Psicologia Social na Atenção Básica: relatório das atividades

Psicologia Social na Atenção Básica: relatório das atividades desenvolvidas no estágio
A Psicologia inseriu-se no campo da saúde pública transpondo conceitos teóricos e técnicas
de intervenção clínica para um contexto institucional e social complexo. A Psicologia
Sócio-histórica em diálogo com a Saúde Coletiva, repensa a prática psicológica em
contextos comunitários e institucionais. Este trabalho visa a inserção de alunos de
psicologia no contexto dos cuidados em saúde do PSF. O modelo de trabalho adotado foi o
de apoio matricial em equipes multiprofissionais. Os objetivos de formação foram:
estabelecer relações entre conceitos de Psicologia Social da Saúde com realidades
observadas; identificar processos sociais e seus determinantes, refletindo sobre propostas de
intervenção nos diferentes contextos, considerando-se o processo saúde-doença e o
conceito de vulnerabilidade social, e privilegiar ações coletivas na comunidade. Foi
atribuída especial importância para a construção do diagnóstico institucional enfocando a
necessidade de compreensão e análise do contexto. Durante as atividades, os alunos
articulados com a equipe, realizaram acolhimentos, visitas domiciliares, consultas
conjuntas, grupos de educação em saúde, participação em espaços de construção do
trabalho coletivo, e proposição de novas ações em saúde. O suporte pedagógico ocorreu
com reuniões semanais de supervisão, grupo de estudos quinzenal, realização de
levantamento bibliográfico dirigido pelas necessidades práticas, leituras, resenhas e
confecção de diários de campo. Como resultados é possível apontar melhora na capacidade
de observação, discriminação e interpretação da realidade de forma coerente entre o
referencial teórico e a proposta de trabalho, estabelecendo relações entre subjetividade e
processos/fenômenos sociais. Observou-se também uma qualificação do serviço, com a
presença de estagiários no cotidiano trazendo questionamentos e propostas que colocam a
equipe para refletir sobre sua prática.
Palavras-chave: Psicologia Social da Saúde; Estratégia da Saúde Família; Apoio Matricial
Psicologia Social na Atenção Básica:
relatório das atividades desenvolvidas no estágio
Autoras: Júlia Amorim Santos
Marcela Contessotto da Silva
Supervisora de estágio: Luciana Nogueira Fioroni.
Componentes da Banca de examinadores: o curso não tem este
procedimento para trabalhos de estágio
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1. INTRODUÇÃO
Tendo como base o referencial teórico-metodológico da Psicologia Sócio-histórica,
mais especificamente da Psicologia Social da Saúde em diálogo com a Saúde Coletiva,
compreendemos o processo saúde-doença como fenômeno biopsicossocial e cultural,
buscando repensar a prática psicológica em contextos comunitários e institucionais.
Trabalha-se com o conceito ampliado de saúde, definido como resultado dos modos
de organização social da produção no contexto histórico de uma sociedade, exigindo a
formulação e a implantação de uma política que invista na melhoria da qualidade de vida de
sujeitos e coletividades, garantindo-lhes a saúde como direito de cidadania e como recurso
fundamental para a vida diária.
Tanto na literatura como em no grupo de trabalho em questão, discute-se a
necessidade da construção do diagnóstico institucional enfocando a necessidade de
compreensão e análise do contexto onde serão desenvolvidas as atividades, bem como o
conhecimento da população alvo, suas dificuldades, valores, preferências e práticas.
Assim, foi estabelecido que fizéssemos um levantamento de ações e serviços de
promoção, prevenção, assistência e educação em saúde em uma USF, identificando campos
de intervenção e necessidades da equipe e da população atendida para depois realizar
atividades de intervenção.
As atividades realizadas ocorreram em parceria com a Secretaria Municipal de
Saúde, mais especificamente com a diretoria de Atenção Básica de Saúde, e alunos da
Residência Multiprofissional em Saúde da Família e Comunidade - UFSCar.
Avaliações internas de docentes da UFSCar apontam que as atividades do psicólogo
na Atenção Básica a partir da Residência Multiprofissional (que iniciaram no início de
2007), abriram um novo campo de trabalho e apontam a necessidade de maior
envolvimento de estudantes de graduação para fortalecer a formação nesta área,
considerando as deficiências na grade curricular.
1.1 Metodologia de Intervenção
Consideramos que os estagiários são sujeitos participantes dentro da instituição,
sendo necessário estabelecer o diálogo constante entre estes e os profissionais de saúde do
local, já que ambos colaboram na produção de conhecimento e na modificação do ambiente
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onde estão inseridos. Assim, compreendemos que o processo de inserção dos estagiários na
rotina da instituição não ocorre de forma linear. Estes entram em contato com assuntos de
pouca familiaridade, sendo necessárias verdadeiras construções implicadas nos diálogos ali
estabelecidos.
Como não separamos as atividades de estágio (prática) das atividades de pesquisa,
tomamos como recurso metodológico para mapeamento e compreensão do serviço:
Observação participante: mais do que o registro sistemático do modo de trabalhar das
pessoas, este tipo de observação se inspira na pesquisa etnográfica e busca compreender o
cotidiano, procurando reconstruir a sua lógica. Observamos o modo como se organiza e
realizam o trabalho, a relação entre os profissionais de saúde e os pacientes, além da
relação entre os próprios profissionais, discussões sobre a assistência ali oferecida e
atividades voltadas para a promoção e prevenção de saúde.
Conversas não-estruturadas: lançamos mão deste recurso para estreitar relações com os
profissionais de saúde do ambulatório, além de visar uma maior compreensão do
funcionamento e das relações dentro do ambulatório.
Pesquisa bibliográfica e documental: esta metodologia serve como um apoio teórico para
a compreensão dos processos e formas de organização do sistema de saúde. Além disso,
possibilitou uma aproximação em relação às demandas do serviço. A pesquisa
bibliográfica e documental foi realizada em distintos momentos do estágio para
complementar esta continua e relativa construção dos discursos. Consideramos este como
sendo um momento essencial para a produção de idéias que terão expressão progressiva
no decorrer do estágio. A revisão bibliográfica está diretamente ligada ao caráter
construtivo-interpretativo que atribuímos à produção de conhecimento.
1.2 Referencial Teórico-Metodológico
As condições de vida e saúde têm melhorado de forma contínua e sustentada na
maioria das nações, no último século, graças aos progressos políticos, econômicos, sociais e
ambientais, assim como aos avanços na saúde pública e na medicina. Mesmo assim ainda é
comum encontrar a permanência de profundas desigualdades nas condições de vida e saúde
entre os países, e dentro deles, entre regiões e grupos sociais. A internacionalização da
produção, distribuição e consumo, e a globalização da economia podem ser consideradas
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principais responsáveis pelas situações de disparidade social. Ao se examinar as condições
de mortalidade prevalentes, verifica-se, em alguns setores, a permanência de problemas que
já estão resolvidos em muitos lugares e para diversas populações. Apesar de alguns
governos ainda investirem em assistência médica curativa e individual, a principal resposta
social a tais problemas de saúde tem sido medidas preventivas e a promoção da saúde
(BUSS, 2000).
A idéia da saúde com um caráter coletivo-público-social tem sua base no século
XVIII, na Europa, quando surge o conceito de polícia sanitária. É a primeira vez que a
higiene da população é considerada responsabilidade do Estado, que utiliza normas
reguladoras de âmbito individual para fiscalizar o que é considerado moralmente como
“boa saúde” (SCILIAR, 1987).
A Revolução Industrial apresenta no século seguinte, uma classe trabalhadora
organizada e com maior participação política, que passa a integrar pautas relacionadas à
saúde em suas reivindicações. Entre 1830 e 1880 surgem propostas de compreensão da
crise sanitária, em que a participação política é a principal estratégia para transformação da
realidade da saúde. Inicia-se um movimento chamado Sanitarismo que tem como principal
objetivo a expansão de atividades sanitárias destinadas aos pobres e excluídos da população
(ALMEIDA FILHO, 1998).
No início do século XX o Relatório de Flexner reforça a separação entre individual
e coletivo, privado e público, biológico e social, curativo e preventivo. A partir desse
conceito são construídas as primeiras escolas de saúde pública. Em 1952, realiza-se nos
Estados Unidos uma reunião de representantes das principais escolas de medicina do
continente, na qual se discute a necessidade de intervenções prévias à doença. A noção de
prevenção é redefinida e seu conceito é ampliado pela caracterização como primária,
secundária e terciária (ALMEIDA FILHO, 1998).
O desenvolvimento econômico e social da década de sessenta possibilita o
reconhecimento da saúde como direito e responsabilidade de todos. A intensa mobilização
intelectual americana faz com que apareçam movimentos sociais nas comunidades urbanas,
e juntamente com conjuntos de ações coletivas, centros comunitários são implantados. Esse
modelo de prática permite a integração das equipes de saúde nas comunidades, através da
identificação e reflexão sobre os problemas locais (ALMEIDA FILHO,1998).
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O processo se estende para década de setenta e em 1978 ocorre a I Conferência
Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, realizada em Alma-Ata. As principais
propostas se voltam para a atenção primária, reafirmando a saúde como direito humano
fundamental, em que as desigualdades são inaceitáveis e os governos têm responsabilidade
pelas necessidades sociais do cidadão. A Conferência também garante o direito da
população de participar das decisões do campo da saúde (BUSS, 2000).
Em 1986 é redigida a Carta de Otawa, um dos documentos fundadores da promoção
de saúde. Ela associa este termo a um conjunto de valores que engloba qualidade de vida,
saúde, solidariedade, equidade, democracia, cidadania, desenvolvimento, participação,
parceria, etc. Propõe integrar as ações da saúde em uma combinação estratégica
(responsabilidade múltipla) entre Estado (políticas públicas) e comunidade (reforço da ação
comunitária); além de apontar a necessidade da reorientação do sistema de saúde e da
mudança nos estilos de vida da população (BUSS, 2000).
Na década de 80, uma série de ações faz com que a promoção da saúde passe a
associar-se a medidas preventivas sobre o ambiente físico e os estilos de vida, e não mais
exclusivamente sobre indivíduos e famílias. As intervenções são dirigidas à transformação
dos comportamentos do sujeito e há a constatação do papel protagonista dos determinantes
gerais sobre as condições de saúde, incluindo padrão adequado de alimentação e nutrição,
habitação, saneamento básico, boas condições de trabalho, oportunidade de educação ao
longo de toda vida, ambiente físico limpo, apoio social para as famílias, etc. As ações se
voltam para coletivo de indivíduos e para o ambiente, compreendido num sentido amplo, de
espaço físico, social, político e cultural, através de políticas públicas e de condições
favoráveis ao desenvolvimento da saúde e dos reforços da capacidade dos indivíduos e
comunidades.
1.3 A Saúde Pública no Brasil e o SUS
Nas décadas de 1970 e 1980, acontecimentos nos âmbitos social, político e
econômico resultam em profundas mudanças na sociedade brasileira. Um processo
crescente de endividamento externo, juntamente com um regime político autoritário,
começa a enfraquecer o Estado e a incentivar movimentos sociais que reivindicavam
melhores condições de vida. A administração de Getúlio deixa como herança para a área da
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saúde, a Previdência Social, a privatização da assistência médica e um modelo privado
prestador de serviços pagos pelo Estado. Nesse contexto, começa a surgir uma grande
mobilização social que ficou conhecida como movimento sanitário, aliado aos altos índices
de desemprego, às altas taxas de mortalidade materna e infantil e ao aumento das doenças
infecto-contagiosas (SCILIAR, 1987).
Esse movimento foi responsável pelas novas concepções do pensar e fazer saúde de
uma maneira mais humana e universal; que só poderia ser alcançada através de uma ampla
reforma sanitária. Ele tem como conquista a VIII Conferência Nacional de Saúde, em 1986,
que redefiniu o conceito de saúde para uma concepção mais ampliada e dinâmica - a saúde
como produto social resultante da ação de diversos determinantes: acesso a lazer, escola,
saneamento básico, trabalho, serviços de saúde, entre outros. A partir das propostas desta
Conferência, a saúde foi incluída na Constituição do Brasil de 1988, no capítulo da
Seguridade Social, como um direito de todos e dever do Estado, o que representou um
avanço em relação à Constituição anterior (CARDOSO & CAMARGO-BORGES, 2005).
O Sistema Único de Saúde – SUS- foi implantado no Brasil a partir de 1988
juntamente com a nova Constituição e na Lei Orgânica de Saúde. A partir da concepção
ampliada de saúde, à fim estruturar o cuidado da população, propõe-se ações e serviços que
integram uma rede regionalizada, hierarquizada e descentralizada. O serviço prestado deve
seguir princípios como a universalidade, a equidade, a integralidade, a partir da articulação
de ações de promoção, prevenção, cura e reabilitação da saúde, prezando pela participação
comunitária (BRASIL, 1990; BRASIL, 2000; COHEM, 2004).
Brasil (1990) define universalidade como o acesso à saúde a todos os cidadãos e
acesso sem discriminação, cabendo ao Estado assegurar este direito aos serviços de saúde
para todos indistintamente. O princípio da equidade tem como objetivo diminuir
desigualdades, assim este não prevê a igualdade do acesso aos serviços de saúde, pois as
pessoas não são iguais, elas têm necessidades diferentes. Esse princípio prevê a
“discriminação positiva” que busca dar prioridade aos grupos sociais mais vulneráveis, ou
seja, o investimento é maior em áreas na qual a carência é maior. A concepção de
integralidade reconhece os vários fatores que influenciam no processo saúde-doença, presta
serviços de forma continuada com a garantia de prevenção, promoção de saúde, cura e
reabilitação. Este princípio também prevê a articulação com outras políticas públicas como
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forma de assegurar uma atuação em várias áreas que repercutem na vida e na saúde dos
indivíduos.
A hierarquização do sistema significa que os serviços estão organizados em níveis
de complexidades tecnológicas crescentes (nível primário, secundário e terciário), dispostos
em uma área geográfica delimitada de modo a oferecer a uma determinada população todas
as modalidades de assistência. Destarte o nível básico é o responsável pela maior demanda,
ou seja, o usuário tem contato direto com este nível e conforme aumenta a complexidade do
problema de saúde, este poderá ser referenciado a um nível de atenção mais especializada
(nível secundário ou terciário). Esta forma deveria permitir um conhecimento maior dos
problemas de saúde da população de cada área, favorecendo, por exemplo, ações de
vigilância epidemiológica, sanitária, controle de vetores, educação em saúde, além das
ações de atenção ambulatorial e hospitalar, articulando todos os níveis de complexidade.
A descentralização é entendida como uma distribuição das responsabilidades quanto
às ações e serviços de saúde entre os vários níveis de governo (federal, estadual e
municipal) atendendo às especificidades de cada região, contudo mantendo um plano
nacional de cobertura. Por fim, a participação popular está colocada desde o princípio da
organização do SUS, sendo a garantia constitucional de que a população, através das
entidades representativas, pode participar do processo de formulação das políticas de saúde
e do controle de sua execução, desde o nível municipal, até mesmo em nível nacional.
Através destas diretrizes o processo de construção do SUS previa reduzir lacuna
ainda existente entre os direitos garantidos por lei e oferta efetiva de ações e
disponibilidade de serviços públicos. Apesar destes princípios ainda não terem sido
atingidos em sua plenitude, e alguns inclusive terem sidos re-elaborados em trabalhos mais
atuais (como a concepção de rede ao invés de hierarquização dos serviços), há o
reconhecimento de alguns grupos em relação aos avanços obtidos na última década na
consolidação deste projeto. No entanto, mesmo depois um investimento para a implantação
deste programa, nota-se a persistência e predominância de uma prática hospitalocêntrica e
uma desvalorização de intervenções de baixos recursos tecnológicos, consolidando, na
prática, a transformação do que seria o topo da cadeia de atenção em porta de entrada
(BRASIL, 2000).
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Desta forma, depois de quase 20 anos da implantação do SUS, a discussão de
princípios de cuidado à saúde e formas para a implantação de suas diretrizes vem crescendo
cada vez mais nos meios governamentais, universitários, nos serviços e nos movimentos
sociais.
1.4 Estratégia de Saúde da Família – ESF: uma proposta de reorganização do
trabalho em saúde
A Estratégia de Saúde da Família (ESF), instituída desde 1994 no Brasil, visa
possibilitar a reorganização das práticas assistenciais em novas bases e critérios, em
substituição ao modelo tradicional de assistência, orientado para a cura de doenças e
realizado principalmente em hospitais. Nesta proposta, a atenção, está centrada na família,
entendida e percebida a partir de seu ambiente físico e social, o que vem possibilitando às
Equipes de Saúde da Família uma compreensão ampliada do processo saúde-doença e da
necessidade de intervenção de uma determinada comunidade, indo além das práticas
meramente curativas, estendendo-se à promoção de saúde do local (BRASIL, 2001).
O trabalho em equipe é destacado no conjunto das características do Programa de
Saúde da Família (PSF), como um dos pressupostos mais importantes para a reorganização
do processo de trabalho (SILVA & TRAD, 2005). A equipe que permanece na unidade é
denominada equipe de referência, tendo uma composição multiprofissional visando um
caráter transdisciplinar (BRASIL, 2004). Esta seria composta por médico de saúde da
família, enfermeiro, dentista, auxiliar de enfermagem, auxiliar de dentista e agentes
comunitários de saúde (SILVA & TRAD, 2005). O funcionamento integrado da equipe de
referência pressupõe tomá-la como um espaço coletivo, onde se discute tanto casos
clínicos, como casos sanitários ou de gestão, visando uma participação na organização local
(CAMPOS & DOMITTI, 2007).
Silva e Trad (2005), apontam que a equipe de saúde da família deve conhecer as
famílias do território de abrangência, identificar os problemas de saúde e as situações de
risco existentes na comunidade, elaborar um plano e uma programação de atividades para
enfrentar os determinantes do processo saúde/doença, além de desenvolver ações
educativas e intersetoriais relacionadas com os problemas de saúde identificados. Assim,
estariam prestando assistência integral às famílias sob sua responsabilidade no âmbito da
atenção básica.
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Gomes e Pinheiros (2005) trabalham com a concepção de três conjuntos de sentidos
sobre a integralidade: a integralidade como traço da boa medicina, a integralidade como
modo de organizar as práticas e a integralidade como respostas governamentais a
problemas específicos de saúde.
Entre estes vários sentidos, pode-se considerar integralidade como um valor a ser
sustentado que consistiria em uma resposta ao sofrimento do paciente que procura o serviço
de saúde, e um cuidado para que este não seja a redução ao aparelho ou sistema biológico.
Assim integralidade estaria presente no encontro, na atitude do profissional de saúde em
reconhecer, para além das demandas explícitas, as necessidades dos cidadãos no que diz
respeito à sua saúde. Para atingir tal concepção, é necessário que as práticas de cuidado
sejam organizadas respeitando uma “horizontalização” dos programas anteriormente
verticais, desenhados pelo Ministério da Saúde, superando a fragmentação das atividades
no interior das unidades de saúde. Estes mesmos autores dizem que se pode reconhecer, nas
estratégias de melhoria de acesso e desenvolvimento de práticas integrais, o acolhimento, o
vínculo e a responsabilização dos vários atores em questões clínica e sanitária, buscando
uma intervenção resolutiva.
O acolhimento, enquanto diretriz operacional propõe que seja invertida a lógica da
organização e do funcionamento do serviço de saúde, prezando por um atendimento
usuário-centrado. Para isto, concepções e diretrizes instituídas no Sistema Único de Saúde
como universalidade, equidade e integralidade são reafirmadas, priorizando a relação
trabalhador-usuário em parâmetros humanitários, de solidariedade e cidadania.
Essas transformações são potenciais construtoras de vínculo, aproximando quem
oferece ou presta serviço de quem o recebe. Personaliza-se, assim, a relação entre os vários
atores, sendo que consideramos que esta deve ser essencialmente compromissada, solidária
e aparecer como “fruto de uma construção social e parte de um esforço que envolve equipe,
instituições e comunidade” (GOMES & PINHEIROS, 2005).
Temos, também, como conceito chave a vulnerabilidade social (AYRES et al,
1998), que pretende refletir e explicar os diferentes graus e naturezas da suscetibilidade de
indivíduos e coletividades aos riscos de adoecimento, considerando as particularidades de
cada situação, entendida no conjunto dos aspectos sociais (ou contextuais), programáticos
(ou institucionais) e individuais (ou comportamentais).
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A promoção de saúde, assim como sua prática, é tratada a partir de um enfoque
político e técnico em torno do processo saúde-doença-cuidado, sendo um dos proponentes
da articulação de saberes técnicos e populares, e a mobilização de processos e recursos
institucionais, governamental e comunitários, público e privado. Buss (2000) defende que
suas atividades estariam, então, direcionadas ao coletivo de indivíduos e ao ambiente
(compreendidos também no seu sentido amplo) através de políticas públicas e de condições
favoráveis ao desenvolvimento da saúde e do reforço (fortalecimento) da capacitação dos
indivíduos e das comunidades, onde a atuação dos trabalhadores adquire papel
fundamental.
Neto (2000, apud SERAPIONI, 2005) aponta, entretanto, que é preciso desenvolver,
no âmbito de serviços de atenção primária, uma abordagem familiar que, realmente,
considere a família não somente como geradoras de desgastes da saúde, mas também como
desenvolvedoras de saúde e possíveis parceiras neste processo, questões que, segundo o
autor, apesar de já terem sido apontadas, ainda não foram colocadas em práticas.
Gomes e Pinheiros (2005) afirmam que se repetirmos o modelo vigente apenas
maquiado, acreditando que, atendendo a família, fazendo visita domiciliar, prestando
assistência, promovendo as ações de prevenção e promoção de saúde sem respeitar o
desejo/projeto de vida do paciente, sem colocá-lo para discutir isto e as práticas de serviço,
estaremos apenas mantendo as relações de poder de dominação. Questionam, desta forma,
como pode ser realizada uma inserção social e democratização da população sem uma
efetiva redistribuição o poder.
Desta forma, o envolvimento ativo do sujeito como proponentes e protagonistas da
ação social a ser implantada em seus territórios é essencial, potencializando o morador e
tornando-o agente de sua própria mudança a partir dos recursos de que dispõe (BECKER et
al, 2004), sendo que esta participação deve ser instigada tanto por uma organização
comunitária, como pela mudança na relação de poder técnico/usuário (GOMES &
PINHEIROS, 2005).
Este envolvimento ativo do sujeito e reorganização dos serviços deve contribuir
para a democratização do conhecimento do processo saúde / doença, da organização dos
serviços e da produção social da saúde (GOMES & PINHEIROS, 2005).
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O cuidado à saúde é um direito garantido em lei na Constituição Federal, mas este
não pode ser entendido puramente como a democratização do consumo da assistência
médica, embora esta lhe seja fundamental. Saúde é mais do que a oferta de serviços, mesmo
que públicos, uma vez que não podemos deixar de relacionar a falta de saúde da população
com a profunda desigualdade social brasileira devido a ausência de atenções sociais e
políticas públicas nos vários âmbitos da vida dos cidadãos (SPOSATI & LOBO, 1992).
Não basta o avanço virtual da norma em considerar a saúde como direito. Sposati e
Lobo (1992) apontam que a representação do trabalhador da saúde e de seus interesses é
uma mediação que circula na realização concreta do direito uma vez que são estes que dão
forma a tais direitos à população ao atendê-la no balcão, na consulta ou na portaria, são
aqueles que constituem a dinâmica do funcionamento dos serviços.
Assim, para que haja uma transformação na prática e cuidado à saúde, os
profissionais dos serviços devem ter claro o seu papel de agente transformador,
assegurando a participação e o controle social, tornando transparentes as informações,
criando vínculos efetivos entre usuários e equipe, e estabelecendo relações de trocas e
confiança (GOMES & PINHEIROS,2005).
Serapioni (2005) aponta pesquisas que defendem que uma grande dificuldade para a
re-orientação das práticas se dá devido à falta de profissionais com perfil, competência e
habilidades necessárias para compor uma equipe apta a desenvolver uma abordagem
familiar, além de uma grande rotatividade dos profissionais nos serviços de saúde.
1.5 Como conhecer as famílias do território de abrangência e planejar ações e
serviços?
Para conhecer as condições nas quais as pessoas vivem, trabalham, se relacionam e
adoecem, é necessário conhecer o território onde essas pessoas estão inseridas. A partir
desse conhecer deve haver uma responsabilização por parte da equipe de saúde para com os
indivíduos e os espaços onde estes se relacionam. Dessa forma a adscrição da clientela é
um processo que visa definir as relações de compromisso, bem como de elaborar
estratégias de ação não somente voltada para o individuo, mas para todo o contexto social
em foco.
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Neste sentido, é preciso considerar o território não somente como um espaço físico,
pois isso implicaria apenas em uma definição estática do espaço físico da qual a Unidade
de Saúde faz parte, limitando-se a definir o número de famílias, distribuição por faixa etária
e por patologias, entre outros. O território tem que ser considerado como decorrente do
processo histórico resultante da ação de homens concretos e em permanente transformação.
Este é, portanto, uma construção, sendo:
produto da dinâmica onde tencionam-se as forças sociais em jogo. Uma vez que essas tensões
e conflitos sociais são permanentes, o território nunca está pronto, mas sim em constante
transformação. Ao mesmo tempo em que território é um resultado, é também condição para
que as relações sociais se concretizem. E, sendo construído no processo histórico é
historicamente determinado, ou seja, pertence a uma dada sociedade, de um dado local, que
articula as forças sociais de uma determinada maneira (SÃO PAULO, 2007).
Como resultado, é preciso entender a maneira como a vida local se organizou ao
longo do tempo, por exemplo, o tipo de equipamentos sociais e onde eles estão situados; as
habitações; a circulação dos meios de transporte; a utilização dos espaços e equipamentos
como praças, escolas, igrejas, etc. A partir disso, é preciso que a Unidade de Saúde conheça
a história dos indivíduos, bem como a representação destes sobre o serviço, pois isso será
determinante para definir o modo como as relações usuário-serviço serão estabelecidas.
Depois disto é preciso planejar as ações. Para o planejamento de serviços de saúde
deve-se priorizar um trabalho intersetorial, incluindo a participação conjunta dos
moradores, comitês, instituições governamentais e não-governamentais, criando assim, elos
que promovem compromissos sociais e buscando organizar uma reposta aos problemas de
saúde de um determinado território (ACÚRCIO et al 1998).
Acúrcio et al (1998) afirmam que as experiências têm sugerido que, para elaborar
um plano de ação consistente, é preciso ter informações suficientes para completar a
pirâmide abaixo.
POLÍTICA DE SAÚDE
SERVIÇOS DE SAÚDE E
SERVIÇOS SOCIAIS
SERVIÇOS AMBIENTAIS
AMBIENTE
AMBIENTE FÍSICO
PERFIL DE DOENÇAS
SOCIOECONÔMICO
COMPOSIÇÃO DA
ORGANIZAÇÃO E ESTRUTURA
CAPACIDADE DE AÇÃO DA
POPULAÇÃO
DA POPULAÇÃO
POPULAÇÃO
Os autores afirmam que a base da pirâmide é constituída pelas informações sobre as
estruturas, interesses e capacidade de agir da população. Isto seria importante para analisar
o potencial da população para a contribuição e envolvimento na elaboração da ação.
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O segundo nível procura descrever os fatores socioecológicos que influenciam a
saúde, incluindo o ambiente físico, as condições socioeconômicas e morbimortalidade. Os
autores apontam que é importante ter conhecimento destas informações para investigar os
potenciais e as barreiras existentes para o melhoramento nas condições de vida.
As informações sobre o ambiente físico procuram descrever situações de ameaça à
saúde, buscando identificar fatores tais como: poluição ambiental, condições precárias de
moradia, deficiência da estrutura de saneamento básico, áreas de desmoronamento, etc.
No que concerne aos aspectos sociais, as informações devem focalizar as crenças e
valores que podem facilitar ou impedir mudanças no comportamento. Uma análise dos
aspectos econômicos, segundo estes autores, busca conhecer a renda, a escolaridade, o
perfil de ocupação e as oportunidades econômicas dos vários grupos populacionais.
O terceiro nível refere-se à obtenção de informações sobre a existência, a cobertura,
o acesso e a aceitabilidade dos serviços, e incluem serviços de saúde; serviços ambientais
como abastecimento de água, coleta de lixo; e serviços sociais como creches escolas.
O quarto nível refere-se às políticas sociais formuladas pelos níveis nacional,
estadual e municipal. Afirmam que informações sobre estas políticas, em particular sobre as
políticas de saúde, podem permitir avaliar se os governantes estão comprometidos com a
atenção à saúde.
1.6 Psicologia Social Sócio-Histórica e a Psicologia Social da Saúde: a atuação
do psicólogo no Sistema Único de Saúde
A princípio, na década de 50, a atuação do psicólogo se baseava principalmente na
clínica individual, exportando os modelos de intervenção de outros países onde a Psicologia
já possuía certa tradição (SPINK, 2004). Dimenstein (2000) defende que a cultura
profissional do psicólogo cresceu comprometida principalmente com o capital e o consumo,
sendo que o psicólogo muito pouco exerceu um papel questionador e transformador das
instituições e das relações pessoais. Afirma que normalmente os psicólogos não têm claro
como o conhecimento que utiliza é produzido e a quem beneficia, ocorrendo a adesão cega
de teorias, técnicas e modelos profissionais como se fossem suficientes para explicar
problemas independentemente de quem os apresenta, de maneira que termina contribuindo
mais para o controle social da população, reprodução das estruturas sociais e das relações
de poder. Muitas vezes, a simples transposição destes conhecimentos leva à muitas
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distorções teóricas, práticas descontextualizadas e psicologização dos problemas sociais, os
que impedem de perceber o caráter histórico dos fenômenos sociais e suas implicações
político-ideológicas.
Outros autores apresentam este mesmo posicionamento, mas especificam a crítica à
área da saúde, afirmando que muitas destas abordagens predominantemente utilizadas se
baseiam em um saber biomédico, que classicamente comporta uma visão de saúde reduzida
à "ausência de doença", privilegiando os determinantes biológicos em detrimento dos
sociais na interpretação dos fenômenos saúde e doença (ROZEMBERG & MINAYO,
2001).
Na década de 1970, juntamente com várias modificações no cenário político
brasileiro e latino- americano, há uma “produção” de novos sujeitos sociais, juntamente
com a construção de novas pautas de reivindicações e movimentos organizados, como por
exemplo no caso do Brasil, o Movimento Nacional pela Reforma Urbana. Há um processo
de questionamento das antigas formas de intervenção em várias áreas do conhecimento,
sendo construído, inclusive, um novo olhar e novos métodos de intervenção para a
Psicologia.
Passa-se então a consolidar um novo olhar considerando sujeitos biopsicossocial e
cultural, configurado na abordagem que se denomina Psicologia Social (sócio-histórica).
A partir do questionamento das formas tradicionais transpostas à atuação do
psicólogo em nosso país, e do confronto e processo de elaboração de novos saberes, há
autores que colocam que a Psicologia Social surge e apresenta uma abordagem que não
foca nem o indivíduo nem a sociedade, mas sim aquela zona que comporta as relações entre
os dois.
Jovchelovitch (2004) defende uma mudança na conceituação do saber que o desloca
de uma relação dualista e dicotômica entre indivíduo e sociedade para a intersubjetividade e
interobjetividade da forma representacional, considerando a diversidade das formas do
saber e das racionalidades que estas formas contêm. Afirma que o foco no “entre” é um
dispositivo puramente teórico, no entanto é nesta zona de mediações profundamente
relacionadas que se encobre e revela o psicossocial. Categorias como a identidade, o eu, o
discurso, a representação, e a ação podem ser encontrada neste espaço enfocado por esta
abordagem.
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A Psicologia Social se contrapõe à abordagens cartesianas fortemente presentes nas
concepções de ciências atuais, que consideram que é através de uma racionalidade que se
atinge o saber (JOVCHELOVITCH, 2004; ROZEMBERG & MINAYO, 2001). Nos
detemos a explicitar rapidamente algumas críticas às perspectivas positivistas para que haja
uma melhor compreensão da abordagem aqui defendida.
Jovchelovitch (2004) coloca que as dicotomias estão tão profundamente arraigadas
no pensamento e auto-interpretação ocidental que até hoje continuam influenciando o
conjunto de ciências sociais. Nesta perspectiva, o desenvolvimento e o progresso do saber
tornam-se um processo através do qual as estruturas internas do conhecimento libertam-se
da emoção, do habitus e da autoridade imposta pela cultura, para atingir a sua forma plena e
racional,
“verdadeira”,
“desculturada” e
“deslocalizada”,
livrando-se assim das
“impurezas” de quem o produz. Busca-se, assim, a perfeita descrição do objeto do saber. A
autora aponta, como forma de aproximar a discussão para o âmbito da Psicologia, que
abordagens como o behaviorismo e o cognitivismo se constituíram sobre a hipótese
cartesiana.
Para uma contraposição, como já foi apontado anteriormente, considera-se a
coexistência dinâmica (interferência e especialização) de diferentes modalidades de saber,
sendo que estes correspondem a relações específicas entre o homem e seu contexto
(JOVCHELOVITCH, 2004). Parte-se de um referencial que se esforça para entender o
processo histórico em seu dinamismo, provisoriedade e transformação, buscando
compreender a prática empírica dos sujeitos da sociedade, dialogando com suas ideologias,
interesses e luta social. Apesar de uma impossibilidade do isolamento de características
pessoais com aspectos culturais, deve-se considerar que a realidade social é construída a
partir de interações sociais, sendo necessário considerar minimamente as histórias pessoais
e conhecimentos individuais em uma comunidade, contextualizando e pensando no
dinamismo da vida dos indivíduos que compõe um determinado coletivo (MINAYO,
1999).
Desta forma, ao considerar um diálogo dos sujeitos com suas ideologias, interesses
e luta social, esta abordagem da Psicologia Social aposta na construção do fazer conjunto,
coletivo e valorizam a localidade e as interações dela decorrentes (CAMARGO-BORGES
& CARDOSO, 2005).
16
Para melhor explicitar estas concepções, considerando um trabalho de intervenção,
partiremos para a discussão da Psicologia Social da Saúde. Nos apoiaremos nas concepções
da Saúde Coletiva, já apresentadas anteriormente, área esta que dialoga constantemente
com a Psicologia Social.
Após a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) e de seus princípios sobre o
que seria qualidade de vida, houve mudanças recentes na forma de inserção dos psicólogos
na área da saúde e a abertura de novos campos de atuação (SPINK, 2004).
Camargo-Borges & Cardoso (2005) apontam, reforçando aqui as afirmações de
Dimenstein, que a Psicologia também tem problematizado a aplicação das práticas
tradicionais em novo cenário de atuação (sistema público). Dizem que a Psicologia Social
da Saúde, que compreende em seus pressupostos uma intervenção mais local e coletiva,
tem sido um importante campo de conhecimento e prática para construir formas
diferenciadas de intervenção na saúde. Verifica-se uma contribuição contextual da
intervenção e inclusão da questão do "outro" e da alteridade (interface da cultura e do
social no processo de construção da identidade) nesta abordagem ainda em construção.
Toda a Psicologia Social e o olhar para o “entre” contribui, na área da saúde, para a
superação do modelo biomédico, objetiva trabalhar dentro de um modelo mais integrado e
reconhece a saúde como um fenômeno multidimensional. Desta forma, Camargo-Borges &
Cardoso (2005) afirmam que se contribui para compreensão mais holística do processo
saúde-doença-cuidado.
Uma noção muito trabalhada nesta perspectiva é o de representação social, o qual é
considerado central para uma teoria dos saberes sociais. Esta é apreciada como uma
estrutura de mediação, sendo que se forma través de ação comunicativa que liga sujeitos a
outros sujeitos e ao ambiente em que vivem (JOVCHELOVITCH, 2004). São formas de
conhecimento que orientam a ação, individual ou institucional, para a prevenção da doença
e a promoção ou recuperação da saúde. Sendo criações individuais na interface do saber
oficial e dos processos sociais, esta é uma esfera privilegiada para a Psicologia da Saúde
(SPINK, 2004).
Um outro pressuposto fundamental da Psicologia Social e da Saúde é considerar o
envolvimento ativo do sujeito como proponentes e protagonistas da ação social a ser
implementada em seus territórios, potencializando o morador e o tornando agente de sua
17
própria mudança a partir dos recursos de que dispõe. Montero (2005), autora da Psicologia
Social Comunitária, afirma que psicólogos, ou qualquer outro agente externo que
realizarem alguma intervenção em comunidade, devem buscar desenvolver um
fortalecimento comunitário. Assim, estes estariam atuando como facilitadores ou
catalisadores do processo de mudança.
A partir de um processo de fortalecimento, que teria um caráter de transformar o
ambiente e as pessoas envolvidas neste, o controle e o poder estariam centrados na
comunidade, sendo que esta poderia apoderar-se de bens e serviços e desenvolver
conjuntamente capacidades e recursos para controlar sua situação de vida, atuando de
maneira comprometida, consciente e crítica (MONTERO, 2005). Na perspectiva da Saúde
Coletiva, este processo de maior autonomia e co-responsabilização colabora para a melhora
das condições de vida nas comunidades.
Camargo-Borges & Cardoso (2005) afirmam que pensar a Psicologia Social da
Saúde traz conceitos potentes e propostas de ação que muito se aproximam dos
pressupostos de trabalho da Estratégia da Saúde da Família. Vemos que os dois discursos
se organizam em torno de eixos que apostam na construção do fazer conjunto, coletivo e
valorizam a localidade e as interações dela decorrentes. Desta forma, este espaço é um
convite à reflexão e a problematização das possíveis formas de intervenção local, numa
postura criativa para a composição de novos trabalhos, mais consoantes com cada realidade
local.
1.6.1 Apoio Matricial: uma proposta concreta de intervenção das assistências
especializadas nas Unidades de Saúde da Família
O apoio matricial em saúde objetiva assegurar retaguarda assistencial especializada
além de prover um suporte técnico-pedagógico às equipes de referência. Este modelo
permite que os profissionais tanto da equipe de referência, quando profissionais da equipe
matricial atuem de modo transdisciplinar, sem utilizar percursos de encaminhamentos
intermináveis, e sem lançar mão da burocracia da referência e da contra-referência,
facilitando o contato direto entre referência encarregada do caso e especialista de apoio
(BRASIL, 2004; CAMPOS E DOMITTI, 2007).
18
Campos e Domitti (2007) apontam que profissionais da equipe matricial podem
atuar na elaboração conjunta de projetos terapêuticos, auxiliando na implantação deste
projeto; quando necessário podem programar uma série de atendimentos ou de intervenções
especializadas, mantendo sempre um contato com a equipe de referência; ou até mesmo
apoiando simplesmente através da troca de conhecimento e de orientações entre equipe e
apoiador. Para tal contato planejam-se encontros periódicos. Estes mesmos autores apontam
que esta proposta seria um arranjo organizacional e uma metodologia para a gestão do
trabalho em saúde, objetivando ampliar as possibilidades de realizar-se clínica ampliada e
integração dialógica entre distintas especialidades e profissões.
Para que este modelo funcione, é essencial que se facilite a comunicação entre
distintos especialistas e profissionais, além de construir um sistema que produza um
compartilhamento de responsabilidades pelos casos e pela ação prática e sistemática de
cada projeto terapêutico específico. Desta maneira, constitui uma forma de organizar e
ampliar a oferta de ações em saúde, lançando mão de saberes e práticas especializadas, sem
que o usuário deixe de ser cliente da equipe de referência.
Como já foi apontado, no contexto da Saúde Coletiva, mais especificamente na
USF, o trabalho apresenta uma configuração própria, pois tem como objeto a relação dos
indivíduos em um determinado território, assim o processo de trabalho é necessariamente
interdisciplinar, possibilitando uma articulação dos vários saberes. Aqui o psicólogo
acostumado com uma prática clínica que considera um setting terapêutico e o ato
psicológico que lida com a queixa do paciente e com a patologia, tendo paradigmas
técnicos estabelecidos e seu trabalho protegido, precisa ampliar seu objeto.
Segundo Campos & Guarido (2007) o foco não pode ser a patologia, construindo
uma proposta terapêutica baseada na doença que restringe o espaço subjetivo do indivíduo
ao sofrimento. É preciso considerar não somente os aspectos subjetivos do indivíduo, mas
sim lidar com toda a rede de subjetividade que o envolve. Desta forma o psicólogo
trabalhará com o sujeito integral tendo que lançar mão de um pensar psicológico que é
possível na medida em que as relações se constroem.
Assim, o psicólogo como um membro da equipe matricial precisa lidar com a
dificuldade de substituir sua prática tradicional, ofertando para a equipe seu conhecimento
adquirido, pois isto implica que a saúde mental deve ser objeto de envolvimento de toda
19
esta equipe, pois essa visão faz parte da concepção do sujeito integral (CAMPOS &
GUARIDO, 2007).
2. CONHECENDO OS ESPAÇOS DE INTERVENÇÃO
2.1. O SUS no município de São Carlos
A Secretaria Municipal de Saúde desenvolve e executa a política de saúde do
município, coordenando as atividades de assistência à saúde local. Segundo sua
administração, atua no controle de moléstias transmissíveis e de zoonoses, através da
Vigilância Epidemiológica, e normatiza as ações de Vigilância Sanitária. As Unidades
Básicas de Saúde (UBS), a Unidade de Pronto Atendimento (UPA) para urgência e
emergência, o Programa de Saúde da Família (PSF), o Programa de Atendimento
Domiciliar (PAD), o Centro Municipal de Especialidades (CEME), o Instituto Adolpho
Lutz e o Ambulatório de Oncologia em parceria com a Fundação Amaral Carvalho, de Jaú,
compõem o sistema de saúde municipal (SÃO CARLOS, 2008).
Na cidade de São Carlos a Estratégia de Saúde da Família (ESF) está organizada
atualmente em 15 USFs, que funcionam a partir de duas organizações: equipes de
referência e apoio matricial (através do programa de Residência Multiprofissional em
Saúde da Família e Comunidade - UFSCar) - arranjos organizacionais com características
de transversalidade. No município, cada equipe matricial cuida de duas USFs, preservando
o princípio da co-responsabilização pelo caso/família. A responsabilização compartilhada
visa aumentar a capacidade resolutiva de problemas de saúde pela equipe local,
desenvolvendo a educação permanente no processo de trabalho. As equipes de apoio
matricial
são
formadas
por
psicólogos,
terapeutas
ocupacionais,
nutricionistas,
fisioterapeutas, educador físico e assistente social, fonoaudilogia, e farmácia.
2.2 Um pouco da história do bairro em que ocorreu a intervenção
O bairro J começou a ser ocupado no período entre 1977 e 1979. Na época grande
parte das áreas livres fazia parte dos bairros P e C, sendo que as outras áreas livres eram
particulares e foram ocupadas por trabalhadores vindos de São Carlos, mas, sobretudo de
outras regiões, na maioria subempregados ou desempregados e, portanto sem condições de
alugar barracos, conformando o que passou a ser conhecido como Favela J. Após essa
20
ocupação, uma série de iniciativas políticas foram desenvolvidas para melhorar as
condições do bairro, como mutirões para construção de casas, mas estas ficavam a mercê de
financiamento que se fazia de forma descontínua de acordo com os objetivos de cada gestão
municipal.
O aumento populacional do bairro alastrou-se para áreas verdes de preservação e
mais tarde para áreas de risco, já que varias famílias se instalaram no limite da encosta,
sendo uma área de solo arenoso e em moradias precárias sem alicerce, piso e saneamento
básico. Até 1997, podia-se observar que o serviço de iluminação pública era trazido por
pequenos postes de outras residências com fiação e componentes inapropriados. O local
não possuía ruas, apenas caminhos para pedestres, o que impossibilitava a entrada de
qualquer tipo de veículo.
Mais tarde, em 2002, ocorreu uma iniciativa por parte de um projeto de urbanização
com apoio do BID – Banco Internacional de Desenvolvimento, do programa Habitar Brasil
com ações de várias natureza que englobaram: ações de natureza físico urbanística (rede de
abastecimento de água e esgoto, remoção de imóveis em área de risco e remanejamento das
famílias, rede elétrica e iluminação pública, pavimentação e arborização das vias;
implantação de equipamentos públicos: ECo – Estação Comunitária e Unidade de Saúde da
Família); de natureza ambiental (replantio de vegetação nativa nas áreas devastadas;
recuperação das margens do córrego); de natureza habitacional e de natureza social
(mobilização e organização comunitária, educação ambiental, geração de trabalho e renda,
ações de inclusão social).
No que diz respeito à organização comunitária do bairro, esta é deficiente, já que a
única base – Associação dos Moradores – neste momento encontra-se desestruturada. O
que pôde ser observado é que nunca houve muita representatividade desta instância pois
sempre prevaleceu o personalismo não favorecendo a ação coletiva e participativa. O
aparelho social que mais desperta o interesse dos moradores refere-se a atividades
esportivas – como os times de futebol, mas além disso há no local a presença de grupos de
atividades culturais e cooperativas de trabalho.
As conquistas sociais relatadas pelos moradores são: a regularização dos terrenos
ocupados pelos moradores do local em 1990, a creche municipal T em 1998, a Capela S em
1994 e a linha de ônibus que começou a circular em 1997.
21
3. USF J E NOSSAS FORMAS DE INSERÇÃO E INTERVENÇÃO
As atividades realizadas ao longo do ano foram diversificadas. Inicialmente
tínhamos como objetivo conhecer os espaços em que estávamos inseridas e a rotina de
trabalho no serviço, aprofundar conceitos da forma de organização da estratégia de saúde
da família, identificar algumas demandas da equipe e pensar conjuntamente sobre a
inserção na unidade.
Assim, participamos de vários espaços a fim de compreender o funcionamento e
conhecer suas dinâmicas. Participamos algumas vezes dos grupos de Atividade Física e
Alimentando Corpo e Mente, mas não acompanhamos as atividades regularmente. Nos
inserimos também nas atividades da Terapia Comunitária, sendo que uma das estagiárias
optou por ter uma participação semanal neste espaço ao longo do primeiro semestre.
Auxiliamos na recepção em vários momentos, além de que uma das estagiárias participava
semanalmente das reuniões de equipe e outra das reuniões de intervisão (reunião entre
agentes comunitários, alguém da equipe de referência e da equipe matricial).
A fim de conhecer melhor o território foi feito o levantamento de atividades dos
centros comunitários que abrangem o bairro. Outras atividades realizadas pelas estagiárias
ao longo do ano foi a intermediação de encaminhamento de pacientes para serviços de
atendimento na UFSCar; realização da sala de espera; participação da campanha de
vacinação de poliomielite, dupla-viral e febre amarela; discussão e acompanhamento de
alguns casos e colaboração na construção de planos de cuidado; realização de visitas
domiciliares, sendo as iniciais para conhecer os procedimentos; articulação da equipe de
saúde com a escola cuja maioria das crianças do bairro freqüentam; fomos facilitadoras de
uma reunião para discutir as relações interpessoais que influenciavam na dinâmica de
trabalho da equipe, e elaboramos conjuntamente com outra profissional da unidade um
projeto de intervenção com adolescentes.
Para acompanhar os casos ocorria a discussão destes com alguns profissionais,
leitura do prontuário do usuário e visitas domiciliares. Entretanto, tivemos algumas
dificuldades em dar encaminhamento e resolutividade em muitos casos e de elaborar um
plano de cuidado. Faremos a descrição de alguns casos acompanhados ao longo do ano no
decorrer deste relatório.
22
Abaixo também descreveremos com maior detalhes algumas das atividades
realizadas e percepções e reflexões que tivemos sobre a unidade e a organização de
trabalho. Apesar de estarmos inseridas na rotina da unidade vários dias da semana, fazemos
uma leitura como pessoas dentro da equipe mas de fora desta. Consideramos que isto
possibilita um outro olhar para diversas situações e outros tipos de reflexões que podem
contribuir na organização do processo de trabalho.
3.1 A organização do trabalho e a equipe
O serviço na USF J é composto pela equipe de referência e apoio matricial. A
equipe de referência é composta por um médico, dentista, enfermeira, duas auxiliares de
enfermagem, uma auxiliar de dentista e seis agentes comunitários de saúde.
Durante esse ano a médica tirou licença maternidade. Desta forma durante algum
tempo o residente de medicina ocupou seu lugar, mas este se transferiu para outra unidade
de saúde. Ficando sem nenhum profissional da área da medicina, pudemos verificar uma
série de desarticulação das ações que ocorriam na unidade e conflitos entre a equipe e os
usuários da unidade. Uma médica assumiu provisoriamente o cuidado dos pacientes da
unidade, no entanto, esta não se via como parte da equipe, sendo que pudemos perceber que
ela estabelecia pouco vinculo com os pacientes, não participava de várias reuniões de
equipe e de outros espaços coletivos da unidade, além de faltar muito durante a semana. A
equipe recebeu apoio de duas médicas da equipe da USF C (unidade que estava para ser
inaugurada próxima do território), sendo que uma delas assumiu o posto de médica da USF
J no final do segundo semestre deste ano. Esta médica tinha um grande perfil para trabalhar
a partir dos princípios da Estratégia da Saúde da Família, sendo que sua presença colaborou
na reorganização de ações dentro da unidade, facilitou uma maior tranqüilidade entre a
equipe e os usuários e entre os próprios membros da equipe. Tanto os profissionais da
equipe quando nós estagiárias fazemos uma boa avaliação deste apoio da equipe da USF C.
A equipe do apoio matricial é composta pelos residentes do programa de Residência
Multiprofissional em Saúde da Família e Comunidade da UFSCar, além de uma psiquiatra
da rede. Existe residentes das áreas de psicologia, educação física, nutrição, fisioterapia,
farmácia, serviço social, odontologia, enfermagem e fonoaudiologia. Estes estão na unidade
de dois a três dias por semana.
23
Existe, também, um grupo de estudantes de medicina que fazem acompanhamentos
de algumas famílias, estudantes de enfermagem e nós, estagiárias de psicologia. A forma de
inserção dos estudantes na equipe varia, tanto de tempo de permanência na unidade, como
espaços que são ocupados.
O território da USF J é dividido em seis micro-regiões, sendo que cada uma é
acompanhada por um ACS. Em novembro ocorreu a inauguração da USF C no bairro
visinho, sendo que atualmente há um processo de reorganização do território.
Houve a discussão da necessidade da equipe da USF J iniciar um processo de
territorialização (processo este nuca feito no território sendo que os determinantes de saúde
da área ainda não foram sistematizados). Para isso, foi encaminhado o pedido do mapa com
a nova área, foi pensado como seria feita a caracterização das famílias e uma sistematização
dos dados das famílias já acompanhadas pela unidade. Durante o primeiro semestre de 2008
foi elaborada uma tabela para os ACSs organizarem as informações que já possuem das
famílias de sua área, atividade esta que colaboramos e demos sugestões. Alguns
profissionais acreditam que este processo de caracterização é essencial uma vez que todos
os ACSs, com exceção de uma, serão transferidos para outras unidades. Os dados ainda
estão em processo de organização.
Pelo processo de territorialização ainda não ter sido realizado, vemos que há uma
dificuldade de programação de atividades para enfrentar os determinantes do processo
saúde/doença. Em muitos momentos notamos que a equipe tente a se voltar à demanda
espontânea e verbalizam a dificuldade de trabalhar com uma agenda programada.
Há vários encontros e espaços de reunião entre os profissionais que atuam na
unidade, como reunião de equipe; intervisão com os ACSs e mais dois profissionais da
referência, e tutoria e preceptoria com os residentes.
A unidade busca organiza o trabalho através de ações programadas e consultas
agendadas, além de que todas as pessoas que procurarem o serviço em demanda espontânea
passaram por acolhimento e avaliação com algum profissional da equipe. Caso não seja
identificado riscos imediatos é agendado uma consulta, feito orientações, encaminhamentos
para outros serviços, grupos, etc.
24
Como já foi dito, procura-se trabalhar, além das ações de assistência (com a
demanda espontânea e agendamentos), com ações que visam a prevenção e promoção, entre
elas:
No início do ano existiam três grupos em funcionamento na unidade mas ao longo do ano
o número dos grupos e os temas abordados variaram.
Ações educativas desenvolvidas na creche do bairro com pais, crianças e profissionais da
instituição para trabalhar a higienização bucal e orientações gerais de cuidado (residente
de enfermagem e nutrição).
Instrução sobre controle de piolho com oficina de confecção de sabão natural
desenvolvida pelos residentes e alguns ACSs.
Sala de espera feita duas vezes por semana. Os profissionais foram divididos em duplas
sendo que estes escolhem um tema para expor na sala de espera.
Além destas atividades, a unidade também participou de algumas campanhas
nacionais: campanha de saúde bucal (voz e higiene bucal) feita através de cartazes e sala de
espera durante a semana do dia 15/04; campanha de vacinação da gripe em idosos no dia
26/04, tendo uma busca ativa nas casas para os que não compareceram; campanha de
vacinação contra poliomielite em crianças de zero a cinco anos no dia 14/06 e no mês de
agosto, campanha nacional de educação odontológica no dia 14/06 e a campanha de
vacinação contra febre amarela em toda a população a partir do dia 16/06, semana da
amamentação em agosto; campanha de vacinação contra rubéola em agosto e setembro,
campanha contra hanseníase entre outras.
Apesar das ações descritas acima consideramos que há poucas atividades de
educação em saúde. Identificamos nos discursos de vários profissionais conceitos que
indicam que a promoção e prevenção devem ser tratadas a partir de um enfoque político e
técnico, mas vemos com dificuldade isto se concretizar na prática. A equipe se foca
principalmente na demanda imediata, sendo que se organiza prioritariamente no modelo de
consultas. Consideramos pouco o enfoque político que os profissionais dão ao cuidado
preventivo à saúde, sendo que poucos assumem, em alguns momentos, um papel de agentes
transformadores e de modificadores das relações tradicionalmente instituídas. Fazemos a
leitura de que a equipe lida principalmente com a demanda imediata, tanto da comunidade
quanto vinda da gestão (através de campanhas nacionais e políticas estabelecidas para o
25
município), sendo que há uma grande dificuldade de se programar ações pensadas pela a
própria equipe, a partir das suas necessidades e necessidades do território.
Durante o primeiro semestre de 2008 foram identificadas algumas demandas para a
capacitação da equipe. Essas surgiram da necessidade da própria equipe no cotidiano de
trabalho. Os ACSs levantaram a necessidade de saber mais sobre DST/Aids, sendo que as
dúvidas mais freqüentes foram: quando há a necessidade do medicamento, quais os efeitos
adversos da medicação, qual a rotina e o tipo de remédios utilizados para o tratamento. Um
professor da medicina, durante uma reunião de equipe, fez uma atividade de capacitação e
orientação de como lidar com esta temática dos profissionais da USF.
Outra demanda de capacitação refere-se à saúde mental. A psiquiatra do apoio
matricial identificou a necessidade de levantar os casos de saúde mental e dependência
química. Para isso está sendo feita anamnese de alguns casos e será posteriormente aplicado
um instrumento para avaliar a dependência. A anamnese está sendo feita, na maioria das
vezes, pelos ACSs. Além disto foi feito um levantamentos dos prontuários de usuários que
faziam uso de psicotrópicos, sendo que ao longo do semestre que se passou e nos meses a
seguir está previsto uma reavaliação pela psiquiatra e foi levantado a necessidade de se
fazer um acompanhamento mais próximo destes usuários. Foram discutidos alguns casos
em reunião de equipe, mas como o número de usuários é muito grande, está previsto que
este seja um trabalho realizado ao longo do ano seguinte.
O procedimento de realização de curativos de feridas abertas não está padronizado
na equipe, sendo que uma das auxiliares de enfermagem pediu para o residente de
enfermagem auxiliar e fazer indicações de como proceder para melhorar as suas práticas.
Assim, o residente realizou alguns encontros com a auxiliar de enfermagem e passou
algumas indicações.
Como vimos na literatura a equipe necessita de educação permanente e esta pode ser
realizada através de profissionais da equipe de apoio matricial. Consideramos que os
residentes e a psiquiatra influenciaram diretamente nas ações e discussões de caso através
da troca de conhecimento e de orientações entre equipe e apoiador.
Sobre a relação profissional/usuário, vemos que esta se dá de forma tranqüila, o que
facilita o acompanhamento e continuidade do cuidado à saúde. Há um bom vinculo entre a
maioria da população e os profissionais da equipe. Entretanto, principalmente nos dias em
26
que não havia um médico na equipe e tinham que ser desmarcadas as consultas havia
conflitos na recepção. Estes conflitos aumentaram principalmente no segundo semestre
devido a intensificação de faltas da médica que estava dando apoio à equipe.
Apenas ressaltamos, a fim de problematizar para buscar uma melhora no
atendimento, que os usuários deveriam ser incluídos de forma mais concreta nas discutições
das ações e as práticas de serviço. As reuniões do conselho gestor da unidade que estavam
previstas para ocorrer toda última quarta-feira do mês no período noturno não acontecem.
Devido à falta de adesão e afastamento temporário do residente que acompanhava as
discussões, estas reuniões foram desarticuladas e não foram retomadas ao longo do ano.
Como foi dito, uma das diretrizes do SUS é o controle social, sendo considerado o
usuário como co-gestor nos processos de formulação das políticas públicas e ações de
saúde desenvolvidas no território e no município. Consideramos este como um possível
espaço para a inserção social e redistribuição o poder, visando o envolvimento ativo do
sujeito como proponentes e protagonistas da ação social a ser implantada em seus
territórios.
Em uma reunião de equipe facilitada por uma residente levantou-se propostas para
reorganização do trabalho. Ao longo de algumas reuniões foram levantados alguns nós
críticos, sendo estes agrupados em 4 blocos a fim de facilitar o planejamento de ações e
reorganização do trabalho.
A fim de minimizar alguns problemas e conflitos interpessoais presentes na equipe
foi proposta a realização de uma reunião entre todos os profissionais em um horário extraserviço. Foi proposto que nós estagiárias facilitássemos este espaço, sendo que ambas
planejaram e organizaram a atividade citada.
4. ALGUMAS DAS AÇÕES EM QUE COLABORAMOS
4.1 Barraca da sexualidade
A Estação Comunitária organizou uma festa junina com a apresentação e amostra
dos trabalhos realizados no CRAS P. Foi decidido pela equipe que teríamos uma
participação neste evento, sendo que optamos por montar uma barraca explicativa sobre
sexualidade e modos preventivos e contraceptivos. Juntamente com uma outra residente
foram estudados os temas selecionados, separamos os matérias explicativos e educativos
27
que havia na unidade (quadros e modelos para aprendizagem) e pensamos em meios de
trabalhar com os usuários.
Foi proposto a produção de um panfleto informativo, além de se fazer uma
intervenção com grupo em uma sala da Estação Comunitária ou da unidade. No final, foi
realizada apenas a exposição dos materiais com explicações e conversar informativas pelos
profissionais da unidade devido a falta de profissionais com disponibilidade de realizar as
tarefas naquele momento (por motivos acadêmicos as estagiárias não participaram
diretamente da execução das atividades).
4.2 Semana da Amamentação
A semana da amamentação foi uma iniciativa municipal e ocorreu entre os dias
04/08/08 à 08/08/08. As atividades propostas foram: salas de espera abordando o assunto,
uma artista que pintava quadros sobre o tema, produção pela equipe de um vídeo com as
mulheres do bairro que amamentam e algumas pessoas da equipe dando depoimentos e
explicando sobre a importância da amamentação, confecção de um quadro com fotos das
mães do bairro amamentando, confecção de cartazes educativos, e café da manhã com
gestantes e mulheres que estavam amamentando.
Uma das estagiárias de psicologia pode participar do café da manhã com as
gestantes e as mulheres que estavam amamentando e outra participou em um dos dias na
produção do vídeo com as mães amamentando. Depois de passar o vídeo na sala de espera
as mulheres forma convidadas para o café da manhã, foram aproximadamente seis
mulheres entre gestantes e mães. Foi abordado com essas mulheres temas como a
importância da amamentação, a disponibilidade da USF em ajudar nas dificuldades
referentes ao desenvolvimento da criança, sobre a importância do acompanhamento da
saúde e também houve uma troca de experiências entre as mulheres.
Ao longo dos encontros e na confecção de cartazes era orientado que a
amamentação poderia ser feita imediatamente após o parto. Isto colabora para a
aproximação mãe-bebê; a liberação de hormônios (amamentar libera oxitocina que aumenta
contração uterina, expulsando com maior facilidade a placenta); estimula descida de leite
materno (hormônio prolactina – produção de leite); e produção de endorfina – diminui
dores pós parto.
28
Era dito também que a amamentação deve ser exclusiva até os 6 primeiros meses.
Isto colabora para diminuir os riscos de doenças e alergias. O leite materno é completo e
nutritivo e não sobrecarrega o intestino nem o rim do bebe. O ato de sugar fortalece
músculos e ossos da face, preparando o bebe para a mastigação, além de contribuir para o
adequado padrão respiratório (nasal). A contra indicação formal para amamentação ocorre
somente nos casos em que a mãe é HIV +, tem varíola, tuberculose, hanseníase, hepatite ou
herpes.
Era orientado também sobre a diferença/os tipos de leite (Colostro, leite de
transição, e leite maduro). Dessa forma buscava fazer com que as mães conhecessem
melhor o próprio corpo e os diferentes momentos que este passa durante a amamentação.
Era orientado também que não passasse creme nos mamilos, sendo que se houvesse
rachaduras as mulheres deveriam hidratar com o próprio leite; tomar sol e arejar o mamilo;
não oferecer outros bicos; evitar esfregar ou massagear os mamilos.
4.3 Campanha de vacinação de poliomielite, febre amarela e dupla-viral
As estagiárias acompanharam as discussões das campanhas de vacinação de
poliomielite, febre amarela e dupla-viral, acompanharam os ACSs nas VDs para convidar
as famílias a participarem da campanha, fizeram cartazes de divulgação e explicação das
vacinas, além de ir em algumas das atividades de vacinação que ocorreram no final de
semana.
Durante a Campanha Nacional de Vacinação Contra Poliomielite e educação
odontológica, colaboramos com a ornamentação da unidade, colando os cartazes e enfeites
para a educação odontológica, bandeirinhas e cartazes da campanha de vacinação. A
estagiária que participou da ação ficou a maior parte do tempo na recepção, sendo que
orientava as pessoas na fila e tentava tranqüilizar e distrair as crianças enquanto outros
profissionais verificavam as carteirinhas e faziam o mapa de vacinação.
A Poliomielite ("paralisia infantil") é mais comum em crianças, mas também ocorre
em adultos. Crianças de baixa idade, ainda sem hábitos de higiene desenvolvidos, estão
particularmente sob risco. O poliovírus pode ser disseminado por contaminação fecal de
água e alimentos. Os seres humanos são os únicos atingidos e os únicos reservatórios, daí a
vacinação universal poder erradicar essa doença completamente.
29
No mesmo dia, também eram aplicadas vacinas injetáveis atrasadas ou de febre
amarela (outra campanha que se iniciava naquele momento). O Ministério da Saúde afirma
que desde 1942 não era registrado nenhum caso de febre amarela urbana, entretanto no
começo deste ano houve registro de algumas pessoas com febre amarela silvestre. Estas
pessoas foram identificadas como não vacinadas, sendo que estiveram em áreas de florestas
ou matas em regiões consideradas de risco. No inicio do ano registrou-se também um
aumento de mortes de macacos em matas próximas de cidades e casos de outras pessoa em
áreas urbanas que contraíram esta patologia. Optou-se, portanto, por se fazer uma
campanha nacional de vacinação, tendo como alvo crianças e adultos sem vacinação (a
vacina tem validade de 10 anos).
Outra campanha que acompanhamos foi a da dupla-viral (rubéola e sarampo). Esta
campanha era voltada para homens e mulheres entre 20 a 39 anos. Não é recomendado a
vacinação de mulher grávida, sendo que em caso de suspeita ou gravidez não deveria ser
realizada a vacinação. Mesmo quem já tinha sido vacinado ou já tinha contraído a doença
era orientado a tomar a vacina.
Segundo materiais do ministério da saúde, a rubéola é uma doença causada por um
vírus que apresenta alta contagiosidade e transmissibilidade, sendo que a transmissão
ocorre por via respiratória. A doença consiste de uma fase de “incubação” (que pode durar
cerca de 20 dias), e uma fase onde a pessoa pode ou não manifestar os sintomas. Quando os
sintomas estão presentes se caracterizam por febre não elevada, manchas vermelhas pelo
corpo, “ínguas” no pescoço e na nuca.
A rubéola é uma doença grave quando atinge a mulher grávida. A infecção na
gestante pode causar abortos, o bebê pode nascer morto ou prematuro e com baixo peso.
Além disso, a rubéola pode ser transmitida ao feto e o bebê poderá nascer com a Síndrome
da Rubéola Congênita (SRC).
No Brasil, a redução de casos de rubéola ficou mais visível com a vacinação de
mulheres realizada a partir de 2001. No entanto, não foi possível interromper a circulação
do vírus e, em conseqüência, foram registrados surtos em 2006 que se estenderam até 2007.
Segundo o Ministério da Saúde foram mais de 8.407 casos, sendo 161 em mulheres
grávidas, resultando em 20 casos de crianças com a SRC. A análise da situação
30
epidemiológica e a realização de estudo para estimar a população ainda não vacinada,
suscetível à doença, ficou evidenciada a necessidade da vacinação de homens e mulheres.
Foi discutido com a equipe e uma gestora da rede sobre o baixo número de
aplicações de vacinas no território. Aponta-se a resistência da população em respeito a
vacinação, sendo que mesmo com vários convites não há a adesão nas campanhas. Como
estratégia para potencializar uma maior cobertura da área foram feitos cartazes para
divulgar as atividades de vacinação que ocorreram no final de semana, os ACS e
profissionais da unidade continuaram convidando e orientando sobre a importância da
vacinação, e as auxiliares de enfermagens e outros profissionais capacitados para fazer
aplicação saiam pelo bairro passando nas casas que pertenciam ao território realizando a
vacinação em domicílio mesmo de não acamados. Uma das estagiárias de psicologia entrou
em contato com a administração de um supermercado próximo da unidade a fim de montar
um ponto de vacinação, mas por motivos de sobrecarga dos profissionais da unidade, não
foi concretizada a ação de vacinação no supermercado. Mesmo com estas orientações e
ações, algumas pessoas se recusavam a serem vacinados.
4.4 Elaboração, planejamento e implementação de ações de intervenção com
adolescentes
O projeto “Cuidado integral ao adolescente” foi elaborado pelas estagiárias de
psicologia da UFSCar e outra profissional da unidade (residente) visando promover ações
de educação em saúde bem como de atender a situações de risco já instaladas no bairro
Jardim Gonzaga.
O ponto de partida foi compreender a saúde e a adolescência a partir de um enfoque
interdisciplinar indo a favor da metodologia de trabalho da Estratégia de Saúde da Família.
Partindo do pressuposto da Saúde Coletiva compreendemos o processo saúde-doença como
fenômeno biopsicossocial e cultural, desta forma, trabalhando com o conceito ampliado de
saúde, definido como resultado dos modos de organização social da produção no contexto
histórico de uma sociedade, exigindo a formulação e a implementação de uma política que
invista na melhoria da qualidade de vida de sujeitos e coletividades, garantindo-lhes a saúde
como direito de cidadania e como recurso fundamental para a vida diária.
31
A adolescência é concebida como um período peculiar do curso de vida, cuja
compreensão exige a integração de aspectos biológicos, psicológicos, sociais e históricos.
Nesta fase os adolescentes podem estar expostos a situações de maior vulnerabilidade
social (AYRES, FRANÇA JÚNIOR, CALAZANS, 1998), entendida no conjunto dos
aspectos sociais (ou contextuais), programáticos (ou institucionais) e individuais (ou
comportamentais). Além de situações de crises pessoais e conflitos com os pais vivenciados
nesta fase, também existem as situações de pobreza e exclusão social que os indivíduos
podem estar expostos, sendo uma realidade de grande parte da população brasileira, que
somadas a esses outros fatores podem aumentar conseqüências negativas para o adolescente
tais como: evasão escolar, abuso de drogas, gravidez e envolvimento em situações de
conflito com a lei.
Considerando a realidade do bairro em questão percebe-se que os adolescentes
fazem parte de uma grande parcela da população e que apesar de existir uma demanda de
atendimento não há muita procura pelo serviço de saúde, e desta forma há uma carência de
cuidado nesse âmbito. Avaliando que ações voltadas aos adolescentes em Unidades de
Saúde da Família é uma exigência do Ministério da Saúde, tais ações pretendidas visavam
estimular o desenvolvimento da autonomia, do auto-cuidado e da co-responsabilidade por
parte dos usuários, bem como de promover estratégias para o enfrentamento dos problemas
sociais de maior expressão local que atingem adolescentes e seus familiares. Através da
abordagem de temas como saúde reprodutiva, sexualidade e prevenção de DST/Aids,
questões relativas a estigmas, preconceitos e situações de discriminação racial, cidadania,
direitos à saúde e funcionamento do SUS pretendeu-se promover um espaço de discussão,
reflexão e propiciar condições para o enfrentamento dessas questões nessa parcela da
população e contribuir para reduzir a vulnerabilidade social a que estão expostos.
Neste sentido, as práticas de saúde visando essa faixa etária voltaram-se tanto para
ações de educação, prevenção e promoção de saúde quanto para situações de risco
geradoras de estresse já instaladas.
Dessa forma elaboramos algumas atividades para dar início aos objetivos propostos.
Tais atividades visaram abranger vários níveis de ação como também articular a parceria
entre o serviço de saúde e outros equipamentos sociais para ampliar as atuações. Essas
atividades são descritas a seguir:
32
- Encontros na escola para discussão de sexualidade. Fizemos uma aproximação
com a escola do bairro do bairro, sendo que tal aproximação tinha como objetivo
desenvolver atividades de capacitação para os professores para lidar com as demandas.
Assim fizemos uma primeira reunião com o intuito de levantar essas demandas dos
professores e a partir delas planejar algumas ações.
Nesta reunião estavam presentes representando a equipe de referencia, da equipe de
apoio matricial e as estagiárias de psicologia, e representando a escola a diretora e alguns
professores. Iniciamos a reunião com uma rodada de apresentação e definição do nosso
papel enquanto equipe de apoio matricial, tanto na Unidade como na Escola, colocamos
também nossos objetivos que visam um trabalho conjunto com os professores e ações
coletivas
envolvendo
escola-comunidade-unidade.
Sugerimos
o
levantamento
de
demandas/dificuldades encontradas pelos professores no dia-a-dia com os alunos, pensamos
inicialmente em propor a utilização de tarjetas para levantarmos essas demandas juntos,
porém, no decorrer da conversa percebemos que nossa proposta não estava clara sendo
necessário retomarmos nosso papel e objetivo. Foi novamente colocado que nosso trabalho
visa o apoio, e para isso buscamos o levantamento de demandas e não de nomes de
crianças, que o trabalho a ser desenvolvido ocorrerá também com os professores no sentido
de orientá-los a lidar com essas demandas e trabalhar com as crianças e adolescentes em
grupo, no qual o objetivo vai muito além da alfabetização, visa melhora na qualidade de
vida. Pactuamos que nossa proposta seria levada para a reunião de HTP dos professores e
nos seria encaminhado, via e-mail, um relatório com as dificuldades/demandas e propostas
para serem analisadas pela equipe.
Esperamos uma devolutiva dos professores, e apesar de novas tentativas de contato
dos profissionais da unidade com a diretora, a devolutiva não aconteceu.
- Grupos de Educação em Saúde com adolescentes. Elaboramos uma proposta de
fazer um grupo com adolescentes. Esta proposta não teve o apoio da equipe, pois, apesar do
reconhecimento da importância da atividade, outros grupos (diabéticos, hipertensos e de
tabagismo) estavam sendo propostos nessa mesma época e a equipe os elegeu como
prioridade. Mesmo assim decidimos levá-la adiante e fazer as atividades até o fim de nosso
estágio tanto para incluir essa parcela da população que estava desassistida pelo serviço
33
quanto pela nossa aprendizagem enquanto estagiárias. Dessa forma elaboramos tal proposta
com o apoio da residente de fonoaudiologia.
Os objetivos seriam: temas específicos da adolescência relacionados à realidade do
bairro promovendo ações e reflexões. Como eixos norteadores seriam abordados:
coletividade, saúde, autonomia, auto-cuidado, co-responsabilidade. E como temas a serem
trabalhados: estigmas e preconceitos sociais e raciais; gênero, papéis e dinâmica familiar;
sexualidade (puberdade, afetividade, métodos contraceptivos/preventivos); educação e
trabalho; perspectiva de futuro. No primeiro encontro seria feita a apresentação das pessoas,
dos objetivos do grupo e levantamento dos temas de interesse dentro dos propostos
previamente.
Montamos uma estrutura para planejar, organizar e avaliar os encontros incluindo
objetivos e metas, as ações, descrição do processo e avaliação. O grupo seria composto por
adolescentes de dez a quatorze anos, ocorreria semanalmente com início no dia 30/09, seria
um grupo aberto, com temas independentes. Como forma de divulgação foi realizada busca
ativa através dos agentes comunitários, colados cartazes na USF, na escola do bairro e na
ECo, e nas salas de espera realizadas os objetivos do grupo foram abordados. Entretanto
apesar das estratégias de divulgação o grupo não se realizou. Tentamos, então, conversar
com a Maria (ECo) como possibilidade dos adolescentes que participassem das atividades
de lá fazerem parte do grupo, esta nos disse que havia pouca adesão e não havia nenhum
que se enquadrasse nessa faixa etária. Conversamos com os ACSs para que eles fizessem
um levantamento dos adolescentes de cada micro-área e nós pudéssemos convidá-los
pessoalmente, mas estes mostraram pouca disponibilidade, talvez pelo excesso de tarefas já
atribuídas a eles. Sendo assim não foi possível realizar essa atividade.
- Exibição de filme. Propusemos a exibição quinzenal de filmes na ECo como
forma de estimular o acesso à cultura. Estas exibições não foram realizadas por falta de
disponibilidade de tempo das estagiárias e dificuldades materiais.
- Salas de esperas sobre sexualidade e prevenção DST/Aids. Foram realizadas
duas salas de espera abordando a prevenção de DST/AIDS e a testagem gratuita de HIV e
outra abordando a questão da sexualidade e a retirada gratuita de preservativos no serviço.
- Atividades sobre o funcionamento do SUS. Foram pensados encontros mensais
para problematizar com os participantes sobre o funcionamento do SUS e da unidade de
34
saúde da família, além de reforçar a importância da participação e controle social dos
usuários para a gestão da unidade. Entretanto esses encontros não foram realizados por falta
de disponibilidade de tempo das estagiárias e de outros membros da equipe.
4.5 Discussão do Caso
Optamos por discutir apenas alguns dos casos que acompanhamos ao longo do ano.
Muitas vezes entrávamos em contato com casos em reuniões de equipe ou intervisão,
acompanhávamos algum profissional em uma VD, ou até mesmo algum profissional pedia
para discutir algum caso ou pedia para fazermos uma visita ou colaborávamos na discussão
e produção do plano de cuidado. Optamos aqui por colocar alguns dos casos em que ambas
as estagiárias de psicologia discutiram coletivamente a intervenção.
4.5.1 Família: V/R/G
A família é composta por V (mulher), G (marido) e R (filho), sendo que estes
moram na mesma casa. V e G têm filhos de seus primeiros casamentos, sendo R, filho de G
com sua primeira esposa que faleceu pouco tempo depois do nascimento do menino. Desta
forma, R não chegou a conhecer sua mãe biológica, sendo criado desde pequeno por V,
entretanto, este sabe que V é sua madrasta.
V tem um histórico de tumores aparecem por seu corpo, sendo que ao todo ela já fez
dez cirurgias para retirá-los. O primeiro tumor identificado foi na região das trompas, tendo
que retirá-las pouco tempo depois da descoberta. No atual momento, V acaba de fazer uma
cirurgia, ocorrida em junho deste ano para tirar três tumores que se encontram nas regiões
da garganta, ouvido e nariz.
A queixa inicial que V levou ao serviço foi a respeito de R, sendo que ela relatou
que este vinha tendo crises de choro constantes e ela não sabia como lidar com a situação.
Ao longo da primeira conversa, a mulher nos contou um pouco da história de R. O menino
estuda a tarde em uma escola próxima ao bairro. No período da manhã ele acorda bem cedo
e passa o tempo todo com ela, este não sai muito de casa. V não o deixa sair na rua porque,
segundo relato desta, é muito perigosa e tem má influência, devido a usuários de drogas que
moram por ali; R vai às vezes na casa de sua avó, que mora ali por perto.
35
V disse que o menino é um ótimo aluno e que gosta de estudar, assim ele acorda
cedo, no mesmo horário que a madrasta, e faz seus deveres de casa e depois faz companhia
para ela, às vezes, eles deitam um pouco na cama de V e enquanto esta dorme, segundo
relato dela, o menino fica a observando e em algumas ocasiões a acorda para ver se ela está
bem. A mulher disse que faz questão de ensinar o filho a fazer tarefas domésticas e enfatiza
que isso é preciso, pois quando ela morrer terá que fazê-las sozinho.
Dois meses antes da data de nossa primeira conversa, V presenciou uma experiência
sexual de R com outro menino em sua casa. Ela disse que esse garoto sempre freqüentava a
casa deles e que gostava de jogar vídeo game com R, mas que depois disto ela proibiu a
entrada do menino na sua casa. V disse que R não viu que ela tinha presenciado a cena, mas
depois disso G foi falar com o menino e disse a ele que não esperava que ele fizesse “essas
coisas” com menino, mas com meninas. Depois disso não se falou mais do assunto. V disse
que foi até a escola e contou o caso para a professora e disse para que observassem se R
ficava entrando no banheiro com os outros meninos, dizendo que não deixassem que ele o
fizesse. A professora, depois disso, disse que gostaria que R fizesse um exame de
hormônios para ver qual a quantidade de hormônios femininos e masculinos que ele
possuía.
Depois disso, R, certa vez, perguntou à madrasta se ele deitasse com uma menina,
ela poderia engravidar e V disse que sim. Ela nos contou que não sabe explicar essas coisas,
mas que fica muito preocupada com R. Ela disse que sempre tenta falar o que é certo e
errado para o menino e ensiná-lo da melhor forma, como ensinou seus outros filhos. Outro
fato que ela relata diz respeito às crises de choro que ele vem apresentando, principalmente
na escola, sendo a causa por ela desconhecida. Disse também que ele fica suspirando pelos
cantos e quando pergunta o que ele tem, mas este não diz nada.
Através desses relatos podemos perceber alguns pontos importantes que devem ser
trabalhados com a família, sendo eles:
- a questão de saúde de V: como é a representação dela sobre sua doença, como lida com
isso, como isso interfere no relacionamento com marido e filho, se faz algum tipo de
acompanhamento no CEME (Centro de Especialidades Médicas) – participa de grupo ou
não;
36
- o suporte familiar: esta família é bem estruturada, tendo em vista a maioria dos casos no
bairro, assim é preciso investigar e fortalecer as redes de apoio possíveis;
- a questão da experiência sexual de R: como os pais perceberam essa experiência; que
expectativas os pais têm em relação ao menino, se a sexualidade está sendo vista como um
problema ou não;
- desenvolvimento de R: a fase da adolescência é vivenciada de maneira conflituosa, há
uma necessidade de aceitação do menino pelos pais, aumento da insegurança, fase de autoafirmação.
Tendo em vista esses pontos, elaboramos um plano de cuidado para a família.
Plano de Cuidado da Família V/G/R
1. Descrição da necessidade: estado de saúde fragilizado de V. Já realizou nove
cirurgias para retiradas de tumores benignos. Foi diagnosticada com hipertensão,
diabetes, problemas respiratórios e cardíacos, além de ter sido receito de haldol e
gardenal por um médico do CEME (não há registrado no prontuário da unidade os
motivos para tal prescrição).
Sugestão de encaminhamento: acompanhamento da condição de saúde da V. Buscar
prontuário no CEME e conversar com profissional responsável pelo acompanhamento e
pela prescrição dos medicamentos. Trabalhar questões sobre as patologias, estimulando
verbalização sobre temores, angústias e percepção sobre sua saúde. Buscar identificar
perspectivas e objetivos futuros (não valorizar apenas aspectos de sentimento de morte e
fragilidade), levantando hobbys e atividades de lazer que lhe interessem, estimulando-a na
realização de tais atividades.
2. Descrição da necessidade: foi identificado através dos prontuários que V toma uma
série de medicamentos (captopril, AAS, insulina, berotel, atenolol, gardenal,
haldol).
Sugestão de encaminhamento: confirmar se ainda está tomando todos os medicamentos, se
toma nos devidos horários, se há dificuldade em se organizar para tomá-los, encorajar
verbalização de sentimento e percepção que possui por tomar uma variedade de remédio.
3. Descrição da necessidade: diabetes e hipertensão de V
Sugestão de encaminhamento: orientar sobre alimentação, estimular a realização de
atividade física (encaminhar para grupo de atividade física?), identificar e reforçar a
37
necessidade de cuidados pessoais, ver últimos exames, as datas e necessidade de realização
de outros exames.
4. Descrição da necessidade: higiene bucal família -- não há seguimento.
Sugestão de encaminhamento: investigar últimas datas de consultas odontológicas da
família, elaborar um plano de acompanhamento.
5. Descrição da necessidade: família se sente fragilizada. Diz que a vizinhança é
complicada (não deixa filho sair de casa por medo de envolvimento com drogas ou
crime organizado).
Sugestão de encaminhamento: buscar fazer gráfico de constituição familiar (heredograma),
identificar vizinhos, amigos próximos, entre outros, que constituam uma rede de apoio para
a família.
6. Descrição da necessidade: ataques de choro de R sem justificativa do motivo.
Sugestão de encaminhamento: orientar que a família busque uma aproximação com o filho,
procurando entender os motivos que o faz chorar. Orientar sobre o fortalecimento dos
recursos que o menino já possui, estimulando independência, auto-confiança,
comportamentos autônomos e mostrando que não depende da aceitação de todos para
realizar suas próprias ações. Orientar para não ameaçar ou punir o garoto, mas sim valorizar
os aspectos positivos e comportamentos desejáveis.
7. Descrição da necessidade: experiência sexual do filho.
Sugestão de encaminhamento: orientar que a mãe fale diretamente sobre o assunto, não
reforçando a sexualidade como um problema. Investigar a concepção de sexualidade de V e
G, orientar que o desenvolvimento sexualidade, ou seja, que a identidade sexual ainda não
está definida. Utilizar a concepção de desenvolvimento psicossexual, de Erik Erikson para
dar orientações.
Em outros encontros com V e em algumas VDs buscamos efetivar o plano de
cuidado elaborado. Nos primeiros momentos começamos a acompanhamento da condição
de saúde da V. Chegamos a ir ao CEME buscar prontuário e aprofundar o conhecimento
sobre as medicações e procedimentos que estavam sendo realizados, mas não conseguimos
obter muitas informações. Outros profissionais da unidade passaram a fazer um
acompanhamento mais próximo e tinham acesso aos exames realizados, facilitando a
compreensão de aspectos em relação a sua condição de saúde. Desta forma, optamos por
38
trabalhar questões percebidas pela própria usuária, conversando sobre seus temores e
angústias. Trabalhamos também alguns aspectos das perspectivas e objetivos futuros
tentando levantar seus hobbys e atividades que lhe dessem prazer. Ela sempre apontava o
gosto por cozinhar (modo inclusive de agradar os outros familiares).
Abordava também sobre a dificuldade financeira, sendo que estava atrás de questões
do INSS e aposentadoria. Foi explorada as possibilidades de trabalhar em casa, mas
segundo V tinha que ser um trabalho que não exigisse que ela fizesse muita força, ou
dependia de manter uma postura pois não dava conta devido ao seu estado de saúde. Como
apontava sentir falta de fazer alguma coisa, problematizamos dela cozinhar para fora,
tentando aproximar a necessidade de se ter uma renda com o prazer que ela dizia ter por
cozinhar.
Fomos à escola de R conversar com a psicóloga que o acompanha. Ela relatou
aspectos de insegurança e tentativa de ter controle da situação o tempo todo, desenvolvendo
uma ansiedade generalizada. Disse ter percebido que a questão da sexualidade está
presente, sendo que tenta trabalhar alguns aspectos com ele. A escola propôs que ele
trocasse de período, uma vez que a sala da manhã é mais tranqüila e as relações dele com as
crianças da sala da tarde está desgastada. Em uma VD R relatou ter medo das estagiárias,
sendo que não queria conversar. Outras vezes que passamos em sua casa a fim de fazer uma
VD, não conversava conosco, se apresentando arredio e desconfiado. Por ele já ter um
acompanhamento com a psicóloga da escola optamos por focar o acompanhamento da
família em V, acreditando que fortalecendo a usuária estaríamos fortalecendo a família.
Orientamos V em relação a R sobre a necessidade de ajudá-lo a resolver os
problemas e evitá-los. O objetivo tem que ser o desenvolvimento dos próprios recursos da
criança e a criação de uma autonomia. Para isto, entre outras coisas, propusemos que ela
tentasse estabelecer um diálogo claro, não deixando subentendidos (o que poderia levar a
mal entendidos e aumento da ansiedade do garoto). Propusemos que ela definisse aspectos
que considere como certo e errado, não dizendo apenas o que deve ou não fazer. O menino
aparenta ter sentimento exagerado de necessidade de aprovação, sendo que talvez sabendo
como e por que atingir o “ideal” que pretende chegar, a ansiedade diminua.
Devido a outras atividades realizadas pelas estagiárias, a desencontros com a
usuária e termino do tempo de estágio não demos conta de finalizar as atividades propostas
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no plano de cuidado elaborado acima, mas esta família continua sendo acompanhada pela
equipe.
4.5.2 MF
MF tem 42 anos, é HIV positivo e alcoolista. Mora sozinha em um barraco feito de
madeira e paredes de tijolo (sem reboco), com piso de barro. Não há rede de esgoto nem
tratamento de água e os dejetos são jogados a céu aberto. Há rede elétrica, sendo que em
sua casa há eletrodomésticos, como rádio e geladeira. Recebe auxílio doença.
Ela tem cinco filhos. Dois moram no bairro (barraco perto da sua moradia), um com
a madrinha, um está preso e o outro foi cuidado por uma outra família desde sua infância.
Foi trabalhadora da área rural, sendo que já trabalhou na roça, cortou cana e colheu laranja.
Saiu de casa aos 13 anos, fugindo com um companheiro mais velho. Relata que bebe desde
esta idade, e o companheiro também bebia. Seus pais também faziam abuso de álcool. Ao
longo da vida teve vários companheiros que também bebiam. Relata que apenas o último
não fazia uso de bebida alcoólica. Ele cuidava dela, levava comida e dizia para ela parar de
beber. Ela relatou que ele abusava dela e que roubava seu dinheiro, segundo o ACS ele
guardava dinheiro para ela não gastar com bebida. Dizia não usar camisinha todas as vezes
que tinha relação sexual.
MF não toma as medicações (anti-retroviral e gardenal) corretamente. Relata que
confunde os horários e que as medicações lhe dão dores no estômago. Por morar sozinha
identificamos que não há nenhum cuidador para acompanhar e auxiliar no tratamento. Os
filhos que moram próximo não assumem este papel.
Bebe uma garrafa de pinga por dia, sendo que não bebe em sua casa. Vai beber na
companhia dos amigos em outros barracos do bairro. Há mais ou menos três mês atrás
parou de beber. Percebemos que o auto-cuidado aumentou e passou a freqüentar mais a
USF. Por volta de quatro semanas voltou a beber e diz ter “desandado”. Chora muito e
alega que bebe por ter problema com os filhos e que sente falta de sua mãe e pai, que já
morreram. Diz que sua mãe morreu em seus braços e pediu para que ela cuidasse dos
irmãos. MF tem quatro irmãos, uma mora com ela de tempos em tempos, outro mora em
outra cidade e dois moram em barracos próximos e também fazem abuso de álcool. MF
relata frequentemente que dá dinheiro aos seus irmãos e também aos seus filhos.
Percebemos que essa seria a maneira que ela cuida das pessoas ao seu redor.
40
Está muita magra, sendo que relata não comer todos os dias. Durante uma VD nos
mostrou alimentos em sua geladeira e relatou que são feitas doações de alimentos para as
famílias do bairro. Diz que não gosta de comer sozinha e quando o faz, é na casa de outras
pessoas.
Este caso já foi discutido em reunião de equipe em março deste ano. Ela chegou à
unidade por um encaminhamento do CEME, a assistente social do CEME entrou em
contato com a USF. Os profissionais tentaram internação na EAPA (Entidade de Apoio a
Paciente com Aids), porém devido à dependência de álcool e não adesão ao tratamento não
foi aceita. A equipe não conseguiu dar continuidade à discussão do caso.
Começamos então a fazer um acompanhamento semanal com MF, desde meados de
agosto, época em que ela nos relatou ter voltado a beber. MF manifestou interesse nesse
acompanhamento e iniciamos um trabalho com ela no sentido de que ela retomasse outros
aspectos de sua vida independente de estar bebendo ou não.
Ao longo das VDs conseguimos criar um bom vínculo com MF. Ao investigar
aspectos da bebida, identificamos que consumia aproximadamente 500 ml de pinga por dia,
indicava o interesse em parar de beber mas descrevia ter sintomas de dependência química
e um ambiente de fácil acesso a bebida. Ela apresentava outros problemas de saúde como
tosse, dores no peito e dores ao urinar, e dor de dente.
Buscamos estimular tanto um auto cuidado (sacudir o lençol e colocá-lo no sol,
beber mais água, comer pelo menos, uma refeição completa por dia, etc), responsabilização
e encaminhá-la para acompanhamento de outros profissionais, buscando uma
reaproximação entre a usuária e a equipe.
Buscamos desmistificar alguns aspectos como: que não poderia beber água junto
com bebida alcoólica por que isto causaria barriga d´água, estimulando-a a beber mais
líquido; e que como não poderia ingerir bebida alcoólica e tomar a medicação, pois teria
convulsões, era melhor deixar de fazer uso da medicação. Após conversa com a médica a
respeito da combinação entre medicação e álcool, indicamos que poderia ser feita a
ingestão de ambos, sem que houvesse efeitos colaterais, e que a única coisa que poderia
ocorrer era a diminuição do efeito do medicamento. Foi marcada uma consulta e foi feita
uma avaliação para confirmar se a medicação estava correta, mas mesmo após estas ações
MF não recomeçou a tomar a medicação de retro-viral.
41
Em relação aos seus familiares trabalhamos com MF no sentido de que o cuidar
deles não envolvia dar a eles tudo o que pediam para ela, que cuidar também era dar alguns
limites. Pudemos notar algumas mudanças de MF em relação isso quando ela manifestava
mais firmeza nas suas decisões e passava a dar alguns limite a si mesma.
Certo dia MF nos relatou que sua mãe também bebia e quando ela parou de beber,
ela morreu. Percebemos que esse era um fator muito importante para MF e ao longo dos
encontros buscamos trabalhar esta relação da morte da sua mãe, com a bebida e o medo de
morte da usuária.
Salientamos também a importância da consulta no CEME para que ela retomasse a
medicação, MF sempre dizia que iria, mas até o momento não houve adesão ao
atendimento.
Após duas semanas sem fazer o acompanhamento (devido a questões acadêmicas)
fomos notificadas que MF estava internada no Hospital Escola, tendo emagrecido ainda
mais e com diagnóstico de desnutrição severa. Foi proposta, então, uma reunião com a
equipe do hospital e a equipe da USF para que fosse discutido o cuidado da usuária.
As equipes fizeram contato com a filha e com uma irmã da paciente para discutir o
cuidado dela. A irmã que também mora no bairro se disponibilizou a cuidar de MF. Tal
irmã parece ter maiores recurso para lidar com a situação.
No momento MF está na casa da filha R e esta queixa-se com a equipe que não
agüentará “vigiar sua mãe para que ela não beba”. Discutimos a necessidade de desenvolver
uma rede de apoio com outras instituições do bairro e a possibilidade de trabalhar com a
família a respeito de uma desmistificação sobre o alcoolismo de MF para que a família
consiga cuidar de MF nos outros aspectos de sua vida.
Quanto à medicação do HIV, as profissionais do hospital relataram que
conseguiram ir até o CEME e pegá-la, como também orientaram MF e sua filha a respeito
da administração.
Nós, estagiárias, problematizamos o fim de nosso estágio e que outra pessoa teria
que começar a acompanhá-la de uma forma mais próxima. Fizemos visitas conjuntas a fim
de que outros profissionais responsáveis pelo caso estabelecesse um vínculo mais forte com
MF (no final do ano nós estagiárias éramos referência de MF na unidade).
42
Fazendo um balanço do nosso acompanhamento pudemos notar que MF teve
mudanças significativas, como o aumento do auto-cuidado, a mudança de posicionamento
em relação à família e um aumento da autonomia.
4.5.3 C
C é um garoto de 11 anos. Sua mãe R namorou com o seu vizinho A aos 13 anos,
engravidando com esta mesma idade, ainda no começo do relacionamento. R mudou-se
para a casa do companheiro. Sofreu agressões físicas durante a gestação, sendo que o pai de
R a levou para a sua casa novamente.
Segundo relatos da equipe, após o parto, enquanto C estava com seus primeiros
meses, A invadiu a casa de R, bateu nela e no sogro, e levou a criança para sua casa,
proibindo R de ver seu filho. A já estava com uma outra companheira, a qual ajudava a
cuidar de C. Ele era traficante e tinha autoridade no bairro, sendo que ninguém questionava
enfaticamente tal postura em relação a ex-companheira e o filho.
Ainda nos primeiros anos de vida de C A foi preso por envolvimento com tráfico de
drogas, e o menino ficou aos cuidados da madrasta (companheira de A). Quando C tinha
por volta de cinco anos foi realizada uma queixa de maus tratos infantis e a criança foi
encaminhada para o albergue municipal.
Segundo profissionais da equipe C tem comportamentos agressivos, com ataques de
descontrole e extrema violência (como dar tesouradas em uma companheira de classe ou
arrancar chumaços de cabelo da professora), principalmente em momentos em que é
contrariado e sofre algum tipo de rejeição. Já teve vários problemas no albergue e na
escola, sendo transferido e expulso diversas vezes de colégio e expulso do albergue.
É acompanhado por uma psicóloga do LAPREV (UFSCar), por uma psicóloga da
Secretaria da Educação, e pela equipe de saúde da USF de seu bairro. Faz uso de
psicotrópicos. Foi encaminhado para o PINEL (hospital psiquiátrico de São Paulo), mas foi
reencaminhado para o albergue por os profissionais do PINEL entenderem que não era um
caso para aquela instituição.
Por ordem judicial a guarda da criança foi dada para R. Esta, já com outro
companheiro, P, e mais um filho, G, diz não querer a guarda tanto para o juiz quanto para o
próprio C. R é alcoolista, faz uso de antidepressivos, e fala que se suicidará e já tentou se
43
matar na frente do outro filho. A equipe da USF do bairro faz acompanhamento da família
e tenta fortalecer a sua rede de apoio.
Foi disponibilizada a transferência R e seus familiares para outro bairro, a fim de
proporcionar uma melhor condição de vida e na tentativa de minimizar os conflitos
presentes, entretanto, a família preferiu permanecer no bairro.
Entramos em contato com este caso durante discussões em reuniões de equipe, e
mais efetivamente através de um acolhimento quando C chegou à unidade chorando atrás
do ACS com quem mantinha grande vínculo, e encontros casuais durante outras atividades
de estágio. Durante o acolhimento C relatava que sua mãe o mandava sair de casa e ir
embora quando agredia o irmão mais novo ou os vizinhos. Verificamos que R também tem
poucos recursos para lidar o com os filhos, desempenhando pouco cuidado. Percebemos
uma diferenciação/predileção entre as crianças.
A partir do histórico de C identificamos que ele sofreu uma separação com muitas
pessoas com as quais possui vínculo afetivo, desde familiares até profissionais de
instituições pelas quais tem passado. A equipe dizia ser importante trabalhar o vínculo
constante, tendo como proposta ou fortalecer o vínculo familiar e fortalecer a sua rede
social (dar suporte para mãe ter possibilidade de desempenhar o cuidado da criança), ou
encaminhar ele para uma outra instituição que possibilitasse fazer o acompanhamento
médico e dar suporte escolar.
Buscamos, após o acolhimento e uma aproximação do C entender o significado do
bater e da violência. Consideramos que estes não poderiam ser entendidos de uma forma
única e estática. O bater e a violência têm uma multiplicidade de sentidos na vida de C, se
configurando de forma complexa e ambivalente. Podemos entender os ataques de violência
como exteriorização de decepções e angústias em determinadas situações. Além disto, C
teve muitos modelos de violência durante sua vida, tanto como imposição de autoridade e
forma de conquistar coisas através da intimidação, como a violência servia como uma
forma de cuidado (o padrasto não queria que C vendesse drogas para o pai e por isso batia
nele quando pegava ele repassando drogas).
Durante o acolhimento foi feito uma intervenção lúdica acreditando que esta
possibilita que a criança expresse seus sentimentos, medos e necessidades através do fazde-conta e do brincar. O próprio C, durante a intervenção, verbalizou que a violência fazia
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com que ele ficasse sozinho (ele atacava os outros bichos de pelúcia e matava-os), mas
também foi o que manteve o leão (bicho com o qual se identificou) estivesse perto do
fantoche mãe porquinho da índia, uma vez que ele a atacava, a machucava e ao mesmo
tempo a deixava viva, tomando posturas de tratá-la. Assim, neste caso, a violência
mantendo-o perto da mãe porquinho da índia, e no ato de brincar, se aproximava de um
vínculo que lhe faltava e demonstrava comportamentos de cuidado.
C pedia para ser tirado do bairro, indicando querer ser encaminhado de volta para o
PINEL ou para outra instituição. Chegou até a dizer para alguns profissionais de saúde os
lugares onde o pai guardava drogas e as armas, além de afirmar que revelaria para a polícia
e para o juiz tais informações. Segundo relatos, a criança falava isto na frente de outras
pessoas do bairro. A equipe passou a considerar que o menino corria risco de vida uma vez
que começava a interferir nas questões do tráfico, estrutura muito forte no bairro.
Depois que R disse para a equipe diminuir as visitas, pois estavam começando a
atrapalhar, alguns profissionais perceberam a necessidade de retirar a criança do bairro o
mais rápido possível. Foi feita uma reunião com todos os que acompanhavam o caso (uma
das estagiárias de psicologia também participou) e foi decidido que entraria-se em contato
com o juiz pedindo uma autorização de transferência da criança para outro município.
A transferência foi autorizada, mas C não foi transferido imediatamente para outro
município. Percebemos que neste meio tempo que a equipe se distanciou do menino e do
caso. Nós estagiárias tentamos entrar em contato com alguns profissionais que
acompanhavam o caso a fim de entender melhor o que estava acontecendo e como
deveríamos proceder. Depois de algumas semanas ainda no bairro ele foi para a casa de
uma família cuidadora ainda no município de São Carlos, e posteriormente ele foi
encaminhado para a instituição em outro município.
4.6 Participação no grupo de adolescentes da USF A
A partir de um convite de uma residente, uma das estagiárias de psicologia passou a
acompanhar o grupo de adolescentes que acontecia na USF Antenor Garcia. O grupo era
aberto e acontecia semanalmente no período da manhã. O grupo era para crianças de 10 a
13 anos, sendo que número de participantes variava.
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Primeiramente o grupo era organizado pela residente de odontologia, sendo que a
residente de fonoaudiologia (a qual fez o convite para que eu participasse) e residente de
terapia ocupacional haviam passado a acompanhar as atividades há pouco tempo. Como as
crianças que freqüentavam eram basicamente do sexo feminino foi pedido que o residente
educador físico também participasse a fim de trazes figuras masculinas para o grupo.
Inicialmente estava previsto que se trabalhasse o desenvolvimento corporal das
crianças, sendo planejado a construção de uma peça de teatro com as crianças. Nos
primeiro encontros discutia-se a peça (foram apresentadas algumas peças e as meninas
escolheram uma delas) e depois fizemos a leitura da peça fazendo adaptações tanto em
relação ao número de personagens (que não batia com o número de participantes do grupo)
quanto a algumas falas e aspectos da peça.
Durante este trabalho e as atividades em relação à peça, também eram abordados
temas variados, sendo que através de dinâmicas, conversas e brincadeiras buscamos
trabalhar aspectos como a sociabilidade, coletividade, cooperativismo, expressão corporal,
racismo, relações e estruturas familiares, sexualidade, desenvolvimento de habilidades de
coordenação motora, entre outros.
O grupo era registrado apenas pela residente de odontologia, mas a partir do
segundo semestre este registro era feito na unidade e colocado na pasta destinada às
atividades do grupo (disponível para qualquer profissional da unidade).
Tentamos redefinir o objetivo do grupo, pensando em temas que poderiam ser
trabalhados e em ações e desenvolvimento destes temas em uma perspectiva de curto e
médio prazo. Rediscutimos entre os profissionais que participavam do grupo, mas não
chegamos em uma conclusão nem uma sistematização das idéias de maneira coletiva.
Tínhamos como procedimento sempre fazer uma abertura para interação, discussão
e abordagem de um tema, uma atividade de descontração e interação e uma avaliação das
atividades com os participantes do grupo.
Devido à inconstância das crianças que participavam do grupo e a grande variação
no número de participantes em cada semana (variava de 10 a uma criança), não foi possível
dar continuidade às atividades referentes a peça de teatro.
Ao longo do semestre duas meninas (as que tinham maior freqüência e constância
no grupo) mostravam grande necessidade de atenção, chegando a excluir outras crianças
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das atividades ou desrespeitando a proposta, regras e os espaços a fim de chamar a atenção
e manter “controle” das dinâmicas. Em espaços antes ou depois do grupo (quando fazíamos
uma avaliação das atividades e pensávamos no grupo a seguir) fomos discutindo como
deveríamos nos portar frente destas situações, sendo que avaliamos que no final do
semestre estávamos conseguindo ter uma postura coerente entre os profissionais de saúde e
estávamos conseguindo trabalhar melhor estes aspectos com estas meninas e as outras
crianças que freqüentavam o grupo.
A estagiária de psicologia que participou desta atividade considera este um espaço
muito rico e de grande aprendizagem. Foi um processo importante tanto no aspecto de se
pensar na organização de um grupo, como nas posturas e desenvolvimento das atividades.
Os profissionais que organizavam e participavam do grupo eram muito abertos, sendo
possível que a estagiária se sentisse como construtora e executora das atividades.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Consideramos que a inserção das estagiárias de psicologia na unidade foi muito
positiva para o aprendizado destas em relação à sua formação profissional. Além disto, ao
longo do ano e das atividades realizadas, sentimos que tivemos uma boa inserção e que os
profissionais consideravam que tínhamos um bom desempenho nas ações em que
participávamos.
É como se nos vários espaços e relações que estabelecemos reafirmássemos o que já
havia sido visto através da literatura: não se pode falar sobre saúde sem pensar nas enormes
complexidades dos determinantes biológicos, psicológicos, sociais e culturais. Foi de
extrema importância ter entrado em contato com a realidade da comunidade e com a rotina
do serviço para melhor compreender as relações que são estabelecidas entre usuários e
profissionais da área de saúde, entre os próprios profissionais que atuam na unidade e
repensar o processo de produção de cuidado em saúde.
Apesar de saber que se é preciso considerar não somente os aspectos subjetivos do
indivíduo (aspecto este focalizados na pratica psicológica tradicional), tivemos dificuldade
em lidar com toda a rede de subjetividade que o envolve, buscando pautar a intervenção em
torno de eixos que apostam na construção do fazer conjunto, coletivo e valorizam a
localidade e as interações dela decorrentes.
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Entre os confrontos dos aspectos teóricos e práticos pudemos reafirmar que nossas práticas
e discursos não são lineares, sendo que há uma enorme necessidade de constantemente se
avaliar e repensar, individualmente e coletivamente, as formas de inserção e intervenção.
Consideramos que, a partir de uma posição de estagiárias, apesar de algumas ações
serem limitadas devido ao nosso momento de aprendizagem, tínhamos uma posição
privilegiada em alguns aspectos por não estarmos inseridas como profissionais nos mesmos
moldes dos demais. Podíamos, assim, assumir um papel de problematizadoras de algumas
ações, possibilitando uma outra forma de contribuição no processo de trabalho da unidade.
Ao longo do ano pudemos perceber a evolução do nosso desempenho através de
discussões de casos, participamos de visitas domiciliares conjuntas, além de auxiliar nas
atividades de funcionamento da unidade, como por exemplo, ficar na recepção, colaborar
em ações coletivas da unidade, divulgar e participar de ações educativas, etc.
Consideramos que a supervisão foi um ponto forte do estágio que nos proporcionou
um espaço para a reflexão de nossas práticas, além de aprofundar algumas discussões,
permitindo uma melhora de nossas práticas. No segundo semestre nosso grupo organizou
debates e leituras em um grupo de estudos (este não era restrito apenas aos estagiários) o
que colaborou ainda mais para o aprofundamento de alguns conceitos e a reflexão de nossas
praticas.
Algumas atividades planejadas não foram concretizadas tanto em função das nossas
ações/posturas como devido à dinâmica do serviço e da comunidade. Vemos, entretanto,
que mesmo estes momentos de elaboração, planejamento, e tentativa de implementação
serviram como grande aprendizagem para pensarmos em outras estratégias para a execução
de ações, como para pensarmos em nossas próprias posturas e formas de organização para a
nossa prática profissional.
De maneira geral consideramos que nosso trabalho foi positivo, possibilitando,
sobretudo uma formação ativa nesse campo de trabalho que relaciona psicologia social e
saúde coletiva.
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8. RESUMO
A Psicologia inseriu-se no campo da saúde pública transpondo conceitos teóricos e técnicas
de intervenção clínica para um contexto institucional e social complexo. A Psicologia
Sócio-histórica em diálogo com a Saúde Coletiva, repensa a prática psicológica em
contextos comunitários e institucionais. Este trabalho visa a inserção de alunos de
psicologia no contexto dos cuidados em saúde do PSF. O modelo de trabalho adotado foi o
de apoio matricial em equipes multiprofissionais. Os objetivos de formação foram:
estabelecer relações entre conceitos de Psicologia Social da Saúde com realidades
observadas; identificar processos sociais e seus determinantes, refletindo sobre propostas de
intervenção nos diferentes contextos, considerando-se o processo saúde-doença e o
conceito de vulnerabilidade social, e privilegiar ações coletivas na comunidade. Foi
atribuída especial importância para a construção do diagnóstico institucional enfocando a
necessidade de compreensão e análise do contexto. Durante as atividades, os alunos
articulados com a equipe, realizaram acolhimentos, visitas domiciliares, consultas
conjuntas, grupos de educação em saúde, participação em espaços de construção do
trabalho coletivo, e proposição de novas ações em saúde. O suporte pedagógico ocorreu
com reuniões semanais de supervisão, grupo de estudos quinzenal, realização de
levantamento bibliográfico dirigido pelas necessidades práticas, leituras, resenhas e
confecção de diários de campo. Como resultados é possível apontar melhora na capacidade
de observação, discriminação e interpretação da realidade de forma coerente entre o
referencial teórico e a proposta de trabalho, estabelecendo relações entre subjetividade e
processos/fenômenos sociais. Observou-se também uma qualificação do serviço, com a
presença de estagiários no cotidiano trazendo questionamentos e propostas que colocam a
equipe para refletir sobre sua prática.
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