O diagnóstico situacional em saúde mental e a construção do

-Intervenção
na crise/ urgência e emergência em saúde mental.
-Intervenções breves em contextos de crise.
Deborah Sereno
SBC 2013
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crise: é uma complexa situação existencial e
deve ser enfrentada com instrumentos e
recursos complexos
- criar condições para que a crise exprima
sua demanda “global” que investe a vida e a
possibilidade de “continuar a vive-la”, no
âmbito de uma relação institucional.
(DELL’ACQUA e MEZZINA)
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considerar a doença mental através da
investigação do sofrimento existencial do sujeito,
visto como “unidade biológica” ou membro de
um sistema microssocial, ou ainda sujeito social,
buscando as origens e os condicionamentos
daquele sofrimento.
-tentativa de aplicar metodologia unitária, não
uniformizante, que permita encontrar a sua
especificidade na singularidade dos problemas
postos pelo sujeito (diferente do modelo médico)
(DELL’ACQUA e MEZZINA)
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reconstrução da história, através dos vários
momentos de contato e de conhecimento entre o
serviço e a pessoa, nos seus locais de vida, com a
rede de suas relações, com os seus problemas
materiais e concretos,
tende a colocar a crise no interior de uma série de
nexos que são capazes de torná-la compreensível
(não de explicá-la!), de dar um senso à crise e, enfim,
de recuperar a relação entre as valências de saúde, os
valores de vida e a própria crise.
historia: entendida como elemento de reconstrução
do percurso efetivo, social e institucional da pessoa e
também recomposição da ruptura da sua experiência,
representada pela crise em curso. (DELL’ACQUA e
MEZZINA)
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espaço que reflete e representa tudo aquilo que uma população
produz em termos de patologia, mal-estar, de conflito e de
distúrbio social, e que se projeta de modo linear e constante no
tempo, seguindo as historias, as experiências pessoais, a
evolução daquele espaço territorial e da sua população,
modificando as suas respostas em conformidade com novos
contextos,
Deve ser capaz de perceber, conhecer, entrar em contato e
elaborar a rede de relações e de conflitos que constituem os
limites da crise, que estariam escondidos, fragmentados,
banalizados e desprovidos de significado, graças ao processo de
simplificação baseado no modelo de centralização do hospital
psiquiátrico.
-como organizar o serviço de forma a permitir respostas
adequadas e conseqüentes à complexidade das situações?
(DELL’ACQUA e MEZZINA)
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“No hospício o que cura é o próprio hospício. Por sua
estrutura e funcionamento, ele deve ser um operador
de transformações dos indivíduos.”(Memória
Loucura-Apostila) (Esquirol) - 1772-1840
"O internamento de um louco deve tender a dar nova
direção às suas idéias e aos seus afetos e a impedir
qualquer desordem, qualquer distúrbio do qual ele
possa ser a causa, e para impedir o mal que ele possa
fazer a si mesmo e aos outros, ser for deixado em
liberdade. Assegurando-lhe novas impressões,
livrando-se de seus hábitos e mudando seu modo de
vida, chega-se aquilo que se destina o isolamento".
(Esquirol, 1838, apud Pessotti, 1996, p. 135).
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"(...) Pinel postula o isolamento como
fundamental a fim de executar regulamentos
de polícia interna e observar a sucessão de
sintomas para descrevê-los. (...) Dessa forma,
o gesto de Pinel ao liberar os loucos das
correntes, não possibilita sua inscrição em
espaço de liberdade, mas, pelo contrário,
funda a ciência que os classifica e acorrenta
como objeto de saberes/discursos/práticas
atualizados na instituição da doença mental".
(Amarante, 1995, p. 26).
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Saúde é um direito de todos e dever do
Estado:
Universalidade do acesso
Equidade, qualidade, responsabilidade
Integralidade das ações
(Abbês)
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Coletivo como plano de produção da vida.
O Cotidiano como plano ao mesmo tempo de
reprodução e de experimentação/ invenção.
Indissociabilidade entre o modo como nos
produzimos sujeitos e os modos de se estar
na vida.
(Abbês)
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Tecnologia do encontro:
Implica mudança nos processos de trabalho:
Qualificação da escuta, vínculo e acesso
responsável.
Um regime de afectabilidade (propiciador de
alterações) construído a cada encontro e
através dos encontros nos processos de
produção de saúde. (Abbês)
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Construção de redes de conversações
(autonomia e compartilhamento) onde a
experimentação advinda da complexidade
dos encontros possibilita que “eu me
reinvente inventando-me com o outro”.
Qualificação e humanização da assistência –
inseparabilidade entre modos de atender e de
gerir os serviços.
(Abbês)
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Implica prestar um atendimento com
resolutividade e responsabilização,
orientando, quando for o caso, o paciente e a
família em relação a outros serviços de saúde
para continuidade da assistência
estabelecendo articulações com estes
serviços para garantir a eficácia desses
encaminhamentos.
Rompimento com a lógica da exclusão.
(Abbês)
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Modo de operar os processos de trabalho em
saúde de forma a atender a todos que
procuram os serviços.
Acolher : Ouvir pedido
Escutar : Analisar a demanda
Dar as respostas mais adequadas aos
usuários e sua rede social
(Abbês)
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Não pressupõe hora, local ou profissional
específico para atendimento.
Abertura à diversidade cultural, racial e
étnica.
Identificação de riscos e vulnerabilidades
conjugando necessidades dos usuários,
cardápio de ofertas do serviço e
encaminhamento responsável
e resolutivo.
(Abbês)
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Implica em:
Problematização do processo de trabalho em
saúde com foco nas relações.
Percepção do usuário como sujeito e
participante ativo na produção de saúde.
Mudança na relação profissional/usuário,
profissional/profissional, através de
parâmetros éticos, técnicos, de solidariedade
e defesa da vida.
(ABBÊS)
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O ato da escuta e a produção de vínculo
como ação terapêutica.
O uso ou não de saberes e afetos para
melhoria da qualidade das ações de saúde e o
quanto estes saberes e afetos estão a favor
da vida.
(ABBÊS)
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É diferente da entrevista psiquiátrica que visa
o diagnostico;
procura-se estabelecer relação gradual de
conhecimento recíproco, e as vezes
envolvimento de mais operadores
(DELL’ACQUA e MEZZINA)
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compreender todos os elementos constitutivos:
os agentes do encaminhamento, o percurso de
chegada ao serviço, as passagens institucionais
precedentes, etc.
o serviço deve ser capaz de entender como sinais
de sofrimento, as passagens que, de uma crise
muda, sem possibilidade de escuta, conduzem
ao comportamento transgressivo ou alarmante,
até a ativação dos sistemas sociais de
emergência
deve poder organizar diferentes modalidades de
contato, encurtar os tempos de latência da crise
e tornar mais precoce a intervenção.
(DELL’ACQUA e MEZZINA)
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é preferencialmente voltada a conectar, a colocar
em contato o paciente com um sistema de
relações e de recursos humanos e materiais
(antes de esperar uma resolução do conflito no
cenário privado – familiar ou microssocialtentando chegar a uma rápida normalização do
sujeito).
a partir da chegada ao serviço, a crise se
desenvolve em um âmbito coletivo.
o paciente deve poder atravessá-la conservando
sua continuidade existencial e histórica.
(DELL’ACQUA e MEZZINA)
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pratica unitária de prevenção, cura e reabilitação.
- resposta à crise: não pode ser desvinculada do
trabalho de prevenção (2aria): com base na
pratica da “tomada de responsabilidade” do
conjunto dos elementos em jogo.
Assim, o serviço estende suas potencialidades
de relação em toda existência sofrida do
individuo e sobre a totalidade das demandas da
comunidade.
(DELL’ACQUA e MEZZINA)
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esperar o paciente no serviço e enrijecer o protocolo
de intervenção: remete aos mecanismos traumáticos
dos tratamento por coação, ou em ultima instancia, à
intervenção da policia, às internações nos pavilhões
para agudos.
-demandas de controle social: a presença do serviço
e a aderência imediata às situações de crise
redimensionam a temida periculosidade do doente
mental, permitindo ao sujeito outras modalidade de
expressão e ao contexto social a compreensão – com
a mediação do serviço- das suas instancias.
(DELL’ACQUA e MEZZINA)
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pode ser assumido como estimulo à
transformação, ao crescimento da situação
em seu todo.
Cristaliza o paciente e outros e impede a
todos a possibilidade de emancipação.
(DELL’ACQUA e MEZZINA)
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para isso vai se equipar com instrumentos e
recursos capazes de favorecer o crescimento e a
autonomia do paciente, além de defender e
incrementar o seu poder contratual.
- isto pressupõe um itinerário de transformação
de uma situação cristalizada e promover
diversos modos de reprodução social dos
sujeitos em jogo: o usuário e seus familiares.
- boa saída para a antinomia histórica da
psiquiatria entre repressão e emancipação,
controle e cura
(DELL’ACQUA e MEZZINA)
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Parâmetros para diagnosticar a crise:
a. grave sintomatologia aguda psiquiátrica
b. grave ruptura de relação no plano familiar e/ou social
c. recusa dos tratamentos psiquiátricos (remédios,
internação, programas terapêuticos. Afirmação da não
necessidade de tratamento, mas aceitação do contato.
d. recusa obstinada do contato psiquiátrico propriamente
dito
e. situações de alarme no contexto familiar e/ou social.
Incapacidade pessoal de enfrentá-las.
- são situações que pela gravidade e alarme, (perigosas
para o sujeito e para os outros) eram encaminhadas ao HP
com internação forçada. (DELL’ACQUA e MEZZINA)
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- se a demanda não é do paciente, os operadores
desenvolvem desde o inicio um papel ativo no
estabelecimento do contato.
- o encontro com o paciente à 1ª manifestação de
crise pode se dar em tempos e com percursos
diferentes.
Quando possível: lugares de vida do paciente (sua
casa, o bar, lugar de trabalho, etc.) e os
intermediários serão as pessoas significativas do seu
ambiente.
O serviço se mobiliza com máxima flexibilidade para
este fim, sem protocolos de intervenção préconstituidos, ou mesmo “equipes especiais” de
intervenção.
(DELL’ACQUA e MEZZINA)
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a disponibilidade de “ir ao encontro” do paciente evita impactos
traumáticos: tranqüilizador para familiares, vizinho,s ambiente,
além de desdramatizar os conteúdos da crise, angustiantes para
o paciente e pessoas do entorno.
presença do serviço na vida dos sujeitos: os mais sozinhos,
menos recursos, menos capacidade cognitiva e de relação com
meio externo, recusa obstinada de contato.
Serviço deve multiplicar as banais estratégias de aproximação:
telefonemas, mensagens debaixo da porta; envolvimento de
outros sujeitos (padre, encanador, etc) ou mesmo buscar o
encontro em locais diversos.
- oferta de ajuda: uma referencia real em direção ao qual a
pessoa possa orientar as suas ações e o seu comportamento.
(DELL’ACQUA e MEZZINA)
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sobre a saúde mental de todo território de referencia e
pressupõe papel ativo na sua promoção.
-hospitalidade 24hs
Responsabilização é assumir a demanda com todo alcance social
conectado ao estado em sofrimento.
Sem desvio burocrático em setores separados por competência.
O Cidadão é apoiado e acompanhado pelo serviço na rede de
instituições da organização social (tribunal, presídio, hospital,
assistência social, escola, serviços para menores, serviços de
casas populares, agencias de emprego, consultórios familiares,
casas de repouso, aposentadorias, etc) ativadas pelo serviço de
acordo com necessidade dos paciente
- a necessária intersetorialidade...
(DELL’ACQUA e MEZZINA)
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mesmo “internado” na hospitalidade: possibilidade de
transito do usuario só ou acompanhado dos operadores.
- o serviço assume conotação simbólica de lugar de
relações e não de limitação, segregação, temporária.
- o serviço pode reconhecer a necessidade de proteção de
tal pessoa e impedir que saia do serviço temporariamente;
novamente: a escuta deste sujeito. (limite critico e escolha
concreta, nunca um a priori!)
- hospitalidade no centro como parte da intervenção e
nunca uma resposta a crise em si.
- hospitalidade tem condições de mobilizar quantidade
maior de energia humana e recursos institucionais, já que
a atenção de toda organização está focada no paciente.
(DELL’ACQUA e MEZZINA)
A escuta organizada- usuário no CSM nõ é submetido
a entrevista psiquiátrica visando o diagnostico;
procura-se estabelecer relação gradual de
conhecimento recíproco, envolvimento de mais
operadores e as vezes de outros pacientes.
 - dado tempo para que se oriente no espaço e
entenda a atenção dirigida a ele.
 - clima de disponibilidade difusa: multiplicidade de
intercâmbios e interações entre o paciente e os
operadores profissionais, as outras figuras da equipe
de trabalho (cozinheiras faxineira, usuários
cooperados admitidos nestes serviços), outros
pacientes, voluntários.
(DELL’ACQUA e MEZZINA)
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ocorrem momentos de discussão e entretenimento coletivos
animados pelos operadores, onde pacientes são provocados
participar e confrontar com outros pacientes,
-reunião diária equipe de troca de turnos, constante momento
de comunicação, informação e reflexão entre os operadores
incluem a participação de pacientes
- as vezes o paciente se sente a estimulado a falar sobre seu
próprio problema, ele encontra escuta e reconhecimento coletivo
e o seu problema chega, sem mediações interpretativas, à
atenção do grupo.
De maneira geral, em situações de crise, estes momentos
informais se tornam o mais significativo e utilizáveis pelo
paciente.
(DELL’ACQUA e MEZZINA)
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nunca segundo modelos pré-determinados.
-devem estimular confronto entre situação
real e suas contradições com relação a ela;
analisar a crise, reconstrução da historia da
“doença”, identificar os problemas atuais.
(DELL’ACQUA e MEZZINA)
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1º contato de escuta e os momentos de
verificação da realidade de vida compõem o
quadro das necessidades: onde vive, dorme,
come, com quanto dinheiro, com quem, onde
trabalha?
formulação de programa pratico que considere
algumas capacidades do paciente e seu
crescimento e alguns recursos que o serviço
pode oferecer
mais os atos médicos (medicalização): configurase o Programa terapêutico.
(DELL’ACQUA e MEZZINA)
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recursos concernem a esfera habitacional, do
dinheiro, ganhos, da provisão alimentar,
cuidados pessoais (lavanderia, higiene pessoal),
das possibilidades de trabalho, do tempo livre
(artes, ginástica, costura, passeios, férias)
pressupõem o “estar com o paciente”: visitar
parentes, organização do cotidiano, consultas
médicas, exames, sair com ele: operações que
tendem a conservar ou ativar a relação do
usuário com seu ambiente externo, além de
promover relação mais informal e confidencial
com o operador fora do centro.
(DELL’ACQUA e MEZZINA)
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- reformulação continua da demanda: pode-se
passar da linguagem desarticulada da crise à
capacidade de compreender e exprimir as
próprias exigências e expectativas de vida, com
as quais o serviço deve se orientar e organizar.
Este é o trabalho de “desinstitucionalização da
doença” – o ultimo e mais difícil nível da
desinstitucionalização, porque alude a psiquiatria
como ocultamento dos problemas humanos.
(DELL’ACQUA e MEZZINA)
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na internação no hospital psiquiátrico e nas unidades
psiquiátricas do hospital geral: usuário vive o tempo
e ritmo da instituição.
o tempo pode se tornar fator tático fundamental no
projeto de intervenção -tempo é preenchido com
atos, presenças e prestações uteis a pessoa em crise;
o tempo próprio do paciente conjuga-se com os
tempos da intervenção, em formas ambíguas e
conflituais.
- programa diário: deve tentar preservar o cotidiano
do usuário, que deve continuar a viver apesar da
crise. O respeito ao tempo próprio do paciente é fator
de reforço/ conservação das suas potencialidades de
“sujeito” e não objeto dominado e institucionalizado.
(DELL’ACQUA e MEZZINA)
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a rede de serviços- laboratórios de pintura,
teatro, corte e costura, cerâmica, gráfica,
musica, barco a vela, etc: reconstrução das
relações e capacidade de estabelece-las.
Para o usuário: outras possibilidades de
expressão, reconhecimento coletivo,
possibilidade de contenção da crise e
recomposição.
(DELL’ACQUA e MEZZINA)
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“trabalho com o sujeito” exige um “trabalho
sobre o serviço”
- serviço : somatória de recursos e subjetividade
- a flexibilidade, ie, a capacidade de determinar
em cada situação as respostas operativas
adequadas é possível através do trabalho
coletivo.
- trabalhadores devem encontrar possibilidades
de se expressar no grupo e de trabalhar com o
paciente em diferentes níveis.
- no processo de desinstitucionalização: criamse espaços de autonomia decisional e operativa
para todas as figuras profissionais. (DELL’ACQUA e
MEZZINA)
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Isto é condição de possibilidade para o
trabalho (resultado histórico do processo de
desinstitucionalização):
divisão de trabalho o mais horizontal possível
autogestão dos turnos
permite de modo não formal, a expressão da
criatividade e dos recursos de cada um,
segundo a singularidade da própria cultura,
da linguagem e do comportamento.
(DELL’ACQUA e MEZZINA)
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o serviço, no entanto, é um espaço
institucional e como tal reproduz
continuamente aspectos regressivos da
institucionalização, quer nos pacientes em
sua relação com o serviço, quer nos
operadores e na sua relação com o trabalho.
(DELL’ACQUA e MEZZINA)
exige constantes investimentos, busca de novos
recursos, capacidade de resistir a queda de
produtividade, aos fracassos, à desordem.
 -assim, sistema organizativo encontra-se em
constante condição de “desequilíbrio”,
frequentemente em risco de esfacelamento.
 - as diversas instancias e em geral contrapostas, das
diversas figuras profissionais, sempre em duvida
entre a defesa corporativa da sua profissão e a sua
expansão, entre a satisfação das necessidades
subjetivas e a resposta ampla às necessidades do
serviço, são o ponto central, critico e conflitual a
partir do qual se elabora a estratégia operativa.
(DELL’ACQUA e MEZZINA)
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ABBÊS, C. O Acolhimento como Rede de
Conversações.
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/
APPS_PNH.pdf
BELLUZZO, L. de C. S. Doença mental, psicose,
loucura: representações e práticas da equipe
multiprofissional de um Hospital-Dia. São Paulo,
Casa do psicólogo, 2001.
DELL’ACQUA, G.; MEZZINA, R. Resposta à crise:
Estratégia e intencionalidade da intervenção no
serviço psiquiátrico territorial. Trad. Jaques
Delgado. In: DELGADO, J.(Org.). A loucura na sala
de jantar. Santos: Edição do Autor, 1991. p. 5379.