tratamento proposto. Outro aspecto relevante é orientar o paciente a tomar a medicação longe das refeições,
garantindo melhor ação da levodopa, já que as proteínas
provenientes da dieta competem com sua absorção. Naqueles pacientes em que se consegue pontuar qual o período
do dia em que ocorre o fenômeno wearing off (de manhã,
à tarde ou no final do dia), a tríplice combinação pode ser
utilizada substituindo a(s) tomada(s) de levodopa convencional daquele período. A dose administrada de LCE deve
ser equivalente à da levodopa convencional em uso.
É importante ressaltar que, nesse caso, não há necessidade da substituição de todas as doses de levodopa pela
LCE, mas apenas daquelas que correspondem ao período
de piora dos sintomas parkinsonianos, o que propiciaria
sua melhora e minimizaria o surgimento das discinesias. É
importante observar que a introdução de entacapona pode
desencadear ou piorar as discinesias, mas que a redução
da dose total de levodopa pode resolver completamente a
ocorrência das discinesias ou reduzi-las, sem abolir o controle do wearing off. Nesses casos, pode ser necessária uma
redução de 15% a 30% da dose total de levodopa utilizada,
segundo mostram alguns estudos.6
A LCE também pode ser administrada na fase avançada da DP quando o paciente apresenta piora dos sintomas
parkinsonianos devido à evolução da doença e diminuição
da resposta ao tratamento, trazendo benefícios com o tratamento a longo prazo.7
Referências bibliográficas
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11
Esquizofrenia
Prof. Dr. Marco Antonio Marcolin – CRM-SP 38.301
Master e Ph.D. pela Universidade de Illinois, Chicago.
Coordenador do Grupo de Estimulação Magnética
Transcraniana e Neuromodulação Terapêutica do Instituto
de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo – USP.
12 SINAPSES & SINOPSES
Ressocialização
com o uso da clozapina
A ressocialização tem importante relação com a cognição bem como com os comportamentos social e ocupacional. Alterações nessas áreas têm sido descritas como fundamentais na esquizofrenia e afetam as interações sociais
e vocacionais, as habilidades sociais, o autocuidado e as
funções recreativas.
O desempenho cognitivo comprometido, observado em
pacientes esquizofrênicos, é associado a alterações negativas em medidas de funcionamento comunitário, na aquisição de habilidades psicossociais e na capacidade de resoluções de problemas.1 Vários aspectos do comprometimento
na performance neuropsicológica têm sido associados ao
prognóstico clínico a longo prazo.
Além do comprometimento cognitivo, não só os sintomas negativos, mas também os positivos estão associados
ao funcionamento geral dos pacientes esquizofrênicos, sendo que essas manifestações podem ser tão importantes
quanto as alterações cognitivas em sua ressocialização,1
tanto na área macrossocial (vida independente, interações
sociais frequentes, atuação profissional etc.) quanto na microssocial (memória, atenção, funções executivas etc.).
Dada a importância de todos os sintomas quanto das
alterações cognitivas presentes na esquizofrenia, a utilização de tratamentos farmacológicos, como a clozapina, que
tem ação em ambas as áreas (sintomas positivos e negativos e alterações cognitivas), é fundamental.2
Os antipsicóticos atípicos, principalmente a clozapina,
têm sido muito estudados e utilizados no tratamento de
sintomas e nas alterações cognitivas. Quando se pensa em
pacientes esquizofrênicos resistentes ao tratamento farmacológico-padrão, a clozapina destaca-se como opção isolada
em seu tratamento e em sua ressocialização,3 inclusive com
melhora da situação profissional.
A associação de clozapina com terapias psicossociais
intensivas leva a uma combinação mais eficaz para a empregabilidade, mesmo entre esquizofrênicos resistentes ao
tratamento com outros antipsicóticos, sendo que 20,3% conseguem trabalhar regularmente.3
Na ressocialização, a clozapina destaca-se no tratamento
de diversos sintomas, assim como nas alterações cognitivas, especialmente em determinadas áreas, como na memória operacional.3
Quando medicações, como a clozapina, são associadas à
reabilitação cognitiva, abre-se a possibilidade de tratar não
só indivíduos esquizofrênicos não resistentes ao tratamento
farmacológico, mas também os resistentes, que somam de
30% a 40% de todos os pacientes.
A possibilidade de tratar esse grande número de pacientes tem impacto na própria qualidade de vida e na de seus
familiares. Além disso, ela permite uma melhor utilização
dos recursos alocados em saúde mental.
No nosso meio, o uso de clozapina ainda é restrito, em
parte pela ideia, entre especialistas, de que se trata de droga de difícil manejo, diante da necessidade de controle de
hemogramas, ou por imaginar-se que ela teria efeitos colaterais não usuais quando comparada a outras da categoria.
Diante do potencial benefício (sintomas positivos / negativos e cognição / ressocialização) para pacientes, familiares e equipe da saúde, o controle hematológico torna-se um problema de fácil resolução, e os efeitos colaterais
são de manejo simples, não diferindo importantemente de
qualquer outro antipsicótico.
Referências bibliográficas
1.Mohamed S, Rosenheck R, Swartz M, Stroup S, Lieberman JA, Keefe RS, et al. Relationship of cognition and psychopathology to functional
impairment in schizophrenia. Am J Psychiatry. 2008;165(8):978-87.
2.Tyson PJ, Laws KR, Flowers KA, Tyson A, Mortimer AM. Cognitive function and social abilities in patients with schizophrenia: relationship with
atypical antipsychotics. Psychiatry Clin Neurosci. 2006;60(4):473-9.
3.Kaneda Y, Jayathilak K, Meltezer H. Determinants of work outcome in neuroleptic-resistant schizophrenia and schizoaffective disorder: cognitive
impairment and clozapina treatment. Psychiatry Res. 2010;178(1):57-62.
13
Dor neuropática
Tratamento da dor neuropática
Dr. Francisco Tellechea Rotta – CRM-RS 19.160
Neurologista e Neurofisiologista Clínico.
Coordenador do Ambulatório de Doenças
Neuromusculares da Santa Casa de
Misericórdia de Porto Alegre.
Referências bibliográficas
A dor neuropática, definida como dor originada em consequência direta de uma lesão ou doença que afeta o sistema somatossensitivo,1 pode ocorrer em diferentes situações
clínicas, entre elas neuropatia do trigêmeo e polineuropatia
diabética. Essas condições são, ao mesmo tempo, frequentes e incapacitantes, trazendo um impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes.
Diversos mecanismos estão envolvidos na gênese da
dor neuropática, sendo que mais de um pode atuar ao
mesmo tempo. Observam-se acúmulo de canais de sódio
voltagem-dependentes ao longo do axônio, hiperestimulação simpática, redução de fatores inibitórios, além de sensibilização central e periférica. Dentre essas alterações, a
hiperexpressão de canais de sódio voltagem-dependentes
está diretamente ligada a sintomas de dor espontânea e
parestesia, os quais ocorrem na polineuropatia diabética e
na neuralgia do trigêmeo.2
A carbamazepina é um anticonvulsivante com ação inibitória nos canais de sódios voltagem-dependentes, tanto
1.Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO,
Griffin JW, et al. Neuropathic pain: redefinitionand a grading system for clinical and research purposes. Neurology.
2008;70(18):1630-5.
2.Woolf CJ, Mannion RJ. Neuropathic pain: aetiology, symptoms,
mechanis­ms, and management. Lancet. 1999;353(9168):1959-64.
3.Rull JA, Quibrera R, Gonzáles-Millán H, Lozano Castañeda O.
Symptomatic treatment of peripheral diabetic neuropathy
with carbamazepine (Tegretol): a double blind crossover trial.
Diabetologia.1969;5(4):215-8.
4.Campbell FG, Graham JG, Zilkha KJ. Clinical trial of carbamazepine (tegretol) in trigeminal neuralgia. J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 1966;29(3):265-7.
5.El-Mallakh RS, Salem MR, Chopra AS, Mickus GJ, Penagaluri
P. Adverse event load in bipolar participants receiving either
carbamazepine immediate-release or extended-release capsules: a blinded, randomized study. Int Clin Psychoparmacol.
2009;24(3):145-9.
centrais quanto periféricos. Desde a década de 60, esse
fármaco tem sido usado com sucesso no tratamento da polineuropatia diabética e na neuralgia do trigêmeo, sendo
que, neste caso, ainda é considerado tratamento de primeira escolha.3,4 As doses utilizadas situam-se entre 200 mg e
1.200 mg, por dia, e recomenda-se que sejam aumentadas
progressivamente até que se obtenha resposta clínica ou
ocorram efeitos adversos. A importância dessa busca por
uma dose terapêutica reside no fato de que o uso de subdoses pode ser responsável por ausência de efeito e incapacidade de controlar a dor.
A carbamazepina de liberação controlada (Tegretol® CR),
por apresentar melhor tolerabilidade decorrente de menor
flutuação em seu nível sérico, facilita a busca de uma dose
eficaz. A administração de Tegretol® CR em duas tomadas
diárias melhora ainda a adesão, especialmente em tratamentos de longa duração, como é o caso da dor neuropática.5
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