Infecções congênitas na gestação 2016 PARTE I
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INFECÇÕES CONGÊNITAS NA GESTAÇÃO Parte I Profª Drª ELIANE T ROCHA MENDES AGENTE Gestante susceptível Contiguidade canal do parto sangue infecção saúde Anemia Hepatomegalia Esplenomegalia Púrpura Microcefalia CFR morte aborto natimorto FETO malformado SNC cardio Oto Ocular AMNIOCENTESE PCR Sinais específicos Cultura Presença de IgM específica Identificação do RNA viral Hibridização ou PCR Sinais inespecíficos Ig M total elevada Anemia Eritroblastose fetal Trombocitopenia Gama GT, DHL e Interferon elevados Pesquisa: Toxoplasmose, Rubéola, CMV, Herpes, Parvovírus, Outras Contra-indicadas: HIV e Hepatites SÍFILIS Distribuição dos casos notificados de sífilis congênita, no período de 1995 a 2000. 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 95 96 97 98 99 2000 212 369 1964 3859 4101 4067 Casos Notif. Fonte:SINAN MS, entre 2005 e junho de 2012, foram notificados no Sinan 57.700 casos de sífilis em gestantes TOTAL DE CASOS NOTIFICADOS DE SÍFILIS CONGÊNITA E TRATAMENTO DAS MÃES NO PRÉ-NATAL Inadequado Tto ignorado 31% "Tratada" 56% Não tratada 13% Fonte: CVE-SP, 1996 Adequado TOTAL DE CASOS NOTIFICADOS DE SÍFILIS CONGÊNITA - TRATAMENTO DOS PARCEIROS Inadequado 17% Tto ignorado 64% "Tratado" 12% Adequado 83% Não tratado 24% Fonte: CVE-SP, 1996 Diagnóstico laboratorial da sífilis Técnica de diagnóstico VDRL.1946 1957 Deacon descreveu a reação FTA (Anticorpo Treponêmico Fluorescente). Rathiev desenvolve a técnica de hemaglutinação indireta ou passiva.1965 1970 A. Teste imunoenzimático– ELISA. B. ELISA no Brasil.1990 2000 Testes de quimioluminescência. TESTE RÁPIDO SÍFILIS REAGENTE NÃO REAGENTE EVOLUÇÃO DA SÍFILIS SÍFILIS Infecção transplacentária pelo Treponema pallidum Taxa de transmissão vertical: 30% a 100% Sífilis primária – 70% Sífilis secundária – 70 a 100% Sífilis latente e terciária – 10 a 30% 1º e 2º trimestres: 40% de óbito 3º trimestre: 60% assintomáticas Programa DST / AIDS - MS, 1992 Pinhata MMM, Yamamoto AY, 1999 SÍFILIS PRIMÁRIA Cancro duro em colo uterino Cancro duro SÍFILIS - SECUNDÁRIA SÍFILIS TERCIÁRIA NEUROSÍFILIS Sífilis Congênita Precoce Início até 2 anos : febre hepatoesplenomegalia alterações ósseas (50-95%) rinite muco-sanguinolenta (após 1a semana) rouquidão exantema maculopapular acometimento de SNC nefrose, nefrite anemia hemolítica, trombocitopenia, leucopenia Sífilis congênita tardia Início após 2 anos (rara) alterações dentárias ceratite intersticial Tríade de Hutchinson surdez neural fronte olímpica, nariz em sela, tíbia em sabre perfuração palato duro lesões cutâneas SEGUIMENTO SOROLÓGICO OBRIGATÓRIO Tratamento imediato e adequado à fase clínica Tratar parceiro SOROLOGIA PARA SÍFILIS (VDRL E TPHA OU FTA-ABS) NO INÍCIO DO PRÉ-NATAL E DO 3º TRIMESTRE SOROLOGIA PARA SÍFILIS NA ADMISSÃO PARA PARTO OU ABORTO Pesquisar outras DST (HBV, HIV, HCV) VDRL < 1/8 TPHA POSITIVO NEGATIVO HISTÓRIA ANTECEDENTES FALSO POSITIVO DO VDRL INVESTIGAR COLAGENOSES,etc HISTÓRIA CONHECIDA E TRATAMENTO ADEQUADO CICATRIZ SOROLÓGICA HISTÓRIA IGNORADA ? VDRL > 1/8 TPHA POSITIVO HISTÓRIA IGNORADA LUES LATENTE DE PERÍODO INDETERMINADO NEURO LUES ASSINTOMÁTICA CONDOM TRATAMENTO DA PACIENTE E DO PARCEIRO SEGUIMENTO SOROLÓGICO REALIZAR LÍQUOR ??? TRATAMENTO DA SÍFILIS Sífilis primária Penicilina benzatina - 2.400.000 U IM - DU Sífilis secundária ou latente recente Penicilina benzatina - 2.400.000 U IM, 1x / sem., 2 semanas seguidas Sífilis latente tardia ou indeterminada Penicilina benzatina - 2.400.000 U IM, 1x/sem., 3 semanas seguidas Minist. Saúde, 1999 Toxoplamose Congênita homem esporogonia nas fezes oócitos placenta Infecção ag Infecção cr TOXOPLASMOSE Infecção sistêmica causada pelo Toxoplasma gondii Prevalência em gestantes: 1 – 3 % 80% das gestantes são assintomáticas Gestante imunocompetente infecção 1ária na gestação Gestante imunocomprometida reativação Programa Mãe Curitibana, 2000 / Ravel R, 1998 TOXOPLASMOSE Risco de transmissão fetal: 1º trimestre: 12% a 20% 2º trimestre: 30% a 50% 3º trimestre: 60% a 80% Com tratamento da gestante: risco de transmissão em 50% risco de seqüelas graves em 20% 80% dos RNs são assintomáticos e 10% tem seqüelas graves Programa Mãe Curitibana, 2000 / Ravel R, 1998 TOXOPLASMOSE Repercussões fetais Tétrade de Sabin Hidrocefalia ou microcefalia; Coriorretinite bilateral, macular, perimacular ou simétrica; Calcificações intracranianas Retardo mental. TOXOPLAMOSE CONGÊNITA Manifestações clínicas iniciais oculares - 70 a 80% microcefalia calcificações intracranianas - 10 a 15% hidrocefalia convulsões anemia, icterícia, hepatoesplenomegalia TOXOPLAMOSE CONGÊNITA Manifestações clínicas tardias retardo mental convulsões espasticidade alterações visuais hidrocefalia surdez e paralisias ou microcefalia - 20% Protocolo de assistência - Toxoplasmose IgG + IgM - Imune Rotina pré-natal IgG IgM - IgG + IgM + Susceptível Infecção aguda? Teste de avidez Espiramicina Orientação hig. dietética repetir exame- 20ª e 30ªs conf. ou ? Soroconversão * Espiramicina não TOXOPLASMOSE Conduta em Gestantes Avidez de IgG: válida para afastar infecção recente Baixa ou Fraca afinidade (<30%) Infecção recente tratar Alta ou Forte afinidade (>60%) Infecção antiga PCR do líquido amniótico: Hohlfeld P, Daffos F, 1994 / Foulon W, Perion JM, 1999 Sensibilidade: 81% Especificidade: 96% Protocolo de assistência - Toxoplasmose Soroconversão (Teste de avidez- Elisa) Espiramicina amniocentese (a partir de 20ª sem gestação) PCR, identificação do DNA viral Infectado Não infectado Tratamento específico Espiramicina até termo USG 2/2 sem USG 4/4 sem Tratamento pós-natal Investigação pós-natal TOXOPLASMOSE Tratamento Específico: Feto infectado: Pirimetamina (Daraprin®) 50 mg/d Sulfadiazina (Sulfadizina®) 3g/d e 3sems. ácido folínico 15 mg/d alternando com: Espiramicina (Rovamicina®)- 3g/d 3 sems. até o termo * colher HMG cada 2 semanas- anemia megaloblástica. RUBÉOLA RUBÉOLA RUBÉOLA MODO DE TRANSMISSÃO - Contato com as secreções nasofaríngeas de pessoas infectadas. -É pouco freqüente a transmissão através do contato indireto com objetos recém contaminados com secreções naso-cutâneas, sangue, urina ou fezes. RUBÉOLA CONGÊNITA - Taxas de infeções congênitas Idade Infecção gestacional neonatal primoinfecção acometimento Risco total < 11 sem 100 90 90 11 - 12 sem 73 50 34 13 -16 sem 54 33 17 17 – 18 sem 38 38 03 >18 sem 32-82 0 0 RUBÉOLA CONGÊNITA Repercussões fetais SURDEZ ALTERAÇÕES OFTALMOLÓGICAS MICROCEFALIA RETARDO MENTAL CARDIOPATIAS (PCA) PÚRPURA HEPATOESPLENOMEGALIA / ICTERÍCIA OSTEOPATIA RADIOLÚCIDA Rubéola congênita Tratamento Prevenção: Pesquisar perfil sorológico antes de engravidar VACINAS: RA (27/3) Imunoglobulina após o contato??? Vacinar pós parto HEPATITES A hepatite viral é uma doença de distribuição mundial com alta morbidade, constituindo importante problema de saúde pública. As várias formas de hepatite viral são clinicamente similares, mas podem ser distinguidas por ensaios sorológicos HEPATITES Hepatites A e E: Infecciosas, disseminadas em grande parte pela via fecal-oral, associadas a condições sanitárias precárias, esporadicamente causam hepatite autolimitada. Hepatites B e C: Formas séricas disseminadas, em grande parte, pelas vias parenterais e, menos comumente, pela exposição íntima ou sexual; não são altamente contagiosas, de ocorrência esporádica; são capazes de levar à hepatite crônica e, por fim, à cirrose e ao carcinoma hepatocelular (Chufallo et al., 2006) HEPATITE B e C No pré-natal, todas as gestantes devem ser rastreadas rotineiramente para o HbsAg e para anti-HBc na primeira consulta. Se forem negativos, repetem o HbsAg no terceiro trimestre HEPATITE B Hepatite B - Maior determinante de doença hepática aguda e crônica do mundo, especialmente se contraído por transmissão vertical. O período de incubação é de 50 a 80 dias. Transmitido pela inoculação de sangue infectado e, está presente na saliva, sêmenes, secreções vaginais, e pelo leite materno HEPATITE B As gestantes infectadas transmitem o vírus através da placenta para o feto e durante o nascimento. Tem maior probabilidade de ocorrer infecção aguda, especialmente no terceiro trimestre que equivale a 75% dos casos. HEPATITE B Apesar de o vírus existir no leite materno, parece não haver risco do RN ser amamentado, mesmo que a mãe seja HBS-e, principalmente naqueles RNs que receberam imunoglobulina da hepatite B não sendo necessário contra-indicar o aleitamento materno. HEPATITE B As atuais medidas de prevenção da transmissão vertical do VHB envolvem estratégias de imunização ativa e passiva Está indicado o uso de imunoglobulina hiperimune em gestante soro negativo que relata história de acidente com material contaminado, relações sexuais com parceiro em fase aguda ou em vítima de violência sexual HEPATITE C Período de incubação: oito semanas. A principal via de contágio é através de sangue contaminado (por uso de drogas injetáveis, transfusões sanguíneas antes 1992 e outras exposições percutâneas como tatuagens e piercings). HEPATITE C A taxa de transmissão vertical do HCV tem sido estimada em 5%, com taxas mais altas em mulheres com infecção por HCV co-infectadas pelo vírus da Imunodeficiência Adquirida (HIV). Esse tipo de transmissão pode ocorrer nos casos de gestante com infecção crônica (2-3%) ou infecção aguda no 3º trimestre. HEPATITE C No pré-natal, a sorologia deve ser limitada às pacientes de risco (usuário e/ou parceiras de usuários de drogas ilícitas por intravenosa) • Abordagem quanto ao tipo de parto • Amamentar ou não? INFECÇÕES CONGÊNITAS NA GESTAÇÃO Conclusão: Rastrear as doenças infecto-contagiosas na gestação Orientar prevenções: higiene, dieta, vacinas Tratamento adequado / profilaxia pós parto Investigação fetal OBRIGADA!
