a fonoaudiologia e a fisioterapia na paralisia facial periférica
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CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL A FONOAUDIOLOGIA E A FISIOTERAPIA NA PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA Raquel Regina Rodrigues São Paulo 1997 1 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL A FONOAUDIOLOGIA E A FISIOTERAPIA NA PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA Monografia de conclusão Orientadora : Mirian Goldenberg Raquel Regina Rodrigues São Paulo 1997 2 RESUMO Cabe a esse trabalho especificar e esclarecer os tratamentos de Fonoaudiologia e da Fisioterapia na paralisia facial periférica Neste estudo me propus a verificar discussões teóricas das duas áreas para dissertar sobre o tratramento das duas especialidades,s e verificar qual o objetivo de cada especialista com esse paciente Concluiu-se que apesar das duas especialidades trabalharem com a musculatura facial; a Fisioterapia enfatiza seu trabalho mais na simetria facial (mioterapia) e a Fonoaudiologia se direciona com mais preocupação para as funções da deglutição; mastigação e fala (terapia miofuncional). 3 ABSTRACT Fit in this work to specify and to clarify the speech pathologist and physiotherapy treatments in the peripheral facial paralysis. In this study it proposed the verification of theoretician discussions about two areas in order to dissert about the treatment of two specialties and verify each one is the subject of the specialist with this patient. In spite of the two specialties work with the facial musculature, the physiotherapy emphasize the work more in the facial symmetry ( myotherapy ) and the speech pathology is directed with more concerned to the functions of deglutition, mastication and speech (myofunction therapy) . 4 SUMÁRIO Introdução Discussão teórica Anatomia e Fisiologia do nervo facias Anatomia e Fisiologia dos músculos faciais Sobre a paralisia facial Tratamento fonoaudiológico Tratamento fisioterápico Sobre os tratamentos não cirúrgicos Considerações finais Referências bibliográficas 5 INTRODUÇÃO Esse trabalho tem por objetivo especificar e esclarecer o tratamento de paralisia facial periférica nas áreas de Fonoaudiologia e Fisioterapia. Observando o não conhecimento e a confusão destes profissionais na “delimitação” do trabalho de cada um, pretendo descrevê-lo e divulgá-lo especificamente através de materiais já publicados e quanto à conduta utilizada nesses casos. A motivação na escolha do tema se iniciou com a minha dúvida quanto ao atendimento fisioterápico nesta patologia. Questionando informalmente fisioterapeutas notei que estes também não têm conhecimento sobre o trabalho fonoaudiológico, e então na discussão sobre o tratamento observou-se a semelhança nos procedimentos e quase sempre o objetivo principal centrava-se na recuperação da mímica facial. Apesar de não ser o objetivo deste trabalho, comecei a me questionar : - De quem será essa atuação?, do fonoaudiólogo?, do fisioterapeuta?, um trabalho em conjunto? Enfim, estou na tentativa de primeiro esclarecer cada atuação. Acredito concluir no final deste trabalho que a Fisioterapia se utiliza de mioterapia e, em alguns casos, de estimulação elétrica objetivando recuperar a simetria facial. E a Fonoaudiologia se utiliza-se de terapia miofuncional e mioterapia objetivando a simetria facial e em conjunto a adequação das funções da mastigação, sucção e deglutição, além da fala para melhora da comunicação como um todo. 6 DISCUSSÃO TEÓRICA Para melhor se entender sobre o tratamento das paralisias faciais periféricas, é necessário e básico o estudo da anatomia e fisiologia do nervo facial tanto quanto dos músculos por ele inervados. Sendo assim, iniciarei pela anatomia e fisiologia do nervo facial. O nervo facial, também conhecido como VIIº par craniano, apresenta-se misto, ou seja, possui função motora e inerva os músculos da expressão facial, sendo este o nervo facial propriamente dito; e sua porção menor, o nervo intermédio, que possui fibras sensitivas gerais e especiais e fibras parassimpáticas. Anatomicamente, segundo Machado (1991), o nervo facial origina-se no núcleo do facial situado na ponte, emerge da parte lateral do sulco bulbo-pontino, próximo, pois, do cerebelo (ângulo ponto cerebelar). A seguir penetra no osso temporal pelo meato acústico interno e emerge do crânio pelo forame estilomastóideo, para se distribuir através de seus ramos aos músculos mímicos, músculo estilohióideo e ventre posterior do músculo digástrico após trajeto dentro da glândula parótida. As fibras destinadas a esses músculos são as eferentes viscerais especiais, constituindo o componente funcional mais importante do VIIº par. O nervo intermédio possui fibras aferentes viscerais especiais, que recebem impulsos gustativos originados nos 2/3 anteriores da língua; fibras aferentes viscerais gerais, que são em parte responsáveis pela parte posterior das fossas nasais e face superior do palato mole; fibras aferentes somáticas gerais, que juntamente com fibras do glossofaríngeo e do vago são responsáveis pela sensibilidade por parte do pavilhão auditivo e do meato acústico externo; e eferentes viscerais gerais, que são responsáveis pela inervação submandibular e sublingual. 7 pré-ganglionar das glândulas lacrimal, Desde a sua origem até suas terminações na musculatura facial, o nervo facial é dividido em segmentos o que facilita o estudo de eventuais problemas que possam ocorrer com este nervo. São eles: 1- Segmento Pontino : Se inicia posterior e juntamente com o nervo Intermédio e acústico, atravessam o espaço do ângulo ponto cerebelar até o meato acústico externo. 2- Segmento Meático : Este segmento mede aproximadamente 8 mm e o seu fundo unese ao nervo Intermédio formando um só nervo quando o facial penetra no canal de Falópio. 3- Segmento Labiríntico: Mede aproximadamente 4 mm, se inicia no fundo do meato e termina no gânglio geniculado, cujo descansa sobre a cóclea. Ao chegar nesse ponto o facial se curva para trás, formando um ângulo de 60º constituindo assim o primeiro joelho do facial. 4- Segmento Timpânico: Tem aproximadamente 10 mm. Se divide em uma porção proximal ou cocleariforme, que vai do gânglio até o processo cocleariforme, e uma porção distal chamada de estapediana,que está intimamente relacionada com o estribo. 5- Segmento Piramidal : Mede aproximadamente 4 mm e se relaciona intimamente com a eminência piramidal. 6- Segmento Mastóideo : Mede aproximadamente 15 mm, se inicia junto ao processo piramidal e logo apresenta o segundo joelho do facial, uma curvatura de 110º. 7- Segmento Extratemporal : Se inicia junto ao forâmen estilomastóideo e ao atingir a parótida começa a se dividir, terminando como uma verdadeira rede na musculatura da face. Já na glândula parótida o nervo facial divide-se em dois troncos principais: o temporofacial e cervicofacial, de onde sairão os ramos terminais inervando os seguintes músculos: 8 O ramo frontal inerva os músculos frontal e corrugador do supercílio, parte superior do músculo orbicular do olho, auriculares superior e anterior e músculos intrínsecos da superfície lateral da orelha. O ramo zigomático inerva as partes lateral e inferior do músculo orbicular do olho, músculos do nariz e lábio superior. O ramo bucal inerva os músculos levantador do lábio superior, levantador do ângulo da boca, nasal, prócero, risório, zigomático maior e menor, orbicular da boca e bucinador. O ramo marginal da mandíbula inerva os músculos depressor do ângulo da boca, depressor do lábio inferior e mentual. O ramo cervical inerva o músculo da mandíbula. Já que foram descritos quais os músculos que são inervados pelo nervo facial, seguirei agora quanto a anatomia e função destes, além da prova a ser realizada na observação do funcionamento. Os músculos faciais ou mímicos são conhecidos como músculos dérmicos, pois contrariamente do que acontece com os outros, estes músculos se fixam apenas por uma das extremidades no esqueleto, enquanto a outra prende-se na camada profunda da pele. Sendo assim, eles podem mover a pele do escalpo e da face modificando as expressões faciais, o que resulta de ações combinadas de vários músculos, e assim um mesmo músculo pode interferir na expressão de diversos estados emocionais. Estes músculos são voluntários, o que pode tornar mais rica a expressão facial em determinados indivíduos. Os músculos são: Músculo occípito-frontal - O ventre occipital estende-se, postero lateralmente, até a sua origem óssea na linha nucal suprema do occipital. O ventre frontal insere-se na pele da fronte, e quando se contrai eleva os supercílios e enruga a fronte. Para a prova pede-se 9 ao paciente que eleve as sobrancelhas, enrugando a testa como em surpresa, medo e atenção. Músculo corrugador do supercílio - Este músculo se origina na extremidade medial da arcada superciliar e se insere na superfície profunda da pele acima da arcada orbitária. Na contração de suas fibras, produzem as rugas verticais da região glabelar cujo semblante se dá ao sofrimento, severidade ou desaprovação. Para a prova pede-se ao paciente que tracione as sobrancelhas para juntá-la como ao franzir a testa. Músculo prócero - Se origina na fáscia que cobre a parte inferior do osso nasal e parte superior da cartilagem nasal lateral e se insere na pele sobre a parte inferior da testa entre os supercílios. Na prova deve-se pedir ao paciente que tracione a pele do nariz para cima, formando rugas transversais sobre a ponte do nariz. A ação conjunta desses músculos acima são de grande importância para a expressão facial pois determinam a formação de rugas na região glabelar ou interciliar. Músculo orbicular dos olhos - Se origina na parte nasal do osso frontal, processo frontal, processo frontal da maxila, superfície anterior do ligamento palpebral medial. Suas fibras musculares circundam a circunferência da órbita, espalham-se para baixo sobre a bochecha, e fundem-se com estruturas musculares ou ligamentosas adjacentes. Esse músculo se divide em três partes: a porção lacrimal, a porção palpebral e a orbital. Para a prova da porção palpebral pede-se ao paciente que feche a palpabra delicadamente e para a da porção orbitária que o paciente feche a pálpebra firmemente, formando rugas que irradiam a partir do ângulo lateral. Músculo nasal - Se origina na cartilagem alar maior e se insere no tegumento da ponta do nariz. Na prova pede-se ao paciente que alargue as aberturas do nariz, como em respiração forçada ou difícil. Músculo dilatador da asa do nariz - Age em conjunto com o músculo levantador do lábio superior na dilatação da narina. Se origina na parte superior do processo frontal da 10 maxila e se insere na cartilagem alar maior e pele do nariz, e parte lateral do lábio superior. Para a prova pede-se ao paciente que eleve e faça protrusão do lábio superior como para mostrar a gengiva superior. A ação desses músculos mais o prócero determinam a expressão perinasal de reprovação. Músculo orbicular da boca - É constituido por fibras de outros músculos faciais e fibras próprias dos lábios. É um esfíncter dos lábios, podendo apertá-los contra os dentes, como na raiva, ou protraí-lo como no beijo. Nele se insere três grupos musculares que o traciona para cima, para os lados e para baixo. Entre os músculos que tracionam o orbicular dos lábios para cima estão: Músculo zigomático maior - Se origina no osso zigomático. Para prova fazer o paciente tracionar o ângulo da boca para cima e para fora como ao sorrir. Músculo levantador do ângulo da boca - Se origina na fossa canina. Se eleva na comissura labial, acentuando o sulco nasolabial, como na expressão de arrogância. Para a prova pedir que tracione o ângulo diretamente para cima, aprofundando o sulco desde o lado do nariz ao lado da boca. Sugerir que o paciente mostre seu dente canino de um lado e depois do outro. Músculo levantador do lábio superior - Situa-se medialmente ao anterior. Eleva e everte o lábio superior. Músculo levantador do lábio superior e dilatador da asa do nariz - Eleva everte o lábio superior e dilata a narina. Os músculos que tracionam o orbicular dos lábios para baixo são: Músculo depressor do ângulo da boca - Se origina na linha oblíqua da mandíbula. Traciona a comissura labial para baixo e lateralmente, como na expressão de tristeza. Músculo depressor do lábio inferior - Se origina na linha oblíqua da mandíbula. Deprime e everte o lábio inferior, como no beicinho. 11 Músculo platisma - Se origina na fáscia que cobre a porção superior do peitoral maior e deltóide. Se chega inferiormente ao tórax e superiormente a face. Puxa a pele do mento e da comissura labial para baixo, como na tristeza e decepção. Na prova pede-se ao paciente que tracione o lábio inferior e ângulo da boca para baixo e para fora, tensionando a pele sobre o pescoço. Músculo mental - Se origina na fossa da mandíbula e se insere no tegumento do mento. Para a prova fazer o paciente elevar a pele do mento e após o lábio inferior fará protrusão como na expressão de desdém, dúvida ou indecisão. Os músculos que tracionam o orbicular dos lábios lateralmente são: Músculo bucinador - Se origina na superfície externa dos processos alveolares da maxila e mandíbula, e borda anterior da faixa tendínea pterigomandibular. Sua principal função e de conservar as bochechas tensas durante as fases de abertura e fechamento da boca, evitando-se que sejam lesadas pelos dentes durante a mastigação. Na prova fazer o paciente pressionar as bochechas firmemente de encontro aos dentes laterais, tracionando para trás o ângulo da boca como ao tocar uma corneta. Músculo risório - Se origina na fáscia sobre o masséter. Retrai a comissura labial lateralmente, como num sorriso forçado ou irônico. Na prova pede-se ao paciente que tracione o ângulo da boca para trás. Quanto a paralisia facial tem se por definição a fraqueza ou paralisia dos músculos da expressão facial por lesão do nervo facial, podendo ser do tipo central ou periférica. Apesar do interesse desse trabalho na paralisia periférica citarei a diferenciação entre esta e a paralisia central. 12 Machado as distingue pelas seguintes características: a) As paralisias periféricas são homolaterais enquanto as centrais são contralaterais a lesão; b) As paralisias periféricas acometem toda a metade da face enquanto as centrais acometem apenas a metade inferior, isentando por exemplo o orbicular dos olhos. Isso se deve ao fato de que as fibras córtico-nucleares, que vão para o neurônios motores do núcleo do facial que inervam os músculos da metade superior da face, terminam no núcleo do seu próprio lado e no do lado oposto. Já as fibras que controlam os neurônios motores para a metade inferior da face são todas heterolaterais. Deste modo quando há uma lesão do tracto córtico nuclear de um lado há completa paralisia da musculatura mímica da metade inferior da face do lado oposto, mas na metade superior os movimentos são mantidos pelas fibras homolaterais que permanecem inatas (fig.4) ; c) As paralisias periféricas são totais enquanto que as centrais pode haver contração involuntária da musculatura mímica a reações emocionais. Isso ocorre porque os impulsos que chegam ao núcleo do facial para iniciar movimentos decorrentes de manifestações emocionais não seguem pelo tracto córtico nuclear. É importante ressaltar que a lesão deste nervo antes da sua emergência do forame estilomastóideo estão associadas a lesões do VIIIº par , causando alterações de equilíbrio, enjôos e tonteiras pela sua parte vestibular e diminuição da audição pela sua parte coclear e do nervo Intermédio pela perda gustativa nos 2/3 anteriores da língua. Devido ao fato do nervo facial percorrer um caminho de aproximadamente 35 mm dentro de um túnel ósseo (canal de Falópio), se sujeita a sofrer processos compressivos e infecciosos de natureza variada, que podem interromper seu influxo nervoso levando-o ao bloqueio total de suas funções. As lesões do nervo facial podem ter diversos 13 graus de intensidade,e Seddon (1943) e Sunderland(1982) as classificam da seguinte maneira: - Neuropraxia : É o grau mais leve, onde por ação de um agente causador existe uma interrupção localizada da condução nervosa, porém com preservação da integridade estrutural. Embora completamente paralisado o nervo responde a estímulos e conduz impulsos e acima e abaixo da lesão, após cessada a causa a recuperação é total. - Axonotmese : Neste nível há perda de continuidade do axônio, mas o tecido conectivo (endoneuro) continua intacto. A preservação deste tecido fornece “verdadeiros” túneis para o crescimento axonal, orientando uma perfeita regeneração. - Neurotmose : É o grau mais intenso,onde existe lesão de axônio, do endoneuro da bainha de mielina. Com toda essa perda, há dificuldade na recuperação. Porém é importante ressaltar que os músculos faciais diferentemente dos outros, mesmo depois de muitos anos de denervação, continua apto a receber novas terminações nervosas e reconstituir ainda de que forma anômala, suas placas mioneurais, não se atrofiando. A etiologia da paralisia periférica pode ser por fatores congênitos, traumáticos, infecciosos, afecções neurológicas, síndrome de Melkerson-Rosenthal além de outras que ocorrem com menor frequência. As características mais comumente encontradas na paralisia facial periférica, segundo Zelita Guedes (1994) são: - a assimetria,que se acentua no sorrir, falar e comer; - a face em máscara, com pouca mímica expressiva; - a ausência das rugas da testa e do sulco nasogeniano ou seu vincamento suave; - a abertura maior da rima palpebral; - o excesso ou escassez do lacrimejamento; - a dificuldade para deglutição, principalmente de líquidos e mastigação inadequada devido à paralisia do músculo bucinador; 14 - a incapacidade para protrair e/ou estirar os lábios; - a impossibilidade de ocluir corretamente os lábios,provocando a baba; - a dificuldade para produzir o assobio e/ou a manutenção do ar na cavidade bucal com as bochechas infladas; - a emissão de fonemas bilabiais / p,b,m/ com pouca força; - o desvio da comissura labial para o lado não paralisado. TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO Na tese da doutora Zelita Caldeira Ferreira Guedes (1994) ,conclui-se a necessidade do fonoaudiólogo na equipe multidisciplinar, já que a atuação deste leva a minimização das sequelas da paralisia facial periférica. Segundo ela, este profissional deve-se utilizar de mecanoterapia, massagens e exercícios terapêuticos para a região inervada pelo nervo facial, principalmente na região do ramo zigomático, bucal, lingual e mandibular. Obteve em um dos seus resultados a indiferença da eletromioterapia progressiva. O trabalho do fonoaudiólogo visa agilizar a obtenção de resultados positivos ainda no período considerado de melhora espontânea, ou seja, nos primeiros seis meses. Já no Florida Hospital Rehabilitation Center, segundo Célia Santini, os pacientes que apresentam paralisia de Bell e síndrome de Ramsay Hunt podem ter o tratamento adiado por 3 meses desde o início da paralisia, porque nesses casos há aproximadamente 70% de recuperação espontânea. 15 A seguir, descreverei a avaliação e tratamento retirados da tese : “A atuação do fonoaudiólogo na equipe multidisciplinar de atendimento ao portador de paralisia facial periférica” da Dra. Zelita Caldira Ferreira Guedes. Nas características mais comuns já citadas o fonoaudiólogo pode colaborar em termos de observação de alterações das produções articulatórias de fala e das funções da mastigação e deglutição na complementação do diagnóstico e durante o tratamento se objetiva minimizar os efeitos da paralisia nessas funções. Na avaliação as provas devem demonstrar o tônus e mobilidade dos músculos da face em diferentes atividades de fala, mímica facial e mastigação. As provas são as seguintes: - observação dos lábios em contato durante o repouso; - solicitação da protrusão anterior dos lábios unidos; - solicitação de expressão de sorriso com os lábios fechados; - solicitação da abertura dos lábios com manutenção dos dentes ocluidos; - solicitação da mastigação; - solicitação de estalido de lábios e de língua; - solicitação para a emissão de fonemas bilabiais ( /p/,/b/,/m/ ) e lábio dentais ( /f/,/v/ ); - palpação da musculatura oral (músculo orbicular da boca - parte marginal e parte labial) - solicitação para elevar, protrair e movimentar lateralmente a língua para os ângulos da boca; - solicitação para manter o ar na região vestibular da boca; - solicitação para inflar as bochechas alternadamente com ar. Para os músculos levantador do lábio superior, o zigomático maior, o bucinador. o risório e o orbicular dos lábios- parte marginal e labial, foram pedidos respectivamente: - elevação do lábio superior, revirando-o para descobrir os dentes incisivos superiores; - elevação do lábio superior lateralmente, para descobrir o dente canino; 16 - sorriso largo,descobrindo os dentes; - estiramento de lábios para trás (sorriso de boca fechada); - protrusão de lábios (fazer bico). Sugiro que se faça uma associação dessas citações com as provas musculares já descritas e com seus respectivos músculos. Pode-se avaliar o tônus através da palpação e observação da musculatura em cada movimento solicitado. Na terapia é indicado para hipertonia compressas quentes e massagens de forma circular, lentas e com pressão do lado da hipertonia, e para hipotonia exercícios constituidos de batidas rápidas com as pontas dos dedos, sobre a região muscular tida como flácida. Os exercícios de mobilidade se iniciam de forma passiva passando para ativa e no final com realização do exercício com resistência. Esses exercícios variam conforme o músculo afetado e basicamente se toma como referência os já citados na avaliação. Outro método pesquisado dentro do tratamento fonoaudiológico foi citado por Célia Santini em apostila. Tal linha de tratamento é realizado no Flórida Hospital Rehabilitation Center. Para ela, a paralisia facial cria um distúrbio na comunicação, já que a comunicação não verbal requer rápidos e pequenos movimentos da expressão facial, que aqui se encontram afetados. Portanto restaurar a função e a expressão facial reflete em uma melhora da saúde, auto imagem e qualidade de vida. Célia Santini, inicia o tratamento com uma avaliação clínica detalhada, cujos objetivos e metas são estabelecidos e passados para o paciente com um programa de exercícios para casa. O tratamento se baseia em técnicas de reeducação neuro muscular da face, que se define como treinamento motor seletivo para facilitar simetria de movimentos e controle de atividades motoras em massa , e se utiliza da interação da neurofisiologia, psicologia, ciências terapeuticos, teorias de aprendizagem e arte. Incui o uso de : 17 • feed back sensorial; • eletromiografia de superfície - são eletrodos colocados na pele sobre o músculo que está sendo monitorado para detectar atividade elétrica produzida pela contração do músculo. O paciente observa o feed back através de um sinal amplificado e apresentado por um monitor em forma de gráfico. Sendo assim, o próprio paciente varia a maneira com que ele pode produzir um movimento específico até que o padrão desejado seja atingido. Esta etapa é realizada tanto na avaliação quanto na terapia. A eletromiografia de superfície associado aos exercícios específicos de espelho proporcionam informação sensorial facilitando a adaptação neural e o aprendizado. • técnicas com uso de espelho; • exploração dos movimentos faciais; • estratégias para promover os movimentos faciais; • instruções individualizadas , além de; • participação, motivação e educação do paciente. 18 TRATAMENTO FISIOTERÁPICO Para a avaliação fisioterápica, apesar de já ter sido descrito, foi encontrado : 1- Dados pessoais 2- Anamnese 3- Apresentação do paciente; observar: • assimetria de sobrancelhas; • se há desvio do nariz em vírgula; • sulco nasomentoniano está ausente; • desvio da rima bucal; • bochecha flácida ou não. 4- Movimentos ativos - Observar os músculos inervados pelo nervo facial: • frontal - enrugar a testa ou erguer as sobrancelhas; • corrugador do supercílio - cara de bravo; • orbicular dos olhos - fechar os olhos com força; • piramidal do nariz - franzir o nariz; • depressor do nariz - abrir e fechar as narinas; • canino - mostrar o dente canino; • quadrado mentoniano - depressão dos lábios inferiores; • orbicular dos lábios - fazer bico; • risório - sorriso irônico, sem mostrar os dentes; • zigomático maior - sorriso mostrando os dentes. Anotar se o movimento é completo, incompleto ou se não se realiza. 5- Avaliação do tônus - hipertonia ou hipotonia 6- Sensibilidade - tátil, térmica e dolorosa. 19 7- Paladar- se está preservado quente, frio, doce, salgado, azedo e amargo. 8- Deglutição- sólidos e líquidos. Mastigação - questionar se o alimento não se deposita entre a gengiva e a bochecha do lado afetado. 9- Cialorréia- presente ou não. 10- Sinal de “Bell” - presente ou não/ “Bell” oftalmo - presente ou não. Antonio Lucena (1993), descreve o tratamento fisioterápico na paralisia facial periférica, utilizando-se dos seguintes recursos: • Termoterapia - Aplica-se alguma forma de calor para hipertonia. Pode-se realizar compressas de calor úmido, como uma toalha embebida e torcida em água quente ou bolsa térmica, ou calor seco sendo esse realizado por um emissor de radiação infravermelha e com a vantagem de não entrar em contato direto com a pele do paciente. Caso o fisioterapeuta opte pelo calor seco, deve-se tomar cuidado com a potência da lâmpada, a distância do aplicador em relação a pele do paciente e o tempo de aplicação. • Massoterapia - Essa técnica tem por finalidade alongar a musculatura contraida, aumentar a tonicidade da musculatura relaxada, aumentar o aporte sanguíneo`a região massageada e proporcionar uma melhor absorção oriundos do metabolismo celular. O fisioterapeuta deve ter o conhecimento da exata localização do músculo, do sentido de suas fibras e de sua função. A massagem deve ser feita independentemente em cada músculo e realizada na frente do espelho para que o paciente possa ver e dar continuidade em casa. Na hemiface sadia a massagem deve seguir a direção do alongamento da fibra muscular enquanto que na hemiface afetada deve ser realizada no sentido do encurtamento do músculo. • Eletroterapia - Após a avaliação e saber qual o tipo e a intensidade de correntes necessárias para proporcionar a contração muscular, dá-se início a essa técnica. A 20 ponta da caneta exploradora deve estar bem úmida em solução salina e então entrar em contato com o ventre muscular do músculo frontal primeiramente. A partir daí aumenta-se a intensidade lentamente aproximando-a do valor encontrado no eletrodiagnóstico e então quando sentir que o músculo está contraido aumenta-se a intensidade da corrente. Para marcar o tempo de eletroestimulação, o fisioterapeuta pode optar entre dois procedimentos: a) estabelecer um tempo necessário e suficiente antes que o músculo apresente sinais de fadiga. Exemplo: 1 minuto para cada músculo. b) estabelecer um número fixo de contrações, com o cuidado de não deixar o músculo entrar no período refratário, ou seja, diminuir a amplitude de resposta com o mesmo estímulo. . Deve-se incentivar a acompanhar a contração do músculo com um esforço consciente do movimento. Um exagero na intensidade pode provocar danos na estrurura neuromuscular. Procede-se de igual forma para todos os músculos. O resultado será melhor se as aplicações eletroterápicas forem realizadas diariamente e o paciente colaborar com as exercícios de mímica (cinesioterapia). Não é indicado em contraturas. • Cinesioterapia - O fisioterapeuta deve conhecer bem a função de cada músculo para reproduzir o seu movimento e ensinar o paciente fazer em casa também. • Crioterapia - É a aplicação de gelo que pode causar grande relaxamento por inibição neuro muscular ao estímulo e um maior fluxo sanguíneo localizado, porém Lacerda não utiliza em seu tratamento alegando que este também pode causar reações alérgicas em pessoas com grande labilidade da sensibilidade de variações de temperatura e que os outros agentes se mostram eficientes. 21 SOBRE OS TRATAMENTOS NÃO CIRÚRGICOS : A história desses tratamentos na paralisia facial, segundo H. Jacqueline Diels, Otorrinolaringologista especialista em reabilitação da face, da clínica e hospital da Universidade de Wisconsin, se iniciou por volta de 1927 quando se tornou padrão um método para a face cuja as técnicas foram desenvolvidas originalmente com sucesso para as extremidades. A opção de tratamento para uma face flácida era massagem, estimulação elétrica, exercícios grosseiros (não específicos) e batidinhas (taping). Esses procedimentos não específicos para a face são recomendados e praticados até hoje e conhecidos como terapia tradicional. Técnicas de terapia tradicional: • Estimulação elétrica - Tem como pressuposto interferir na regenaração neural após lesão do nervo, porém não há estudos que comprovem sua eficácia na face. Pois na face , devido a proximidade e ao pequeno tamanho dos músculos, se torna difícil a contração isolada, provocando então movimentos em massa causando padrões motores anormais e apresentando mais sincinergias. • Exercícios não específicos - Esses exercícios reforçam padrões de movimentos inadequados. Instruções como : “feche seus olhos o mais forte que você pode” ou “sorria amplamente” apresentam movimentos grandes e generalizados, não produzem a simetria facial desejada e nem o controle necessário para normalizar a função, além do que o esforço máximo recruta unidades motoras em excesso produzindo padrões que diferem dos movimentos faciais típicos da expressão facial. H. Jacqueline Diels não acredita na eficácia desse tratamento apontando como causas a falta de especificidade e adaptação as características únicas dos músculos da face, já que estes diferem dos músculos esqueletais pelos seguintes fatores: 22 1. não possuem feixes - portanto técnicas como alongamentos rápidos, vibração e massagem rápida não resolvem pois precisam dos feixes musculares para estimular a contração do músculo. 2. possuem unidades motoras pequenas - nos músculos faciais a relação é de 25 fibras musculares por motoneurônio permitindo a complexidade de movimento quando comparado com os músculos dos membros onde a relação passa a 2000 por motoneurônio. * traduzir último parágrafo* 3. são relativamente lentos para degenerar - os músculos faciais permanecem viáveis por 3 anos ou mais, devido as suas características únicas. Portanto a utilização de estímulos elétricos durante a regeneração é infundada. 4. informações nervosa para expressões emocionais versus voluntárias - há uma distinção entre os movimentos faciais voluntários e espontâneos. Os movimentos voluntários utilizam mensagens distintas do sistema nervoso (sistema piramidal) do que nos movimentos espontâneos - emocionais -(sistema extra piramidal). 23 CONSIDERAÇÕES FINAIS Como foi visto durante o trabalho há controvérsias de tratamento, onde Diels discorda da terapia tradicional justificando a não especificidade para os músculos da face, e cita a terapia de reducação neuro muscular da face que se utiliza basicamente de feed-back sensorial, eletromiografia de superfície e exercícios específicos. Entretanto, dentre a literatura encontrada quanto aos tratamentos não cirúrgicos no Brasil, os profissionais da área citam as técnicas utilizadas na terapia tradicional como base de tratamento incluindo principalmente a cinesioterapia, a termoterapia e a massoterapia; cujas são utilizadas tanto pela Fonoaudiologia quanto pela Fisioterapia. Através da descrição teórica de fisioterapeutas e fonoaudiólogos, chega-se a conclusão já esperada, no qual os dois profissionais demonstram mais enfase na musculatura facial. Entretanto o fisioterapeuta objetiva a simetria facial e o fonoaudiólogo objetiva a recuperação das funções estomatognáticas e da comunicação como um todo. O fonoaudiólogo se utiliza da mioterapia; através de exercícios isométricos e/ou isotônicos para uma atuação específica músculo que se quer modificar e da terapia miofuncional trabalhando diretamente com as funções,atingindocom isto também modificações musculares. Infelizmente o encaminhamento de uma especialidade para a outra dificilmente é comentada na literatura, porém acredito que já se é hora de dividir conhecimentos e trocar informações objetivando acelerar o bem estar físico e emocional do indivíduo, já que este último também se torna afetado perante alterações tão visíveis socialmente como a assimetria facial e os distúrbios da comunicação oral. 24 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BARBOSA,V.C. - Paralisia facial periférica. In: LOPES FILHO, O.C. - Temas de otorrinolaringologia,1ª edição, SP, Ed. Manole Ltda,1978. Vol.III.p.123-60 DÂNGELO,G. JOSÉ e FATTINI,A. CARLO. Anatomia humana sistêmica e segmentar. Ed.Atheneu.2ª edição.1988. DIELS, H. JACQUELINE - New concepts in nonsurgical facial nerve rehabilitation. Data não publicada. ENCICLOPÉDIA MEDICINA E SAÚDE. Abril cultural.1979. GUEDES,F.C.ZELITA.- A atuação do fonoaudiólogo na equipe multidisciplinar de atendimento ao portador de paralisia facial periférica. SP. 1994. KENDALL,P. 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