O sistema vestibular na instabilidade postural da

1
O sistema vestibular na instabilidade postural da doença de Parkinson
Suelen Andrade Ricarte¹
Dayana Priscila Maia Mejia²
[email protected]
Pós-graduação em Fisioterapia Neurofuncional – Faculdade Ávila
Resumo
A instabilidade postural é uma manifestação da doença de Parkinson e um fator de risco
para quedas devido ao comprometimento das respostas posturais nesses pacientes. Estas
respostas posturais dependem da integridade dos sistemas envolvidos no controle postural,
dentre eles, o sistema vestibular. Esse sistema, assim como envia informações sensoriais,
também participa do processamento central e das respostas motoras envolvidas no controle
postural. Objetivo: documentar a relação entre o sistema vestibular e a instabilidade postural
na doença de Parkinson. Métodos: revisão bibliográfica fundamentada em livros,
dissertações, teses e artigos indexados em acervos eletrônicos. Resultados: foram levantados
e discutidos achados vestibulares na doença de Parkinson e sua relação com a instabilidade
postural nesses pacientes. Conclusão: a maioria dos estudos encontrados na literatura
demonstram respostas vestibulares anormais nos parkinsonianos, entretanto ainda não está
completamente elucidado o envolvimento do sistema vestibular com o mecanismo
fisiopatológico da instabilidade postural na doença de Parkinson. Os achados dessa revisão
conduzem à necessidade de pesquisas futuras para melhor entender essa relação, à
importância da avaliação vestibular na doença de Parkinson e ao aprimoramento da
reabilitação desses pacientes.
Palavras-chave: Instabilidade Postural; Doença de Parkinson; Sistema Vestibular.
1. Introdução
Para realizar qualquer ação motora é preciso que o corpo esteja o mais estável possível. Esta
estabilidade corporal está intimamente relacionada com os sistemas envolvidos no controle
postural (PAVAN et al, 2010). Alguma falha em um ou mais desses sistemas quebram o
automatismo dessa função e levam o indivíduo a se queixar de desequilíbrio corporal,
requerendo um intenso esforço consciente para tentar superar essas sensações anormais
(FLORES et al, 2004).
Doenças do sistema nervoso central (SNC), sistema nervoso periférico (SNP) e sistema
músculo-esquelético prejudicam o controle postural (FLORES et al, 2004). Dentre os
acometimentos do SNC, destaca-se, a doença de Parkinson (DP) que por ser uma enfermidade
crônica de caráter progressivo afeta a qualidade de vida de seus portadores, levando-os ao
isolamento social. Seu comprometimento motor causa uma limitação física gradual e uma
deficiência no desempenho funcional, agindo, dessa forma, como precursor de outras
limitações nos aspectos emocionais/mentais, sociais e econômicos (CAMARGOS et al,
2004).
¹Pós-graduando em Fisioterapia Neurofuncional
² Orientadora - Fisioterapeuta, especialista em Metodologia do Ensino Superior e Mestranda em Bioética e
Direito em Saúde
2
Uma das manifestações motoras da DP é a instabilidade postural, e para alguns autores é um
dos sinais mais debilitantes por predispor a quedas (DUTRA FILHO et al, 2007; MIRANDA,
2009). A instabilidade postural é decorrente da perda de reflexos de readaptação postural,
eventualmente evidenciando-se em mudanças bruscas de direção durante a marcha e
inabilidade em manter o corpo ereto (BRONTE-STEWART et al, 2002). Compreender a
fisiopatologia da instabilidade postural na DP contribuíra para novas opções no seu manejo e
o controle de prejuízos funcionais, justificando a investigação dos possíveis fatores que
influenciam no controle postural destes pacientes.
Nesta busca, o sistema vestibular destaca-se por cumprir muitas funções potencias no controle
postural, como fornecer e integrar informações sensoriais e gerar respostas motoras
(HERDMAN, 2002; LUNDY-EKMAN, 2008). Distúrbios nesse sistema também ocasionam
alterações da marcha, quedas eventuais e aumento da oscilação do corpo na postura vertical
estática (SUAREZ et al, 2008). Posto isto, o presente estudo tem como objetivo documentar a
relação entre o sistema vestibular e a instabilidade postural na DP.
2. Controle Postural
A postura é vista, geralmente, como um processo estático, entretanto a gravidade provoca
continuamente uma oscilação sutil do alinhamento do corpo, requerendo a atuação do sistema
de controle postural para se manter estável e ereta. (COHEN, 2003; LUNDY-EKMAN,
2008). Este sistema tem como objetivos funcionais a orientação postural e o equilíbrio. A
orientação postural envolve o alinhamento ativo do tronco e da cabeça com relação à
gravidade, superfícies de suporte, campo visual e referências internas. O equilíbrio, também
denominado estabilidade postural, envolve a coordenação de estratégias de movimento para
manter o centro de massa corporal sobre a pequena base de apoio fornecida pelos pés durante
desestabilizações auto-iniciadas ou provocadas (HORAK, 2006).
O processamento do controle postural ocorre inicialmente pela orientação, na qual
informações sobre a posição do corpo e sua trajetória no espaço são fornecidas por meio dos
sistemas sensoriais (visual, vestibular e somatossensorial). O SNC recebe e integra essas
informações aferentes gerando respostas efetivas e reguladas no tempo para a ação
estabilizadora. A execução das respostas programadas pelo SNC é feita pelo sistema efetor,
composto pelo sistema músculo-esquelético (CHANDLER e GUCCIONE, 2002). Essas
respostas efetivas e reguladoras irão manter a estabilidade corporal por meio dos movimentos
corretivos e antecipatórios escolhidos conforme o tipo e amplitude das perturbações impostas
ao corpo, a experiência prévia do indivíduo e as demandas determinadas pela tarefa e pelo
ambiente (HORAK, 2006).
Cada sistema sensorial oferece ao SNC informações específicas sobre a posição e o
movimento do corpo; portanto, cada um deles fornece uma estrutura de referência diferente
para o controle postural. O sistema somatossensorial é composto pelos sistemas cutâneos e
músculo-esquelético (LUNDY-EKMAN, 2008) e fornece informações em relação ao
movimento do corpo no que se refere à superfície de sustentação e ao movimento dos
segmentos corporais entre si através de sensores que estão na pele, músculos, tendões,
ligamentos, tecidos conectivos das articulações e órgãos internos (WIECZOREK, 2003). As
informações visuais relatam sobre a posição e o movimento de partes do corpo em relação às
outras partes e aos objetos circunjacentes do ambiente físico, ajudando a orientar o corpo no
espaço ao referenciar os eixos verticais e horizontais dos objetos ao seu redor (RICCI et al,
2008). O sistema vestibular provê informações sobre os movimentos cefálicos e a posição da
cabeça em relação à gravidade (LUNDY-EKMAN, 2008).
Apesar da grande utilidade dos dados multissensoriais, o SNC geralmente prioriza as
informações do sistema que fornece a orientação mais adequada para o desempenho da tarefa.
3
Contudo, ao perceber que um sistema provê informações imperfeitas, o SNC, por sua
capacidade de adaptação, possibilita a utilização de informações alternativas de outro sistema.
Essa capacidade que o SNC tem de selecionar, em diferentes condições, os dados sensoriais
mais apropriados e organizar os movimentos corporais, baseado nessas aferências, é
denominada organização sensorial. Geralmente os sistemas mais acionados são o
somatossensorial e o visual, sendo que o vestibular atua principalmente quando é preciso
resolver o conflito de informações sensoriais equivocadas (RICCI et al, 2008).
Danos a qualquer um dos sistemas envolvidos no controle postural irá resultar em
instabilidade postural (UMPHRED, 2009). Esse sinal clínico apresenta como principal
consequência uma maior disposição a quedas, assim como o comprometimento da
funcionalidade das atividades de vida diária devido a uma maior dificuldade em realizar
trocas posturais. Uma população que apresenta a instabilidade postural como uma
característica comum e incapacitante são os portadores da DP (BRONTE-STEWART et al,
2002; GRIMBERGEN et al, 2009).
3. Doença de Parkinson
A doença de Parkinson é o distúrbio motor mais comum dos núcleos da base e interfere tanto
nos movimentos voluntários como nos automáticos (LUNDY-EKMAN, 2008). Foi descrita
pela primeira vez em 1817 por James Parkinson em sua monografia “An Essay on the
Shaking Palsy”, na qual era denominada inicialmente como “paralisia agitante” (JANKOVIC,
2007). Sua incidência ocorre em todos os países, grupos étnicos e classes socioeconômicas,
ocupando a segunda posição entre as doenças neurodegenerativas mais comuns, após a
doença de Alzheimer. A idade média de início é de 55 anos e estima-se uma incidência de 20
casos por 100.000 habitantes/ano, acometendo cerca de 1 a 3% da população acima dos 65
anos e aumenta para 4% a 5% aos 85 anos (PAIVA, 2011).
Do ponto de vista patológico, a DP é uma síndrome parkinsoniana lentamente progressiva
que ocorre devido a morte de células produtoras do neurotransmissor dopamina na substância
negra compacta (LUNDY-EKMAN, 2008). No entanto, alguns estudos sugerem que outros
sistemas de neurotransmissores estejam comprometidos na DP com extensão da degeneração
e perda celular além das vias dopaminérgicas, afetando locus cerulus, núcleo da rafe,
neurônios colinérgicos, e em outras áreas incluindo o córtex, bulbo olfatório e sistema
nervoso simpático (ZGALJARDIC et al, 2004; LEES et al, 2009).
A deficiência de dopamina gera disfunções nas vias nigroestriatais e consequente
desorganização no circuito dos gânglios basais, ocasionando alterações motoras decorrentes
da hipoatividade da via direta e hiperatividade da via indireta que resultam em um desarranjo
na via tálamo-cortical (KANASHIRO, 2009). Para Lees et al (2009) a presença de processo
degenerativo além do sistema nigroestriatal pode explicar uma série de sintomas e sinais não
motores, tais como alterações do olfato, distúrbios do sono, hipotensão postural, constipação,
mudanças emocionais, depressão, ansiedade, sintomas psicóticos, prejuízos cognitivos e
demência, dentre outros.
A etiologia da DP permanece desconhecida, mas atualmente acredita-se que ela seja
decorrente da somatória de fatores genéticos, ambientais e do envelhecimento (JANKOVIC,
2007; PAIVA, 2011). Entre os diversos mecanismos implicados na degeneração celular da
DP, autores destacam a apoptose, mutações genéticas, estresse oxidativo e disfunção
mitocondrial (WATERS, 2008; BEKRIS et al, 2010). Os sinais da doença aparecem quando
cerca de 80% das células produtoras de dopamina já estão mortas (LUNDY-EKMAN, 2008).
O tratamento da DP deve visar à redução da progressão da doença (neuroproteção) e ao
controle dos sintomas (tratamento sintomático), entretanto, até o momento a neuroproteção
ainda é uma meta não atingida e nenhum medicamento pode ter recomendação na prática
4
clínica com este propósito. Para o controle dos sintomas, o levodopa é o medicamento mais
efetivo, podendo ser utilizado também agonistas dopaminérgicos (BRASIL, 2010).
Não se dispõe, até o momento, de teste diagnóstico para a DP e geralmente seu diagnóstico
requer a identificação de alguma combinação dos sinais motores cardinais: bradicinesia,
rigidez, tremor de repouso e anormalidades posturais. O paciente terá diagnóstico de DP se
apresentar bradicinesia associado a outro sinal cardinal e a três critérios de suporte positivo:
início unilateral, progressão da doença, persistência da assimetria dos sintomas, boa resposta a
levodopa, presença de discinesias induzidas por levodopa, resposta a levodopa por 5 anos ou
mais e evolução clínica de 10 anos ou mais (BRASIL, 2010).
A bradicinesia ou lentidão dos movimentos é determinada pela impossibilidade de planejar,
iniciar e executar a ação muscular que produz o movimento (JANKOVIC, 2007). Lundy Ekman (2008) descreve essa diminuição de movimento através de outro termo, hipocinesia,
que se manifesta por diminuição das amplitudes de movimentos e ausência de movimentos
automáticos. De acordo com ambos os autores, sob esses dois termos estão incluídos a
incapacidade de realizar tarefas sequenciais e simultâneas, perda de movimentos espontâneos
e gestuais, sialorréia devido a disfagia, disartria, hipofonia, perda da mímica facial e da
oscilação do braço durante a caminhada.
A rigidez caracteriza-se pelo aumento da resistência muscular ao movimento decorrente de
uma contração ativa dos músculos após estimulação do sistema nervoso (LUNDY-EKMAN,
2008). Para Flores (2008), a rigidez muscular e bradicinesia são fenômenos diversos, mas que
mantêm íntima relação. Entretanto, muitas vezes não há proporcionalidade entre um e outro.
O paciente com bradicinesia apresenta uma “marcha de pequenos passos” e, quando associada
à rigidez muscular nas pernas, a tendência é de locomover-se arrastando os pés, na tentativa
de sair do mesmo lugar; a isto chama-se festinação. A combinação de bradicinesia e rigidez
muscular resulta no mais severo distúrbio do movimento e também no mais incapacitante, o
que ocorre no quadro clínico da DP avançada.
O tremor de repouso é um movimento rítmico, proeminente durante o repouso e que diminui
durante movimentos voluntários. Quando ocorre nas mãos assemelha-se ao rolar de uma
pílula pelo polegar ao longo dos dedos (LUNDY-EKMAN, 2008). De acordo com
O´Sullivan e Schmitz (2010), é o sinal mais frequente e expressivo da DP e muitas vezes
indica o surgimento da doença, podendo atingir outras partes do corpo, como braços, pernas,
pés e posteriormente, com a evolução da doença, afeta também a cabeça, mandíbula e boca.
As anormalidades posturais da DP incluem a alteração da postura e a instabilidade postural.
Segundo Jankovic (2007), portadores da DP tendem a adotar uma postura em flexão nos
estágios mais tardios da doença, acometendo pescoço, tronco, cotovelos e joelhos. A
instabilidade postural é um problema que se torna considerável gradualmente, pois no começo
predispõe à quedas e nas fases mais adiantes incapacita o ficar de pé ou andar sem assistência,
bem como o posicionamento vertical do corpo no espaço (MARK, 2005). A combinação de
rigidez, bradicinesia e instabilidade postural é um fator de risco para o desenvolvimento do
fenômeno congelamento, no qual ocorre uma incapacidade súbita e temporária de realizar
movimento ativos no início do caminhar, ao aproximar-se de algo, diante de barreiras, entre
outros (JANKOVIC, 2007).
Esse cenário de prejuízos funcionais estimula a compreensão da fisiopatologia da
instabilidade postural na DP com a finalidade de aprimorar seus métodos de avaliação e
tratamento, contribuindo para uma maior dependência funcional nessa população e melhor
qualidade de vida.
5
4. Instabilidade Postural na DP
A instabilidade postural já foi apontada como uma das principais queixas pelos portadores da
DP (LAMÔNICA et al, 2003; BASSETO et al, 2008) e, atualmente, é bem estabelecido que a
perda do controle postural nesses pacientes está relacionada com as respostas motoras
posturais anormais (BRONTE-STEWART, 2002). Entretanto, o mecanismo dessa alteração
ainda não está totalmente desvendado, e diversos são os estudos que buscam compreender se
o sistema de controle postural desses pacientes está comprometido a nível de sistemas
sensoriais , de integração das informações pelo SNC, ou a nível do sistema efetor.
Lundy-Ekman (2008) considera a instabilidade postural na DP como um déficit decorrente da
hipocinesia e rigidez do sistema efetor. Vaugoyeau et al (2011) sugerem que distúrbios no
sistema proprioceptivo estão envolvidos na perda de controle postural nessa doença. Brontestewart et al (2002) e Melnick (2009) acreditam que haja uma alteração no processamento dos
estímulos sensoriais. Para Suarez (2011), alterações no controle postural em pacientes com
DP envolvem distúrbios em informações sensoriais, processamento motor sensorial e de
coordenação motora.
A instabilidade postural na DP se caracteriza por se manifestar geralmente nas fases mais
avançadas da doença quando outras características clínicas já são evidentes (JANKOVIC,
2007; PAIVA, 2011). HELY et al (2008) e Boonstra et al (2008) observaram que as quedas
ocorrem apesar do tratamento com doses máximas de levodopa, sugerindo que a perda do
controle postural nas fases mais tardias seja dopa-resistente. Valkovic et al (2006)
acrescentam a possibilidade do envolvimento de sistemas não dopaminérgicos na
instabilidade postural.
Outras informações relevantes que estimulam o estudo do mecanismo e das características da
instabilidade postural na DP são os experimentos feitos com animais, indicando interações
neurais entre os gânglios basais e o sistema vestibular. Estudos dos núcleos talâmicos
realizados por Hirai e Jones (1989 apud Kanashiro, 2009) demonstraram suas localizações e
conexões com os núcleos da base e com o sistema vestibular, evidenciando uma proximidade
entre o sistema extrapiramidal e o vestibular. Shiroyama et al (1995 apud Kanashiro, 2009) e
Lai et al (2006) verificaram em estudos com ratos que aferências dos núcleos vestibulares
podem exercer influência sobre o circuito motor entre os núcleos da base e o córtex cerebral
através de uma possível via vestíbulo-tálamo-estriatal. Quanto ao papel da dopamina nas vias
vestibulares centrais, Ishiguro et al (2007) correlacionaram a despolarização dos neurônios
vestibulares centrais em ratos com a injeção intrassistêmica de levodopa e seus agonistas.
Diante de tantas hipóteses e da concepção de o sistema vestibular cumprir funções potenciais
no controle da postura (HORAK e SHUPERT, 2002), faz-se necessário o estudo do sistema
vestibular e sua relação com a instabilidade postural da DP.
5. Sistema Vestibular
O sistema vestibular é ao mesmo tempo um sistema sensorial e motor. Ao enviar informações
ao SNC sobre a posição e o movimento da cabeça e a direção da gravidade desempenha sua
função sensorial. Ao estabilizar o olhar durante movimentos posturais e controlar os ajustes,
posturais exerce sua função motora (LUNDY-EKMAN, 2008). Esse sistema pode ser
dividido em três componentes: um sistema sensorial periférico, um processador central e um
mecanismo de reposta motora (HAIN et al, 2002).
A porção periférica consiste nos órgãos receptores e no nervo vestibular. Os órgãos receptores
são divididos em três canais semicirculares e dois órgãos otolíticos, utrículo e sáculo. Os
canais semicirculares são responsáveis pela detecção dos movimentos de rotação da cabeça
provenientes da aceleração angular; os órgãos otolíticos registram os movimentos de
6
aceleração linear e fornecem informações sobre a posição da cabeça em relação à gravidade.
As informações dos canais semicirculares e dos órgãos otolíticos são aferências sensoriais
periféricas transmitidas pelo nervo vestibular (um ramo do nervo vestíbulo-coclear, o VIII
nervo craniano) até o processador central composto pelo sistema vestibular central (LUNDYEKMAN, 2008).
Este sistema é formado por quatro núcleos vestibulares localizados bilateralmente na junção
da ponte com o bulbo, seis vias, o vestíbulo-cerebelo e o córtex vestibular. Os núcleos
vestibulares recebem informações visuais, proprioceptivas, táteis e auditivas, além das
informações vestibulares, desempenhando o papel de integrador multissensorial (LUNDYEKMAN, 2008).
A partir desses núcleos, essas informações direcionam-se para diferentes locais, dentre eles:
córtex vestibular, passando antes pelo tálamo, por meio das vias vestíbulo-tálamo-corticais,
influenciando na conscientização da posição da cabeça e do seu movimento em conjunto com
estímulos visuais e proprioceptivos; vestíbulo-cerebelo, por meio das vias vestíbulocerebelares, que recebe informações vestibulares, processando e devolvendo aos núcleos
vestibulares para influenciar nos movimentos oculares e nos músculos posturais; núcleos do
III, IV, VI e XI nervos cranianos e colículo superior, através do fascículo longitudinal medial,
influenciando no movimento coordenado dos olhos e da cabeça; medula espinhal, pelo tratos
vestíbulo-espinhais medial e lateral, e irá influenciar na postura; formação reticular, pelas vias
vestíbulo-autônomas,controlando náuseas e vômitos. Depois de todo o processamento central,
o mecanismo de resposta motora entra em ação e repassa as informações aos músculos
extraoculares e aos músculos posturais da cabeça e do corpo (LUNDY-EKMAN, 2008).
Sendo assim, uma vez que o sistema vestibular é ao mesmo tempo sensorial e motor, ele
cumpre muitas funções diferentes no controle postural. Ao detectar a posição e o movimento
da cabeça utiliza essas informações para a orientação postural da cabeça e do corpo. A
resposta eferente do sistema vestibular estabiliza o olhar através de um movimento gerado
pelo reflexo vestíbulo-ocular, enquanto que o controle da posição do centro de massa
corporal, tanto nas posições estáticas quanto dinâmicas, bem como a estabilização da cabeça
durante movimentos posturais são obtidos por conexões recíprocas entre os núcleos
vestibulares e a medula espinhal, formação reticular, colículo superior e cerebelo (LUNDYEKMAN, 2008).
Pacientes com perda da função vestibular apresentem percepções anormais do movimento.
Geralmente podem relatar que sentem como se estivessem girando ou balançando, ou que a
sala parece girar ao redor deles. Também podem adotar uma postura inclinada, enquanto
insistem estar alinhado verticalmente (HERDMAN, 2002).
6. Métodos
Este estudo foi realizado através de uma revisão bibliográfica fundamentada na literatura
nacional e internacional sobre o tema, tendo como base livros, dissertações, teses e artigos
indexados em acervos eletrônicos. As palavras-chave foram: controle postural, sistema
vestibular, doença de Parkinson, instabilidade postural. Foram incluídos textos em inglês e
português publicados entre os anos de 1982 – 2011.
7. Resultados e Discussão
Foram levantados artigos que avaliaram o sistema vestibular em portadores da DP e
correlacionaram seus resultados com a instabilidade postural, bem como artigos que
avaliaram o controle postural na DP e correlacionaram seus resultados com o sistema
7
vestibular. A partir de diferentes métodos de avaliação e sua descrição, documentam-se,
abaixo, os achados dessa revisão.
7.1 Estimulação Vestibular Galvânica (EGV)
As informações vestibulares podem ser manipuladas pela aplicação de estimulação galvânica.
Esta técnica, conhecida como EGV, é uma maneira simples, segura e específica para provocar
reflexos vestibulares e tem sido utilizado por mais de um século como um meio de olhar para
a função do sistema vestibular. Os elétrodos são colocados sobre os processos mastóides e
despolarizam o nervo vestibular, aumentando o disparo dos aferentes vestibulares do lado do
cátodo e diminuindo do lado do ânodo. Como resultado tem-se uma oscilação corporal para o
lado do ânodo (FITZPATRICK e DAY, 2004).
A EGV permite avaliar os efeitos primários das informações vestibulares na postura já que
outras técnicas, como a rotação cefálica, ativam simultaneamente as aferências
proprioceptivas cervicais. A mesma estimulação vestibular resulta em respostas posturais
diferentes dependendo do nível de ativação dos sistemas somatossensorial e visual, indicando
a existência de uma ampla integração intersensosrial. Por exemplo, a oscilação decorrente da
EGV é menor quando as informações visuais estão disponíveis e maior durante a permanência
em uma superfície de espuma ou plataforma de translação (CARVALHO e ALMEIDA,
2008).
Pastor et al (1993) estudaram as respostas posturais induzidas pela EGV em 15 pacientes com
DP e em um grupo controle com 10 indivíduos de idade semelhante, e não encontraram
redução destas respostas nos pacientes, concluindo que a disfunção vestibular não explica as
alterações de estabilidade postural dos pacientes com leve a moderado comprometimento pela
DP e que as vias vestíbulo-espinhais estão íntegras na DP.
Em 2009, Pal et al, investigaram os efeitos da EGV na reabilitação de respostas posturais em
20 indivíduos normais e em 5 pacientes com DP. Todos foram estimulados através da EGV
bicatodal estostática, ou seja, dois cátodos idênticos nos mastoides e um ânodo na vértebra C7
emitindo estímulos na forma de ruído de baixa intensidade. Por fim, a EGV bicatodal
estostática foi associada a pequenas reduções, mas significativas no equilíbrio em pacientes
com DP, sugerindo haver uma deficiência em utilizar a informação vestibular.
7.2 Avaliação dos Movimento Oculares
A motricidade ocular está integrada funcionalmente ao sistema vestibular e essa união é
fundamental para a manutenção do equilíbrio postural (GULFIER, 2008). O estudo dos
movimentos oculares, espontâneos ou resultantes de vários tipos de estimulações vestibulares
e visuais, é essencial para a identificação diagnóstica das afecções vestibulares (GANANÇA
et al, 2010).
Tais movimentos possuem o objetivo de manter a posição dos olhos estável durante os
movimentos da cabeça para que o ambiente não oscile e direcionar o olhar para alvos visuais.
A estabilização do olhar (também chamada fixação visual) durante movimentos da cabeça é
obtida por dois reflexos: o vestíbulo-ocular, mantem o olhar fixo num alvo durante
movimentos rápidos da cabeça; e o optocinético, promove a mesma estabilização durante
movimentos lentos da cabeça. O direcionamento do olhar é efetuado por sácades
(movimentos oculares rápidos para mudar o olhar de um objeto para outro), perseguições
suaves (movimentos oculares que seguem um objeto móvel), e movimentos de vergência
(movimento dos olhos na direção e para longe da linha média) (LUNDY-EKMAN, 2008).
8
Outro movimento ocular peculiar é o nistagmo. É um tipo de movimento involuntário dos
globos oculares que provoca incapacidade em manter fixação estável, levando a uma
significativa ineficiência visual. O nistagmo fisiológico pode ser induzido por estímulos
vestibulares (térmicos, rotatórios ou aceleração linear) e por estímulos visuais (nistagmo
optocinético), podendo ocorrer também quando a pessoa olha para uma posição lateral
extrema. Já o patológico surge com ou sem estímulos externos nos pacientes de disfunções
vestibulares periféricas e centrais, bem como em outras lesões do SNC, podendo ser
espontâneo (se apresenta com a cabeça ereta e o olhar fixo centralizado), posicional (induzido
por uma alteração na posição cefálica) ou semi-espontâneo (induzido por uma alteração na
posição ocular) (HERDMAN, 2002).
A avaliação dos movimentos oculares pode ser feita com a simples observação dos olhos no
exame clínico e deve incluir um estudo sistemático durante as mudanças na fixação, posição
do olho e posição da cabeça (HERDMAN, 2002). Entretanto, o registro desses movimentos
permite reconhecer mais precisamente um movimento ocular anormal e favorece a
quantificação dos parâmetros como velocidade da componente lenta dos diversos tipos de
nistagmo; latência, precisão e velocidade das sácades; ganho de rastreio ocular e de nistagmo
optocinético (GANANÇA et al, 2010).
A eletronistagmografia (ENG), a vectoeletronistagmografia (VENG) e a videonistagmografia
(VNG) são procedimentos laboratoriais não invasivos e bem tolerados para a gravação e
mensuração dos movimentos oculares. Seus resultados são capazes de confirmar a existência
de anormalidades da função vestibular periférica ou central e definir o lado da lesão. Não há
consenso sobre quais procedimentos devem constituir a bateria de testes do diagnóstico,
entretanto os mais utilizados são os que pesquisam nistagmo de posicionamento e posicional,
nistagmo espontâneo, nistagmo semi-espontâneo, sacadas, rastreio ocular, nistagmo
optocinético, nistagmo per-rotatório ou pós-rotatório e nistagmo pós-calórico (GANANÇA et
al, 2010).
A relação entre a instabilidade postural na DP e a disfunção das respostas vestibulares foi
sugerida por Reichert et al, em 1982, após terem desenvolvido um estudo com 36 pacientes
portadores de DP e 316 controles, utilizando a ENG. Em seus resultados obtiveram dados
significativos para respostas vestibulares calóricas ausentes e reduzidas mais frequentes nos
pacientes de DP do que nos controles, com uma maior incidência para hiporreflexia e
arreflexia, seguidas pelo predomínio labiríntico e hiperreflexia.
Martins-Basseto et al (2007) verificaram a efetividade dos exercícios de reabilitação
vestibular em 8 pacientes com DP. Os pacientes foram divididos em dois grupos e submetidos
a vários procedimentos, dentre eles, a avaliação vestibular por meio da VENG e à reabilitação
pelos protocolos de Cawthorne e Cooksey (grupo A) e Herdman (grupo B). Todos os
pacientes apresentavam alterações do sistema vestibular periférico, com predomínio da
hiporreflexia labiríntica unilateral (37,5%) no grupo A e bilateral (25,0%) no grupo B,
seguida da hiperrreflexia labiríntica (25,0%). Os resultados demonstraram melhora nos
pacientes do grupo A submetidos ao Protocolo de Cawthorne e Cooksey, principalmente para
os aspectos funcional e emocional, auxiliando no processo de compensação vestibular.
Martins-Basseto et al (2008) avaliaram a função vestibular de 30 pacientes com DP, na faixa
etária de 48 a 84 anos, por meio VENG e observaram a presença de nistagmo semiespontâneo (olhos abertos), da assimetria do nistagmo optocinético, da assimetria do nistagmo
per-rotatório, da preponderância direcional do nistagmo assimétrica, da hiporreflexia e
hiperreflexia labiríntica uni e bilateral. Houve alteração do sistema vestibular periférico em 23
casos e do sistema vestibular central em dois casos. Em sua conclusão, enfatizaram o número
significativo de exames alterados independente da ocorrência da sintomatologia, julgando
importante essa avaliação nesses pacientes para uma melhor compreensão da relação entre a
DP com o sistema de equilíbrio postural.
9
Nunes e Botelho (2008) avaliaram clinicamente 10 indivíduos com DP para verificar a
presença de nistagmos espontâneo, semi-espontâneo, de posicionamento e posicional. A
pesquisa dos nistagmos posicionais foi realizada com o paciente nas posições decúbito dorsal,
decúbito lateral direito, decúbito lateral esquerdo, cabeça pendente (posição de Rose) e
sentado; enquanto que o de posicionamento foi através das manobras de Brandt-Daroff e de
Dix-Hallpike. Como resultado obtiveram 60% com nistagmo espontâneo, 60% com o semiespontâneo, 70% com nistagmo de posicionamento na manobra Brandt-Daroff e 40% na
manobra de Dix-Hallpike. Por fim, concluíram ser importante a avaliação vestibular em
pacientes portadores da DP e a relação da doença com os sintomas ocasionados pela
disfunção labiríntica.
Flores et al (2011) avaliaram o equilíbrio corporal de 12 pacientes com DP em um estudo
prospectivo, e um dos métodos de avaliação utilizado foi a VENG que demonstrou 6 (50,0%)
pacientes com exame alterado, sendo 4 síndromes vestibular central e 2 síndromes vestibular
periférica. As maiores alterações foram na pesquisa do nistagmo pós-calórico, na qual 5
(41,5%) dos pacientes apresentaram resultado alterado.
7.3 Posturografia Dinâmica Computadorizada (PDC)
A PDC é um método que permite isolar e quantificar a participação das informações
vestibulares, visuais e somatossensoriais, bem como sua integração sensorial na manutenção
do equilíbrio corporal. Avalia quantitativamente, através de um sistema computadorizado, a
oscilação do corpo por meio do registro da pressão exercida pelos pés em uma plataforma de
força, e nos permite analisar as reações posturais secundárias ao deslocamento do centro de
massa corporal (NOVALO et al, 2008). São dois os testes básicos realizados pela PDC, o
Sensory Organization Test (SOT), que nos informa a respeito da organização sensorial e o
Motor Control Test (MCT), que nos permite avaliar a intensidade e coordenação da resposta
motora aos estímulos recebidos na postura ortostática (BITTAR, 2007).
O SOT é realizado na posição ortostática e possui seis situações diversas, denominadas
condições, que submetem o indivíduo a diferentes combinações de aferências sensoriais. Na
condição 1 o paciente é colocado em pé, com os pés afastados sobre a plataforma fixa e com
os olhos abertos; na condição 2 é mantida a mesma posição com os olhos fechados; na
condição 3 o paciente mantém os olhos abertos, mas o campo visual sofre deslocamentos
ântero-posteriores; nas condições 4, 5 e 6 são repetidas as tarefas nas condições 1, 2 e 3
respectivamente, mas a superfície de referência oscila com movimentos à semelhança de uma
gangorra (BITTAR, 2007; NOVALO et al, 2008).
Bronte-Stewart et al (2002) mediram as contribuições sensoriais e motoras para a
instabilidade postural em 50 pacientes com DP. No primeiro momento, a avaliação foi feita
durante a terapia medicamentosa e depois num estado definido como sem medicação. Um
subconjunto de 10 pacientes também foi estudado antes da palidotomia unilateral e 3, 6 e 12
meses após o procedimento. Dentre os métodos, utilizaram a PDC, e os pacientes sem
medicação mantiveram o equilíbrio dentro do intervalo normal sob condições 1 e 2. No
entanto, a pontuação média sob condição 4 foi ligeiramente abaixo do limite normal, e a
pontuação sob condição 5, em que tanto as entradas somatossensoriais e visuais foram
interrompidas, foi significativamente abaixo do normal, demonstrando uma deficiência no
sistema vestibular. Ao realizarem os mesmo testes durante a terapia medicamentosa houve
uma melhora nos limites de estabilidade nas condições 1, 2 e 4. Já na condição 5, 30% dos
pacientes continuaram a apresentar limites de estabilidade anormais. Em relação aos
resultados pós-palidotomia, os dados foram significativos para redução da oscilação corporal
na condição 5. Por fim, concluíram que os déficits sob condição 5 na DP resultam de processo
sensorial organizacional anormal, refletindo uma quebra na hierarquia central de controle
10
postural, e sugeriram a palidotomia para reaver essa ordem na prioridade das informações
sensoriais.
Flores et al (2011), supracitada, utilizaram além da VENG, a PDC com um grupo controle
pareado para avaliar o equilíbrio de seus 12 pacientes de Parkinson, sendo que somente 11
realizaram este teste, pois uma paciente possuía limitação física. Quando comparados ao
grupo controle, verificou-se diferença estatisticamente significante em todos as condições, na
média e na utilização do sistema vestibular, não se aplicando o mesmo para a utilização do
sistema somatossensorial e visual, para a manutenção do equilíbrio ortostático, indicando,
desta forma, alterações do equilíbrio nos parkinsonianos, principalmente relacionadas à
dificuldade destes pacientes em utilizar o sistema vestibular. Ao final, concluíram ser a PDC
mais sensível para detectar as alterações de equilíbrio nos parkinsonianos do que a VENG.
Para Bittar (2008), a PDC vem complementar a bateria clássica de testes para diagnóstico de
comprometimento vestibular que se mostravam redundantes na investigação do reflexo
vestíbulo-ocular, pois fornece dados diagnósticos em aproximadamente 40% dos pacientes
que apresentam eletronistagmografia normal. Isso ocorre porque, como já foi descrito, a PDC
avalia a via vestíbulo-espinal, não analisada pelos testes convencionais. Por outro lado,
mesmo os pacientes que apresentam PDC dentro dos limites da normalidade podem
apresentar alterações eletronistagmográficas. Portanto, a PDC não substitui os testes
vestibulares convencionais, mas complementa seus achados.
7.4 Unidade de Reabilitação do Equilíbrio (BRU)
O BRU é um sistema de realidade virtual e plataforma de força que permite avaliar e reabilitar
pacientes com desordens de equilíbrio. A avaliação quantitativa do equilíbrio é feita através
da posturografia, na qual são geradas condições sensoriais para avaliar o impacto dos
estímulos visuais, vestibulares e somatossensoriais nas respostas posturais. As respostas são
mensuradas através de três parâmetros: o COP – center of pressure (centro de pressão) em
cm2 (centímetros quadrados), o SV – sway velocity (velocidade de oscilação) em cm/s
(centímetros por segundo), e o LOS – limits of stability (limite de estabilidade), em cm2, que
avalia como o paciente maneja o seu centro de massa sem sentir instabilidade ou percepção de
queda (PAIVA, 2011).
Inicialmente são determinados os limites de estabilidade sendo o paciente instruído a realizar
deslocamentos corporais ântero-posteriores e laterais por meio de estratégia de tornozelo, sem
movimentar os pés ou utilizar estratégias de tronco. O paciente deve mover-se lentamente até
alcançar o seu limite de estabilidade corporal na seguinte sequencia: a) para frente; b) retornar
à posição inicial; c) para a direita; d) retornar à posição inicial; e) para a esquerda; f) retornar
à posição inicial; g) para trás; e, h) retornar à posição inicial (GAZZOLA et al, 2008).
Durante a avaliação de cada uma das dez condições sensoriais o paciente é instruído a manterse em pé estático e são utilizados uma almofada e óculos de realidade. As dez condições
sensoriais avaliadas são: 1) Posição ortostática sobre piso firme, olhos abertos; 2) Posição
ortostática sobre piso firme, olhos fechados; 3) Posição ortostática sobre superfície da
almofada de espuma, olhos fechados; 4) Posição ortostática sobre piso firme, estimulação
sacádica; 5) Posição ortostática sobre piso firme, estimulação optocinética com direção
horizontal da esquerda para a direita; 6) Posição ortostática sobre piso firme, estimulação
optocinética com direção horizontal da direita para a esquerda; 7) Posição ortostática sobre
piso firme, estimulação optocinética com direção vertical de cima para baixo; 8) Posição
ortostática sobre piso firme, estimulação optocinética com direção vertical de baixo para
cima; 9) Posição ortostática sobre piso firme, estimulação optocinética com direção horizontal
associada a movimentos lentos e uniformes de rotação da cabeça; 10) Posição ortostática
11
sobre piso firme, estimulação optocinética com direção vertical associada a movimentos
lentos e uniformes de flexo-extensão da cabeça (GAZZOLA et al, 2008).
Paiva (2011) realizou um estudo com 44 pacientes diagnosticados com DP idiopática sob
medicamento antiparkinsonismo. Como grupo controle utilizou 76 voluntários hígidos. Os
valores do LOS, do COP e da SV foram significativamente diferentes (escores menores de
LOS e maiores de COP e SV), em comparação ao grupo controle, sugerindo
comprometimento das capacidades posturais do grupo estudado. Ao fim, o estudo sugere
futuras investigações sobre a presença de distúrbios vestibulares em pacientes com DP, uma
vez que em seus resultados encontrou alterações significativas em COP3 (centro de pressão
da etapa 3) na qual o paciente permanece com olhos fechados (sem input visual) e sobre
almofada (input proprioceptivo não confiável), dependendo exclusivamente de seu input
vestibular.
Suarez et al (2011) avaliou as respostas posturais de 19 indivíduos hígidos e 24 pacientes em
estágio inicial da DP tratados com levodopa durante a estimulação a partir de um campo
visual estático e dois estímulos optocinéticos horizontais. Enquanto o grupo controle não
demonstrou diferenças significativas no controle postural entre as duas condições sensoriais,
os pacientes com DP apresentaram diferenças significativas na área do COP. Estes achados
confirmam que as habilidades do controle postural nesses pacientes estão comprometidas,
entretanto, mesmo utilizando informações visuais conflitantes e considerando que os
parkinsonianos possuem informações somatossensoriais prejudicadas, estes autores não
relacionaram seus achados com disfunções no sistema vestibular.
7.5 Vertical Visual Subjetiva (VVS)
A VVS examina a capacidade de um indivíduo detectar se objetos estão na posição vertical
sem nenhuma referência visual da vertical verdadeira. Em situações habituais, o julgamento
de verticalidade e horizontalidade é realizado principalmente através das informações visuais,
pois há, em qualquer ambiente, linhas verticais e horizontais que auxiliam nesta função.
Quando as informações visuais são excluídas, por exemplo, em uma sala completamente
escura, uma pessoa normal é capaz de julgar se um bastão iluminado está na posição vertical
ou horizontal na ausência de qualquer outra aferência visual. Esta capacidade de ajustar o
bastão iluminado na posição correta (vertical ou horizontal) depende da informação
proveniente do sistema vestibular, através dos órgãos otolíticos (KANASHIRO, 2009).
As inclinações da VVS são um sinal sensível da alteração do tono vestibular e ocorrem nas
lesões vestibulares periféricas ou centrais em qualquer localização dentro das vias
vestibulares, desde o labirinto até o córtex vestibular (KANASHIRO, 2007). Uma inclinação
significativa da VVS indica uma hipofunção otolítica unilateral, de origem central ou
periférica (HERDMAN, 2002).
Em um estudo controle, Kanashiro (2009), avaliou 45 pacientes com DP através da VVS e
concluiu que a instabilidade postural, quando avaliada isoladamente, tem boa correlação com
o desvio na percepção da vertical visual, sugerindo um déficit na aferência vestibular na DP,
assim como a ideia da instabilidade postural não mais ser um fenômeno exclusivamente
motor, eferente.
7.6 Eletrovestibulografia (EVestG)
EVestG é uma técnica de diagnóstico potencialmente aplicável na detecção de alterações
neurológicas com impacto no desempenho sensorial (GARRET et al, 2007). Seu método não
invasivo registra a atividade neural a partir da estimulação do sistema vestibular através da
12
inserção no canal auditivo de eletrodos que repousam próximo à membrana timpânica. As
gravações são tomadas em uma câmara acústica enquanto a pessoa está simplesmente sentada
e quando a cadeira está sendo inclinada para estimular o sistema vestibular (DASTHEIB et al,
2011).
Shoushtarian e Lithgow (2007) em um estudo preliminar detectaram ondas neurais diferentes
entre indivíduos saudáveis e aqueles que sofrem da DP. Este mesmo método de avaliação do
sistema vestibular foi utilizado por Dastgheib et al(2011) em seu estudo controle com 20
pacientes com DP idiopática e seus resultados relevantes indicaram alterações vestibulares
em sua amostra, corroborando sua hipótese de que respostas vestibulares podem revelar
características da DP e que podem ser usadas para seu diagnóstico e tratamento. Por fim,
sugeriram uma maior amostra em estudos futuros.
8. Conclusão
Está claro que a fisiopatologia da instabilidade postural na DP não está totalmente esclarecida
e como essa manifestação clínica pode contribuir para a ocorrência de quedas, restrições na
marcha e maior dependência funcional. Também ficou evidenciado o papel fundamental
desempenhado pelo sistema vestibular no controle postural e como disfunções nesse sistema
podem desestabilizar o corpo uma vez que interferem nas respostas posturais.
Na busca em entender se existe um comprometimento específico do sistema vestibular nos
portadores da DP e uma possível relação com a instabilidade postural presente nesses
pacientes, está revisão levantou e discutiu diversas pesquisas sobre o tema, verificando uma
grande incidência de respostas vestibulares anormais nessa população.
Outros achados relevantes desse estudo foram as várias sugestões que buscam explicar como
ocorre essa relação, apresentadas a seguir: os centros de controle podem não estar recebendo
qualquer informação vestibular devido a uma disfunção vestibular periférica; um processo de
integração sensorial anormal no sistema vestibular central poderia contribuir para o
aparecimento da instabilidade postural; um comprometimento das vias vestibulares aferentes
pode descartar a ideia de a instabilidade postural ser um fenômeno exclusivamente motor; a
reabilitação vestibular pode trazer benefícios a esses pacientes.
Apesar de tantas hipóteses, a relação entre o sistema vestibular e a instabilidade postural na
DP ainda precisa ser alvo de diversas pesquisas para a obtenção de uma maior descrição e
compreensão do tema, entretanto, sem dúvida, os achados dessa revisão são peças importantes
nesse quebra-cabeça e já revelam a necessidade da avaliação do sistema vestibular na DP,
bem como o aprimoramento da reabilitação desses pacientes.
Referências
BEKRIS, Lynn M.; MATA, Ignacio F.; ZABETIAN, Ciro P. The genetics of Parkinson disease. Journal
Geriatr.
Psychiatry
Neurol.,
Seattle,
v.
23,
<http://jgp.sagepub.com/content/23/4/228.full.pdf+html>.
n.
4,
p.
Acesso
228-242,
em:
2010.
27
Fev
Disponível
2012.
em:
doi:
10.1177/0891988710383572.
BITTAR, Roseli Saraiva Moreira. Como a posturografia dinâmica computadorizada pode nos ajudar nos
casos de tontura? Rev. Arq. Int. Otorrinolaringologia, São Paulo, v. 11, n. 3, p. 330-333, 2007. Disponível em: <
http://www.arquivosdeorl.org.br/conteudo/acervo_port.asp?id=454>. Acesso em: 25 Fev 2012.
13
BOONSTRA, Tjitske A., VAN DER KOOIJ, Herman; MUNNEKE, Marten; BASTIAAN, Bloem. Gait
disorders and balance disturbances in Parkinson's disease: clinical update and pathophysiology. Current
Opinion in Neurology, v. 21, n. 4, p. 461-471, 2008. doi: 10.1097/WCO.0b013e328305bdaf.
BRASIL. Portaria SAS/MS nº 228, de 10 de maio de 2010. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas: doença de
Parkinson. Diário Oficial da União, Brasília, 27 ago. 2010. Seção 01, p. 46-48.
BRONTE-STEWART, Helen M.; MINN, A. Yuriko; RODRIGUES, Kamala; BUCKLEY, Ellie L.; NASHNER,
Lewis M. Postural instability in idiopathic Parkinson’s disease: the role of medication and unilateral
pallidotomy.
Brain,
v.
125,
n.
9,
p.
2100-2114,
2002.
Disponível
em:
<
http://brain.oxfordjournals.org/content/125/9/2100.long>. Acesso em: 15 Dez 2011. doi: 10.1093/brain/awf207.
CAMARGOS, A. C. R.; CÓPIO, F. C. Q.; SOUSA, T. R. R.; GOULART, F. O impacto da doença de
Parkinson na qualidade de vida: uma revisão de literatura. Rev. Brasil. Fisioterapia, v. 8, n. 3, p. 267-272,
2004. Disponível em: < http://www.ciape.org.br/matdidatico/fatima/artigo.pdf> Acesso em: 01 Mar 2012. ISSN
1413-3555.
CARVALHO, Regiane Luz; ALMEIDA, Gil Lúcio. Aspectos sensoriais e cognitivos do controle postural.
Revista
Neurociências,
v.
17,
n.
2,
p.
141-145,
2009.
Disponível
em:
<
http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2009/RN%2017%2002/13.pdf>. Acesso em: 3 Jan 2012.
CHANDLER, J. M.; GUCCIONE, A. A. Equilíbrio e quedas no idoso: questões sobre a avaliação e o
tratamento. In: GUCCIONE, A. A. Fisioterapia Geriátrica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. cap. 13,
p. 265-77.
COHEN, Helen. Neurociências para Fisioterapeutas: Incluindo Correlações Clínicas. São Paulo: Manole,
2003.
DASTGHEIB, Zeinab A; LITHGOW, Brian.; MOUSSAVI, Zahra. Application of katz fractal dimension on
vestibular response signals for diagnosis of Parkinson’s disease. In: GRADCON – Graduate Students
Conference, 7, 2011, Winnipeg. Abstract… Winnipeg: University of Manitoba, 2011. Disponível em:
<http://www.ece.umanitoba.ca/~gradcon/2011/poster/dastgheib_zeinab3.pdf>. Acesso em: 15 Jan 2012.
DUTRA FILHO, Antônio Divino; TEYMENY, Arley Andrade; OLIVEIRA, Iraides Moraes; AZEVEDO, Ana
Sílvia Almeida; FERREIRA, Adilson Aparecido; REIS, Leonardo Magalhães dos; GUIMARÃES, Élcio Alves.
Avaliação da postura e do equilíbrio estático de indivíduos portadores da doença de Parkinson através da
cifolordometria e da oscilometria. Rev. de Saúde da UCPEL, v. 1, n. 1, 2007. Disponível em: <
http://www.ucpel.tche.br/revistadesaude/edicoes/2007-1/10-AvaliacaodaPosturaenormas.pdf > Acesso em: 01
Mar 2012. ISSN: 1983-1803.
FITZPATRICK, Richard C.; DAY, Brian L. Probing the human vestibular system with galvanic stimulation.
Journal of Applied Physiology, v. 96, n. 6, p. 2301-2316, 2004. doi: 10.1152/japplphysiol.00008.2004.
FLORES, Franciele da Trindade; ROSSI, Angela Garcia; SCHMIDT, Paula da Silva. Avaliação do equilíbrio
corporal na doença de Parkinson. Arq. Int. Otorrinolaringologia, São Paulo, v. 15, n. 2, p. 142-150, 2011.
Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1809-48722011000200004&script=sci_arttext>. Acesso
em: 01 Dez 2011. doi: 10.1590/s1809-48722011000200004.
GANANÇA, Maurício Malavasi; ALBERNAZ, Pedro Luiz Mangabeira; NUNES, Claúdio Tobias Acatauassú;
ITO, Yasuko Imasato; CAOVILLA, Heloisa Helena; GANANÇA, Fernando Freitas. Limites normais dos
valores dos parâmetros à vestibulometria com electronistagmografia e vecto-eletronistagmografia. Arq. Med.
14
ABC, v. 8, n.2, p. 22-25, 1985. Disponível em: < http://site.fmabc.br/admin/files/revistas/08amabc22.pdf >.
Acesso em: 3 Jan 2012.
GANANÇA,
Maurício
Malavasi;
CAOVILLA,
Heloisa
Helena;
GANANÇA,
Fernando
Freitas.
Eletronistagmografia versus videonistagmografia. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology, v. 76, n. 3, p.
399-403,
2010.
Disponível
em:
<
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1808-
86942010000300021&script=sci_arttext>. Acesso em: 3 Jan 2012. ISSN 1808-8694.
GARRET, Amber; HEIBERT, Daniel; LITHGOW, John Brian. Electrovestibulography: the "DC" potential used
to separate Meniere's disease and Benign Paroxysmal Positional Vertigo. In: Annual International Conference of
the
IEEE,
29,
2007,
Abstract…Lyon:
Lyon,
IEEExplore,
2007.
Disponível
em:<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Electrovestibulography%3A%20the%20%22DC%22%20pote
ntial%20used%20to%20separate%20Meniere's%20disease%20and%20Benign%20Paroxysmal%20Positional%2
0Vertigo>. Acesso em: 15 Jan. 2012.
GAZZOLA, Juliana Maria; DONA, Flávia; GANANÇA, Maurício Malavasi; SUAREZ, Hamlet; GANANÇA,
Fernando Freitas; CAOVILLA, Heloísa Helena. Realidade virtual na avaliação de distúrbios vestibulares. Acta
ORL,
São
Paulo,
v.
27,
n.
1,
p.
22-27,
2009.
Disponível
em:
<http://www.actaorl.com.br/detalhe_artigo.asp?id=274>. Acesso em: 19 Jan 2012. ISSN 1809-8770.
GRIMBERGEN, Yvette A.; LANGSTON, J William; ROOS, Raymund A C; BLOEM, Bastiaan R. Postural
instability in Parkinson’s disease: the adrenergic hypothesis and the locus coeruleus. Expert Review of
Neurotherapeutics,
Londres,
v.
9,
n.
2,
p.
279-290,
2009.
Acesso
em:
15
Mar
2012.
doi:10.1586/14737175.9.2.279.
GULFIER, Blacy Cella. Análise da oculomotricidade em sujeitos com e sem inclinação lateral da cabeça.
2008. 126 f. Tese (Doutorado em Ciências Médicas) – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade
de São Paulo, Ribeirão Preto.
HAIN, Timothy C.; RAMASWAMY, Tanya S.; HILLMAN, Michael A. Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal. In: HERDMAN, Susan J. (Org.). Reabilitação Vestibular. São Paulo: Manole; 2002. cap. 1.
HELY, Mariese A.; REID, Wayne G. J.; ADENA, Michael A.; HALLIDAY, Glenda M.; MORRIS, Jonh. The
Sydney multicenter study of Parkinson's disease: the inevitability of dementia at 20 years. Movement
Disorders,
v.
23,
n.
6,
p.
837-844,
2008.
Disponível
em:
<
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/mds.21956/full>. Acesso em: 15 Dez 2011. doi: 10.1002/mds.21956.
HERDMAN, Susan J. Reabilitação Vestibular. São Paulo: Manole, 2002.
HIRAI, T.; JONES, E. G.; A new parcellation of the human thalamus on the basis of histochemical staining.
Brain, v. 14, n. 1, 1989.
HORAK, Fay B.; SHUPERT, Charlotte. Função do Sistema Vestibular no Controle Postural. In: HERDMAN,
Susan J. (Org.). Reabilitação Vestibular. São Paulo: Manole, 2002. Cap. 2.
HORAK, Fay B. Postural orientation and equilibrium: what do we need to know about neural control of
balance to prevent falls? Age and Ageing, v. 35, n. 2, p. ii7 – ii11, 2006. Disponível em: <
http://ageing.oxfordjournals.org/content/35/suppl_2/ii7.abstract>.
10.1093/ageing/afl077.
Acesso
em:
01
Dez
2011.
doi:
15
ISHIGURO, Akio; INAGAKI, Masumi; KAGA, Makiko. Stereotypic circling behavior in mice with vestibular
dysfunction: asymmetrical effects of intrastriatal microinjection of a dopamine agonist. Intern. J.
Neuroscience, v. 117, n. 7, p. 1049-1064, 2007. doi: 10.1080/00207450600936874.
JANKOVIC, J. Parkinson’s disease: clinical features and diagnosis. Journal Neurology. Neurosrugery &
Psychiatry, v. 79, n. 4, p. 368-379, 2008. Disponível em: <http://jnnp.bmj.com/content/79/4/368.full>. Acesso
em: 25 Jan 2012. doi: 10.1136/jnnp.2007.131045.
LAI, Hong; TSUMORI, Toshiko; SHIROYAMA, Takashi; YOKOTA, Shigefumi; NAKANO, Katsuma;
YASUI, Yukihiko. Morphological evidence for a vestibulo-thalamo-striatal pathway via the parafascicular
nucleus in the rat. Brain, v. 872, n.2, p. 208-214, 2000.
LAMÔNICA, Dionísia Aparecida Cusin; SAES, Sandra de Oliveira; PARO, Paula Maria Mazzetto;
BRASOLOTTO, Alcione Ghedine; SOARES-BARBOSA, Andreza. Doença de Parkinson: proposta de
protocolo de anamnese. Salusvita, Bauru, v. 22, n. 3, p. 363-371, 2003. Disponível em: <
http://www.usc.br/biblioteca/salusvita/salusvita_v22_n3_2003.htm>. Acesso em: 25 Fev 2012.
LEES, Andrew J.; HARDY, Jonh; REVESZ, Tamas. Parkinson’s disease. The Lancet, Londres, v. 373, n. 9680,
p.
2055-2066,
2009.
Disponível
em:
<
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-
6736(09)60492-X/fulltext>. Acesso em: 27 Fev 2012. doi: 10.1016/S0140-6736 (09) 60492-X.
LUNDY-EKMAN, Laurie. Neurociência: Fundamentos para a Reabilitação. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008.
MARTINS-BASSETTO, Jackeline; ZEIGELBOIM, Bianca Simone; JURKIEWICZ, Angela Ribas; DA ROSA,
Marine Raquel Diniz. Reabilitação vestibular em idosos com Parkinson. Rev. CEFAC, São Paulo, v. 9, n. 2, p.
269-281,
2007.
Disponível
em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-
18462007000200017&lang=pt&tlng=>. Acesso em: 25 Fev 2012. ISSN:1982-0216.
MARTINS-BASSETTO,
Jackeline;
ZEIGELBOIM,
Bianca
Simone;
JURKIEWICZ,
Art
Leon;
KLAGENBERG, Karlin Fabianne. Achados otoneurológicos em pacientes com doença de Parkinson. Rev.
Bras.
Otorrinolaringologia,
São
Paulo,
v.
74,
n.
3,
p.
350-355,
2008.
Disponível
em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003472992008000300007&lang=pt&tlng=>. Acesso
em: 25 Fev 2012. ISSN: 0034-7299.
MARK, Margery H. Parkinson’s disease: pathogenesis, diagnosis and treatment. Primary Psychiatry, Estados
Unidos,
v.
12,
n.
7,
p.
36-41,
2005.
Disponível
em:
<
http://www.primarypsychiatry.com/aspx/articledetail.aspx?articleid=194>. Acesso em: 15 Mar 2012.
MELNICK, M. E. Distúrbios dos Gânglios da Base: Metabólicos, Hereditários e Genéticos em Adultos. In:
Umphred Darcy Ann. (Org.). Fisioterapia neurológica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.
MIRANDA, Marco Aurélio Lopes. Avaliação do equilíbrio em indivíduos com doença de Parkinson e em
indivíduos hígidos. 62 f. Dissertação (Mestrado em Engenharia Biomédica) – Universidade do Vale do Paraíba,
São José dos Campos, São Paulo, 2009.
NOVALO, Elaine Shizue; PEDALINI, Elisabete Bovino; BITTAR, Roseli Saraiva Moreira; LORENZI, Maria
Cecília; BOTTINO, Aurélio. Posturografia dinâmica computadorizada: avaliação quantitativa de pacientes
com vestibulopatia tratados por meio de reabilitação vestibular. Rev. Arq. Int. Otorrinolaringologia, São Paulo,
v.
12,
n.
2,
p.
253-257,
2008.
Disponível
<http://www.arquivosdeorl.org.br/conteudo/acervo_port.asp?id=523>. Acesso em: 25 Fev 2012.
em:
16
NUNES, Aline França; BOTELHO, Gisselle Brasileiro. Avaliação e sintomas vestibulares sem registro em
idosos portadores da doença de Parkinson.
Rev. ACTA ORL, São Paulo, v. 27, n. 1, p. 15-21, 2009.
Disponível em: < http://www.actaorl.com.br/detalhe_artigo.asp?id=273>. Acesso em: 25 Fev 2012. ISSN 18098770.
O’ SULLIVAN, Susan B.; SCHMITZ, Thomas J. Fisioterapia – Avaliação e Tratamento. Rio de Janeiro:
Manole, 2010.
PAIVA, Lílian Saldanha. Avaliação do equilíbrio em pacientes com doença de Parkinson por meio de exame
de posturografia em unidade virtual. 87 f. Dissertação ( Mestrado em Ciências Médicas) – Universidade
Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2011.
PAL,
Sudipto;
ROSENGREN,
Sally
M.;
COLEBATCH,
James
G.
Stochastic galvanic vestibular stimulation produces a small reduction in sway in Parkinson’s disease. Journal
of Vestibular Research, v. 19, n. 3-4, p. 137-142, 2009. doi: 10.3233/VES-2009-0360.
PASTOR, M A; DAY B L; MARSDEN, C D. Vestibular induced postural responses in Parkinson’s disease.
Brain:
A
Journal
of
Neurology,
v.116,
n.
5,
p.
http://brain.oxfordjournals.org/content/116/5/1177.abstract>.
1177-1190,
Acesso
1993.
em:
Disponível
3
Jan
em:
2012.
<
doi:
10.1093/brain/115.5.1177.
PAVAN, Karina; LETKASKE, Fernanda; SAKAMOTO, Tatiane; DE CARVALHO, Maria Michelli;
MARANGONI, Bruna Eriko Matsuda; NISHINO, Lúcia K.; LIANZA, Sérgio. Reabilitação vestibular em
pacientes neurológicos.
Med.
Reabilitação,
v.
29, n.
2,
p.
31-36,
2010.
Disponível
em:
<
http://bases.bireme.br/cgibin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=
p&nextAction=lnk&exprSearch=555300&indexSearch=ID>. Acesso em: 25 Nov 2011.
REICHERT, Walter H.; DOOLITTLE, Jacqueline; MCDOWELL, Fletcher H. Vestibular dysfunction in
Parkinson disease. Neurology, v. 32, n. 10, p. 1133-1138, 1982.
RICCI, Natalia Aquaroni; GAZZOLA,
Juliana Maria; COIMBRA, Ibsen Bellini. Sistemas sensoriais no
equilíbrio corporal de idosos. Arq. Bras. Ciên. Saúde, Santo André, v.34, n.2, p.94-100, 2009. Disponível em:
<http://bases.bireme.br/cgibin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang
=p&nextAction=lnk&exprSearch=533219&indexSearch=ID>. Acesso em: 25 Fev 2012.
SHOUSHTARIAN, Mehrnaz; LITHGOW, Brian. The relationship between electrovestibulography and
Parkinson's disease severity. In: Annual International Conference of the IEEE, 29, 2007, Lyon, Abstract…Lyon:
IEEExplore,
2007.
Disponível
em:
<http://ieeexplore.ieee.org/xpl/freeabs_all.jsp?arnumber=4352805>. Acesso em: 15 Jan 2012.
SUAREZ, Hamlet; AROCENA, Mariana; GEISINGER, Dario; SUÁREZ, Alejo; CARRERA, Ximena. Analysis
of the role of virtual reality technology in the assessment and rehabilitation of instability in the elderly
population. In: VINCENT, Mathis L.; MOREAU, Theo M. (Org.). Accidental Falls: Causes, Preventions and
Interventions. New York: Nova Science Publishers, 2008. cap. 5.
SUAREZ, Hamlet; GEISINGER, Dario; FERREIRA, Enrique D.; NOGUEIRA, Santiago; AROCENA, Sofia;
ROMAN, Cecilia San; SUAREZ, Alejo. Balance in Parkinson’s disease patients changing the visual input.
Braz.
J.
Otorhinolaryngol.,
v.
77,
n.
5,
p.
651-655,
2011.
http://www.scielo.br/pdf/bjorl/v77n5/pt_v77n5a19.pdf>. Acesso em: 10 Mar 2012.
UMPHRED, Darcy Ann. Reabilitação Neurológica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.
Disponível
em:
<
17
VALKOVIC, Peter; KRAFCZYK, Siegbert; SALING, Marian; BENETIN, JÁN; BOTZEL, Kai. Postural
reactions to neck vibration in Parkinson's disease. Movement Disorders, v. 21, n. 1, p. 59-65, 2006. doi: 10.
1002/mds.20679.
VAUGOYEAU, Marianne; HAKAM, Hussein; AZULAY, Jean-Philippe. Proprioceptive impairment and
postural orientation control in Parkinson´s disease. Human Movement Science, v. 30, n. 2, p. 405-411, 2011.
VAZ, Daniela Patrícia; LANÇA, Solange Martiliano; SCHARLACH, Renata Coelho; GANANÇA, Maurício
Malavasi; GAZZOLA, Juliana Maria. Doença de corpúsculos de Lewy: um relato de caso. Rev. Equilíbrio
Corporal
e
Saúde,
v.
2,
n.
1,
p.
60-75,
2010.
Disponível
em:
<
http://periodicos.uniban.br/index.php/RECES/article/view/137 >. Acesso em: 2 Mar 2012.
WATERS, Cheryl H. Diagnosis and management of Parkinson’s disease. Nova York: Professional
Communications Incorporated, 2008, cap. 4.
WIECZOREK, Silvana Aparecida. Equilíbrio em adultos e idosos: relação entre tempos de movimento e
acurácia durante movimentos voluntários na postura em pé. 96 f. Dissertação (Mestrado em Educação
Física) – Universidade de São Paulo, São Paulo, 2003.
ZGALJARDIC, D. J.; FOLDI, N. S.; BOROD, J. C. Cognitive and behavioral dysfunction in Parkinson´s
disease: neurochemical and clinico pathological contributions. Journal of Neural Transmission, Nova York, v.
111, n. 10-11, p. 1287-1301, 2004. Disponível em: < http://www.springerlink.com/content/4yup9gf3x74e90p9/>
Acesso em: 27 Fev 2012. doi: 10.1007/s00702-004-0178-z.
KANASHIRO, Aline Mizuta Kozoroski; PEREIRA, Cristina Borges; MAIA, Fernanda Martins; SCAFF,
Milberto; BARBOSA, Egberto Reis. Avaliação da vertical visual subjetiva em indivíduos brasileiros normais.
Arq.
Neuropsiquiatria,
v.
65,
n.
2-B,
p.
472-475,
2007.
Disponível
em:
<
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X2007000300021&lang=pt&tlng=>. Acesso
em: 17 Jan 2012.
KANASHIRO, Aline Mizuta Kozoroski. Avaliação da Função Vestibular Através da Vertical Visual
Subjetiva em Pacientes com Doença de Parkinson. 109 f. Tese (Doutorado em Ciências) - Universidade de
São Paulo, São Paulo, 2009.