Biossegurança para o controle de Zoonoses e doenças transmitidas

Artigo original
Biossegurança para o controle de Zoonoses e
doenças transmitidas por vetores no Município
de Rio Bonito, Rio de Janeiro
Biosafety for the control of Zoonotic and vector-borne diseases in Rio
Bonito County, State of Rio de Janeiro, Brazil
Vívian de Souza Monteiro1, Telma Abdalla de Oliveira Cardoso2
Resumo
O artigo discute a complexidade da Biossegurança na análise do risco de doenças infecciosas, apontando medidas de Biossegurança frente ao risco dos agentes etiológicos envolvidos. lizaram-se os dados sobre as zoonoses e doenças transmitidas
por vetores notificadas pela Vigilância Epidemiológica, da Secretaria de Saúde de Rio Bonito (RJ), ocorridas no período de
2007 a 2008. Houve a predominância de agravos cujos agentes são da classe de risco 2, porém há também os de classe de
risco 3. Demonstra-se a relação entre o potencial de risco, a pertinência de investimentos em Biossegurança, na capacitação
de recursos humanos, a partir do contexto epidemiológico traduzido pelo sistema de notificação.
Palavras-chave: Exposição a agentes biológicos, Saúde Pública, doenças transmissíveis, zoonoses
Abstract
The study aims To discuss the complexity of the Biosafety field in the risk analysis of infectious diseases, point out the Biosafety
measures to face biological agents involved. Data on main zoonotic and vector borne diseases identified in the period of 2007
to 2008 through the surveillance of information obtained at the Rio Bonito County Secretary of Health was used. The greatest
numbers of cases notified and collected whose agents are risk group 2, however also has events, in which the agents are risk
group 3. In conclusion, from the analysis of epidemiologic relevance of collected and notified events and their relation to latent
or manifested risk potential, funding issues or investments in Biosafety are indeed relevant, especially in capacity-building
within the epidemiologic context expressed by the notification system.
Key words: Exposure to biological agents, Public Health, communicable diseases, zoonoses
Biomédica atuando em Biossegurança e Controle de Qualidade no Laboratório Municipal de Análises Clínicas da Secretaria Municipal de Saúde de Rio
Bonito. End.: Rua Getúlio Vargas, 109, Centro, Rio Bonito (RJ) – E-mail: [email protected]
2
Pesquisadora Sênior e Coordenadora do Núcleo de Biossegurança da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz).
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Biossegurança para o controle de Zoonoses e doenças transmitidas por vetores no Município de Rio Bonito, Rio de Janeiro
Introdução
Doenças emergentes e reemergentes são causadas por
uma variedade de patógenos zoonóticos, que possuem como
reservatórios animais domésticos ou silvestres, com implicações para a saúde pública (Meslin et al., 2000).
O termo zoonoses tem raízes gregas: “zoos”, animal e “gnosis”, enfermidade. Sua origem é atribuída a Rudolf Virchow
(século XIX) que aplicou o vocábulo para as enfermidades
comuns ao homem e aos animais. Existem autores que diferenciam as diversas infecções, introduzindo outros conceitos, porém, neste artigo, foi utilizado o conceito clássico de Virchow.
Essas infecções representam um papel significativo no contexto
das doenças infecciosas, representando 60 a 75% das doenças
que acometem a população humana (Manojkumar & Mrudula,
2006; Woolhouse & Gowtage-Sequeria, 2006; Yamada, 2004).
Na maioria das zoonoses, os animais domésticos ou
silvestres atuam como reservatórios de infecção, podendo
ser sintomáticos ou assintomáticos. Alguns animais desempenham função essencial para a manutenção da infecção
na natureza, sendo o homem um hospedeiro acidental. O
agente microbiano pode manter seu ciclo em animais por
longo tempo, longe do contato humano, porém a interferência do homem no ambiente biótico, que abriga reservatórios, hospedeiros e vetores, agrava o risco de propagação,
sujeitando-se a adquirir a infecção, se for suscetível ao
patógeno (Soares, 1998). O homem ao penetrar nos nichos
ecológicos, nos quais os agentes etiológicos circulam entre
animais silvestres por intermédio do vetor, está sujeito a
adquirir a infecção pela transmissão do patógeno, por intermédio do vetor ou do manuseio do próprio animal, se
for suscetível ao patógeno. Porém, existem vários fatores
que contribuem para o surgimento de novas formas de expressão de doenças, dos quais citam-se, pela importância, as
transformações demográficas, ambientais e sociais. Marques
(1995) mostra a importância das variáveis (determinantes)
sociais e econômicas, raízes causais da deterioração da saúde, da ecologia e da sociedade, fixadas nas contradições internas das estruturas sociais e econômicas prevalecentes em
uma sociedade como modelos de causalidade de doenças.
Essa autora questiona a previsibilidade implícita em trajetórias ou perfis epidemiológicos, pelo surgimento de novas
doenças, trazendo o conceito de sistemas vivos, adaptativos
e complexos. Para o enfrentamento dessa imprevisibilidade
e complexidade, há a necessidade de estudos transdisciplinares, contemplando a modelização sistêmica, a utilização
de sistemas de informação geográfica no monitoramento
global de doenças infecciosas, o fortalecimento da rede de
vigilância epidemiológica que incorpore hospitais de referência, unidades hospitalares voltadas para o atendimento
assistencial e de urgência, laboratórios de saúde pública,
com capacidade de monitorar os perfis epidemiológicos e
suas alterações, detectando prontamente, investigando e
adotando medidas eficazes de prevenção e controle.
A rede de vigilância epidemiológica voltada ao controle
das zoonoses foi estabelecida pela criação das Unidades de
Controle de Zoonoses e Fatores Biológicos de Risco (UCZ),
nos municípios dos Estados brasileiros.
As UCZs desenvolvem atividades de vigilância e de controle ambiental, pelo manejo e controle das populações animais,
visando à profilaxia das zoonoses e de doenças transmitidas
por vetores, como dos agravos consequentes, atendendo as
populações de municípios onde são implantadas). Porém,
nem todos os municípios possuem essas unidades estruturadas. Nesse caso, as atribuições ficam a cargo dos serviços de
vigilância em saúde.
As atividades desenvolvidas nas UCZ envolvem agentes
de risco, em especial os biológicos, para os quais a literatura
aponta um grande número de infecções acidentais entre profissionais de saúde. O enfrentamento diário aos agentes de risco,
na maioria de natureza desconhecida, exige que os espaços
laborais, as instalações, a dinâmica de trabalho e a capacitação
de recursos humanos estejam consonantes, a fim de eliminá-los
ou minimizá-los para os profissionais e para o ambiente.
A Biossegurança, como campo do conhecimento, tem seu
foco centrado em iniciativas que permitam conhecer e controlar os riscos que o trabalho científico pode aportar ao ambiente e à vida. No que se refere, em especial, à aplicação prática,
essa preocupação está voltada à instauração de sistemas de
prevenção e controle baseados na classificação das atividades
em categorias de risco e no estabelecimento de normas para
contenção, permitindo que seja estabelecido o nível exigido
para o trabalho seguro (Rocha & Cardoso, 2005).
A ampliação do conceito de Biossegurança é uma questão
fundamental, para as políticas públicas de saúde no Brasil.
Situações recentes de crise, como a reintrodução da dengue e
síndromes respiratórias agudas graves (SARS, como a influenza
aviária e suína) chamam atenção para a necessidade da compreensão da inserção da Biossegurança no âmbito de reformas
necessárias ao sistema de saúde (Cardoso, 2008). Assim, questões fundamentais, como o que é e o que não é emergência,
devem ser enfrentadas numa visão estratégica. Essa visão deve
priorizar investimentos orientados para áreas básicas, como a
formação de recursos humanos em Biossegurança.
Este trabalho teve como objetivo discutir as principais
zoonoses identificadas por meio do levantamento das informações obtidas na Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de
Rio Bonito (RJ), a fim de apontar as principais medidas de
Biossegurança frente aos agentes etiológicos envolvidos.
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Vívian de Souza Monteiro, Telma Abdalla de Oliveira Cardoso
Metodologia
Para este estudo, foram utilizados os dados obtidos na
Vigilância Epidemiológica, da SMS de Rio Bonito, a respeito
das zoonoses e doenças transmitidas por vetores, ocorridas
no período de janeiro de 2007 a dezembro de 2008.
A organização e a análise dos dados obedeceram ao critério de relevância epidemiológica dos eventos notificados e
coletados e sua relação com o potencial de risco manifesto
ou latente, apontando sua relação com a discussão do tema
referente às principais medidas de Biossegurança, a partir do
contexto epidemiológico levantado.
Considerações éticas
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa do Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas
(IPEC) da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), protocolo
n.°0074.0.009.000-09, em 10/2/2009.
Resultados e discussão
Quantitativo de notificação
Foi encontrado um total de 1.273 casos de zoonoses e doenças transmitidas por vetores, notificados no período estudado. Observou-se, em 2008, que houve um quantitativo quatro
vezes maior que em 2007 (1.019 e 254 respectivamente). Isso
foi relacionado aos eventos de dengue ocorridos no Estado
do Rio de Janeiro, afetando de forma significativa também o
município (1.006 casos notificados).
Ressalta-se que o procedimento para a notificação se
inicia quando o paciente chega a uma unidade de saúde para
atendimento médico, onde é avaliado. Em caso de suspeita
de doença de notificação compulsória, como na dengue e
nas outras doenças identificadas neste trabalho, é preenchida uma ficha de notificação do agravo e enviada ao setor
de Vigilância Epidemiológica, ou esse setor pode fazer a
busca ativa, indo ao hospital. Essas informações são, então,
transmitidas à Secretaria de Saúde do Estado, pelo Sistema
de Informação de Agravos de Notificação, que envia ao Ministério da Saúde.
Foi observado, durante o período estudado, o registro de
24 eventos por semana, em média. O maior número ocorreu
entre a 10ª e 20ª semana, abrangendo os meses de março, abril
e maio dos anos de 2007 e 2008, meses que apresentam maior
incidência de chuvas com o final do verão, favorecendo a proliferação dos vetores e a propagação da dengue. Esse agravo
apresentou os maiores números de eventos notificados, principalmente em 2008.
Pressupõe-se que a falta de notificações em janeiro e
fevereiro de 2007 esteja relacionada a não informação dos
casos provenientes dos serviços de saúde, ou, ainda, ao não
aparecimento de casos suspeitos.
Eventos notificados e tipos de ocorrências
No período estudado, foram levantadas 1.273 notificações, sendo que 1.267 foram de notificação compulsória, 6
de notificação imediata e 6 de notificação compulsória e imediata (Tabela 1). Apesar da predominância das notificações
compulsórias, os casos de notificação imediata são de maior
relevância epidemiológica.
O Ministério da Saúde vem elaborando estratégias e
tecnologias para agilizar a notificação e a intervenção e,
para tanto, publicou, em 2006, a Portaria n.° 5, com a lista
dos agravos de notificação compulsória e imediata (Brasil,
2006b). Essa lista tem como objetivo o estabelecimento de
critérios que permitam medir a importância de um agravo
a partir de uma perspectiva da vigilância nacional (Carter,
1992). Para tanto, essa lista precisa possuir algumas finalidades, dentre as quais se destacam as mais importantes
(Hammann & Laguardia, 2000):
• facilitar a prevenção e o controle da doença sob vigilância, por meio da identificação da incidência e tendências, a fim de desenvolver medidas adequadas de controle, avaliação dos programas implantados e impacto
dessas intervenções;
Tabela 1 - Tipos de eventos notificados no Município de Rio Bonito, de janeiro de 2007 a dezembro de 2008.
Doença de notificação
Ocorrência/agravo
Leptospirose
Dengue
Leishmaniose Tegumentar
Doenças de Chagas Aguda
Hantavirose
Esquistossomose
Malária
Total
* Compulsória; **imediata.
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C*
X
X
X
X
X
X
X
I**
X
X
Período
Janeiro a
Janeiro a
dezembro 2007
dezembro 2008
1
3
249
1.006
2
4
2
3
1
1
1
254
1.019
Total de eventos
4
1.255
6
5
1
1
1
1.273
Biossegurança para o controle de Zoonoses e doenças transmitidas por vetores no Município de Rio Bonito, Rio de Janeiro
• agilizar o fluxo de informações, desencadeando ações de
controle oportunas, limitando a disseminação;
• definir os padrões epidemiológicos de distribuição dos
agravos em: tempo, populações e locais, bem como os
fatores de risco associados à transmissão da doença, auxiliando no desenvolvimento de estratégias de intervenção;
• fornecer informação acerca dos padrões de risco e
tendência na ocorrência de doenças de interesse para a
saúde pública aos órgãos governamentais e não governamentais, profissionais de saúde e à comunidade, isto
é, aos atores que devem estar envolvidos na solução do
problema em questão.
A existência de uma lista nacional não impossibilita a
região ou o Estado da Federação de possuir uma lista complementar, que considere os agravos de relevância local. O
Município de Rio Bonito baseia-se na Portaria n.° 5 para
essa notificação.
Os eventos de notificação imediata estão contidos na lista
dos eventos compulsórios, que, devido à sua relevância epidemiológica, devem ser imediatamente notificados.
É importante apontar que os eventos de notificação são
compostos por casos suspeitos, que serão confirmados ou não
somente após exames clínicos e laboratoriais.
Tipos de patologias
A Figura 1 apresenta os tipos de doenças apresentadas nas
1.273 notificações. Também identifica os índices preocupantes
de dengue. As demais patologias encontradas apresentaram
um número relativamente pequeno de eventos, que, por se
tratar de um município pequeno, supõe-se ser proporcional
ao número de sua população.
Risco do agente etiológico envolvido
Segundo Cardoso (2008), a classificação de risco de um
determinado agente biológico baseia-se, sobretudo, no seu
potencial de risco para o indivíduo, para a comunidade e para
o meio ambiente. A avaliação de risco do agente biológico
determina a classe de risco desse agente.
Número de eventos
6
Leishmaniose
Lepstospirose
Dengue
Malária
Hantavirose
Esquistossomose
Doença de Chagas
4
1255
1
1
1
5
Figura 1 - Patologias notificadas no período estudado.
No Brasil, os agentes etiológicos das doenças são classificados em quatro classes de risco, crescentes no seu grau de
contenção e complexidade do nível de proteção. Essa classificação é determinada pela avaliação de risco do agente biológico
e baseia-se no potencial de risco para o indivíduo, comunidade
e ambiente. No processo de avaliação, vários fatores devem ser
identificados como: virulência, dose infectante, modo de transmissão, volume do material, origem, endemicidade, resistência
à drogas, estabilidade do agente, disponibilidade de medidas
profiláticas e de tratamento eficaz, entre outros (Brasil, 2006a).
Essa classificação auxilia na determinação dos procedimentos,
equipamentos de segurança e aspectos relacionados à infraestrutura de ambientes onde serão manipulados os materiais biológicos ou os animais. Ressalta-se que, quando há uma informação
específica sugestiva de alteração nos padrões epidemiológicos,
práticas mais rígidas podem ser adotadas (Cardoso, 2008).
A importância da classificação de risco dos agentes está,
então, centrada nos aspectos relacionados à determinação de
medidas a serem tomadas para a contenção e controle dos
riscos que possam comprometer a saúde humana, o ambiente
ou a qualidade dos trabalhos desenvolvidos, justificando a
importância do enquadramento dos agentes etiológicos das
zoonoses notificadas, dentro das quatro classes preconizadas.
É essencial no atendimento, no diagnóstico e na investigação
epidemiológica do agravo que os profissionais envolvidos
estejam aptos a executar a avaliação de risco, utilizando a
classificação como base orientadora (Cardoso, 2008).
Ressalta-se que a falta de informação e planejamento
gera a maior parte dos acidentes e das consequências indesejáveis (Müller, 2008).
Considerando que a transmissão das zoonoses pode
ocorrer por meio do contato com tecidos ou secreções
dos animais, por inalação de aerossóis infecciosos ou por
vetores que se alimentam dos animais infectados, é imprescindível que a população seja informada das medidas
adequadas de Biossegurança, com o objetivo de reduzir os
riscos de infecção.
Do total de 1.273 casos de eventos notificados no município, há a predominância de agravos cujos agentes etiológicos
são da classe de risco 2, porém há também eventos nos quais
os agentes são da classe de risco 3. Essa predominância comprova que nessa classe de risco está inserida a maior parte dos
agentes etiológicos manipulados no país.
Na classe de risco 2 estão incluídos os agentes que oferecem risco de propagação moderado na comunidade e
disseminação limitada no ambiente. Aplica-se a agentes que
não se constituem em sério risco a quem os manipula, pois
existem medidas terapêuticas e profiláticas eficientes (Brasil,
2006a). O agente etiológico dessa classe, com maior número
de ocorrências, foi o da dengue.
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Os agentes etiológicos da classe de risco 3 estão representados por um evento de hantavirose ocorrido em junho de
2008. Os agentes dessa classe oferecem risco individual alto e
limitado para a comunidade. Provocam infecções, graves ou
potencialmente letais, e representam um sério risco a quem os
manipulam. Possuem risco de disseminação na comunidade e
no ambiente, podendo se propagar de indivíduo para indivíduo, mas usualmente existem medidas de tratamento e/ou de
prevenção (Brasil, 2006a).
Conclusão
Com base nas informações analisadas, observa-se a importância em sensibilizar os profissionais de saúde do Município de Rio Bonito sobre a importância no cumprimento das
medidas de Biossegurança voltadas ao manuseio dos agentes
etiológicos das classes de risco 2 e 3.
Todos os envolvidos na cadeia de investigação epidemiológica precisam estar preparados para o enfrentamento
de situações adversas e inusitadas, nas quais há pressões de
diversas formas e exposição a materiais de risco. Esse preparo
passa pela utilização de equipamentos de proteção individual
e coletiva, imunização e utilização de procedimentos e áreas
adequadas quanto ao risco no manuseio de agentes com essas
características.
Há necessidade de investimentos na adequação de instalações, na capacitação técnica dos profissionais e na elaboração
de um conjunto de procedimentos para orientar e disciplinar
essas atividades. Portanto, é imprescindível que possuam
capacitação técnica, a fim de serem capazes de avaliar corretamente os riscos existentes em determinados ecossistemas
nos quais circulam agentes entre os animais domésticos e/
ou silvestres, além de conhecer as características dos agentes
etiológicos envolvidos (e a que estão expostos), a fim de determinar as medidas para minimizar o risco. Espera-se despertar
o interesse nas instâncias que compõem o sistema de Vigilância em Saúde em atentar para ações de Biossegurança voltadas
ao controle das zoonoses e doenças transmitidas por vetores.
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Cad. Saúde Colet., 2011, Rio de Janeiro, 19 (1): 82-6
Recebido em: 05/07/2010
Aprovado em: 14/02/2011