Caso Clinico Doente hipertensa com múltiplos factores de risco

Doente hipertensa
com múltiplos factores de risco
Caso Clinico
O controlo dos doentes hipertensos com múltiplos
factores de risco cardiovasculares associados a outros
problemas de saúde e polimedicação representam um
grande desafio para o Médico de Família. Com o objectivo
de conhecer um exemplo desta realidade, apresenta-se
este caso clínico de uma senhora de 64 anos, natural e
residente em Coimbra, doméstica. Sem hábitos alcoólicos
nem tabágicos. Com antecedentes pessoais de asma e
antecedentes familiares de hipertensão arterial,
insuficiência cardíaca e dislipidémia no pai, e diabetes
mellitus na mãe.
O primeiro registo de tensão arterial no seu processo
data de 1995 e o valor encontrado foi 220/115 mmHg.
Nesta data Foi medicada com a associação de enalapril e
hidroclorotiazida. Em 2002 foi internada no Serviço de
Cardiologia (Hospitais da Universidade de Coimbra) para
estudo de possível causa secundária da sua hipertensão
arterial dadas as dificuldades no seu controlo. No estudo
realizado não foram identificadas causas secundárias de
HTA tendo-se inclusivamente colocado a suspeita de
hipertensão de bata branca. O ecocardiograma realizado
no internamento revelou dilatação da aurícula esquerda e
aorta ascendente e enchimento anómalo do ventrículo
esquerdo. Em 2003, em consulta de Cardiologia, é
acrescentado diltiazem à medicação inicial e é substituído
enalapril por lisinopril. Um ano mais tarde, mantendo
tensão arterial descontrolada, repete ecocardiograma que
revelou sinais de insuficiência mitral e aórtica ligeiras e faz
ainda radiografia do tórax que revelou ligeiro aumento da
silhueta cardíaca e sinais de ateromatose da crossa da
aorta. O estudo analítico também efectuado mostrou alterações da ficha lipídica, estabelecendo-se nesta altura o
diagnóstico de dislipidémia (com colesterol total de 240
mg/dL, colesterol LDL 162 mg/dL). Em 2006 com a tensão
arterial continuamente descontrolada introduz-se Nebivolol
na medicação da doente.
Quando chega à primeira consulta com a actual
Médica de Família, em Julho de 2007, temos uma doente
obesa, com história de hipertensão arterial essencial com
12 anos de evolução e dislipidémia, entre outra patologia
crónica associada (Quadro I).
Joana Alves
Internato Complementar de MGF
Conceição Maia
Assistente Graduado em MGF
USF BRIOSA – Coimbra
Quadro I
Lista de Problemas (Julho 2007)
Asma
Hipertensão Arterial (1995)
Refluxo Gastroesofágico (2004)
Hérnia do Hiato (2004)
Dislipidémia (2004)
Osteoporose (2006)
Síndrome do Cólon Irritável (2006)
Diverticulose Intestinal (2006)
Depressão (2007)
Obesidade (2007)
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Recebido para publicação: Novembro de 2010
Aceite para publicação: Novembro de 2010
Revista Factores de Risco, Nº21 ABR-JUN 2011 Pág. 72-74
Referia nesta altura queixas de astenia e sensação de
taquicardia para esforços moderados pelo que foram
pedidos novo ecocardiograma e holter. O primeiro acrescentou aos anteriores a existência de hipertrofia ventricular
esquerda. O holter mostrou extrassistolia supraventricular
pouco frequente. Em Junho de 2008 é detectada
microalbuminúria (101mg/24h) pela primeira vez e, na
sequência disto e com ecografia renal a revelar apenas um
pequeno quisto cortical simples, é alterada a medicação.
Assim, introduz-se telmisartan para substituir o lisinopril,
mantém-se a hidroclorotiazida, e introduzem-se também a
amlodipina e rosuvastatina (mantendo-se valores de
colesterol total de 264 mg/dL e de colesterol LDL de 191
mg/dL). A tensão arterial desta doente aparece controlada,
pela primeira vez em 13 anos, na consulta de Outubro do
mesmo ano onde, através de estudo analítico pedido nesta
altura se pode constatar também a melhoria paralela dos
valores de microalbuminúria e do perfil lipídico. No
entanto, em Janeiro deste ano surge um dado novo. Devido
a alteração dos valores de glicemia em jejum é pedida
PTGO que vem demonstrar a existência de uma anomalia
da glicemia em jejum.
Os gráficos que se seguem pretendem ilustrar a evolução
dos valores de tensão arterial, colesterol total e LDL e
microalbuminúria nesta doente.
Figura 1
Evolução dos valores de tensão arterial sistólica e diastólica
Figura 2
Evolução dos valores de colesterol e colesterol LDL
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Caso Clinico - Doente hipertensa com múltiplos factores de risco
Figura 3
Evolução dos valores de microalbuminúria
Em resumo…
O Médico de Família depara-se neste momento com
uma senhora de 64 anos com elevado risco cardiovascular
(de acordo com a ESH/ESC. J Hypertens 2007), não só
pelos factores de risco que apresenta – hipertensão
arterial (de difícil controlo), dislipidémia e obesidade – e
que a enquadram na definição de Síndrome Metabólico.
Mas também porque já se encontraram sinais de dano
subclínico de órgãos traduzidas através dos valores de
microalbuminúria e pela presença de hipertrofia
ventricular esquerda. A par dos múltiplos problemas e da
necessária intervenção terapêutica, de acordo com a
EBM1, o Médico de Família tem ainda que estar atento às
farmacológicas auxiliares), são as melhores armas que o
Médico de Família possui para o controlo destes doentes
no sentido da prevenção de eventos cardiovasculares
potencialmente fatais. Assim a continuidade, a globalidade e a acessibilidade são dimensões da prestação de
cuidados ao nível dos Cuidados de Saúde Primários que
têm, no Médico de Família, o seu principal promotor.
Joana Alves
Conceição Maia
interacções medicamentosas e ao maior risco de
iatrogenia nestes doentes.
Assim, é uma doente que exige uma vigilância atenta
(que é feita com uma periodicidade mínima de 6 meses
na nossa consulta) e que inclui a avaliação de peso,
perímetro da cintura e tensão arterial com o mesmo intervalo. Estão ainda previstos a realização de ficha lipídica,
função renal, microalbuminúria, glicémia em jejum e ecg,
anualmente. Durante as consultas é importante reforçar a
adesão do doente, muitas vezes através de processos de
capacitação e responsabilização do doente no sucesso
terapêutico.
A vigilância atenta e a intervenção precoce nos factores de risco (através não só da terapêutica farmacológica
mas também do reforço constante das medidas não
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EBM – Evidence Based Medicine (Medicina Baseada na Evidência)
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