título do resumo

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AVALIAÇÃO DO IMPACTO DE UM SERIOUS GAME SOBRE A DEMORA
PARA INÍCIO DE INSULINA POR MÉDICOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À
SAÚDE
Lorrine Froes Prado (Iniciação Científica), Karollinne Boza (Fundação
Araucária), Leandro Arthur Diehl, e-mail: [email protected]
Universidade Estadual de Londrina/Departamento de Clínica Médica /CCS
Área e subárea do conhecimento: Medicina/Clínica Médica
Palavras-chave: Educação Médica. Diabetes Mellitus. Insulina.
Resumo
O diabetes mellitus é um grande problema de saúde pública. No Brasil, os
médicos da Atenção Primária à Saúde (APS), de maioria não-especialistas,
encontram dificuldades no manuseio do paciente com diabetes mellitus
descontrolado, principalmente com o uso de insulina. O objetivo deste projeto é
avaliar se o uso de um serious game para educação sobre o uso de insulina
pode se associar a mudança da prática profissional de médicos da APS. Foi
conduzido um estudo experimental não controlado com médicos da APS de 2
municípios do Paraná, comparando o tempo médio decorrido entre o
surgimento de indicação para início de insulina no histórico do paciente e a
primeira prescrição de insulina feita pelo médico participante, 6 meses antes e
6 meses depois do uso do serious game InsuOnLine. Foram incluídos 10
médicos de Londrina e Cambé, que iniciaram insulina para 32 pacientes no
período da pesquisa. O tempo decorrido entre o surgimento da indicação de
insulina e a primeira prescrição pelo médico teve uma mediana geral de 11,7
meses (interquartil 5,7 a 36,8). Antes do game, essa mediana foi de 7,6 meses
(interquartil 5,7 a 36,8), enquanto depois do game, foi de 12,5 meses
(interquartil 7,5 a 45,5), sem diferença significativa (p=0,49). Portanto, neste
estudo (com resultados parciais) não se observou diferença na demora para
início de insulina comparando-se o período antes ou depois do treinamento dos
médicos usando um game, o que pode se dever à amostra reduzida ou a
outras limitações.
Introdução
O diabetes mellitus (DM) é, atualmente, um dos maiores problemas de saúde
pública em todo o mundo. Estima-se que o DM afete cerca de 12 milhões de
brasileiros (International Diabetes Federation, 2013). O tratamento adequado
do DM, mantendo a glicemia em níveis próximos aos normais, reduz o risco de
1
complicações (mortalidade, infarto do miocárdio, doenças microvasculares),
bem como os custos associados ao manejo do DM (Gilmer et al., 1997).
Diversos estudos mostram que a maioria dos pacientes diabéticos não
consegue manter bom controle da doença. Uma combinação de fatores
contribui para esta baixa qualidade de tratamento dado pelos clínicos gerais da
Atenção Primária à Saúde aos portadores de diabetes: falta de formação
específica para o manejo do DM, baixa adesão aos guidelines de tratamento,
desconhecimento e insegurança para utilizar o arsenal terapêutico disponível,
hesitação em intensificar o tratamento quando necessário, receio em demasia
de hipoglicemia e por último, porém não menos importante, falta de tempo para
participar de educação médica continuada (Zafar et al., 2010).
Este projeto objetiva avaliar se o uso de um serious game para
educação médica sobre o uso de insulina se associa a mudança da prática
profissional de médicos que trabalham na Atenção Primária à Saúde, avaliada
pelo tempo decorrido entre o surgimento de indicação de uso de insulina e o
recebimento da primeira prescrição de insulina por pacientes diabéticos
atendidos por esses profissionais, antes e após uma intervenção educacional
(serious game) para os médicos em questão.
Populações e métodos
Conduziu-se um estudo experimental, não controlado, para avaliar se o uso do
InsuOnLine©, um serious game desenvolvido para servir como ferramenta de
educação médica sobre o uso de insulina no tratamento do diabetes mellitus no
contexto da APS, se associa à redução da inércia clínica, medida pelo tempo
médio decorrido entre o surgimento de uma indicação clara para o início de
insulina e o recebimento da primeira prescrição de insulina por pacientes
diabéticos atendidos por esses profissionais.
Foram recrutados médicos não-especialistas em Endocrinologia
atuantes na Atenção Primária à Saúde e envolvidos diretamente no
atendimento e tratamento de pacientes portadores de diabetes mellitus, em
Cambé e Londrina (PR), que aceitaram participar voluntariamente do estudo.
Após inclusão, foram levantadas em prontuários as novas prescrições de
insulina (ou seja, os pacientes diabéticos que receberam prescrição para uso
de insulina pela primeira vez) realizadas pelos médicos participantes, no
período de seis meses anteriormente ao uso do game e seis meses
posteriormente ao uso do game.
Os dados dos questionários foram tabulados em planilha Excel e
analisados em banco de dados do Epi-Info for Windows© 3.5.3 (CDC, Atlanta,
GA, USA).
2
O protocolo de pesquisa foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa da Universidade Estadual de Londrina (parecer 1.518.429) e
também pelos gestores do SUS nos municípios envolvidos.
Resultados e Discussão
Dos 10 médicos incluídos, 1 era de Cambé e 9 de Londrina (PR), sendo 6 do
sexo masculino. Estes médicos iniciaram insulina para 32 pacientes no período
da pesquisa (14 antes e 18 após o game), sendo 20 do sexo feminino, com
idade média de 60±12 anos no início do uso da insulina. A idade média no
diagnóstico do diabetes foi de 53±12 anos (disponível em 28 pacientes). A
duração média do diabetes até o início da insulina foi de 7,5±5,7 anos
(desconhecida em 4 pacientes). Quantitativamente, 2 médicos introduziram a
terapia com insulina em mais pacientes antes de concluírem o game, 5
iniciaram insulina em mais pacientes após o game, e 3 iniciaram insulina em
igual número de pacientes antes e depois do game.
Os esquemas de medicação antidiabética usada no momento em que se
iniciou insulina foram: nenhuma medicação (3%); somente metformina (38%);
metformina + sulfonilureia (50%); metformina + sulfonilureia + inibidor de DPP-4
(3%), e somente sulfonilureia (6%).
Os critérios para indicação do início de insulina, detectados a partir da
análise do prontuário, foram classificados em: glicemia >300 ou A1c>10%
(66%); falência da terapia oral (59%); contraindicação às drogas orais 4 (12%)
sintomas importantes (9%); perda de peso involuntária (6%), e
descompensação aguda 2 (6%) (alguns pacientes tinham mais de uma
indicação).
O tempo decorrido entre o surgimento da indicação de insulina e a
primeira prescrição pelo médico foi de 11,7 meses (mediana), com interquartil
5,7 a 36,8 meses. Comparando-se os períodos antes e depois da intervenção
educacional com o game, observou-se uma mediana de 7,6 meses (interquartil
5,7 a 36,8) antes, e 12,5 meses (interquartil 7,5 a 45,5) após o game (p= 0,49,
teste de Kruskal-Wallis).
Embora não tenha havido diferença significativa, observa-se tendência a
maior tempo com indicação de insulina no período após o game. Uma
explicação possível é que mais pacientes com clara indicação à insulina há
muito tempo foram introduzidos ao tratamento, uma vez que o número de
introduções aumentou após o jogo. No entanto, é possível o efeito do acaso
devido à pequena amostra. A falta de diferença estatística neste estudo
também pode se dever ao baixo número de médicos, uma vez que estes são
resultados apenas parciais e a coleta de dados ainda está em andamento.
Também houve dificuldades com a coleta de dados devido a prontuários
incompletos e de difícil análise. Outras limitações também podem estar
3
relacionadas a dificuldades diversas da prática profissional na APS, uma vez
que o manejo da insulina exige tempo, esforço, monitorização e possui riscos,
e pode haver restrições ao acompanhamento adequado de pacientes no
serviço público.
Conclusões
Neste estudo, o uso do game não se associou a mudança significativa
da inércia clínica (tempo decorrido entre o surgimento da indicação e o efetivo
início de insulina), o que pode ser ao menos em parte devido ao pequeno
tamanho da amostra, o que pode mudar futuramente ao final da coleta de
dados. É possível também que este game possa ser útil na melhora da conduta
clínica se somado a outras intervenções, não somente na educação médica,
mas também nas condições de atendimento, disponibilidade de equipe
multiprofissional, insumos e fitas para monitorização.
Referências
INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION. IDF Diabetes Atlas. 6ª edition.
Brussels: International Diabetes Federation, 2013.
GILMER, T. P. et al. The cost to health plans of poor glycemic control. Diabetes
Care, v. 20, p. 1847-1853, dez. 1997.
ASSUNÇÃO, M. C. F.; SANTOS, I. S.; GIGANTE, D. P. Atenção primária em
diabetes no Sul do Brasil: estrutura, processo e resultado. Revista de Saúde
Pública, São Paulo, v. 35, n. 1, p. 88-95, fev. 2001.
ZAFAR, A. et al. Clinical inertia in management of T2DM. Primary Care
Diabetes, v. 4, n.4, p. 203-207, dez. 2010.
HARRIS, S.B. et al. Clinical inertia in patients with T2DM requiring insulin
therapy in clinical practice. Canadian Family Physician, v.56, p. 418-424, dez.
DIEHL, L.A. et al. A serious game for education of primary care physicians on
insulin therapy: early results of a randomized controlled trial. Abstracts of the
American Diabetes Association 75th Scientific Sessions (p. 746-P). Boston:
American Diabetes Association (ADA), 2015.
DIEHL, L. A. et al. InsuOnline, a serious game to teach insulin therapy to
primary care physicians: design of the game and a randomized controlled trial
for educational validation. JMIR Research Protocols, v.2, n.1, jan./jun., 2013.
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