Topiramato no tratamento da epilepsia

Data: 08/03/2013
Nota Técnica 23/2013
Solicitante:
Medicamento
Des. Vanessa Verdolim Hudson Andrade
Material
1ª Câmara Cível - TJMG
Procedimento
x
Cobertura
Número do processo: 1.0188.12.008285-7/001
TEMA: Topiramato no tratamento da epilepsia.
Sumário
1.
RESUMO EXECUTIVO ..................................................................................................................... 2
1.1.
CONTEXTUALIZAÇÃO.............................................................................................................. 2
1.2.
CONCLUSÃO .......................................................................................................................... 2
1.3.
PERGUNTA ESTRUTURADA ..................................................................................................... 4
1.4.
CONTEXTUALIZAÇÃO(1) ......................................................................................................... 4
1.5.
DESCRIÇÃO DA TECNOLOGIA A SER AVALIADA(2) ................................................................... 5
1.5.1.
MECANISMO SE AÇÃO ................................................................................................... 5
1.5.2.
POSOLOGIA ................................................................................................................... 5
1.5.3.
PREÇO (CMED) – ATUALIZADA EM 22/11/2012(3) .......................................................... 5
1.5.4.
SIMULAÇÃO DE CUSTOS ................................................................................................ 5
2.
RESULTADO DA REVISÃO DA LITERATURA (1) ................................................................................ 6
3.
CONCLUSÕES ................................................................................................................................. 7
4.
REFERÊNCIAS ................................................................................................................................. 9
1
INFORMAÇÕES ENCAMINHADAS
“Gostaria de solicitar esclarecimentos quanto às seguintes doenças e
medicamentos, se possível com menção:
a) a eficácia do medicamento para o tratamento da moléstia;
b) *em especial,* a disponibilização do Topiramato pelo Sistema Único
de Saúde. *Esse medicamento é fornecido pelo Estado de Minas
Gerais? Se sim, é fornecido para o caso da autora?*
c) a disponibilização de opções terapêuticas pelo SUS, com eficácia
para o tratamento.
- DOENÇA: *bulimia nervosa atípica (CID F 50.3) com co-morbilidade
(F.31) pós cirurgia bariátrica. (há menção no relatório as cid F50 + F31 +
G40)
 G40.0 Epilepsia e síndromes epilépticas idiopáticas definidas por
sua localização (focal) (parcial) com crises de início focal
 F31 – Transtorno afetivo bipolar
 F50 – Transtorno da alimentação
- CONDIÇÕES DO PACIENTE:* utiliza os medicamentos risperidona (2 mg,
a noite), paroxetina 20mg (1 comp 2x ao dia) e lorazepam (1mg, meio
comprimido de 12h em 12h). Tem histórico de crises convulsivas tipo
grande mal desde os 15 anos (atualmente tem 53) A medicação foi
interrompida ha 8 anos, após 5 anos sem crise. Cerca de 15 dias após a
interrupção do TOPIRAMATO, voltou a apresentar novo episódio de
convulsão, retornando o uso.
*- MEDICAMENTOS:* TOPIRAMATO.”
1.
RESUMO EXECUTIVO
1.1. CONTEXTUALIZAÇÃO
Estima-se que a prevalência mundial de epilepsia ativa esteja em torno de
0,5%-1,0% da população(3) e que cerca de 30% dos pacientes sejam
refratários, ou seja, continuam a ter crises, sem remissão, apesar de
tratamento adequado com medicamentos anticonvulsivantes.
O objetivo do tratamento da epilepsia é propiciar a melhor qualidade de vida
possível para o paciente, pelo alcance de um adequado controle de crises, com
um mínimo de efeitos adversos.
1.2. CONCLUSÃO
Quesito a) O Topiramato é indicado em monoterapia tanto em pacientes com
epilepsia recentemente diagnosticada como em pacientes que recebiam terapia
adjuvante e serão convertidos à monoterapia. O Topiramato é indicado, para
adultos e crianças, como adjuvante no tratamento de crises epilépticas parciais,
2
com ou sem generalização secundária e crises tônico-clônicas generalizadas
primárias.
Quesito b) De acordo com a Portaria GM/MS nº 3439/2010 o Topiramato
consta da Relação de Medicamentos do Componente Especializado da
Assistência Farmacêutica, Medicamentos de Alto Custo, disponibilizados pela
SES/MG.
Para o fornecimento do medicamente impõe-se que seja entregue:
 relatório médico, com descrição dos medicamentos e doses máximas
previamente empregadas no tratamento;
 diário de registro de crises, importante para a determinação de
refratariedade;
 termo de esclarecimento e responsabilidade informando ao paciente ou
a seu responsável legal dos potenciais riscos, benefícios e efeitos
adversos relacionados ao uso dos medicamentos preconizados.
Quesito c) Foi informado que o paciente possui histórico de crises
convulsivas tipo grande mal (CID 40.6) bem como epilepsia focal parcial
(CID 40.0). Há que se chamar atenção para a duplicidade de diagnósticos
informados no processo e da necessidade de se caracterizar corretamente qual
o tipo de crise convulsiva o paciente possui no momento e se este é refratário a
monoterapia.
Os tratamentos alternativos preconizados para os pacientes portadores de
moléstias que se enquadram no CID G40.6 (Crise de grande mal, não
especificada (com ou sem pequeno mal)) são: CARBAMAZEPINA, CLOBAZAM,
PRIMIDONA, FENITOÍNA, TOPIRAMATO, LAMOTRIGINA e VALPROATO.
Os tratamentos alternativos preconizados para os pacientes portadores de
moléstias que se enquadram no CID G40.0 (Epilepsia e síndromes epilépticas
idiopáticas definidas por sua localização (focal) (parcial) com crises de início
focal) são: CARBAMAZEPINA, FENITOÍNA, GABAPENTINA, PRIMIDONA,
TOPIRAMATO,
LAMOTRIGINA,
VIGABATRINA,
VALPROATO
e
FENOBARBITAL.
3
ANÁLISE DA SOLICITAÇÃO
1.3.
PERGUNTA ESTRUTURADA
Intervenção: Topiramato
População: Paciente com crises convulsivas tipo grande mal (CID 40.6) ou
epilepsia focal parcial (CID 40.0).
Comparação: Tratamento preconizado pelo Ministério da Saúde
Desfecho: Segurança e eficácia
1.4. CONTEXTUALIZAÇÃO(1)
Estima-se que a prevalência mundial de epilepsia ativa esteja em torno de
0,5%-1,0% da população(3) e que cerca de 30% dos pacientes sejam
refratários, ou seja, continuam a ter crises, sem remissão, apesar de
tratamento adequado com medicamentos anticonvulsivantes.
A determinação do tipo específico de crise e da síndrome epiléptica do
paciente é importante, uma vez que os mecanismos de geração e propagação
de crise diferem para cada situação, e os fármacos anticonvulsivantes agem
por diferentes mecanismos que podem ou não ser favoráveis ao tratamento.
No eixo topográfico, as epilepsias são separadas em generalizadas e focais. As
generalizadas manifestam-se por crises epilépticas cujo início envolve ambos
os hemisférios simultaneamente. Em geral, são geneticamente determinadas e
acompanhadas
de
alteração
da
consciência;
quando
presentes,
as
manifestações motoras são sempre bilaterais. Crises de ausência, crises
mioclônicas e crises tônico-clônicas generalizadas (TCG) são seus principais
exemplos.
Nas epilepsias focais, as crises epilépticas iniciam de forma localizada numa
área específica do cérebro, e suas manifestações clínicas dependem do local
de início e da velocidade de propagação da descarga epileptogênica. As crises
dividem-se em focais simples (sem comprometimento da consciência) e focais
complexas (com comprometimento ao menos parcial da consciência durante o
episódio). Por fim, uma crise focal, seja simples ou complexa, quando
propagada para todo o córtex cerebral, pode terminar numa crise TCG, sendo
então denominada crise focal secundariamente generalizada.
4
O objetivo do tratamento da epilepsia é propiciar a melhor qualidade de vida
possível para o paciente, pelo alcance de um adequado controle de crises, com
um mínimo de efeitos adversos.
1.5. DESCRIÇÃO DA TECNOLOGIA A SER AVALIADA(2)
Nome completo: Topiramato
Princípio Ativo: Topiramato
Fabricante: JANSSEN ORTHO
Apresentação: Comprimidos 25, 50 e 100 mg
Este medicamento é fornecido pelo SUS: Sim
1.5.1. MECANISMO SE AÇÃO
O topiramato apresenta um largo espectro de eficácia, e sua estrutura é distinta
da dos outros anticonvulsivantes, tendo sido implicado em vários mecanismos
de ação, incluindo bloqueio dos canais de sódio dependentes de voltagem,
modulação negativa dos canais de cálcio tipo-L, ativação da condutância do
potássio, potencialização da ação inibitória GABAérgica, além de antagonismo
a receptores glutamatérgicos e inibição da anidrase carbônica.
1.5.2. POSOLOGIA
Dose inicial: 25 mg/dia
Escalonamento: 25-50 mg/semana
Dose máxima: 400 mg/dia
Intervalo de dose: 2 administrações/dia
1.5.3. PREÇO (CMED) – ATUALIZADA EM 22/11/2012(3)
GGREM ICMS 17%
TOPIRAMATO - 25 MG COM REV CT BL AL/AL X 30
Preço de Fábrica (PF): R$ 26,55
Preço Máximo ao Consumidor (PMC): R$ 36,70
1.5.4. SIMULAÇÃO DE CUSTOS
Custo de 4 semanas de tratamento 25mg/dia = R$ 36,70
5
2.
RESULTADO DA REVISÃO DA LITERATURA (1)
Revisão sistemática conduzida por Jette e colaboradores confirmou a eficácia
do topiramato como fármaco adjuvante no tratamento das epilepsias focais
refratárias. Nesse estudo, foram revisados trabalhos científicos que incluíram
1.312 pacientes. Os estudos foram relativamente de curta duração (11-19
semanas na fase duplo-cega). Comparado ao placebo, o risco relativo (RR)
para 50% ou mais de redução de crises foi de 2,85 (IC95% 2,27-3,59). Uma
análise de regressão de doses revelou aumento do efeito terapêutico
proporcional à dose utilizada, mas nenhuma vantagem adicional com doses
acima de 300 mg ou de 400 mg/dia.
Em recente revisão sistemática, Ben-Menachem e colaboradores encontraram
três estudos randomizados, controlados e duplo-cegos que demonstraram
adequada efetividade do topiramato em monoterapia em pacientes com
epilepsia recentemente diagnosticada. Os estudos mostraram que o uso de
altas doses de topiramato (400-500 mg/dia), comparado ao de baixas doses
(50 mg/dia), está associado a significativa redução do número de crises após 6
meses de tratamento (54% versus 39%; p = 0,02) e a maior tempo para a
ocorrência de uma primeira crise (p < 0,001), além de maior probabilidade de
remissão de crises após 12 meses de tratamento (76% versus 59%; p = 0,001).
Em estudo comparativo com carbamazepina (600 mg/dia) e com ácido
valproico (1.250 mg/dia), não houve diferença significativa na redução de crises
em 6 meses de tratamento em relação a topiramato (100 e 200 mg/dia). Os
índices de redução de crises se mantiveram entre 44% e 49% com os 3
medicamentos.
Os efeitos adversos mais encontrados com o uso de topiramato durante a fase
de escalonamento de doses nos três estudos foram parestesias (25%), fadiga
(16%), tonturas (13%), sonolência (13%) e náuseas (10%). Na fase de
manutenção, foram observadas cefaleia (20%), diminuição do apetite (11%) e
perda de peso (11%).
As opções de tratamento da crise focal, de acordo com a PORTARIA SAS/MS
Nº 492, DE 23 DE SETEMBRO DE 2010, estão listadas no quadro abaixo:
6
Quadro resumo com as indicações dos medicamentos para cada tipo de
epilepsia, baseado no texto deste PCDT
Crise
focal
Carbamazepina
Fenitoína
Monoterapia ou
terapia adjuvante
somente nos casos
com
ou
sem
generalização
secundária
Somente
nos casos
de
crise
focal
complexa
Crise tônico
generalizada
clonica
Fenobarbital
X
Carbamazepina
Clobazam
Somente
em
maiores de 1 ano
Terapia
adjuvante
em
casos
refratarios
Gabapentina
Primidona
Topiramato
Lamotrigina
Vigabatrina
Valproato
Terapia
adjuvante em
maiores de 3
anos
Refratário
ou
intolerante
à 1ª linha
Em
monoterapia
ou
como
adjuvante
Em monoterapia
para maiores de
12 anos nos casos
de refratariedade
ou intolerancia à
1ª
linha
ou
adjuvante
em
maiores de 2 anos
Como
adjuvante
Em
monoterapia
ou
como
adjuvante
em maiores
de 10 anos
Fenitoína
X
Primidona
Topiramato
Lamotrigina
Valproato
Refratário
ou
intolerante
à 1ª linha
Em
monoterapia
p/
maiores de 10 anos em
casos
refratário
ou
intolerante à 1ª linha
Ou
Adjuvante nos casos
primariamente
generalizado
Em monoterapia nas
crises
primariamente
generalizadas
para
maiores de 12 anos nos
casos de refratariedade
ou intolerancia à 1ª linha
Em
monoterapia
ou
como
adjuvante em
maiores de
10 anos
Ou
Crise generalizada
3.
CONCLUSÕES
Quesito a) O Topiramato é indicado em monoterapia tanto em pacientes com
epilepsia recentemente diagnosticada como em pacientes que recebiam terapia
adjuvante e serão convertidos à monoterapia. O Topiramato é indicado, para
adultos e crianças, como adjuvante no tratamento de crises epilépticas parciais,
com ou sem generalização secundária e crises tônico-clônicas generalizadas
primárias.
Quesito b) De acordo com a Portaria GM/MS nº 3439/2010 o Topiramato
consta da Relação de Medicamentos do Componente Especializado da
Assistência Farmacêutica, Medicamentos de Alto Custo, disponibilizados pela
SES/MG.
Para o fornecimento do medicamente impõe-se que seja entregue:
 relatório médico, com descrição dos medicamentos e doses máximas
previamente empregadas no tratamento;
 diário de registro de crises, importante para a determinação de
refratariedade;
 termo de esclarecimento e responsabilidade informando ao paciente ou
a seu responsável legal dos potenciais riscos, benefícios e efeitos
adversos relacionados ao uso dos medicamentos preconizados.
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Quesito c) Foi informado que o paciente possui histórico de crises
convulsivas tipo grande mal (CID 40.6) bem como epilepsia focal parcial
(CID 40.0). Há que se chamar atenção para a duplicidade de diagnósticos
informados no processo e da necessidade de se caracterizar corretamente qual
o tipo de crise convulsiva o paciente possui no momento e se este é refratário a
monoterapia.
Os tratamentos alternativos preconizados para os pacientes portadores de
moléstias que se enquadram no CID G40.6 (Crise de grande mal, não
especificada (com ou sem pequeno mal)) são: CARBAMAZEPINA, CLOBAZAM,
PRIMIDONA, FENITOÍNA, TOPIRAMATO, LAMOTRIGINA e VALPROATO.
Os tratamentos alternativos preconizados para os pacientes portadores de
moléstias que se enquadram no CID G40.0 (Epilepsia e síndromes epilépticas
idiopáticas definidas por sua localização (focal) (parcial) com crises de início
focal) são: CARBAMAZEPINA, FENITOÍNA, GABAPENTINA, PRIMIDONA,
TOPIRAMATO,
LAMOTRIGINA,
VIGABATRINA,
VALPROATO
e
FENOBARBITAL.
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4.
REFERÊNCIAS
1.
PORTARIA SAS/MS No 492, DE 23 DE SETEMBRO DE 2010. Available
from: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pcdt_epilepsia_.pdf
2.
Bula Topiramato. Available from:
http://www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/BM/BM[25835-1-14961].PDF
3.
Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos- CMED Secretaria
Executiva. Available from:
http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/61b903004745787285b7d53f
bc4c6735/Lista_conformidade_200711.pdf?MOD=AJPERES
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