Eficácia da hidroterapia no tratamento da osteoartrose

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Eficácia da hidroterapia no tratamento da osteoartrose do joelho: uma
revisão bibliográfica
Claudia Maria Monforte Magalhaes1
E-mail: [email protected]
Dayana Pricila Maia Mejia2
Pós-graduação em Fisioterapia Traumato-Ortopedica com ênfase em Terapia Manual – Faculdade Ávila
Resumo
A artrose ou osteoartrite do joelho é uma doença degenerativa articular, de etiologia
primária ou secundária, que tem sua prevalência aumentada com o envelhecimento da
população, assim como pela exposição do individuo jovem a situações de traumatismo
articular. Está situação é acentuada na pessoa com predisposição familiar. Apesar dos
avanços nos tratamento conservadores, que envolvem medidas como mudança no estilo de
vida, perda de peso, atividades físicas adequadas, fisioterapia, além do uso de medicamentos,
como condroprotetores, analgésicos e antiinflamatórios, a progressão da artrose leva a
perda progressiva da independência e da qualidade de vida do individuo. Hoje estão bem
estabelecidos os benefícios de intervenções como cirurgias de alinhamento do tipo osteotomia
e substituição articular do tipo artroplastia, no entanto são poucas discutidas as evidencias a
respeito, assim como a sua aplicabilidade á realidade brasileira. O presente estudo tem como
problemática a seguinte indagação: como a hidroterapia poderá ser eficaz no tratamento da
Osteoartrose do joelho? A resposta compreende no entendimento de que a Hidroterapia é um
recurso bastante utilizado, cujo valor de seu efeito, tem como finalidade a reabilitação, tendo
como proposta o bem estar físico e mental do paciente. Os objetivos do presente artigo
compreendem geral e específico. O objetivo geral consiste em realizar uma revisão
bibliográfica para analisar a efetividade e os benefícios da Hidroterapia na melhora do
Joelho acometido pela Osteoartrose. E o objetivo especifico visa avaliar e discutir as técnicas
de reabilitação aquática e seus efeitos físicos, e qual a sua proposta na resposta fisiológica e
biomecânica do joelho. A Osteoartrose por ser uma afecção degenerativa, acaba acarretando
limitações na vida diária dos indivíduos, onde atinge também significativamente seu estado
psicoemocional autoestima e consequentemente sua qualidade de vida.
Palavras-chave: Osteoartrose do joelho; Fisioterapia na osteoartrose; hidroterapia.
1 Introdução
A Osteoartrose representa uma das maiores queixas das consultas médicas e é responsável por
um número exorbitante de absenteísmo e aposentadoria por invalidez. É uma doença
reumática de etiologia não muito conhecida, classificada em primária ou idiopática, e
secundária (GOULD, 2003). A lesão é considerada primaria quando sua causa é desconhecia,
ou seja, o envelhecimento e a sobrecarga mecânica nas articulações enfraquece a cartilagem e
há desgaste podendo haver associação de um fator hereditário agravante. No caso da
secundária, um fator inicial pode ser identificado, como traumatismo articular, infecções
articulares, necrose avascular, doenças inflamatórias, doenças metabólicas e doenças
hemorrágicas (CAMANHO, ET AL, 2003). A osteoartrose pode ser considerada
1
Aluna de pós-graduação do curso de Fisioterapia Traumato-Ortopédica com ênfase em Terapia Manual, pela
Faculdade Ávila.
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Professora e Orientadora do curso de Fisioterapia Traumato-Ortopédica com ênfase em Terapia Manual, pela
Faculdade Ávila.
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consequencia de uma carga anormal sobre uma cartilagem normal ou de carga normal sobre
uma cartilagem anormal.
A população brasileira passa por um processo de envelhecimento que vem ocorrendo de
forma rápida. Inúmeros fatores tem sido determinantes para este processo, dentre eles,
podemos destacar a condição de maior sobrevida e as mudanças sociais, tais como, a
aposentadoria e as alterações na estrutura familiar.
Embora o envelhecimento não possa ser considerado um processo patológico, podemos
destacar a dependência física como um dos aspectos mais comprometedores, já que esta fase é
caracterizada de certa forma, pela perda da capacidade do organismo em responder de forma
equilibrada as injurias oferecidas, ocasionando maior vulnerabilidade e maior incidência de
processos patológicos.
São vários os fatores de risco que predispõe ao surgimento da OA, em especial no joelho,
dentre eles: obesidade, atividades ocupacionais repetitivas, períodos prolongados em posição
agachada e ajoelhada, lesões de meniscos e ligamentos e atividades esportivas de alto nível
competitivo (que impõem grande impacto sobre o membro inferior) (COHEM & ABDALA,
2002). A artrose ou osteoartrite do joelho é uma doença degenerativa articular, de etiologia
primária ou secundária, que tem sua prevalência aumentada com o envelhecimento da
população, assim como pela exposição do individuo jovem a situações de traumatismo
articular (BALSINI & SARDINHA, 2000). Hoje estão bem estabelecidos os benefícios de
intervenções como cirurgias de alinhamento do tipo osteotomia e substituição articular do tipo
artroplastia, no entanto são poucas discutidas as evidencias a respeito,assim como a sua
aplicabilidade á realidade brasileira.
Mediante o exposto, o presente estudo tem como problemática a seguinte indagação: como a
hidroterapia poderá ser eficaz no tratamento da Osteoartrose do joelho? A resposta
compreende no entendimento de que a Hidroterapia é um recurso bastante utilizado, cujo
valor de seu efeito, tem como finalidade a reabilitação, tendo como proposta o bem estar
físico e mental do paciente.
O objetivo geral consiste em realizar uma revisão bibliográfica para analisar a efetividade e os
benefícios da Hidroterapia na melhora do Joelho acometido pela Osteoartrose. E o objetivo
especifico visa avaliar e discutir as técnicas de reabilitação aquática e seus efeitos físicos, e
qual a sua proposta na resposta fisiológica e biomecânica do joelho.
A Osteoartrose por ser uma afecção degenerativa, acaba acarretando limitações na vida diária
dos indivíduos, onde atinge também significativamente seu estado psicoemocional autoestima
e consequentemente sua qualidade de vida.
2 Fundamentação teórica
2.1 Anatomia e fisiologia do joelho
O joelho é parte do sistema osteo-articular de sustentação e de fundamental importância tanto
na integridade anatômica quanto funcional. Esta articulação está localizada nos extremos de
dois importantes braços de alavanca : o fêmur e a tíbia (AMESTOY & LIMA, 2000). O
joelho era comumente classificado como uma articulação dobradiça, pois seus dois
movimentos principais são a flexão e extensão. Apesar de ter um grau de liberdade principal
(flexão-extensão), utiliza ainda a rotação sobre o eixo longitudinal da perna de uma forma
acessória, pois só aparece quando o joelho está flexionado e portanto mais móvel, o que
requer estabilização especial da potente cápsula, ligamentos e músculos que cercam esta
articulação (TAMEGUSUI, ET AL, 2008).
O joelho é uma das maiores e mais complexas articulações do corpo humano e
consequentemente uma das mais lesionadas e também contém fortes ligamentos que
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estabilizam a articulação evitando movimentos anormais auxiliados pelos meniscos que além
de estabilizarem o joelho, servem também como amortecedores das cartilagens. Estas, por sua
vez, absorvem os impactos e choques recebidos pela articulação do joelho (AMESTOY &
LIMA, 2000).
Classificado como uma articulação sinovial, o joelho apresenta uma poderosa cápsula fibrosa
que se fixa superiormente ao fêmur e inferiormente na margem articular da tíbia. Como sua
congruência óssea é relativamente precária o joelho depende de outras estruturas para exercer
grande parte de sua força e integridades estruturais (CAMANHO, ET AL, 2003).
Os músculos que atuam para os movimentos do joelho são: grácil (flexão da perna), sartório
(flexão da perna), quadríceps (extensão da perna) e isquiostibiais (flexão da perna)
(BEHNKE, 2004). Entre as mais importantes e aqueles que mais são lesados estão os
ligamentos cruzados e os ligamentos colaterais. Os ligamentos colaterais ocupam os
compartimentos medial e lateral do joelho, e servem para resistir as cargas em valgo e varo.
Existem dois tipos de ligamentos colaterais: o ligamento colateral lateral (LCL) ou fibular- se
estender do epicôndilo lateral do fêmur até a superfície lateral da cabeça da fíbula, e o
ligamento colateral medial (LCM) ou tibial- vai do epicôndilo femoral medial até a superfície
supero-medial da tíbia. Os ligamentos cruzados cuja designação resulta da sua orientação
oblíqua ou com formato de X, se estendem entre o fêmur e a tíbia (BONFIM & PACCOLA,
2000).
Existem dois tipos de ligamentos cruzados: o ligamento cruzado anteriaor (LCA)- classificado
como o mais fraco, se insere proximalmente na parte póstero-medial do côndilo lateral do
fêmur e, distalmente na porção anterior da superfície intercondilar da tíbia, e o ligamento
cruzado posterior (LCP)- caracterizado como o mais forte, se insere proximalmente na parte
antero-medial do côndilo medial do fêmur passa medialmente ao LCA e fixa-se distalmente
na porção posterior da área intercondilar do fêmur (BONFIM & PACCOLA, 2000).
Além de seu apoio capsular e ligamentar o joelho contém dois meniscos, cada um é um coxim
de fibrocartilagem com formato de cunho e com inserção periférica na cápsula articular. Eles
se projetam centralmente e se movimentam livremente na flexão em sustentação do peso,
ambos possuem um formato característico e crescente. Os meniscos classificam-se em:
meniscos mediais com formato semilunar e os meniscos laterais com uma forma mais
compacta e uma curva quase fechada (CHATRENET & KERKOUR, 2002).
A patela está localizada entre o tendão do quadríceps e sua inserção na tuberosidade da tíbia,
aprimora a vantagem mecânica do mecanismo extensor do joelho.
O joelho apresenta então um papel importante principalmente a nível motor e devemos então
ter uma atenção maior quando este é afetado fisicamente, é importante saber lidar com as
lesões causadas no joelho, pois uma lesão nesta área sem devido tratamento pode ser fatal
para a vida do lesionado (DANGELO, 2000).
2.2 Osteoartrose: fisiopatologia e disfunção
A osteoartrose é uma doença crônica, degenerativa, com caráter progressivo que afeta as
articulações sinoviais, caracterizando-se por dor, limitação da amplitude de movimento. No
Brasil a osteoartrose atinge cerca de 16,2 % da população, sendo que a prevalência aumenta
com a idade por ser uma doença lenta e progressiva, sendo que 85% das pessoas com idade
superior a 70 anos apresentam diagnóstico radiológico de osteoartrose (TAMEGUSHI, ET.
AL, 2008).
È uma das doenças mais freqüentes que resulta da progressiva deteriorização da cartilagem e
do osso, tendo como principal agravante a diminuição do liquido sinovial que pode ter sua
produção reestimulada através de exercícios físicos bem elaborados, sendo que estes também
ajudam a fortalecer a musculatura adjacente, estabilizando a articulação do joelho.
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A osteoartrose é uma doença que, quando não tratada adequadamente, pode ser extremamente
incapacitante, principalmente pelo quadro clinico que a patologia sugere. Os sintomas são
dores, edema, dificuldade de movimentação da região acometida, a dificuldade progressiva de
caminhar, subir e descer escadas, levando assim a uma limitação funcional e conseqüente
diminuição da qualidade de vida do idoso.
A osteoartrose é a doença articular mais comum em todo o mundo. Por ser uma patologia
degenerativa, tende ao aumento de sua prevalência em função da maior longevidade da
população observada neste final de século.
Pode ser classificada como primária, quando sua causa é desconhecida, como nos casos que a
sobrecarga nas articulações e o envelhecimento, a cartilagem enfraquece e ocorre desgaste,
podendo ser agravado pelo fator hereditário; e secundária, onde o gatilho inicial pode ser um
traumatismo articular, infecção articular, necrose avascular, doenças inflamatórias, doenças
metabólicas e doenças hemorrágicas (FACCI, ET AL, 2007).
A fisiopatologia da osteoartrose envolve alterações especificas na cartilagem articular e no
osso subcondral (FACCI, ET AL, 2007). A cartilagem articular sofre alterações morfológicas,
sendo rompida e fragmentada, apresentando fibrilações, erosões, e redução progressiva de sua
espessura, expondo o osso subcondral que recebe maior impacto mecânico, reagindo com
remodelação, tornando-se mais denso, sofrendo alterações proliferativas na margem das
articulações e no assoalho das lesões cartilaginosas (REZENDE, ET. AL, 2000).
Podem ser observados sintomas no paciente com osteoartrose como crepitação articular,
diminuição da amplitude de movimento, presença de inflamação, instabilidade, e dor a
movimentação (SILVA, 2006).
O tratamento conservador envolve vários aspectos como, mudança no estilo de vida, perda de
peso, atividade físicas adequadas, fisioterapia e uso de medicamento (BRASIL, 2007).
È definida como uma doença articular degenerativa, caracterizada pela destruição da
cartilagem articular. O dano a cartilagem é acompanhado por uma menor capacidade de
transmitir e absorver os choques por parte dos ossos subcondral e trabecular,o que reduz a
capacidade da articulação em suportar as forças de sobrecarga (REZENDE, ET. AL., 2000).
Essa condição representa um insulto adicional para a cartilagem articular, resultando em falha
da cartilagem e morte dos condrocitos. O dano tecidual acarreta a liberação de enzimas
proteolíticas e uma inflamação sinovial de baixo grau. Se for crônica a inflamação pode
evoluir para fibrose da cápsula articular, o que limita o movimento e agrava a patologia
articular. A formação do osso hipertrófico, nas margens articulares resulta em deformidades
articular e dor (SILVA, 2006).
As estruturas dos tecidos moles extras articulares são afetadas pela deformidade articular
assimétrica. A fração irregular sobre os músculos e ligamentos pode acarretar o encurtamento
das estruturas em um dos lados e alongamento no outro lado, isto modifica ainda mais o
alinhamento normal da articulação. Os desequilíbrios no comprimento dos músculos dão
origem a alterações na força muscular o que pode lesar a articulação por alterar a mecânica
articular ativa (FACCI, ET AL, 2007).
Diante das condições biomecânicas e fisiopatológicas os homens são mais afetados antes dos
50 anos e as mulheres são mais afetadas após esta idade. Sendo que a patologia afeta
tipicamente as articulações responsáveis pela sustentação do peso corporal, a condição de
obesidade é fator de propensão e de complicação da doença.
Existem alguns fatores de risco para o desenvolvimento da osteoartrose, destacando-se entre
eles a hereditariedade, obesidade, doenças articulares, trauma físico, uso repetitivo, idade
avançada, hipermobilidade e instabilidades articulares (SILVA, 2006).
A osteoartrose pode ser dividida em duas grandes classes: primária e secundária. A
osteoartrose primária ou idiopática apresenta manifestações clinicas em idade mais avançada
e não tem causa aparente. A osteoartrose secundária tem inicio relativamente precoce e se
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associa a uma causa identificável como lesão traumática, anormalidades de desenvolvimento
e outros (REZENDE, ET AL, 2000).
Clinicamente os sintomas da osteoartrose são: dor, rigidez articular, derrame, osinovite,
deformidades e crepitação. Como a cartilagem é um tecido sem inervação, a dor pode ocorrer
por distenção da cápsula por hipertensão intra-articular, distenção periosteal por hipertensão
intra-óssea, micro-fraturas subcondrais, entesites e bursites associadas. A dor pode ser
noturna, protocinética e associada a movimentos, quando houver entesopatias associadas. O
diagnostico é essencialmente clínico, sendo que a melhor forma de se avaliar a gravidade da
lesão articular é através da radiografia (BROWNER, 2000).
É provável que a artrose se inicie com uma anomalia das células que sintetizam os
componentes da cartilagem, como o colágeno e os proteoglicanos. Pode haver um
crescimento excessivo do osso nas bordas da articulação, formando tumefações osteófitos que
podem ver-se e sentir-se no tato. Estas tumefações podem interferir no funcionamento normal
da articulação e causar dor (BRASILEIRO & SALVINI, 2004).
A superfície lisa e regular da cartilagem torna-se irregular, impedindo que a articulação possa
se mover com facilidade. Produz-se uma alteração da articulação pela deterioração de todos
os seus componentes (o osso, a cápsula articular, a membrana sinovial, os tendões e a
cartilagem) (BROWNER, 2000).
Ela ocorre em pacientes idosos devido ao desequilíbrio nos processos metabólicos da
cartilagem. Nos Estados Unidos, ocorre de maneira sintomática no joelho em 6% dos adultos
acima de 30 anos. A incidência cresce com a idade, aumentando em 2% aos 30 para 10% aos
65 anos de idade. Antes dos 50 anos, a artose é mais comum em homens, porém, após esta
idade, é mais comum em mulheres (HEBERT, ET AL, 2009).
Quando não tem uma causa identificável, classifica-se a artrose como primária. Quando há
uma causa identificável, decorrente de outras doenças diz-se que é secundária. As causas são
numerosas, o excesso de peso é certamente um fator que favorece. Uma anomalia de eixo dos
membros inferiores (genu varum ou genu valgum) pode igualmente conduzir a um desgaste da
cartilagem (SILVA, 2006).
Doenças inflamatórias, doenças ósseas (osteonecrose), ou ainda as seqüelas de fraturas ao
redor do joelho podem ser responsáveis pela gonartrose. Pacientes com lesões crônicas de
menisco e ligamento também tem um índice aumentado de desenvolver artrose a longo prazo
(CARVALHO, ET AL, 2004).
2.3 Tratamento da osteoartrose
Um dos obstáculos enfrentados pelos médicos no manejo com os indivíduos com osteoartrose
é a frequência na confusão conceitual de atividade física, exercício e desporto. Enquanto a
primeira expressão se refere a qualquer movimento que o corpo realize em função de
contração muscular, com gasto energético acima do repouso, o exercício é uma forma mais
elaborada dessa atividade em que se incluiu intensidade, duração e frequência. Já o desporto é
uma atividade física que inclui aspetos de desempenho e competitivos, que pelos riscos
envolvidos não representa a melhor opção no tratamento da osteoartrose (DVIR, 2002).
A Osteoartrose é um processo crônico degenerativo, com alta incidência populacional,é
caracterizada pela alta morbidade, sintomas de dor e incapacidade física. Atualmente não
existe cura, mas tratamento que amenize o sofrimento dos pacientes. Os tratamentos mais
procurados são o medicamentoso e o cirúrgico, chamados de tratamentos convencionais
(FATARELLI, ET AL, 2004).
Osteoartrose tem sido considerada a forma mais comum de artoste e a maior causa de
morbidade,
limitação
física
e
cuidados
com
a
saúde,
especialmente em indivíduos mais velhos. A causa da Osteoartrose é freqüentemente
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desconhecida e atualmente não existe cura, entretanto o tratamento primário da Osteoartrose é
direcionado em minimizar sua morbidade. As articulações mais comumente afetadas são
joelhos, quadris, punhos e coluna vertebral (FATARELLI, ET AL, 2004).
Como profissionais da saúde, se faz necessário buscar alternativas eficazes na redução das
manifestações ocasionadas pela Osteoartrose, especialmente pelo fato de que não há cura para
esta doença. Precisa-se diminuir os custos com a saúde para a compra de remédios ou
realizações de cirurgias de joelho e que possam reduzir a ingestão de medicamentos pelos
pacientes.
2.4 Fisioterapia na osteoartrose
No tratamento da Osteoartrose (AO), inicialmente, deve-se utilizar técnicas que promovem
relaxamento, diminuição da dor e da inflamação. A fisioterapia disponibiliza recursos para o
primeiro estágio tais como: a Termoterapia, que promove calor úmido com parafina,
almofadas elétricas ou luz infravermelho; a Eeletroterapia, que promove diatermia por ondas
curtas, corrente interferencial; ou Ultrasom, considerados recursos que promovem diminuição
de dor pela dilatação dos vasos. Há ainda técnicas como a Manipulação articular (medicina
osteopática), Hidroterapia com Halliwick ou Watsu e Massagem clássica, ayurvédica ou
shiatsu, que promovem relaxamento (CUNHA, ET AL, 2001). A Crioterapia promove um
efeito analgésico local e reduz o processo inflamatório agudo pela vasoconstrição superficial e
nos tecidos intra-articulares, alem da redução do metabolismo local e o retardo na condução
nervosa com gelo, almofadas de gel ou sprays, juntamente com a aplicação de faixas, cintas,
órteses de repouso ou coletes e Alongamento muscular (BATES & HANSON, 2005).
No segundo estágio de tratamento de OA o fisioterapeuta pode utilizar-se de técnicas para
manter e aumentar a força muscular, prevenindo a deterioração lenta, promovendo a nutrição
adequada da articulação, a manutenção da amplitude do movimento e diminuindo a limitação
funcional do paciente a qual conduz à incapacidade; limitando as atividades de vida diária e,
por sua vez, à piora da qualidade de vida. Para isso pode utilizar os seguintes recursos:
Cinesioterapia com exercícios passivos, ativos, ativos-resistivos, isométricos, isotônicos ou
isocinéticos de acordo com o grau de força do paciente; Mobilização articular; Treino
funcional de marcha e equilíbrio para corrigí-los caso sejam o fator da sobrecarga (BARROS
& LECH, 2002).
Todas essas técnicas são indicadas desde que não causem estresse e esforço indevido na
articulação lesada e, consequente, inflamação. A Hidroterapia com a técnica de Bad Ragaz
pode ser utilizada sem provocar tal sobrecarga. A fisioterapia aquática mostra-se benéfica
pelo efeito físico da imersão do corpo, em que ocorre diminuição do peso sustentado pelas
articulações que recebem carga. Tem-se melhora da dor, da flexibilidade, da resistência
muscular, da coordenação motora, do equilíbrio, da postura, enfim; da capacidade funcional
(ANDREWS & HARRELSON, 2000).
No último estágio o fisioterapeuta transmite orientações gerais sobre a importância do
relaxamento físico e mental, a prática diária de condicionamento físico e apoio psicológico,
não só no último, mas desde o primeiro estágio, os ensinamentos posturais e adaptações nas
AVD´s. Indica órteses funcionais como bengalas, muletas, andadores, etc. e um nutricionista
para orientar sobre a alimentação adequada (CAILLET, 2000).
O fortalecimento muscular é imprescindível, pois músculos fortes ajudam a readaptar a
articulação liberando espaço intra-articular. Os exercícios isotônicos não devem exceder a
resistência submáxima. Exercícios isométricos são úteis quando o movimento articular é
doloroso ou contra-indicado. Exercícios isocinéticos são realizados com velocidade angular
constante.
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2.5 Hidroterapia
A hidroterapia, um dos recursos mais antigos da fisioterapia originados de palavras gregas
hidro (água) therapéia (tratamento) cada vez mais ganha espaço, não somente nos tratamentos
de lesões e deficiências físicas, como também neurológicas (CAROMANO & IDE, 2003).
As forças físicas da água, agindo sobre um corpo imerso, provocam alterações fisiológicas
extensas, agindo sobre quase todos os sistemas do organismo.
Em muitas culturas, o uso da água foi intimamente ligado a adoração mística e religiosa e ao
seu percebido poder de cura. O início do uso da hidroterapia como modalidade terapêutica é
desconhecido, mas registros que datam de antes de 2400 a.C. indicam que a cultura protoíndia construía instalações higiênicas. Foi observado que os antigos egípcios, muçulmanos e
assírios usavam a água com fins terapêuticos, e os hindus, em 1500 a.C. usavam a água para
combater a febre. Em todos os registros históricos das antigas civilizações japonesa e chinesa
há importante menção a respeito e adoração da água corrente e da imersão em banhos por
períodos prolongados. Homero menciona o uso da água para curar lesões, tratar a fadiga e
combater a melancolia (KISNER & COULBY, 2007)).
Segundo Cunha ET AL (2001, p. 2), Hipócrates (460-375 aC) usou a imersão em água quente
e fria para tratar doenças reumáticas e espasmos musculares, além de recomendar a
hidroterapia para o tratamento de icterícia e paralisias.
Conforme Caromano & Ide (2003, p. 496), exercícios aquáticos tem sido
geralmente recomendados pela capacidade em permitir antecipada mobilização ativa e
desenvolver uma performance neuromuscular, principalmente durante a fase inicial do
programa de reabilitação.
Conforme Kapandji (2000, p. 1), os programas de reabilitação da coluna, a medicina esportiva
e o condicionamento físico estão entre as muitas áreas da ortopedia em que a Fisioterapia
Aquática pode promover a pronta restauração da função. Assim, é um recurso terapêutico que
pode ser utilizado beneficamente em casos em que se deseja redução da sustentação de peso,
quando há dor, inflamação, retração, espasmo muscular, limitação da ADM em casos de
cirurgia recente, lesões neuromusculares ou ortopédicas agudas, doença reumatológica ou
deficiência neurológica, proporcionando um ambiente controlável e adequado para a
restauração das habilidades funcionais (BATES & HANSON, 2005).
Para Cohem e Abdalla (2002, p. 410), quando um indivíduo é imerso em uma piscina com
temperatura abaixo da temperatura corporal, ocorre perda do calor do corpo para a água
causando uma vasoconstrição periférica para conservar o calor. Devido aos efeitos da pressão
hidrostática, há aumento no retorno venoso, diminuição do trabalho cardíaco e,
consequentemente bradicardia. Já a realização de exercícios em água aquecida promove um
aumento da circulação periférica, melhorando o suprimento sanguíneo para a musculatura e
ocorrendo aumento da freqüência cardíaca, bem como a diminuição da pressão arterial.
Nas palavras do autor, em virtude das diferentes propriedades físicas da água, os fatores que
determinam o custo energético do exercício na água são diferentes daqueles em terra, pois a
força de flutuação reduz o peso do corpo, diminuindo o gasto energético, uma vez que elimina
o gasto de energia necessário para deslocar o corpo contra a gravidade (CAROMANO & IDE,
2003).
Apesar dos efeitos que ocorrem a partir da imersão na água, a ventilação em repouso, volume
corrente e a freqüência respiratória não se alteram. Em exercícios submáximos a ventilação é
a mesma do que durante os exercícios em terra no mesmo nível de gasto energético. A
temperatura central do corpo pode alterar-se durante a atividade na água. Durante o exercício,
a temperatura da água necessária para evitar uma elevação na temperatura central durante
atividades
prolongadas
varia
de
17º
C
a
34º
C,
dependendo
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quantidade de exercício e da composição corporal da pessoa, principalmente da porcentagem
de gordura corporal (CAROMANO & IDE, 2003).
A imersão aquática ocasiona um aumento do retorno venoso e conseqüente distensão atrial
direita aumentando o volume sangüíneo renal. Como forma de proteção dos sistemas
cardíacos e renal contra sobrecarga de volume e pressão, ocorre um aumento na excreção de
sódio, potássio e água livre fazendo parte do efeito diurético da imersão.
Esse aumento de diurese começa imediatamente após a imersão, aumenta progressivamente
durante as horas de imersão e diminui lentamente após o período fora da água (COHEN &
ABDALA, 2002).
O relaxamento e a redução da dor resultam de sobrecarga sensorial ocasionada pela
flutuabilidade, pressão hidrostática, viscosidade, temperatura e turbulência. Além disso,
proporcionam estímulos para a percepção cinestésica e proprioceptiva. Também proporciona
um meio para aprimorar o desempenho de forma precoce permitindo atividades funcionais
que estimulam o equilíbrio e a coordenação (ANDREWS; HARRELSON; WILK,).
Em adição as várias modificações fisiológicas que ocorrem na imersão em água aquecida as
propriedades físicas da água oferecem muitas vantagens em um programa de reabilitação. “A
resposta de relaxamento depende de quanto o paciente está confortável na água, reduzindo a
tensão muscular”. Os efeitos da água aquecida reduz o tensionamento muscular, distrai a dor
bombardeando o sistema nervoso, que viaja através de fibras que são mais largas e mais
rápidas e têm uma maior condutividade que as fibras da dor (BATES & HANSON, 2005).
De acordo com Kisner & Colby (2007, p. 2), o aumento da circulação periférica melhora a
condição da pele afetada por cirurgia ou imobilização, acelerando a cura ao implementar a
nutrição na área lesada. Além disso, a movimentação precoce também diminui a atrofia
muscular e a formação de tecido cicatricial como a fibrose intramuscular e a artrofibrose.
Para Bates & Hanson (2005 p.7), as propriedades físicas da água junto ao seu aquecimento
desempenham um papel importante no ganho e na manutenção da amplitude de movimento
das articulações, pois a água aquecida reduz a espasticidade preparando o tecido conjuntivo
para o alongamento. A redução dos efeitos da gravidade e da força de flutuação permite o
controle precoce do movimento. A habilidade de reproduzir na fase inicial do tratamento
movimentos realizados no solo pode acelerar o retorno do paciente as atividades cotidianas
por meio da redução da atrofia e melhora da função. A flutuação pode ajudar na amplitude de
movimento ao levar a parte afetada em direção a superfície da piscina. Além disso, a marcha
pode ser auxiliada e seus desvios corrigidos junto às correções posturais que podem ser feitas
com menor esforço e desconforto para o paciente devido à diminuição da
força de compressão sobre a coluna e outras articulações (KAPANDJI, 2000).
Para Andrews, Harrelson & Wilk (2000, p. 453), a resistência da água oferece um meio de
fortalecimento seguro e efetivo. Devido a viscosidade da água, a resistência é encontrada em
todas as direções do movimento. Dentro da água a resistência é modificada facilmente,
ajustando-se o braço de alavanca, a velocidade do movimento e a turbulência da água. À
medida que a velocidade da atividade ou do movimento aumenta ou diminui, o mesmo ocorre
com a resistência a esse movimento. Se surgir dor, a resistência deve ser reduzida para limites
toleráveis, tornando a atividade mais lenta. Sendo assim, pode ser realizado o exercício de alta
intensidade por longo período de tempo sem impor um estresse excessivo aos tecidos em fase
de cicatrização.
Conforme Bates e Hanson (2005, p. 8), a água aquecida acima de 34º C aumenta a circulação.
A imersão redistribui o sangue aumentando a temperatura da pele e favorecendo o fluxo
sanguíneo periférico. O exercício na água aumenta o suprimento sanguíneo para os músculos
e ajuda o retorno venoso, melhorando a movimentação dos fluídos livremente nas estruturas
lesionadas, removendo metabólitos, melhorando a nutrição e aumentando a velocidade do
processo de cicatrização dos tecidos.
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Conforme estudo realizado por Caromano e Ide (2003, p.127), manter o equilíbrio dentro da
água é o ponto de partida para um movimento controlado em imersão. O desequilíbrio pode
ser provocado propositalmente visando mudança de postura, tanto a partir de bipedestação
quanto nos decúbitos. Provocar desequilíbrios e ensinar o autocontrole ajuda o paciente a
controlar seu corpo no meio aquático.
Bates e Hanson (2005, p. 8), afirmam que o método dos Anéis de Bad Ragaz é usado
internacionalmente para reeducação muscular, fortalecimento, tração/alongamento espinhal,
relaxamento e inibição do tônus na água. As propriedades únicas da água são usadas para
facilitar a reabilitação em um programa de relaxamento, estabilização e exercícios resistidos
progressivos. Foi constatado, por esse método, que movimentos ativos afastando e retornando
ao ponto fixo das mãos do terapeuta facilitam reações de estabilização adaptadas às
circunstâncias da tarefa, sinergias de movimentos que ocorrem naturalmente e exercícios
isotonicamente resistidos de grupos musculares agonistas e antagonistas. Além disso, esses
padrões de movimentos fornecem a oportunidade clínica exclusiva de usar exercício em
cadeia cinética fechada em ambiente seguro.
Dentre os objetivos principais do tratamento utilizando-se o método estão: redução do tônus,
relaxamento, aumento na amplitude do movimento, reeducação muscular, fortalecimento,
tração/alongamento espinhal, melhoria do alinhamento e estabilidade do tronco, preparação
das extremidades inferiores para sustentação de peso, restauração de padrões normais de
movimento das extremidades superiores e inferiores, melhoria da resistência geral e
treinamento da capacidade funcional como um todo.
Ainda de acordo com Bates e Hanson (2005, p.8), afirmam que a água proporciona um meio
adequado para o tratamento de paciente com dor e pacientes que ainda não podem se exercitar
em terra, permitindo o movimento e o relaxamento. A facilitação na execução do movimento
permite ao paciente conquistar muito mais que em terra, aumentado sua confiança e
contribuindo para sua reabilitação.
3 Metodologia
A metodologia aplicada neste estudo compõe-se de natureza qualitativa, descritiva e
bibliográfica, pois segundo Vergara (2005), tratará das análises e descrição dos fenômenos
sistematizados que serão observados no objeto de estudo, portanto, aqui foram referenciados
os autores que serviram de base para o presente trabalho, conforme tópicos outrora expostos.
Ao que diz respeito aos meios, a presente pesquisa classifica-se como bibliográfica. Vergara
(2005), afirma que tal pesquisa representa as informações utilizadas pelo pesquisador, como
sendo provenientes de material gráfico, sonoro ou informatizado.
O período de pesquisa compreende setembro de 2011 a outubro de 2013, nos quais foram
pesquisadas fontes bibliográficas referente ao tema central da pesquisa.
A análise da pesquisa deu-se a partir do conteúdo coletado, fazendo-se a inter-relação entre os
aspectos divergentes e convergentes do material consultado. Chizzotti (2005) considera que, a
técnica de análise de dados aplica-se à análise de textos escritos, ou qualquer outro tipo de
comunicação, reduzida a um texto ou um documento. Ainda cita que “o objetivo da análise de
conteúdo é compreender criticamente o sentido das comunicações, seu conteúdo latente ou
manifesto às significações explícitas ou ocultas” (CHIZZOTTI, 2005, p. 98).
4 Resultados e discussão
O joelho é uma articulação intermediária do membro inferior, instável do ponto de vista
ósseo, sendo o sistema ligamentar e muscular os principais estabilizadores (CALAISGERMAIN, 2003). As lesões de joelho são as causas mais freqüentes de incapacidade
10
relacionada à atividade esportiva. Para Gould (2003, p. 324) a estrutura biomecânica, a idade,
nível de atividade e o fenótipo podem ser responsáveis pela predisposição de lesões.
O joelho é bastante suscetível às lesões traumáticas por ser muito submetido a esforços, já que
se localiza entre um braço de força e um braço de alavanca, a tíbia e o fêmur, além de não ser
protegido por tecido adiposo e tecido muscular. Esta falta de proteção contribui para a alta
incidência de lesões nesta articulação (SILVA, 2006).
Segundo Caillet (2000, p.84), o ligamento cruzado anterior é o ligamento do joelho mais
comumente lesado em virtude de ser o estabilizador principal dessa articulação. Além disso,
Brasileiro, ET AL, (2004, p. 403), afirmam que o ligament cruzado anterior além de promover
estabilidade anterior da tíbia em relação ao fêmur tem as funções de mecanismo de trava,
controle do estresse em valgo e varo, limita a hiperextensão e guia a flexo-extensão
tibiofemoral.
Vários são os mecanismos responsáveis pela lesão no ligamento cruzado anterior. Estes
incluem: rotação externa, abdução e força anterior aplicada à tíbia; rotação interna do fêmur
sobre a tíbia fixa e hiperextensão do joelho. As lesões ocorrem mais freqüentemente em
situações onde não ocorre contato (GOULD, 2003).
Segundo Hebert ET AL (2009, p. 1327), o tratamento cirúrgico da lesão aguda do ligamento
cruzado anterior é feito pela substituição do ligamento por enxerto. O terço médio do tendão
patelar é a técnica mais usual e com resultados testados há décadas.
Embora não haja nenhum protocolo definitivo para a reabilitação de pacientes submetidos à
reconstrução do ligamento cruzado anterior, a maioria dos autores preconiza os mesmos
princípios em relação ao controle de edema, ganho de força, melhora da amplitude articular,
propriocepção, treino do gesto esportivo e treino do condicionamento (HEBERT ET AL,
2009).
A Fisioterapia Aquática tem se mostrado um método de importante valor na reabilitação de
lesões nos membros inferiores, possibilitando uma diminuição na sustentação de peso,
controle de edema, resistência constante, diminuição da dor e, conseqüentemente melhora da
mobilidade articular (BATES e HANSON, 2005).
Para Campion (2000, p. 3), a imersão em água é uma experiência única que possibilita a todos
ampliar física, mental e psicologicamente seus conhecimentos e habilidades. Para o autor o
indivíduo que pode nadar e participar de atividades aquáticas possui uma vantagem social,
podendo competir com outra pessoa em um nível semelhante. A habilidade de ser
independente na água eleva a confiança e a moral que podem ser transferidos para o ambiente
em terra.
5 Conclusão
A água tem sido usada desde tempos imemoráveis como meio terapêutico e vem se
desenvolvendo nos últimos anos. A Hidroterapia é uma forma de expandir a profundidade e
abrangência das opções de tratamento por parte do fisioterapeuta e melhorar as perspectivas
de recuperação para muitos indivíduos.
A água é um meio maravilhoso para exercícios e oferece oportunidades estimulantes para os
movimentos que não estão dentro dos programas tradicionais de exercícios em solo. Os
efeitos de flutuabilidade, metacentro e das rotações fornecem campo para as técnicas
especializadas. A turbulência da água pode ser apreciada de uma forma que não é possível no
ar, e o peso da água significa que ela pode ser empurrada e utilizada como resistência.
Em decorrência da melhor aceitação das vantagens das atividades na água, o número de
recursos está aumentando e os Fisioterapeutas estão se tornando mais interessados e
habilidosos na aplicação de técnicas e também mais cientes dos benefícios da natação como
um complemento do condicionamento e da performance.
11
Novos conhecimentos a respeito da fisiologia da Hidroterapia e novas técnicas utilizando os
padrões de movimentos adaptados na água e exercícios aquáticos mais específicos estão
assegurando a aceitação crescente da Hidroterapia como um meio de reabilitação com seus
próprios méritos.
A Hidroterapia é um recurso fisioterapêutico que tem sido cada vez mais utilizado na área
Médica, como um recurso a mais para se obter uma recuperação mais rápida e melhor dos
pacientes.
Dentre as diversas especialidades Médicas, a Endocrinologia é uma área onde a Hidroterapia
foi introduzida recentemente e tem apresentado ótimos resultados na busca pelo bem-estar dos
pacientes. Apesar de ainda pouco difundida nesta especialidade, a Hidroterapia pode fazer
muito pelos pacientes.
A tecnica é benéfica quando se deseja pouca ou nenhuma sustentação de peso ou quando há
inflamação, dor, retração e/ou espasmo muscular e limitação da amplitude de movimento, que
podem de maneira isolada ou conjunta diminuir a função normal. A Hidroterapia também é
uma opção para pacientes que estejam incapacitados de realizar exercícios no solo em razão
de cirurgia recente, lesão muscular, tendínea ou ligamentar, lesão neuromuscular ou
ortopédica aguda ou crônica, doença reumatológica ou deficiência neurológica.
Após uma lesão, cirurgia ou imobilização, a Hidroterapia facilita o movimento por meio da
redução das forças gravitacionais combinadas com os efeitos da flutuação, pressão
hidrostática e temperatura mais elevada da água.
A Fisioterapia Aquática destaca-se a cada dia devido aos resultados que podem ser
mensurados em pesquisas científicas e ao alto grau técnico que os profissionais reabilitadores
brasileiros atingiram.
Cresce também devido ao atual baixo custo de se construir piscinas e a tecnologia de
aquecimento, assim como o hábito dos brasileiros de se relacionarem bem com a água
usando-a em atividades lúdicas, esportivas e de lazer.
A água como meio para a atividade, possui aspectos terapêuticos e recreacionais. Quando
estes aspectos estão baseados no mesmo método, eles se tornam complementares uns dos
outros, e se pode promover um programa de reabilitação contínua, através de recreação
propriamente estudada. Recreacionalmente são envolvidos maiores padrões de movimentos,
enquanto que terapeuticamente esses padrões são refinados.
A água oferece a experiência de encontrar-se o corpo sendo atuado por duas forças principais
– gravidade ou impulso para baixo, e flutuação ou impulso para cima. Ela proporciona o
potencial de exercício em três dimensões que não pode ser realizado em terra. Há estimulação
maciça para treinamento perceptual visualmente, auditivamente e através dos receptores da
pele, devido aos efeitos da turbulência, calor e pressão hidrostática. Há também respiração
melhorada, controle do equilíbrio e controle rotacional, os quais são críticos na água devido à
flutuação e efeitos metacêntricos, e efeitos psicológicos.
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