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Abordagem fisioterapêutica em pacientes
com osteoporose e osteoartrose
Nilza duarte farias 1
[email protected]
Orientadora: Dayana Priscila Maia Mejia2
Pós-graduação em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia – Faculdade FAIPE
Resumo
O presente trabalho, por meio de revisão de literatura, abordou as patologias osteoporose e a
osteoartrose, definições, incidências e cuidados fisioterapêuticos. No desenvolvimento abordou
as definições das referidas patologias e as intervenções de fisioterapia. Por fim, abordou a ação
metodológica dos exercícios como fator imperante no desenvolvimento da qualidade de vida
do cliente, minorando as restrições, próprias da patologia, e desenvolvendo melhorias físicas.
Palavras-chave: Osteoporose; Osteoartrose; Fisioterapia.
INTRODUÇÃO
Estima-se que, em 2025, a expectativa de vida no Brasil será de 74 anos. Atualmente,
mais de 15 milhões de brasileiros têm mais de 60 anos de idade, sendo que a participação de
pessoas nessa faixa etária no total da população brasileira dobrou nos últimos 50 anos. Além
disso, a população mais idosa, acima de 80 anos, também está aumentando (IBGE, 2002). Ao
que tudo indica poder chegar a uma idade avançada já não é privilégio de poucos. Não obstante,
reconhece-se que o envelhecimento populacional traz novos desafios associados a esse período
do ciclo de vida humano. Assim, por exemplo, as demandas de saúde se modificam e revelam
um maior peso das doenças crônico-degenerativas, dentre elas as patologias articulares
(Ministério da Saúde, 2006). O envelhecimento é definido como um processo progressivo,
gradual e variável, caracterizado pela perda crescente de reserva funcional. Em consequência
ocorrem alterações morfológicas, fisiológicas, bioquímicas e psicológicas, consequentemente
patológicas, tornando o indivíduo mais propenso a adoecer, o que aumenta suas chances de
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Pós-graduanda em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia
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Orientadora, MCs em Bioética na Saúde.
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morte. Essas mudanças naturais que ocorrem no envelhecimento podem levar a limitações
funcionais associadas a afecções agudas ou crônicas, tornando os idosos mais suscetíveis aos
riscos ambientais, e consequentemente a ocorrência de quedas. Assim, devido ao crescente
aumento da população idosa brasileira, muito se deve discutir sobre tais eventos incapacitantes
nessa faixa etária.
OSTEOPOROSE
A osteoporose é uma enfermidade crônica, multifatorial, muito relacionada ao
envelhecimento. É um distúrbio osteometabólico, caracterizado pela diminuição da densidade
mineral óssea (DMO), com deterioração da microarquitetura óssea, levando a um aumento da
fragilidade esquelética e do risco de fraturas. O consenso do National Institutes of Health define
a osteoporose como doença caracterizada por resistência óssea comprometida e risco
aumentado de fratura. A prevalência de osteoporose e a incidência de fraturas variam de acordo
com o sexo e a raça. As mulheres brancas na pós-menopausa apresentam maior incidência de
fraturas. De acordo com Pereira et al. citado por Yoshinari e Bonfá, 2000, os fatores de risco
da osteoporose incluem: sexo, idade, picos de massa óssea, menarca tardia e menopausa
precoce, constituição corpórea pequena, raça, fatores nutricionais, ausência de atividade física,
tabagismo, álcool e/ou cafeína, hereditariedade. Mendonça, 1993, classifica a osteoporose da
seguinte maneira:
Osteoporose primária: pós-menopausal ou do tipo I; senil ou do tipo II;
Osteoporose secundária: generalizada e/ou localizada;
Osteoporose idiopática ou do jovem.
Segundo Yoshinari (2000), a osteoporose pode ser classificada como primária ou
secundária, dependendo da ausência ou presença do fator conhecido que provoque perda de
massa óssea. A primária se subdivide em dois tipos principais: Osteoporose tipo I afeta mais as
mulheres na pós-menopausa devido à deficiência de estrógeno. As fraturas vertebrais e de rádio
distal (Colles) são as mais comuns, podendo está associada à deformidade e dor, já osteoporose
tipo II afeta ambos os sexos com idade superior a 70 anos, como consequência de uma fase
lenta de perda óssea. Conforme LIANZA (1995), nas pacientes climatéricas, a doença pode-se
manifestar por dores leves ou intensas, após alguma atividade física (como pegar peso),
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localizadas ou irradiadas para os flancos ou membros inferiores, deformidade da coluna dorso
lombar (cifose) e fraturas das vértebras, quadril e terço distal dos antebraços.
A osteoporose secundária está associada a fatores nutricionais, como uma deficiência de
cálcio na alimentação, principalmente na infância e adolescência e medicamentos que
contribuem para a perda óssea; fatores hormonais, como acontecem na gravidez quando ocorre
uma transferência de cálcio para o feto; além de algumas afecções como as reumatológicas, em
que os mediadores da inflamação afetam a reabsorção óssea e a diabetes crônica, devido a
problemas no metabolismo da vitamina D. O transplante de órgãos, pelo uso excessivo de
esferóides, também pode causar a osteoporose secundária.
Existe um consenso entre os autores que a osteoporose usualmente não produz dores ou
sintomas específicos, quando ocorrem estão relacionados com as fraturas. De acordo com
Moreira (2001), em geral, as manifestações clínicas ocorrem quando a doença já se encontra
instalada, no período da pós-menopausa.
Esta doença é de importância crescente, tendo-se em vista o aumento da expectativa de
vida populacional, que no Brasil é de aproximadamente 72 anos para as mulheres. O
envelhecimento também afeta o sistema ósseo. A partir da 4ª década de vida, em ambos os
sexos, o processo de reabsorção óssea começa a preponderar sobre o processo de formação do
osso, levando à diminuição fisiológica da massa óssea. Quando esse processo torna-se mais
intenso, pode resultar no aparecimento de osteoporose, caracterizada por baixa massa óssea e
deterioração da microarquitetura, aumentando a fragilidade óssea. A doença é considerada uma
importante questão de saúde pública mundial devido a sua alta prevalência, em função dos seus
efeitos devastadores na saúde física e psicossocial, com grandes prejuízos financeiros. Causa
invalidez pelas deformidades e incapacidades dos indivíduos afetados e, pelo demorado
tratamento das fraturas decorrentes da enfermidade, gera um ônus elevado. As fraturas de
quadril reduzem o tempo de vida em 36% para homens e 21% para mulheres, ocorrendo a morte
nos primeiros seis meses depois da fratura de colo do fêmur. Além disso, também tem sido
demonstrada associação entre baixa densidade e perda óssea recente com maior taxa de
mortalidade geral e cardiovascular, independentemente da idade, enfatizando a similaridade da
calcificação da parede arterial e osteogênese. No entanto, se realmente existe incremento da
taxa de mortalidade após as fraturas, o tratamento para osteoporose, além de reduzir a taxa de
novas fraturas, também deveria diminuir a taxa de mortalidade. Lyles e cols. (2007), ao
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avaliarem 2.127 pacientes por meio de estudo randômico, duplo-cego, placebo-controlado,
verificaram redução de 28% na taxa de mortalidade naqueles que receberam infusão anual de
ácido zoledrônico 90 dias depois da correção cirúrgica de fratura de quadril.
Em geral, no primeiro ano depois da fratura de quadril, cerca de 10% a 20% dos pacientes
tornam-se incapacitados, 15% a 40% são institucionalizados e 20% a 35% morrem. Nesse
sentido, estudos nacionais, realizados em São Paulo e Rio de Janeiro, com delineamento
retrospectivo, demonstraram deterioração funcional e maior taxa de mortalidade (21,5% a
30,35%) em idosos, especialmente por causas cardiovasculares e infecções.
O estudo de Fortes e cols., em pesquisa nacional prospectiva, avaliou a mortalidade e a
incapacidade nos primeiros seis meses depois da fratura de quadril. Cinquenta e seis idosos
(80% mulheres), com média de idade de 80 anos, provenientes de dois hospitais de referência
da região metropolitana de São Paulo, foram acompanhados, e a taxa de mortalidade encontrada
foi de 23,2%. Além disso, verificaram que apenas cerca de 30% retornaram às suas atividades
e 11,6% tornaram-se completamente dependentes.
Em pacientes com desordens psiquiátricas, a taxa de mortalidade chega a 50% após a
fratura. A maior complicação da osteoporose consiste de fraturas que ocorrem principalmente
nas vértebras, punho e colo do fêmur. Na ausência de qualquer procedimento de prevenção ou
tratamento, uma em cada duas mulheres aos 70 anos apresentará fraturas de fêmur, e aos 80
anos, duas em três sofrerão o mesmo problema. Constata-se que metade das fraturas de fêmur
por osteoporose evolui para incapacitação parcial ou total. Cerca de 20 a 30% dos indivíduos
com fratura de colo de fêmur por osteoporose apresentam alterações circulatórias, respiratórias
e tromboembólicas, resultando em morte dentro dos dois primeiros anos após a fratura. Além
da idade, o sexo e a raça estão entre os principais determinantes da massa óssea e do risco de
fraturas. Mulheres são mais suscetíveis à osteoporose do que homens, pois além de passarem
pela menopausa também possuem menor DMO do que os homens. Fatores genéticos também
são responsáveis pelas variações na massa óssea em diferentes grupos éticos e raciais.
Indivíduos da raça negra possuem maior pico de massa óssea e, portanto, são menos
predispostos a sofrerem de osteoporose que brancos e asiáticos. O índice de massa corporal
(IMC) está diretamente relacionado à DMO, sendo que os indivíduos obesos têm maior
proteção contra osteoporose.
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A etiologia da perda de massa óssea é complexa, multifatorial, inclui hereditariedade,
etnia, idade avançada, sexo feminino, baixo peso corporal, deficiência hormonal, excessivo
consumo de álcool, inatividade física, tabagismo, e fatores nutricionais. Embora já estejam bem
estabelecidos os benefícios das mudanças nos hábitos de vida como um importante fator
modificável relacionado à saúde óssea, a sua importância e o conhecimento de que a prevenção
de perda de massa óssea pode ser feita com alimentação bem balanceada e a prática regular de
exercício físico nem sempre é do conhecimento da população. Para a promoção de saúde educar
é contribuir para a autonomia das pessoas, é considerar a afetividade, a amorosidade, a
capacidade criadora e a busca da felicidade como igualmente relevantes e como indissociáveis
das demais dimensões da vida humana e, portanto, promover a saúde não pode ser uma ação
descolada dos sentidos atribuídos à vida que se somam aos saberes acumulado tanto pelas
ciências quanto pelas tradições culturais locais e universais. Os fisioterapeutas têm papel muito
importante no tratamento de pacientes com osteoporose.
A abordagem clínica do paciente com suspeita de osteoporose deve incluir anamnese
minuciosa que deve conter dados como: história familiar de osteoporose, ingestão de cálcio e
vitamina D, história pregressa de doenças, uso de medicamentos e fatores comportamentais
(tabagismo, sedentarismo, alcoolismo ...). De acordo com Yoshinari et al. (2000), o exame
radiológico só mostra alterações decorrentes da osteoporose quando a perda de massa óssea for
superior a 30%. A densitometria óssea avaliada pela técnica absorciometria de duplo feixe de
raios-X é hoje o padrão ouro no diagnóstico da osteoporose. Outra técnica útil, mas não
necessária, é a biópsia óssea, pois o exame tem grandes vantagens em relação a outras técnicas,
porém tornou-se de pouca aplicação devido à dificuldade para a realização do exame, por ser
invasivo, ter alto custo e pouca aceitação pelos pacientes.
Partindo do princípio, conhecendo os principais fatores de risco, que são: história
familiar, hipoestrogenismo, nuliparidade, sedentarismo, imobilização prolongada, baixa massa
muscular em mulheres brancas ou asiáticas, dieta pobre em cálcio, tabagismo, uso crônico de
corticosteróides, anticonvulsivantes, heparina e outros, pode-se instalar um plano de ação para
tratamento da patologia. Na vigência de uma osteoporose mais grave, com múltiplas fraturas e
dor óssea, a reabilitação aquática oferece métodos com técnicas mais suaves, destinadas a
aliviar a dor, aumentar a amplitude de movimento e proporcionar eventual fortalecimento. Após
a fase aguda do quadro, ou seja, quando os locais de fraturas ou trincas estiverem bem
consolidados, os movimentos mais vigorosos e exercícios mais intensos gerados pela
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resistência das técnicas terrestres podem ser iniciados, assim como uma combinação de
exercícios de sustentação parcial e completa de peso que provêm esforços mecânicos
necessários para estimular a formação de massa óssea e minimizar a progressão da doença
(cinesioterapia e Kabat). O treino de marcha e equilíbrio também é de extrema importância para
a redução do risco de quedas.
OSTEOARTROSE
A osteoartrose é uma patologia crônica, caracterizada por progressivas alterações
degenerativas da cartilagem hialina, associadas à esclerose do osso subcondral e neoformação
óssea reacional, sob a forma de osteófitos. O paciente evolui com artralgia e limitação funcional
de grau variado e, em alguns casos, com deformidades articulares. As articulações
comprometidas apresentam ocasionalmente, óbvias alterações inflamatórias, o que poderia
justificar a definição da patologia como osteoartrite. Alguns autores também a definem como
doença articular degenerativa, mas o termo osteoartrose é o mais difundido na literatura. Sua
incidência é muito elevada em nosso meio, sendo a osteoartrose (OA) responsável pela
incapacidade laborativa de cerca de 15% da população adulta do mundo. No Brasil, ocupa o
terceiro lugar na lista dos segurados da Previdência Social que recebem auxílio doença, ou seja,
65% das causas de incapacidade. Segundo Felice e colaboradores, 2002, os principais fatores
que influenciam no aparecimento da OA são: idade, sexo, hereditariedade, obesidade,
alterações hormonais e metabólicas, lesões articulares prévias e uso repetitivo da articulação.
A osteoartrose é classificada em primária ou idiopática, quando não é possível determinar sua
causa, ou secundária, nos casos em que um ou mais fatores etiológicos podem ser apontados.
Com a instalação lenta e progressiva da doença, os sintomas de dor articular, rigidez,
limitação de movimentos, crepitação, edema e graus variáveis de inflamação surgem de maneira
insidiosa, assim como desequilíbrios posturais compensatórios atingindo outras articulações e
músculos. Portanto, o objetivo no tratamento da osteoartrite visa o alívio da dor e espasmo
musculares, o fortalecimento dos músculos periarticulares, a mobilização de outras articulações
envolvidas, o aumento da amplitude de movimento das articulações afetadas e melhora do
padrão da marcha. Os pacientes com alterações degenerativas das articulações das mãos, pés,
coluna, quadril e/ou joelhos frequentemente são encaminhados à hidroterapia devido aos
benefícios da flutuação como: auxílio ao movimento, sustentação da articulação para
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possibilitar o movimento livre e, finalmente, a resistência ao movimento. As modalidades
terrestres indicadas são desde a eletroterapia, cinesioterapia, FNP, RPG e treino de marcha,
assim como a utilização de órteses para alívio da dor e sobrecarga articular.
METODOLOGIA
Realizou-se levantamento bibliográfico utilizando os descritores osteoporose e
osteoartrose nos bancos de dados MEDLINE e SciELO, referente ao período de janeiro de 1993
a dezembro de 2008. Como critério de inclusão, consideraram-se artigos cuja população de
idosos estudada apresentava fratura proximal de fêmur, tratamento cirúrgico com fixação
interna ou artroplastia e história de primeira hospitalização para correção cirúrgica de fratura
proximal de fêmur relacionada às patologias osteoporose e osteoartrose, e, como critérios de
exclusão artigos cuja população de idosos apresentava outras fraturas, fraturas de fêmur de
natureza neoplásica e alterações degenerativas do quadril. Foram localizados 25 artigos, dos
quais foram selecionados 14 de acesso aberto relacionado com a temática.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
INTERVENÇÕES FISIOTERAPÊUTICAS
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a faixa etária de sessenta anos ou mais
é a que mais cresce em termos proporcionais no país e no mundo. As consequências no aumento
da população de idosos implicam ampliação de demandas sociais e representam um grande
desafio político, social e econômico (GANDOLFI; SKORA, 2001). Com o decorrer dos anos
promovem-se alterações fisiológicas nos indivíduos, levando a problemas de saúde e
ocasionando restrições quanto á possibilidades de realizar atividades em geral e, muitas vezes,
á perda da independência física e social. Este processo normal de envelhecimento é
caracterizado pela diminuição da capacidade funcional dos diversos órgãos e tecidos, que
acarreta um risco aumentado de doenças na sua maioria crônico-degenerativas (NAJAS, 1996).
Este quadro de perda da função, sem intervenções adequadas e em tempo hábil, pode
gerar limitações em cascata, levando a perda da qualidade de vida. Desse modo, é primordial a
promoção e a atenção à saúde do idoso que englobam medidas preventivas, restauradoras e
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reabilitadoras, pois o aumento de incapacidade, entre elas as motoras, é causa precoce de
institucionalização de idosos.
Os efeitos salutares da atividade física, mesmo quando a pessoa nunca foi ativa, são úteis,
pois a partir do momento em que se inicia a atividade física, começa-se a melhorar os seus
fatores de risco para doenças crônicas (GANDOLFI; SKORA, 2001). Quando já existem
doenças estabelecidas como artrose, diabetes ou osteoporose, a atividade física é importante
recurso no tratamento. Para Meirelles apud Gandolfi e Skora (2001), a atividade física na
terceira idade pode levar ao bem estar físico e mental e à autoconfiança, por meio do domínio
do corpo, aumento da prontidão para a atividade, maior disposição, maior mobilidade articular,
intensificação da circulação sanguínea, sobretudo nas extremidades, aumento das capacidades
de coordenação e reação-combate à depressão, medo, decepções, aborrecimentos, tédio e
solidão, pois além de tudo, leva o idoso a uma reintegração na comunidade.
O efeito benéfico dos exercícios em idosos é comprovado por um pesquisa realizada por
Fiatarone et al. (1990) que encaminharam os resultados de um período de dez semanas de
exercícios, em residentes debilitados de um asilo para idosos. Durante o mesmo período de dez
semanas, um grupo-controle, também formados por residentes de um asilo para idosos, recebia
apenas alimentação suplementar. O grupo que praticara exercícios apresentou aumento de força
muscular e da velocidade da marcha, além de maior capacidade para subir escadas e de aumento
da atividade física espontânea. A justificativa para tal deve-se a que, tais exercícios específicos,
realizados nas pessoas idosas, promovem o movimento ideal, sem dor, mantendo a
extensibilidade da articulação e outras estruturas periarticulares ou aumentando a
extensibilidade quando há restrições periarticulares.
Estes movimentos articulares proporcionam um mecanismo para a circulação do fluído
sinovial na articulação normal, nutrindo assim as superfícies articulares; a manipulação também
diminui a dor na articulação pela estimulação dos receptores articulares. Marques (1997)
descreve que manter a mobilidade articular é muito importante para os pacientes com artrose,
pois a perda de amplitude de movimento causa encurtamento, contratura em músculos e
estruturas capsulares, podendo dificultar a funcionalidade. Utiliza-se nessas atividades, como
manobras fisioterapêuticas, alongamentos, com fins de aumentar a mobilidade dos tecidos
moles e subsequentemente melhorar a amplitude de movimento por meio do aumento do
comprimento (alongamento) de estruturas que tiveram o encurtamento adaptativo e tornaram-
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se hipomóveis com o tempo. Esta hipomobilidade pode ser causada, entre outros fatores, pela
imobilização prolongada de um segmento do corpo e trauma dos tecidos resultando em
inflamação e dor, o que gera a diminuição da movimentação. Entretanto, também, a força do
exercício de alongamento deve ser controlada em casos de inflamação, pois esta diminui a força
tênsil do músculo em 50%.
Muito tem sido especulado sobre as relações entre osteoartrose (OA) e osteoporose (OP),
"entretanto, passados trinta anos, começamos a aprender que a relação entre OA e densidade
mineral óssea (DMO) é muito mais complexa e ainda mais intrigante". A osteoporose e a
osteoartrose são duas doenças crônicas das articulações e esqueleto, relacionadas à idade e
representam problemas para a saúde pública na maioria dos países desenvolvidos. Elas são
influenciadas pelos fatores do meio ambiente e apresentam fortes componentes genéticos.
Estudos revelam claramente as suas relações inversas, portanto, uma análise apurada das bases
genéticas de uma das duas doenças pode dar dados de interesse para a outra doença. A
descoberta do risco e o gene protetor para osteoporose e osteoartrose prometem estratégias
revolucionárias para diagnóstico e tratamento dessas doenças. De acordo com Seda (2003), a
relação entre as duas doenças é muito complexa e intrigante.
O primeiro trabalho que levantou a hipótese de que as doenças seriam mutuamente
excludentes foi de Foss e Byers, em 1972. Foram estudados 140 pacientes com fratura do fêmur
proximal e cem pacientes com osteoartrose do quadril (entre homens e mulheres), onde
concluíram que a osteoartrose associa-se à densidade óssea acima da média; osteoporose e
osteoartrose do quadril não ocorrem normalmente juntas; é possível sugerir que o grau de
atividade física em diferentes momentos da vida do indivíduo tem importante função na
etiologia tanto da OP como da osteoartrose. A presença de osteoartrose nas articulações não
exclui o diagnóstico de osteoporose no paciente. Estudos têm mostrado que a relação existente
entre osteoartrose e OP é muito complexa, sendo necessárias novas pesquisas.
Depois do trabalho de Foss e Byers, apareceram outros estudos, uns confirmando, outros
negando a associação negativa entre OP e OA. De 67 estudos examinando a associação de OP
e densidade óssea com OA, 53 acharam que indivíduos com OA tendem a ter ocorrência menor
de OP que o esperado.
CONCLUSÃO
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A análise da osteoporose e a osteoartrose ainda apresenta-se muito complexo, pois as
mesmas apresentam nítidas diferenças etiopatogênicas, mas alguns autores parecem concordar
que elas não são totalmente excludentes em pontos de ação no indivíduo. Segundo a revisão da
literatura o procedimento fisioterapêutico mais indicado para o tratamento das duas patologias
é a hidroterapia, sendo que a termoterapia e a eletroterapia podem colaborar na analgesia, e os
exercícios realizados em solo com carga podem beneficiar a osteoporose, mas em contraponto
podem ser prejudiciais para a osteoartrose em algumas fases da doença. De acordo com a
revisão, poucos estudos foram feitos sobre os efeitos dos recursos utilizados na fisioterapia em
pacientes com as duas doenças associadas, devendo assim o fisioterapeuta estabelecer uma
correlação entre tratamentos utilizados nas duas doenças isoladamente, para propor um
tratamento adequado a esses pacientes. Novos estudos práticos devem ser realizados para
verificar a eficácia dos recursos fisioterapêuticos em pacientes com as duas patologias
associadas, garantindo a fundamentação e comprovação científica do tratamento.
Enfim, não é possível afirmar que a osteoartrose e a osteoporose sejam sempre
mutuamente excludentes. Os resultados divergentes encontrados na literatura, provavelmente,
decorrem do número de pacientes incluídos nos trabalhos, da diferença de metodologia
empregada para caracterizar OP e OA e da falta de ajuste para idade, peso e índice de massa
corporal. Não se pode assegurar que os pacientes com OA estejam sempre protegidos contra
fraturas. Até o momento, não parecem existir evidências de que a medicação usada no
tratamento da OP poderia aumentar o risco de OA.
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