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10º Forum de Ética em Pesquisa Clinica, Sao Paulo 2012
Ética em Pesquisa Clinica
Ignacio Carrasco de Paula M.D. Ph.D.1
1. Introdução
O campo da pesquisa biomédica por muitas décadas é constantemente tema
de uma cuidadosa reflexão ética, pontualmente codificado em normativas
nacionais e internacionais, que devem fazer operativa esta reflexão. Talvez,
em nenhum outro campo da medicina se assista - pelo menos na Europa, e
particularmente
na
Itália
–
uma
proliferação
de
regulamentos,
procedimentos, códigos, normas, etc, até o ponto que, apesar das louváveis
boas intenções de fundo – ou seja, dar uma aplicação concreta às normas
éticas que deveriam garantir uma pesquisa biomédica à medida do homem –
hoje todos os que trabalham nesta área (pesquisadores, integrantes de
Comissões de Ética,
patrocinadores, etc), queixam-se de uma crescente
burocratização, materializada em uma proliferação de documentos e
normativas que nem sempre facilitam uma prática dirigida ao serviço
incondicional da pessoa, do paciente.
A este problema típico de uma mentalidade legalista, que não quer
deixar nada ao acaso, muitas vezes se adiciona um velho dilema: o da
aderência
mecânica
aos
indispensáveis
procedimentos
do
método
experimental em detrimento das exigências do respeito à dignidade
(realidade existencial) do clínico, do pesquisador ou das pessoas - saudáveis
ou doentes - envolvidos no estudo. Se esse dilema desempenhou no século
passado um papel exagerado em muitos casos tristemente famosos, ainda
hoje constitui um fator de não pouca importância para o específico trabalho
1
Presidente da Pontificia Academia para a Vida, Vaticano. Catedrático emérito de Bioética da
Faculdade de Medicina A. Gemelli, Roma. Membro da Comissão Ético para a
experimentazione clínico e farmacológico, Ospedale Bambin Gesù, Roma.
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de análise ética de quase todos os Comitês de Ética para experimentação
clínica e farmacológica, incluindo o caso do Hospital Bambino Gesù, onde
eu tenho a honra de prestar a minha modesta colaboração.
O problema da proliferação de documentos, seja em papel ou em formato
digital, se evidencia sobretudo em relação ao consentimento informado, ou
seja, aos passos previstos para a adesão dos sujeitos envolvidos diretamente
ou indiretamente no estudo. Sobre isso, muito foi dito, se continua a dizer, e
seguirá sendo discutido no futuro. Todos nós queremos encontrar a solução
mágica: o texto completo e breve, não-impositivo nem enganoso, mas
respeitoso da inteligência e da liberdade de uma pessoa disposta a
colaborar, também porque ela se encontra em uma situação de dependência
e necessidade, e talvez espera poder extrair algum benefício inesperado de
sua participação em uma experimentação terapêutica. No entanto, os
resultados dos esforços de simplificação dos passos raramente são
encorajadores.
Estamos todos de acordo sobre o princípio: "cada pessoa escoglida deve
ser informado sobre tudo - objetivos, end points, procedimentos, riscos,
benefícios esperados, etc - Caso contrário, ele não poderia assinar mais que
um consentimento falso." Todavia, há um velho ditado – que remonta a
Aristóteles - que diz quidquid recipitur ad modum recipientis recipitur,
qualquer informação vem recebida de acordo com a informação ou
desinformação já possuía pelo destinatário. Existe demasiada documentação
informativa, alguns verdadeiros monumentos do “copiar e colar”, que
parecem mini-tratados de medicina que, legitimamente, levantam dúvidas
sobre sua real adequação, de a perspectiva ética, de motivar e informar o
paciente. Não podemos ignorar que não é possível comunicar fatos,
números, percentuais, opiniões, etc., que deveriam resultar em uma escolha
que diz respeito à saúde e ao bem-estar da pessoa, sem manipular ao
mesmo tempo sua subjetividade motivacional.
Neste momento eu gostaria de fechar com a questão do consentimento
informado. Eu acho que existem outras dimensões éticas não menos
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importantes e talvez menos exploradas; e é nesse sentido que eu quero a
partir de agora chamar a atenção de todos.
2. De Nuremberg ao Relatório Belmont: uma história para Não ser
esquecida.
Nos anos cinqüenta, na Faculdade de Medicina da Universidade de
Barcelona, o texto recomendado aos estudantes do curso de doenças
hepáticas ainda era o prestigiado manual de Eppinger, um hepatologista
austríaco que cometeu suicídio após o fim da Segunda Guerra Mundial, e é
famoso por ter sido o hepatologista pessoal de Stalin. Era um texto
fascinante. Naturalmente, não dizia nada sobre outras pesquisas realizadas
por Eppinger durante a guerra, como o estudo sobre a possibilidade de
sobrevivência com uma dieta hídrica que previa o uso exclusivo de água do
mar. O objetivo era louvável: melhorar o conhecimento para salvar as vidas
dos marinheiros ou pilotos alemães que caíam no Atlântico. Os meios:
submeter à tal dieta um grupo de prisioneiros, com o objetivo de obter a
evidência científica de que a morte era inevitável com um dieta hídrica a
base de água do mar.
Após a guerra, a análise ética e legal deste e de outros crimes nazistas
enfatizou
a
evidente
violação
da
autonomia
dos
sujeitos
inscritos
forçadamente. Parece que ninguém tinha nenhuma dúvida ou reserva sobre
a legitimidade de
obter o consentimento para participar de uma
experimentação com um risco vital tão elevado
Felizmente, as coisas começaram a mudar na década de setenta. Depois
das revelações do New York Times sobre a insensata e cruel experimentação
conduzida em Tuskegee, Alabama, utilzando trabalhadores negros que
sofriam de sífilis, as autoridades de saúde americanas confiaram a uma
comissão
a
tarefa
de
estabelecer
quais
eram
os
princípios
éticos
fundamentais (prima facie, na infeliz terminologia cunhada pelo filósofo
Ross), que deviam regular sempre os protocolos de pesquisa experimental.
Assim, em 1979, foi publicado o Belmont Repport, um texto que, junto com a
Declaração de Helsinque fez a história da ética da pesquisa biomédica.
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O Belmont Repport enumera três princípios-chave que, mais de trinta
anos depois, poderíamos reformular assim:
1) o respeito pela pessoa do paciente, em especial, por sua dignidade
(spiegare), que não diminui nem é afetada por qualquer lesão física, mental
ou espiritual produzida pela doença. Obviamente, esta atitude de respeito
está ligada à percepção de liberdade e de responsabilidade do paciente; à
sua
autonomia,
como
algo
sagrado,
inviolável,
indisponível,
independentemente da condição de dependência e necessidade do paciente,
bem
como
da
diversidade
de
papéis
que
dizem
respeito
ao
médico-pesquisador e ao paciente;
2) beneficência: todo protocolo deve ser construído de modo a excluir
qualquer dano certo para o paciente, e de garantir, ao contrário, o máximo
de benefícios com riscos mínimos;
3) justiça, especialmente em termos de equidade: a instrumentalização e
a discriminação devem ser excluídos de qualquer forma.
Eu me pergunto: estes princípios são respeitados como se devería nos
protocolos de pesquisa atuais? Hoje, de fato, o velho conflito de interesses
entre o bem ou as necessidades do paciente e as exigências do bem ou
necessidades da ciência, tornou-se obsoleto, devido a superposição não
sempre clara, e algumas vezes deliberadamente não-transparente, de
eventuais ganhos, conveniências, lucros, etc., sejam públicos ou privados. A
verdade é que hoje, nem sempre é uma mera formalidade assinar a
declaração de ausência de conflito de interesses antes de começar o trabalho
da Comissão de Ética.
3. O paradigma moral da obrigação terapêutica
Analisando os aspectos éticos destacados pelo Relatório Belmont, eu
penso que aqueles relacionados ao segundo princípio merecem uma reflexão
mais cuidadosa e é sobre isso que gostaria de centrar a minha atenção neste
momento. Esta reflexão está relacionada com uma correta interpretação e
aplicação do princípio de beneficência clínica no âmbito da pesquisa
biomédica, especialmente no que diz respeito à relação entre a intenção
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terapêutica e da intenção científica dentro da atividade clínica. Vou me
concentrar, portanto, nessa área específica, típica dos Institutos que
associam atividades assistenciais com atividades de pesquisa, que diz
respeito à investigação clínica. Por outro lado, tenhase em conta que a
pesquisa biomedica nasceu en um contexto de atendimento de pacientes.
Isso define o
correcto estatuto epistemológico, muito diferente do das
ciências puramente experimentais.
A pesquisa se coloca como uma exigência intrínseca da clínica enquanto
meio
essencial
para
o
desenvolvimento
de
novos
conhecimentos,
procedimentos e meios de intervenção no paciente; é um instrumento da
medicina clínica. Estas declarações, que podem parecer óbvias, hoje, pelo
menos em parte, são obscurecidos pela complexidade alcançada pela
metodologia experimental e pelos muitos atores envolvidos (patrocinadores,
autoridades de saúde, etc.), que muitas vezes promovem a idéia de que a
finalidade da pesquisa não provêm das reais necessidades clínicas, mas de
outros interesses (concorrência de empresas farmacêuticas, a contenção de
custos dos cuidados de saúde, e assim por diante). Desta forma, no entanto,
se inverte a relação adequada entre a atividade clínica e experimentação,
fazendo desta última a finalidade e, o paciente e os seus cuidados, os meios
pelos quais se podem adquirir novos conhecimentos científicos, aperfeiçoar
novos métodos de obtenção ou comercialização de um novo medicamento ou
contribuir para a sustentabilidade do sistema de saúde de um país.
Claramente, invertendo a relação entre fins e meios, se inverte a postura
ética da atividade de pesquisa em seus aspectos mais concretos (do
planejamento do estudo, ao recrutamento de pacientes, etc) .
Para contrastar estas tendências enganosas, já há algum tempo se está
recuperarando o conceito de "obrigação terapêutica". O termo não se propõe
como uma reformulação teórica da regra de ouro de Hipócrates: o bem ou o
interesse do paciente, sua saúde e sua vida, são a lei suprema da prática
médica. Mas o que se quer propôr é que a experimentação seja reconhecida
como uma atividade distinta, mas não separada da atividade clínica, já
que o objetivo terapêutico não somente não pode ser separado do objetivo
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científico, mas deve sempre usufruir do privilégio de uma prioridade
incondicional. Esta é, portanto, uma indicação de caracter muito diferente
daquela que requer simplesmente "não se aproveitar" do sujeito de
experimentação para fins de investigação. Além disso, nesta "obrigação
terapêutica" se encontra a mais evidente justificativa para a rejeição ética do
abuso de placebo, ou dito de um forma mais positiva: a inalienabilidade do
direito subjetivo de usar uma terapia alternativa comprovada.
O paradigma da “obrigação terapêutica” requer, portanto, a obrigação de
colocar no topo da atividade clínica, seja essa assistencial ou com uma
paralela finalidade científica, a saúde e bem-estar de cada paciente. Isso
significa, por exemplo, oferecer sempre o melhor tratamento disponível e
uma avaliação cuidadosa dos riscos envolvidos nos experimentos, que só
podem ser assumidos se superados pelos benefícios que delles podem
resultar ao paciente. Nesta perspectiva, a proteção do bem do paciente, não
deve ser objecto de nenhum tipo de compromisso. Caso contrário, cada
mudança de prioridade do bem do paciente para outros fins, comportaría
uma instrumentalização da pessoa. Esta atitude nunca é lícita, e ainda
menos no contexto de uma relação médico-paciente, onde existe um
compromisso (não menos válido por ser tácito) para perseguir o bem-estar
do paciente acima de qualquer outra vantagem. Qualquer comportamento
que não respeite isso sería enganar, até mesmo fraudar a confiança do
paciente, que se entrega ao médico especialmente com a expectativa legítima
de cura. De alguma forma, também podemos falar de traição à profissão
médica que, no bem do paciente, põe o sentido e o núcleo essencial da sua
existência.
A
afirmação
de
uma
obrigação
terapêutica
da
parte
do
médico-pesquisador envolve muitas conseqüências práticas que valem a pena
considerar em detalhes. Para mencionar apenas algumas:
1) Primeiro, um ensaio clínico pode ser licitamente realizado apenas
quando há uma probabilidade razoável, mesmo que existam incertezas
genuínas, sobre as vantagens ou desvantagens de uma determinado
instrumento clínico (farmacológico ou não). Em outras palavras, é
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necessário que, do ponto de vista científico, exista a expectativa de uma real
vantagem clínica e que tal vantagem não possa ser conseguida se não
através da realização de um procedimento experimental em seres humanos.
Insisto:
somente
este
raciocínio
autoriza
eticamente
uma
nova
experimentação, e não o fato de ter que preencher os requisitos
procedimentais estabelecidas pelas autoridades de saúde para a introdução
no mercado de um novo medicamento.
2)
A
partir
desta
perspectiva,
é
óbvio
que
os
projetos
de
"não-inferioridade" levantem não poucas questões éticas: é aceitável expor as
pessoas a riscos através do contato com drogas que não prometem mais
benefícios para o doente, mas só aumentam os lucros para a empresa
farmacêutica, talvez por um aumento na lista de preços? Realizar um estudo
de não inferioridade poderia ser útil quando se quer determinar se um
tratamento é mais seguro do que o de referência, que possa oferecer
vantagens em termos de compliance ou de custo, ou quando se quer
comparar diferentes dosagens, formulações ou vias de administração de um
mesmo fármaco. Em todos os outros casos, há sérias dúvidas sobre a
aceitabilidade ética e científica de tais estudos.
3) O uso de placebo, nos ensaios clínicos (um método que evidenciou a
possibilidade de uma distinção entre a pesquisa e tratamento) podería ser
dito apropriado no plano ético apenas na ausência de uma alternativa
terapêutica ou quando o não-tratamento constituísse, na específica
condição clínica do paciente, uma opção viável (por exemplo, para distúrbios
de menor entidade ou tratamentos sintomáticos em que o tratamento pode
ser considerado opcional por motivos clínicos).
4) Os ensaios clínicos que, na verdade, ocultam uma operação basicamente
comercial (marketing) devem ser absolutamente rejeitados, embora seja
extremamente difícil desmascarar estas práticas.
As considerações acima não impedem a realização de pesquisas em
indivíduos saudáveis. Neste caso, não há uma relação de cuidados que
preceda e seja prioritária em relação à experimentação, e por conseguinte,
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não existe a obrigação terapêutica em sentido próprio. Isso não significa que
não existam requisitos muito rigorosos para a protecção da pessoa, mas
simplesmente que é uma relação que ocorre de uma forma diferente do que
a relação médico-paciente, caso em que o objetivo científico é, e deve
permanecer, sempre secundário com respeito à intenção terapêutica.
4. O paradigma ético da "não instrumentalização"
É, no entanto, menos adequado o paradigma baseado apenas no
princípio ético da "não instrumentalização" do sujeito da experimentação.
Este paradigma é baseado na afirmação de uma separação clara entre a
prática clínica (em que existe um verdadeiro dever do melhor cuidado ao
paciente) e experimentação clínica (em que o principal objetivo é responder a
questões científicas clinicamente relevantes, através da realização de
experimentos em grupos de pacientes).
A prioridade atribuída aos fins científicos levaria, neste caso, a inserir as
alterações no plano de tratamento com a risco que não seja mais o melhor
para o paciente. A randomização, o uso do placebo, as restrições de tomar
outros medicamentos, etc., são adoptadas não no interesse do atendimento
ao paciente, mas no interesse científico do pesquisador. Isto implicaría,
portanto, que a responsabilidade do clínico enquanto pesquisador seria
diferente da do clínico enquanto terapêuta e que, uma vez iniciado um
protocolo de experimentação, o papel do investigador prevalece sobre o do
terapêuta.
Além de uma leitura inadequada da relação clínica e da relação entre as
atividades de cuidado e atividade científica, esta abordagem tem também
uma série de dificuldades práticas que não são facilmente superáveis:
determinar os riscos que são aceitáveis
para não cair na "exploração" de
um sujeito submetido ao experimento, quantificar na situação concreta, etc.
Quando nos afastamos do imperativo claro do melhor interesse do paciente,
entramos em uma situação mais nebulosa onde se acaba facilmente por
degenerar em abuso. E a história da experimentação humana ensina muito
a respeito disso. Para citar a um sucesso positivo recente, penso na posição
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assumida corretamente pela Declaração de Helsinque em relação à
continuidade terapêutica na experimentação dos fármaco contra a AIDS.
A idéia de obrigação terapêutica do médico, também quando involve a
investigação clínica, foi reconhecida pela Declaração de Helsinque e
reconfirmada na última revisão em 2008.
5. Observações finais
Para concluir. O paradigma ético da "não-instrumentalização" é
provavelmente muito vago para fornecer uma proteção adequada ao sujeito
da experimentação na realidade concreta de pesquisa clínica. A investigação
é uma área da medicina clínica e, portanto, deve ser harmonizada com as
atividades e, acima de tudo, com a finalidade desta última. Mais
especificamente, o objetivo de adquirir novas e mais rigorosas informações
científicas, não devería levar ao abandono da prioridade terapêutica que
fundamenta toda relação médico-paciente, independentemente de quaisquer
outras circunstâncias. Em outras palavras, a responsabilidade ética do
médico não é alterada pelo fato de o paciente aceitar ser parte de um
protocolo de ensaio clínico. Independentemente da natureza do tratamento
(já em uso ou experimental), entre o médico e o paciente se estabelece uma
relação que define obrigações precisas para o médico que trata o paciente.
O médico não pode faltar a estas obrigações pelo fato de está à procura
de uma resposta a uma questão científica, não importa quão importante
isso possa ser para o futuro da medicina e da umanidade. Qualquer "desvio"
dos padrões clínicos deve estar sempre dentro dos limites do que é
compatível com a “obrigação terapêutica”. Por outro lado, o paciente que
aceita participar de um estudo clínico raramente pensa em renunciar a
qualquer aspecto útil ou necessário para a sua cura; pelo contrário,
geralmente o acesso à experimentação é percebida como uma possibilidade
adicional de cura, um “algo mais”, no sentido terapêutico, em comparação
com o atual padrão clínico.
Confrontado com o fato perturbador de que muito provavelmente as
experimentações de hoje são projetados principalmente para fins de
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marketing, é necessário que, diante dos desafios éticos que a experimentação
com pessoas ainda apresenta, as associações científicas e profissionais se
comprometam a promover, a partir da Declaração de Helsinque, uma
verdadeira cultura ética de pesquisa clínica, o que significa colocar a razão
ética ao centro da pesquisa, assim como é ao centro da cura.