aspectos gerais da febre maculosa brasileira - Ces-JF

ASPECTOS GERAIS DA FEBRE
MACULOSA BRASILEIRA
1
Caio Márcio de Oliveira Monteiro
2
André Flávio Soares Ferreira Rodrigues
Elizangela Guedes 3
RESUMO
A febre maculosa brasileira é uma zoonose febril, aguda, que
tem como agente etiológico a bactéria Rickettsia rickettsii, e as
formas imaturas do carrapato Amblyomma cajennense como
principal vetor. Em outros países da América latina ela é
conhecida como “fiebre manchada” e nos Estados Unidos ela é
denominada “Rocky Mountain Spotted Fever”. No país o
primeiro registro da doença ocorreu em 1929, no estado de São
Paulo. Em Minas Gerais a maioria dos casos de febre maculosa
brasileira tem ocorrido em áreas onde os residentes estão
expostos a habitats infestados por carrapatos. As regiões com
maiores índices da doença são os Vales do Rio Doce, Mucuri e
Jequitinhonha; estes ficam localizados na região nordeste do
Estado, local que sofre grande pressão econômica.
Recentemente foram notificados casos da doença nos
municípios de Juiz de Fora, Coronel Pacheco e Viçosa. Este
trabalho tem como objetivo descrever os principais aspectos
epidemiológicos e clínicos da febre maculosa brasileira.
Palavras chave: zoonose, epidemiologia, clínica.
ABSTRACT
The Brazilian Maculosa Fever it's a feverish zoonosis, acute, that
have as etiological agent the bacteria Rickettsia rickettsii, and the
immature stadiums of the tick Amblyomma cajennense as the
main vector. In other Latin America countries it is known as
“fiebre manchada” and in the United States it is named has
“Rocky Mountain Spotted Fever”. The first record of this disease
was in 1929, in the state of São Paulo. In Minas Gerais State the
¹Graduando em Ciências Biológicas do Centro de Ensino Superior de Juiz de Fora.
²Professor de Zoologia dos Invertebrados (I e II) e Fundamentos de Parasitologia do
Centro de Ensino Superior de Juiz de Fora.
³Doutoranda em Medicina Preventiva da Escola de Veterinária da UFMG.
Juiz de Fora 2006
133
majority of the cases of Brazilian Maculosa Fever are happening
in areas were the residents are exposed to habitats infested by
ticks. The regions with the major incidence of the disease are the
Valleys of Rio Doce, Mucuri, and Jequitinhonha, which are
located in the northeast region of the state, areas under great
economical pressure. Recently were notified cases of the
disease in Juiz de Fora, Coronel Pacheco and Viçosa cities.
Keywords: zoonosis, epidemiology, clinic
INTRODUÇÃO
134
Os agentes patogênicos transmitidos por carrapatos
podem causar doenças como, Borreliose de Lyme, Babesiose,
Rickettsiose, Erlicchiose e algumas viroses, que constituem hoje
um problema de Saúde Pública de grande importância mundial
(SOUZA et al., 2004).
A febre maculosa brasileira, doença zoonótica febril
aguda, tem como agente etiológico a Rickettsia ricketsii, bactéria
gram-negativa intracelular, cocobaciliar pleomórfica, visível à
microscopia óptica comum (SOUZA et al., 2004). No homem a
febre maculosa é de difícil diagnóstico nos estágios iniciais,
mesmo por clínicos experientes. Os sintomas iniciais incluem
febre, náuseas, cefaléias, mialgia e máculas (GUIMARÃES et al.,
2001).
No Brasil, a doença foi notificada, pela primeira vez, no
ano de 1929 (ANGERAMI et al., 2004), sendo que a maioria dos
casos é registrada na região sudeste, principalmente nos Estados
de São Paulo e Minas Gerais (VRANJAC, 2003; GALVÃO et al.,
2003).
Minas Gerais é o Estado que apresenta a maior
ocorrência de casos registrados, inclusive de forma endêmica,
sendo que, em algumas áreas, o número de óbitos é elevado
(VRANJAC, 2003). Os registros vêm ocorrendo em quase todas
as áreas do Estado, principalmente na região dos Vales do
Mucuri, Jequitinhonha e Rio Doce (VRANJAC, 2003;
OLIVEIRA, 2004). Recentemente, foram notificados casos da
febre maculosa brasileira nos Municípios de Juiz de Fora,
Coronel Pacheco e Viçosa (MANFRA et al., 2004a; GUEDES,
2005; MONTEIRO et al., 2006). Este trabalho tem como
CES Revista
objetivo descrever os principais aspectos
epidemiológicos e clínicos da febre maculosa brasileira.
VETOR
No Brasil, Amblyomma cajennense (Fabricius, 1787),
vulgarmente conhecido como micuim na fase larval,
vermelhinho na fase de ninfa e carrapato estrela na fase adulta, é
o principal vetor da bactéria R. rickettsii (LEITE et al., 1998;
GUIMARÃES et al., 2001), sendo também incriminado como
vetor do agente etiológico na Colômbia, no México e Panamá
(LABRUNA 2006).
No país, esse carrapato é encontrado em abundância
em todos os estados da região sudeste e centro oeste, e também
esta presente em outros estados como, Paraná, Piauí, Bahia,
Rondônia, Roraima e Pará (OLIVEIRA, 2004). Nas áreas rurais,
os principais hospedeiros de A. cajennense são os eqüinos,
embora muitas outras espécies de mamíferos e aves silvestres
possam participar do ciclo, principalmente para os estágios
imaturos que possuem menor especificidade parasitária (VIEIRA
et al., 2004), entretanto Labruna (2002) destaca a importância
dos eqüinos pela grande capacidade que esses animais têm de
albergar altas infestações deste carrapato. Em condições
naturais, um eqüino pode ser parasitado por 50 mil larvas, 12
mil ninfas e dois mil adultos de A. cajennense (LABRUNA, 2002).
Para que uma população de A. cajennense se
estabeleça, duas variáveis são fundamentais: a presença de
hospedeiros primários (eqüinos e capivaras) e condições
ambientais favoráveis à fase não parasitária (VIEIRA et al.; 2004).
Em alguns casos, mesmo na presença de hospedeiros primários,
a população pode não se estabelecer devido as condições
ambientais desfavoráveis, como baixas temperaturas e o tipo de
cobertura vegetal. Geralmente a população de A. cajennense
está associada a regiões de pastos sujos, regiões em que a
vegetação densa propicia um micro clima adequado para este
ixodídeos (OLIVEIRA, 2004; VIEIRA et al., 2004).
Estudos mostram que os estágios imaturos predominam
durante os meses em que as temperaturas são mais baixas e o ar
está mais seco, resultando baixos índices pluviométricos, sendo
que as larvas apresentam sua maior população entre os meses
Juiz de Fora 2006
135
de abril a julho, as ninfas predominam entre os meses
de julho a outubro e os adultos estão presentes durante todo o
ano e possuem picos durante os meses de setembro a março
(LABRUNA, 2002; OLIVEIRA, 2004).
OUTROS IXODÍDEOS DE IMPORTÂNCIA PARA A FEBRE
MACULOSA
136
Dentre as espécies de carrapatos que apresentam
importância na cadeia epidemiológica da febre maculosa, além
A. cajennenese, podemos destacar também as espécies
Amblyomma dubitatum (Neumann, 1899) e Amblyomma.
aureulatum (Pallas, 1772), espécies com ampla distribuição nas
Américas (VIEIRA et al.; 2004; LABRUNA, 2004).
Amblyomma aureolatum já foi incriminado como vetor
da febre maculosa brasileira (LABRUNA, 2006), sendo a única
espécie de carrapato encontrada em uma determinada área de
transmissão da doença, no Estado de São Paulo (PINTER et al.,
2006). Essa espécie já foi registrada nos estados da região sul e
sudeste e no Estado da Bahia. Os estágios imaturos parecem
estar associados a aves e roedores silvestres, enquanto o estágio
adulto está associado a carnívoros silvestres, podendo ser
encontrado parasitando cães criados em regiões rurais. Em
algumas situações a presença constante de cães em área rural
pode elevar a densidade da população deste carrapato,
aumentando o risco de parasitismo humano (VIEIRA et al.,
2004).
Conhecido como o carrapato da capivara, A.
dubitatum (= A. cooperi), também já foi encontrado
parasitando outros hospedeiros, como antas, morcegos e
gambás (GUIMARÃES et al., 2001). No Brasil, essa espécie já foi
registrada nos Estados da região sul, sudeste e centro oeste
(VIEIRA, et al., 2004). Apesar de haver controvérsias sobre o
parasitismo de humanos por A. dubitatum, sua importância
médica se caracteriza numa possível manutenção do ciclo
enzoótico da R. rickettsii na natureza, transmitindo a bactéria
transovarialmente a sua progênie e infectando capivaras que
são consideradas potenciais amplificadores de riquétsias
(VIEIRA, et al., 2004; LABRUNA, 2006).
CES Revista
O PAPEL DE EQÜINOS E CAPIVARAS NA CADEIA
EPIDEMIOLÓGICA DA FEBRE MACULOSA
As capivaras (Linneaus, 1766) e os eqüinos possuem
um importante papel na cadeia epidemiológica da febre
maculosa, pois as duas espécies são hospedeiras do principal
vetor da bactéria (VIEIRA et al., 2004; OLIVEIRA, 2004; SOUZA
et al., 2004) e o aumento das populações desses hospedeiros
pode estar relacionado com o aumento de casos da doença
(PEREIRA & LABRUNA, 1998).
Os eqüinos são os principais hospedeiros do carrapato
A. cajennense (GUIMARÃES et al., 2001) e estes possuem a
capacidade de albergar grandes infestações de carrapatos
(LABRUNA, 2002; VIEIRA et al., 2004). Leite et al., (1998)
relatam que a população de eqüinos vem apresentando um
crescimento constante, permitindo inferir que o aumento da
população potencialmente parasitável tem proporcionado o
crescimento da população de A. cajennense.
Oliveira (2004) e Leite et al. (1998) destacam o papel
dos carroceiros na transmissão da febre maculosa. Estes
trabalhadores informais, resultantes da desigualdade social e da
crise econômica se estabelecem e mantêm seus animais em
periferias da cidade e, na maioria das vezes, em condições
inadequadas de sanidade.
Geralmente os eqüinos são mantidos em pastos sujos
(não uniformes, vegetação alta com presença de arbustos,
ramos e moitas) ou em mata ciliares onde a vegetação é alta.
Estes ambientes propiciam um micro clima ideal para o
crescimento de populações de carrapatos (VIEIRA et al, 2004;
OLIVEIRA, 2004) e uma vez que as populações se encontrem
estabelecidas, torna-se difícil o seu controle, principalmente
porque estes profissionais não possuem informações corretas de
como combater estes parasitos e geralmente o fazem utilizando
métodos sem critérios técnicos e com práticas pouco
recomendáveis (OLIVEIRA, 2004; LEITE, et al., 1998).
Este pensamento também pode ser aplicado para as
capivaras, hospedeiras em potencial de A. cajennense. SOUZA
et al. (2004) lembram que, nos anos 80, a capivara
(Hydrochaerus hydrochoeris) era alvo de caça e com a
intervenção de órgãos ambientais ocorreu uma grande
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137
recuperação da espécie que, sem predadores naturais
e com o habitat natural degradado, tornaram-se populações
problemas em áreas rurais e urbanas e o aumento da população
de capivaras pode estar relacionado com o aumento da
população de A. cajennense e o aumento de registros da doença
(SOUZA et al., 2004).
Em estudo através de infestações artificiais, Souza et al.
(2004) relatam que capivaras podem ser um excelente
amplificador para população de A. cajennense. Pacheco et al.
(2004) observaram A. cajennense e A. dubitatum parasitando
capivaras de cinco diferentes localidades do estado de São
Paulo.
No Espírito Santo de 26 suspeitas, cinco casos de febre
maculosa foram confirmados, e todos os cincos pacientes
freqüentavam um campo de futebol próximo a um rio onde já
foi observada a presença de capivaras (MANFRA et al., 2004b).
Angerami et al. (2004), constataram que em um total de 23
pacientes de febre maculosa atendidos no HU/UNICAMP, 43%
observaram a presença de capivaras no local de provável
infecção.
Em Juiz de Fora, Monteiro et al. (2006) relataram que
em cinco casos registrados na cidade, todos os pacientes
infectados pela bactéria freqüentavam áreas que eram
utilizadas como pasto para eqüinos de carroceiros, sendo que
em três agravos foi observada a presença de capivaras próximas
a essas localidades.
RESERVATÓRIOS E AMPLIFICADORES DE RIQUÉTSIAS
138
Além de vetores, os carrapatos também são responsáveis
pela manutenção do agente na natureza, funcionando como
verdadeiros reservatórios de riquétsias, podendo ocorrer a
transmissão transovariana e a sobrevivência transestadial
(PEREIRA & LABRUNA, 1998; GUIMARÃES et al., 2001).
O ciclo transovariano é o principal responsável na
manutenção destas bactérias, pois uma fêmea infectada pode
transmitir o agente para milhares de larvas da geração seguinte.
As riquétsias se multiplicam nos tecidos do carrapato, podendo
ocorrer uma disseminação completa do agente para todos os
tecidos, principalmente para a glândula salivar e ovário, (PHILIP
CES Revista
& BURGDORFER, 1961 apud GUEDES, 2005;
PEREIRA & LABRUNA, 1998), entretanto a eficiência da
transmissão transovariana vai depender do estágio em que o
carrapato se infectou pela riquétsia (LABRUNA, 2004).
Burgdorfer & Brinton (1975) demonstraram que fêmeas
adultas do carrapato de D. andersoni originadas de larvas
infectadas por R. rickettsii, transmitiam a bactéria para 100% de
seus ovos e larvas, mas quando o carrapato se infectava apenas
na fase de fêmea adulta, a porcentagem de transmissão diminui,
chegando a 10% em alguns casos.
Trabalhos em laboratórios mostram que um carrapato
infectado por uma espécie de riquétsia torna-se incapaz de
manter ou transmitir outra espécie de riquétsia (MACALUSO, et
al., 2002). Este achado é reforçado pelo fato de que, até o
momento, não foi observado em condições naturais, a presença
de mais de um tipo de riquétsia em um espécime de carrapato
(LABRUNA, 2004).
Algumas espécies de riquétsias, como R. rickettsii, são
patogênicas para carrapatos; neste caso a manutenção do
agente na natureza também dependerá da presença de
hospedeiros vertebrados que funcionam como amplificadores
horizontais da bactéria em populações de carrapatos
(BURGDORFER & BRINTON, 1975, ; BURGDORFER, 1988.
apud LABRUNA 2004a).
Niebylski et al., (1999) utilizando cepas virulentas de R.
rickettsii em D. andersoni, observaram que 98% das ninfas
infectadas na fase larval e 34% dos adultos infectados na fase
ninfal morreram durante a ecdise e 83% dos adultos restantes
não conseguiram realizar o repasto sanguíneo. Estes dados
podem explicar a baixa prevalência de ixodídeos adultos
infectados por estes microorganismos.
Na década de 30, pesquisadores isolaram o agente da
febre maculosa brasileira em gambás (Didelphis marsupialis
Linneaeus, 1758), posteriormente o agente também foi isolado
em gambás de uma área do Município de Piracicaba, SP (DOS
SANTOS, 2003).
Tr a v a s s o s & Va l e j o ( 1 9 4 2 ) i n o c u l a r a m ,
experimentalmente, R. rickettsii em capivaras e observaram
que estes animais mantiveram a bactéria em sua circulação e
não manifestaram sinais clínicos. Suspeita-se que as capivaras
Juiz de Fora 2006
139
assim como os gambás, possam, em um determinado
intervalo de tempo, manter altos níveis da bactéria no sangue,
permitindo que carrapatos não infectados se infectem através
da realização de repasto sanguíneo nestes hospedeiros,
contribuindo para a manutenção da bactéria na natureza
(PINTER, 2006; HORTA, 2006).
6 – TRANSMISSÃO DO AGENTE
A saliva do vetor invertebrado possui importante papel
na transmissão do agente. Ao final do ato de hematofagia, o
carrapato infectado regurgita parte do alimento ingerido,
liberando a riquétsia que podem penetrar na pele do
hospedeiro através da região da picada (VERONESI FOCACCIA,
1996).
Para transmissão do agente o carrapato tem que
permanecer fixado entre 4 e 20 horas na pele do hospedeiro,
sendo este tempo necessário para a reativação da bactéria na
glândula salivar do vetor (PEREIRA & LABRUNA, 1998;
VRANJAC, 2003; VIEIRA et al., 2004).
Acredita-se que a transmissão da bactéria pela forma
adulta do carrapato seja menos comum, pois, devido ao aspecto
doloroso de sua picada, as pessoas o retiram mais rapidamente
do corpo não havendo a permanência do carrapato no período
citado, o que, normalmente, não ocorre com a picada das
formas de larva e ninfa que, por ser menos dolorosa, não é
percebida pelo homem (VRANJAC, 2003).
Após a transmissão, as riquétsias disseminam-se por via
linfoematogênica para todo o corpo, fixam-se por meio da
proteína rOmpA à membrana da célula endotelial e induzem
sua própria endocitose. A doença apresenta um período de
incubação de 2 a 14 dias, com média de sete dias
(DEBERALDINI et al., 1996).
É importante nunca espremer o carrapato na mão e ter
cuidado ao retirar o ixodídeo fixado no corpo, pois este pode
estourar liberando junto com a hemolinfa, riquétsias, que
possuem capacidade de penetrar através de microlesões na
pele (PEREIRA & LABRUNA, 1998).
140
PATOGENIA
CES Revista
As riquétsias ligam-se a receptores que contêm
colesterol, são endocitadas em fagolisossomos, escapam para o
citosol e multiplicam-se até destruírem a célula (COTRAN et al.,
1996). As lesões cutâneas se derivam da proliferação de
riquétsias no endotélio dos pequenos vasos, formação de
trombos, hemorragia, infiltração perivascular e necroses focais,
podendo formar nódulos tíficos na pele, no miocárdio e no
tecido cerebral (VERONESI & FOCACCIA, 1996).
Diferente de outras Rickettsias que conseguem romper
a célula através de sua multiplicação, a R. rickettsii produz
enzimas tóxicas durante o processo de multiplicação, estas
enzimas causam uma injúria multifocal em áreas endoteliais. O
endotélio alterado favorece a aderência de plaquetas, causando
distúrbio de coagulação, levando a um conjunto de distúrbios
vasculares, como edema, hemorragia, diminuição da perfusão
sanguínea dos tecidos e desordens de funções tissulares
(PEREIRA & LABRUNA, 1998).
DIAGNÓSTICO CLÍNICO E SINTOMATOLOGIA
Existe uma subnotificação dos casos de febre maculosa
em razão do seu diagnóstico clínico, pois pode ser confundida
com outras doenças, como leptospirose e doença
meningocócica (ANGERAMI, 2006). Para realização do
diagnóstico, é fundamental o conhecimento da situação
epidemiológica da região e a procedência do paciente nos
últimos 15 dias. Em épocas de chuvas a febre maculosa pode ser
confundida com a leptospirose, pois o quadro clínico inicial das
duas doenças é muito parecido (DEBERALDINI et al.; 1996).
Também é importante que os familiares informem o possível
contato do paciente com carrapatos e se o mesmo freqüentou
áreas de risco da doença (PEREIRA & LABRUNA, 1998).
Os sintomas clássicos iniciais são: febre, náuseas,
cefaléias, mialgia, e máculas. As máculas inicialmente são
pequenas, achatadas e rosadas, aparecendo após dois a cinco
dias de febre, sendo que nem todos os pacientes infectados por
febre maculosa apresentam máculas (GUIMARÃES et al., 2001).
Segundo Monteiro et al. (2006), os sintomas referentes
aos pacientes de 2004 e 2005, em Juiz de Fora foram: febre
(100%), exantema/petéquias (100%), hepatomegalia (66,6%),
Juiz de Fora 2006
141
mialgia (66,6%), cefaléia (33,3%), hiperemia
conjuntival (33,3%), oligúria (33,3%) e prostração (33,3%).
A confirmação laboratorial pode ser feita através da
pesquisa de anticorpos específicos, presentes alguns dias após o
aparecimento da doença, através do isolamento do agente em
amostras de sangue ou biópsia de pele e por amostras de
carrapatos coletados no paciente (SANGIONI, 2003).
A reação de imunofluorescência indireta (RIFI) é a
prova recomendada pela OMS como inquérito padrão a ser
utilizado no diagnóstico das rickettsioses. (CALIC, 2004). Este é
o método mais usado, sendo utilizado nos 16 centros da
Organização Mundial de Saúde (PEREIRA & LABRUNA, 1998).
É uma metodologia simples, econômica e com uma
sensibilidade acima de 90% (NASCIMENTO & SCHUMAKER,
2004) e contudo esses testes não são capazes de distinguir a
espécie de riquétsia dentre os isolados podendo ocorrer à
existência de reações cruzadas (HORTA, 2002), fazendo com
que o diagnóstico seja baseado em fatores epidemiológicos
(CALIC, 2004).
TRATAMENTO
O tratamento é simples e, quando implementado nos
estágio inicial, raramente evolui ao óbito, entretanto o índice de
letalidade pode chegar a 80% devido à demora no diagnóstico e
na falta de tratamento adequado (VRANJAC, 2003).
A doença deve ser tratada com uso de antibióticos
(tetraciclinas, 22 mg/Kg a cada oito horas, clorafenicol 15 a 20
mg/Kg, a cada oito horas e doxicyclina, 0,5 mg/ Kg a cada 12
horas) (SANGIONI, 2003; PEREIRA & LABRUNA, 1998) e o
tratamento deve ser ministrado o quanto antes, assim que
houver suspeita, principalmente em pacientes que apresentem
histórico de picadas de carrapatos, ou que freqüentaram áreas
consideradas endêmicas (DEBERALDINI et al., 1996).
MEDIDAS PREVENTIVAS
142
Pereira & Labruna (1998), Vieira et al., (2004) e Prata
(2005) descrevem várias medidas que devem ser adotadas para
CES Revista
prevenção de casos de febre maculosa, como:
Manter a população de A. cajennense sob controle, por que a
maioria dos casos está relacionado à áreas com super
populações destes carrapatos; ter em mente quais áreas são
consideradas endêmicas para febre maculosa; evitar caminhar
em áreas infestadas por carrapatos; quando caminhar, realizar a
vistoria de carrapatos no corpo em intervalos de duas a três
horas, uma vez que para a transmissão da bactéria, o carrapato
tem que estar fixado por, no mínimo 4 horas; usar barreiras
físicas no corpo, como calças compridas, botas, blusas de manga
cumprida e fitas dupla face na parte superior das botas; não
matar o carrapato espremendo com as unhas, pois pode liberar
riquétsias capazes de penetrar em microlesões da pele; em
áreas endêmicas devem ser feitos trabalhos de conscientização
da população próxima ao local, e quando se tratar de área
publica devem ser colocadas placas com informações, e com
medidas preventivas.
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