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TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
EXISTE ASSOCIAÇÃO ENTRE COMPOSIÇÃO CORPORAL,
FUNÇÃO PULMONAR E FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA EM
PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
SUBMETIDOS À HEMODIÁLISE?
IS THERE ASSOCIATION BETWEEN BODY COMPOSITION, PULMONARY
FUNCTION AND RESPIRATORY MUSCLE STRENGTH IN PATIENTS WITH
CHRONIC RENAL FAILURE ON HEMODIALYSIS?
Santos, KFB1
Valderramas, S2
RESUMO
Introdução: pacientes com Insuficiência Renal Crônica (IRC)submetidos a hemodiálise apresentam
desnutrição energético-protéica com desenvolvimento de importante caquexia muscular com consequente
aumento da morbimortalidade.Objetivos: verificar se existe associação entre composição corporal,função
pulmonar e força muscular respiratória em pacientes com Insuficiência Renal Crônica submetidos à
hemodiálise. Métodos: foram avaliados no período pós-hemodiálise a Capacidade Vital Forçada (CVF),
Volume expirado no primeiro segundo (VEF1) por meio da espirometria, Pressão Inspiratória Máxima
(PImax), Pressão Expiratória Máxima (PEmax), por meio da manovacuometria e composição corporal por
meio da Impedância Bioelétrica. Resultados: foram avaliados 32 pacientes (51±10,7anos), que apresentaram
diminuição da porcentagem de massa magra (38,7 ± 10,4), dos parâmetros VEF1 (74,1± 23,5), CVF (66 ±
19,8), PImax (36,4 ± 20,8 % predito) e PEmax (50,6 ± 22,2 % predito). A Porcentagem de massa magra
apresentou uma correlação moderada com a CVF (r= 0,51 , p<0,01) e VEF1 (r=0,46 – p<0,01), porem não
houve associação com a PImax (r=0,32, p<0,07 e PEmax (r=0,01, p<0,59).Conclusão:pacientes com
insuficiência renal crônica apresentaram diminuição da porcentagem de massa magra, função pulmonar e
força muscular respiratória, assim como existe uma associação entre porcentagem de massa magra e função
pulmonar.
Palavras-chave: Insuficiência Renal Crônica, função pulmonar, força muscular respiratória, hemodiálise
ABSTRACT
Introduction: Patients with Chronic Renal Failure (CRF) on hemodialysis had protein-energy malnutrition
with development of severe muscle wasting with consequent increased morbidity and mortality. Objectives:
To investigate the association between body composition, pulmonary function and respiratory muscle
strength in patients with chronic renal failure on hemodialysis. Methods: We evaluated post-hemodialysis,
the forced vital capacity (FVC), expiratory volume in one second (FEV1) by spirometry, maximal
inspiratory pressure (MIP), maximal expiratory pressure (MEP) through the manometer and composition
body by means of bioelectrical impedance. Results: We evaluated 32 patients (51 ± 10.7 years), which
showed a decrease in percentage of lean mass (38.7 ± 10.4), the parameters FEV1 (74.1 ± 23.5), FVC (66 ±
19.8), MIP (36.4 ± 20.8% predicted) and MEP (50.6 ± 22.2% predicted). The percentage of lean body mass
showed a moderate correlation with FVC (r = 0.51, p <0.01) and FEV1 (r = 0.46 - p <0.01), but no
association with the MIP (r = 0.32, p <0.07 and MEP (r = 0.01, p <0.59). Conclusion: patients with chronic
renal failure showed a decrease in percentage of lean body mass, pulmonary function and respiratory muscle
strength, just as there is an association between the percentage of lean body mass and lung function.
Keywords: Chronic Renal failure, pulmonary function, respiratory muscle strength, hemodialysis.
1
2
Fisioterapeuta, Faculdade Evangélica do Paraná
Fisioterapeuta, Doutora, docente da Faculdade Evangélica do
Paraná e Faculdade Dom Bosco
Aprovado em: 02/07/2012
Autor para correspondência: Silvia Valderramas
Contato: [email protected]
Revista Eletrônica da Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba, v.2, n.2, p.43-50, abr./jun. 2012.
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EXISTE ASSOCIAÇÃO ENTRE COMPOSIÇÃO CORPORAL, FUNÇÃO PULMONAR E FORÇA
MUSCULAR RESPIRATÓRIA EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
SUBMETIDOS À HEMODIÁLISE?
INTRODUÇÃO
Atualmente a Insuficiência Renal Crônica é considerada uma síndrome, pois além da perda
progressiva e irreversível da função dos rins, ocasiona diversos efeitos nos sistemas cardiovascular, nervoso, respiratório, músculo-esquelético, imunológico e endócrino a depender do grau
de comprometimento renal, de outras condições subjacentes e da idade. (1)
No Brasil a Insuficiência Renal Crônica é um problema médico e de saúde pública, sendo
que a prevalência de pacientes mantidos em programas crônicos de diálise dobrou nos últimos oito
anos.(1)
Várias complicações podem ocorrer no paciente com IRC devido ao tratamento
hemodialítico a que são submetidos, como deterioração musculo esquelética, fraqueza,
descoloração da pele, emagrecimento, edema, fadiga e alterações pulmonares. (2)
Os seguintes fatores têm sido apontados como responsáveis pela disfunção muscular:
anemia, miopatia por desuso, alterações do metabolismo energético, incluindo o metabolismo
alterado de carboidratos, diminuição da utilização de lipídios como fonte energética, decréscimo do
fluxo sanguíneo muscular, neuropatia periférica e toxinas urêmicas. (3-6)
Além disso, o estado hipermetabólico presente nos pacientes com IRC pode ser ocasionado pelo
maior consumo de energia dos músculos respiratórios para atender as necessidades metabólicas, o
que resulta na perda de peso progressiva quando a ingestão calórica é menor que o gasto. (7,8)
Em relação à função pulmonar, alguns autores relataram que 75% dos pacientes que
realizavam hemodiálise por um longo período de tempo apresentavam alterações espirométricas de
caráter restritivo. (9)
Alem disso, pacientes com IRC também apresentam diminuição da endurance e força
muscular respiratória quando comparados a indivíduos saudáveis. (10,11)
Além da redução da função pulmonar e da força muscular respiratória, pacientes com IRC
submetidos à hemodiálise apresentam variação de peso devido à sobrecarga de líquido corporal no
período interdialítico.(12) Estudos já relataram a associação entre peso corporal, função pulmonar e
força muscular respiratória, porém o estudo da associação entre estas variáveis e a massa corporal
magra avaliada por meio da Impedância Bioelétrica (BIA) ainda não foi realizado.
MATERIAS E MÉTODOS
Tratou-se de um estudo observacional descritivo desenvolvido na Clínica de Doenças Renais
de Curitiba.
Selecionaram-se indivíduos de ambos os sexos, com idade entre 18 e 75 anos, diagnóstico
de IRC estágio cinco, submetidos a hemodiálise a mais de um ano eclinicamente estáveis. Foram
excluídos gestantes, pacientes que faziam uso de marcapasso, com baixo nível cognitivo que
impossibilitasse a realização da avaliação de maneira correta.
Todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, e o projeto foi
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Sociedade Beneficente Evangélica do Paraná
(Protocolo nº 0039.0.081.081/07 de 18/05/2007).
Após a inclusão no estudo, os participantes foram avaliados por um único examinador para
coleta dos dados demográficos, antropométricos e clínicos.
Parâmetros Avaliados
Função pulmonar por meio da espirometria segundo as diretrizes da American Thoracic Society,
(13)
onde foram aferidos os valores absolutos da capacidade vital forçada (CVF), do volume
expirado forçado no primeiro segundo (VEF1) e da relação percentual entre VEF1 e CVF e
calculados os percentuais relativos aos preditos para sexo, idade e altura, seguindo os valores
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descritos para a população brasileira por Pereira et al.(14) Foram realizadas três manobras de
expiração forçada, sendo escolhida automaticamente pelo aparelho a curva de melhor desempenho.
Força muscular respiratória por meio da manovacuometria segundo protocolo de Neder et al.(15)
onde foram aferidos a pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão expiratória máxima (PEmax).
Este teste é realizado com o paciente sentado, oclusão do nariz por uma pinça nasal, onde a aferição
da PImax inicia-se a partir da CRF – com um esforço inspiratório máximo durante dois segundos, e
a PEmax inicia-se a partir da CPT – com um esforço expiratório máximo durante dois segundos.
Deixar um orifício de fuga de 2mm, repetir 3-5x e escolher o maior escore – excluindo o último.(15)
Composição Corporal por meio da Bioimpedância Elétrica (BIA), que consta de uma técnica
tetrapolar usando quatro eletrodos, um à mão, outro no punho, um no pé e outro ao tornozelo, O
paciente deve estar em decúbito dorsal em uma superfície não condutora, e as medidas são
executadas do lado direito do corpo, a sala deve estar com temperatura ambiente normal (~22º C).
Deve ser feita a limpeza da pele nos pontos de colocação dos eletrodos, com álcool. A posição dos
eletrodos-sensores (proximais) encontram-se na superfície dorsal da articulação do punho de modo
que a borda superior do eletrodo se alinhe à cabeça da ulna, e a superfície dorsal do tornozelo, de
modo que a borda superior do eletrodo se alinhe aos maléolos medial e lateral. Uma fita métrica
e/ou caneta de marcação cirúrgica podem ser usados para determinar esses pontos de colocação dos
eletrodos. Os eletrodos-fontes (ditais) são posicionados na base da segunda ou terceira articulação
metacarpo-falângica da mão e metatarso-falângica do pé, assegure-se de que há pelo menos 5 cm
entre os eletrodos proximais e distais. Conectar os cabos de ligação aos eletrodos apropriados, onde
os cabos vermelhos são conectados às articulações do punho e ao tornozelo, e os cabos pretos à mão
e ao pé. Ter certeza de que as pernas e os braços do indivíduo estejam abduzidos aproximadamente
45º um do outro, não deve haver contato entre as coxas e entre os braços e o tronco.(16-19)
Análise Estatística
Os dados foram digitados e analisados através da utilização do programa estatístico
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) software, versão 16.0 para windows.
Para verificar a normalidade, os dados foram submetidos ao teste Shapiro – Wilk. A
análise estatística descritiva (média, desvio padrão, mediana, mínimo-maximo) foi utilizada para
caracterização demográfica, antropométrica e clinica da amostra avaliada. Para testar a associação
entre as variáveis estudadas foi utilizado a correlação de Pearson. O nível de significância estatística
adotada foi de p < 0,05.
RESULTADOS
Participaram do estudo 32 indivíduos, sendo 16 (50%) do sexo masculino e 16 (50%) do
sexo feminino, com média de idade 51,5 anos ± 10,7 e variação entre 30 e 72 anos.
Os pacientes avaliados apresentaramdiminuição dos parâmetrosde função pulmonar CVF e
VEF1 e diminuição de forca muscular inspiratória (PImax) e expiratória (PEmax),Tabela 1.
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SUBMETIDOS À HEMODIÁLISE?
Tabela 1: Características demográficas, antropométricas e clínicas da amostra (n=32)
Variáveis
Media (DP)
Idade (anos)
51,5 ± 10,7
Mediana (minimomaximo)
53,5 (30-72)
Sexo n (%)
Feminino
16 (50)
-
Masculino
16 (50)
-
61,8 ± 13,7
62 (36-101)
Altura (cm)
159 ± 9,7
160 (139-177)
IMC(Kg/m2)
24,1 ± 4,5
23,8 (17,2-34,2)
% MLG (kg predito)
38,7 ± 10,4
36,6 (19-67,7)
PAS (mmHg)
141,3 ± 26,8
147,5 (105-200)
PAD (mmHg)
74,7 ± 20,9
80 (30-100)
CVF (% predito)
66 ± 19,8
64,5 (21-97)
VEF1 (% predito)
74,1± 23,5
67,5 (24-113)
PImax (cmH2O)
36,9 ± 23,1
28 (4-100)
PImax (% predito)
36,4 ± 20,8
28,9 (4,7-85,5)
PEmax (cmH2O)
51,6± 24,1
50 (16-120)
PEmax (% predito)
50,6 ± 22,2
49,8 (12,6-99,1)
Peso (Kg)
IMC: índice de massa corporal; %MLG: porcentagem de massa livre de gordura; PAS: pressão
arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica;VEF1: volume expiratórioforçado no primeiro
segundo; CVF: capacidade vital forçada; PImax: pressão inspiratóriamáxima; PEmax: pressão
expiratória máxima;
Porcentagem de massa magra e função pulmonar
A porcentagem de massa magra apresentou uma correlação moderada e moderada fraca com
capacidade vital forçada (CVF) (r= 0,51 , p<0,01) e volume expiratório forçado no primeiro
segundo VEF1 (r=0,46 – p<0,01), Figura 1.
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CVF = -0,5591+0,0456*%Mmagra
VEF1 = -0,2188+0,0366*%Mmagra
3,30
3,99
2,43
2,16
1,89
CVF
VEF1
3,01
2,74
1,50
3,31
2,94
2,62
2,09
1,70
1,19
0,95
1,22
0,47
0,49
40
45
50
55
60
65
%Mmagra
70
75
80
85
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
%Mmagra
Figura 1 – Associação entre Porcentagem de Massa Magra (%Mmagra) e Volume Expiratório
Forçado (VEF1) e Capacidade Vital Forçada (CVF) em pacientes com IRC submetidos à
hemodiálise.
Correlação porcentagem de massa magra e força muscular respiratória (PImax e PEmax)
Não houve correlação significativa entre porcentagem de massa magra e PImax (r=0,32,
p<0,07 e PEmax (r=0,01, p<0,59), isto demonstra que possivelmente existem outros fatores
associados.
DISCUSSÃO
Os resultados obtidos no presente estudo demonstram uma diminuição da porcentagem de
massa magra, função pulmonar e a forca muscular inspiratória e expiratória dos pacientes com IRC
submetidos a hemodiálise, assim como a porcentagem de massa magra apresentou uma associação
moderada com a função pulmonar.
Na avaliação da composição corporal, o valor de referência para a porcentagem de massa
magra segundo é de aproximadamente 86%,(5) o nosso estudo demonstrou valores muito abaixo, o
que pode ser explicado pelo elevado catabolismo protéico muscular,(20) associado à desnutrição(21) e
à acidose metabólica(22) encontrada na IRC.
Moore et al.(23) relataram que pacientes com IRC apresentam alterações na estrutura e função
muscular associadas a um conjunto de sinais e sintomas conhecidos como miopatia urêmica. Essa
síndrome pode se manifestar pela atrofia, fraqueza muscular proximal predominantemente nas
pernas, dificuldade na marcha, mioclonias, câimbras, astenia, estando também associada a uma
diminuição da capacidade aeróbia. A atrofia muscular, nesses pacientes, é uma conseqüência da
neuropatia urêmica por degeneração axonal primária e desmielinização segmentar e, também,
secundária a alterações morfológicas e funcionais das fibras musculares.(24,25) Esses estudos vieram
corroborar com o presente trabalho onde as forças musculares respiratórias, tanto diafragmáticas
quanto abdominais, encontram-se diminuídas nos pacientes com IRC.
Segundo alguns autores, (26) a hemodiálise promove a degradação da musculatura bem como
das proteínas de todo o organismo. A fraqueza muscular generalizada encontrada nos pacientes que
realizam hemodiálise afeta predominantemente os membros inferiores e a musculatura proximal, (27)
sugerindo um acometimento acentuado da musculatura respiratória. De fato, em dois estudos foi
demonstrado que pacientes com IRC têm diminuição significante da força muscular
respiratória.(10,11) Em outro estudo, mostrou-se também a redução da PImáx após sessões de
hemodiálise.(28) Além disso, Bohannon e Kettner-Melsheimer relatam que pacientes submetidos
ahemodiálise têm uma redução de força muscular de 30 a 40% comparada com indivíduos
normais.(29)
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Com relação à redução da função pulmonar, Draibe(30) relata que a diminuição da força
muscular respiratória restringe a mobilidade do gradil costal e por conseqüência o VEF1 e a
CVF.Além disso, a função pulmonar esta limitada devido ao acúmulo de líquido no espaço
intersticial presente inclusive no parênquima pulmonar dificultando também o VEF1 e a CVF.
Os resultados do estudo demonstraram uma associação moderada entre porcentagem de
massa magra e função pulmonar o que segundo pode McArdle(31) a contração diafragmática
determina a entrada do ar nos pulmões. Assim se o diafragma não estiver com sua capacidade
contrátil integra, como no caso do IRC, não gerará diferença pressórica ideais no espaço
intrapleural, dificultando a entrada do ar e diminuindo, por conseqüência o VEF1 e a CVF.
CONCLUSÃO
Pacientes com insuficiência renal crônica apresentaram diminuição da porcentagem de
massa magra, função pulmonar e força muscular respiratória, assim como existe uma associação
entre porcentagem de massa magra e função pulmonar.
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