ficha espelho cancer de colo de útero e de mama

Especialização em
Saúde da Família
Universidade Federal de Pelotas
Data do ingresso no programa ___ /___ / ___ ___ ___ ___
PROGRAMA DE PREVENÇÃO DO CÂNCER DE COLO DE ÚTERO E DO CÂNCER DE MAMA
FICHA ESPELHO
Número do Prontuário:________________________
Cartão SUS ____________________________
Nome completo:___________________________________________________________________________________________________________________ Data de nascimento: ___ /___ / ___ ___ ___ ___
Endereço:__________________________________________________________________________________________ Telefones de contato:_________________/__________________/_________________
Data
Profissional
que atendeu
Tem
sangramento
pós coito?
Tem
corrimento
excessivo?
PROGRAMA DE PREVENÇÃO DO CÂNCER DE COLO DE ÚTERO
No exame,
Data da
Orientações
Adequabilidade
Resultado
tem
realização
sobre DST e
do material
alteração do
do CP
fatores de
(satisfatória?)
colo?
risco
Data do
resultado
Data do
próximo
exame
Data em que
foi realizada
a busca
ativa
Especialização em
Saúde da Família
Universidade Federal de Pelotas
Data
Profissional
que atendeu
Tem fator de
risco para Ca
de mama?
Qual?
No exame,
tem alteração
das mamas?
PROGRAMA DE PREVENÇÃO DO CÂNCER DE COLO DE ÚTERO E DO CÂNCER DE MAMA
FICHA ESPELHO
PROGRAMA DE PREVENÇÃO DO CÂNCER DE MAMA
Recebeu
Data do
Resultado
Data da
orientações para
resultado da
solicitação do
DST e fatores de
mamografia
Ultrassom de
risco para CA de
mama
mama?
Data do
resultado do
Ultrassom de
mama
Resultado
Data do
próximo
exame
Data em que
foi realizada
a busca
ativa