inflamação portal - hepatopernambuco

HISTOPATOLOGIA DA HEPATITES VIRAIS
BeC
Luiz Antônio Rodrigues de Freitas
Fundação Oswaldo Cruz (CPqGM – Bahia)
Faculdade de Medicina da UFBA
HEPATITES CRÔNICAS
RACIONAL PARA INDICAÇÃO DE BIÓPSIA HEPÁTICA
Falta de correlação: parâmetros clínicos/bioquímicos X lesão hepática
Gradação da atividade histológica:
Estadiamento
Marcadores etiológicos: histopatológicos e imunoistoquímicos
Avaliação da eficácia terapêutica
Monitorização de pacientes em estudos longitudinais
História natural da doença: patogênese
HEPATITES CRÔNICAS PELOS VÍRUS B E C
ALTERAÇÕES HISTOLÓGICAS
 INFLAMAÇÃO PORTAL
 INFLAMAÇÃO PERI-PORTAL
 NECROSE PERI-PORTAL
 ATIVIDADE NECRO-INFLAMATÓRIA ACINAR
 FIBROSE PORTAL
 FIBROSE SEPTAL
 CIRROSE
HEPATITES CRÔNICAS PELOS VÍRUS B E C
ALTERAÇÕES HISTOLÓGICAS
INFLAMAÇÃO PORTAL
Infiltração de células mononucleares
linfócitos T e B
macrófagos
plasmócitos
ATIVIDADE PERIPORTAL/PERISEPTAL
HEPATITE DE INTERFACE
NECROSE EM SACA BOCADO
PIECEMEAL NECROSIS
INFLAMAÇÃO PORTAL
Inflamação + fibrose discreta
Inflamação + fibrose moderada estrelar
INFLAMAÇÃO PORTAL + ATIVIDADE DE INTERFACE
HEPATITE DE INTERFACE
HEPATITE DE INTERFACE
ALTERAÇÕES NO PARÊNQUIMA
APOPTOSE
NECROSE
BALONIZAÇÃO
INFLAMAÇÃO
ESTEATOSE
INFLAMAÇÃO PORTAL E ATIVIDADE PARENQUIMATOSA
ATIVIDADE NECRO-INFLAMATÓRIA NO PARÊNQUIMA
LINFOCITOSE INTRA-SINUSOIDAL
ESTEATOSE
FIBROSE
PORTAL
SEPTAL
FIBROSE PORTAL
FIBROSE SEPTAL
FIBROSE SEPTAL
FIBROSE SEPTAL COM NÓDULO
CIRROSE HEPÁTICA
HEPATITES CRÔNICAS
MARCADORES ETIOLÓGICOS
MARCADORES DO VÍRUS B
Hepatócitos em vidro fosco
 Proliferação de RE contendo
abundante HBsAg
CO-LOCALIZAÇÃO AgHBs – Lyt T CD8 +
VÍRUS C
AgCoreVHC (AcRb246)
AgCoreVHC em “hepatite de interface”
MARCADORES HISTOLÓGICOS DE PROGRESSÃO
GRAU DA ATIVIDADE NECRO-INFLAMATÓRIA
ESTADIAMENTO DA FIBROSE
ESTEATOSE
Hepatology 1996; 23:1334-40
70 pacientes HVC +
Follow-up: 1-20 anos (média 8,8 anos)
Número de biópsias: 2-8
Avaliação histológica:
Atividade periportal + lobular: 0-8
Estadio da fibrose: 1-4
50% desenvolveram cirrose:
100% dos com grau > 5 em 10 anos
96% dos com grau 3,5-4,5 em 17 anos
30% dos com grau < 3,4 em 13 anos
100% dos com fibrose septal e nódulos incompletos em 10 anos
Yano, M et al Hepatology 1996; 23:1334-40
Yano, M et al Hepatology 1996;23:1334-40
Yano, M et al Hepatology 1996;23:1334-40
PARTE II
SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO DAS HEPATITES CRÔNICAS
GRADUAÇÃO X ESTADIAMENTO
ETIOLOGIA
Graduação: Atividade necro-inflamatória
Flutuante , reflete a gravidade atual da agressão
Estadiamento: Fibrose e alteração estrutural
Conseqüência da agressão no tempo
KNODELL MODIFICADO POR ISHAK (1995)
A. Hepatite de interface
Ausente
Discreta (focal, poucos EP)
Discreta/moderada (focal, maioria EP
Moderada (contínua em torno <50% EP e septo)
Intensa (contínua em torno >50% EP e septo)
B. Necrose Confluente
Ausente
Focal
Zona 3 algumas áreas
Zona 3 maioria das áreas
Zona 3 + ocasional pontes P-C
Zona 3 + múltiplas pontes P-C
Panacinar ou multiacinar
C. Necrose lítica focal, apoptose e inflamação focal
Ausente
Um foco ou menos por objetiva de 10X
Dois a quatro focos por objetiva de 10X
Cinco a 10 focos por objetiva de 10X
Mais de 10 focos por objetiva de 10X
D. Inflamação Portal
Ausente
Discreta
Moderada
Moderada/intensa
Intensa
Grau máximo
Grau
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
18
Ishak
Estadiamento
Sem fibrose
Alargamento de poucos EP
Alargamento de muitos EP
Pontes P-P
Pontes P-C
Esboço de nódulos
Cirrose
0
1
2
3
4
5
6
METAVIR
Atividade
PMN= 0
PMN= 1
LN= 0
LN= 1
LN= 2
LN= 0, 1
LN= 2
PMN= 2
LN= 0, 1
LN= 2
PMN= 3
LN= 0, 1, 2
A= 0
A= 1
A= 2
A= 1
A= 2
A= 2
A= 3
Bedossa & Poynard, Hepatology 24:289-293,1996
Poynard & Bedossa
Seminars in Liver Disease 20(1):47-55, 2000
Fibrous in Patients with Chronic
Hepatitis C: Detection and Significance
F0 no fibrosis
F1 portal fibrosis
without septa
F2 portal fibrosis with
rare septa
F3 numerous septa
without cirrhosis
F4 cirrhosis
SISTEMA METAVIR (1996)
Simples
Reproduzível
Atividade = interface + atividade no parênquima
Os critérios de atividade são frouxos quantitativamente
Foi desenvolvida para aplicação na hepatite C
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA
I. Alterações Estruturais
Arquitetura normal
Expansão fibrosa dos EP
Fibrose dos EP com septos P- P
Fibrose dos EP c/ septos P- P e P-C
com esboço de nódulos
Cirrose
II. Inflamação Portal
Raros mononucleares
Discretos infiltrado
Moderado infiltrado
Moderado/ Intenso infiltrado
0
1
2
3
4
0
1
2
3
III. Atividade Periportal / periseptal
Ausência de inflamção/lesão
Discreta infiltração sem lesão
PMN discreta (focal em poucos EP)
PMN moderada ( focal em vários EP
ou moderada em poucos EP)
PMN intensa ( extensa em vários EP)
3
4
IV. Atividade no Parênquima
Normal
Discreta (raros focos de necrose)
Moderada(necrose focal múltipla)
Necrose confluente focal
Necrose confluente extensa
0
1
2
3
4
0
1
2
Gayotto, LCC et al.: GED 2000,19: 137-40
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA
Simples
Funciona como um algoritmo
Não soma variáveis de significados biológicos desconhecidos
Fácil aplicabilidade
Parâmetros bem definidos
Aplicável nas hepatites crônicas de diversas etiologias
PROBLEMAS COMUNS AOS SISTEMAS DE GRADAÇÃO
HISTOLÓGICA DAS HEPATITES
1. Necessidade de validação científica: os valores atribuídos às
variáveis são arbitrários e categóricos.
2. Variação entre observador(es).
3. Variabilidade das amostras.
4. Não podem ser considerados equivalentes de testes
laboratoriais quantitativos, mas indicativos de gravidade relativa
EQUIVALÊNCIA DOS ESCORES DE ESTADIAMENTO
Metavir
SBP/
SBH
F0
0
F1
1
F1
1
F2
2
F3
3
F4
4
F4
4
CORRESPONDÊNCIA ENTRE AS PRINCIPAIS CLASSIFICAÇÕES
* em ISHAK, o escore de fibrose vai até 6, enquanto na METAVIR e na SBP/SBH
vai até 4.
**correspondendo à atividade periportal para SBP/SBH e ISHAK, e um misto de
periportal e lobular para METAVIR; na METAVIR, o escore de atividade vai até 3
enquanto em ISHAK e SBP/SBH vai até 4.
O SISTEMA IDEAL
Simples de entender e aplicar
Comunicar ao clínico informações relevantes