Cintia Roberta Davanso Belão

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
CINTIA ROBERTA DAVANSO BELÃO
AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR PERINEAL NOS PERÍODOS PRÉ E PÓSOPERATÓRIO EM MULHERES SUBMETIDAS A PERINEOPLASTIA
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
Cascavel- PR
2004
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
CINTIA ROBERTA DAVANSO BELÃO
AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR PERINEAL NOS PERÍODOS PRÉ E PÓS OPERATÓRIO EM MULHERES SUBMETIDAS A PERINEOPLASTIA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao
Curso de Fisioterapia da Universidade Estadual
do Oeste do Paraná Campus Cascavel como
requisito parcial para obtenção do título de
Graduação em Fisioterapia.
Orientadora: Profa . Juliana Cristina Frare
Cascavel - PR
2004
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TERMO DE APROVAÇÃO
CINTIA ROBERTA DAVANSO BELÃO
AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR PERINEAL NOS PERÍODOS PRÉ E PÓS OPERATÓRIO EM MULHERES SUBMETIDAS A PERINEOPLASTIA
Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do
título de Graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná.
Profª. Joseane Rodrigues da Silva
Coordenadora do Curso
BANCA EXAMINADORA
........................................................................................
Orientadora: Profª. Juliana Cristina Frare
Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE
..........................................................................................
Profª. Janaína Paula Aroca
Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE
..........................................................................................
Profª. Joseane Rodrigues da Silva
Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE
Cascavel, 12 novembro de 2004.
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Dedico a minha preciosa
mãe Lidia e a minha irmã
Carla, agradecendo pela
compreensão, apoio,
dedicação e carinho.
Amo vocês!!
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RESUMO
A incontinência urinária é definida como qualquer perda involuntária de urina. Quando ocorre
com pressão intravesical superior à intra-uretral, na ausência de contração do músculo detrusor,
denomina-se incontinência urinária de esforço. Esta representa um desafio para o diagnóstico
preciso e terapêutica adequada. Este trabalho justifica-se pelo alto índice de incontinência e pela
freqüente recidiva desta quando tratada através de cirurgia. O objetivo da pesquisa foi avaliar a
força muscular do períneo durante os períodos pré e pós-operatório em mulheres submetidas a
perineoplastia por via baixa para tratamento da incontinência urinária de esforço e verificar a
melhora na qualidade de vida. As pacientes foram selecionadas no Hospital Universitário do
Oeste do Paraná. A avaliação consistiu de uma ficha de avaliação e questionário de qualidade de
vida. A força muscular foi avaliada através de um eletromiógrafo de pressão o qual registra os
potenciais de ação das contrações musculares do assoalho pélvico. Foram avaliadas três pacientes
nos períodos pré e pós-operatório. Os resultados demonstraram melhora na sintomatologia das
pacientes, com diminuição da perda urinária, da sensação de umidade e ausência de incômodo na
vida diária e social. Os valores pressóricos obtidos foram maiores na avaliação pós-operatória
quando comparados a pré-operatória. Os resultados demonstraram que a técnica cirúrgica de
Kelly-Kennedy proporcionou melhora dos sintomas da incontinência urinária e aumento dos
valores pressóricos intra-canal, o que provavelmente decorre do estreitamento do canal vaginal
pelo procedimento cirúrgico e não caracteriza aumento de força de contração do assoalho
pélvico, fundamental para o mecanismo de continência.
Palavras-chave: incontinência urinária de esforço, perineoplastia, força muscular.
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ABSTRACT
The urinary incontinence is defined as any urine involuntary loss. When it occurs with the
intravesical pressure higher than intra-uretral pressure, in the absence of detrusor muscle
contraction, it is called stress urinary incontinence . This represents a challenge for accurate
diagnosis and appropriate therapeutic. This work is justified by the high incidence of
incontinence and by its frequent recidivation when treated by surgery. The aim of this research
was to evaluate the perineum muscular strength during pre and postoperative periods in women
underwent perinoeplasty by lower via for treatment of stress urinary incontinence and to verify
the improvement in life quality. Patients were selected at Parana West Universitary Hospital. The
evaluation consisted of an evaluation card and a life quality questionnaire. The muscular strength
was evaluated by a pressure electromyography that records the pelvic floor muscular action
potentials. Three patients have been evaluated in pre and postoperative periods. Results showed
improvement in patient s sintomatology, with reduction for urinary loss, humidity sensation and
daily and social uncomfortable absence. Pressure values obtained were higher in postoperative
evaluation when compared to preoperative. Results showed that the Kelly-Kennedy surgical
technique provided urinary incontinence symptoms improvement and rise pressure values
intracanal, probably due to the vaginal canal strictment by the surgical procedure and does not
define improvement of pelvic floor contraction force, which is fundamental to the continence
mechanism.
Key word: stress urinary incontinence, perinoeplasty and muscular strength.
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SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08
LISTA DE TABELAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09
1 INTRODUÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.1 Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.1.1 Pelve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.1.2 Assoalho Pélvico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.1.3 Diafragma pélvico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.1.4 Diafragma urogenital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2.1.5 Fáscia endopélvica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.2 Sistema Urinário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.2.1 Rim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.2.2 Ureter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.2.3 Bexiga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.2.4 Uretra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2.3 Fisiologia da Continência e da Micção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2.4 Controle Neurológico da Continência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.5 Mecanismo de Continência Urinária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.6 Incontinência Urinária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.7 Tipos de Incontinência Urinária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
2.8 Incontinência Urinária de Esforço . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
36
2.8.1 Fisiopatologia da Incontinência Urinária de Esforço . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
37
2.8.2 Sinais e Sintomas da Incontinência Urinária de Esforço . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39
2.8.3 Classificação da Incontinência Urinária de Esforço . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
40
2.8.4 Diagnóstico da Incontinência Urinária de Esforço . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
41
2.8.5 Avaliação Urodinâmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
2.9 Prolapso Genital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
2.9.1 Fisiopatologia do Prolapso Genital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45
2.9.2 Sintomas do Prolapso Genital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
47
2.9.3 Classificação do Prolapso Genital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
2.10 Prolapso Uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
2.10.1 Fisiopatologia do Prolapso Uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
2.10.2 Sintomas do Prolapso Uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
2.10.3 Classificação do Prolapso Uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
2.11 Tratamento Cirúrgico da Incontinência Urinária de Esforço . . . . . . . . . . . . . .
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2.12 Técnica Cirúrgica Kelly-Kennedy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
55
3 METODOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
4 RESULTADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
61
5 DISCUSSÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
6 CONCLUSÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
70
APÊNDICES E ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Músculo Levantador do Ânus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Figura 2: Períneo e Diafragma Urogenital. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Figura 3: Localização da Bexiga. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Figura 4: Função da Bexiga. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Figura 5: O Estrogênio na Incontinência Urinária. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Características das Pacientes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tabela 2: Início da Perda e Eventos Desencadeantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tabela 3: Sensação de Umidade nos Períodos Pré e Pós-Operatório. . . . . . . . . . . . . . . .
Tabela 4: Sensação de Incômodo nos Períodos Pré e Pós-Operatório. . . . . . . . . . . . . . .
Tabela 5: Teste de Parada nos Períodos Pré e Pós-Operatório. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tabela 6: Teste de Força Muscular nos Períodos Pré e Pós-Operatório. . . . . . . . . . . . . .
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1 INTRODUÇÃO
A Sociedade Internacional de Continência Urinária define a incontinência urinária como
qualquer perda involuntária de urina. A perda involuntária, via uretral, que ocorre durante
esforços físicos, com o aumento da pressão intravesical superando a pressão intra-uretral e na
ausência de contração do detrusor, é denominada de incontinência urinária de esforço
(BARACHO, 2002).
Freitas, Menke e Rivoire (2002), estimam que 45% da população feminina apresentam
algum tipo de incontinência e dessas, 50% apresentam a incontinência urinária de esforço.
O extravasamento indesejável de urina é classificado como uma das queixas médicas mais
antigas e afeta todos os grupos etários com uma porcentagem de 15 a 30% (GUCCIONE, 2002),
porém com maior incidência ao avançar da idade. Tal comprometimento tem se mostrado
freqüente no sexo feminino, no entanto, não deve ser considerado como parte do processo natural
do envelhecimento.
O suporte do colo vesical, o comprimento funcional da uretra e a competência do assoalho
pélvico, que oferecem suporte adicional à uretra tendem a diminuir com o avançar da idade. A
probabilidade de que o detrusor se torne instável também aumenta como envelhecimento
(BARACHO, 1999).
Segundo Retzky e Rogers (1995), a deficiência do estrogênio também pode ser um fator
predisponente da incontinência urinária, uma vez que o trato urinário inferior é rico em receptores
de estrogênio. Outras situações como o parto vaginal, as cirurgias ginecológicas, constipação,
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levantamento constante de peso, deficiência hormonal, fatores neurológicos, defeitos congênitos
ou adquiridos, bem como a obesidade, podem ser citados como fatores predisponentes.
O parto vaginal provoca trauma neuromuscular e/ou desloca a fáscia pubocervical.
Simultaneamente, estira e a comprime os nervos da junção uretrovesical e dos músculos
elevadores do ânus, estira e cisalha os ligamentos da fáscia endopélvica entre a vagina, bexiga, as
sustentações uretrais e as fáscias da linha alba (BARACHO, 2002).
Os sintomas da incontinência urinária de esforço podem ser confirmados com exame
físico, pela observação da perda de urina involuntária no momento em que ocorre aumento da
pressão intra-abdominal, durante a tosse, o espirro, o carregar de peso, o riso entre outros, na
ausência de contração do detrusor (RETZKY & ROGERS, 1995). O poder contrátil da
musculatura pélvica, responsável pelo apoio das estruturas abdominais durante o aumento de
pressão, pode ser medido de forma objetiva com o auxílio do perineômetro vaginal sensível à
pressão.
O presente trabalho justifica-se pelo alto número de pacientes que são submetidas a
perineoplastia como tratamento da incontinência urinária de esforço e pela freqüente recidiva
deste procedimento cirúrgico.
A incontinência urinária de esforço (IUE) representa um desafio não apenas quanto ao
diagnóstico preciso, como também quanto à terapêutica. As diferentes técnicas utilizadas no
tratamento cirúrgico, não modificaram os índices de insucesso que situam ao redor de 15 a 20%
nos cinco anos subseqüentes à cirurgia, independente do tipo de procedimento e da habilidade do
cirurgião (TANAGHO, 1985 apud HADDAD, RIBEIRO e CARVALHO, 2004).
O objetivo desta pesquisa foi avaliar a força muscular da região do períneo durante os
períodos pré e pós-operatório em mulheres submetidas a perineoplastia por via baixa como
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tratamento para a incontinência urinária de esforço. Além disso, buscou-se verificar a melhora na
qualidade de vida das pacientes após o procedimento cirúrgico através de aplicação de
questionário direcionado.
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2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 Anatomia
2.1.1 Pelve
A pelve compõe a parte inferior do tronco e é constituída por um anel ósseo, formado
pelos ossos do quadril (ísquio, ílio e púbis), sacro e cóccix, protegendo os órgãos do sistema
reprodutor, urinário e a porção final do canal alimentar (DÂNGELO e FATTINI, 2000).
O suporte do tronco, o mecanismo de transferência do peso corporal para os membros
inferiores durante a marcha e aos ísquios ao sentar também é, além da proteção, funções da pelve
(POLDEN e MANTLE, 2000).
“A pelve óssea circunda e protege seu conteúdo, mas na realidade, por si só, proporcionalhes pouca sustentação. Os órgãos pélvicos são sustentados basicamente pela atividade muscular
do assoalho pélvico, auxiliado pelos ligamentos” (WALL, 1998, p. 437).
A partir de uma vista superior da pelve, a junção bilateral das linhas terminais formam
uma imagem relativamente circular que limita o estreito superior da pelve, sendo o estreito
inferior menos nítido. Este possui uma maior abertura, onde são observados alguns fortes
ligamentos complementando as estruturas ósseas. Os ligamentos sacro-espinhal e sacro-tuberal
fixam firmemente o sacro ao ilíaco, limitando os movimentos da articulação sacro-ilíaca,
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principalmente o movimento de báscula posterior do sacro ou nutação (LACERDA, 1999). A
inserção e o trajeto dos ligamentos sacro-espinhal e sacro-tuberal transformam as incisuras
isquiáticas em forames isquiáticos maior e menor (DÂNGELO e FATTINI, 2000).
As cavidades da pelve e do abdome se comunicam, porém a porção caudal da pelve é
anatomicamente separada do períneo por estruturas músculo-fasciais que constituem o diafragma
pélvico. Assim, as estruturas localizadas acima do diafragma pertencem à cavidade pélvica e os
que se localizam abaixo dele pertencem ao períneo (LACERDA, 1999).
Faz-se necessário o esclarecimento sobre os termos assoalho pélvico e diafragma pélvico,
pois apesar de tais termos serem utilizados com freqüência de forma indistinta, eles não são
sinônimos. O diafragma pélvico compõe o assoalho pélvico juntamente com o diafragma
urogenital e a fáscia endopélvica.
2.1.2 Assoalho Pélvico
O períneo representa o conjunto das partes moles que fecham a pelve suportando o peso
das vísceras na posição ortostática. O períneo é delimitado por estruturas ósteo-fibrosas,
anteriormente pela sínfise púbica e ramos ísquio-pubianos, posteriormente pelo sacro, cóccix e o
grande ligamento sacro-ciático (GROSSE e SENGLER, 2002).
As estruturas que se localizam entre o peritônio pélvico e a pele da vulva, oferecem apoio
aos órgãos abdominais e pélvicos, e possuem a função de manter a continência urinária e fecal,
possibilitar o coito e o parto (CAMARGO, 1998).
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Os músculos do assoalho pélvico, inversamente aos outros músculos estriados
encontrados no corpo, estão em estado constante de contração permitindo um posicionamento
eficiente da junção uretrovesical (RETZKY e ROGERS, 1995).
2.1.3 Diafragma pélvico
Segundo Lacerda (1999), o diafragma pélvico, sob a forma de funil, é formado pelo grupo
muscular composto pelo elevador do ânus e coccígeo, limitando no sentido caudal a cavidade
pélvica.
Figura 1: Músculo Levantador do Ânus.
Fonte: SOBOTTA, 2000.
O músculo elevador do ânus, como demonstra a figura 1, é par, direito e esquerdo,
localizados da sínfise púbica ao cóccix, formando um V que demarca a fenda urogenital. Cada
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músculo é composto por uma parte externa (esfincteriana) e uma interna (elevadora), não
possuindo continuidade entre elas. A parte externa origina-se na parte externa da face posterior da
sínfise púbica e na aponeurose do músculo obturador interno. Observando sua inserção, nota-se
que esses músculos estabelecem uma cinta que circunda o reto e sua junção com o canal anal,
sendo composto pelos feixes pubococcígeo e iliococcígeo, reforçado pelos músculos
isquiococcígeos (GROSSE e SENGLER, 2002).
A parte interna de cada músculo elevador do ânus possui a mesma origem e percurso, no
entanto, difere na inserção que se localiza na face posterior do púbis acima e internamente da
inserção da parte externa. Cruzando a uretra vesical na altura do se terço proximal, acima do
esfíncter externo da uretra, perto do colo vesical, emite ramos que envolvem a uretra proximal e
cruza as faces laterais do terço inferior da vagina, sendo a fixação nas paredes laterovaginais bem
fortes (GROSSE e SENGLER, 2002).
De acordo com Polden e Mantle (2000), os constituintes do músculo elevador do ânus
recebem diversos nomes na literatura, assim, existe a definição de uma porção isquiococcígea
posteriormente, outra puborretal e o músculo periuretral, estas últimas rodeiam a uretra e a
vagina.
Lacerda (2000) ainda define o músculo elevador do ânus como par, com simetria bilateral
e composto por três feixes: pubococcígeo, puborretal e iliococcígeo. A diferenciação entre os
feixes nem sempre é evidente. Sua porção anterior funciona na fixação e prevenção do prolapso
das vísceras pélvicas.
Composto por fibras musculares estriadas, de diâmetro largo, tipo I e tipo II, no músculo
elevador do ânus foram encontrados fusos musculares. A atividade muscular pode ser observada
através de eletromiografia com o músculo em repouso e durante o sono. Desse modo, o músculo
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elevador do ânus é um músculo esquelético adaptado para a manutenção do equilíbrio entre
períodos longos de contração e entre o aumento repentino da pressão intra-abdominal, como por
exemplo, nos momentos de tosse e espirro (POLDEN & MANTLE, 2000).
Os músculos elevadores do ânus, que compõe o diafragma pélvico, consistem em 70% de
fibras de contração lenta e 30% de fibras de contração rápida. As fibras de contração lenta
promovem a manutenção de um tônus involuntário e constante no músculo elevador do ânus. O
tônus se modifica de acordo com a postura e estado de alerta do indivíduo (CARRIÈRE, 1999).
O elevador do ânus, dos dois lados, forma uma tipóia muscular eficiente que suporta e
mantém as vísceras pélvicas em posição (SILVA e SILVA, 2003). É através dessa musculatura
que o fisioterapeuta consegue desenvolver as qualidades musculares do assoalho pélvico,
reforçando sua ação na parte alta da uretra e da junção vesicouretral (GROSSE e SENGLER,
2002).
Rubinstein (1999), Grosse e Sengler (2002) destacam ainda a potência do músculo
elevador do ânus e sua importante ação na manutenção da continência anal.
2.1.4 Diafragma urogenital
Localizado no sentido caudal ao diafragma pélvico, o diafragma urogenital é composto
por uma estrutura músculo-fascial no trígono urogenital, sendo atravessado na mulher pela uretra
e vagina, conforme demonstra a figura 2. É constituído principalmente pelo músculo transverso
profundo do períneo e juntamente a ele pelo esfíncter externo da uretra (LACERDA, 1999).
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O diafragma urogenital fixa os limites da vagina aos ramos ísquio-púbicos,
simultaneamente fixa lateralmente o corpo perineal e serve como suporte para a uretra
(CAMARGO, 1998).
Músculo par, fino e triangular, o músculo transverso profundo do períneo, localiza-se
entre os ramos inferiores do púbis e ramos do ísquio em ambos os lados, seguindo até os
ligamentos arqueados do púbis e transverso do períneo (LACERDA, 1999).
Figura 2: Períneo e Diafragma Urogenital.
Fonte: NETTER, DALLEY e MYERS, 1999.
O músculo transverso profundo do períneo representa uma sustentação visceral
principalmente para a base vesical, atuando na ereção (GROSSE e SENGLER, 2002).
Considerado por Lacerda (1999), como uma especialização das fibras mediais do
transverso profundo do períneo, o músculo esfíncter externo da uretra é formado por um anel
muscular quase completo em torno do terço médio da uretra, mais desenvolvido anteriormente.
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Apresenta uma porção intra-uretral, formada por fibras lentas, e uma porção periuretral composta
por fibras lentas e rápidas. Músculo voluntário, mas em contração permanente para manter o
desenvolvimento normal da fase de enchimento vesical e o gradiente de pressão vesical. O
relaxamento dessa musculatura promove o final da pressão uretral e o início da micção (GROSSE
e SENGLER, 2002).
2.1.5 Fáscia endopélvica
A fáscia endopélvica ou tecido conjuntivo pélvico subperitonial apresenta espessamentos
que interligam as vísceras pélvicas entre si e essas às paredes pélvicas. Na mulher é altamente
organizado, possui simetria bilateral e torna-se presente em fetos com idade gestacional de seis
meses (LACERDA, 1999).
Formada por uma rede de tecido fibromuscular, com colágeno, elastina e músculo liso,
variando sua estrutura nas diferentes regiões da pelve. A fáscia endopélvica é uma cama superior
que inclui todos os ligamentos e/ou fáscias, dentre eles o ligamento cardinal e útero-sacral, fáscia
pubocervical e retrovaginal (CAMARGO, 1998).
O tecido conjuntivo pélvico subperitonial é considerado como aparelho de suspensão
visceral pélvico, pois mantém as vísceras pélvicas elevadas a certa distância do diafragma
pélvico. Forma também o aparelho de contenção elástica das vísceras pélvicas pela composição
de tecido conjuntivo frouxo, com quantidade variável de tecido adiposo intercalado entre os
espessamentos do tecido conjuntivo (LACERDA, 1999).
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2.2 Sistema Urinário
O sistema urinário é composto pelos rins, por dois canais urinários que conduzem a urina
até a bexiga (ureteres), pela bexiga que é responsável pelo armazenamento e pela uretra que
transporta a urina para o meio externo.
2.2.1 Rim
O rim é um órgão abdominal, par, situado lateralmente à coluna vertebral e sua atividade
resulta em decomposição de proteínas, lipídeos e carboidratos que devem ser eliminados para o
meio externo (DÂNGELO e FATTINI, 2000). Medialmente o rim apresenta o hilo onde se
localiza o ureter, artéria e veia renal. Formado por cápsula fibrosa, córtex, medula e cálices
maiores ou menores. Estes últimos funcionam como ductos coletores que conduzem a urina para
a pelve renal e em seguida ao ureter (POLDEN e MANTLE, 2000).
2.2.2 Ureter
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O ureter é descrito como um tubo muscular, par, que conecta o rim à bexiga, brotando da
pelve renal, com sua porção superior dilatada e desembocando no óstio ureteral da bexiga.
Distinguindo-se em duas partes, ureter abdominal e pélvico. Conduz a urina não apenas pela ação
da gravidade, como também é capaz de se contrair e realizar movimentos peristálticos
(DÂNGELO e FATTINI, 2000).
As contrações em ondas peristálticas auxiliam a descida da urina até a bexiga, mesmo
estando em decúbito dorsal. O ureter se insere na parede da bexiga obliquamente em cada curva
superior do triângulo da bexiga, desde modo, o fechamento desses orifícios e a prevenção do
refluxo da urina quando ocorre contração da bexiga são mantidos (POLDEN e MANTLE, 2000).
No ureter, as fibras musculares são dispostas em espiral. A espiral mais apertada é
denominada de camada circular e a menos apertada de longitudinal. A partir da porção inferior do
ureter, surge outra camada longitudinal mais externa, permitindo com essa disposição das fibras
musculares, o deslocamento contínuo da urina em direção à bexiga (GIRÃO, LIMA e
BARACAT, 1997).
2.2.3 Bexiga
Órgão oco, músculo-membranoso, a bexiga apresenta função de armazenamento e
evacuação da urina. A bexiga se abriga acima do assoalho pélvico, posterior à sínfise púbica e
anterior ao útero e a vagina (GROSSE e SENGLER, 2002).
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A figura 3 mostra o posicionamento da bexiga, no entanto, a forma, posição, tamanho e
relações topográficas da bexiga variam com o sexo, idade, com a quantidade de urina presente e
com o estado do reto, pois quando este está distendido eleva e anterioriza a bexiga (GIRÃO,
LIMA e BARACAT, 1997).
Figura 3: Localização da Bexiga.
Fonte: NETTER, DALLEY e MYERS, 1999.
Na bexiga, sua túnica muscular tem disposição complexa, descrevendo um músculo
esfíncter da bexiga que corresponde ao óstio interno da uretra. Este músculo, como toda a camada
muscular da bexiga, está envolvido na micção (DÂNGELO e FATTINI, 2000).
Segundo Grosse e Sengler (2002), a parede vesical é composta por três túnicas cuja
espessura varia de acordo com o estado da bexiga, sendo de 3 a 4mm quando está cheia e de 8 a
15mm quando está vazia:
-
Túnica externa: túnica adventícia conjuntiva onde há passagem de vasos e nervos,
possuindo uma face póstero-superior serosa peritonial.
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-
Túnica média: considerado como o motor vesical, o detrusor é combinado de fibras
musculares lisas que formam um músculo plexiforme, dando resistência às deformações e
assegurando uma evacuação equilibrada da urina durante as micções. Formada por uma
cama externa (fibras longitudinais), uma camada média (fibras circulares) e uma camada
interna (fibras longitudinais anastomosadas entre si).
-
Túnica interna: constituída pela mucosa vesical.
Na mulher, a bexiga vazia apresenta-se sob forma de barco, com a proa voltada à frente,
possuindo quatro faces: uma superior, duas ínfero-laterais e uma posterior (base). As porções
póstero-superior e central da bexiga são denominadas de fundo (GIRÃO, LIMA e BARACAT,
1997).
Recoberta pelo peritônio e desprovida de relações anatômicas imediatas, encontra-se a
calota ou domo. Flexível, móvel, muito extensível, achatada quando a bexiga está vazia e esférica
quando está cheia, é do domo que depende a capacidade vesical, sendo esta fisiologicamente de
300 a 600 ml, no entanto, estando em distensão lenta pode atingir cerca de 2 litros ou mais
(GROSSE e SENGLER, 2002).
A implantação dos ureteres na junção entre o domo e a base vesical oferece um sistema
anti-refluxo pelo trajeto oblíquo entre os ureteres e o detrusor, através da continuidade das fibras
musculares uretrais com o trígono. O trajeto intramural oblíquo proporciona a contração do
detrusor durante a micção com um fechamento mais eficaz e com uma maior distância dos
ureteres. A contração do trígono simultânea à realização do funil pré-miccional, em virtude da
continuidade das fibras musculares e as dos ureteres, contribui para uma oclusão adicional
(GROSSE e SENGLER, 2002).
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2.2.4 Uretra
A uretra compõe o segmento final das vias urinárias, se estende a partir do colo vesical,
atravessando os diafragmas pélvico e urogenital, desemboca na parte superior da vulva, no óstio
externo da uretra. Apresenta um trajeto oblíquo de cima para baixo e no sentido posterior para
anterior, seguindo paralelamente a vagina. Na mulher, possui um comprimento médio de 35mm,
mas há diferenças acentuadas, além disso, 8 mm de diâmetro, sendo muito extensível (GROSSE e
SENGLER, 2002).
A uretra é composta por uma túnica mucosa e outra túnica muscular. A mucosa da uretra é
formada por epitélio de transição típico, o qual consiste de várias camadas, com células
superficiais bem volumosas, e localiza-se próxima à bexiga. As fibras musculares lisas
organizam-se internamente no sentido longitudinal da uretra e representam o prolongamento das
fibras internas do detrusor. As fibras externas apresentam-se dispostas de forma semicircular ao
cruzarem o colo, e representam a continuação das fibras externas do detrusor (GIRÃO, LIMA e
BARACAT, 1997).
A contração do esfíncter uretral é obtida pela conexão entre a musculatura lisa e estriada.
O tônus uretral resulta de fatores como: a camada de tecido esponjoso que transmite as pressões,
complacência, elasticidade, vascularização, musculatura lisa e estriada, e pela transmissão da
pressão abdominal (GROSSE e SENGLER, 2002).
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2.3 Fisiologia da Continência e da Micção
A urina é constantemente produzida, em volumes diferentes, maiores durante o dia e
menores durante a noite, e armazenada na bexiga.
Na fase de enchimento vesical, mecanismos ativos e passivos atuam, proporcionando uma
drenagem uretral e continência urinária. A bexiga sofre um aumento de volume, sem aumento de
pressão intravesical, fase denominada de acomodação. Esta fase ocorre em virtude da
composição anatômica da musculatura lisa envolta por elastina e colágeno, conjuntamente com a
integração neural (FIGUEIREDO, 2000).
A figura 4 evidencia a atuação da bexiga na fase de enchimento e esvaziamento vesical.
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Figura 4: Função da Bexiga.
Fonte: RETZKY e ROGERS, 1995.
A bexiga normal aumenta seu volume para conter e armazenar a urina sem aumento de
pressão significativo até que ela esteja completamente distendida, e sem as contrações do
detrusor (POLDEN e MANTLE, 2000).
“O relaxamento do detrusor, durante a fase de enchimento, é o componente-chave para a
acomodação vesical” (RETZKY e ROGERS, 1995, p. 6).
Polden e Mantle (2000), relatam que a pressão intra-abdominal é mínima e a pressão
efetiva na bexiga, nesta fase, é freqüentemente menor de 15 cm de H2 O. A capacidade elástica da
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bexiga para conter o volume crescente de líquido denomina-se admissão, podendo ser verificada
de modo objetivo em ml/cmH2O.
Durante a fase de enchimento, a continência urinária é mantida através do aumento da
pressão intra-uretral, sendo essa superior a pressão intravesical. A diferença entre essas duas
pressões é denominada de pressão de fechamento uretral, sendo seu mecanismo ainda não
totalmente esclarecido (FIGUEIREDO, 2000).
O esfíncter uretral circunda a saída uretral e funciona como uma válvula, exercendo
pressão suficiente para suportar os efeitos da bexiga cheia de urina, mantendo uma relação
inversa com a bexiga, ou seja, permanece contraído quando o músculo detrusor está relaxado
(PAULS, 2002).
Fatores intrínsecos e extrínsecos combinados são componentes para o fechamento uretral
normal. Os fatores intrínsecos incluem o músculo estriado da parede uretral, a congestão vascular
do plexo venoso submucoso, o músculo liso da parede uretral e vasos sanguíneos associados, a
coaptação epitelial das pregas do revestimento uretral, a elasticidade uretral e o tônus da uretra,
mediado pelo sistema nervoso simpático. Como fatores extrínsecos temos os músculos
elevadores do ânus, a fáscia endopélvica e suas fixações às paredes laterais da pelve e da uretra
(WALL, 1998).
O ato de eliminação da urina e, conseqüente esvaziamento da bexiga, é denominado de
micção e depende de uma ação coordenada entre uretra e bexiga (músculo detrusor).
De acordo com Guyton e Hall (2002), a micção voluntária inicia com uma contração
voluntária da musculatura abdominal, aumentando a pressão vesical e promovendo a entrada sob
pressão de urina adicional no colo da bexiga e na uretra posterior, distendendo suas paredes.
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Ocorre o estímulo dos receptores de estiramento, que excita o reflexo de micção e,
concomitantemente inibe o esfíncter uretral externo.
O músculo detrusor reduz todas as dimensões da bexiga, em virtude da distribuição de
suas fibras. A contração do detrusor promove a abertura do colo da bexiga e a urina é conduzida
para a uretra. Em associação a esta contração, o assoalho pélvico relaxa e permite a descida da
base da bexiga, resultando na perda do ângulo uretrovesical, assim a uretra e o trígono assumem
uma posição linear (POLDEN e MANTLE, 2000).
“Na fase de esvaziamento, a contração eficiente do detrusor, que depende da integridade
deste músculo e de sua inervação parassimpática, será responsável pela eliminação de todo o
volume urinário, sem a presença de resíduo pós-miccional” (CANALINI, 1999, p.34-35).
É necessário ressaltar que no momento do esvaziamento o controle voluntário sobre o
sistema nervoso é importante para evitar contrações involuntárias da bexiga (hiperreflexia).
2.4 Controle Neurológico da Continência
Para Figueiredo (2000), a regulação neurológica do armazenamento urinário e da micção
é realizada pelo sistema nervoso central, sistema autônomo simpático e parassimpático, além da
inervação somática. Tais sistemas integrados de forma perfeita entre si, promovem o enchimento
vesical à baixa pressão.
A modulação destas atividades parece ser influenciada por vários neurotransmissores
não-adrenérgicos, não-colinérgicos e neuropeptídeos, que regulam delicadamente o
sistema em vários níveis de facilitação e inibição na medula espinhal e áreas superiores
do sistema nervoso central (WALL, 1998, p.442).
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O sistema parassimpático situa-se na medula sacral (nível S2 , S3 e S4 ) e suas terminações
nervosas são densas na altura do detrusor, porém pouco significativas na altura do colo e uretra.
O mediador químico parassimpático é a acetilcolina. O sistema parassimpático assegura a
micção, quando estimulado provoca forte contração do detrusor e fraca inibição da musculatura
uretral lisa (GROSSE e SENGLER, 2002).
Na bexiga, o principal suprimento nervoso é executado pelos nervos pélvicos, ligados à
medula espinhal pelo plexo sacral e estes aos segmentos medulares S2 e S3 . Pelos nervos pélvicos
cruzam fibras sensitivas e motoras (parassimpático). As sensitivas são as fibras responsáveis pela
captação dos sinais de estiramento vesical e uretral, iniciando posteriormente os reflexos que
originam o esvaziamento vesical (GUYTON e HALL, 2002).
Os gânglios do sistema nervoso simpático localizam-se próximos a medula espinhal e são
originários da medula espinhal toracolombar (T11 a L3 ). O neurotransmissor do sistema simpático
pré-ganglionar é a acetilcolina, enquanto o pós-ganglionar é a norefedrina. Há dois tipos de
receptores para a norefedrina: os receptores alfa, que estão localizados principalmente na uretra e
colo vesical, e os receptores beta, localizados de modo principal no corpo vesical (WALL, 1998).
O estímulo do sistema simpático, para GROSSE e SENGLER (2002), promove a
contração dos receptores alfa e um relaxamento dos receptores beta. Assim, a estimulação do
sistema simpático provoca a contração da musculatura cérvico-uretral e relaxamento do músculo
detrusor, sendo responsável pelo enchimento vesical.
A inervação simpática na bexiga é ofertada pelos nervos hipogástricos conectados
principalmente com o segmento L2 da medula espinhal. As fibras simpáticas estimulam os vasos
sangüíneos e possuem pouca relação com a contração vesical. Fibras nervosas sensitivas em
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pequenas quantidades passam pelo nervo simpático e têm sua importância na sensação de
plenitude e dor (GUYTON e HALL, 2002).
O centro somático situa-se nos cornos anteriores da medula sacral (S2 , S3 e S4 ). A
inervação de toda a musculatura estriada do assoalho pélvico é realizada pelo nervo pudendo
interno e seus colaterais. Afecções neurológicas periféricas de várias etiologias podem atingir o
nervo pudendo, as mais comuns são o parto e o períneo descendente que provoca estiramentos
permanentes dos ramos nervosos (GROSSE e SENGLER, 2002).
Guyton e Hall (2002), destacam a importância das fibras motoras esqueléticas, levadas
pelo nervo pudendo até o esfíncter externo da bexiga. Tais fibras somáticas inervam e controlam
o músculo esquelético voluntário do esfíncter.
O controle neurológico da micção ocorre nos níveis espinhal, pontino e cerebral, no
entanto, este mecanismo complexo ainda não está completamente esclarecido.
De acordo com Figueiredo (2000), a neurofisiologia da estimulação do reflexo miccional
é formada por uma seqüência de eventos neurológicos que tem origem no córtex cerebral, passa
pelo hipotálamo, ponte e medula. Inicialmente ocorre a atividade eferente do nervo pudendo, no
assoalho pélvico, em seguida a inibição simpática com a abertura do colo vesical e uretra
posterior e, para finalizar, atividade eferente do nervo pélvico com a contração da musculatura do
detrusor.
O lobo frontal é responsável pelo controle voluntário da micção, sendo sua atividade
tônica, geralmente inibitória, ou seja, bloqueando os reflexos de contração do músculo detrusor
frente ao aumento da tensão da parede vesical quando o volume da bexiga é aumentado. O
sistema límbico participa do controle funcional do trato urinário inferior, esclarecendo o aumento
da freqüência miccional nos momentos de ansiedade (GIRÃO, LIMA e BARACAT, 1997).
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Acima da medula espinhal, o centro de facilitação mais importante é o centro pontino de
micção (substância cinzenta pontina-mesencefálica do tronco cerebral), que atua como via final
para os neurônios vesicais. O cerebelo tem importante atuação como centro para a coordenação
do relaxamento do assoalho pélvico, para a freqüência, força e amplitude de contração do
detrusor (WALL, 1998).
Na medula sacral passam todos os estímulos aferentes e também ocorre a constituição do
arco reflexo simples entre o detrusor e o esfíncter uretral (GIRÃO, LIMA e BARACAT, 1997).
Desse modo, o córtex superior facilita a inibição, promovendo o envio de impulsos
eferentes pelo centro da micção pontino anterior pelas vias complexas da medula espinhal, onde
uma contração reflexa no centro de micção sacral suscita a contração do detrusor que causa o
esvaziamento vesical (WALL, 1998).
A perda ou avaria do mecanismo de acomodação promove contrações vesicais
espontâneas involuntárias, ocasionando a perda involuntária de urina. Tais contrações são
denominadas como hiperatividade do detrusor, bexiga instável ou instabilidade do detrusor, e são
causas comuns de incontinência urinária (RETZKY e ROGERS, 1995).
2.5 Mecanismo de Continência Urinária
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Segundo Polden e Mantle (2000), o termo continência é aplicado na descrição da
capacidade normal de um indivíduo em acumular urina e fezes, possuindo controle consciente
sobre o tempo e local para sua eliminação.
A bexiga e a uretra (porção esfincteriana) são responsáveis pelo armazenamento
temporário da urina e pela eliminação. No armazenamento é preciso manter o tônus basal
constante, com reforços em situações especiais e durante a eliminação ocorre o relaxamento
esfincteriano seguido da contração da musculatura vesical (FIGUEIREDO, 2000).
Atualmente, sobre a continência urinária, é mais utilizado os termos mecanismos ou zonas
de continência. Este mecanismo relaciona-se com toda a uretra feminina e pode ser dividido em
estrutura anatômica distal, proximal e intrínseca. Um quarto mecanismo pode ser apresentado
quando há elevações súbitas de pressão abdominal e é denominado de mecanismo extrínseco
(RUBINSTEIN, 1999).
O mecanismo distal está localizado ao nível do assoalho pélvico e seus componentes são
basicamente o esfíncter uretral externo e os músculos levantadores do ânus. Os músculos
estriados dessa região estão presentes no esfíncter-estriado, com fibras do tipo I (contração lenta),
especializadas em manter o tônus por um longo período sem fadiga, e nos músculos estriados do
assoalho pélvico periuretral, compostos por fibras do tipo I e do tipo II (contração rápida), ou
seja, produzem uma contração rápida e vigorosa após um estímulo voluntário (POLDEN e
MANTLE, 2000).
No colo vesical localiza-se o mecanismo proximal, um mecanismo funcional que mantém
o fechamento tônico do colo vesical devido ao tônus muscular.
No início da micção, com o
abaixamento da base da bexiga, a tração ocorre e mantém o colo vesical aberto. Durante o
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repouso, com a base da bexiga em posição elevada, o colo é mantido fechado devido à posição
horizontal das alças musculares.
O mecanismo intrínseco está presente em todo o comprimento da uretra feminina e é
responsável pela pressão de fechamento ao longo desta. Tal mecanismo é composto por quatro
estruturas distintas: mucosa, plexo venoso submucoso, tecido elástico da parede uretral e músculo
uretral. A mucosa e o plexo venoso são influenciados pela ação hormonal estrogênica. As fibras
elásticas na parede uretral são em grande número e possuem um papel passivo no mecanismo de
fechamento das paredes da uretra. O músculo uretral é composto pelo músculo liso e pelo
músculo estriado, assim, também é estrógeno-dependente (RUBINSTEIN, 1999).
Durante o aumento súbito de pressão intra-abdominal, o mecanismo de continência
extrínseca atua mantendo o fechamento uretral. Tal mecanismo funciona com a contração reflexa
da musculatura do assoalho pélvico, que aumenta a pressão uretral simultaneamente ao aumento
da pressão intra-abdominal e também com a transferência direta da pressão abdominal para o
segmento intra-abdominal da uretra, aumentando a pressão de fechamento na uretra proximal ao
mesmo tempo em que ocorre o aumento da pressão intra-abdominal.
2.6 Incontinência Urinária
A incontinência urinária pode ser definida de forma simples como o comprometimento
nos mecanismos de armazenamento e de esvaziamento de urina. Tal comprometimento tem se
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mostrado freqüente no sexo feminino, no entanto, não deve ser considerado como um processo
natural do envelhecimento.
A Sociedade Internacional de Continência definia a incontinência urinária como “a perda
involuntária de urina, que determina um desconforto social ou higiênico, podendo ser
demonstrável de modo objetivo” (RIBEIRO e HADDAD, 1997; WALL, 1998; BARACHO,
2002). No entanto, recentemente, a Sociedade Internacional de Continência retirou o fragmento
da definição que se refere a um problema social, por considerá-lo inadequado para definir o
sintoma e decidiu definir a qualidade de vida como um assunto independente da incontinência
urinária. Desse modo, segundo a nova definição, a incontinência urinária é caracterizada por
qualquer perda involuntária de urina (GÉO et al, 2004).
O extravasamento indesejável de urina é classificado como uma das queixas médicas mais
antigas. Atualmente a estatística demonstra a continuidade desse sintoma, afetando cerca de 13
milhões de homens e mulheres nos Estados Unidos. A prevalência nas mulheres é duas vezes
maior que nos homens, afetando todos os grupos etários com uma porcentagem de 15 a 30%
(GUCCIONE, 2002).
De acordo com Baracho (2002), mesmo apresentando alta incidência, ainda há um grande
número de mulheres que não buscam auxílio médico. Muitas mulheres não consideram a perda
urinária como um problema, o que pode ser confirmado em pesquisa realizada nos Países Baixos
e Estados Unidos, quando as mulheres utilizam-se de recursos como protetores, no entanto, não
buscam tratamento.
Contrapondo às mulheres que não tomam consciência de estarem apresentando um
problema, encontramos mulheres que sofrem com a incontinência urinária. As mulheres sentem a
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desordem física e esta acarreta alterações emocionais, podendo levar ao isolamento, perda de
auto-estima e depressão.
A incontinência urinária não é um diagnóstico, mas sim um sintoma (WALL, 1998). Os
idosos formam o grupo com maior probabilidade para sofrer de incontinência urinária, todavia
esta condição não está diretamente ligada ao envelhecimento. O impacto causado pelo
envelhecimento está relacionado à diminuição da complacência uretral ou ausência de
contratilidade do detrusor (WALL, 1998; GUCCIONE, 2002). Além disso, a idade tende a
diminuir o suporte do colo vesical, o comprimento da uretra e a competência do assoalho pélvico
que oferece suporte suplementar à uretra (BARACHO, 2002).
Desse modo, há coexistência de fatores exteriores ao trato urinário, que afetam a
continência e que são mais freqüentes nos idosos. (FREITAS, MENKE e RIVOIRE, 2002).
A etiologia da incontinência urinária feminina é, com constância, multifatorial. Além da
idade, acima mencionada, podemos citar outro fator mais comum, o parto vaginal.
A literatura demonstra que o parto vaginal provoca trauma neuromuscular e/ou
deslocamento da fáscia pubocervical. Ao mesmo tempo, o parto vaginal pode provocar o
estiramento e compressão dos nervos da junção uretrovesical e dos músculos elevadores do ânus,
estiramento e cisalhamento sobre os ligamentos da fáscia endopélvica entre a vagina, bexiga, as
sustentações uretrais e as fáscias da linha alba (RETZKY e ROGERS, 1995).
Durante a gestação, o peso do bebê associado à placenta promove uma sobrecarga durante
vários meses sobre o assoalho pélvico materno (SILVA e SILVA, 2003). Ainda na gestação,
Baracho (2002) relata que o aumento da pressão intra-abdominal se transmite à bexiga, e pelo
novo posicionamento da porção proximal da uretra, ocorre a dificuldade na transmissão da
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pressão intra-abdominal à uretra, pelo aumento do volume uterino, provocando incontinência
urinária.
Figura 5: O Estrogênio na Incontinência Urinária.
Fonte: RETZKY e ROGERS, 1995.
Para Retzky e Rogers (1995), a deficiência do estrogênio também pode ser um fator
predisponente da incontinência urinária, uma vez que o trato urinário inferior é rico em receptores
de estrogênio. A ação do estrogênio provoca o aumento do fluxo sanguíneo, e como
conseqüência, promove uma melhor coaptação da mucosa uretral, aumentando sua pressão e
promovendo a continência. A diminuição do estrogênio na menopausa pode atuar contribuindo
para a incontinência urinária neste período. Esse mecanismo pode ser observado na figura 5.
Outros fatores podem ser citados como contribuintes para a incontinência urinária. O
tabagismo pode ser referido pelos danos causados pela sustentação frente à tosse crônica, pelas
contrações induzidas pela nicotina no músculo detrusor e pelas alterações na síntese e qualidade
do colágeno (RETZKY e ROGERS, 1995). Além do tabagismo, as cirurgias ginecológicas,
constipação, levantamento constante de peso, deficiência hormonal, fatores neurológicos, defeitos
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congênitos ou adquiridos, bem como a obesidade que não provoca diretamente a incontinência,
todavia, aumenta a pressão intra-abdominal pelo aumento do volume da parede abdominal.
2.7 Tipos de Incontinência Urinária
O diagnóstico diferencial da incontinência urinária em mulheres abrange várias
categorias. Os autores citam classificações ou subclasses da incontinência urinária de forma
diferenciada. A seguir, serão citadas as formas mais comuns e as mais referidas pelos autores.
A incontinência urinária de esforço, também conhecida como incontinência por estresse, é
explicada por Grosse e Sengler (2002), através do mecanismo de hiperpressão abdominal. O
aumento de pressão abdominal referido ocorre através de manobras de esforço, como tossir,
levantar peso, dar gargalhadas, espirrar, subir escadas, entre outros.
De acordo com Baracho (2002), a incontinência urinária de urgência é caracterizada pela
perda involuntária de urina, via uretral, que ocorre simultaneamente a um forte desejo de micção,
acompanhada de contração do detrusor. Neste tipo de incontinência ocorre a contração
involuntária ou instabilidade do detrusor, bem como o relaxamento involuntário do esfíncter
(PAULS, 2002).
Segundo Retzky e Rogers (1995), as contrações que ocorrem no detrusor são
involuntárias e durante a fase de enchimento vesical. Normalmente tais contrações não deveriam
ocorrer ou a mulher deveria ser capaz de extinguir o desejo de micção por alguns minutos.
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O volume de urina perdido no mecanismo de instabilidade vesical, outra denominação
para a incontinência urinária de urgência, está diretamente relacionado com a intensidade da
urgência e o volume existente na bexiga.
Para a perda na incontinência urinária de urgência existem duas causas principais: a
urgência sensorial e a urgência motora. A urgência sensorial se refere à hipersensibilidade dos
receptores da parede da bexiga, e às vezes da uretra, causada por alguma patologia. Desse modo,
assim que a bexiga enche, contrações precoces e não desejadas do detrusor são produzidas.
Quando a urgência é motora, ocorrem contrações involuntárias do músculo detrusor durante a
fase de enchimento, sendo essas aparentemente espontâneas ou provocadas por atividades como
caminhar ou tossir, podendo neste caso a incontinência urinária de urgência ser confundida com a
incontinência urinária de esforço (POLDEN e MANTLE, 2000).
A incontinência urinária mista é definida como a combinação da incontinência urinária de
esforço e de urgência (PAULS, 2002; GROSSE e SENGLER, 2002).
A hiperpressão abdominal e a contração não inibida do detrusor, que são as duas forças de
expulsão, podem superar as forças de retenção. E a elevada freqüência da incontinência urinária
mista é decorrente da fraqueza esfincteriana. A urgência miccional é clinicamente predominante,
sendo a mais desconfortável socialmente (GROSSE e SENGLER, 2002).
A incontinência urinária por hiperfluxo pode ser definida como a distensão excessiva da
bexiga, apresentando uma variedade de sinais e sintomas, que inclui o gotejamento freqüente ou
constante, bem como sinais de incontinência urinária de esforço e de urgência (PAULS, 2002).
A incontinência urinária por hiperfluxo pode ser causada por obstrução da via de saída ou
ser secundária a um músculo destrusor não contrátil ou hipocontrátil. A obstrução de saída pode
ser conseqüente a procedimentos cirúrgicos, procedimento uretral ou prolapso pélvico grave. A
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falta de contração do detrusor pode ser ocasionada pelo uso de certos medicamentos, pela
impactação fecal, após cirurgia pélvica radical e doenças neurológicas (RETZKY e ROGERS,
1995).
2.8 Incontinência Urinária de Esforço
A incontinência urinária de esforço, também referida como verdadeira ou genuína, é por
definição “toda perda de urina através do meato externo da uretra, quando a pressão intravesical
excede a pressão máxima de fechamento uretral, na ausência de contração do músculo detrusor”
(GIRÃO, 1997, p.33).
A causa mais freqüente de perda involuntária de urina é a incontinência urinária de
esforço. Cerca de 45% da população feminina apresenta algum tipo de incontinência urinária e
calcula-se que 50% destas apresentem a incontinência urinária de esforço (FREITAS, MENKE e
RIVOIRE 2002).
A prevalência da incontinência urinária de esforço aumenta com a idade e paridade de
forma independente, e outros fatores podem contribuir para o agravamento do caso, dentre eles a
obesidade, ascite, alteração hormonal e cirurgias anteriores (RIBEIRO e ROSSI, 2000).
Na maioria das vezes, mesmo com a grande incidência, este distúrbio só se torna
conhecido pelos profissionais da saúde quando a incontinência urinária de esforço se torna um
desconforto à mulher (RIBEIRO e HADDAD, 1997).
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A incontinência urinária provoca alterações na qualidade de vida dessas pacientes,
observando-se relatos de aumento da ocorrência de depressão e disfunção sexual (BARATA e
CARVALHAL, 1999).
2.8.1 Fisiopatologia da Incontinência Urinária de Esforço
O aumento da pressão intra-abdominal e conseqüente aumento da pressão intravesical
pode ser ocasionado por manobras como tossir, espirrar, levantar peso, subir escada e caminhar
entre outros. Nessas situações de estresse, o aumento da pressão intra-abdominal deve ser
simultâneo e proporcional ao da pressão de fechamento uretral. No momento em que não há o
equilíbrio entre essas duas pressões, intra-abdominal e de fechamento uretral, ocorre a perda de
urina involuntária.
Desse modo, a perda involuntária de urina pode ocorrer sob duas circunstâncias: na
presença de diminuição da pressão na via de saída (uretra) ou no aumento da pressão intravesical.
O processo patológico da incontinência urinária de esforço pode ser considerado como
uma diminuição da pressão de resistência, ou seja, de fechamento uretral numa situação em que a
pressão vesical se apresenta normal. A redução do mecanismo de resistência pode ser provocada
por fatores como alterações anatômicas, alteração das pressões de coaptação e da complacência
da via de saída ou defeitos no esfíncter intrínseco da uretra (WEI, RAZ e YOUNG, 1999).
Segundo Palma e Riccetto (1999), a incontinência urinária de esforço ocorre em duas
situações. Na primeira, a uretra preserva a função do esfíncter. Durante o repouso a pressão
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uretral é maior que a pressão da bexiga. Contudo, nos momentos de esforços ocorre um aumento
da pressão abdominal que não é transmitido de maneira similar para uretra e bexiga, permitindo
que a pressão vesical torne-se maior que a uretral, incidindo na perda urinária. A situação descrita
é denominada incontinência urinária de esforço anatômica.
Numa segunda situação, ocorre lesão do mecanismo esfincteriano da uretra. A pressão
uretral é invariavelmente baixa e a escape urinário acontece aos esforços mínimos. Geralmente a
hipermobilidade do colo vesical não está presente em virtude da fibrose instalada na uretra. Esse
mecanismo é caracterizado como incontinência urinária de esforço esfincteriana e pode ser
decorrente dentre outras, de cirurgias prévias, trauma, mielodisplasias e hipoestrogenismo
(PALMA e RICCETTO, 1999).
O déficit de estrogênio promove a diminuição da vascularização periuretral, a atrofia
muscular, ligamentar e da submucosa (BARACHO, 2002).
A coaptação da mucosa uretral aumenta a força de resistência ao esvaziamento através do
mecanismo de adesão das pregas mucosas, enquanto o ingurgitamento do suprimento vascular
aumenta a aproximação da parede uretral. Desse modo, tem se responsabilizado a ausência de
pulsações uretrais pela incontinência urinária de esforço em um pequeno número de pacientes.
Essa afirmação é apoiada pela ação do estrogênio no aumento do lúmen vascular uretral e suas
pulsações (WEI, RAZ e YOUNG, 1999).
De acordo com BARACHO (2002), nas mulheres nulíparas, a incontinência urinária de
esforço deve ser decorrente da fraqueza anatômica decorrente da evolução da posição horizontal
para vertical, enquanto que a paridade é um fator agravante para o enfraquecimento pélvico.
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Outros fatores são citados como importantes na contribuição da incontinência urinária de
esforço: idade avançada, cirurgias prévias, levantamento freqüente de peso, sedentarismo,
constipação, infecções do trato urinário, obesidade e tabagismo.
2.8.2 Sinais e Sintomas da Incontinência Urinária de Esforço
O sinal da incontinência urinária de esforço faz menção à demonstração física da perda de
urina durante as situações de esforço e conseqüente aumento de pressão intra-abdominal durante
o exame da paciente (WALL, 1998).
A queixa da paciente sobre o extravasamento de urina nos momentos de aumento de
pressão intra-abdominal, caracteriza o sintoma da incontinência urinária de esforço. A paciente
deve ser submetida a um diagnóstico preciso, pois a queixa sugere o provável problema, no
entanto este deve ser confirmado de forma objetiva (RIBEIRO e HADDAD, 1997).
Gonçalves e Kobata (1997) descrevem outras queixas relacionadas à incontinência
urinária que são freqüentes, o prurido vulvar por dermatite amoniacal e intenso odor de urina.
2.8.3 Classificação da Incontinência Urinária de Esforço
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A incontinência urinária de esforço pode ser classificada de várias formas, levando em
consideração a intensidade do estresse para ocorrer a perda, a quantidade de urina perdida ou até
os ângulos de inclinação uretral e uretrovesical posterior (GIRÃO, 1997).
Girão (1997), Ribeiro e Haddad (1997), mencionam a classificação de incontinência
urinária de esforço, baseada nos parâmetros clínicos e videourodinâmicos do estudo realizado por
Blaivas e Olsson em 1988. Desse modo a incontinência de esforço foi divididas em tipo 0, I, IIa,
IIb e III, com as seguintes características:
-
Tipo 0: a paciente apresenta a história e queixa típica de incontinência urinária de esforço,
sem demonstração objetiva de perda urinária durante a avaliação clínica e urodinâmica.
-
Tipo I: o colo vesical permanece fechado em repouso, situado acima da borda inferior da
sínfise púbica. No momento do esforço, o colo vesical se abre e desce, com um valor
inferior a 2 cm. A perda urinária sincrônica ao esforço é observada.
-
Tipo IIa: no repouso, semelhante ao tipo I, porém no momento de esforço o colo vesical
abre e desce mais que 2 cm, abaixo da borda inferior da sínfise púbica. A perda urinária
ocorre com o aumento da pressão abdominal.
-
Tipo IIb: o colo vesical permanece fechado no momento do repouso. Ao esforço pode ou
não descer, mas a uretra proximal se abre e ocorre a perda urinária.
-
Tipo III: o colo vesical e a uretra proximal encontram-se abertos estando em repouso ou
ao esforço, sugerindo lesão esfincteriana. A perda urinária é demonstrável objetivamente,
conseqüente a gravidade ou a pequenos aumentos da pressão intravesical.
2.8.4 Diagnóstico da Incontinência Urinária de Esforço
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O diagnóstico da incontinência urinária de esforço se baseia na história da paciente, no
exame físico e na diferenciação entre os demais tipos de incontinência, ou seja, o diagnóstico
diferenciado.
A anamnese inclui a história da paciente com informações sobre a queixa, antecedentes
gineco-obstétricos, afecções prévias, cirurgias anteriores, hábitos de vida, uso de medicamentos
entre outras informações.
O diário miccional ou diário urinário registra a ingestão diária de líquidos e do número e
quantidade de micções no período de 24 horas. Os episódios de incontinência são anotados
juntamente com as atividades que promoveram o aumento de pressão intra-abdominal.A
freqüência dos sintomas que proporciona uma visão severidade da patologia e seus efeitos sobre a
qualidade de vida da paciente (RETZKY e ROGERS, 1995).
O exame físico consta, de acordo com Rubinstein (1999), da observação do aspecto da
vulva e vagina, o estado de atrofia do epitélio vaginal e do meato uretral, presença de cistocele e
retocele, processos cicatriciais severos, motilidade da parede vaginal anterior durante o esforço e
integridade anatômica das estruturas.
Complementando o exame físico, o teste de força muscular do assoalho pélvico deve ser
realizado. A avaliação pode ser realizada através da introdução dos dois dedos no eixo vaginal,
realizando em seguida uma pronação completa do antebraço e afastando os dois dedos
colocando-os em forma de ganho sobre os músculos elevadores do ânus (GROSSE e SENGLER,
2002).
O potencial de ação das contrações musculares do assoalho pélvico também pode ser
avaliado por um eletromiógrafo de pressão que registra a intensidade através de sinais visuais.
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Para a avaliação da força muscular, a paciente estará em decúbito dorsal, com os quadris e
joelhos flexionados, em posição semelhante à ginecológica. A sonda do eletromiógrafo de
pressão será introduzida no canal da vagina e a paciente é orientada a realizar a contração
perineal.
Um exame neurológico deve ser realizado em todas as pacientes enfocando a função dos
nervos que suprem os dermátomos lombossacrais e ni ervam a bexiga e a uretra. Deve ser testada
a potência motora, os reflexos tendinosos e a sensibilidades dos membros inferiores (RETZKY e
ROGERS, 1995).
Durante a avaliação é importante demonstrar de forma objetiva a incontinência urinária de
esforço através de testes específicos.
O teste do cotonete consiste na introdução de um cotonete na uretra e a verificação do
deslocamento de sua extremidade distal, medido em graus, durante o aumento da pressão
abdominal (manobra de Valsalva). O teste é caracterizado como positivo quando o deslocamento
supera os 30 graus. (BARACHO, 2002).
Palma e Riccetto (1999), descrevem o teste de bonney como a elevação do colo vesical
pelos dedos indicador e médio através da vagina da paciente. O teste é considerado positivo
quando durante a elevação do colo vesical, durante o esforço, impede o escape urinário percebido
previamente.
O teste da almofada ou pad test consiste na colocação de uma almofada previamente
pesada e na ingestão de 500 ml de líquido isento de sódio, dentro de 15 minutos com a paciente
em repouso. Nos próximos 30 minutos a paciente é orientada a dar voltas, subir e descer escadas,
sentar e levantar (10 vezes), tossir com força (10 vezes), correr no mesmo lugar durante 1 minuto,
abaixar-se para pegar um objeto (5 vezes) e lavar a mão em água corrente fria por 5 minutos.
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Após uma hora, a almofada é retirada e pesada novamente. A perda de 1g é considerado como
normal, para compensar transpiração e descarga vaginal (POLDEN e MANTLE, 2000).
O teste do estresse em pé é relatado por Retzky e Rogers (1995), com a apresentação da
paciente no consultório com a bexiga cheia, assumindo a posição ortostática sobre uma folha de
papel e com os pés afastados à distância entre os ombros é orientada a tossir repetidamente e
fazer manobras de Valsalva. Uma perda imediata de urina indica teste positivo para incontinência
urinária de esforço. O atraso no vazamento e o vazamento prolongado sugerem um tipo de
instabilidade do detrusor causado pela tosse e a paciente deve ser encaminhada a testes mais
complexos.
2.8.5 Avaliação Urodinâmica
O estudo urodinâmico inclui todo procedimento que visa estudar, em ambiente
controlado, o funcionamento do trato urinário baixo (bexiga e uretra). A urodinâmica estuda os
aspectos fisiológicos e fisiopatológicos envolvidos no armazenamento, transporte e eliminação da
urina (GOMES, FALCI e ROCHA, 2000).
Na avaliação urodinâmica, procura-se reproduzir os sintomas que a paciente relata, sendo
formada por exames objetivos (BARACHO, 2002). A avaliação urodinâmica inclui fluxometria,
medida de pressão uretral, cistometria, estudos miccionais combinados e estudo eletromiográfico
da musculatura do assoalho pélvico (RUBINSTEIN, 1999).
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A fluxometria do volume urinado por unidade de tempo, resultante entre a contração do
detrusor e as resistências uretrais, estudo do fluxo urinário (GROSSE e SENGLER, 2002).
A paciente é orientada a comparecer ao exame com a bexiga confortavelmente cheia,
volumes de 200 a 400 ml (GOMES, FALCI e ROCHA, 2000), e solicitada a urinar na cadeira de
fluxo. O fluxo urinário é medido e registrado em mililitros por segundos (ml/s). Os dados
observados devem ser: fluxo máximo, fluxo médio, volume urinado, tempo de fluxo e tempo de
hesitação (BARACHO, 2002).
O exame de fluxometria é a forma mais simples e não invasiva de integrar a atividade
vesical e uretral na fase de esvaziamento vesical, contudo, não permite concluir definitivamente
sobre a existência de um fator obstrutivo ou de uma contratilidade detrusora fraca, mas é um
exame que permite a identificação de alteração no esvaziamento vesical (GOMES, FALCI e
ROCHA, 2000).
A medida da pressão vesical e da pressão intra-luminal ao longo do comprimento da
uretra, em repouso e durante esforço abdominal, tem por objetivo verificar a integridade do
mecanismo esfincteriano e a influência da hipermobilidade do colo vesical sobre a continência.
Mesmo que o perfil uretral não deva ser considerado isoladamente, pressões abaixo de 20 cm
H2O sugerem lesão esfincteriana intrínseca. (NORONHA e CARVALHAL, 1999).
A cistometria é o exame mais importante, de acordo com Gomes, Falci e Rocha (2000),
na avaliação de pacientes com incontinência urinária, examinando a fase de enchimento e reserva
vesical. Promove a medida simultânea da pressão vesical e do volume infundido, produzindo
curvas pressão-volume vesical. A cistometria simples verifica a pressão vesical, os volumes de
água são instilados, com o relato da paciente sobre o momento da primeira sensação de urinar e
no momento da sensação de bexiga cheia. São consideradas anormalidades dor durante o
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enchimento vesical, quando o primeiro desejo se instala antes dos 100 ml, capacidade vesical
menor que 350 ml e a capacidade vesical maior que 650 ml. A cistometria complexa registra a
pressão vesical, abdominal e uretral, com o uso de eletrodos de superfície ou de agulha
(RETZKY e ROGERS, 1995).
2.9 Prolapso Genital
O prolapso genital pode ser definido como a saída de um órgão ou parte dele, além de sua
topografia normal, fruto de um desequilíbrio das forças que o confiam o útero e demais órgãos ao
interior da pelve. O desequilíbrio ocorre entre as forças que mantém os órgãos em sua posição
normal e as forças que tendem a impulsiona-los para fora da pelve (GOLÇALVES et al, 1997).
A manutenção dos órgãos pélvicos em suas posições anatômicas depende da integridade
dos elementos que estabelecem a suspensão e sustentação dos mesmos. A posição normal do
útero é mantida pela atuação dos ligamentos útero-sacrais e paramétricos laterais, a estabilidade
da bexiga e colo vesical são asseguras pelo diafragma urogenital e o posicionamento da parede
posterior da vagina pelo assoalho pélvico (PIATO, 1997).
2.9.1 Fisiopatologia do Prolapso Genital
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Os prolapsos, de um modo geral, são decorrentes de um relaxamento generalizado da
fáscia endopélvica, com envolvimento tanto de fibras musculares quanto do tecido fibroso. É fato
que o relaxamento pélvico torna-se comum em muitas mulheres e tente a progredir com a idade,
contudo, não apresenta uma correlação com a intensidade e sintomatologia (BARACHO, 2002).
Diversos fatores contribuem para o desenvolvimento do prolapso genital, de acordo com
Camargo e Teixeira (1998), são eles:
-
Debilidade congênita: as mulheres que apresentam fraqueza congênita de suporte pélvico
tendem a ter pele clara, origem européia, além de possuírem casos na família de prolapso
congênito uterino, vaginal e incontinência urinária aos esforços.
-
Gestação e parto: a gestação provoca distensão do suporte pélvico com o aumento do
volume uterino e associado ao peso do feto, aumenta a pressão sobre o assoalho pélvico.
Entretanto, a maioria das lesões ocorre durante o parto.
-
Atividade física: mulheres com trabalhos forçados são mais sujeitas a prolapsos, durante o
levantamento de peso elas percebem que o prolapso piora.
-
Envelhecimento: o aumento da idade predispõe ao prolapso pela ruptura natural do tecido
conetivo e atrofia músculo-facial.
-
Hipoestrogenismo: diversos tecidos pélvicos são estrogênio-dependentes.
-
Trauma: tecidos conetivos podem ser distendidos, inserções dos ligamentos lacerados e os
músculos enfraquecidos ou rompidos por traumatismo. Tais acontecimentos podem ser
resultantes do esforço da constipação crônica, do aumento da pressão intra-abdominal por
obesidade ou tosse crônica.
-
Gravidade: pela pressão exercida pela força gravitacional ao longo da vida.
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-
Disfunção neuromuscular: o parto pode causar isquemia e trauma, que podem lesar a
inervação da musculatura pélvica.
2.9.2 Sintomas do Prolapso Genital
O prolapso genital ou pélvico pode ser assintomático, mas o sintoma mais comum é a
sensação de pressão, peso ou de algo que esteja se externando da vagina. A queixa se refere sobre
um desconforto vago, citando dor lombar ou sensação de peso (WALL, 1998). Pode ser
visualizada a protusão do tecido vaginal e lesões ulceradas do tecido prolapsado (BARACHO,
2002). As queixas sexuais relacionam-se a dificuldade de penetração, dor ou desconforto no ato
sexual. As alterações intestinais também são referidas como constipação e desconforto a evacuar,
e na ruptura completa incontinência fecal (PIATO, 1997).
A perda de sustentação vaginal anterior, geralmente resulta em hipermobilidade uretral e
esta, com uma certa freqüência, conduz à incontinência urinária de esforço. O prolapso anterior
pode ocasionar dificuldade miccional, pois se exterioriza abaixo da uretra, tornando o
esvaziamento incompleto ou intermitente (WALL, 1998).
2.9.3 Classificação do Prolapso Genital
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Camargo e Teixeira (1998), apresentam duas classificações para o prolapso genital. A
primeira classificação se refere ao órgão deslocado. Assim, no prolapso vaginal anterior temos a
cistouretrocele e a cistocele. No prolapso apical, encontramos classificados prolapso úterovaginal e da cúpula vaginal (pós-histerectomia). E, no prolapso vaginal posterior, encontram-se a
enterocele e a retocele.
A segunda classificação refere-se ao grau de comprometimento que o prolapso atingiu.
Desse modo, no grau 0 é classificado como sem descenso. No grau 1, o órgão deslocado alcança
as espinhas isquiáticas. No grau 2, o órgão está protuso entre as espinhas isquiáticas até o hímen.
O grau 3 refere-se à descida do órgão até o hímen e o grau 4 quando este ultrapassa o hímen
(CAMARGO e TEIXEIRA, 1998).
Atualmente, de acordo com a Sociedade Internacional de Continência, o prolapso de cada
segmento é avaliado de acordo com sua posição em relação ao hímen. A partir dessa
padronização, as posições são descritas por seis pontos definidos e as medidas expressas em
centímetros. Os valores positivos referem-se a posições abaixo ou distais do hímen, e as de
valores negativos acima ou proximais ao hímen (BARACHO, 2002).
2.10 Prolapso Uterino
De acordo com Piato (1997), o prolapso uterino é uma distopia genital que consiste no
deslocamento do útero para níveis mais baixos da altura das espinhas isquiáticas.
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2.10.1 Fisiopatologia do Prolapso Uterino
A causa principal do prolapso uterino é a debilidade do sistema de suspensão, ou seja, dos
paramétrios laterais e ligamentos útero-sacros. A debilidade dos ligamentos pode ser decorrente
de lesões traumáticas durante o período expulsivo do parto e durante a menopausa é comum que
o prolapso sofra uma acentuação, devido ao hipoestrogenismo, que reforça a fraqueza dos
ligamentos de suspensão (PIATO, 1997).
A falta de apoio adequado permite que o útero desça, provocando a descida também da
abóboda da vagina invertendo-a (POLDEN e MANTLE, 2000). O deslocamento pode
exteriorizar completamente o órgão através do intróito vaginal (PIATO, 1997).
2.10.2 Sintomas do Prolapso Uterino
Os sintomas do prolapso uterino, na maioria das pacientes, são insidiosos, de longa
duração e se agravam com a idade.
A princípio, a paciente refere sensação de peso durante o esforço físico, sendo que os
sintomas pioram no decorrer do dia e melhoram com o decúbito (GONÇALVES et al, 1997).
Segundo Piato (1997), a queixa se refere a uma sensação de bola na vagina aumentada nos
momentos de aumento da pressão intra-abdominal.
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A sensação de peso se agrava com o tempo, acompanhada de dor em região lombar e em
prolapso uterino de longa duração pode-se formar ulcerações no colo uterino. Observam-se
também alterações menstruais em alguns casos, sintomas urinários e constipação intestinal
crônica (GONÇALVES et al, 1997).
2.10.3 Classificação do Prolapso Uterino
A classificação do prolapso uterino é comum para Piato (1997), Gonçalves e
colaboradores (1997). O prolapso uterino é classificado em três graus. No primeiro grau, o colo
uterino pinçado e tracionado, alcança o terço inferior da vagina. No prolapso uterino de segundo
grau, apenas o colo (o todo ou apenas parte dele) exterioriza-se através do intróito vaginal. E no
prolapso de terceiro grau, caracteriza-se quando o colo e todo o corpo se exteriorizam através da
fenda vulgar.
2.11 Tratamento Cirúrgico da Incontinência Urinária de Esforço
A cirurgia de reconstrução pélvica tem sido considerada como um dos maiores desafios
dentro das patologias benignas. Deve buscar três objetivos interligados, porém distintos: restaurar
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a anatomia, manter ou restaurar a função urinária e vesical normal e manter a capacidade da
vagina para o relacionamento sexual (CAMARGO e TEIXEIRA, 1998).
De acordo com Baracho (2002), para que o tratamento cirúrgico tenha sucesso é essencial
um diagnóstico correto que envolve anamnese, exames complementares incluindo o estudo
urodinâmico, a individualização da conduta, bem como um questionário sobre o impacto da
incontinência na vida da paciente. Além do diagnóstico, é importante que a primeira opção, seja
sempre o tratamento conservador, que o médico discuta e informe a paciente no pré-operatório
sobre as técnicas disponíveis, complicações, tempo de recuperação e volta às atividades da vida
diária.
Retzky e Rogers (1995), relatam também a importância de considerar outras técnicas
antes do tratamento cirúrgico, lembrando que este pode desenvolver novos sintomas e não ser
curativo. Além de documentar a incontinência, o médico precisa realizar pesquisa para
diagnosticar outros defeitos do assoalho pélvico, como o prolapso vaginal, pois mesmo os
pequenos prolapsos devem ser corrigidos juntamente com o procedimento para o tratamento da
incontinência urinária.
As cirurgias podem ser classificadas em conservadoras ou radicais. As conservadoras
mantêm a função reprodutora, enquanto as radicais não mantêm tal função. Assim, a cirurgia
conservadora deve seguir os conceitos como corrigir a posição viciosa do útero, corrigir as
afecções satélites associadas, refazer fáscia endopélvica lesada, amputar o excesso de colo
uterino, se necessário e refazer o assoalho pélvico (GONÇALVES et al, 1997).
Diversos procedimentos cirúrgicos por via abdominal, vaginal ou mista foram idealizados.
Essas cirurgias são variantes da técnica por via vaginal de Kelly, retropúbica de Burch e de
Marshall, Marchetti e Krantz, bem como das cirurgias combinadas de Goebell e Fragenhem ou
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agulhamentos de Pereyra, Stamey, Gittes, Raz, e ainda dos slings
(DONADIO e
ALBUQUERQUE, 2001).
O procedimento cirúrgico de Marshall-Marchetti-Krantz é a suspensão retropúbica, que
geralmente utiliza a incisão de laparotomia, podendo também ser realizada com uma abordagem
laparoscopia. As suturas são na fáscia pubocervical, ao redor da uretra e na junção uretrovesical,
sendo apoiadas nas estruturas da pelve óssea (RETZKY e ROGERS, 1995).
Descrita em 1949 por Marshall e modificada em 1986 por Krantz, a técnica de MarshallMarchetti-Krantz demonstrou resultados positivos, estudos publicados demonstram uma cura
subjetiva em 92% dos casos. A dificuldade miccional fica próxima de 11%, bem como o
surgimento de instabilidade vesical pós-operatória. Outra complicação que limita o uso desse
procedimento cirúrgico é a osteíte púbica, observada em 2,5% das pacientes (BARACHO, 2002).
Segundo Retzky e Rogers (1995), a suspensão com agulhas usam a aproximação
combinada transvaginal e transabdominal, colocando as suturas em qualquer lado da junção
uretrovesical, transvaginalmente, e depois trazidas através da parede abdominal, com
instrumental especial para ligadura. Os pontos são ancorados sobre a fáscia dos retos abdominais.
A utilização deste procedimento com agulhas necessita de uma dissecação menos extensiva do
que as suspensões retropúbicas.
As complicações relatadas com a técnica de suspensão com agulhas incluem dor, infecção
e formação de granuloma no local da sutura. A instabilidade vesical pós-operatória fica em torno
de 6%, além de distúrbios miccionais observados. Os resultados de cura a médio e longo prazo
foram desanimadores e a técnica passa a ser utilizada para pacientes impossibilitadas de realizar
as demais técnicas (BARACHO, 2002).
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A suspensão vaginal é realizada por via suprapúbica, com incisão abdominal transversa
do tipo Pfannenstiel. A musculatura do reto abdominal é separada na linha mediana, criando o
espaço de Retzius (BARACAT e MONTELLATO, 2000). Duas a três suturas são realizadas no
tecido paravaginal bilateralmente no nível do colo vesical e bexiga, sendo fixados no ligamento
de Cooper, também conhecido como ligamento ileopectíneo ipsolateral (BARACHO, 2002).
Baracho (2002), ainda relata que Burch, em 1961 descreveu a técnica de suspensão
vaginal supra púbica original e estudos demonstram um índice de cura de 90%, com sucesso de
82% em cinco anos e 72% em doze anos.
A utilização de suportes (slings) para o tratamento da incontinência urinária foi
introduzida por Goebell, em 1910, sendo modificada por Frangenheim, em 1914 e por Stoekel,
em 1917 (BARACAT e MONTELLATO, 2000).
O objetivo da técnica do sling sub-uretral é colocar uma faixa de material natural ou
sintético sob a uretra proximal para restabelecer uma resistência suficiente ao esvaziamento.
Assim, a uretra com lesão intrínseca, evita que a urina seja perdida com as manobras de esforço.
Além disso, o sling corrige a posição anatômica da uretra (HAAB e LEACH, 1999).
Baracho (2002) descreve as complicações apresentadas pelo sling como instabilidade
vesical após a cirurgia em torno de 16% e dificuldade miccional por volta de 10%. O índice de
cura, após análise da literatura, gira em torno de 94%.
As injeções periuretrais têm como objetivo criar um coxim em volta da uretra e
conseqüentemente aumentar a pressão de fechamento uretral. Este procedimento pode ser
realizado por via transuretral ou parauretral, com substâncias como polietrafluoretileno (teflon),
gordura, colágeno e silicone (BARACHO, 2002).
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De acordo com Palma (1999), os princípios das injeções periuretrais são semelhantes para
as três substâncias utilizadas: teflon, colágeno e lipoinjeção autóloga. A utilização do teflon e do
colágeno permite que o procedimento seja realizado com anestesia local, enquanto que a
lipoinjeção é mais confortável que se utilize o bloqueio raquídeo.
Algumas evidências demonstram que o polietrafluoretileno pode migrar para linfonodos
regionais e causar reação granulomatosa pulmonar, entretanto, não há evidências de
transformação maligna. Desse modo, os especialistas sugerem que o uso da referida substância
seja evitado. Além desta, complicações como a urgência miccional após a cirurgia tem uma
média de 13% (BARACHO, 2002).
Os esfíncteres artificiais são manguitos mecânicos colocados ao redor da junção
uretrovesical e quando inflados fecham a saída da bexiga, restaurando a continência. A micção
acontece quando se desinfla o manguito (RETZKY e ROGERS, 1995).
O dispositivo é confeccionado de elastômero de silicone e composto por um manguito,
um balão reservatório e uma bomba de controle. O mecanismo funciona com pressões
predeterminadas, obtidas pela espessura da camada de silicone que reveste o balão reservatório
(VAZ e DEKERMACHER, 1999).
Segundo Baracho (2002), a indicação mais freqüente da técnica de injeções periuretrais
para a correção da incontinência urinária seria para pacientes que se submeteram a outras técnicas
cirúrgicas. O índice de sucesso está por volta de 92%.
A fita vaginal de tensão (Tension Free Vaginal Tape - TVT) é um sling livre de tensão
colocado sob o terço médio da uretra, passada bem próxima à sínfise púbica até exteriorizar-se
pela pelve na região suprapúbica, composto por uma faixa de prolene, rugosa e distensível. A
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colocação é realizada com anestesia local e a faixa é ajustada através de manobras de Valsalva
realizadas pela paciente. O índice de cura objetiva está em torno de 85% (BARACHO, 2002).
A correção paravaginal reaproxima a fáscia pubocervical da fáscia da linha Alba. Pode ser
realizada com abordagem transvaginal ou transabdominal e é limitada às pacientes com defeito
da parede pélvica lateral (RETZKY e ROGERS, 1995).
O defeito paravaginal foi relatado por Richardson em 1976, e seria observado lateralmente
à vagina, na inserção da fáscia endopélvica no arco tendíneo conhecida como linha branca,
podendo ser um defeito unilateral ou bilateral. No entanto, a importância do defeito paravaginal
para a incontinência urinária de esforço não está definida, desse modo, a melhora provocada pelo
reparo vaginal é ainda hipotética (BARACHO, 2002).
2.12 Técnica Cirúrgica Kelly-Kennedy
Baracho (2002), descreve a técnica de Kelly-Kennedy como um procedimento cirúrgico,
realizado por via vaginal, que consiste em elevar a uretra e o colo vesical através de plicaturas
periuretrais na fáscia pubovesical e na vagina. Esse procedimento também é conhecido como
colpoperineoplastia anterior e foi descrita em 1914 por Kelly e modificada por Kennedy em
1937.
Descrita por Howard Kelly, a técnica foi idealizada partindo do conceito que a
incontinência urinária de esforço era causada pelo colo vesical aberto, sem considerar a perda do
suporte uretral. Assim, Kelly concebeu uma técnica cirúrgica puxando o colo vesical fechado
utilizando suturas de plicatura periuretrais (WALL, 1998).
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A plicatura refere-se a um enrugamento ou reunião de pregas, que especificamente nas
cirurgias, como a de Kelly-Kennedy, é utilizada para diminuir o tamanho de uma estrutura,
realizando pregas ou dobras em suas paredes, restringindo-a (TEIXEIRA, 1979).
De acordo com Ribeiro e Haddad (1997), os aspectos cirúrgicos da cirurgia de KellyKennedy mais importantes incluem a introdução por via transuretral de sonda de Foley na bexiga,
executando um discreto movimento de tração da sonda em direção ao tórax do cirurgião, com o
objetivo de avaliar o grau de deslocamento do colo vesical. Para melhorar o campo operatório,
sempre que possível, deve-se apreender o colo uterino com pinça de Muzet ou Pozzi e tracionar o
mesmo.
A técnica segue com a incisão na linha mediana da mucosa vaginal anterior, a partir do
meato uretral, numa extensão de 4 a 5cm (JONES, WENTZ e BURNETT, 1990). A incisão em T
invertido, com posterior individualização da fáscia vesical, identifica melhor a junção
uretrovesical. O pinçamento e a ligadura dos pilares da bexiga é realizado com pontos absorvíveis
e agulha atraumática, proporcionando sempre hemostasia rigorosa. A plicatura do colo vesical, ou
seja, seu pregueamento, é realizado com pontos de categute 00 cromado. Deve-se evitar pontos
desnecessários nessa região, pois podem provocar graus variados de estenose uretral (RIBEIRO e
HADDAD, 1997).
Para Rubinstein, Cavalcanti e Accioly (1999), a estenose uretral, também denominada de
estreitamento, é descrita como a diminuição do diâmetro da "luz" da uretra, acarretando sintomas
do tipo obstrutivo, como jato urinário fraco, necessidade de fazer força para urinar, resíduo pósmiccional e ainda sintomas irritativos, como ardência ou dor ao urinar e elevação da freqüência
urinária.
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A retenção urinária pós-operatória, devido à obstrução, é uma das mais freqüentes
complicações dos procedimentos cirúrgicos utilizados no tratamento da incontinência urinária de
esforço. A retenção precoce é autolimitada e decorrente do edema inflamatório pós-operatório ou
resultante de reflexo inibitório secundário à dor. Contudo, deve ser diferenciada da retenção
urinária ocasionada por elevação excessiva da uretra durante o ato cirúrgico (RUBINSTEIN,
CAVALCANTI e ACCIOLY, 1999).
Segundo Girão, Lima e Baracat (1997), a cirurgia é complementada com a plicatura da
fáscia vesical, retirando o excesso da mucosa vaginal anterior e a colporrafia é realizada, a qual é
descrita como a reparação de uma ruptura da vagina pela restauração e sutura das extremidades
da fenda vaginal (PIATO, 1997) e realizadas com pontos separados (RIBEIRO e HADDAD,
1997).
A colpoperineorrafia, definida como a sutura da vagina e do períneo nos casos de
laceração, é efetuada, e também, a miorrafia dos músculos levantadores do ânus, ou seja, a sutura
dos músculos, aproximando suas extremidades e aumentando sua tensão (RIBEIRO e HADDAD,
1997).
O mecanismo de ação da cirurgia de Kelly-Kennedy é impedir o deslocamento excessivo
da fáscia endopélvica sob a uretra de forma que esta possa ser fechada durante o aumento de
pressão intra-abdominal (WALL, 1998). A cirurgia promove o reforço da uretra e do colo vesical
pelos pontos do pregueamento na aponeurose perivaginal (JONES, WENTZ e BURNETT, 1990).
A técnica via vaginal de Kelly-Kennedy é atualmente indicada quando há necessidade de
correção de prolapso associada à incontinência urinária de esforço (GIRÃO, LIMA e
BARACAT, 1997).
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A vantagem da técnica de Kelly-Kennedy está no baixo índice de complicações, em torno
de 1%. Os distúrbios miccionais após a cirurgia estão próximos de zero e a incidência de
hiperatividade vesical iniciada no pós-operatório é de 8% (BARACHO, 2002). Além disso, a
incisão abdominal é evitada (WALL, 1998).
A cirurgia abdominal tende a produzir diversas alterações relacionadas com a estática e
funcionalidade da paciente, pode levar a uma postura protetora, com flexão exagerada do tronco,
podendo apresentar complicações respiratórias (THOMPSON, SKINNER e PIERCY, 1994). Tais
complicações respiratórias são traduzidas pela redução da capacidade vital e redução da
capacidade residual funcional da paciente (IRWIN e TECKLIN, 1994). Além de atelectasia e
broncopneumonia pós-operatória (THOMPSON, SKINNER e PIERCY, 1994).
A ferida cirúrgica pode desenvolver aderências, dificultando a mobilidade da região
abdominal (THOMPSON, SKINNER e PIERCY, 1994). Após o procedimento cirúrgico, via
abdominal, a paciente pode apresentar dificuldade na evacuação, micção e demais eventos que
solicitem manobra de Valsava, pelo receio da deiscência da incisão cirúrgica (AUN e
BEVILACQUA, 1995).
Segundo Rubinstein (1999), a colpoperineoplastia anterior nem sempre consegue dar o
suporte necessário para se conseguir um bom resultado em longo prazo. Essa cirurgia deve ser
reservada basicamente para pacientes que exijam correção de cistocele e que não possuam
incontinência urinária de esforço significativa (WALL, 1998). Atualmente admite-se que o
suporte do assoalho pélvico torna-se novamente inadequado em médio prazo após a utilização da
técnica cirúrgica denominada de colpoperineoplastia ou Kelly-Kennedy (PALMA, 1999).
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3 METODOLOGIA
Para a realização deste estudo foram selecionadas cinco pacientes submetidas ao
procedimento cirúrgico denominado de perineoplastia (via baixa) para o tratamento da
Incontinência Urinária de Esforço, tais pacientes foram selecionadas no Hospital Universitário do
Oeste do Paraná (HUOP).
As pacientes foram selecionadas de acordo com os critérios de inclusão:
-
Sexo feminino.
-
Pacientes com diagnóstico de Incontinência Urinária de Esforço.
-
Faixa etária entre 30 a 60 anos.
-
Pacientes submetidas a perineoplastia via baixa (técnica de Kelly-Kennedy e variantes).
Os critérios de exclusão foram:
-
Sexo masculino.
-
Pacientes com diagnóstico de outro tipo de incontinência urinária.
-
Período gestacional.
-
Idade inferior a 30 ou superior a 60 anos.
-
Paciente com qualquer tipo de infecção via baixa.
-
Paciente ter realizado cirurgia para melhora de qualquer tipo de incontinência urinária
anteriormente.
Para participar do estudo, foi considerado ainda: a disponibilidade de tempo, aceitação do
processo de avaliação fisioterapêutica, intenção de submeter-se à avaliação e fornecimento do
consentimento informado (apêndice A).
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Respeitando os critérios de inclusão e exclusão citados, as pacientes foram submetidas a
uma avaliação fisioterapêutica que consistiu de uma ficha de avaliação (apêndice B) e do
questionário de qualidade de vida (SF36), anexo A, aplicados no período pré e pós-operatório.
As pacientes foram avaliadas através de um eletromiógrafo de pressão que registra os
potenciais de ação das contrações musculares do assoalho pélvico e traduz sua intensidade por
sinais visuais. A unidade de medida utilizada pelo eletromiógrafo é milímetros de mercúrio
(mmHg), utilizando-se de três escalas com intervalos de 0,1, 0,4 e 1,6 mmHg. A escala de
primeira escolha apresentava o intervalo de 0,1 e quando o valor atingido pela paciente a
superava, a escala era substituída considerando o próximo intervalo de valor crescente, ou seja,
como segunda opção a escala com intervalo de 0,4 e posteriormente com intervalo de 1,6.
A verificação da força muscular testa fibras rápidas e lentas, sendo realizadas 3 medições,
respeitando intervalos de tempo (2 minutos). A avaliação ocorreu em dois momentos, no período
pré-operatório (até 5 dias antes da cirurgia) e no período pós-operatório, com autorização médica,
aproximadamente 60 dias pós procedimento cirúrgico.
Para a avaliação da força muscular, a paciente estava em decúbito dorsal, com os quadris
e joelhos flexionados, em posição semelhante à ginecológica. A sonda do eletromiógrafo de
pressão foi introduzida no canal da vagina revestida por preservativo e lubrificada com gel
específico. As pacientes foram orientadas a realizar o esvaziamento da bexiga antes do teste com
o eletromiógrafo.
As avaliações pré-operatórias foram realizadas no Hospital Universitário de Cascavel e as
pós-operatórias na Clínica de Fisioterapia da Unioeste, Campus de Cascavel.
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4 RESULTADOS
Foram avaliadas inicialmente cinco pacientes no período pré-operatório, no Hospital
Universitário do Oeste do Paraná, entretanto, duas não realizaram a avaliação pós-operatória por
considerarem a mesma desnecessária, alegando melhora da incontinência urinária de esforço após
a cirurgia. Desse modo, três pacientes participaram do estudo.
As pacientes apresentavam idade entre 46 e 53 anos, eram todas multíparas e, do total de
partos, apenas um foi cesárea, e uma paciente apresentou a ocorrência de um aborto, como pode
ser verificado na tabela 1.
Tabela 1: Características das Pacientes.
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Fonte: a autora.
Idade
46
53
48
Gestação
3
5
5
Parto Vaginal
3
4
4
Cesárea
1
-
Aborto
1
As três pacientes avaliadas apresentavam diagnóstico de prolapso vaginal anterior e
posterior, sendo os mesmos corrigidos durante o procedimento cirúrgico.
O tempo de início da perda urinária variou entre as pacientes, no entanto, os eventos que
desencadeavam tal acontecimento eram comuns como o ato de tossir e espirrar (tabela 2). A
paciente 3, a qual referiu o menor tempo de apresentação dos sintomas, 1 ano, mencionou o
maior número de eventos que desencadeavam o escape de urina, incluindo o riso, subir degraus,
evacuar e mexer com água, além daqueles referidos pelas demais pacientes.
Tabela 2: Início da Perda e Eventos Desencadeantes.
Paciente 1
Paciente 2
Início da Perda Urinária
11 anos
4 anos
Eventos desencadeantes
Tossir e espirrar.
Tossir, espirrar, coito e carregar peso.
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Paciente 3
1 ano
Tossir, espirrar, coito, carregar peso, riso, subir
degraus, evacuar e mexer com água.
Fonte: a autora.
Os resultados da tabela 3 demonstram a avaliação subjetiva da paciente, relacionando a
sensação de umidade referida no período pré e pós-operatório. Os valores variavam de 1 a 5,
sendo 1 referente a ausência da sensação de umidade, os números subseqüentes com o aumento
progressivo desta sensação e 5 referente à sensação máxima de umidade. Todas as pacientes
referiram uma diminuição na sensação de umidade após o procedimento cirúrgico.
Tabela 3: Sensação de Umidade nos Períodos Pré e Pós-Operatório.
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Pré-Operatório
3
2
5
Pós-Operatório
1
1
2
Fonte: a autora.
A tabela 4 evidencia a sensação de incômodo na vida diária e na atividade social que a
incontinência urinária promovia no período antecessor e, posteriormente, no período sucessor ao
tratamento cirúrgico. Os valores variavam de 1 a 5, sendo 1 referente à sensação de ausência de
incômodo, os números subseqüentes com o aumento progressivo da sensação e 5 referente à
sensação máxima de incômodo na vida diária e social.
Tabela 4: Sensação de Incômodo nos Períodos Pré e Pós-Operatório.
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Pré-Operatório
5
3
5
Pós-Operatório
1
1
1
Fonte: a autora.
Na avaliação pós-operatória (tabela 4) destaca-se que a sensação de incômodo foi
mencionada como ausente para todas pacientes avaliadas, sendo observada uma melhora evidente
nas pacientes1 e 3.
Os resultados da tabela 5 apresentam a comparação do teste de parada nos períodos pré e
pós-operatório. Os valores variavam de 1 a 5, sendo 1 referente à interrupção total do
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esvaziamento vesical voluntariamente, os números subseqüentes referiam-se ao aumento
progressivo da dificuldade em interrompê-lo e 5 referente à não interrupção.
Tabela 5: Teste de Parada nos Períodos Pré e Pós-Operatório.
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Pré-Operatório
5
5
3
Pós-Operatório
1
1
1
Fonte: a autora.
Na avaliação pós-operatória, tabela 5, destaca-se que o teste de parada foi citado como
interrupção total para todas pacientes avaliadas, sendo observada uma melhora evidente nas
pacientes1 e 2.
O questionário SF36, aplicado durante as avaliações, não apresentou resultados
significantes e elucidativos nas questões referentes ao trabalho, quando comparados os períodos
pré e pós-operatório, tendo seus dados desconsiderados neste estudo.
A força muscular foi avaliada através do perineômetro de pressão nos períodos pré e pósoperatório. A avaliação ocorreu três vezes, com intervalos de dois minutos entre elas e seus
valores foram mensurados em milímetros de mercúrio (mmHg). O aumento da pressão perineal
sobre a sonda aumentou em todas as pacientes, como pôde ser observado através da média de
cada paciente nas avaliações pré e pós-operatória. A paciente 2 apresentou um maior aumento no
valor pressórico dentro do canal vaginal, quando comparada às demais pacientes, de 1,33mmHg
para 8,0 mmHg. No entanto, aumento de força pode ser observado também nas pacientes 1 e 3,
porém em menor proporção.
Tabela 6: Teste de Força Muscular nos Períodos Pré e Pós-Operatório.
Paciente1
7,2
5,2
7,2
Pré-Operatório
Paciente 2 Paciente 3
1,1
1,1
1,7
7,2
6,4
6,0
Paciente 1
8,0
7,2
8,0
Pós-Operatório
Paciente 2 Paciente 3
8,0
6,4
9,6
9,6
8,0
12,8
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Média
Fonte: a autora.
6,53
1,33
6,66
7,73
8,0
10,13
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5 DISCUSSÃO
Frente aos resultados apresentados, observou-se uma melhora na avaliação subjetiva das
pacientes, como a diminuição da perda urinária e conseqüente redução da sensação de umidade,
com a interrupção total no teste de parada, bem como ausência de incômodo na vida diária e
social.
A melhora referida pelas pacientes deve-se ao procedimento cirúrgico que consiste no
fechamento e no reforço do colo vesical e da uretra, através da plicatura da fáscia uretrovesical
(RIBEIRO e HADDAD, 1997).
De acordo com Wall (1998), a cirurgia de Kelly-Kennedy impede o excessivo
deslocamento da fáscia endopélvica sob a uretra, promovendo o fechamento da mesma durante
eventos que provocam o aumento de pressão intra-abdominal, como a tosse, o espirro e o riso
entre outros.
A técnica via vaginal de Kelly-Kennedy é atualmente indicada quando há necessidade de
correção de prolapso associada à incontinência urinária de esforço (GIRÃO, LIMA e
BARACAT, 1997). A colpoperineoplastia anterior deve ser reservada a pacientes que exijam
correção de cistocele e incontinência urinária de esforço não significativa (WALL, 1998).
As pacientes participantes deste estudo apresentavam diagnóstico de prolapso vaginal
anterior e posterior, sendo os mesmos corrigidos durante o procedimento cirúrgico.
Ribeiro et al (2002), publicou o resultado de um trabalho com 20 pacientes onde afirma
que após 30 dias de pós-operatório, identificou-se que a cirurgia pela técnica de Kelly-Kennedy
corrigiu a cistocele e retocele, e provocou efetivamente a melhora do quadro de incontinência
urinária de esforço nestas pacientes.
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Os resultados exibidos no presente trabalho também demonstram o aumento dos valores
pressóricos no canal vaginal, quando comparados os valores das avaliações pré e pós-operatórias,
o que pode ser justificado pela miorrafia dos músculos elevadores do ânus e pela plicatura que
ocasiona a diminuição do tamanho da estrutura, realizando pregas ou dobras em suas paredes,
restringindo-a.
A miorrafia dos músculos levantadores do ânus promove a sutura muscular, aproximando
as extremidades e aumentando a tensão muscular. Esse fato pode justificar o aumento dos valores
pressóricos na avaliação que sucedeu o procedimento cirúrgico.
Kano (1999), destaca três fatores importantes para a continência normal ao esforço. O
primeiro destaca a contração muscular reflexa da musculatura abdominal e do assoalho pélvico
precedente ao aumento da pressão intra-abdominal, para defesa do conteúdo visceral. O segundo,
a boa sustentação anatômica da uretra proximal resistindo a transmissão do aumento brusco pela
pressão abdominal, e em terceiro, a integridade das estruturas intrínsecas da parede do tubo
uretral, com o objetivo de manter e complementar o efeito dos mecanismos extrínsecos citados
anteriormente.
O procedimento cirúrgico atua no reposicionamento anatômico da uretra, elevando-a,
podendo ser eficaz na cura da incontinência urinária de esforço (BARACHO, 2002). Entretanto,
não estende sua atuação para a melhora da contração muscular do assoalho pélvico e também não
influencia na coaptação da mucosa uretral.
O restabelecimento do trofismo da mucosa e do plexo vascular submucoso é realizado
pela reposição estrogênica. De acordo com Ribeiro e Haddad (1997), o mecanismo de atuação do
estrogênio é discutível, porém sua atuação é admitida nos mecanismos intrínsecos e extrínsecos
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da uretra, determinando aumento da pressão máxima de fechamento uretral, bem como melhora
do trofismo da musculatura de assoalho pélvico.
A manutenção da posição adequada da junção uretrovesical e da uretra dentro da pelve é
auxiliada pelo assoalho pélvico, que apresenta os músculos elevadores do ânus como principais
atuantes nesta função (RETZKY e ROGERS, 1995). Os músculos elevadores do ânus através de
suas ramificações contornam e envolvem a uretra proximal, podendo representar um verdadeiro
segundo esfíncter (GROSSE e SENGLER, 2002). O objetivo básico dos exercícios para
fortalecimento da musculatura pélvica é o reforço da resistência uretral e a melhora dos
elementos de sustentação dos órgãos pélvicos (WROCLAWSKI, BORRELLI JR. e BORRELLI,
1999).
Desse modo, observa-se que o tratamento cirúrgico como procedimento terapêutico da
incontinência urinária atua na elevação e sustentação do colo vesical e uretral. Contudo, a técnica
cirúrgica não promove melhora na força da musculatura do assoalho pélvico, ao contrário, as
cirurgias ginecológicas são potenciais causadores do enfraquecimento do assoalho pélvico, em
virtude do comprometimento neuromuscular (SILVA e SILVA, 2003).
A miorrafia realizada nos músculos elevadores do ânus é responsável pela alteração da
musculatura, mas não reflete a melhora da contração muscular.
Segundo Polden e Mantle (2000), as cirurgias indicadas como tratamento da incontinência
urinária de esforço podem não ter êxito, ou podem resultar em continência urinária de urgência.
Em conseqüência ao pós-operatório, as pacientes ainda podem apresentar, ocasionalmente, a
retenção ou infecção urinária.
Estudo realizado na Universidade Federal de São Paulo demonstrou que 60,86% das
pacientes submetidas à cirurgia de Kelly-Kennedy, associada à histerectomia vaginal,
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permaneceu incontinente três meses após a realização do procedimento cirúrgico (CASTRO et al,
2003).
Para Baracho (2002), a técnica de Kelly-Kennedy tem indicação para pacientes que
mesmo sabendo a questionável eficácia da técnica preferem comprometer o sucesso da cirurgia
em função de uma redução no índice de complicações da mesma, o qual, neste caso, gira em
torno de 1%.
Desse modo, a cirurgia de Kelly-Kennedy, utilizada como primeira opção para o
tratamento da incontinência urinária de esforço, continua amplamente utilizada em muitos
centros de saúde por apresentar reduzidos índices de complicações pós-operatórias, por associar a
correção de prolapsos durante o seu procedimento e por se apresentar eficaz através da redução
da sintomatologia, imediatamente após a cirurgia.
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6 CONCLUSÃO
A incontinência urinária de esforço tem se apresentado de forma freqüente durante o
avançar da idade principalmente no sexo feminino, entretanto, não deve ser considerada como
conseqüência natural do envelhecimento.
Diversos fatores predispõem a mulher à incontinência urinária, dentre eles podem ser
citados a gestação, o parto vaginal, a deficiência estrogênica, os procedimentos cirúrgicos, a
deficiência hormonal, o tabagismo e a obesidade, entre outros.
A incontinência urinária de esforço apresenta dificuldades não só quanto ao diagnóstico
preciso como também à sua terapêutica. O tratamento terapêutico tem sido preferencialmente
cirúrgico e diversos procedimentos cirúrgicos já foram idealizados para o tratamento da
incontinência urinária de esforço, apontando que muitas questões ainda permanecem obscuras
nesta patologia.
Para estabelecer a técnica cirúrgica a ser utilizada, diversos fatores devem ser
considerados como a idade da pacientes, sua atividade diária, o planejamento de uma futura
gestação e a necessidade de outras intervenções ginecológicas.
A apresentação dos resultados demonstrou que a técnica cirúrgica de Kelly-Kennedy
proporcionou melhora da incontinência urinária nas pacientes avaliadas neste trabalho, sendo
caracterizada pela diminuição da sensação de umidade, pela interrupção total no teste de parada e
pela ausência de incômodo na vida diária e social.
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Do mesmo modo, é importante ressaltar a satisfação apresentada pelas pacientes,
promovendo uma melhora explícita na auto-estima e relatos de satisfação com o tratamento
cirúrgico.
O valor pressórico obtido durante a avaliação pós-operatória, demonstrou que houve um
aumento na pressão, decorrente, provavelmente, da miorrafia dos músculos elevadores do ânus e
da plicatura da região periuretral, realizadas durante o procedimento cirúrgico. No entanto, estes
valores não caracterizam aumento de força de contração do assoalho pélvico, o que poderia
explicar a recidiva do problema num prazo médio de três a cinco anos.
O aumento de força muscular do assoalho pélvico pode ser adquirido através de recursos
fisioterapêuticos como os exercícios perineais, conhecidos como exercícios de Kegel, a
eletroestimulação e o uso de cones vaginais.
Os objetivos principais dos exercícios para fortalecimento da musculatura pélvica são o
aumento de força muscular, melhorando a sustentação dos órgãos pélvicos e o reforço da
resistência uretral. A melhora na contração muscular e na sustentação dos órgãos pélvicos auxilia
na manutenção da continência urinária durante o aumento de pressão intra-abdominal.
A literatura aponta resultados de insucesso a médio e longo prazo para a técnica cirúrgica
de Kelly-Kennedy, assim, a melhora da contração muscular de assoalho pélvico através da
fisioterapia pode prolongar o tempo de sucesso da cirurgia e garantir menor probabilidade de
recidiva cirúrgica, a qual se encontra em 50%. A associação da técnica cirúrgica e da técnica
conservadora, como os exercícios perineais, pode prorrogar a melhora da sintomatologia nas
pacientes pós-operadas.
Desse modo, sugere-se que a cirurgia de Kelly-Kennedy seja associada ao tratamento
fisioterapêutico e à reposição hormonal para promover o tratamento da incontinência urinária de
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esforço, proporcionando uma terapêutica que abrange todos os fatores responsáveis por uma
continência urinária eficaz.
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APÊNDICE E ANEXOS
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ANEXO A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Nome da pesquisa: Avaliação da força muscular perineal pré e pós-operatório de mulheres
submetidas a perineoplastia.
Pesquisador responsável: Juliana Cristina Frare
Este trabalho avalia a força de contração muscular da região do períneo em pacientes que
serão submetidas a perineoplastia via vaginal. As pacientes selecionadas para este trabalho serão
avaliadas em dois momentos, no período pré e pós-operatório, com a utilização de uma ficha de
avaliação, um eletromiógrafo de pressão e responderão a um questionário de qualidade de vida.
Ao término do trabalho, os voluntários serão informados dos resultados por ele obtidos.
Sua participação será muito importante para o sucesso desta pesquisa.
Assinatura do pesquisador:________________________________________
Tendo recebido as informações anteriores e, esclarecido dos meus direitos relacionados a seguir,
declaro estar ciente do exposto e desejar participar da pesquisa.
• A garantia de receber a resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a dúvidas sobre os
procedimentos, riscos, benefícios e outros relacionados com a pesquisa;
• A liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do
estudo;
• A segurança de que não serei identificado e que será mantido o caráter confidencial das
informações relacionadas com a minha privacidade;
• Compromisso de me proporcionar informação atualizada durante o estudo, ainda que
possa afetar minha vontade de continuar participando.
Em seguida, assino meu consentimento.
Cascavel, _____de ________________ de 2004.
Nome: ___________________________________________RG___________________
Assinatura: ______________________________
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APÊNDICE B
FICHA DE AVALIAÇÃO DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Data da avaliação: __/__/__
Nome: _____________________________________________________________________
Idade:____ Data Nasc.:__/__/__ Raça:_____________ Estado Civil:___________________
Escolaridade:_____________________Profissão:______________
Endereço:___________________________________________________________________
Telefone: _______________________________________________ Peso atual: __________
Médico: ______________________________________________ Telefone:______________
Queixa Principal:
__________________________________________________________________________________
HDA:
Quando começou? ___________________________________________________________________
Freqüência da perda: _________________________________________________________________
Situações em que ocorre perda:
( )Tosse _____ ( )Espirro _____ ( ) Riso_____ ( ) Subir escadas_____ ( ) Evacuar _____
( )Coito _____ ( ) Carregar pesos _____ ( ) Mexer com água _____ ( ) Outros _____
Uso de absorventes e/ou troca de peças íntimas? ___________________________________________
Nº de trocas por dia: _________________________________________________________________
Quantidade perdida: ( ) Jato
( ) Gotas
( ) Completa
( ) Outras __________________
Tipo de perda: ( ) Contínua
( ) Intermitente
( ) Estresse
( ) Outras ________________
Hábitos urinários: Freqüência dia: __________ Freqüência noite: _________ Gotas após micção: ____
Outras: ____________________________________________________________________________
Antecedentes Familiares:
História Obstétrica:
Gestações: ______________ Partos: _____________ Cesáreas: _____________ Abortos: __________
Duração das gestações: _______________________________________________________________
Intervalo entre gestações: _____________________________________________________________
Tipo de parto e/ou intercorrências: ______________________________________________________
Peso dos RN: _______________________________________________________________________
Período expuls ivo prolongado: _________________________________________________________
História Ginecológica:
Infecções: ______________________________ Ciclo menstrual ______________________________
Cirurgias ginecológicas: ______________
Menarca: _______________ Menopausa: ________________ Ativ. Sexual: _____________________
História Clínica:
( ) Hipertensão
( ) Neoplasia
( ) Dç. Gastrointestinal
( ) Dç. Cardíaca
( ) Alt. Vascular
( ) Cigarro
( ) Hipotensão
( ) Dç. Pulmonar
( ) Dç. Genitourinária
( ) Alt. Neurológica
( ) Álcool
( ) Medicamentos
( ) Diabetes
( ) Dç. Reumática
( ) Dç. Venérea
( ) Anemia
( ) Drogas
( ) Constipação
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Obs.: ______________________________________________________________________________
Diagnóstico ginecológico:
( ) Cistocele
( ) Retocele
( ) Uretrocele
( ) Rotura perineal
( ) Cicatriz cirúrgica vaginal
( ) Tumores ginecológicos
Outros: ____________________________________________________________________________
Atividade Física: ( ) sim ( ) não.
Tipo: _____________________________________________________________________________
Exame postural:
______________________________________________________________________________________
Sinergismo lombo-pélvico:
__________________________________________________________________________________
Avaliação subjetiva da paciente:
Quanto à sensação de umidade:
1 __________ (seco)
2 ______________
3__________________
4 ______________________
5____________________________ (molhado)
Quanto à sensação de incômodo na vida diária e atividade social:
1___________ (ausência de incômodo)
2 ________________
3 __________________
4 ______________________
5_____________________________ (muito incômodo / alteração vida social)
Teste de parada:
1____________ (consegue interromper totalmente)
2_________________
3___________________
4_______________________
5_____________________________ (não consegue interromper)
Exame Físico:
Inspeção da vagina: __________________________________________________________________
Higiene: ____________________________ Coloração: _____________________________________
Odor: ______________________________ Secreção: ______________________________________
Teste de força muscular do períneo: __________________
1a medida______
2a medida______
3a medida______
Dados cirúrgicos:_______________________________________________________________________________
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ANEXO A
QUESTIONÁRIO DA SF-36 DE QUALIDADE DE VIDA
Nome: ___________________________________________________ Data: ___/___/___
Data de nasc.: ___/___/___
Idade:_________Ocupação:________________________
Instruções: questiona você sobre sua saúde. Essas informações nos manterão informados de como você se
sente e quão bem você é capaz de fazer suas atividades de vida diária. Responda cada questão marcando a
resposta como indicado. Caso você esteja inseguro em como responder, por favor tente responder o
melhor que puder.
1. Em geral, você diria que sua saúde é:
(circule uma)
- Excelente .......................................................................................... 1
- Muito boa ......................................................................................... 2
- Boa ................................................................................................... 3
- Ruim ................................................................................................. 4
- Muito ruim ....................................................................................... 5
2. Comparada a um ano atrás, como você classificaria sua saúde em geral, agora?
- Muito melhor agora do que a um ano atrás ...................................... 1
- Um pouco melhor agora do que a um ano atrás ............................... 2
- Quase a mesma coisa de um ano atrás ............................................. 3
- Um pouco pior agora do que há um ano atrás ................................. 4
- Muito pior agora do que há um ano atrás ........................................ 5
3. Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia comum.
Devido a sua saúde, você tem dificuldade para fazer essas atividades? Neste caso, quanto?
(circule um número em cada linha)
Atividades
Sim. Dificulta
Sim. Dificulta
Não. Não
muito
um pouco
dificulta de
modo algum
a. Atividades vigorosas , que exigem muito
1
2
3
esforço, tais como correr, levantar objetos pesados,
participar de esportes.
b. Atividades moderadas, tais como mover uma
1
2
3
mesa, passar aspirador de pó, jogar bola, varrer a
casa.
c. Levantar ou carregar mantimentos.
1
2
3
d. Subir vários lances de escada.
1
2
3
e. Subir um lance de escada.
1
2
3
f. Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se
1
2
3
g. Andar mais de 1 quilômetro
1
2
3
h. Andar vários quarteirões
1
2
3
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i. Andar um quarteirão
1
2
3
j. Tomar banho ou vestir-se
1
2
3
4. Durante as últimas 4 semanas , você teve algum dos seguintes problemas como o seu trabalho ou com
alguma atividade diária regular, como conseqüência de sua saúde física?
(circule uma em cada linha)
Sim
Não
a. Você diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
1
2
trabalho ou a outras atividades?
b. Realizou menos tarefas do que você gostaria?
1
2
c. Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou em outras atividades?
1
2
d. Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades
1
2
(p.ex.: necessitou de um esforço extra)?
5. Durante as ultimas 4 semanas, voe teve algum dos seguintes problemas com o seu trabalho ou outra
atividade regular diária, como conseqüência de algum problema emocional (como sentir-se deprimido ou
ansioso)?
(circule uma em cada linha)
Sim
Não
a. Você diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
1
2
trabalho ou a outras atividades?
b. Realizou menos tarefas do que você gostaria?
1
2
c. Não trabalhou ou não fez qualquer das atividades com tanto
1
2
cuidado como geralmente faz?
6. Durante as últimas 4 semanas , de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais interferiram
nas suas atividades sociais normais, em relação a família, vizinhos, amigos ou em grupo?
(circule uma)
- De forma nenhuma .......................................................................... 1
- Ligeiramente ................................................................................... 2
- Moderadamente ............................................................................... 3
- Bastante ........................................................................................... 4
- Extremamente ................................................................................. 5
7. Quanta dor no corpo você teve durante as ultimas 4 semanas?
(circule uma)
- Nenhuma .......................................................................... 1
- Muito leve ........................................................................ 2
- Leve .................................................................................. 3
- Moderada ......................................................................... 4
- Grave ............................................................................... 5
- Muito grave ..................................................................... 6
8. Durante as ultimas 4 semanas , quanto a dor interferiu com o seu trabalho normal (incluindo, tanto o
trabalho fora de casa quanto o dentro de casa)?
(circule uma)
- De forma nenhuma .......................................................................... 1
- Ligeiramente ................................................................................... 2
- Moderadamente ............................................................................... 3
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- Bastante ........................................................................................... 4
- Extremamente ................................................................................. 5
9. Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você durante as ultimas
4 semanas . Para cada questão, por favor dê uma resposta que mais se aproxime da maneira como você se
sente. Em relação as ultimas 4 semanas .
(circule uma em cada linha)
Todo A maior
Uma
Alguma Pequena Nunca
tempo parte do
boa
parte do parte do
tempo parte do tempo
tempo
tempo
a. Quanto tempo você tem se sentido
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cheio de vigor, cheio de vontades, cheio
de forças?
b. Quanto tempo você tem se sentido uma
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5
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pessoa muito nervosa?
c. Quanto tempo você tem se sentido tão
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2
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deprimido que nada pode anima-lo
d. Quanto tempo você tem se sentido
1
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calmo ou tranqüilo?
e. Quanto tempo você tem se sentido com
1
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6
muita energia?
f. Quanto tempo você tem se sentido
1
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desanimado e abatido?
g. Quanto tempo você tem se sentido
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esgotado?
h. Quanto tempo você tem se sentido uma
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3
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pessoa feliz?
i. Quanto tempo você tem se sentido
1
2
3
4
5
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cansado?
10. Durante as ultimas 4 semanas , quanto do seu tempo a sua saúde física ou problemas emocionais
interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos, parentes, etc)?
(circule uma)
- Todo o tempo ....................................................................... 1
- A maior parte do tempo ....................................................... 2
- Alguma parte do tempo ........................................................ 3
- Uma pequena parte do tempo ............................................... 4
- Nenhuma parte do tempo ...................................................... 5
11. O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você?
(circule uma em cada linha)
Definitivamen A maioria Não sei
te verdadeiro das vezes
verdadeiro
a. Eu costumo adoecer um pouco mais
1
2
3
facilmente que as outras pessoas
b. Eu sou tão saudável quanto
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qualquer pessoa que eu conheço
A maioria
das vezes
falsa
Definitivamen
te falsa
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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
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qualquer pessoa que eu conheço
c. Eu acho que a minha saúde vai
piorar.
d. Minha saúde é excelente.
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