protocolo municipal de assistência integral à saúde da mulher

1
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
PROTOCOLO MUNICIPAL DE ASSISTÊNCIA
INTEGRAL
À
SAÚDE
COLOMBENSE
Colombo-PR
2012
DA
MULHER
2
EQUIPE GESTORA:
Prefeito Municipal
José Antônio Camargo
Secretária Municipal de Saúde
Ivonne Cecília Restrepo Solano Busato
Diretora Administrativa da Secretaria Municipal de Saúde
Leise Carla D. Ferreira
Coordenadora Municipal de Atenção Básica
Valquíria Clecy Plucheg
Coordenadora de Saúde da Mulher
Josiane Lunardon Taverna
3
EQUIPE TÉCNICA:
Daniel Ignacio da Silva
Daniela de Lima Keretch
Danielle de Mello Cherbiski
Gisley Nery Ferreira
Helena Takatsuji Johnson
Helvo Slomp Junior
José Sebastião da Silva Neto
Juliana Bertolin Gonçalves
Osvaldo Tchaikoviski Junior
Patrícia Ribeiro Bueno
Rosemeire Francisca de Abreu de Oliveira
Valquíria Clecy Plucheg
4
AGRADECIMENTOS
Aos nossos pacientes usuários, por nos
compelirem positivamente no sentido de
melhoria das ações e serviços, e a todos
os profissionais da rede municipal de
saúde de Colombo-PR, citados ou não
aqui,
que
contribuíram
direta
ou
indiretamente para a consecução deste
documento.
5
SUMÁRIO
1. APRESENTAÇÃO
2. DIRETRIZES DA ASSISTÊNCIA EM SAÚDE DA MULHER
3. CONSULTA BÁSICA EM SAÚDE DA MULHER
3.1 ANAMNESE
3.2 EXAME FÍSICO
4. PRINCIPAIS AFECÇÕES EM SAÚDE DA MULHER
4.1 DISTÚRBIOS DO CICLO MENSTRUAL
4.2 TENSÃO PRÉ-MENSTRUAL
4.3 CORRIMENTO VAGINAL
4.4 VAGINOSE CITOLÍTICA
4.5 VAGINITES ATRÓFICAS
4.6 CERVICITES
4.7 DOR PÉLVICA
4.8 INCONTINÊNCIA URINÁRIA
5. DIREITO SEXUAL E REPRODUTIVO
5.1 INTRODUÇÃO ÀS DIRETRIZES
5.2 DIREITO REPRODUTIVO
5.3 A POPULAÇÃO ALVO
5.3.1 A POPULAÇÃO DE RISCO
5.4 AÇÕES EM PLANEJAMENTO FAMILIAR
5.4.1 O ACOLHIMENTO
5.5
A ASSISTÊNCIA À PRÉ-CONCEPÇÃO
5.5.1 O ATENDIMENTO À MULHER/CASAL
5.6 A ASSISTÊNCIA À ANTICONCEPÇÃO
5.6.1 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE MÉDICA
5.6.2 OS MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS
5.7 ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM NO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À
ANTICONCEPÇÃO
5.8 AVALIAÇÃO DAS AÇÕES DE PLANEJAMENTO FAMILIAR
5.9 AÇÕES DO PLANEJAMENTO FAMILIAR
6. PREVENÇÃO E CONTROLE DO CÂNCER DE COLO DE ÚTERO
6.1 INTRODUÇÃO
6.2 PREPARANDO A UNIDADE PARA O ACOLHIMENTO DA MULHER
6.3 CÂNCER DE COLO UTERINO – PROMOÇÃO DE SAÚDE E PREVENÇÃO
6.4 SITUAÇÕES ESPECIAIS
6.5 COLETA DO MATERIAL PARA O EXAME PREVENTIVO DO COLO DO
ÚTERO
6.6 NOMENCLATURA BRASILEIRA PARA LAUDOS
CITOPATOLÓGICOS
CERVICAIS
6.7 TIPOS DA AMOSTRA
6.8 AVALIAÇÃO PRÉ-ANALÍTICA
7
8
10
10
11
13
13
13
15
19
20
20
21
25
26
26
27
27
27
28
30
31
31
33
33
34
69
69
70
71
71
72
74
76
80
82
83
83
6
6.9 ADEQUABILIDADE DA AMOSTRA
6.10 DIAGNÓSTICO DESCRITIVO
6.11 AVALIAÇÃO PRÉ-ANALÍTICA E ADEQUABILIDADE DA AMOSTRA
6.11.1 LAUDO CITOPATOLÓGICO
6.12 NOMENCLATURA BRASILEIRA
6.13 CONDUTAS PRECONIZADAS
6.13.1 RESULTADO NORMAL, ALTERAÇÕES BENIGNAS E QUEIXAS
GINECOLÓGICAS
6.14 SEGUIMENTO DE MULHERES SUBMETIDAS AO RASTREAMENTO PARA
CÂNCER DO COLO DO ÚTERO
6.15 - SISTEMA DE INFORMAÇÃO DO CÂNCER DE COLO DO ÚTERO –
SISCOLO
6.16 - ASSISTÊNCIA EM PATOLOGIA DO COLO UTERINO NA REDE
6.17 ATRIBUIÇÕES PROFISSIONAIS NA PREVENÇÃO E CONTROLE DO
CÂNCER DO COLO DE ÚTERO
7. PREVENÇÃO E CONTROLE DE CÂNCER DE MAMA
7.1 – INTRODUÇÃO
7.2 - PREVENÇÃO
7.3- AUTO-EXAME DE MAMA
7.4 - EXAMES COMPLEMENTARES
7.5 - ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA
7.6 – FLUXO
7.7 - TÉCNICA DE EXAME CLÍNICO DAS MAMAS
7.8 - ATRIBUIÇÕES PROFISSIONAIS NA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DO
CÂNCER DE MAMA
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANEXO 1 - POPULAÇÃO FEMININA DE COLOMBO POR FAIXA ETÁRIA E POR
IDADES DE RISCO
ANEXO 2 – PROGRAMAÇÃO DE SAÚDE EM SAÚDE DA MULHER
ANEXO 3 – CONSULTA DE ENFERMAGEM EM SAÚDE DA MULHER
84
85
89
89
89
93
93
105
106
108
113
118
118
118
119
112
120
123
124
126
129
130
131
134
7
1. APRESENTAÇÃO
Este protocolo destina-se às equipes de atenção básica da Secretaria
Municipal de Saúde de Colombo e tem por objetivo padronizar os procedimentos
necessários para uma assistência adequada à mulher em todas as faixas etárias,
visando garantir o atendimento integral e os requisitos básicos para promoção de
atitudes e condutas favoráveis ao desenvolvimento da saúde feminina em um
contexto de humanização da atenção.
A atenção integral à mulher em todos os ciclos da sua vida,
infância/adolescência, na gravidez/pós-parto deve incluir ações de prevenção e
promoção da saúde, além de diagnóstico e tratamento adequado dos problemas que
podem ocorrer neste período, como o câncer de colo do útero e câncer de mama,
não podendo ser olvidadas as violências que acometem as mulheres.
Deve-se considerar que um serviço resolutivo no atendimento à saúde
feminina, deverá ultrapassar os aspectos burocráticos e mudar a forma de
acolhimento a gestante e, para isso, é necessário que o profissional esteja
capacitado e sensibilizado e, principalmente, que a unidade reorganize seu processo
de trabalho e altere o fluxo de atendimento.
O acompanhamento da Saúde da Mulher deve ser realizado com a
finalidade de atender às necessidades da mulher, obtendo assim, melhores efeitos
sobre a sua saúde. O acolhimento requer uma escuta ativa, aberta, sem julgamentos
ou preconceitos, e que ofereça segurança e possibilite a esta mulher tranquilidade
para gestar e chegar ao parto com informações, cuidado e de forma saudável, o que
demonstra ser a atenção integral à saúde feminina a melhor estratégia para a
prevenção de mortes maternas, abortamentos, nati-mortalidades, óbitos neonatais e
seqüelas de intercorrências ocorridas no ciclo grávido-puerperal assim como de
outras afecções que possam atingir o bem estar de nossa população colombense.
Ivonne Cecília Restrepo Solano
Secretária Municipal de Saúde
8
2. DIRETRIZES DA ASSISTÊNCIA EM SAÚDE DA MULHER
O atendimento em Saúde da Mulher exige do profissional uma atenção
especial que ultrapassa os limites da especificidade passando por um olhar mais
global, com ênfase na prevenção dos agravos e na promoção da saúde integral da
mulher, sendo muitas vezes necessário seu encaminhamento para outras
especialidades (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.5).
A consulta ginecológica muitas vezes é palco onde surgem dúvidas e
informações íntimas e importantes para a viabilização da atenção integral á saúde
da mulher. Nesse sentido a consulta ginecológica, além do conhecimento técnico e
científico, requer empatia, confiança e respeito, garantindo o atendimento
humanizado e acolhendo a mulher em todos os períodos de mudanças físicas e
emocionais do seu ciclo vital (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.5).
Figura 1 - Fluxograma de Atendimento à mulher na Unidade Básica de Saúde
9
O cuidado à mulher no SUS inicia antes da sua chegada na UBS. Os
Agentes de Saúde (ACS) devem estar atentos e preparados para informá-las e
encaminhá-las as UBS sempre que surgirem questões relativas à sua saúde, de
maneira geral e em especial à saúde sexual e reprodutiva. Chegando à UBS a
usuária poderá ser recebida por membro da equipe de saúde ou da recepção. O
acolhimento deverá ser realizado pelos profissionais da equipe de saúde da UBS
que farão uma escuta qualificada para identificar a demanda da usuária, encaminhála ao serviço ou ao setor específico, aumentando assim a resolubilidade e satisfação
(FLORIANÓPOLIS, 2006 p.6).
Os profissionais do acolhimento poderão encaminhar a usuária à
recepção para agendamento de consulta ou identificar sua chegada para
atendimento em consulta já agendada com médico de família ou ginecologista, nas
Unidades Básicas de Saúde sem Estratégia de Saúde da Família (UBS sem ESF)
ou com enfermeiro. Quando for identificado algum sinal de alerta, poderá ser
encaminhada a atendimento de urgência/emergência na própria UBS ou em unidade
hospitalar (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.6).
10
3. CONSULTA BÁSICA EM SAÚDE DA MULHER
Na atenção integral à Saúde da Mulher, o profissional de saúde precisa
ter em mente diversos aspectos pontuais da saúde feminina, que muitas vezes
passam em branco por não terem sido referidos diretamente pela paciente, tornando
comprometida a eficiência do atendimento (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.7). Alguns
dados de anamnese que podem e devem ser observados:
3.1 ANAMNESE
Tabela
1.
Dados
de
anamnese
a
serem
observados
na
consulta
(FLORIANÓPOLIS, 2006 p.7).
Dados Pessoais
Nome
Idade
Cor
Naturalidade
Estado Civil
Escolaridade
Profissão
Endereço
Crença/Religião
Orientação sexual
Antecedentes
Ginecológicos e
Obstétricos
Menarca
Ciclos menstruais
Início Atividade Sexual
Paridade
(Gestações,
Partos,
Cesáreas
(especificar motivo) e
Abortos – se foi realizado
curetagem.
Idade da primeira e
última gestação
Data
da
última
menstruação (DUM)
Amamentação
Antecedentes
de
alterações, doenças ou
cirurgias nas mamas.
Métodos contraceptivos
História Familiar (1o e 2o
graus parentesco)
Neoplasias ginecológicas
ou não (em especial
neoplasia de mama)
Diabetes
Doenças
Cardiovasculares
Doenças Infecciosas
Malformações genéticas
Gemelaridade
Anemia falciforme
Vida Sexual/Conjugal
Freqüência de relações
sexuais
Numero de parceiros
Libido
Orgasmo
Dispareunia
Sinusiorragia
Antecedentes e Doença
Atual
Hipertensão
Outras
doenças
cardiovasculares
Doenças tromboembólicas
Diabetes Hipotiroidismo /
Hipertiroidismo
Neoplasias
Doenças infecciosas
(HIV, Sífilis, TB,
Hanseníase, Chagas,
Malária, Dengue,
Hepatites, etc)
Cirurgias prévias
Anemia falciforme
Hábitos e Costumes
Tabagismo
Etilismo
Uso de drogas
Uso de medicamentos
controlados ou não
Função intestinal
Alimentação
Prática
de
Exercícios
Físicos
11
utilizados
Cauterizações e outras
intervenções sobre o
colo uterino
Dificuldade
para
engravidar –
infertilidade.
O número de fatores importantes e determinantes para a saúde feminina
é definitivamente extenso, sendo que cada mulher deve ser escutada e avaliada na
sua individualidade. A queixa ou causa da visita à US deve ser ouvida com atenção
aos detalhes. Em saúde da mulher deve-se questionar sempre o período do ciclo
menstrual em que ocorrem as queixas, ou ainda se elas não têm relação com o ciclo
e a data da última menstruação (DUM). Outro ponto importante é que toda mulher
deve ser questionada de forma direta sobre leucorréia, ardência ou prurido vaginal e
dispareunia. (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.8).
3.2 EXAME FÍSICO
No que diz respeito ao Exame Clínico, devem ser observados os fatores
já relatados na anamnese e também aferição dos Sinais Vitais e exame físico
completo (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.8).
Tabela 2 – Dados do exame físico (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.8).
Exame Geral
Peso e Estatura (estado
nutricional);
Pressão arterial;
Exame de mucosas, lesões
de pele e distribuição
dos pelos;
Palpação de linfonodos;
Breve
ausculta
cardiopulmonar;
Palpação abdominal;
Exame
de
membros
inferiores
(pesquisando
edemas,
úlceras e varizes)
Exame das Mamas
Ectoscopia com inspeção
estática e dinâmica;
Palpação de linfonodos
supra-claviculares,
infraclaviculares
e
axilares, bilateralmente,
com a paciente sentada
na mesa de exames;
Palpação das mamas,
bilateralmente.
Exame Ginecológico
Ectoscopia dos genitais
externos;
Exame especular;
Coleta de material
para exame
citopatologico;
Teste de Shiller;
Toque vaginal
Importante salientar aqui como sendo o toque vaginal etapa indispensável
do exame físico de toda mulher que chegue para consulta ginecológica,
independente da queixa. A avaliação da mobilidade, posição e volume uterinos são
12
cruciais na determinação de grande parte dos diagnósticos e estabelecimento de
tratamentos. O toque ginecológico, em especial na presença de queixa física, pode e
deve ser feito mesmo durante a menstruação (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.8).
13
4. PRINCIPAIS AFECÇÕES EM SAÚDE DA MULHER
4.1 DISTÚRBIOS DO CICLO MENSTRUAL
Dentre os distúrbios menstruais mais frequentes encontra-se o sangramento
uterino anormal, uma queixa comum nos consultórios de ginecologia, acometendo
mulheres de todas as faixas etárias, desde a adolescência até a perimenopausa. O
sangramento uterino anormal é uma alteração do padrão menstrual normal, é um
sintoma e não um diagnóstico, por isso, o estabelecimento de sua causa específica
permitirá o tratamento adequado (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.9).
PADRÕES NORMAIS DE SANGRAMENTO:
Quanto à quantidade: em média há perda sanguínea de 40ml (30-70ml) por ciclo.
Quanto à duração do fluxo: 2-8 dias.
Quanto ao intervalo dos sangramentos: 21-35 dias.
Nas Unidades de Saúde da Família, as usuárias com variação do ciclo
menstrual
(hipermenorréia,
hipomenorréia,
polimenorréia,
oligomenorréia,
metrorragia ou menometrorragia) devem ser encaminhados ao médico ginecologista
de Referência: US da Mulher (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.9).
4.2 TENSÃO PRÉ-MENSTRUAL
A Síndrome da Tensão Pré-Menstrual consiste em um conjunto de sintomas
físicos, psíquicos e comportamentais que ocorrem na segunda metade do ciclo
menstrual e desaparecem com a vinda da menstruação (FLORIANÓPOLIS, 2006
p.9).
A paciente pode ter um ou mais sintomas, com diferentes quadros, intensidades e
configurações. É necessário caracterizar bem a recorrência dos sintomas em vários
ciclos diferentes e etapas da vida da mulher. Deve sempre ser questionado sobre
idade e forma de início dos problemas, separar e esmiuçar um a um para melhor
entendimento e tratamento, que por muitas vezes é MULTIDISCIPLINAR
(FLORIANÓPOLIS, 2006 p.9).
IMPORTANTE:
Investigar
e
descartar
transtornos
comportamento. Fazer sempre o diagnóstico diferencial.
de
humor
e
de
14
Tratamento
O tratamento precisa ser individualizado para cada paciente, de acordo com seus
sinais e sintomas e sua intensidade, sendo realizado de várias maneiras, desde uma
orientação comportamental (dieta, exercícios, etc.) e utilização de medicação
quando for indicado (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.10).
Nas Unidades Básicas de Saúde com Estratégia de Saúde da Família,
deverão
encaminhar
para
ginecologista
de
referência
(US
Mulher
com
Referência/Contra-referência), as usuárias que houver remissão dos sintomas.
Dieta: Orienta-se a diminuição no consumo de sal e açúcar. Evitar consumo de
álcool e cafeína e aumentar consumo de carboidratos e proteínas. O incremento da
ingesta hídrica é fundamental.
Exercícios Físicos: dar preferência aos aeróbicos
Fisioterapia
Apoio psicológico
Tratamento medicamentoso
• Complexos vitamínicos em altas doses (em especial vitaminas D, E e B6)
• Espironolactona – 200mg VO/d do ínicio dos sintomas até a menstruação
• Ácido Mefemânico – 250mg 4x/d (ingestão com alimentos) por no máximo 7 dias
• Ansiolíticos – Alprazolam (quando indicado)
• Antidepressivos – Fluoxetina (Droga de escolha): 20mg por dia durante 10 dias
(iniciar 10 dias antes da menstruação) – ou ainda uso contínuo, em pacientes com
indicação.
• Bromoergocriptina / Cabergolina (em casos de mastalgia grave)
• Analgésicos, Antiinflamatórios
•
Supressão
da
Ovulação
(FLORIANÓPOLIS, 2006 p.9).
e
Menstruação
(contraceptivos
contínuos)
15
Tabela 3 – Sinais e sintomas de tensão pré-menstrual (FLORIANÓPOLIS, 2006
p.9).
Sintomas Físicos
Sintomas Psíquicos
Edema
Aumento de peso
Dores nas pernas e lombo-sacra
Desconforto/Dor abdominal
Mastalgia
Fogachos
Vertigens
Palpitações
Cefaléia
Alterações do sono
Aumento da sensibilidade para o frio
Acne
Sede e apetite excessivos, em especial
para doces
Distúrbios gastrointestinais
(Náuseas, vômitos, constipação ou diarréia)
Labilidade emocional
Dificuldade de concentração
Indecisão
Esquecimentos, nervosismo, fadiga
mental
Diminuição ou aumento da libido
Tristeza, desânimo, depressão, choro
fácil
Sensação
de
irracionalidade,
isolamento social
Idéias suicidas, às vezes com
tentativas de suicídio ou homicídio
Aumento do consumo de bebidas
alcoólicas
Etc
4.3 CORRIMENTO VAGINAL
O aumento do fluxo vaginal, denominado popularmente como “corrimento”
ou leucorréia, constitui uma das principais queixas ginecológica em mulheres adultas
e também em adolescentes. O sucesso na resolução desse problema exige que o
profissional realize um exame físico e uma abordagem clínica minuciosa, dando
ênfase às características das secreções vaginais e endocervicais bem como a
resposta inflamatória produzida (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.11).
Condições Predisponentes:
• Hábitos de higiene desfavoráveis
• Uso de assentos sanitários públicos sem os devidos cuidados, bancos de bicicletas
de academia, etc...
• Relações sexuais sem uso de preservativo
• Perspiração local aumentada
• Alérgenos (perfumes, geléias contraceptivas, tecidos, sabões, etc.)
• Agentes infecciosos (mais comuns: gardnerella, tricomonas, cândida)
• Problemas dermatológicos
16
• Condições que alteram a flora bacteriana e/ou o pH vaginal (como diabetes, queda
imunológica por enfermidades ou estresse, uso de antibioticoterapia, duchas
vaginais, gestação, etc.)
• Alteração do pH vaginal (o pH da vagina constitui uma barreira de defesa, pois a
acidez detém os germes. A vagina de mulheres idosas e crianças é menos
resistente à infecções devido ao pH mais alto. O pH normal da vagina varia entre 3,5
e 4,5)
• Causas inespecíficas
• Ausência de bacilos de Döderlein (barreira de defesa do aparelho genital)
(FLORIANÓPOLIS, 2006 p.11).
17
Figura
2
_
Fluxograma
(FLORIANÓPOLIS, 2006 p.12).
de
atendimento
em
corrimento
vaginal
18
Figura 3 – Condutas em corrimento vaginal (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.13).
19
Orientar sobre os seguintes Cuidados Gerais:
• Higiene local
• Banhos de assento – desencorajar SEMPRE a lavagem vaginal profunda, como
duchas, etc. Alteram mais ainda o pH vaginal, destroem a flora local e ainda podem
levar microorganismos.
• Evitar o uso de jeans e roupas muito apertadas
• Evitar uso de calcinhas de lycra ou coton, preferindo sempre o algodão
• Não ficar muito tempo com o biquíni molhado
• Não coçar para evitar ferimentos
• Importância do tratamento do parceiro simultaneamente, pois pode haver
reinfecção nas relações sexuais
• As mães devem observar e orientar os cuidados de higiene local e a alimentação
para melhorar as condições de defesa das crianças
• Ensinar o uso correto dos medicamentos prescritos, banhos de assento, higiene
pessoal e familiar.
• Usar preservativo em todas as relações sexuais
• Investigar e tratar doenças concomitantes (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.14).
4.4 VAGINOSE CITOLÍTICA
Os sintomas são semelhantes aos da candidíase vaginal, sendo por esta
muitas vezes, confundida. Os sintomas seriam causados por substâncias irritativas
oriundas do citoplasma de células intermediárias lisadas pela atividade de bactérias.
Os critérios diagnósticos da vaginose citolítica são:
• Ausência de Trichomonas, Gardnerella, Cândida, Mobiluncus, etc.
• Número aumentado de lactobacilos
• Número reduzido de leucócitos
• Destruição de alto número de células intermediárias com seus núcleos desnudos
(citólise)
• pH vaginal entre 3,5 e 4,5
• Corrimento branco homogêneo, com prurido e ardência, podendo causar não raras
vezes disúria e dispareunia. (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.15).
20
Tratamento
Depois de descartada a presença de candidíase e outras afecções, feito o
diagnóstico de vaginose citolítica, a intensão é alcalinizar o meio vaginal. Isso é
conseguido através do uso de óvulos de bicarbonato (feitos em algumas farmácias
de manipulação) ou ainda com “duchas vaginais” com bicarbonato de sódio durante
10 dias.
Em 1 litro de água destilada, a paciente deve dissolver 1 colher de sopa cheia de
bicarbonato de sódio. Com uma seringa descartável a solução deve ser aplicada via
vaginal, 1 vez por dia durante pelo menos 10 dias. O médico de família deve
encaminhar a paciente para ginecologista de referência (US Mulher com
Referência/Contra-referência) (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.15).
4.5 VAGINITES ATRÓFICAS
Surge como decorrência da insuficiência estrogênica em mulheres no
climatério, no pós-parto ou ooforectomizadas. A mucosa torna-se atrófica, fina,
pouco resistente aos traumatismos e às bactérias coliformes, que geralmente
substituem a flora filiforme (lactobacilos) (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.15).
Tratamento
Consiste na terapia com reposição hormonal local de estrogênio (Estrógenos
Conjugados creme vaginal – 1 vez por dia na primeira semana e, após, 2 vezes por
semana) e uso de lubrificantes vaginais nas relações sexuais (FLORIANÓPOLIS,
2006 p.15).
4.6 CERVICITES
Os agentes etiológicos mais comuns das cervicites agudas são N.gonorrhoeae,
Chlamydia trachomatis, herpes simples tipo I e II genital, Mycoplasma e Ureaplasma
urealiticum (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.15).
Quadro clínico:
• Cérvix edemaciada, evertida (ectopia), friável (sangrante)
• Exsudato purulento abundante (branco ou amarelado)
• Dispareunia e/ou sangramento ao coito.
21
• Na cervicite crônica – cistos ou óvulos de Naboth (pontos brancos, tipo acne sobre
o colo uterino). (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.15).
Tratamento:
Na cervicites agudas os antibióticos são os mais indicados. Sempre tratar o parceiro
(FLORIANÓPOLIS, 2006 p.16).
Tabela 4 – Tratamento das cervivites de acordo com o agente infeccioso
(FLORIANÓPOLIS, 2006 p. 16)
CHLAMYDIA
GONOCOCO
• Azitromicina 1g VO Dose Única; ou
• Doxicicina 100mg VO de 12/12 horas
por 7 dias (contra-indicado em gestantes
ou nutrizes); ou
• Eritromicina 500mg 6/6 horas por 7
dias.
• Ofloxacina 400mg VO dose única
(contra-indicado em gestantes, nutrizes
ou menores de 18 anos); ou
• Ciprofloxacino 500mg VO dose única
(contra-indicado em gestantes, nutrizes
ou menores de 18 anos); ou
• Ceftriaxona 250mg IM dose única; ou
• Tianfenicol 2,5mg VO dose única.
Pacientes com cervicites crônicas devem ser encaminhadas para ginecologista
de referência (US Mulher com Referência/Contra-referência).
4.7 DOR PÉLVICA
A dor pélvica é uma queixa frequente em qualquer consultório ou centro de saúde.
Pode ter muitas formas, muitas causas, muitas abordagens e evoluções diferentes.
Pode ser aguda ou crônica, de origem ginecológica ou não, o que faz com que seja
necessária uma abordagem sempre multidisciplinar (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.16).
Dor pélvica aguda
É a dor de início súbito e com curta duração, e piora progressiva.
Pode ser associada a náuseas, vômitos, febre e alterações hematológicas.
Causas principais:
• Gestação ectópica
• DIP ou abscesso tubo-ovariano
• Apendicite
• Diverticulite
• Litíase urinária
• Hérnias
22
• Aneurisma
• Torção ou ruptura de cisto ovariano
• Obstrução ou isquemia intestinal
• Infecção trato urinário alto e/ou baixo
• Tromboflebite pélvica / mesentérica
• Etc (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.16).
Diagnóstico
Anamnese detalhada dirigida:
 Características da dor (Tipo de dor, localização, intensidade, duração,
irradiação, fatores desencadeadores, de alívio e de agravo)
 Dispareunia?
 DUM?
 Sexualmente ativa?
 Paridade
 Método contraceptivo
 Presença de sangramento?
 Leucorréia?
 História de Infertilidade
 Febre?
 Náuseas/Vômitos/Distensão abdominal
 Disúria / Polaciúria / Urgência
 Uso de analgésicos (FLORIANÓPOLIS, 2006 p.16).
Exame físico minucioso: Ausculta, percussão e palpação abdominal
criteriosa,
avaliar
aumento
ou
diminuição
dos
ruídos
hidroaéreos,
rigidez/defesa abdominal, dor à descompressão, presença de massas ou
visceromegalias.
Exame especular: avaliar aspecto do colo uterino e presença ou não de
secreções endocervicais.
Toque vaginal: presença ou não de dor à mobilização, aumento da
temperatura local, palpação bimanual com verificação do volume e
consistência uterina e presença de alterações ou massas anexiais.
23
Havendo a suspeita de Abdome Agudo, a paciente deve ser encaminhada
diretamente à emergência terciária, para realização da rotina hospitalar.
Descartadas emergências cirúrgicas e encontrada a causa provável da dor
pélvica aguda, pode ser feita analgesia e tratamento adequado. A principal causa
ginecológica de dor pélvica aguda é a DIP (Doença Inflamatória Pélvica), mas, na
maior parte das vezes, a DIP tem início mais insidioso, manifestando-se apenas
como dispareunia, podendo cronificar e até formar um abscesso tubo-ovariano. A
infecção é causada por microorganismos diversos, em especial Gonococo,
Chlamidea e outros anaeróbios. O diagnóstico é feito quando ao exame de toque
vaginal há uma dor importante à mobilização do colo uterino e palpação de fundo de
saco vaginal e anexos.
Tratamento:
Para DIP leve, sem peritonismo importante ou febre, antibioticoterapia conforme
quadro abaixo. A DIP grave ou complicada deve ser tratada em nível terciário.
Esquema 1 – Ceftriaxona 250mg IM em dose única + Doxiciclina 100mg
VO de 12/12 horas por 14 dias.
Esquema 2 – Cefoxitina 2g IM dose única + Probenecida 1g VO dose
única + Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias
Esquema 3 – Ofloxacina 400mg VO de 12/12 horas por 14 dias +
Metronidazol 500mg VO de 12/12 horas por 14 dias
Esquema 4 – Ofloxacina 400mg VO de 12/12h por 14 dias + Doxiciclina
100mg VO de 12/12h por 14 dias + Metronidazol 500mg VO de 12/12h por
14 dias.
Orientações
Iniciado o tratamento, a paciente deve retornar para controle em 3 dias ou
antes de houver piora do quadro.
Se a paciente for usuária de DIU, este deve ser retirado.
Algumas medidas como repouso e abstinência sexual devem ser
recomendadas.
A paciente deve ser medicada também com sintomáticos, analgésicos,
antitérmicos e antinflamatórios não hormonais.
24
No caso de verificação de origem ginecológica da dor, se a causa não foi
esclarecida, a investigação prossegue com solicitação de exames
complementares (hemograma, BHCG, EPU, Urocultura e USTV) e
encaminhamento para ginecologista de referência (US Mulher com
Referência/Contra-referência)
Dor pélvica crônica
É a dor pélvica que dura 6 meses ou mais. Pode ser de origem
ginecológica ou não. A avaliação clínica com anamnese, exame físico e ginecológico
deve ser minuciosa, conforme os capítulos anteriores, a fim de identificar origem
provável da dor. Sendo verificada origem ginecológica da dor, nas UBS com ESF a
paciente deve ser encaminhada para avaliação do médico ginecologista da US
Mulher (Referência/Contra-referência).
25
4.8 INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Define-se incontinência urinária como toda forma de perda urinária
involuntária. A causa da incontinência pode ser ginecológica ou não.
Figura 4 - Fluxograma de Atendimento à mulher com Incontinência Urinária
(FLORIANÓPOLIS, 2006 p.20)
26
5. DIREITO SEXUAL E REPRODUTIVO
5.1 INTRODUÇÃO ÀS DIRETRIZES
A assistência aos direitos sexuais e reprodutivos de cada um está pautada no
acesso a orientações e meios para bem planejar a família, proporcionando a
atenção necessária tanto perante a opção pela gestação como pelo espaçamento.
A Secretaria Municipal de Colombo, no que diz respeito aos Direitos sexuais e
reprodutivos, preconiza a educação continuada assim como a avaliação e o
monitoramento das variáveis que possam interferir na saúde reprodutiva dos
casais/mulheres residentes no município, com o intuito à pré-concepção e a
anticoncepção.
Os profissionais de saúde desempenham papel fundamental no
processo de educação permanente e de assistência à saúde reprodutiva, para a
construção de atitudes mais saudáveis por parte da população em geral (CURITIBA,
2005).
As ações efetivas sobre direitos sexuais e reprodutivos exercem grande
impacto na morbimortalidade materno-infantil. Permitem a diminuição do número de
gestações indesejadas, diminuição do número de abortos provocados e melhor
assistência às gestações em geral e às gestações na população de risco reprodutivo
(CURITIBA, 2005).
A assistência à concepção inclui as orientações no campo da sexualidade e
do correto reconhecimento do período fértil, bem como das alternativas de
atendimentos existentes tanto na pré-concepção quanto na atenção ao pré-natal e
em outras fases (puerperal, ao recém-nascido, entre outros). O resultado dessa
política, associada à assistência ao pré-natal, parto, puerpério e recém-nascido,
culmina com a redução das complicações evitáveis durante este período, o parto e o
puerpério, em decorrência da assistência qualificada e priorizada a todas as etapas,
que englobam desde a pré-concepção até o puerpério e a criança (CURITIBA,
2005).
A assistência à anticoncepção inclui, além das orientações já mencionadas
para a concepção, informações quanto aos métodos anticoncepcionais, devendo
constar suas indicações, contra-indicações e implicações de uso, garantindo o
direito à livre escolha dos mesmos, bem como a assistência necessária ao seu uso.
A priorização da população definida como de risco reprodutivo no programa
de planejamento familiar representa, estrategicamente, um avanço na assistência à
27
população feminina e infantil de maior risco para complicações no período
gestacional, puerperal e neonatal (CURITIBA, 2005).
A atenção em Direitos Sexuais e Reprodutivos, embora tendo características
e orientações próprias, não deve estar desvinculada de uma assistência integral à
saúde da mulher. Sendo assim, deve-se prestar uma atenção voltada também para
questões como a prevenção de câncer ginecológico, de doenças sexualmente
transmissíveis ou outros agravos que possam interferir na saúde e qualidade de vida
dos usuários atendidos (CURITIBA, 2007).
5.2 DIREITO REPRODUTIVO
A lei n° 9.263 de 12 de janeiro de 1996, que regula o parágrafo 7° do
artigo 226 da Constituição Federal do Brasil, considera o Planejamento Familiar
como o direito de todo cidadão, englobando o conjunto de ações de regulação da
fecundidade que garanta os direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da
prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal. Cabe às instâncias geradoras do
Sistema Único de Saúde garantir atenção integral à saúde, no que diz respeito à
concepção e contracepção, através de ações preventivas e educativas, utilizando-se
métodos e técnicas prescritos após avaliação, acompanhamento clínico e
orientações prévias sobre os riscos, as vantagens, desvantagens e a eficácia de
cada procedimento. (CURITIBA, 2005)
5.3 A POPULAÇÃO ALVO
Mulheres/casais em idade fértil (15 a 49 anos), com vida sexual ativa,
residentes no município de Colombo, que compareçam a uma Unidade de Saúde
solicitando a Assistência aos Direitos Sexuais e Reprodutivos sejam encaminhados
para esta finalidade.
5.3.1 A POPULAÇÃO DE RISCO
Deverão ser priorizadas mulheres/casais com risco reprodutivo severo,
conforme critérios a seguir:

Idade com mais de 35 anos ou menores de 16 anos de idade;

Baixa escolaridade materna: que não tenha completado a 4ª série do ensino
fundamental;
28

Antecedentes obstétricos desfavoráveis: abortos, mortes fetais e neonatais,
baixo peso ao nascer (2.500 g, pré-eclâmpsia, malformações congênitas);

Doenças crônicas: Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes mellitus, Doença
Renal, Cardiopatia, Infecção por HIV/AIDS, entre outras;

Tabagismo, alcoolismo, dependência química;

Obesidade e desnutrição. (CURITIBA, 2005)
5.4 AÇÕES EM PLANEJAMENTO FAMILIAR
As ações de planejamento familiar devem estar voltadas para a
população em idade fértil, assegurando continuidade no atendimento e avaliação.
A Equipe de saúde deve estar motivada, treinada e organizada para dar
assistência à saúde reprodutiva da população, com intervenções preventivas,
educativas terapêuticas, garantindo um serviço de qualidade . (CURITIBA, 2005)
Fundado nos princípios da dignidade da pessoa humana e da paternidade
responsável, o planejamento familiar é livre decisão do casal, competindo ao Estado
proporcionar recursos educacionais e científicos para o exercício desse direito,
vedada qualquer forma coercitiva por parte de instituições oficiais ou privadas.
Os elementos fundamentais na qualidade de atenção são: escolha livre de métodos,
informação completa para os usuários, competência técnica de quem dispensa os
métodos, boa relação usuário-serviço, acompanhamento adequado e a integração
do planejamento familiar ao atendimento em saúde reprodutiva (CURITIBA, 2005).
A ação educativa em planejamento familiar deve ser realizada em
pequenos grupos, usando metodologia participativa, tendo o objetivo de estabelecer
um processo contínuo de educação, que vise trabalhar a atenção integral,
focalizando outros aspectos da saúde reprodutiva, tais como a sexualidade,
conhecimento do corpo, questões de gênero, vulnerabilidade às doenças
sexualmente transmissíveis, violência, direitos sexuais e reprodutivos e também
sobre as diferentes opções anticoncepcionais, de maneira que o usuário seja capaz
de realizar uma escolha livre e informada.
Devem ser fornecidas as informações de maneira clara e completa sobre
mecanismo de ação dos anticoncepcionais, modo de uso, eficácia, efeitos colaterais
e efeitos não contraceptivos para que o usuário possa ter:
 Capacidade - habilidade de a pessoa reproduzir-se, regular sua fecundidade e
desfrutar de uma vida sexual.
29
 Segurança - significa que a regulação da fecundidade, a gravidez e o parto
não levem risco para a saúde, logo a relação sexual não pode ser de alto
risco.
 Resultado - que no processo reprodutivo, a mulher/casal tenha um filho
saudável e desejado.
O principal objetivo destas orientações é possibilitar “o direito de decidir
quantos filhos quer ter e quando tê-los”. Quando uma pessoa toma uma decisão
baseada em informações úteis e acuradas, terá realizado uma escolha informada.
Figura 5 - Fluxograma do planejamento familiar e risco reprodutivo.
(CURITIBA, 2005)
30
5.4.1 O ACOLHIMENTO
Por acolhimento entende-se uma atitude positiva do servidor em colocar-se no
lugar do usuário que procura o serviço de saúde, no qual se responsabiliza pela
satisfação de suas necessidades.
Toda a equipe da Unidade Básica de Saúde participa do acolhimento dos
usuários na Unidade:
 A recepção ou primeiro atendimento é de fundamental importância para o
desenvolvimento das ações de saúde.
 O profissional (ACS, auxiliar administrativo ou equipe de enfermagem), que
na maioria das vezes é quem dá o primeiro atendimento, deverá acolher o usuário
com educação e respeito, disponibilizando as informações corretas a respeito do
funcionamento do Programa e prestando o atendimento necessário, cada um dentro
do seu nível de atuação profissional, as ações de saúde devem estar voltadas para
a população priorizada, assegurando continuidade no atendimento e avaliação.

A equipe de saúde deve estar treinada e organizada para dar assistência à
mulher/casal no sentido de intervir oportunamente, tanto preventiva quanto
educativa e terapeuticamente, garantindo um serviço de qualidade. Para tanto a
equipe deverá: inscrever precocemente as mulheres/casais com risco reprodutivo;
avaliar os critérios para agendamento de consulta médica e/ou atendimento de
enfermagem.
 O atendimento de enfermagem deverá ser priorizado a mulheres/casais com
risco reprodutivo, realizando a busca ativa aos faltosos.

A consulta médica deverá atender e encaminhar para referência para
ginecologista
de
referência
(US
Mulher
com
Referência/Contra-referência)
mulheres/casais com risco reprodutivo severo; mulheres com idade inferior a 16
anos e superior a 35 anos; puérperas;
 Mulheres/casais encaminhados pela equipe de enfermagem após avaliação
anterior; realizar agendamento; abrir ou dar seguimento ao prontuário do paciente;
realizar controle periódico e contínuo; referenciar os casos específicos; avaliar as
ações educativas e assistenciais; registrar as informações importantes no prontuário
de atenção continuada identificando o risco reprodutivo (CURITIBA, 2005)
31
5.5
A ASSISTÊNCIA À PRÉ-CONCEPÇÃO
A assistência a pré-concepção tem como objetivo orientar e assistir as
mulheres/casais em idade fértil que desejam engravidar com o intuito de
proporcionar uma evolução saudável de uma futura gestação. Ao assistir os casais
a equipe de saúde deverá prevenir, detectar e tratar os fatores que possam interferir
na fertilidade e na concepção (CURITIBA, 2005)
5.5.1 O ATENDIMENTO À MULHER/CASAL
A equipe de saúde deverá, ao assistir os casais, prevenir, detectar e tratar
fatores que possam interferir na fertilidade e na concepção. Para tanto, toda mulher,
residente em Colombo, que deseja engravidar e procurar os serviços de saúde do
município deverá:
 Ser orientada a anotar o primeiro dia dos seus ciclos menstruais
subsequentes. Esta atitude diminui significativamente o número de mulheres
que
desconhece
a
data
da
última
menstruação,
comprometendo
posteriormente o cálculo da idade gestacional;
 Passar por avaliação de enfermagem com aferição dos dados vitais e do
período pré-gravídico. Aquelas que apresentarem desnutrição, sobrepeso ou
obesidade e/ou alterações dos dados vitais deverão ser encaminhadas à
consulta médica;
 Realizar o exame preventivo de câncer de colo uterino, caso não o tenha feito
há mais de um ano;
 Adequar sua situação vacinal (rubéola e tétano) após avaliação pela equipe
de saúde:
 Rubéola: Vacinar todas as mulheres que não tenham sido vacinadas
anteriormente; não possam comprovar imunidade anterior por doença
ou vacina através de documentos confirmatórios (carteira vacinal,
carteira de gestações anteriores, prontuário médico).
 Tétano: As mulheres que não sabem informar o passado vacinal, fazer
três doses de TT ou DT com intervalos de 8 semanas; com vacinação
incompleta (tendo recebido uma ou duas doses de DPT, DT ou TT),
completando o número de dose para três, obedecendo ao intervalo de
8 semanas; vacinada com esquema completo, última dose há menos
32
de 5 anos, neste caso não aplicar nenhuma dose; vacinada com
esquema completo, última dose há mais de 5 anos, aplicar uma dose
de reforço tão logo seja possível (CURITIBA, 2005).

Ser avaliada quanto à presença de patologias crônicas que necessitem de
uso prolongado ou mesmo esporádico de medicação que possa comprometer
a fertilidade e a concepção;

Quimioterápicos – provocam alterações das funções ovarianas e testiculares,
menopausa prematura e azoospermia;

Lítio – causa ablação da tireóide fetal;

Antagonistas dos folatos – aumentam os riscos de malformações do SNC (o
uso prolongado dos anticoncepcionais hormonais pode acarretar diminuição
da absorção do ácido fólico);

Prednisolona;

Warfarin etc.
(CURITIBA, 2005)
Fatores de risco reprodutivos

Idade materna e/ou paterna avançada.

Filhos afetados em gestações anteriores.

Antecedentes de familiares com doenças genéticas.

Características étnicas especiais. (CURITIBA, 2005)
Avaliações do risco reprodutivo
A mulher caracterizada como de risco reprodutivo deverá ter seu desejo de
engravidar respeitado pelos profissionais de saúde, porém é responsabilidade do
serviço orientar a mulher/casal sobre riscos presentes na gravidez, tanto para mãe
como para o bebê. A mulher - com risco reprodutivo - deve ser encaminhada para
avaliação e acompanhamento médico periódico, para prevenir e tratar possíveis
complicações. Na presença de doenças crônicas é fundamental o acompanhamento
para maior controle das mesmas (CURITIBA, 2005).
Prevenção da obesidade e desnutrição:
33
Para as mulheres de baixo peso, na ausência de doenças associadas,
recomenda-se a ingestão de alimentos que forneçam energia, indicando, por
exemplo, a adição de lanches entre as principais refeições (pão, bolacha com
margarina, etc) e a adição de uma colher de sopa de óleo de soja, farinha de
mandioca, meio pãozinho e uma porção maior de arroz.
Recomenda-se ainda a prática de repouso por 20 a 30 minutos no período da
manhã e da tarde.
Para as mulheres com sobrepeso, preconiza-se a restrição dos alimentos
energéticos, orientando o não consumo de açúcares e doces e a redução ou
eliminação de massas, pão, bolachas, frituras. Recomenda-se ainda a prática de
caminhadas diárias (CURITIBA, 2005).
5.6 A ASSISTÊNCIA À ANTICONCEPÇÃO
A assistência à anticoncepção tem o objetivo de prestar atendimento às
mulheres/casais em idade fértil que desejam espaçar a gravidez, proporcionando
informações claras acerca dos métodos anticoncepcionais, bem como o acesso aos
métodos disponíveis pelo programa, após a escolha e indicação do mesmo
(CURITIBA, 2005).
5.6.1 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE MÉDICA
Os critérios de elegibilidade médica para uso de métodos anticoncepcionais foram
desenvolvidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS, 1996) com o objetivo de
auxiliar os profissionais da saúde na orientação das (os) usuárias (os) de métodos
anticoncepcionais.
Consiste em uma lista de condições das (os) usuárias (os), que poderiam significar
limitações para o uso dos diferentes métodos. As (os) clientes devem ser informados
(as) de que existem condições médicas que poderiam significar limitações para o
uso dos diferentes métodos.
A lista dos critérios de elegibilidade médica divide-se em quatro categorias:
 OMS 1: O método pode ser usado sem restrições.
 OMS 2: O método pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos
possíveis ou comprovados. As condições da categoria 2 devem ser
consideradas na escolha do método. Se a mulher escolhe este método, um
acompanhamento mais rigoroso pode ser necessário.
34
 OMS 3: O método não deve ser usado, a menos que o profissional de saúde
julgue que a mulher pode usar o método com segurança. Os riscos possíveis
e comprovados superam os benefícios do método. Deve ser o método de
última escolha e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz
necessário.
 OMS 4: O método apresenta um risco inaceitável (CURITIBA, 2005).
5.6.2 OS MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS
Na indicação do uso dos métodos anticoncepcionais, devem ser consideradas
as seguintes características:

Inocuidade, ou seja, ausência de efeitos secundários adversos.

Eficácia.

Aceitabilidade.

Disponibilidade, ou acesso gratuito.

Facilidade de uso.

Reversibilidade, ou recuperação total da fertilidade correspondente a
faixa etária da usuária.
Existem também fatores individuais e situacionais relacionados aos usuários
que devem ser considerados à indicação do método contraceptivo:

Estado de saúde.

Escolha pessoal.

Característica da personalidade da mulher e/ou do homem.

Condições econômicas.

Fase da vida.

Estilo de vida.

Padrão de comportamento sexual.

Aspirações reprodutivas, entre outros (CURITIBA, 2005).
35
Tabela
5.
CLASSIFICAÇÃO
DOS
MÉTODOS
ANTICONCEPCIONAIS
DISPONÍVEIS NA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE COLOMBO
TEMPERATURA BASAL MÉTODOS DE ABSTINÊNCIA

Ogino Knauss (Calendário ou “Tabelinha”)

Billings (Mucocervical)

LAM (Amenorréia durante lactação)

Sintotérmico (abstinência)
MÉTODOS DE BARREIRA

Condom – Masculino e Feminino Métodos de Barreira (camisinha,
preservativo)
DIUT Cu 380
MÉTODOS HORMONAIS

Levonorgestrel 0,15 mg + estradiol 0,03mg comprimido (Ciclo 21)

Noretisterona 0,35 mg comprimido (Norestin)

Noregina (enantato de noredisterona) 50mg ml + Valerato de estradiol 5mg ml
Injetável mensal

Medroxiprogesterona 150 mg ml Injetável trimestral

Levonorgestrel 1,50 mg comprimido (Emergência)
MÉTODOS DEFINITIVOS

Laqueadura

Vasectomia
36
Figura 6 - Taxa de falha de anticoncepcionais (número de gestações para cada
100 mulheres que usam os métodos durante 01 ano) (CURITIBA, 2005:48)
Os métodos naturais de anticoncepção englobam todas as técnicas baseadas
na autoidentificação dos diferentes momentos do ciclo menstrual feminino e
consequente abstenção de relação sexual com contato genital no período fértil
(CURITIBA, 2005).
A. MÉTODO RÍTMICO
O método, também denominado Ogino-Knaus, calendário ou tabelinha,
consiste em a mulher (casal) ser orientada a registrar o primeiro dia de cada
menstruação durante, no mínimo, seis meses, a fim de se estabelecer seu padrão
menstrual e determinar, com segurança, o período de maior risco para concepção
(CURITIBA, 2005).
37
TÉCNICA DE USO:

Verificar o número de dias de cada ciclo - período que engloba o primeiro dia
do ciclo (primeiro dia da menstruação) ao último dia (dia anterior ao primeiro
dia da próxima menstruação);

Anotar o ciclo mais curto e o ciclo mais longo;

Calcular a diferença entre o ciclo mais curto e o mais longo, para identificação
das mulheres cuja diferença é maior ou igual há 10 dias, para as quais o
método é considerado inadequado devido a grandes chances de falha
(CURITIBA, 2005).
CALCULAR O PERÍODO FÉRTIL MEDIANTE A SEGUINTE FÓRMULA:
Início = ciclo mais curto menos 18
Fim = ciclo mais longo menos 11

Abster-se de relações sexuais com contato genital no período fértil;

Orientar que os cálculos sejam refeitos periodicamente, a cada 6 meses,
determinando-se ajustes na identificação do período fértil. Para tanto, as
mulheres devem permanecer anotando as datas de início dos ciclos
(CURITIBA, 2005).
Figura 7 – Ciclo menstrual nos últimos meses (CURITIBA, 2005)
Número de dias entre os ciclos
 ciclo mais curto: 24 dias
 ciclo mais longo: 30 dias
 diferença entre os ciclos: 30 - 24 = 6 dias (padrão hormonal adequado para o
método)
 início do período fértil: 24 - 18 = 6º dia
 fim do período fértil: 30 - 11 = 19º dia
 Orientar abstinência sexual com contato genital no período entre o 6º e o 19º
dia dos ciclos posteriores. Se o ciclo atual iniciou dia 3 de abril, do dia 8 até o
dia 21 de abril recomenda-se abstinência (CURITIBA, 2005).
38
CONTRAINDICAÇÃO
 Ciclos menstruais irregulares, com diferença superior ou igual a 10 dias entre
o ciclo mais curto e o mais longo;
 Pós-menarca, pré-menopausa, pós-parto e pós-aborto imediato e primeiros
ciclos após o uso de anticonceptivos hormonais;
 Amenorréia;
 Lactação;
 Alteração psíquica que impossibilite o uso adequado do método (CURITIBA,
2005).
PRECAUÇÃO: Mulheres de alto risco gestacional (CURITIBA, 2005).
AVALIAÇÃO INICIAL
 Ensinar a paciente a fazer o cálculo de sua tabela, com base nos 6 a 12 ciclos
mais recentes;
 Orientar a paciente e/ou casal a abster-se de relações sexuais com contato
genital no período fértil;
 Alertar que a eficácia depende da participação do casal;
 Cada mulher tem padrão menstrual próprio e o cálculo, portanto, deve ser
individualizado;

Algumas circunstâncias podem desencadear ovulações fora do período
esperado, tais como: doenças, viagens, estresse, depressão, mudança de
ritmo de trabalho etc. Nesse período, o casal deve ser orientado a tomar
maiores precauções (CURITIBA, 2005).
RETORNO
 Avaliar se houve adaptação ao método;
 Esclarecer dúvidas;
 Reforçar as orientações dadas na 1ª avaliação.
PERIODICIDADE DOS RETORNOS
 Primeiro retorno: 1 mês após avaliação inicial;
 Semestral - para refazer os cálculos do período fértil e reforçar as orientações
(CURITIBA, 2005).
39
B. MÉTODO DA TEMPERATURA BASAL CORPORAL
Baseia-se na avaliação das variações da temperatura basal corporal nas
diferentes fases do ciclo menstrual, com o intuito de determinar o período fértil e
orientar abstinência sexual, sem contato genital, durante este período.
A temperatura basal corporal é a temperatura do corpo em repouso. Antes da
ovulação permanece em nível baixo. Após a ovulação (segunda fase do ciclo) se
eleva ligeiramente, em virtude da elevação dos níveis de progesterona, e se mantém
assim até a próxima menstruação (CURITIBA, 2005).
TÉCNICA DE USO
 A mulher deve registrar a temperatura diariamente, a partir do 1º dia do ciclo,
num gráfico apropriado;
 O termômetro deve ser colocado na cavidade oral, pela manhã, antes de
levantar-se e de qualquer atividade, por cinco minutos, preferencialmente
sempre à mesma hora e após um período de sono de pelo menos 5 horas;
 Orientar para evitar relações, desde o primeiro dia da menstruação até que a
temperatura se eleve de 0,3 a 0,8 ºC por três dias consecutivos;
 No dia da ovulação observa-se queda da temperatura, seguida de elevação
nos dias subsequentes (CURITIBA, 2005).
CONTRAINDICAÇÃO
 Amenorréia;
 Irregularidade menstrual;
 Alterações psíquicas;
 Estresse;
 Sono irregular;
 Pré-menopausa (CURITIBA, 2005).
PRECAUÇÃO
Mulheres de alto risco gestacional (CURITIBA, 2005).
AVALIAÇÃO INICIAL
 Orientar a técnica de uso do método;
40
 Solicitar que a paciente elabore o registro da temperatura basal durante um
ciclo, abstendo-se de relações sexuais sem proteção;
 Caso apresente dificuldade para traçar o gráfico, solicitar que anote os dias
com as respectivas temperaturas e traga as anotações ao serviço para que,
com o apoio de um profissional de saúde, possa construir o gráfico;
 Recomendar especial atenção a fatores que possam influir nos valores da
temperatura basal e registrar sua ocorrência no gráfico (CURITIBA, 2005).
RETORNO
 Avaliar a qualidade do registro e a capacidade de sua interpretação pela
paciente;
 Se houver registro e interpretação adequados, orientar o casal sobre
abstenção de relações sexuais, durante a fase pré-ovulatória do ciclo até a
manhã do 4º dia depois da elevação da temperatura;
 Caso a paciente retorne apenas com as anotações, fazer o gráfico com ela,
explicando o procedimento;
 Reforçar as orientações iniciais (CURITIBA, 2005).
PERIODICIDADE DOS RETORNOS
 Primeiro retorno: 1 mês após avaliação inicial;
 Retornos: Mensais nos primeiros 6 meses de uso do método,
 Retornos anuais (CURITIBA, 2005).
C. MÉTODO DO MUCO CERVICAL
Também chamado método de Billings, baseia-se na auto-observação das
modificações cíclicas do muco cervical durante todo o ciclo menstrual, o que permite
à mulher/ao casal a identificação do período fértil. O muco cervical, produzido pelas
criptas cervicais, apresenta-se pegajoso e grumoso no início do ciclo, dando
sensação de secura na vulva. No período fértil torna-se transparente, abundante
fluído, elástico, escorregadio, como clara de ovo, dando sensação de umidade e
lubrificação. O dia do ápice é o último dia com sensação de umidade lubrificante e
pode ser reconhecido pela mudança posterior para secura ou muco pegajoso
(CURITIBA, 2005).
41
TÉCNICA DE USO
 Pesquisar diariamente a presença do muco, observando atentamente a
sensação ocasionada por ele;
 Registrar as informações sobre a menstruação, os dias das relações sexuais
e as alterações do muco, utilizando os termos pegajoso, turvo, elástico, claro,
transparente ou escorregadio;
 Interromper a atividade sexual ao menor sinal da presença do muco, após o
período de secura vaginal que normalmente sucede a menstruação;
 Observar o aumento progressivo do muco que atinge o pico durante a
ovulação, passando a diminuir a partir dela, por ação da progesterona;
 Permanecer em abstinência por no mínimo 3 dias a partir do pico (ápice),
podendo reiniciar a atividade sexual no 4º dia (CURITIBA, 2005).
CONTRAINDICAÇÃO
Alterações psíquicas graves.
PRECAUÇÃO
Mulheres de alto risco gestacional.
AVALIAÇÃO INICIAL
 Explicar e discutir com a paciente/o casal a técnica de uso;
 Solicitar o registro das características e sensações na vulva durante o ciclo,
abstendo-se de relações sexuais no primeiro mês, evitando interferência do
fluído seminal na avaliação;
 Recomendar a observação do muco (aparência e sensação) durante todo o
dia e fazer o registro à noite. Se no mesmo dia forem observados 2 tipos de
muco, adotar o tipo de muco indicativo de fertilidade.
 Reforçar
 Que o aspecto e a sensação do fluxo mucoso são mais importantes
que a quantidade;
 Que o padrão de muco de cada mulher é individual;
 Que nos ciclos menstruais curtos e períodos menstruais longos o muco
pode aparecer junto com o fim da menstruação;
42
 Que a descrição do muco e da sensação deve ser feita com suas
próprias palavras (CURITIBA, 2005).
RETORNO
 Avaliar a qualidade dos registros e a capacidade de interpretação das
modificações do muco pelo casal/mulher;
 Se a mulher/o casal não for capaz de distinguir os tipos de muco, deve-se
orientar abstinência sexual na presença de qualquer tipo de muco ou
lubrificação, até a 4ª noite após a desaparição do mesmo;
 Se a mulher/o casal for capaz de fazer a distinção, orientar para a abstinência
sexual até a 4ª noite após o dia do ápice;
 Reforçar as orientações iniciais.
 Periodicidade dos retornos
 Semanais durante o 1º ciclo;
 Quinzenais do 2º ao 4º ciclos;
 Mensais do 5º ao 6º ciclos;
 Semestrais após o 6º ciclo (CURITIBA, 2005).
D. MÉTODO SINTOTÉRMICO
Baseia-se na observação de múltiplos indicadores do período ovulatório com
a finalidade de determinar, com maior eficácia, o início e o término do período fértil.
Para tanto, utiliza-se a identificação dos sinais e sintomas relacionados à
temperatura basal corporal e ao muco cervical, além de outros dados subjetivos e
objetivos de ovulação, como dor abdominal, alterações do humor e da libido,
mastodínia e aumento de volume das mamas, cefaléia, acne, distensão abdominal,
aumento de apetite e outros (CURITIBA, 2005).
TÉCNICA DE USO
 Registrar as informações obtidas diariamente sobre o muco cervical, a
temperatura basal e os sintomas eventuais;
 Identificar o início do período fértil
 Detectar o aparecimento do muco cervical (sensação de umidade e
lubrificação);
 Fazer o cálculo do período fértil pelo método rítmico (calendário);
43
 Combinar ambos os métodos.
 Identificar o final do período fértil
 Observar as modificações do muco (4ª noite após o ápice do muco);
 Avaliar as variações da temperatura basal corporal (4 dias após a
manutenção da temperatura elevada);
 Combinar ambos os métodos ou o que ocorrer por último, para identificar o
período fértil e abster-se de relações sexuais enquanto ele durar (CURITIBA,
2005).
CONTRAINDICAÇÃO
As mesmas dos demais métodos naturais.
PRECAUÇÃO
Mulheres de alto risco gestacional.
AVALIAÇÃO INICIAL
 Explicar e discutir com a mulher/o casal a técnica de uso do método;
 Fazer as recomendações referentes a cada um dos métodos naturais.
RETORNO
 Avaliar a quantidade dos registros e a capacidade de interpretação deles;
 Reforçar as recomendações para cada um dos métodos naturais.
 Periodicidade dos retornos
 Semanais durante o 1º mês;
 Quinzenais até o 3º mês;
 Mensais até o 6º mês;
 Trimestrais até o 1º ano;
 Semestrais após o 1º ano (CURITIBA, 2005).
44
E. MÉTODOS DE BARREIRA
Os métodos de barreira são aqueles que evitam a gravidez por meio do
impedimento da ascensão dos espermatozóides ao útero. Esse impedimento pode
ser mecânico, químico ou misto.
Com a pandemia do HIV/AIDS a indicação do uso desses métodos pelas
equipes de saúde deve ser considerada em todos os casais/mulheres que procurem
assistência, quer como método anticoncepcional isolado ou como método associado
a outros já escolhidos, para a prevenção da DST/AIDS, uma vez que os outros
métodos anticonceptivos não têm ação preventiva para essas doenças (CURITIBA,
2005).
CONDOM MASCULINO
Também chamado preservativo masculino ou camisinha. Trata-se de um
envoltório de látex que recobre o pênis durante o ato sexual e retém o esperma por
ocasião
da
ejaculação.
Oferece
proteção
contra
Doenças
Sexualmente
Transmissíveis. O preservativo masculino faz parte da Farmácia Municipal.
TÉCNICA DE USO
 Usar o preservativo em todas as relações sexuais;
 Colocar o preservativo antes de qualquer contato do pênis com os órgãos
genitais femininos;
 Desenrolar o preservativo sobre o pênis ereto, deixando um espaço da
extremidade sem ar, para o sêmen;
 Se houver necessidade de lubrificação, utilizar substâncias à base de água
para evitar a ruptura pela fricção;
 Proceder a retirada do pênis logo após a ejaculação, enquanto estiver ereto,
pressionando as bordas do condom contra o mesmo;
 Usar uma única vez e descartar (CURITIBA, 2005).
CONTRA-INDICAÇÕES
Anomalias do pênis.
45
EFEITOS COLATERAIS
 Alergia ao látex;
 Irritação vaginal devido à fricção (sem o uso de lubrificantes).
AVALIAÇÃO INICIAL
 Avaliar o grau de participação masculina na prática do anticoncepcional;
 Explicar e discutir a técnica de uso;
 Insistir na importância do uso a cada relação;
 Recomendar a manipulação cuidadosa do preservativo, evitando o contato
com unhas longas; não esticar ou inflar;
 Prescrever em quantidade suficiente para o primeiro mês de uso,
considerando a frequência de relações sexuais (CURITIBA, 2005).
RETORNO
 Avaliar a regularidade do uso do método;
 Discutir sobre a possível interferência do método na espontaneidade sexual;
 Reforçar as recomendações iniciais.
 Periodicidade dos retornos
 Um mês após a avaliação inicial;
 Anual após o primeiro retorno (CURITIBA, 2005).
CONDOM FEMININO
Também
conhecido
como
camisinha
feminina
ou
preservativo
feminino.
Contraceptivo de barreira vaginal, de poliuretano. Recobre a cérvice uterina, paredes
vaginais e parte da vulva. É mais resistente e durável que o preservativo masculino
e oferece proteção mais efetiva contra as DST. Pode ser inserido fora do intercurso
sexual, ficando o seu uso sob o controle feminino (CURITIBA, 2005).
TÉCNICA DE USO
Posicionar recobrindo a cérvice uterina, paredes vaginais e parte da vulva. Devido à
maior área genital recoberta, oferece proteção efetiva contra a transmissão de
doenças sexualmente transmissíveis (CURITIBA, 2005).
46
CONTRA-INDICAÇÕES
Anomalias vaginais.
EFEITOS COLATERAIS
Alergia.
DIAFRAGMA
É um pequeno dispositivo circular de borracha, com bordas firmes e flexíveis, que,
ao ser colocado na vagina, forma uma barreira física sobre o colo uterino, impedindo
a ascensão dos espermatozóides ao útero (CURITIBA, 2005).
TÉCNICA DE USO
 Usar espermaticida nas bordas e no lado côncavo do diafragma;
 Inserir o diafragma um pouco antes da relação sexual, porém não mais que
seis horas antes da relação sexual;
 Verificar se o diafragma está colocado corretamente, sentindo o colo uterino
através da sua cúpula, com o dedo indicador;
 Remover o diafragma seis a oito horas após o coito;
 Após o uso, lavar com sabão neutro e água fria e enxugar em toalha de pano
ou papel. Depois de seco, espalhar amido de milho por toda a superfície e
guardar em recipiente próprio;
 Verificar se não tem pequenos furos, olhando contra a luz ou colocando água
na sua concavidade e verificando se não há escape (CURITIBA, 2005).
CONTRAINDICAÇÃO
 Mulheres que nunca tiveram relação sexual;
 Configuração anormal da vagina;
 Cistocele ou retocele acentuada;
 Retroversão uterina;
 Prolapso uterino;
 Presença de septos, cistos e fístulas vaginais;
 Pós-parto até a 6ª semana;
 Alergia ao látex ou ao espermaticida;
 Alterações psíquicas graves;
47
 Cervicocolpites agudas;
 O uso contínuo (acima de 24-36 horas) é contra-indicado, pois há risco de
infecção geniturinária e choque tóxico (CURITIBA, 2005).
EFEITOS COLATERAIS
 Irritação da vagina ou pênis;
 Reação alérgica à borracha ou aos espermaticidas.
AVALIAÇÃO INICIAL
 Ensinar a técnica de uso;
 Determinar o tamanho e o tipo de diafragma a ser utilizado através do exame
ginecológico;
 Testar, através do toque vaginal, o diafragma posicionado;
 Solicitar que a paciente retire e recoloque o diafragma no consultório e
verificar, pelo toque, se a colocação está correta;
 Pedir que se locomova por 10 a 15 min, com o diafragma, e verificar se há
desconforto;
 Colocar e remover o diafragma várias vezes, na primeira semana após a
consulta inicial, como aprendizagem, fazendo abstinência sexual neste
período;
 Agendar retorno em uma semana, orientando para que venha com o
diafragma colocado (CURITIBA, 2005).
RETORNO
 Verificar se o diafragma está posicionado corretamente, pelo toque vaginal;
 Solicitar que a paciente retire e recoloque o diafragma, verificando a exatidão
da técnica;
 Repetir a medida do diafragma:
 após cada parto;
 após abortamento;
 variação de peso superior ou inferior a 5 kg;
 após cirurgia vaginal ou perineal;
48
 a cada dois anos, rotineiramente (substituir o diafragma por outro
novo).
 Periodicidade dos retornos
 Primeiro retorno após uma semana da avaliação inicial;
 Segundo retorno 30 dias após;
 Seguimento posterior anual (CURITIBA, 2005).
F. MÉTODOS HORMONAIS
Inibem a ovulação, através do bloqueio da liberação de gonadotrofinas pela
hipófise, modificam o muco cervical tornando-o hostil à espermomigração, alteram o
endométrio, modificam a contratilidade das tubas - interferindo no transporte ovular e alteram a resposta ovariana às gonadotrofinas (CURITIBA, 2005).
ANTICONCEPCIONAL HORMONAL COMBINADO ORAL (AHCO)
Conhecido como pílula. São esteróides isolados ou em associação, com a finalidade
de impedir a concepção.
CLASSIFICAM-SE EM:
 minipílulas = progestogênio isolado
 combinada = estrogênio + progestogênio
– monofásicas
– bifásicas
– trifásicas (CURITIBA, 2005).
AS VANTAGENS PRINCIPAIS SÃO:
 praticidade;
 não interferência no relacionamento sexual;
 diminuição do fluxo menstrual;
 melhora da dismenorréia e da tensão pré-menstrual;
 regularidade do ciclo menstrual;
 diminuição de doenças benignas das mamas;
 regressão dos cistos funcionais ovarianos;
 diminuição da incidência de endometriose e miomatose uterina;
 diminuição da incidência de câncer de ovário e de endométrio;
49
 diminuição do risco de doença inflamatória pélvica;
 diminuição do risco de gravidez ectópica e moléstia trofoblástica;
 melhora de doenças como artrite reumatóide, anemia, acne, hirsutismo e
eczema seborréico (CURITIBA, 2005).
COMPONENTES DAS PÍLULAS COMBINADAS
Estrogênio: Etinilestradiol;
Progestogênios
 Levonorgestrel;
 Noretindrona;
 Acetato de Ciproterona;
 Desogestrel;
 Gestodene (CURITIBA, 2005).
COMPONETES DAS MINI-PÍLULAS
 Levonogestrel;
 Norestisterona;
 Desogestrel (CURITIBA, 2005).
TÉCNICA DE USO
 Iniciar no 1º dia do ciclo menstrual;
 Ingerir um comprimido por dia até o término da cartela, sempre no mesmo
horário;
 ao final da cartela:
 pílula combinada (21 dias de uso): fazer pausa de 7 dias e iniciar nova
cartela, independentemente do fluxo menstrual.
 minipílula: (35 dias) não deve haver interrupção entre uma cartela e
outra, nem durante a menstruação (CURITIBA, 2005).
CONTRAINDICAÇÃO
 Neoplasia hormônio-dependente ou suspeita;
 Câncer de mama declarado ou suspeito;
 Tromboflebite ou doenças tromboembólicas (no presente ou passado);
50
 Doença coronariana, doença cerebrovascular;
 Sangramento uterino anormal não diagnosticado;
 Gravidez;
 Hipertensão arterial grave;
 Diabete insulino-dependente;
 Fumante com mais de 35 anos;
 Hepatopatias.
 Doenças cardiovasculares: prótese valvar, hipertensão pulmonar primária ou
secundária, estenose mitral com fibrilação atrial ou aumento do átrio
esquerdo, cardiomiopatia, doença cardíaca vascular hipertensiva, Síndrome
de Marfan e coarctação de aorta complicada;
 Lupus eritematoso sistêmico (CURITIBA, 2005).
SITUAÇÕES QUE NÃO CONTRAINDICAM O USO DO AHCO MAS EXIGEM
ACOMPANHAMENTO CRITERIOSO:
 Fatores de risco para tromboembolismo - varizes, imobilização, sobrepeso ou
obesidade, anemia falciforme;
 Fatores de risco para doença cardiovascular aterosclerótica - tabagismo,
história familiar, dislipidemia, hipertensão arterial, diabete, obesidade;
 Fatores de risco para doença hipertensiva - antecedentes de toxemia
gravídica, história familiar, idade avançada;
 Doenças da vesícula biliar, icterícia gravídica anterior e anomalias da
excreção biliar;
 Cefaléia tipo hemicrânia;
 Insuficiência Renal e Cardíaca;
 Otosclerose;
 Hiperprolactinemia;
 Esclerose em placas;
 Epilepsia, psicose e neuroses graves (CURITIBA, 2005).
EFEITOS COLATERAIS
 Cefaléia;
 Ganho de peso;
51
 Náuseas;
 Vômitos;
 Cloasma;
 Mastalgia;
 Sangramento intermenstrual - principalmente com produtos de baixa dose;
 Acidentes flebíticos ou tromboembólicos;
 Hipertensão Arterial;
 Hepatopatias (CURITIBA, 2005).
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
 Medicamentos que comprovadamente diminuem a eficácia dos AHCO:
carbamazepina, barbitúricos, hidantoína, rifampicina e griseofulvin.
 Medicamentos cuja ação é reduzida pelo AHCO: benzodiazepínicos,
anticonvulsivantes, metildopa, guanetidina (CURITIBA, 2005).
AVALIAÇÃO INICIAL
 Investigar CONTRAINDICAÇÃO ao uso de pílulas (Anamnese, exame físico e
ginecológico);
 Explicar a técnica de uso;
 Esclarecer a ocorrência de pequenos sangramentos intermenstruais durante
os primeiros meses do uso de pílula combinada de baixa dose. No entanto, se
o sangramento persistir por mais de 10 dias, procurar o serviço de saúde;
 Orientar para procurar atendimento, se tiver sangramento e/ou dor abdominal
de causa indeterminada;
 Recomendar que informe o uso de pílula sempre que for à consulta médica;
 Recomendar que em caso de esquecimento de uso procure a Unidade de
Saúde mais cedo possível para orientação (CURITIBA, 2005).
RETORNO
 Investigar interferência clínica e/ou condições para CONTRAINDICAÇÃO do
uso de pílula;
 Avaliar possíveis reações adversas e orientar que, após período de
adaptação, elas devem desaparecer ou diminuir;
52
 Avaliar as condições de uso (regularidade, tolerância, aceitabilidade etc.);
 Avaliar:
 peso;
 pressão arterial;
 exame ginecológico e de mama;
 colpocitológico anual.
 Prescrever a quantidade de cartelas de pílulas necessárias até o próximo
retorno.
 Periodicidade dos retornos:
 Mensal após avaliação inicial;
 Anual (CURITIBA, 2005).
ANTICONCEPCIONAL HORMONAL VAGINAL
É semelhante ao anticoncepcional oral. Deve-se fazer a aplicação de um
comprimido vaginal ao dia (CURITIBA, 2005).
ANTICONCEPCIONAL HORMONAL INJETÁVEL
São anticoncepcionais para uso feminino, que contêm progestogênio isolado ou
associado ao estrogênio natural, para administração parenteral intramuscular, com
doses de longa duração (CURITIBA, 2005).
ANTICONCEPCIONAL INJETÁVEL MENSAL
 Vantagens:
 Alta eficácia;
 Comodidade de aplicação por ser dose única mensal;
 Não interfere com o ato sexual;
 Menor repercussão metabólica que os AHCO, devido ao emprego dos
estrogênios naturais;
 Preservação de sangramento semelhante ao do fluxo menstrual, ao fim do
efeito contraceptivo (CURITIBA, 2005).
COMPONENTES
 Enantato de Noretisterona 50 mg e valerianato de Estradiol 5 mg;
53
 Acetato de medroxiprogesterona 25 mg e Cipionato de Estradiol 5 mg; (na
farmácia municipal – Mesigyna®) (CURITIBA, 2005).
TÉCNICA DE USO
 Na primeira vez deve ser aplicado entre o 1º e 5º dias do ciclo menstrual;
 Repetir a cada 30 dias;
 Aplicação por via intramuscular, na região glútea ou no braço;
 Recomenda-se não massagear ou usar compressa quente no local;
 É obrigatório o uso de seringas de pequeno volume e de agulhas estéreis e
descartáveis,
agitando-se
bem
e
aspirando
todo
o
conteúdo
para
administração da dose adequada (CURITIBA, 2005).
CONTRAINDICAÇÃO
 Lactação;
 Gravidez;
 Câncer genital e mamário;
 Hepatopatia;
 Enxaqueca grave;
 Sangramento vaginal sem diagnóstico etiológico (CURITIBA, 2005).
EFEITOS COLATERAIS
 Alterações menstruais;
 Cefaléia;
 Náuseas e vômitos;
 Mastalgia;
 Aumento de peso (CURITIBA, 2005).
AVALIAÇÃO INICIAL
 Realizar anamnese, exame físico e investigação de todas as condições que
contra- indiquem o uso de hormônio;
 Explicar possíveis ocorrências de
sintomas/sinais;
irregularidade menstrual
e
outros
54
 Orientar para procurar atendimento quando houver qualquer dúvida, ou
suspeita
de
gravidez
ou
intolerância
às
irregularidades
menstruais
(CURITIBA, 2005).
ANTICONCEPCIONAL INJETÁVEL TRIMESTRAL
Anticoncepção realizada com acetato de medroxiprogesterona de depósito, com alta
eficácia por três meses e menor número de efeitos colaterais pela inexistência do
estrogênio. Pode ser utilizado no pós-parto e durante a lactação, na presença de
amenorréia, e não apresenta interação medicamentosa. Os principais efeitos
colaterais são: irregularidades do ciclo menstrual, amenorréia, alterações de humor,
cefaléia, demora no retorno da fertilidade, diminuição da libido, depressão, acne,
náuseas, distensão abdominal, desconforto mamário e aumento de peso
(CURITIBA, 2005).
A primeira dose deve ser feita até o sétimo dia do ciclo menstrual, indicandose o uso de outro método anticonceptivo até o oitavo dia após a aplicação. Deve-se
repetir a injeção a cada 90 dias (CURITIBA, 2005).
RETORNO

Avaliar o uso do método;
 Pesquisar condições de CONTRAINDICAÇÃO.
 Analisar peso e pressão arterial;
 Realizar exame físico geral e ginecológico.
PERIODICIDADE DOS RETORNOS
 Mensal ou trimestral (dependendo do tipo injetado) após avaliação inicial
(CURITIBA, 2005).
G. DISPOSITIVO INTRAUTERINO
Os dispositivos intra-uterinos são artefatos de polietileno que exercem efeito
anticonceptivo quando colocados na cavidade uterina. Provocam uma reação
inflamatória uterina, desencadeando alterações bioquímicas que interferem no
transporte dos espermatozóides no aparelho genital feminino e alteram os óvulos e
espermatozóides, impedindo a fecundação (CURITIBA, 2005).
55
CLASSIFICAÇÃO:
 DIU não medicado ou inerte - não libera substâncias ativas. Não é aprovado
no Brasil.
 DIU medicado ou ativo - além do polietileno, contém substâncias (metais ou
hormônios) que exercem ação bioquímica. Os mais utilizados são os de
cobre.
O cobre impregna as secreções do cérvix, cavidade uterina e tubas uterinas,
interferindo no transporte do espermatozóide pelo aparelho genital feminino e influi,
também, na vitalidade e no transporte do óvulo na trompa (CURITIBA, 2005).
TÉCNICA DO PROCEDIMENTO
 Orientar detalhadamente a paciente sobre os procedimentos a serem
realizados;
 Solicitar a paciente que assine o termo de consentimento livre e esclarecido
para a colocação do DIU.
 Exame ginecológico normal.
 Momento da inserção:
 Preferencialmente durante ou logo após a menstruação (até o 5º dia do
ciclo).
 Pós-parto - Logo após a dequitação da placenta ou pela histerotomia,
se o parto for cesariana, ou até 48 horas do parto. Fora desse período,
deve ser colocado na 1ª menstruação, se a mulher não estiver
amamentando, ou após 6 semanas do parto, se estiver amamentando
(CURITIBA, 2005).
 Na amenorréia por lactação ou no uso de outro método contraceptivo, afastar
a possibilidade de gestação.
 Os diferentes modelos exigem técnicas diferenciadas de inserção.
 Etapas:
 toque vaginal bimanual;
 colocação do espéculo estéril;
 assepsia da vagina e do colo uterino;
 pinçamento do lábio anterior do colo, delicadamente;
 realizar a histerometria (medida < 6 e > 9cm contraindica o uso);
56
 colocar o DIU no aplicador (conforme anexo III);
 realizar a inserção de acordo com o modelo;
 remover cuidadosamente a pinça.
Etapas para a remoção:
 Explicar o procedimento;
 Inserir o espéculo;
 Realizar assepsia da vagina e do colo uterino;
 Apreender os fios do DIU perto do colo uterino;
 Puxar firme e delicadamente para retirar o DIU.
 A reinserção de outro DIU pode ser feita no mesmo momento da
remoção do anterior (CURITIBA, 2005).
CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO E CONTRAINDICAÇÃO SEGUNDO A OMS:
Serão descritos abaixo fatores que, quando presentes, orientam a escolha ou não do
DIU como método anticonceptivo (CURITIBA, 2005).
Categoria 4 - Contraindicação absoluta
 Neoplasias malignas do colo ou do endométrio, do ovário e coriocarcinoma;
 Sangramento uterino;
 Suspeita de gravidez;
 Doença inflamatória pélvica - episódio atual ou nos últimos 3 meses, ou
antecedentes de dois ou mais episódios;
 Malformação uterina;
 Tuberculose pélvica;
 Cervicite purulenta;
 Infecção pós-parto e pós-aborto (CURITIBA, 2005).
Categoria 3 - Condições onde os riscos habitualmente superam os benefícios
 Sangramento menstrual aumentado;
 Pós-parto entre 3 e 28 dias;
57
 Risco aumentado de DST - parceiros múltiplos ou parceiro com parceiras
múltiplas;
 Risco aumentado de contrair HIV;
 AIDS;
 Doença trofoblástica benigna (CURITIBA, 2005).
Categoria 2 - Condições em que os riscos são menores que os benefícios
 Idade menor que 20 anos;
 Nuliparidade;
 Anemia ferropriva, anemia falciforme, talassemia;
 Pós-parto e pós-aborto de 2º trimestre (inserção antes de completar 48
horas);
 Mioma ou outros problemas anatômicos que não alteram a cavidade uterina;
 História de DIP sem gravidez anterior;
 Vaginite sem cervicite;
 Endometriose;
 Dismenorréia severa;
 Doença cardíaca valvular complicada - fibrilação auricular, risco de
tromboembolismo (CURITIBA, 2005).
Categoria 1 - Uso sem restrições
 Doenças da mama;
 Cefaléia;
 Epilepsia;
 Idade superior a 35 anos;
 Antecedentes de gravidez ectópica e DIP com gravidez posterior;
 Antecedentes de cirurgia abdominal ou pélvica, incluindo cesariana;
 Hipertensão
arterial
sistêmica,
doenças
tromboembólicas,
doença
cardiovascular isquêmica, cardiopatia valvular, doenças hepáticas, obesidade
e hiperlipidemias;
 Mais de quatro semanas pós-parto sem infecção;
 Após aborto de primeiro trimestre sem infecção;
 Condições que não aparecem em outras categorias.
58
A presença de dois ou mais fatores concomitantes eleva a categoria da
paciente. Uma adolescente solteira de 15 anos, sem filhos, com história de
múltiplos parceiros no ano, por exemplo, apresenta dois fatores da categoria 2
(nuliparidade e idade inferior a 20 anos) e um fator da categoria 3 (risco
aumentado de contrair DST/HIV/AIDS - múltiplos parceiros). Pertence, portanto,
à categoria 4 (CURITIBA, 2005).
REAÇÕES ADVERSAS APÓS A INSERÇÃO
 Dor - afastar perfuração uterina, se persistir deve ser retirado;
 Reação vagal - manter a paciente em decúbito dorsal com a cabeça baixa até
melhorar;
 Sangramento - fazer compressão. Se abundante, afastar perfuração uterina e
lesão de vasos;
 Laceração de colo - fazer sutura;
 Perfuração - retirar o DIU;
 Bacteremia
transitória
-
pode
desencadear
endocardite
bacteriana
(CURITIBA, 2005).
INTERCORRÊNCIAS DURANTE O USO
 Dismenorréia e dor pélvica;
 Alergia aos componentes;
 Sangramento menstrual exagerado ou prolongado;
 Expulsão (mais frequente nos três primeiros meses);
 Gravidez - intrauterina ou ectópica (CURITIBA, 2005).
AVALIAÇÃO INICIAL
 DIU deve ser oferecido como uma opção entre outros anticoncepcionais;
 Verificar se a paciente assinou o termo de consentimento livre e esclarecido e
explicar a técnica de inserção;
 Orientar sobre complicações/intercorrências e enfatizar para procurar
atendimento se houver sinais/sintomas;
59
 A paciente após ser orientada sobre prazo de validade, complicações e índice
de falha do DIU deve assinar um termo de consentimento livre e esclarecido
conforme modelo encontrado no anexo.
 O médico que realiza a inserção deve estar treinado para o uso do método.
 Toda a equipe de enfermagem deve estar preparada para atender as
intercorrências ou referi-las;
 Na Farmácia Municipal encontra-se disponível o T Cu 380 (CURITIBA, 2005).
SINAIS DE ALERTA
 A paciente deve ser orientada a procurar o serviço de saúde imediatamente,
caso apresente:
 Atraso menstrual e sintomatologia sugestiva de gestação;
 Sangramento vaginal severo ou irregular e sintomatologia de gestação (há
risco de ser gravidez ectópica);
 Perda dos fios ou percepção da ponta de plástico do DIU ao toque;
 No relacionamento sexual, sem uso de preservativo, com múltiplos parceiros
por parte de um dos membros do casal;
 Dor em baixo ventre, febre, comprometimento do estado geral e leucorréia
(CURITIBA, 2005).
RETORNO
 Avaliar a adaptação ao método;
 Pesquisar intercorrências ou complicações;
 Avaliar prazo de validade do DIU a partir da data de inserção, para
substituição: T Cu 380 A - 10 anos (na Farmácia Municipal) (CURITIBA,
2005).
PERIODICIDADE DOS RETORNOS
 Primeiro retorno uma semana após a inserção;
 Segundo retorno após a 1ª menstruação depois da inserção;
 Terceiro retorno após três meses;
 E depois, a cada seis meses (CURITIBA, 2005).
60
H. MÉTODOS DEFINITIVOS
Consiste na realização de procedimento cirúrgico voluntário, masculino ou
feminino, objetivando a esterilização permanente.
CRITÉRIOS PARA A REALIZAÇÃO DE ANTICONCEPÇÃO CIRÚRGICA
A esterilização cirúrgica por meio da laqueadura tubária e da vasectomia será
indicada nos casos em que se caracterizar como a melhor opção, conforme critérios
definidos pela Secretaria Municipal de Colombo. A portaria 144 do Ministério da
Saúde, de 20 de novembro de 1997, permite a realização deste procedimento.
Somente será permitida a esterilização voluntária em homens e mulheres com
capacidade civil plena e maiores de 25 anos de idade, com pelo menos 2 filhos
vivos, e através de expressa manifestação da vontade em documento escrito e
firmado, após a informação a respeito dos riscos de cirurgia, possíveis efeitos
colaterais, dificuldades de sua reversão e outras opções de contracepção existentes.
Deverá ser observado o prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação da vontade e
o ato cirúrgico. Tal informação deverá estar contida em ficha clínica individual do
usuário (CURITIBA, 2005).
A indicação da laqueadura tubária será médica, sempre nos casos de risco à
vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto.
Consideram-se risco reprodutivo, com indicação à esterilização cirúrgica na
mulher (laqueadura tubária), obedecidos critérios acima citados, as seguintes
patologias:
a) Hipertensão Arterial Sistêmica;
b) Diabetes mellitus;
c) Doença Renal Crônica;
d) Cardiopatias;
e) Outras patologias, justificadas e com indicação médica (CURITIBA, 2005).
Quando se evidenciar clinicamente risco, à vida ou à saúde da mulher ou do futuro
concepto, que recomende a esterilização, o procedimento deverá ser testemunhado
em relatório escrito e assinado por dois médicos.
A esterilização cirúrgica no homem (vasectomia) poderá ser realizada quando
atender os seguintes critérios:
61
a) Consentimento do casal;
b) Maior de 25 anos;
c) Com no mínimo dois filhos (último filho com idade superior a um ano);
d) Sem história de doença genital conhecida (CURITIBA, 2005).
A esterilização cirúrgica como método contraceptivo somente será executada
através de laqueadura tubária, vasectomia ou de outro método cientificamente
aceito, sendo vedada sua realização através de histerectomia e Ooforectomia.
(Remoção de um ou mais ovários)
É vedada a esterilização cirúrgica em mulher durante períodos de parto ou
aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas
anteriores ou na caracterização de risco de vida.
Na vigência de sociedade conjugal, a esterilização depende do consentimento
expresso de ambos os cônjuges (CURITIBA, 2005).
SERVIÇOS DE REFERÊNCIA CREDENCIADA
A esterilização cirúrgica somente deverá ser realizada pelos Serviços de
Referência credenciados pelo SUS, segundo os seguintes critérios:

A instituição deverá dispor de – e oferecer – todas as opções dos vários métodos
contraceptivos.

A instituição deverá comprovar a existência do médico habilitado para a realização
do ato, no seu corpo clínico.

A instituição deverá manter arquivo individual dos pacientes submetidos à
esterilização, no qual conste, além do prontuário médico, toda a documentação
complementar, à disposição de fiscalização a ser exercida pela instância gestora.

É obrigatório o preenchimento de notificação compulsória, conforme modelo da
portaria MS 144 de 20 de novembro de 1997, quando da realização dos
procedimentos laqueadura tubária e vasectomia.

Se necessária laqueadura no momento do parto, devido ao número elevado de
cesarianas ou doença severa de base, deverá haver manifestação expressa da
vontade do casal/mulher e pareceres de dois médicos, indicando a esterilização
cirúrgica justificando-a.
62

A laqueadura será realizada sempre nos primeiros dez dias do ciclo menstrual, antes
da ovulação, no período pós-menstrual ou em qualquer período, desde que haja
uso correto de método anticoncepcional de alta eficácia (CURITIBA, 2005).
OPERACIONALIZAÇÃO NO MUNICÍPIO DE COLOMBO (ESTERILIZAÇÃO
CIRÚRGICA)
A esterilização cirúrgica somente deverá ser realizada pelo serviço de referência
credenciada ao Sistema Único de Saúde. A Secretaria Municipal de Saúde oferece
laqueadura tubária e vasectomia através de referência e contra-referência
devidamente preenchida juntamente com a solicitação do modelo padrão da MS 144
e a manifestação da vontade, encaminhadas à Central de Marcação de
Especialidades (CME) do município; os usuários encaminhados deverão estar
previamente orientados pela equipe da Unidade de Saúde responsável pelo
Programa do Planejamento Familiar (CURITIBA, 2005).
I. ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA
Consiste no uso de métodos anticonceptivos hormonais orais que vão interferir
na ovulação, na espermomigração, no transporte e na nutrição do ovo, na
fertilização, na fase lútea e na implantação.
É uma alternativa de caráter
excepcional e deve ser amplamente divulgada junto aos profissionais de saúde.
Estima-se que 10 milhões de brasileiras estejam expostas à gestação indesejada,
em decorrência do uso inadequado ou do não uso de métodos anticoncepcionais.
Na adolescência e na pré-menopausa, a associação de múltiplos fatores eleva o
risco dessa situação (CURITIBA, 2005).
Medicação utilizada: Levonorgestrel 1,50 mg comprimido
Indicações
 Relação sexual não planejada e desprotegida;
 Uso inadequado de métodos anticoncepcionais;
 Falha conceptiva presumida;
 Violência sexual (estupro) (CURITIBA, 2005).
63
J. ANTICONCEPÇÃO PÓS-PARTO E PÓS-ABORTAMENTO
A duração da amenorréia e do período anovulatório no pós-parto
relaciona-se com a frequência e duração das mamadas, com a continuidade da
amamentação noturna e a administração de outros alimentos ao bebê.
No
aleitamento materno exclusivo durante os 6 primeiros meses após o parto, as taxas
de gestação são em torno de 1,8% em mulheres amenorréicas (CURITIBA, 2005).
A eficiência anticonceptiva declina nos casos em que a amamentação
é parcial, quando houver associação de outros alimentos para o bebê e no retorno
da menstruação. Nos casos em que não houver amamentação, a fertilidade retorna
num período estimado de 1 a 2 meses após o parto, sendo que a ovulação pode
ocorrer em até 40 dias (CURITIBA, 2005).
A equipe de saúde deve:
 Captar precocemente as mulheres no período de puerpério para o programa
de planejamento familiar;
 Incentivar o aleitamento materno;
 Orientar para a consulta de puericultura;
 Iniciar programa educativo;
 Informar sobre a importância do período de 24 meses entre as gestações
para a saúde materno-infantil;
 Indicar o uso de medidas anticonceptivas assim que o casal/mulher retorne às
relações sexuais (CURITIBA, 2005).
A lactação deve ser prioridade e o método anticonceptivo não deve interferir
negativamente neste processo tanto, é importante considerar as informações
descritas na tabela a seguir:
64
Figura 8 –Informações sobre anticoncepcionais para o pós -parto (CURITIBA,
2005).
K. ANTICONCEPÇÃO NA ADOLESCÊNCIA
A adolescência corresponde ao período entre 10 e 19 anos, segundo a OMS,
e caracteriza-se por inúmeras transformações somatopsíquicas e socioculturais.
Compreende, sob o ponto de vista biológico, o período em que o indivíduo
desenvolve-se física e psiquicamente, tornando-se apto à procriação. Representa,
65
portanto, período de crescimento intenso para atingir a maturidade (CURITIBA,
2005).
Na mulher, a menarca vem ocorrendo cada vez mais precocemente,
atualmente por volta dos 12 anos.
Em contrapartida, os aspectos atuais da
sociedade, relacionados à educação e à realização profissional para o homem e a
mulher, ocasionaram a postergação do casamento.
A liberdade sexual e os
estímulos presentes no cotidiano, associados a outros fatores, implicam no início
cada vez mais precoce da atividade sexual (CURITIBA, 2005).
Em nosso meio, assim como em outros países, o adolescente procura os
serviços de saúde quando já iniciou a atividade sexual e comumente não utiliza, ou
faz uso inadequado de métodos anticoncepcionais. Este fato se deve a:
 Falta de informação sobre os métodos disponíveis;
 Dificuldade de acesso a serviços especializados e orientação sexual;
 Baixo nível socioeconômico e cultural;
 Alto custo de alguns métodos anticoncepcionais;
 Não participação de um dos parceiros;
 Não conscientização da possibilidade de uma gestação – acreditam serem
jovens demais para engravidar;
 Caráter esporádico e/ou não planejado das relações sexuais (CURITIBA,
2005).
As principais consequências do início precoce da atividade sexual são:
Gestação Indesejada
 Índices elevados de morbimortalidade materna por: hipertensão arterial,
anemia, hemorragia, infecção, baixa estatura, início tardio do pré-natal,
consumo de drogas lícitas e ilícitas;
 Aborto provocado;
 Índices elevados de morbimortalidade infantil no primeiro ano de vida por:
baixo peso, prematuridade, abandono e marginalização;
 Perda da autoestima, sensação de culpa, vergonha, rejeição familiar e social;
 Experiência sexual insatisfatória;
 Abandono da família, baixa escolaridade, bloqueio profissional, menor
perspectiva de ascensão social e perpetuação da pobreza;
 Doenças Sexualmente Transmissíveis;
 Neoplasia Cervical (CURITIBA, 2005).
66
A tabela a seguir descreve as principais indicações e contra-indicações dos
métodos anticoncepcionais para adolescentes:
Figura
9
–Informações
(CURITIBA, 2005).
sobre
anticoncepcionais
para
a
adolescência
67
L. ANTICONCEPÇÃO NO CLIMATÉRIO
O climatério representa o período de transição entre o período
reprodutivo e não reprodutivo.
Não tem início bem definido, podendo ser
considerado aproximadamente aos 45 anos. Esta
fase
caracteriza-se
pela
diminuição da fertilidade do casal por:
 Diminuição da fertilidade;
 Aumento dos ciclos anovulatórios;
 Diminuição da frequência das relações sexuais em geral (CURITIBA, 2005).
A
tabela
a
seguir
aborda
a
indicação
anticoncepcionais nesta fase da vida da mulher:
dos
diferentes
métodos
68
Figura 10 –Informações sobre anticoncepcionais para o climatério (CURITIBA,
2005).
Nesta fase da vida, tanto a anticoncepção como as eventuais gestações
oferecem risco para a mulher e para a criança. Deve-se considerar, portanto, o uso
de métodos anticoncepcionais eficazes e que ofereçam menos riscos para os casais
(CURITIBA, 2005).
Esta população é priorizada no Programa de Assistência ao Planejamento
Familiar da SMS, por ser considerada de risco reprodutivo. Na concomitância de
fatores de risco, principalmente doenças crônicas, o risco será caracterizado como
severo.
69
5.7 ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM NO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À
ANTICONCEPÇÃO
Cabe ao Enfermeiro e à equipe de Enfermagem:

Proceder intercâmbio com mulheres/casais no tocante a conteúdos
educativos, recomendações, esclarecimentos de dúvidas e adaptação do
método;

Realizar anamnese e exame físico;

Avaliar intercorrências, contra-indicações e/ou complicações;

Reforçar a importância do retorno e da continuidade do método;

Agendar retorno;

Proceder busca ativa, através de visita domiciliar, para as faltosas à
consulta e/ou atendimento;

Registrar o método disponibilizado, as ocorrências, intercorrências,
avaliação clínica, conclusão de atendimento, e em caso de exclusão: a
data e o motivo.

Esclarecer sobre o uso e os possíveis efeitos esperados, específicos de
cada método;

Alertar sobre as complicações e orientar para que procure atendimento
imediatamente (CURITIBA, 2005).
5.8 AVALIAÇÃO DAS AÇÕES DE PLANEJAMENTO FAMILIAR

Avaliar a cobertura da atenção ao planejamento familiar, tendo como
população priorizada as mulheres/casais com risco reprodutivo;

Avaliar a prevalência do uso dos métodos anticonceptivos;

Avaliar a percentagem de mulheres/homens que estão sendo atendidos
no tocante à anticoncepção, concepção e infertilidade, em relação à
mulheres/homens atendidos no serviço;

Avaliar a o perfil de risco da clientela priorizada para anticoncepção;

Avaliar o perfil das ocorrências e intercorrências detectadas;
70

Acompanhar, através da coleta e análise dos dados de prontuário,
registros e mapas;
A motivação e a capacitação da equipe, o envolvimento da comunidade e
a acessibilidade ao serviço de saúde são pontos fundamentais para o sucesso
do programa (CURITIBA, 2005).
5.9 AÇÕES DO PLANEJAMENTO FAMILIAR
A anamnese, o exame físico geral, o exame das mamas com
orientação para auto-exame, o exame ginecológico, a coleta de citologia oncótica se
necessário, a conduta frente à solicitação de anticoncepção ou à queixa de
infertilidade, as orientações sobre o planejamento familiar, o registro do atendimento
em prontuário; consistem em ações fundamentais para o sucesso do programa no
município de Colombo.
71
6. PREVENÇÃO E CONTROLE DO CÂNCER DE COLO DE ÚTERO
6.1 INTRODUÇÃO
O Município de Colombo pela secretaria Municipal de Saúde, ao longo do seu
processo de organização, produção e oferta de serviços e ações de saúde,
consolida o Sistema Único de Saúde, com o trabalho compartilhado de
trabalhadores de diversas categorias profissionais, e com o apoio da população.
Atualmente empreendemos esforços no sentido de fortalecer a estratégia de
Saúde da Família e qualificar as ações cotidianas das equipes que atuam na rede
básica, o que certamente fortalecerá de modo decisivo e positivo em todos os níveis
de organização do sistema municipal de saúde.
Uma das medidas adotadas para tal fim é a revisão do Protocolo técnico que
auxilia a gestão no processo de cuidado e organização de fluxos a partir da análise
da dimensão das necessidades de usuários dos serviços.
O protocolo é um instrumento que estabelece normas para as intervenções
técnicas que informa e atualiza conceitos e condutas referentes ao processo
assistencial na rede de serviços da Saúde, com orientações aos diferentes
profissionais na realização de suas funções perante a complexidade dos problemas
de saúde apresentados pela população. Isto significa que o Protocolo é a política
assistencial assumida para ações éticas para organização do trabalho em saúde.
Este protocolo resulta do esforço de profissionais da rede e aborda
especificamente o controle e prevenção do câncer de colo de útero.
É uma aproximação com a dimensão e natureza das questões relativas à
saúde da mulher e representa uma opção no sentido da padronização de ações e
procedimentos para a qualificação da assistência a esse grupamento populacional.
Como ferramenta para impulsionar a construção coletiva de compromissos
para mudar o processo de trabalho nas Unidades Básicas de Saúde, apostando na
articulação e complementariedade de saberes, é um documento inacabado à espera
de contribuições de todos comprometidos com a qualificação da assistência.
72
6.2 PREPARANDO A UNIDADE PARA O ACOLHIMENTO DA MULHER
A Unidade de Saúde é a porta de entrada da mulher para o programa de
detecção precoce do câncer do colo do útero, deverá estar preparada nos vários
aspectos incluindo organização do espaço físico, previsão de materiais e o ideal é
que a mulher chegue na US desejosa de fazer o exame e esse possa ser feito no
mesmo dia, caso contrário agendar uma data conveniente para a mulher num
período de tempo menor possível, ressaltando sobre a importância da busca do
resultado (BRASIL, 2002)
A importância das ações desenvolvidas nas Unidades de Saúde do Município
de
Colombo
motiva
a
realização
deste
manual,
destinado
a
ajudar
o
gerente/coordenador da unidade no trabalho diário de controle das doenças. Mais
uma vez juntos para vencer o câncer do colo do útero, que ainda mata milhares de
brasileiras todos os anos. Ainda existem cerca de 6 milhões de mulheres na faixa
etária onde mais ocorrem casos positivos da doença (35 a 49 anos) e jamais fizeram
qualquer tipo de exame preventivo, por medo e até vergonha. Uma barreira que está
sendo vencida, passo a passo por isso o Ministério da Saúde e nos convida a
implementar com eficiência o Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do
Útero (BRASIL, 2002)
IDENTIFICANDO AS BARREIRAS PARA ABORDAGEM DA MULHER
Estas são as barreiras identificadas que dizem respeito às dificuldades da
mulher e a organização dos serviços de saúde:
 Desconhecimento das mulheres sobre o câncer do colo do útero;
 Baixo nível de escolaridade;
 Falta de conhecimento sobre o próprio corpo;
 Vergonha e medo de fazer o exame, assim como medo dos resultados;
 Influência familiar negativa, especialmente por parte dos homens;
 Dificuldades de marcar consulta para fazer os exames;
 Recusa ao convite para realização do exame citopatológico (rastreamento);
 Recusa à chamada para investigação e tratamentos recomendados;
 Baixa prioridade por parte do profissional de saúde no atendimento integral
das mulheres, muitas vezes por compreensão errônea sobre os objetivos da
ação;
73
 Ausência de sensibilização do profissional e da Unidade de Saúde para rotina
dos exames;
 Ausência de encaminhamento adequado das mulheres;
 Falta de privacidade durante os exames;
 Insuficiência dos recursos para a absorção da população-alvo;
 Falta de qualidade e humanização no atendimento;
 Coleta e fixação da amostra citopatológica do colo do útero inadequados e
falha na identificação e classificação da anormalidade presente no esfregaço
citopatológico;
 Condução da investigação diagnóstica e tratamento da anormalidade
inadequados;
 Segmento (follow-up) inadequado das pacientes com exames anormais;
 Falta de organização da rede de serviços para absorver as mulheres que
necessitam de exames complementares ou tratamentos (BRASIL, 2002)
Algumas facilidades devem ser previstas para facilitar a abordagem da
mulher:
 Planejamento da marcação de consulta;
 Criação de mecanismos de agilização de consultas para atendimento da
demanda;
 Prestação de informação à mulher, de maneira clara e correta, sobre a
sequência de orientações após o recebimento dos resultados e de outros
procedimentos a serem realizados;
 Estimulo à mulher a tirar suas dúvidas durante o procedimento, respondendoas adequadamente;
 Desenvolvimento de um método de captura e convencimento para as
mulheres que visitem as Unidades de Saúde e realizem a coleta do exame
citopatológico;
 Colocação de cartazes explicando a técnica de coleta, fluxograma de
condutas, indicação da rede de referência, e informações as mulheres
orientando os cuidados necessários para a realização dos exames (não ter
relação sexual 24 hs antes do exame, não utilizar duchas e nem
medicamentos vaginais, não estar menstruada – sangramentos atípicos
devem ser investigados);
74
 Checagem das listas de consultas estimulando os clínicos, pediatras e outros
a convidarem as mulheres alvo a realizarem o exame citopatológico;
 Identificação de um funcionário sensibilizado a convencer as mulheres nas
salas de espera para a realização do citopatológico (é importante que a
agenda tenha horários livres para realização destes exames);
 Desenvolvimento de palestras educativas em lugares públicos, tais como
eventos comunitários ou religiosos;
 Sensibilização de algum funcionário para que fique alçado na porta de
entrada da US (Unidade de Saúde) para encaminhamento para o exame das
mulheres desta faixa etária;
 Criação e manutenção de um clima de respeito entre o profissional de Saúde
e a mulher;
 Preparação das instalações para o oferecimento de um local confortável e
com privacidade para o exame;
 Incentivo à mulher a adotar hábitos alimentares saudáveis (com baixo teor de
gordura, sal e açúcar; aumento de grãos integrais, tubérculos vegetais e
frutas) e atividade física regular (BRASIL, 2002)
6.3 CÂNCER DE COLO UTERINO – PROMOÇÃO DE SAÚDE E PREVENÇÃO
A detecção precoce do câncer do colo do útero ou de lesões precursoras é
plenamente justificável, pois a cura pode chegar a 100% e, em grande número de
vezes, a resolução ocorrerá ainda em nível ambulatorial. O câncer do colo do útero é
uma doença de crescimento lento e silencioso e a prevenção é quando se evita o
aparecimento da doença por meio da intervenção no meio ambiente e em seus
fatores de risco, como o estímulo ao sexo seguro, correção das deficiências
nutricionais e diminuição da exposição ao tabaco. A mulher com situação de risco
pode ser identificada durante o acolhimento ou na consulta ginecológica e deve ser
acompanhada de maneira mais frequente (BELO HORIZONTE, 2008).
Por sexo seguro entende-se o uso de preservativo durante a relação sexual,
uma das formas de evitar o contágio pelo HPV, vírus com papel importante para o
desenvolvimento do câncer e suas lesões precursoras (BELO HORIZONTE, 2008).
Uma alimentação saudável pode reduzir as chances de câncer. A dieta
deveria conter diariamente porções de frutas, verduras e legumes. Devemos dar
preferência às gorduras de origem vegetal como o azeite extra virgem, óleo de soja
75
e de girassol, entre outros, lembrando sempre que não devem ser expostas a altas
temperaturas. Evitar gorduras de origem animal – leite e derivados, carne de porco,
carne vermelha, pele de frango, entre outros – e algumas gorduras vegetais como
margarinas e gordura vegetal hidrogenada (BELO HORIZONTE, 2008).
Além disso, as mulheres devem ser estimuladas a manter uma atividade
física regular, evitar ou limitar a ingestão de bebidas alcoólicas e parar de fumar. A
mulher fumante tem um risco maior de câncer de colo de útero, além de infertilidade,
dismenorréia, irregularidades menstruais e antecipação da menopausa (em média
dois anos antes) (BELO HORIZONTE, 2008).
Na anamnese dirigida, é importante investigar quando foi a última coleta do
exame citopatológico (Papanicolaou) e qual o resultado do exame. Algum tipo de
tratamento no colo do útero deve ser investigado. Também deve ser questionado
sobre uso de DIU, tratamentos hormonais ou radioterápicos, além de uma gestação
atual. A presença de sangramento vaginal fora do período menstrual normal deve
ser investigada, além de sangramento vaginal após relação sexual (BELO
HORIZONTE, 2008).
A estratégia utilizada para detecção precoce do câncer de colo uterino no
Brasil é através do rastreamento, que significa realizar o exame preventivo, citologia
oncótica (Papanicolaou), em mulheres sem sintomas, como objetivo de identificar
aquelas que possam apresentar a doença em fase muito inicial, quando o
tratamento pode ser mais eficaz – prevenção secundária (BELO HORIZONTE,
2008).
A efetividade da detecção precoce, associada ao tratamento em seus
estádios iniciais, tem resultado em uma redução das taxas de incidência de câncer
invasor que pode chegar a 90%. De acordo com a OMS, quando o rastreamento
apresenta boa cobertura (80%) e é realizado dentro dos padrões de qualidade,
modifica efetivamente as taxas de incidência e mortalidade por esse câncer (BELO
HORIZONTE, 2008).
A periodicidade de realização do exame preventivo do colo do útero,
estabelecida pelo Ministério da Saúde, em 1988, permanece atual e está em acordo
com
as
recomendações
HORIZONTE, 2008).
dos
principais
programas
internacionais
(BELO
76
6.4 SITUAÇÕES ESPECIAIS
O exame citopatológico deve ser realizado em todas as mulheres que tem ou
já tiveram atividade sexual, prioritariamente em mulheres de 25 a 59 anos de idade,
uma vez por ano e, após dois exames anuais consecutivos negativos, a cada três
anos.
Atenção: toda mulher deve submeter-se ao exame preventivo até os 69 anos
de idade.
Essa recomendação apóia-se na observação da história natural do câncer do
colo do útero, que permite a detecção precoce de lesões pré-malignas ou malignas,
e o seu tratamento oportuno, graças à lenta progressão para estágios mais graves
que esta lesão apresenta (BELO HORIZONTE, 2008).
Em mulheres que tenha sido identificado algum fator de risco, como por
exemplo, a infecção pelo vírus HIV, o rastreamento pelo exame citopatológico
(Papanicolaou) deve ser anual.
No Brasil, observa-se que a maior parte do exame
preventivo do colo do útero é realizada em mulheres com menos de 35 anos,
provavelmente naquelas que comparecem aos serviços de saúde para cuidados
relativos à natalidade. Isso leva a uma subutilização dos Serviços e menor eficácia
do programa de rastreamento, uma vez que não estão sendo atingidas as mulheres
na faixa etária de maior risco.
A identificação das mulheres na faixa etária de maior risco, especialmente
aquelas que nunca realizaram exame na vida, é o objetivo da captação ativa. As
estratégias devem respeitar as peculiaridades regionais envolvendo lideranças
comunitárias, profissionais de saúde, movimentos de mulheres, meios de
comunicação entre outros (BELO HORIZONTE, 2008).
Em relação às mulheres acima da faixa etária recomendada, torna–se
imperativo que sejam levados em consideração:
(1) os fatores de risco;
(2) a frequência de realização dos exames;
(3) os resultados dos exames anteriores;
A frequência do rastreamento deverá ser individualizada para cada caso. É
fundamental que a equipe de saúde incorpore na atenção às mulheres no climatério,
orientação sobre o que é e qual a importância do exame preventivo do colo do útero,
77
pois a sua realização periódica permite reduzir a mortalidade por câncer do colo do
útero na população de risco (BELO HORIZONTE, 2008).
Mulher grávida: não se deve perder a oportunidade para a realização do
rastreamento, pode ser feito em qualquer período da gestação, preferencialmente
até o 7º mês. Não está contra-indiciada a realização do exame em mulheres
grávidas, a coleta deve ser feita com a espátula de Ayre e não usar escova de coleta
endocervical. O risco de progressão de uma lesão de alto grau para carcinoma
invasor, durante o período gestacional, é mínimo e a taxa de regressão espontânea
após o parto é relativamente alta (69%). A conduta obstétrica, em princípio, para
resolução da gravidez, não deve ser modificada em decorrência dos resultados
colposcópicos, citopatológicos e histopatológicos, exceto nos casos de franca
invasão ou obstrução do canal do parto. Após o parto, as reavaliações colposcópica
e citopatológica deverão ser realizadas, entre seis e oito semanas, na Unidade de
Referência de Média Complexidade.
Adolescentes: De acordo com a Lei nº 8.069, de 13 de Julho de 1990, que dispõe
sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente, considera-se criança, a pessoa até
doze anos de idade incompletos, e adolescente aquela entre doze e dezoito anos de
idade. Os achados de anormalidades citopatológicas em adolescentes sexualmente
ativas têm aumentado progressivamente, alterando-se de 3% na década de 70 para
20% na década de 90. Nessa faixa etária, frequentemente, observa-se fatores de
risco, como a sexarca precoce, multiplicidade de parceiros e fatores de risco
biológicos, que geram uma maior vulnerabilidade. A conduta, na Unidade da
Atenção Básica, não se altera na adolescente devendo, portanto, seguir as
recomendações
anteriormente
apresentadas
nesse
documento
(BELO
HORIZONTE, 2008).
Na Unidade de Referência de Média Complexidade, a adolescente deverá
seguir as mesmas condutas recomendadas para as pacientes em pré-menopausa,
exceto se o laudo histopatológico for de NIC I, em que a conduta deverá ser
conservadora, não cabendo, portanto, a indicação de métodos excisionais na
persistência citopatológica e/ ou colposcópica. No caso de piora da lesão
colposcópica e/ou da citologia de repetição, está indicada nova biópsia. Resultado
histopatológico maior que NIC I, seguir recomendações específicas de acordo com
78
laudo. O método “Ver e Tratar” não é recomendado para as pacientes adolescentes
e, mesmo quando houver concordância cito-colposcópica, a biópsia se impõe (BELO
HORIZONTE, 2008).
Mulheres virgens: a coleta em virgens não deve ser realizada na rotina. A
ocorrência de condilomatose na genitália externa, principalmente vulvar e anal, é um
indicativo da necessidade de realização do exame do colo, devendo-se ter o devido
cuidado e respeitar a vontade da mulher (BELO HORIZONTE, 2008).
Mulheres submetidas à histerectomia:
Em caso de histerectomia total
recomenda–se a coleta de esfregaço de cúpula vaginal. Na histerectomia subtotal a
rotina de coleta deve ser a habitual. Os intervalos são os recomendados pelo INCA
(BELO HORIZONTE, 2008).
Mulheres com DST: devem ser submetidas à citopatologia mais frequentemente,
pelo maior risco de serem portadoras do câncer do colo do útero ou de seus
precursores. Já as mulheres com condilomas em genitália externa não necessitam
de coletas mais frequentes do que as demais, salvo em mulheres imunossuprimidas
(BELO HORIZONTE, 2008).
Mulheres imunodeprimidas: As mulheres imunodeprimidas com resultado
citológico alterado têm risco aumentado de apresentarem lesão histopatológica mais
grave, ou progressão da lesão, incluindo a evolução para o câncer do colo do útero.
Recomenda-se, portanto, encaminhar à Unidade de Referência de Média
Complexidade, para colposcopia imediata. Considera-se paciente imunodeprimida
àquela portadora do HIV, usuária de corticóides, transplantada, entre outras. Nas
mulheres portadoras do HIV, as lesões precursoras apresentam envolvimento
cervical mais extenso e com mais frequência envolvem outros órgãos do trato genital
inferior, tais como, a vagina, a vulva e a região perianal. A investigação da paciente
com citologia sugestiva de lesões de baixo e alto graus e o respectivo tratamento
devem ser acompanhados de introdução de terapia antirretroviral eficaz. Isso evita
progressão de lesões existentes, reduz o risco de recorrências e persistência póstratamento. As pacientes imunodeprimidas, uma vez na Unidade de Referência de
Média Complexidade, serão submetidas às condutas anteriormente apresentadas
79
nesse documento. Quando de retorno à Unidade da Atenção Básica, deverão ser
rastreadas anualmente por toda a vida, em decorrência de maior risco de recidiva
(BELO HORIZONTE, 2008).
Mulheres pós-menopausa: A conduta a ser adotada na Unidade da Atenção
Básica, não se altera para as pacientes em pós-menopausa, exceto nas atipias
celulares de significado indeterminado e neoplasia intra-epitelial de baixo grau,
quando associada à atrofia genital constatada pelo exame clínico e/ou citológico, já
que nesses casos há uma incidência maior de citologia falso positivo. Nessa
situação, a estrogenização, caso não haja CONTRAINDICAÇÃO, e a repetição
citológica se impõem, na Unidade da Atenção Básica (BELO HORIZONTE, 2008).
A estrogenização pode ser através da administração oral de estrogênios
conjugados por sete dias, com a realização do exame citopatológico em até uma
semana após o término do esquema ou a administração tópica de estrogênio creme
por sete dias, com realização do exame citopatológico entre o 3º e o 7º dia após o
término do esquema. As pacientes que apresentarem anormalidade citológica, após
estrogenização, deverão ser encaminhadas à Unidade de Referência de Média
Complexidade para colposcopia imediata e conduta. Enquanto que, naquelas que
apresentarem resultado negativo, uma nova citologia deverá ser realizada em 6
meses, na Unidade da Atenção Básica. Depois de duas citologias consecutivas
negativas a paciente deverá retornar à rotina de rastreamento (BELO HORIZONTE,
2008).
As pacientes em pós-menopausa, uma vez na Unidade de Referência de
Média Complexidade, serão submetidas às condutas anteriormente apresentadas
nesse documento (BELO HORIZONTE, 2008).
Nas ocasiões em que haja mais de 12 meses do exame citopatológico:
 A coleta deverá ser realizada assim que a DST for tratada;
 A coleta também deve ser feita quando a mulher não souber informar sobre o
resultado do exame anterior, seja por desinformação ou por não ter buscado
seu resultado (BELO HORIZONTE, 2008).
80
6.5 COLETA DO MATERIAL PARA O EXAME PREVENTIVO DO COLO DO
ÚTERO
Figura 11 - Confecção do esfregaço ectocervical (lâmina única) (BELO
HORIZONTE, 2008).
.
Figura 12 - Confecção do esfregaço endocervical (lâmina única) (BELO
HORIZONTE, 2008)
É necessário ressaltar que a presença de colpites, corrimentos ou
colpocervicites pode comprometer a interpretação da citopatologia. Nesses casos a
mulher deve ser tratada e retornar para coleta do exame preventivo do câncer do
colo do útero (conforme exposto na abordagem sobres as DST) (BELO
HORIZONTE, 2008).
Se for improvável o seu retorno, a oportunidade da coleta não deve ser
desperdiçada. Nesse caso, há duas situações:
 Quando é possível a investigação para DST, por meio do diagnóstico
bacteriológico, por exemplo a bacterioscopia, essa deve ser feita inicialmente.
A coleta para exame citopatológico deve ser feita por último.
 Nas situações em que não for possível a investigação, o excesso de secreção
deve ser retirado com algodão ou gaze, embebidos em soro fisiológico e só
então deve ser procedida à coleta para o exame citopatológico.
A presença do processo inflamatório intenso prejudica a qualidade da
amostra, o tratamento dos processos inflamatórios/DST diminui o risco da análise do
81
exame pelo laboratório ser insatisfatório, consiste na coleta de uma amostra da parte
externa (ectocérvice) e outra da parte interna (endocérvice). Para a coleta do
material é introduzido um espéculo vaginal e procede-se à escamação ou esfoliação
da superfície externa e interna do colo por meio de uma espátula de madeira (de
Ayre). Caso a junção escamo colunar não seja atingível pela espátula utilizar
também a escova endocervical (BELO HORIZONTE, 2008).
A falta da escovinha não é justificativa para a não realização do exame. A
coleta deverá ser feita pelo médico, durante avaliação clínico-ginecológica completa.
O enfermeiro treinado realizará coletas regularmente, quando esta ação contribuir
para uma maior abrangência da prevenção (BELO HORIZONTE, 2008).
Uma adequada coleta de material é de suma importância para o êxito do
diagnóstico. O profissional de saúde deve assegurar–se de que está preparado para
realizá-lo e de que tem o material necessário para isso. A garantia da presença de
material em quantidades suficientes é fundamental para o sucesso da ação (BELO
HORIZONTE, 2008).
A partir de 2011, todas as mulheres que realizarem a coleta do preventivo do
câncer colo do útero deverão coletar sorologia para sífilis (VDRL). Procedimento
solicitado pelo médico.
RECOMENDAÇÕES PRÉVIAS À COLETA DO EXAME PREVENTIVO DO COLO
DE ÚTERO
Para realização do exame preventivo do colo do útero e a fim de garantir a qualidade
dos resultados, recomenda-se:
 Não utilizar duchas ou medicamentos vaginais ou exames intra-vaginais,
como por exemplo, a ultrassonografia nas 48 horas antes da coleta;
 Evitar relações sexuais nas 24 horas antes da coleta;
 Evitar anticoncepcionais locais, espermicidas, nas 48 horas anteriores ao
exame.
 O exame não deve ser feito no período menstrual, pois a presença de sangue
pode prejudicar o diagnóstico citológico. Aguardar o término da menstruação.
 Em algumas situações particulares, como em um sangramento anormal, a
coleta pode ser realizada.
 Por vezes, em decorrência do déficit estrogênico, a visibilização da junção
escamo-colunar e da endocérvix pode encontrar-se prejudicada, assim como
82
pode haver dificuldades no diagnóstico citopatológico devido à atrofia do
epitélio. Uma opção seria o uso de cremes de estrogênio intravaginal, de
preferência o estriol, devido à baixa ocorrência de efeitos colaterais, por sete
dias antes do exame, aguardando um período de 3 a 7 dias entre a
suspensão do creme e a realização do preventivo.
Na impossibilidade do uso do creme, a estrogenização pode ser por meio da
administração oral de estrogênios conjugados por 07 a 14 dias (0,3 mg /dia), a
depender da idade, inexistência de contraindicações e grau de atrofia da mucosa
(BELO HORIZONTE, 2008).
6.6 NOMENCLATURA BRASILEIRA PARA LAUDOS
CITOPATOLÓGICOS
CERVICAIS
Desde que o Dr. George Papanicolaou tentou classificar as células que
observava, acreditando ser a representação de lesões neoplásicas, ocorreram
diversas modificações que incorporaram progressivamente o conhecimento
adquirido sobre a história natural dessas lesões, sempre na tentativa de melhorar a
correlação cito-histológica (BRASIL, 2006).
Deve-se notar que o objetivo do teste continua o mesmo, ou seja, a intenção
é identificar alterações sugestivas de uma doença e, como consequência, também
indicar ações que permitam o diagnóstico de certeza (BRASIL, 2006).
Papanicolaou criou uma nomenclatura que procurava expressar se as células
observadas eram normais ou não, atribuindo-lhes uma classificação. Assim, falavase em “Classes”:
 Classe I - indicava ausência de células atípicas ou anormais;
 Classe II - citologia atípica, mas sem evidência de malignidade;
 Classe III - citologia sugestiva, mas não conclusiva, de malignidade;

Classe IV - citologia fortemente sugestiva de malignidade;

Classe V - citologia conclusiva de malignidade (BRASIL, 2006).
Se essa classificação se preocupava pouco com os aspectos histológicos das
lesões que sugeriam, a partir de então, novas nomenclaturas surgiram, mais atentas
a este significado. Assim, o termo “Displasia”, foi introduzido na classificação,
levando em conta alterações histológicas correspondentes, identificando displasias
leves, moderadas e severas. Essas referentes, grosseiramente, à classe III de
Papanicolaou, correlacionando também a Classe IV com carcinomas escamosos in
83
situ. A Classe V continuou a indicar carcinoma invasor e, pela primeira vez, se deu
ênfase a alterações celulares, devido à ação do vírus do Papiloma Humano (HPV),
relatando-se a coilocitose (BRASIL, 2006).
Em uma etapa posterior, estabeleceu-se o conceito de neoplasia intra-epitelial
e no caso da cérvice uterina, de Neoplasia Intra-Epitelial Cervical (NIC) subdividida
em três graus, que se mantém para os diagnósticos histológicos. A classificação
citológica mais atual do esfregaço cervical é o Sistema de Bethesda, Maryland,
Estados Unidos. Essa classificação incorporou vários conceitos e conhecimentos
adquiridos, que resumidamente são o diagnóstico citológico deve ser diferenciado
para as células escamosas e glandulares; inclusão do diagnóstico citomorfológico
sugestivo da infecção por HPV, devido às fortes evidências do envolvimento desse
vírus na carcinogênese dessas lesões, dividindo-as em lesões intra-epiteliais de
baixo e alto graus, ressaltando o conceito de possibilidade de evolução para
neoplasia invasora, e a introdução da análise da qualidade do esfregaço. Essa
classificação foi revista em 1991 e 2001, porém sem mudanças estruturais (BRASIL,
2006).
6.7 TIPOS DA AMOSTRA
Citologia:
Convencional
Em meio líquido
Nota explicativa: Com a recente introdução da citologia em meio líquido, em
suas diferentes apresentações, é indispensável que seja informada a forma de
preparo, uma vez que a adequabilidade do material é avaliada de forma diversa para
cada meio. É, ainda, de fundamental importância que o laboratório informe, em caso
de citologia em meio líquido, que sistema foi usado (BRASIL, 2006).
6.8 AVALIAÇÃO PRÉ-ANALÍTICA
Amostra rejeitada por:
Ausência ou erro de identificação da lâmina e/ou do frasco;
Identificação da lâmina e/ou do frasco não coincidente com a do formulário;
Lâmina danificada ou ausente;
Causas alheias ao laboratório (especificar);
Outras causas (especificar).
84
Nota explicativa: Este conceito foi introduzido como uma inovação, visando
estabelecer a diferença entre rejeição por causas alheias e anteriores à chegada ao
laboratório e aquelas relacionadas à colheita, coloração ou análise microscópica. A
causa da rejeição deverá ser identificada, de preferência no momento da entrada da
lâmina no laboratório e seu registro deverá ser feito. Contudo, é o profissional
responsável pelo exame quem irá assinar o laudo contendo o motivo da rejeição
(BRASIL, 2006).
6.9 ADEQUABILIDADE DA AMOSTRA
 Satisfatória
 Insatisfatória para avaliação oncótica devido ao:
 Material acelular ou hipocelular (< 10% do esfregaço)
 Leitura prejudicada (> 75% do esfregaço) por presença de:
 sangue;
 piócitos;
 artefatos de dessecamento;
 contaminantes externos;
 intensa superposição celular;
 outros (especificar) (BRASIL, 2006).
Epitélios representados na Amostra:
Escamoso;
Glandular;
Metaplásico.
Nota explicativa: A questão da Adequabilidade da Amostra vem, ao longo do
tempo, suscitando inúmeros questionamentos e modificações, comprovando ser
essa uma matéria conflitante e de difícil conceituação, o que é plenamente aceitável.
A disposição, em um sistema binário (satisfatória x insatisfatória), melhor caracteriza
a definição da visão microscópica da colheita. No atual Sistema de Bethesda (2001),
a Adequabilidade da Amostra também está colocada nesses dois parâmetros.
Contudo, nesse sistema, a caracterização da junção escamo-colunar faz parte dessa
definição, o que não ocorre aqui (BRASIL, 2006).
85
Deve-se considerar como satisfatória a amostra que apresente células em
quantidade representativa, bem distribuídas, fixadas e coradas, de tal modo que sua
visualização permita uma conclusão diagnóstica. Observe-se que os aspectos de
representatividade não constam desse item, mas deverão constar de caixa própria,
para que seja dada a informação (obrigatória) dos epitélios que estão representados
na amostra. A definição de Adequabilidade pela representatividade passa a ser da
exclusiva competência do responsável pela paciente, que deverá levar em
consideração as condições próprias de cada uma (idade, estado menstrual,
limitações anatômicas, objetivo do exame etc). Insatisfatória é a amostra cuja leitura
esteja prejudicada pelas razões expostas acima, todas de natureza técnica e não de
amostragem celular (BRASIL, 2006).
6.10 DIAGNÓSTICO DESCRITIVO
 Dentro dos limites da normalidade, no material examinado;
 Alterações celulares benignas;
 Atipias celulares.
Nota explicativa: O acréscimo da expressão “no material examinado” visa
estabelecer, de forma clara e inequívoca, o aspecto do momento do exame. Aqui
também ocorre uma diferença importante com o Sistema Bethesda (2001), no qual
foi excluída a categoria das alterações celulares benignas. Tal manutenção deve-se
ao entendimento de que os fatores que motivaram a exclusão não se aplicam à
realidade brasileira (BRASIL, 2006).
Alterações celulares benignas
 Inflamação;
 Reparação;
 Metaplasia escamosa imatura;
 Atrofia com inflamação;
 Radiação;
 Outras (especificar).
Nota explicativa: Em relação à nomenclatura anterior, a única mudança ocorre
pela introdução da palavra “imatura” em metaplasia escamosa, buscando
caracterizar que é esta a apresentação que deve ser considerada como alteração.
Assim sendo, a metaplasia matura, com sua diferenciação já definida, não deve ser
86
considerada como inflamação e, eventualmente, nem necessita ser citada no laudo,
exceto na indicação dos epitélios representados, para caracterizar o local de colheita
(BRASIL, 2006).
Atipias celulares
Células atípicas de significado indeterminado:
 Escamosas:
Possivelmente não neoplásicas;
Não se pode afastar lesão intra-epitelial de alto grau.
 Glandulares:
Possivelmente não neoplásicas;
Não se pode afastar lesão intra-epitelial de alto grau.
 De origem indefinida:
Possivelmente não neoplásicas;
Não se pode afastar lesão intra-epitelial de alto grau.
Nota explicativa: Esta é mais uma inovação da nomenclatura brasileira,
criando-se uma categoria separada para todas as atipias de significado
indeterminado e, mais ainda, a categoria “de origem indefinida” destinada àquelas
situações em que não se pode estabelecer com clareza a origem da célula atípica.
Deve-se observar que foi excluída a expressão “provavelmente reativa”, a qual foi
substituída pela “possivelmente não neoplásicas”, e introduzida a expressão “não se
pode afastar lesão intra-epitelial de alto grau”. Com isso pretende-se dar ênfase ao
achado de lesões de natureza neoplásica, diminuindo assim o diagnóstico dúbio.
Objetiva-se identificar as células imaturas, pequenas e que por sua própria
indiferenciação podem representar maior risco de corresponder a lesões de alto grau
(BRASIL, 2006).
Sempre que o caso exigir, notas explicativas devem ser acrescentadas,
visando orientar o responsável pela paciente nos procedimentos adotados. Deve-se
observar a exclusão total dos acrônimos (ASCUS e AGUS), cujo uso é
desaconselhado, devendo sempre constar por extenso os diagnósticos (BRASIL,
2006).
87
Em células escamosas:
 Lesão intra-epitelial de baixo grau (compreendendo efeito citopático pelo HPV
e neoplasia intra-epitelial cervical grau I);
 Lesão intra-epitelial de alto grau (compreendendo neoplasias intra-epiteliais
cervicais graus II e III);
 Lesão intra-epitelial de alto grau, não podendo excluir micro-invasão;
 Carcinoma epidermóide invasor.
Nota explicativa: Foi adotada a terminologia lesão intra-epitelial em
substituição ao termo neoplasia, além de estabelecer dois níveis (baixo e alto graus),
separando as lesões com potencial morfológico de progressão para neoplasia
daquelas mais relacionadas com o efeito citopático viral, com potencial regressivo ou
de persistência. Foi ainda incluída a possibilidade diagnóstica de suspeita de microinvasão. Recomenda-se enfaticamente que seja evitado o uso de outras
nomenclaturas e classificações, além das aqui já contempladas, evitando-se a
perpetuação de termos eventualmente já abolidos ou em desuso, os quais nada
contribuem para o esclarecimento diagnóstico (BRASIL, 2006).
Em células glandulares:
 Adenocarcinoma in situ
 Adenocarcinoma invasor: Cervical
 Endometrial
 Sem outras especificações (BRASIL, 2006).
Outras neoplasias malignas
Nota explicativa: A introdução da categoria Adenocarcinoma in situ reconhece
a capacidade de identificação morfológica desta entidade e acompanha a
nomenclatura
internacional.
O
item
“sem
outras
especificações”
refere-se
exclusivamente a adenocarcinomas de origem uterina. Quando for identificada
neoplasia de origem glandular extrauterina, deve ser colocada no quadro das outras
neoplasias malignas, especificando qual o tipo em nota complementar. As células
endometriais somente necessitam ser mencionadas quando sua presença possa ter
significado patológico. Assim sendo, seu achado nos primeiros doze dias que
88
sucedem ao período menstrual, apenas deverá ser referido se houver importância
para a identificação de algum processo patológico (BRASIL, 2006).
Presença de células endometriais (na pós-menopausa ou acima de 40 anos,
fora do período menstrual)
Nota explicativa: Neste caso, deverá ser investigado o uso de Tratamento de
Reposição Hormonal ou se a paciente é portadora de alteração endometrial. As
células endometriais somente necessitam ser mencionadas quando sua presença
possa ter significado de doença. Assim sendo, em mulheres acima de 40 anos, seu
achado nos primeiros doze dias que sucedem ao período menstrual, apenas deverá
ser referido se houver importância clínica (BRASIL, 2006).
Microbiologia
 Lactobacillus sp;
 Bacilos supracitoplasmáticos (sugestivos de Gardnerella/Mobiluncus);
 Outros bacilos;
 Cocos;
 Candida sp;
 Trichomonas vaginalis;
 Sugestivo de Chlamydia sp;
 Actinomyces sp;
 Efeito citopático compatível com vírus do grupo Herpes;
 Outros (especificar).
Nota explicativa: Foram mantidas as informações de Chlamydia, cocos e bacilos por
considerar-se a oportunidade, por vezes única, em um país continental e com
grandes dificuldades geográficas e econômicas de estabelecer uma terapêutica
antimicrobiana baseada exclusivamente no exame preventivo. A introdução da
expressão “Bacilos supracitoplasmáticos” busca indicar a apresentação morfológica
de agentes microbianos de difícil distinção pelo exame corado e fixado pela técnica
citológica, mas que de modo geral, respondem aos mesmos tratamentos (BRASIL,
2006).
89
6.11 AVALIAÇÃO PRÉ-ANALÍTICA E ADEQUABILIDADE DA AMOSTRA
6.11.1 LAUDO CITOPATOLÓGICO
A nomenclatura brasileira utilizada para laudos citopatológicos tem passado
por constantes alterações. A adoção do Sistema de Bethesda ainda que adaptado
ao Brasil facilita a comparação de resultados nacionais com os encontrados em
publicações estrangeiras. É importante ressaltar que a introdução de novos
conceitos estruturais e morfológicos contribui tanto para o desempenho do
laboratório quanto para a relação entre a citologia e a clínica (BRASIL, 2006).
No entanto, sabe-se que essas mudanças ocorrem de forma gradual e,
basicamente, depende da adoção da nova terminologia no dia-a-dia dos
profissionais de saúde, fonte de alimentação de conhecimento para a mídia escrita
ou falada e para a população em geral (BRASIL, 2006).
Hoje não é razoável que alguns laboratórios ainda emitam laudos de
citopatologia somente com a nomenclatura ultrapassada, uma vez que a proposta de
novas categorias de resultados impede que se estabeleça correlação pertinente
entre Bethesda 2001e Papanicolaou (BRASIL, 2006).
Em contrapartida, também é conveniente que médicos ginecologistas ou não,
ao receberem os resultados de exames compreendam o diagnóstico. Portanto,
pretende-se explicar aqui o significado deles, com vistas a uniformizar o uso da
nomenclatura no Brasil estabelecida por consenso entre experts no assunto. A
seguir, será apresentada a possibilidade de associação de todos os resultados
possíveis nos laudos dos exames e as respectivas condutas clínicas (BRASIL,
2006).
6.12 NOMENCLATURA BRASILEIRA
Avaliação pré-analítica (que ocorre antes da análise microscópica da lâmina)
Este conceito foi introduzido como uma inovação, visando estabelecer a
diferença entre a rejeição da lâmina por causas anteriores à sua entrada no
laboratório de citopatologia e aquelas relacionadas à técnica de coleta, coloração ou
análise microscópica. A causa da rejeição deverá ser identificada no momento da
entrada da lâmina no laboratório e de seu registro. O profissional responsável pelo
registro é quem irá apontar o motivo da rejeição (BRASIL, 2006).
90
Amostra rejeitada:
 Ausência ou erro de identificação da lâmina;
 Identificação da lâmina não coincidente com a do formulário;
 Lâmina danificada ou ausente.
Conduta Clínica: A paciente deverá ser convocada para repetir o exame,
devendo ser explicado à mesma que o motivo é técnico e não por alteração
patológica (BRASIL, 2006).
Adequabilidade da amostra
Na atual nomenclatura utilizada para definir a Adequabilidade da Amostra,
estabelece-se o sistema binário: satisfatório e insatisfatório. Portanto, o termo
anteriormente utilizado “satisfatório, mas limitado” foi abolido (BRASIL, 2006).
Insatisfatória para Avaliação
É considerada insatisfatória. A amostra cuja leitura esteja prejudicada pelas
razões expostas abaixo, algumas de natureza técnica e outras de amostragem
celular, podendo ser assim classificada:
Material acelular ou hipocelular (<10% do esfregaço) ou leitura prejudicada
(>75% do esfregaço) por presença de:
 Sangue;
 Piócitos;
 Artefatos de dessecamento;
 Contaminantes externos;
 Intensa superposição celular (BRASIL, 2006).
Conduta Clínica: A paciente deverá ser convocada para repetir o exame de
imediato, devendo ser explicado à mesma que o motivo é técnico e não por
alteração patológica (BRASIL, 2006).
Satisfatória
Designa amostra que apresente células em quantidade representativa, bem
distribuídas, fixadas e coradas, de tal modo que sua visualização permita uma
conclusão diagnóstica (BRASIL, 2006).
Epitélios Representados na Amostra:
91
Escamoso;
Glandular (não inclui o epitélio endometrial);
Metaplásico.
Embora a indicação dos epitélios representados na amostra seja informação
obrigatória nos laudos citopatológicos, seu significado deixa de pertencer à esfera de
responsabilidade dos profissionais que realizam a leitura do exame. Agora, eles
respondem apenas pela indicação de quais epitélios estavam representados.
Todavia, deve-se alertar que a amostra adequada pode não ter a representação
completa da junção escamocolunar, o que deverá ser avaliado pelo ginecologista
(BRASIL, 2006).
A presença de células metaplásicas ou células endocervicais, representativas
da junção-escamo-colunar (JEC), tem sido considerada como indicador da qualidade
do exame, pelo fato de as mesmas se originarem do local onde se situa a quase
totalidade dos cânceres do colo do útero (BRASIL, 2006).
A presença exclusiva de células escamosas deve ser avaliada pelo médico
responsável. É muito oportuno que os profissionais de saúde atentem para a
representatividade da JEC nos esfregaços cérvico-vaginais, sob pena de não
propiciar à mulher todos os benefícios da prevenção do câncer do colo do útero
(BRASIL, 2006).
Periodicidade de realização do exame citopatológico
A realização do exame citopatológico de Papanicolaou tem sido reconhecida
mundialmente como uma estratégia segura e eficiente para a detecção precoce do
câncer do colo do útero na população feminina e tem modificado efetivamente as
taxas de incidência e mortalidade por este câncer (BRASIL, 2006).
A efetividade da detecção precoce do câncer do colo do útero por meio do
exame de Papanicolaou associada ao tratamento deste câncer em seus estádios
iniciais, têm resultado em uma redução das taxas de incidência de câncer cervical
invasor que pode chegar a 90% quando o rastreamento apresenta boa cobertura
(80%, segundo Organização Mundial da Saúde - OMS) e é realizado dentro dos
padrões de qualidade (BRASIL, 2006).
Em 1988, o Ministério da Saúde, por meio do Instituto Nacional de Câncer,
realizou uma reunião de consenso, com a participação de diversos experts
internacionais, representantes das sociedades científicas e das diversas instâncias
92
ministeriais e definiu que no Brasil, o exame colpocitopatológico deveria ser
realizado em mulheres de 25 a 60 anos de idade, uma vez por ano e, após dois
exames anuais consecutivos negativos, a cada três anos. Tal recomendação apóiase na observação da história natural do câncer do colo do útero, que permite a
detecção precoce de lesões pré-neoplásicas e o seu tratamento oportuno, graças à
lenta progressão que apresenta para doença mais grave (BRASIL, 2006).
O câncer do colo do útero inicia-se a partir de uma lesão pré-invasiva, curável
em até 100% dos casos (anormalidades epiteliais conhecidas como displasia e
carcinoma in situ ou diferentes graus de neoplasia intra-epitelial cervical [NIC]), que
normalmente progride lentamente, por anos, antes de atingir o estágio invasor da
doença, quando a cura se torna mais difícil, quando não impossível (BRASIL, 2006).
Na ausência de tratamento, o tempo mediano entre a detecção de uma
displasia leve (HPV, NIC I) e o desenvolvimento de carcinoma in situ é de 58 meses,
enquanto para as displasias moderadas (NIC II) esse tempo é de 38 meses e, nas
displasias graves (NIC III), de 12 meses. Em geral, estima-se que a maioria das
lesões de baixo grau regredirá espontaneamente, enquanto cerca de 40% das
lesões de alto grau não tratadas evoluirão para câncer invasor em um período médio
de 10 anos. Por outro lado, o Instituto Nacional de Câncer dos Estados Unidos
calcula que somente 10% dos casos de carcinoma in situ evoluirão para câncer
invasor no primeiro ano, enquanto que 30% a 70% terão evoluído decorridos 10 a 12
anos, caso não seja oferecido tratamento (BRASIL, 2006).
Segundo a OMS, estudos quantitativos têm demonstrado que, nas mulheres
entre 35 e 64 anos, depois de um exame citopatológico do colo do útero negativo,
um exame subsequente pode ser realizado a cada três anos, com a mesma eficácia
da realização anual (BRASIL, 2006).
Conforme apresentado na tabela abaixo, a expectativa de redução percentual
no risco cumulativo de desenvolver câncer, após um resultado negativo, é
praticamente a mesma, quando o exame é realizado anualmente (redução de 93%
do risco) ou quando ele é realizado a cada 3 anos (redução de 91% do risco)
(BRASIL, 2006).
Intervalo entre os exames Redução na incidência cumulativa (BRASIL, 2006):
 1 ano 93%
 2 anos 93%
93
 3 anos 91%
 5 anos 84%
 10 anos 64%
A experiência internacional tem mostrado uma importante redução nas taxas
de incidência ajustadas pela população mundial. A periodicidade de realização do
exame citopatológico do colo do útero estabelecida pelo Ministério da Saúde em
1988, permanece atual e está em acordo com as recomendações dos principais
programas internacionais.
6.13 CONDUTAS PRECONIZADAS
6.13.1
RESULTADO
NORMAL,
ALTERAÇÕES
BENIGNAS
E
QUEIXAS
GINECOLÓGICAS
A. Dentro dos limites da normalidade no material examinado
Diagnóstico completamente normal. A inclusão da expressão “no material
examinado” visa estabelecer, de forma clara e inequívoca, aspectos do material
submetido ao exame.
Conduta Clínica: Seguir a rotina de rastreamento citológico.
B. Alterações celulares benignas (ativas ou reparativas)
Inflamação sem identificação de Agente: Caracterizada pela presença de
alterações celulares epiteliais, geralmente determinadas pela ação de agentes
físicos, os quais podem ser radioativos, mecânicos, térmicos e químicos como
medicamentos abrasivos ou cáusticos, quimioterápicos e acidez vaginal sobre o
epitélio glandular. Ocasionalmente, podem-se observar alterações, em decorrência
do uso do dispositivo intrauterino (DIU), em células endometriais. Casos especiais
do tipo de exsudato linfocitário ou reações alérgicas representadas pela presença de
eosinófilos são observados.
Conduta Clínica: Havendo queixa clínica de leucorréia, a paciente deverá ser
encaminhada para exame ginecológico. Os achados comuns são ectopias, vaginites
e cervicites. O tratamento deve seguir recomendação específica. Seguir a rotina de
rastreamento citológico, independentemente do exame ginecológico.
94
Metaplasia Escamosa Imatura: A palavra “imatura”, em metaplasia escamosa,
foi incluída na Nomenclatura Brasileira buscando caracterizar que esta apresentação
é considerada como do tipo inflamatório, entretanto o epitélio nessa fase está
vulnerável à ação de agentes microbianos e em especial do HPV.
Conduta Clínica: Seguir a rotina de rastreamento citológico.
Reparação: Decorre de lesões da mucosa com exposição do estroma e pode
ser determinado por qualquer dos agentes que determinam inflamação. É,
geralmente, a fase final do processo inflamatório, momento em que o epitélio está
vulnerável à ação de agentes microbianos e em especial do HPV.
Conduta Clínica: Seguir a rotina de rastreamento citológico.
Atrofia com inflamação: Conduta Clínica: Após avaliação da sintomatologia e
do exame ginecológico, podem ser utilizados cremes vaginais contendo estrogênios.
Seguir a rotina de rastreamento citológico.
Radiação: Nos casos de Câncer do Colo do Útero, o exame citopatológico deve
ser realizado para controle de possível persistência de neoplasia residual ou de
recidiva da neoplasia acontecer após tratamento radioterápico.
Condutas Clínicas: Nos casos em que a citopatologia diagnosticar lesão intraepitelial, o que pode acontecer após tratamento radioterápico, a conduta deverá ser
a mesma indicada para lesão intra-epitelial em pacientes submetidas a esse
tratamento e deve ser seguida de acordo com o grau da LIE.
Ressaltamos a importância do preenchimento completo e adequado dos dados
de anamnese constantes do formulário de “Requisição de Exame Citopatológico Colo do Útero”.
C. Achados Microbiológicos:
 Lactobacillus sp;
 Cocos;
 Outros Bacilos;
95
São considerados achados normais, fazem parte da flora vaginal e não
caracterizam infecções que necessitem de tratamento.
Conduta Clínica: A paciente com sintomatologia deve ser encaminhada para
avaliação ginecológica. Seguir a rotina de rastreamento citológico.
Queixas Ginecológicas: As queixas ginecológicas não só devem ser
valorizadas, mas solucionadas, considerando que os laudos do exame citológico, na
maioria das vezes, mencionam agentes microbiológicos, que quando associados às
queixas clínicas merecem tratamento específico.
D. Alterações pré-malignas ou malignas no exame citopatológico
Células escamosas atípicas de significado indeterminado
Atualmente, as atipias escamosas de significado indeterminado representam
a
atípia
citológica mais comumente descrita
nos resultados dos laudos
citopatológicos do colo do útero, variando de 3,5 a 5% do total de exames
realizados, sendo de difícil reprodutibilidade entre citopatologistas experientes
(BRASIL, 2006).
A repetição do exame citopatológico possui sensibilidade entre 67% a 85%.
Não existem dados suficientes para definir o número e o intervalo entre as
repetições das citologias, sendo definido pelo grupo de trabalho o intervalo de 6
meses.
As atipias escamosas foram divididas em: alterações escamosas atípicas de
significado indeterminado possivelmente não neoplásico (ASC-US de Bethesda) e
em alterações escamosas atípicas de significado indeterminado em que não se pode
afastar lesão de alto grau (ASC-H - Bethesda) (BRASIL, 2006).
Células escamosas atípicas de significado indeterminado, possivelmente não
neoplásicas
Cerca de 5% a 17% das mulheres com esta atipia apresentam diagnóstico de
neoplasia intra-epitelial II e III e 0,1 a 0,2% de carcinoma invasor no exame
histopatológico, demonstrando assim baixo risco de lesões mais avançadas.
A colposcopia apresenta alta sensibilidade (96%) e baixa especificidade
(48%), a qual causa alta taxa de sobrediagnóstico e de sobretratamento. Estudos
96
têm mostrado desaparecimento dessas alterações células escamosas atípicas de
significado indeterminado possivelmente não neoplásicas em 70% a 90% das
pacientes mantidas sob observação e tratamento das infecções pré-existentes. A
colposcopia é, portanto, um método desfavorável como a primeira escolha na
condução das pacientes que apresentam alterações escamosas atípicas de
significado indeterminado possivelmente não neoplásico. A conduta preconizada é a
repetição da citologia em 6 meses na Unidade da Atenção Básica (BRASIL, 2006).
Se dois exames citopatológicos subsequentes semestrais na Unidade da
Atenção Básica forem negativos, a paciente deverá retornar à rotina de
rastreamento citológico. Porém, se o resultado de alguma citologia de repetição for
sugestiva de lesão igual ou mais grave a células escamosas atípicas de significado
indeterminado possivelmente não neoplásico, a paciente deverá ser referida à
Unidade de Referência de Média Complexidade para colposcopia imediata.
Apresentando lesão, deve-se proceder a biópsia e recomendação específica a partir
do laudo histopatológico. Caso a colposcopia não apresente lesão, deve-se repetir a
citologia em 6 meses, na Unidade de Referência de Média Complexidade. Diante de
duas citologias negativas consecutivas, a paciente deverá ser reencaminhada para a
rotina de rastreamento citológico na Unidade da Atenção Básica.
Se a citologia de repetição for sugestiva de células escamosas atípicas de
significado indeterminado, possivelmente não neoplásicas, a paciente deverá ser
submetida à nova colposcopia. Essa rotina deve ser mantida, até que novo achado
citológico diferente de atipias de células escamosas, de significado indeterminado,
possivelmente não neoplásicas ou lesão colposcópica, venha a aparecer. No caso
de citologia de repetição positiva sugestiva de lesão mais grave deverá ser adotada
conduta específica.
As condutas recomendadas para as pacientes com laudo
citopatológico de células escamosas atípicas de significado indeterminado
possivelmente não neoplásicas (BRASIL, 2006).
E. Recomendações para condutas frente às pacientes com células
escamosas atípicas de significado indeterminado, possivelmente não
neoplásico
97
Células escamosas atípicas de significado indeterminado, quando não se pode
excluir lesão intra-epitelial de alto grau
Embora o diagnóstico de células escamosas atípicas de significado
indeterminado, quando não se pode excluir lesão intra-epitelial de alto grau seja
menos comum que o de células escamosas atípicas de significado indeterminado
possivelmente não neoplásicas, o risco de lesão de alto grau (NIC II e NIC III)
subjacente é alto (24% a 94%). Portanto, a conduta para todas as pacientes com
esse laudo na Unidade da Atenção Básica, é a de encaminhá-las à Unidade de
Referência de Média Complexidade para colposcopia imediata (BRASIL, 2006).
 Caso a colposcopia mostre lesão, uma biópsia deve ser realizada com
recomendação específica a partir do laudo histopatológico.
 Não se detectando lesão à colposcopia deve-se proceder, sempre que houver
possibilidade, à revisão de lâmina;
 Revisão de lâmina “possível e altera o laudo”, a conduta a ser tomada será
baseada no novo laudo.
 Revisão de lâmina, “possível, mas não altera o laudo, ou impossível”, nova
citologia e colposcopia devem ser realizadas em seis meses.
 Duas citologias consecutivas negativas permitem que a paciente seja
reencaminhada à Unidade da Atenção Básica para rotina de rastreamento
citológico.
 Se a citologia em seis meses for sugestiva de lesão de baixo grau ou menos
grave com colposcopia negativa, deverá seguir conduta específica.
 Caso o resultado citopatológico seja igual ou sugestivo de lesão mais grave
com colposcopia negativa, o procedimento excisional deve ser realizado.
 A biópsia se impõe, sempre que haja lesão colposcópica, independente do
laudo citológico de repetição.
 As condutas recomendadas, para as pacientes com células escamosas
atípicas de significado indeterminado, quando não se pode excluir lesão intraepitelial de alto grau (BRASIL, 2006).
98
F. Recomendações para condutas frente às pacientes com células
escamosas atípicas de significado indeterminado, quando não se pode
excluir lesão intra-epitelial de alto grau
Nota Técnica: Na presença de lesão colposcópica sempre realizar biópsia.
* Neste caso, o método excisional deve pressupor a retirada da Zona de
Transformação e do Canal Cervical (BRASIL, 2006).
Células glandulares atípicas de significado indeterminado, tanto para as
possivelmente não neoplásicas quanto para aquelas em que não se pode
excluir lesão intra-epitelial de alto grau
As pacientes com atipias glandulares apresentam em 9% a 54% dos casos
NIC II e III, 0 a 8% adenocarcinoma in situ e 1 a 9% adenocarcinoma invasor no
exame histopatológico. Portanto, a conduta preconizada é encaminhar a paciente à
Unidade de Referência de Média Complexidade para a colposcopia imediata
(BRASIL, 2006).
Até nova discussão, as condutas preconizadas para atipias glandulares são
iguais, independente das suas subdivisões, possivelmente não neoplásicas em que
não se pode afastar lesão intra-epitelial de alto grau (BRASIL, 2006).
As pacientes que apresentarem lesão visível à avaliação colposcópica devem
ser submetidas à biópsia, e quando esta for positiva deverá seguir recomendação
específica.
No caso de resultado negativo e naquelas pacientes que não apresentem
lesão visível na colposcopia, realizar-se-á coleta do canal cervical imediata. O
método recomendado para a coleta endocervical é o da escovinha (cytobrush), que
apresenta maior sensibilidade e especificidade que a curetagem endocervical. Além
do mais, a curetagem endocervical pode ocasionar alterações no epitélio do canal
cervical que dificultarão a avaliação histopatológica da peça de conização, caso esta
venha a ser realizada (BRASIL, 2006).
A conduta subsequente depende da avaliação do material obtido do canal
cervical: se for negativo ou apresentar apenas atipias em células escamosas, as
pacientes seguirão conduta específica (BRASIL, 2006).
99
Quando a avaliação do material do canal endocervical resultar em atipias em
células glandulares a conização se impõe, recomendando-se a conização a frio, até
que novos trabalhos constatem a eficácia de outros procedimentos (BRASIL, 2006).
Deve-se recomendar investigação endometrial e anexial, nas pacientes com
mais de 40 anos mesmo sem irregularidade menstrual, assim como, nas pacientes
mais jovens com sangramento transvaginal anormal. A investigação endometrial e
anexial devem ser feitas por amostragem endometrial e por exame de imagem
(BRASIL, 2006).
As condutas recomendadas para as pacientes com laudo citopatológico de
células
glandulares
atípicas
de
significado
indeterminado,
tanto
para
as
possivelmente não neoplásicas quanto para aquelas em que não se pode excluir
lesão intra-epitelial de alto grau (BRASIL, 2006).
G. Recomendações
citopatológico
para
de
condutas
células
frente
glandulares
às
pacientes
atípicas
de
com
laudo
significado
indeterminado
Notas Técnicas: *A coleta de material do canal endocervical imediata com escova
(citobrush) é a recomendada.
Nas mulheres com mais de 40 anos ou nas mais jovens com sangramento
transvaginal anormal, deve-se proceder à investigação endometrial e anexial.
Células atípicas de origem indefinida, possivelmente não neoplásicas, que
não se pode afastar lesão de alto grau
A categoria origem indefinida é mais uma inovação da Nomenclatura
Brasileira destinada àquelas situações em que não se pode estabelecer com clareza
a origem da célula atípica. Essa categoria é rara, se caracteriza como uma exceção
e sua abordagem devem ser direcionadas, inicialmente, ora para a conduta das
células escamosas atípicas, ora para a conduta das células glandulares atípicas, de
acordo
com
os
resultados
dos
exames
citopatológicos
e
colposcópicos
subsequentes (BRASIL, 2006).
Como a colposcopia pode ser um direcionador de condutas, tanto para as
escamosas atípicas como para as glandulares atípicas, a paciente que apresentar
esta alteração citopatológica na Unidade da Atenção Básica deve ser encaminhada
100
à Unidade de Referência de Média Complexidade para colposcopia imediata
(BRASIL, 2006).
Caso mostre lesão colposcópica, a biópsia é imperiosa. Se positiva, adotar
recomendação específica. Se negativa ou a colposcopia não mostrar lesão, deverá
ser realizada uma nova citologia em 3 meses a contar da data da última coleta. Se o
resultado da nova citologia for negativo ou sugerir atipias em células escamosas,
será adotada conduta específica. Se sugerir células glandulares atípicas, a paciente
deverá ser submetida à conização. Entretanto, se o resultado citopatológico mantiver
laudo de células atípicas de origem indefinida uma investigação em Centro
Especializado de Alta Complexidade deve ser realizada (BRASIL, 2006).
Recomenda-se investigação endometrial e anexial, nas pacientes com mais
de 40 anos mesmo sem irregularidade menstrual, assim como nas pacientes mais
jovens com sangramento transvaginal anormal, toda vez que apresentarem citologia
com atipia de origem indefinida. A investigação endometrial e anexial devem ser
feitas por amostragem endometrial ou por exame de imagem. As condutas
recomendadas, para as pacientes com laudo citopatológico de células atípicas de
origem indefinida (BRASIL, 2006).
H. Recomendações
para
condutas
frente
às
pacientes
com
laudo
citopatológico de células atípicas de origem indefinida, possivelmente
não neoplásica ou não se pode afastar lesão intra-epitelial de alto grau
Nota Técnica: Nas mulheres com mais de 40 anos ou nas mais jovens com
sangramento transvaginal anormal, deve-se proceder à investigação endometrial e
anexial (BRASIL, 2006).
Lesão intra-epitelial de baixo grau
A interpretação citológica de lesão intra-epitelial de baixo grau é mais
reprodutível do que a de células escamosas atípicas de significado indeterminado,
possivelmente não neoplásica, e apresenta 15 a 30% de chance de biópsia
compatível com NIC II e III.
A conduta preconizada é a repetição do exame citopatológico em seis meses
na Unidade da Atenção Básica, já que os estudos demonstram que na maioria das
pacientes portadoras de lesão de baixo grau há regressão espontânea (BRASIL,
2006).
101
A colposcopia como apresenta alta sensibilidade (96%), baixa especificidade
(48%), alta taxa de sobrediagnóstico, e de sobretratamento, torna-se desfavorável
como primeira escolha na condução das pacientes (BRASIL, 2006). Se a citologia de
repetição for negativa em dois exames consecutivos na Unidade da Atenção Básica,
a paciente deve retornar a rotina de rastreamento citológico. Se a citologia de
repetição for positiva, com qualquer atipia celular, encaminhar à Unidade de
Referência de Média Complexidade para colposcopia imediata (BRASIL, 2006).
Se a colposcopia mostrar lesão, realizar biópsia e recomendação específica a
partir do laudo histopatológico. Se a colposcopia não mostrar lesão, a repetição da
citologia em seis meses se impõe. Duas citologias consecutivas negativas permitem
reencaminhar a paciente à Unidade da Atenção Básica para rotina de rastreamento
citológico. Se algum resultado citopatológico for sugestivo de células escamosas
atípicas e/ou glandulares, novamente a paciente deverá ser avaliada pela
colposcopia (BRASIL, 2006).
Se a colposcopia de repetição não mostrar lesão e a citologia de repetição
mantiver laudo sugestivo de lesão de baixo grau ou de células escamosas atípicas
de significado indeterminado possivelmente não neoplásico, a paciente deve
continuar em controle citológico e colposcópico, semestrais, até que o achado
citopatológico diferente do anterior ou a lesão colposcópica venha a aparecer.
Outros achados citopatológicos sem lesão colposcópica deverão ser conduzidos de
acordo com as condutas padronizadas para cada caso. As condutas recomendadas,
para as pacientes com lesão intra-epitelial de baixo grau (BRASIL, 2006).
I. Recomendações para condutas frente às pacientes com lesão intraepitelial de baixo grau
Lesão intra-epitelial de alto grau
Cerca de 70 a 75% das pacientes com laudo citológico de lesão intra-epitelial
de alto grau apresentam confirmação diagnóstica histopatológica e 1 a 2% terão
diagnóstico histopatológico de carcinoma invasor. Sendo assim, todas as pacientes
que apresentarem citologia sugestiva de lesão de alto grau, na Unidade da Atenção
Básica, deverão ser encaminhadas imediatamente para a Unidade de Referência de
Média Complexidade, para colposcopia como conduta inicial (BRASIL, 2006).
102
Quando a colposcopia for satisfatória e mostrar lesão totalmente visualizada e
compatível com a citopatologia sugestiva de lesão intra-epitelial de alto grau, a
conduta recomendada é a excisão ampla da zona de transformação do colo do
útero, por Cirurgia de Alta Frequência (CAF), procedimento “Ver e Tratar” que
permite realizar o diagnóstico e tratamento simultâneo. Esse método elimina a
necessidade de uma biópsia prévia e de consultas adicionais - pré-tratamento, já
que todo o procedimento é realizado em uma única consulta (BRASIL, 2006).
As condições para realização do “Ver e Tratar” são uma colposcopia
satisfatória com lesão totalmente visualizada, não ultrapassando os limites do colo
do útero e concordante com a citopatologia sugestiva de lesão intra-epitelial de alto
grau.
Caso a colposcopia seja satisfatória e não contemple o “Ver e Tratar” ou
mostre lesão não concordante com a citopatologia, uma biópsia deve ser realizada.
Se a biópsia for negativa ou apresentar diagnóstico de menor gravidade, deve-se
repetir a citologia em três meses a contar do dia da realização da biópsia e, adotar
conduta específica de acordo com esse novo laudo citopatológico (BRASIL, 2006).
Quando o resultado da biópsia for positivo com diagnóstico igual ou de maior
gravidade, deve-se seguir recomendação específica. Se a colposcopia for
insatisfatória ou satisfatória e não mostrar nenhuma lesão, recomenda-se sempre
que houver possibilidade, a revisão de lâmina. No caso da revisão ser possível e
alterar o laudo, a conduta será baseada nesse novo laudo citopatológico. Porém,
diante de revisão possível, mas não alterando o laudo ou impossível, uma nova
citologia deve ser realizada após três meses a contar da data da coleta da citologia
anterior. Se a citologia de repetição apresentar o mesmo resultado (lesão de alto
grau), o procedimento excisional deve ser realizado. Se o resultado de repetição do
exame citopatológico for diferente de lesão de alto grau, seguir conduta de acordo
com o novo laudo (BRASIL, 2006).
Quando a colposcopia for insatisfatória e mostrar lesão, uma biópsia deve ser
realizada. Se o resultado da biópsia for de lesão de alto grau ou de lesão de menor
gravidade, a recomendação é a exerese por métodos excisionais, seja por cirurgia
de alta frequência ou conização a bisturi a frio. Se a biópsia demonstrar diagnóstico
maior que lesão de alto grau, então a paciente deve ser referendada para Centro
Especializado de Alta Complexidade para procedimento específico (BRASIL, 2006).
103
J. Recomendações para condutas frente às pacientes com lesão intraepitelial de alto grau
Nota Técnica: * O procedimento “Ver e Tratar” só poderá ser realizado
quando a colposcopia for satisfatória, a lesão totalmente visualizada não
ultrapassando os limites do colo do útero e quando houver concordância citocolposcopica de lesão intra-epitelial de alto grau (BRASIL, 2006).
Adenocarcinoma in situ/invasor
Cerca de 48 a 69% das mulheres com laudo citopatológico sugestivo de
adenocarcinoma in situ apresentam confirmação da lesão à histopatologia e dessas,
38% apresentam laudo de adenocarcinoma invasor. Portanto, todas as pacientes
com citologia sugestiva de adenocarcinoma in situ, encontrada na Unidade da
Atenção Básica, deverão ser encaminhadas para a Unidade de Referência de Média
Complexidade para colposcopia imediata, assim como as portadoras de laudo
citopatológico sugestivo de adenocarcinoma invasor (BRASIL, 2006).
Se a colposcopia mostrar lesão, a biópsia deve ser realizada apenas para
excluir invasão. Se o resultado histopatológico da biópsia não demonstrar lesão
invasora, realizar conização. Caso seja confirmada a invasão, a paciente deve ser
encaminhada para o Centro Especializado de Alta Complexidade.
Se a colposcopia não mostrar lesão, indica-se a conização, preferencialmente
com bisturi a frio. Aproximadamente 50% das pacientes com diagnóstico
histopatológico de adenocarcinoma in situ apresentam concomitantemente atipias de
células escamosas, fato que não altera a conduta a ser tomada, ou seja, mantém a
indicação da conização. Recomenda-se investigação endometrial e anexial nas
pacientes com mais de 40 anos mesmo sem irregularidade menstrual, assim como,
nas pacientes mais jovens com sangramento transvaginal anormal, toda vez que
apresentarem citologia com atipia glandular de significado indeterminado. As
investigações do endometrial e anexial devem ser feitas por amostragem
endometrial ou por exame de imagem. As recomendações, para as pacientes com
lesões de adenocarcinoma in situ/invasor.
104
K. Recomendações
para
condutas
frente
às
pacientes
com
adenocarcinoma in situ/invasor
Notas Técnicas:
1 – Nas mulheres com mais de 40 anos, deve-se proceder à investigação
endometrial e anexial, assim como nas mulheres mais jovens com sangramento
transvaginal anormal.
2 – A recomendação da realização de conização, como conduta para as
colposcopias sem lesão, se baseia na literatura científica que revela uma grande
correlação cito-histopatológica e com o fato de grande parte das colposcopias
realmente não apresentarem lesão.
Lesão de alto grau não podendo excluir micro-invasão ou carcinoma
epidermóide invasor
Todas as pacientes que apresentem citopatologia sugestiva de lesão de alto
grau não podendo excluir micro-invasão ou carcinoma epidermóide invasor na
Unidade da Atenção Básica, devem ser encaminhadas imediatamente à Unidade de
Referência de Média Complexidade, para colposcopia como conduta inicial. A
definição histopatológica de invasão se impõe na Unidade de Referência de Média
Complexidade (BRASIL, 2006).
Quando a colposcopia for satisfatória ou insatisfatória e não mostrar lesão, a
conduta recomendada é a biópsia. Se o resultado da biópsia for de carcinoma
invasor, a paciente deverá ser encaminhada para o Centro Especializado de Alta
Complexidade. Se o resultado de biópsia não confirmar carcinoma invasor, realizar
conização, desde que não haja indícios clínicos de invasão, situação na qual a
paciente deverá ser encaminhada ao Centro Especializado de Alta Complexidade
(BRASIL, 2006).
Quando a colposcopia for satisfatória ou insatisfatória e não mostrar lesão,
indicar conização e recomendação específica. As condutas recomendadas, para as
pacientes com lesões de alto grau não podendo excluir micro-invasão ou carcinoma
epidermóide invasor (BRASIL, 2006).
105
L. Recomendações para condutas frente às pacientes com lesão de alto
grau, não podendo excluir micro-invasão ou carcinoma epidermóide
invasor
Nota Técnica: * Exceto nos casos com indícios clínicos sugestivos de invasão, que
serão encaminhados ao Centro Especializado de Alta Complexidade.
Recomendações específicas de acordo com o laudo histopatológico
Considerando-se os laudos histopatólogicos obtidos através dos métodos
incisionais e/ou excisionais, realizados na Unidade de Referência de Média
Complexidade, as recomendações específicas a serem adotadas.
Nota Técnica: * Caso haja persistência das alterações citológicas e/ou
colposcópicas, está indicado exerese da Zona de Transformação (BRASIL, 2006).
6.14 SEGUIMENTO DE MULHERES SUBMETIDAS AO RASTREAMENTO PARA
CÂNCER DO COLO DO ÚTERO
A importância do seguimento das mulheres examinadas é ressaltada por
vários autores que consideram essa ação como elemento fundamental para
avaliação da efetividade das ações de controle do câncer do colo do útero. A
vigilância deve incluir processos de rastreamento permitindo a identificação das
mulheres que se tornam casos positivos durante o seu “seguimento”. O importante é
que a equipe de saúde seja capaz de fazer o seguimento, identificar as faltosas e ter
acesso facilitado às informações que permitam avaliação das ações (BELO
HORIZONTE, 2008).
Usuárias-alvo
 Mulheres com resultado do exame citopatológico alterado que devem ser
submetidas a procedimentos adicionais de diagnóstico e à terapia adequada
imediatos;
 Mulheres com resultado de amostra insatisfatória;
 Mulheres com resultado sem anormalidades (BELO HORIZONTE, 2008).
Diretrizes do segmento
 O seguimento sistemático requer procedimentos que conduzam a um
diagnóstico completo, tratamento adequado do caso e permita a observação
106
dos diversos tipos de desfechos: favoráveis, esperados e desejados (como o
tratamento e a cura) ou desfavoráveis (como a recidiva, a progressão ou
mesmo o óbito).
 Seguir é também acompanhar os indivíduos livres da doença, para observar a
possibilidade de surgimento da doença (BELO HORIZONTE, 2008).
6.15 - SISTEMA DE INFORMAÇÃO DO CÂNCER DE COLO DO ÚTERO SISCOLO
SISCOLO é o sistema de informática oficial do Ministério da Saúde, utilizado
para o fornecimento dos dados informatizados dos procedimentos de citopatologia,
histopatologia e controle de qualidade do exame de preventivo do colo do útero,
referentes ao programa de controle do câncer do colo do útero no Brasil (BELO
HORIZONTE, 2008).
É composto por dois módulos operacionais:
a) módulo laboratório – registra os dados referentes aos procedimentos de
citopatologia, histopatologia e monitoramento externo da qualidade;
b) módulo coordenação – registra as informações de seguimento das
mulheres que apresentam resultados de exames alterados Brasil (BELO
HORIZONTE, 2008).
É uma ferramenta importante para os profissionais de saúde avaliarem e
planejarem as ações pertinentes ao bom desempenho das ações de controle do
câncer do colo do útero. Com os dados fornecidos pelo sistema é possível:
 Acompanhar o desenvolvimento das ações de controle do câncer do colo do
útero, ou seja, avaliar por meio de indicadores se a população alvo está
sendo atingida;
 Qual a prevalência das lesões precursoras entre as mulheres diagnosticadas,
 Qual a qualidade da coleta desses exames, adequabilidade;
 Qual o percentual de mulheres que estão sendo tratadas/acompanhadas.
 Fornecer indiretamente dados para avaliar a captação, mulheres novas,
mulheres atingidas e cobertura do programa de rastreamento Brasil (BELO
HORIZONTE, 2008).
Esse sistema é alimentado através do preenchimento correto dos dados nos
formulários para Requisição do Exame Citopatológico.
107
Instrumentos de acompanhamento que podem ser utilizados na Atenção
Básica
É de extrema importância ter um instrumento de coleta da informação
padronizada a exemplo de uma ficha mínima, com caráter obrigatório para alimentar
o SISCOLO, cujo preenchimento é da responsabilidade dos profissionais da Unidade
Básica de Saúde responsável pelo atendimento Brasil (BELO HORIZONTE, 2008).
Seguem sugestões de instrumentos de acompanhamento:
1 - Instrumento de Acompanhamento do SISCOLO – módulo de seguimento: Ficha
de Acompanhamento do resultado do exame citopatológico
– pode ser
informatizado, caso a Unidade Básica de Saúde tenha o recurso.
2- Livro de registros: é importante anotar todos os dados concernentes à sua
identificação. Esse livro de registros permitirá a todo o momento localizar as
mulheres, assim como saber os resultados dos exames citopatológicos realizados
na Unidade Básica de Saúde Brasil (BELO HORIZONTE, 2008).
Seguem sugestões dos dados que deverão constar no livro:
a) nome da paciente;
b) idade;
c) endereço completo e ponto de referência;
d) nome da mãe;
e) número do telefone, quando possível;
f) data da coleta do exame preventivo do colo do útero;
g) observações clínicas;
h) resultado do exame, com controle para busca ativa daquelas com
exames positivos e daquelas que a equipe julgue necessário retorno ou
encaminhamento a Unidade de Referência, se necessário Brasil (BELO
HORIZONTE, 2008).
O médico deverá avaliar todos os resultados. As pacientes sem alterações
clínicas e com resultado de citologia negativo, não necessitam de retorno. Estes
resultados poderão ser entregues em grupo, aproveitando-se este momento para
atividades educativas em saúde da mulher, com profissional qualificado para esta
atividade Brasil (BELO HORIZONTE, 2008).
108
6.16 - ASSISTÊNCIA EM PATOLOGIA DO COLO UTERINO NA REDE
A. Na Unidade Básica de Saúde:
 Exame clínico-ginecológico anual
 Coleta de material para citologia oncótica
 Teste de Schiller, com diferenciação de áreas iodo positivas (Schiller
negativo) e áreas iodo negativas (Schiller positivo)
 Tratamento de leucorréias e vulvo-vaginites
 Tratamento químico de lesões condilomatosas (verrucosas) vulvares com uso
de Ácido Tricloroacético (ATA 50 a 80%) Brasil (BELO HORIZONTE, 2008).
B. Condutas baseadas no resultado da citologia oncótica:
 Amostra insatisfatória: repetir coleta o mais breve possível.
 Amostra satisfatória, mas limitada por ausência de células endocervicais:
orientar para repetição do exame em um ano.
 Processo infeccioso: avaliação médica (DST: tratar; Candida ou Gardnerella:
associar a dados clínicos para indicação ou não de tratamento).
 Presença de ASCUS (Atipias de Significado Indeterminado em Células
Escamosas) e AGUS (Atipias de Significado Indeterminado em Células
Glandulares): devem ser submetidas ao tratamento de infecções associadas
(se houver) e à nova coleta citológica após 04 meses.
 Na persistência deste diagnóstico, as pacientes devem ser encaminhadas a
serviço de colposcopia Brasil (BELO HORIZONTE, 2008).
Encaminhar para Propedêutica do colo de acordo com seguintes critérios:
 Citologia positiva para HPV, LSIL (NIC I), HSIL (NIC II, NIC III / Ca “in situ”),
CA de colo.
 Persistência de ASCUS / AGUS em exame citológico repetido após 04 meses
do 1º exame Schiller positivo e grandes ectopias com mucorréia e indicação
de colposcopia e cauterização
 Pólipos cervicais
 Condilomatoses com indicação de realização de biópsia e/ou tratamento
cirúrgico
109
 Lesões vulvares discrômicas (brancas/avermelhadas) pruriginosas, ulceradas,
nodulares, friáveis, persistentes após tratamento tópico de processos
infecciosos secundários Brasil (BELO HORIZONTE, 2008).
As pacientes deverão ser encaminhadas ao nível secundário com o formulário
de Referência, explicitando o motivo e contendo história, exame clínico e resultado
da citologia, além de exames prévios realizados. A consulta será agendada na US
da Mulher pela própria UBS.
110
Figura 13 - Fluxograma de atenção para controle do câncer de colo do útero na
Unidade Básica de Saúde (Adaptado de CURITIBA, 2002).
111
C. No nível secundário:
Competem ao nível secundário (Unidade de Saúde da Mulher) os seguintes
procedimentos:
 Colposcopia
 Biópsia dirigida
 Cirurgia de alta frequência (CAF) em algumas unidades secundárias
Deverá ser oferecido teste HIV para todas as mulheres com diagnóstico de
Lesão de Alto Grau.
Quando as pacientes forem re-encaminhadas à Unidade Básica de Saúde de
origem, deverá ser preenchido o formulário de Contra-referência explicitando
exames e tratamentos que tenham sido realizados e orientações cabíveis ao
acompanhamento do caso (BELO HORIZONTE, 2008).
D. No nível terciário:
Competem ao nível terciário (hospitais) as condutas frente às seguintes
situações:
 Cirurgias de alta frequência
 Amputação cirúrgica de colo
 Cirurgias maiores (Histerectomias / Wertheim-Meigs)
 Radioterapia e/ou Quimioterapia
Para as pacientes com alterações significantes e Biópsia positiva para
malignidade, deverá ser preenchido formulário de Referência/Contra-referência para
o Serviço de Oncologia do Hospital Erasto Gaertner e ser enviado para a Central de
Marcação de consultas e exames especializados (CME) (BELO HORIZONTE, 2008).
112
Figura 14- Fluxograma de atenção para controle do câncer de colo do útero na
Unidade de Saúde da Mulher e Hospitais de Referência (Adaptado de
CURITIBA, 2002)
113
6.17 ATRIBUIÇÕES PROFISSIONAIS NA PREVENÇÃO E CONTROLE DO
CÂNCER DO COLO DE ÚTERO
A. Atribuições do Médico Generalista
a) Realizar atenção integral às mulheres;
b) Realizar consulta, coleta de material citopatológico (exame preventivo) e
exame
clínico
das
mamas
em
todas
as
mulheres,
seguindo
as
recomendações de rastreamento do INCA;
c) Avaliar o quadro clinico, emitindo diagnóstico;
d) Emitir prescrição do tratamento medicamentoso quando necessário;
e) Rastrear o câncer do colo uterino em todas as mulheres nas quais esteja
indicado.
f) Monitorar os resultados dos exames citopatológicos colhidos pela sua UBS;
g) Encaminhar, quando necessários, as usuárias a serviços de referências de
média e alta complexidade respeitando fluxos de referência e contrareferência locais e mantendo sua responsabilização pelo acompanhamento
da usuária;
h) Indicar
a
necessidade
de
Unidade
UNACON/CACON,
mantendo
a
responsabilidade pelo acompanhamento da usuária;
i) Organizar os processos de trabalho para realização educação permanente
junto aos demais profissionais da equipe;
j) Incrementar
ações
que
resultem
no
aumento
da
cobertura
do
rastreamento/prevenção do Ca de colo uterino na área de abrangência de sua
UBS/ESF.
k) Monitorar o atendimento/tratamento com atenção especial para os casos de
CA de colo;
l) Tratar as DST’s e infecções do Trato Genital Inferior, discutir os casos que
gerem dúvidas com o Ginecologista da rede;
(BELO HORIZONTE, 2008).
114
B. Enfermeiro
a) Realizar atenção integral às mulheres;
b) Realizar
consulta
de
enfermagem,
coleta
de
material
para
exame
citopatológico do colo uterino, exame clínico de mamas, solicitar exames
complementares, encaminhar quando necessário e prescrever medicações
conforme protocolos ou normativas técnicas estabelecidas pelo Ministério da
Saúde e gestor municipal, observando as disposições legais da profissão;
c) Encaminhar para avaliação médica, na sua unidade de saúde, as mulheres
com alterações identificadas ao exame especular (lesões vulvares, lesões
cervicais, pólipos, condilomas, grandes ectopias e outras), resultado da
citologia positiva e Schiller positivo;
d) Realizar visita domiciliar, quando necessário;
e) Supervisionar a realização de busca ativa das mulheres da área de
abrangência que não estejam realizando seus exames preventivos de rotina e
das mulheres com exames alterados ou que tenham indicação para
tratamento/seguimento de patologias do colo uterino;
f) Supervisionar e coordenar o trabalho da equipe de enfermagem e dos ACS
nas ações relacionadas ao câncer de colo uterino e de mama;
g) Manter a disponibilidade de suprimentos dos insumos e materiais necessários
para as ações relacionadas ao câncer de colo uterino e de mama;
h) Realizar atividades de educação permanente junto aos demais profissionais
da equipe.
i) Planejar, coordenar, executar e avaliar ações educativas relacionadas à
prevenção primária e secundária do câncer de colo uterino, direcionada às
mulheres, utilizando a modalidade de grupos operativos de modo a reforçar e
potencializar as interações que ocorrem em momentos coletivos e possibilitar
trocas de experiências. (BELO HORIZONTE, 2008).
C - Médico Ginecologista
a) Realizar o exame clínico-ginecológico em todas as mulheres nas quais esteja
indicado;
b) Rastrear o câncer do colo uterino em todas as mulheres nas quais esteja
indicado.
115
c) Realizar a coleta de material para exame citopatológico do colo uterino,
seguindo as recomendações de rastreamento do INCA.
d) Monitorar os resultados dos exames citopatológicos colhidos que estejam
alterados, na sua Unidade.
e) Orientar as ESF para realização de busca ativa das mulheres com exames
alterados.
f) Organizar os processos de trabalho junto às UBS/ESF de seu município, para
realização de busca ativa das mulheres da área de abrangência que não
estejam realizando seus exames preventivos de rotina Incrementar ações que
resultem no aumento da cobertura do rastreamento/prevenção do CA de colo
uterino na área de abrangência de sua Unidade, junto com as UBS/ESF;
g) Encaminhar as mulheres para a Atenção Secundária, quando indicado, e
monitorar seu atendimento/tratamento.
h) Atenção especial para os casos de CA de colo, tratar as DST’s e infecções do
trato Genital Inferior;
i) Orientar os Médicos e Enfermeiros nos casos da sua Unidade que gerem
dúvidas quanto ao diagnóstico, tratamento e encaminhamento;
j) Orientar e atualizar os médicos de família e enfermeiros na correta realização
da coleta de material para exame citopatológico do colo uterino
(BELO HORIZONTE, 2008).
D. Técnico e Auxiliar de Enfermagem
a) Realizar atenção integral às mulheres;
b) Realizar coleta de exame preventivo, observando as disposições legais da
profissão (sob supervisão do enfermeiro);
c) Realizar cuidados diretos de enfermagem nas urgências e emergências
clínicas, sob supervisão do enfermeiro;
d) Orientar o usuário para consultas médicas e de enfermagem, exames,
tratamentos e outros procedimentos;
e) Participar de capacitação e educação permanente, promovidas pelo
enfermeiro e/ou demais membros da equipe;
f) Participar de reuniões periódicas da equipe de enfermagem, visando o
entrosamento e enfrentamento dos problemas identificados;
116
g) Registrar todas as ações de enfermagem no prontuário do paciente, em
formulários do sistema de informação e outros documentos da instituição.
h) Realizar atenção domiciliar, quando necessário;
i) Manter a disponibilidade de suprimentos para a realização do exame do colo
do útero e solicitação de mamografia (BELO HORIZONTE, 2008).
E - Agente Comunitário de Saúde
a) Realizar atenção integral às mulheres;
b) Conhecer a importância da realização da coleta de exame preventivo como
estratégia segura e eficiente para detecção precoce do câncer do colo do
útero na população feminina da sua área;
c) Buscar a integração entre a equipe de saúde e a população adscrita à
unidade, mantendo a equipe informada, principalmente a respeito de
mulheres em situação de risco;
d) Realizar segmento das mulheres que apresentam resultado do exame
alterado;
e) Estar em contato permanente com as famílias, desenvolvendo ações
educativas relativas ao controle do câncer do colo do útero, de acordo com o
planejamento da equipe;
f) Realizar busca ativa para rastreamento de mulheres de sua microárea para
detecção precoce do câncer do colo do útero (BELO HORIZONTE, 2008).
F- Atribuições Comuns a todos os Profissionais da Equipe
a) Realizar busca ativa das mulheres com exames alterados, ou que necessitem
de tratamento/seguimento de patologias do colo uterino;
b) Realizar o seguimento das mulheres que apresentam resultado do exame
preventivo alterado, amostras insatisfatórias e sem anormalidades para o
acompanhamento periódico;
c) Conhecer as ações de controle do câncer do colo do útero;
d) Planejar e programar as ações de controle do câncer do colo do útero, com
priorização das ações segundo critérios de risco, vulnerabilidade e
desigualdade;
117
e) Realizar ações de controle do câncer do colo do útero, de acordo com este
caderno: promoção, prevenção, rastreamento/detecção precoce, diagnóstico,
tratamento, reabilitação e cuidados paliativos;
f) Conhecer os hábitos de vida, valores culturais, éticos e religiosos das famílias
assistidas e da comunidade;
g) Acolher as usuárias de forma humanizada;
h) Valorizar os diversos saberes e práticas na perspectiva de uma abordagem
integral e resolutiva, possibilitando a criação de vínculos com ética,
compromisso e respeito;
i) Trabalhar em equipe integrando áreas de conhecimento e profissionais de
diferentes formações;
j) Prestar atenção integral e contínua às necessidades de saúde da mulher,
articulada com os demais níveis de atenção, com vistas ao cuidado
longitudinal (ao longo do tempo);
k) Identificar
usuárias
que
necessitem
de
assistência
domiciliar
e
corresponsabilizar-se, comunicando os demais componentes da equipe;
l) Realizar e participar das atividades de educação permanente relativas à
saúde da mulher, controle do câncer do colo do útero, DST, entre outras;
m) Desenvolver
atividades
HORIZONTE, 2008).
educativas,
individuais
ou
coletivas
(BELO
118
7. PREVENÇÃO E CONTROLE DE CÂNCER DE MAMA
É uma aproximação com a dimensão e natureza das questões relativas à
saúde da mulher e representa uma opção no sentido da padronização de ações e
procedimentos para a qualificação da assistência a esse grupamento populacional.
Como ferramenta para impulsionar a construção coletiva de compromissos
para mudar o processo de trabalho nas Unidades Básicas de Saúde, é um
documento inacabado, com objetivo de estar sempre em aperfeiçoamento, à espera
de contribuições de todos os comprometidos com a qualificação da assistência
(BELO HORIZONTE, 2008).
7.1 - INTRODUÇÃO
O câncer de mama é uma das lesões malignas mais temidas pelas mulheres,
pela série de implicações que envolvem esta doença (efeitos psicológicos que
afetam a percepção da sexualidade e a própria imagem corporal). Ela é
relativamente rara antes dos 35 anos, mas acima desta faixa etária sua incidência
cresce rápido e progressivamente. É importante que, num esforço conjunto,
consigamos detectar o mais precocemente possível os novos casos para que
possamos contar com a melhoria dos índices de sobrevida (BELO HORIZONTE,
2008).
7.2 PREVENÇÃO
7.2.1- Prevenção primária
Em termos de prevenção primária, devem ser lembrado, em primeiro lugar, as
medidas mais simples, dietéticas e comportamentais, que valem a pena ser
estimuladas. Deve-se evitar obesidade, sedentarismo, alimentos gordurosos e
ingestão alcoólica em excesso (BELO HORIZONTE, 2008).
7.2.2- Prevenção secundária
O exame físico das mamas realizado por médicos ou enfermeiros treinados é
também eficiente, permitindo o diagnóstico precoce de tumores com um ou mais
centímetros de diâmetro. Toda mulher deve ser submetida ao exame físico das
mamas por profissional habilitado, anualmente, após os 30 anos de idade (BELO
HORIZONTE, 2008).
119
O autoexame das mamas, realizado pela própria paciente, mensalmente após
a menstruação, identifica nódulos a partir de dois e três centímetros de diâmetro, e
deve ser também ensinado e praticado, principalmente para estimular a consciência
corporal e o autoconhecimento (não há evidências de que esta prática tenha
repercussão na melhora do diagnóstico precoce do câncer de mama) (BELO
HORIZONTE, 2008).
A realização de mamografia deve ser feita de acordo com o Protocolo do
INCA (Vide item 7.4 Exames Complementares) (BELO HORIZONTE, 2008).
7.3- AUTO-EXAME DE MAMA
7.3.1- Auto-Exame de mamas,
1º. A mulher deve ficar em pé, em frente ao espelho, observar o bico dos
seios, a superfície e o contorno das mamas, levantar os braços e
observar se com o movimento aparecem alterações de contorno e
superfície das mamas.
2º. Deitada, a mão direita deve apalpar a mama esquerda, fazer movimentos
circulares suaves apertando levemente com as pontas dos dedos.
3º. Deitada, a mão esquerda deve apalpar a mama direita, deve-se repetir
deste lado movimentos circulares e apertar levemente com as pontas dos
dedos (BELO HORIZONTE, 2008).
7.4 - EXAMES COMPLEMENTARES
7.4.1 - Mamografia
- Mulheres com idade entre 40 e 50 anos:
É recomendado exame físico anual. Segundo o Ministério da saúde,“Este
procedimento é compreendido como parte do atendimento integral á saúde da
mulher, devendo ser realizado em todas as consultas clinicas, independentes faixa
etária”. Na presença de alterações ao exame físico, deve-se solicitar Mamografia
(BELO HORIZONTE, 2008).
- Mulheres entre 50 e 69 anos de idade:
Solicitar mamografia com intervalo máximo de 02 anos entre os exames
(BELO HORIZONTE, 2008).
120
- Mulheres com menos de 40 anos:
Pedidos deverão ser feitos, com indicação precisa (por ex.: assimetrias,
screening precoce em pacientes com forte historia familiar). As pacientes com forte
história familiar de CA de mama devem ser sempre encaminhadas ao Mastologista
(mãe ou irmã com CA de mama) (BELO HORIZONTE, 2008).
- Mulheres usuárias de Terapia Hormonal:
Mamografia deverá ser anual (BELO HORIZONTE, 2008).
7.4.2- Ultrassonografia de mamas
Exame é solicitado na Atenção Secundária (US da Mulher), quando houver
indicação (BELO HORIZONTE, 2008).
7.5 - ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA
As ações de controle e prevenção do Câncer de mama são desenvolvidas na
rede assistencial do SUS em Colombo nos níveis primário e secundário de acordo
com as necessidades apresentadas pelas mulheres do nosso município.
7.5.1- Ações desenvolvidas nas Unidades Básicas:
- Estímulo ao autoexame mensal
- Exame clínico das mamas como parte integrante e obrigatória das consultas das
mulheres (todos os médicos em qualquer consulta da paciente devem realizar o
exame físico das mamas)
- Tratamento clínico de mastalgias – avaliação e orientações.
- Tratamento clínico de mastites puerperais não complicadas (BELO HORIZONTE,
2008).
121
Figura 15 - Fluxograma de atenção para o controle do câncer de mama na
Unidade Básica de Saúde (Adaptado de CURITIBA, 2002)
7.5.2 – Ações desenvolvidas nas Unidades Secundárias
- Avaliação dos casos encaminhados pelas unidades básicas
- Solicitação de mamografia para o rastreamento do CA de mama e
encaminhamento para o especialista.
- Monitorização de resultados de exames histopatológicos solicitados pelo
Mastologista
- Realização de busca ativa dos casos positivos
- Encaminhar para realização de cirurgias eletivas (BELO HORIZONTE, 2008).
122
Figura 16 - Fluxograma de atenção para o controle do câncer de mama na
Unidade de Saúde da Mulher (Adaptado de CURITIBA, 2002).
123
7.6 - FLUXO
7.6.1 - Critérios de Priorização para marcação da consulta de Mastologia:
Alta prioridade
- Mamografia e/ ou Ultra Som Categoria BI-RADS 04 e 05
- Nódulos palpáveis ao exame físico
- Nódulos visíveis à Mamografia
- Avaliação complementar de densidade assimétrica à Mamografia em pacientes
com 35 anos ou mais.
- Descarga papilar espontânea sanguinolenta ou cristalina uniductal
- Lesões eczematosas evolutivas em complexo aréolo-mamilar unilateral (BELO
HORIZONTE, 2008).
Média prioridade
- Mamografia Categoria BI-RADS 03.
- Nódulos pouco suspeitos à palpação em pacientes jovens
- Pacientes com indicação de US complementar após realização de Mamografia (a
ser confirmada pelo mastologista após avaliação do caso) (BELO HORIZONTE,
2008).
Baixa prioridade
- Historia familiar positiva em paciente assintomática (mãe, irmã ou filha com
diagnóstico de CA de mama e ou CA de ovário)
- Mulheres com história familiar de CA de mama masculino
- Mastalgia refratária
- Fístulas areolares.
- Cistos mamários
- Nódulos de aspecto benignos em pacientes jovens
- Inecomastia (BELO HORIZONTE, 2008).
7.6.2 - CRITÉRIOS DE PERMANÊNCIA DA UNIDADE DE SAÚDE DA MULHER
- Controle de lesão de aspecto benigna até estabilização (palpáveis ou não
palpáveis)
124
- Pacientes com história familiar positiva (mãe, irmã, filha) (BELO HORIZONTE,
2008).
7.6.3 ORIENTAÇÕES E NOTAS
Orientações
As pacientes encaminhadas pelo médico da UBS/ESF e pelo ginecologista
(pela central de marcação de consulta) deverão portar a mamografia e outros
exames relacionados com o diagnóstico, além de relatório no formulário de
referência e contra referência, constando motivo do encaminhamento, história e
exame físico. Estes casos serão acompanhados pelo Mastologista até o
encaminhamento para cirurgia, ou alta com reencaminhamento para a Unidade de
origem (BELO HORIZONTE, 2008).
Notas
É liberado 01 retorno por agenda para marcação interna a critério dos
Mastologistas (PAMS) com o objetivo de:
 Priorizar casos de maior suspeita clinica e radiologica
 Busca ativa das pacientes com resultado de citologia ou biópsia maligno
 Priorizar a marcação de retorno sempre na unidade do atendimento inicial
(BELO HORIZONTE, 2008).
7.7 TÉCNICA DE EXAME CLÍNICO DAS MAMAS
Exame Clínico das Mamas (ECM) é um procedimento realizado por um
médico ou enfermeiro treinado para esta ação. No exame podem ser identificadas
alterações na mama e, se for indicado, serão realizados exames complementares. O
ECM é realizado com a finalidade de detectar anormalidades na mama ou avaliar
sintomas referidos por pacientes e assim encontrar cânceres da mama palpáveis
num estágio precoce de evolução. Alguns estudos científicos mostram que 5% dos
cânceres da mama são detectados por ECM em pacientes com mamografia
negativa, benigna ou provavelmente benigna. O ECM também é uma boa
oportunidade para o profissional de saúde educar a população feminina sobre o
câncer da mama, seus sintomas, fatores de risco, detecção precoce e sobre a
composição e variabilidade da mama normal (BRASIL, 2006).
125
As técnicas (como realizar) de ECM variam bastante em seus detalhes,
entretanto, todas elas preconizam a inspeção visual, a palpação das mamas e dos
linfonódos (axilares e supraclaviculares). Ao contrário das recomendações de como
realizar um ECM, poucos estudos analisam como reportar os achados dos exames.
A inspeção visual pretende identificar sinais de câncer da mama. Sinais
precoces do câncer da mama são achatamentos dos contornos da mama,
abaulamentos ou espessamentos da pele das mamas (BRASIL, 2006).
É importante o examinador comparar as mamas para identificar grandes
assimetrias e diferenças na cor da pele, textura, temperatura e padrão de circulação
venosa. O acrônimo BREAST (em inglês) pode ajudar na memorização da etapas na
inspeção visual, significando:
B – massa na mama (breast mass);
R – retração (retraction);
E- edema (edema),
A- linfonodos axilares (axillary nodes);
S- ferida no mamilo (scaly nipple) e;
T- sensibilidade na mama (tender breast).
A mulher pode se manter sentada com os braços pendentes ao lado do corpo,
com os braços levantados sobre a cabeça ou com as palmas das mãos comprimidas
umas contra as outras (inspeção dinâmica). Alguns autores recomendam que se
faça a inspeção visual ao mesmo tempo em que se realiza a palpação das mamas
(BRASIL, 2006).
A palpação consiste em utilizar os dedos para examinar todas as áreas do
tecido mamário e linfonódos. Para palpar os linfonodos axilares e supraclaviculares
a paciente deverá estar sentada. Para palpar as mamas é necessário que a paciente
esteja deitada (decúbito dorsal). Na posição deitada, a mão correspondente à mama
a ser examinada deve ser colocada sobre a cabeça de forma a realçar o tecido
mamário sobre o tórax. Toda a mama deve ser palpada utilizando-se de um padrão
vertical de palpação. A palpação deve ser iniciada na axila. No caso de uma mulher
mastectomizada a palpação deve ser feita na parede do tórax, pele e incisão
cirúrgica (BRASIL, 2006).
Cada área de tecido deve ser examinada e três níveis de pressão devem ser
aplicados em sequência: leve, média e profunda, correspondendo ao tecido
subcutâneo, ao nível intermediário e mais profundamente à parede torácica. Devem-
126
se realizar movimentos circulares com as polpas digitais do 2º, 3º e 4º dedos da mão
como se tivesse contornando as extremidades de uma moeda. A região da aréola e
da papila (mamilo) deve ser palpada e não comprimida. Somente descarga papilar
espontânea merece ser investigada (BRASIL, 2006).
Duas características fundamentais do ECM são a interpretação e a descrição
dos achados encontrados. Assim como a realização do ECM, não existe um padrão
para interpretar e descrever os achados do ECM. Esta não uniformização da
interpretação e descrição dos achados limita o seu potencial em direcionar para
novas avaliações e proporcionar o tratamento precoce do câncer da mama. Como
aconteceu com a mamografia, a padronização da interpretação e descrição dos
achados pode resultar em efeitos positivos para o ECM (BRASIL, 2006).
De uma forma geral, os resultados do ECM podem ser interpretados de duas
formas: normal ou negativo, caso nenhuma anormalidade seja identificada pela
inspeção visual e palpação, e anormal, caso achados assimétricos necessitem de
avaliação posterior e possível encaminhamento para especialista (referência). A
descrição do ECM deve seguir o mesmo roteiro do exame propriamente dito:
inspeção, palpação dos linfonodos e palpação das mamas (BRASIL, 2006).
7.8 ATRIBUIÇÕES PROFISSIONAIS NA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DO
CÂNCER DE MAMA
A. Atribuições Comuns a todos os Profissionais da Equipe
 Conhecer as ações de controle do câncer da mama;
 Planejar e programar as ações de controle do câncer da mama, com
priorização das ações segundo critérios de risco, vulnerabilidade e
desigualdade;
 Realizar ações de controle do câncer da mama, de acordo com este
Protocolo:
promoção,
prevenção,
rastreamento/detecção
precoce
e
diagnóstico;
 Conhecer os hábitos de vida, valores culturais, éticos e religiosos das famílias
assistidas e da comunidade;
 Acolher as usuárias de forma humanizada;
 Trabalhar em equipe integrando áreas de conhecimento e profissionais de
diferentes formações;
127
 Prestar atenção integral e contínua às necessidades de saúde da mulher,
articulada com os demais níveis de atenção, com vistas ao cuidado
longitudinal (ao longo do tempo);
 Realizar e participar das atividades de educação permanente relativas à
saúde da mulher;
 Desenvolver atividades educativas, individuais ou coletivas;
 Médico Generalista
 Realizar o exame clínico das mamas de todas as mulheres de sua área de
abrangência em consulta clínica (seguindo a orientação de que toda mulher
acima de 30 anos deve ser submetida a pelo menos 01 exame clínico de
mamas anualmente);
 Estimular os profissionais da sua ESF a realizar a busca ativa das mulheres
com indicação de rastreamento do Ca de mama;
 Solicitar a Mamografia de acordo com os critérios do INCA e as orientações
deste Protocolo;
 Avaliar e Monitorar os resultados dos exames solicitados.
 Garantir o encaminhamento das mulheres com exames alterados à Atenção
Secundária /Comissão de Oncologia
 Encaminhar ao Ginecologista da Unidade os casos em seja necessário,
tratamento
clínico
e
não
exista
indicação
de
encaminhamento
ao
Mastologista;
 Monitorar as mulheres encaminhadas à Atenção Secundária/Comissão de
Oncologia: consulta e planos terapêuticos instituídos;
 Discutir com o Ginecologista da Unidade os casos em que existam dúvidas no
exame clínico e na Mamografia
 Médico Ginecologista
 Realizar o exame clínico das mamas de todas as mulheres de sua área de
abrangência em consulta clínica ginecológica;
 Orientar os profissionais da sua unidade a realizar a busca ativa das mulheres
com indicação de rastreamento do Ca de mama;
 Solicitar a Mamografia de acordo com os critérios do INCA e as orientações
deste Protocolo;
128
 Avaliar e Monitorar os resultados dos exames solicitados;
 Garantir o encaminhamento das mulheres com exames alterados à Atenção
Secundária;
 Monitorar as mulheres encaminhadas à Atenção Secundária / Comissão de
Oncologia: consulta e planos terapêuticos instituídos;
 Orientar os profissionais médicos e enfermeiros das UBS/ESF nos casos em
que existam dúvidas no exame clínico e na Mamografia;
 Tratar os casos clínicos em que não exista indicação de encaminhamento à
Atenção Secundária / Comissão de Oncologia

Enfermeiro
 Realizar atenção integral às mulheres;
 Realizar consulta de enfermagem, exame clínico das mamas, solicitar
mamografia e ecografia mamária, e realizar encaminhamentos quando
necessários.
 Realizar atenção domiciliar, quando necessário;
 Supervisionar e coordenar o trabalho dos ACS e da equipe de enfermagem;
 Manter a disponibilidade de suprimentos dos insumos e materiais necessários
para as ações propostas neste Protocolo;

Realizar atividades de educação permanente junto aos demais profissionais
da equipe.

Técnico e Auxiliar de Enfermagem
 Realizar cuidados diretos de enfermagem nas urgências e emergências
clínicas, sob supervisão do enfermeiro;
 Orientar o usuário para consultas médicas e de enfermagem, exames,
tratamentos e outros procedimentos;
 Participar de capacitação e educação permanente promovidas pelo
enfermeiro e/ou demais membros da equipe;
 Participar de reuniões periódicas da equipe de enfermagem, visando o
entrosamento e enfrentamento dos problemas identificados;
 Registrar as ações de enfermagem no prontuário do paciente, em formulários
do sistema de informação e outros
129
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Saúde. Protocolos de atenção à
saúde da mulher: Prevenção e controle do câncer de colo do útero. Belo
Horizonte: Secretaria de Saúde. 2008.
BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Saúde. Protocolos de atenção à
saúde da mulher: Prevenção e controle do câncer de mama. Belo Horizonte:
Secretaria de Saúde. 2008.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de
Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Nomenclatura brasileira para
laudos cervicais e condutas preconizadas: recomendações para profissionais
de saúde. - Rio de Janeiro: INCA, 2006. 65 p. Il.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas. Diretrizes para a programação
pactuada e integrada da assistência à saúde. Brasília : Ministério da Saúde, 2006.
148 p.
CURITIBA. Secretaria Municipal de Saúde. BOZA JIMENEZ, Edvin Javier et al.
(organizadores). Planejamento familiar – 3. ed. - Curitiba : Secretaria Municipal da
Saúde, 2005. 27p.: il.
CURITIBA. Secretaria Municipal de Saúde. Programa viva mulher em Curitiba:
Controle do câncer de mama e colo de útero – Curitiba : Secretaria Municipal da
Saúde, 2002. 98 p.: il.
COLOMBO. Secretaria Municipal de Saúde. Relatório de distritalização de
Colombo. Secretaria de Saúde. 2011.
FLORIANÓPOLIS. Secretaria Municipal de Saúde. Protocolo de atenção integral à
saúde da mulher. Florianópolis: Secretaria de Saúde. 2006. 53p. Il.
INCA - INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER. Coordenação de Prevenção e
Vigilância.
Parâmetros técnicos para programação de ações de detecção
precoce do câncer da mama: recomendações para gestores estaduais e
municipais. Rio de Janeiro: INCA, 2006. 30 p. : il.
130
ANEXO 1 – Figura 15 - POPULAÇÃO FEMININA DE COLOMBO POR FAIXA ETÁRIA E POR IDADES DE RISCO, SEGUNDO O CENSO 2010
(COLOMBO, 2012)
UBS
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
US BACAETAVA
0
0
0
0
1
0
1
0
0
3
1
0
0
0
0
25 29
1
3034
2
3539
1
4044
4
4549
2
5559
0
US CAIC
182
198
185
186
203
207
191
178
181
191
189
163
187
194
193
890
937
803
732
595
412
6785
US CAPIVARI
14
19
17
12
21
22
19
19
10
17
12
14
20
15
10
72
64
59
50
54
39
540
TOTAL
16
US OSASCO
202
176
184
177
174
211
175
194
179
157
168
197
190
170
181
953
878
729
679
626
423
6600
US SANTA TEREZA
82
68
73
67
77
84
52
70
57
65
57
80
87
64
68
349
342
296
243
225
162
2506
US SÃO DOMINGOS
143
128
128
120
120
142
120
135
147
124
149
122
118
142
136
730
663
617
545
491
283
5020
US SEDE
167
129
146
125
148
159
137
145
127
145
147
133
126
128
130
653
658
595
598
454
310
5050
DS SEDE
790
718
733
687
744
825
695
741
701
702
723
709
728
713
718
3648
3544
3100
2851
2447
1629
26517
US ALEXANDRE NADOLNY
127
129
147
142
159
148
122
132
117
108
143
132
134
119
147
710
695
635
567
520
299
5133
US ALTO MARACANÃ
143
158
141
139
169
166
161
155
147
140
173
125
150
142
141
754
729
727
639
492
298
5591
US ATUBA
106
83
78
97
104
96
108
85
112
80
90
94
81
97
97
445
387
390
368
371
228
3369
US JD. GRAÇAS
70
67
63
50
55
62
62
54
51
59
49
60
74
54
79
325
313
262
252
222
149
2283
US N.S.FATIMA
105
89
99
97
108
136
97
111
110
109
104
106
120
98
108
572
520
503
393
385
286
3970
US QUITANDINHA
108
106
106
104
116
111
93
86
88
104
115
125
103
85
93
547
498
488
447
386
251
3909
DS MARACANÃ
659
632
634
629
711
719
643
623
625
600
674
642
662
595
665
3353
3142
3005
2666
2376
1511
24255
US GUARAITUBA
116
129
123
132
128
123
121
133
129
118
126
110
118
141
121
621
520
538
457
373
245
4377
US JD. CRISTINA
89
80
79
74
87
76
80
83
80
73
78
78
93
71
74
361
379
322
322
249
164
2828
US ELIS SBRISSIA
42
29
30
30
32
42
26
23
30
32
26
33
31
40
37
187
152
151
156
159
91
1288
US LIBERDADE
74
87
67
83
79
63
80
73
71
82
70
59
67
59
55
320
315
249
233
180
96
2366
US MAUÁ
86
109
108
116
119
107
117
112
86
80
93
60
89
58
77
332
366
365
296
257
127
3033
US MONTE CASTELO
143
121
109
110
129
129
113
95
91
90
85
82
92
80
86
425
464
385
352
299
160
3480
US SÃO DIMAS
39
39
29
41
41
39
36
36
48
34
48
43
36
44
42
215
184
164
196
147
93
1501
US SÃO JOSÉ
80
81
84
84
100
85
82
72
82
83
84
76
77
64
88
391
364
345
340
270
130
2932
DS GUARAITUBA
669
675
629
670
715
664
655
627
617
592
610
541
603
557
580
2852
2744
2519
2352
1934
1106
21805
MUNICIPIO DE COLOMBO
2118
2025
1996
1986
2170
2208
1993
1991
1943
1894
2007
1892
1993
1865
1963
9853
9430
8624
7869
6757
4246
72577
131
ANEXO 2 – PROGRAMAÇÃO DE SAÚDE DA MULHER
Tabela 8 – Metas para a programação de saúde da mulher (BRASIL b, 2006;
INCA, 2006)
DIREITOS SEXUAIS E REPRODUTIVOS
Ações/População alvo
População alvo
Parâmetro/% da população
Observações
Mulheres na faixa etária de
10 a 49 anos
População alvo para PF
45% mulheres em id. fértil
Cobertura
60% da população alvo
AÇÕES
Cons. Médica
1 cons./ pop.coberta/ ano
Cons. Enfermagem
1 cons. /pop.coberta/ ano
Reunião Educativa (RE)
1 R.E.pop.coberta/mês
Atend.clín.p/indic.
1 atendimento para 1,5%
fornec.ins.DIU
pop.coberta
PREVENÇÃO DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO
Ações/População alvo
População alvo
População alvo para PCCU
Parâmetro % da população
Observações
Mulheres na faixa etária de
25 a 59 anos
80 % das mulheres
AÇÕES
Consulta médica em Saúde
1 cons. med p/ 50% pop.
da Mulher
coberta/ano
Consulta de enfermagem em
Saúde da Mulher
Coleta de amostra para
exame papanicolaou em
1 cons. Enf. p/ 50% pop.
coberta/ano
Razão anual de 0,25 e
trimestral de 0,06 (*)
mulheres, de 25 a 59 anos.
(*) Número de exames
coletados divididos pela
população alvo
Amostras coletadas
100% das amostras
encaminhadas para a
coletadas
132
análise laboratorial
Demandam a repetição
imediata do exame
Amostras insatisfatórias na
análise laboratorial
(coleta e
5% dos exames realizados
citopatológico).
Percentual
recomendado pela
OPAS (2002)
Exames Papanicolaou com
resultado alterado* para
3% dos exames realizados
lesões precursoras e câncer
Percentual estimado
pelo INCA. Estes
Exames com resultado de
atipias de significado
indeterminado** e de lesão
exames demandam
85% dos exames alterados
acompanhamento pela
unidade básica e
de baixo grau (NIC I)
repetição do exame em
6 meses
Percentual estimado
Exames com resultados de
lesões de alto grau (NIC II e
NIC III) e compatíveis com
pelo INCA. Estes
15% dos exames alterados
exames demandam
encaminhamento para
câncer
US da Mulher
Atividade educativa
Tratamento de lesões de alto
grau (NIC II e NIC III)
1 atividade educativa /pop.
coberta/semestre
100% das mulheres com
diagnóstico de lesões de alto
grau (A+B)
Realizada na US da
Mulher
PREVENÇÃO DO CÃNCER DE MAMA
Ações/População alvo
População alvo
Cobertura
Parâmetro/% da população
Mulheres maiores de 35
anos
De acordo com a ação e a
faixa etária
Observações
133
AÇÕES
Incluídas nas consultas
Consulta médica para
1 consulta anual para cada
Exame Clínico das Mamas
50 % das mulheres > 40
(ECM)
anos
programadas para
prevenção do câncer
de colo uterino.
Solicitar mamografia
anual
Consulta de enfermagem
1 consulta anual para cada
para Exame Clínico das
50 % das mulheres > 40
Mamas (ECM)
anos
Solicitação de Mamografia
para mulheres de 50 – 69
anos
Incluídas nas consultas
programadas para
prevenção do câncer
de colo uterino
1 exame anual para 50 % da
população-alvo
Para mulheres nesta
Solicitação de Mamografia
para mulheres maiores de 35
anos
1 exame anual para cada
mulher na idade alvo
faixa etária com risco
elevado para o
desenvolvimento do
câncer da mama (*)
(*) São consideradas mulheres com risco elevado para o desenvolvimento do câncer
da mama:
 Mulheres com história familiar de pelo menos, um parente de primeiro grau
(mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer da mama, abaixo dos 50 anos
de idade;
 Mulheres com história familiar de pelo menos, um parente de primeiro grau
(mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer da mama bilateral ou câncer
de ovário, em qualquer faixa etária;
 Mulheres com história familiar de câncer da mama masculino;
 Mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com
atipia ou neoplasia lobular in situ. (INCA, 2006)
134
ANEXO 3 – CONSULTA DE ENFERMAGEM EM SAÚDE DA MULHER
A consulta clínico-ginecológica de enfermagem consiste na avaliação e no
acompanhamento sistemático da saúde da mulher com enfoque na promoção do
planejamento familiar, na prevenção, detecção precoce e controle do câncer de colo
uterino e de mama, de DSTs e na assistência ao climatério.
135
Identificação da paciente:
Nome, idade, ocupação, residência, escolaridade e estado civil.
Anamnese:
 Antecedentes
gineco-obstétricos:
ciclos
menstruais,
data
da
última
menstruação (DUM – duração, intervalos, regularidade), dismenorréia, idade
da primeira relação sexual, número de gestações, número de partos, número
de abortos, número de filhos vivos, vida sexual, frequência urinária e fecal e
citopatológico cervical, mamografia e cirurgias anteriores;
 Antecedentes patológicos: doenças crônicas, doenças endêmicas, alergias,
antecedentes familiares;
 Anticoncepção (método, tempo de uso, adequação do método);
 Reposição hormonal;
 Motivo da consulta e queixas da paciente (sinais e sintomas - início e tempo
de duração).
Exame Físico Geral:
 Iniciar exame físico geral;
 Verificar e anotar peso, estatura;
 Observar a aquisição e seguir o índice de massa corporea de Quetelet*: IMC=
PESO (kg) /ALTURA (m²)
 Inspeção e palpação de cabeça e pescoço;
 Ausculta pulmonar;
 Ausculta cardíaca;
 Manobra de Giordano (investigar infecção do trato urinário);
 Inspeção, palpação, percussão e ausculta abdominal;
 Exame clínico-ginecológico: exame clínico da mama (ECM) e orientação
sobre autoexame e exame de genitália externa e interna (citopatológico
cervical).
 Inspeção e palpação de membros inferiores.
*os valores menores que 18,5 Kg/m indicam baixo peso (desnutrição), entre 18,5 e 24,9 Kg/m indicam massa corpórea normal,
entre 25 e 29,9 Kg/m sobrepeso, entre 30 e 34,9 Kg/m obesidade classe I, entre 35 e 39,9 Kg/m obesidade classe II e acima de
40 Kg/m obesidade classe III (morbida)
136
Diagnósticos de enfermagem
Estabelecer de acordo com a CIPESC ®
Intervenções de Enfermagem
 Intervenções de Acordo com a CIPESC ®
 Coleta de material para Citologia Oncótica conforme padronização do
Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher no momento do exame
especular;
 Realização do teste de Schiller no momento do exame especular;
 Prescrição de medicamentos e solicitação de exames laboratoriais conforme
este protocolo
 Indicação de tratamentos padronizados e controle, segundo o caso;
 Orientação conforme diagnóstico de enfermagem definido;
 Agendamento de consultas subsequentes ;
 Encaminhamentos necessários.