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UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA ARIANE SIVIERO SCARPARI VARIABILIDADE ESPIROMÉTRICA EM INDIVÍDUOS PNEUMOPATAS CRÔNICOS SUBMETIDOS AO EXERCÍCIO FÍSICO SUPERVISIONADO Tubarão, 2007. ARIANE SIVIERO SCARPARI VARIABILIDADE ESPIROMÉTRICA EM INDIVÍDUOS PNEUMOPATAS CRÔNICOS SUBMETIDOS AO EXERCÍCIO FÍSICO SUPERVISIONADO Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito parcial à obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Orientador Professor Esp. Kelser Kock Tubarão, 2007. Dedico todo meu esforço para realizar este trabalho, em especial, aos meus pais por seus ensinamentos por todo amor, dedicação e carinho para que este acontecesse, ao meu namorado que esteve comigo todos os dias tendo paciência, dando-me apoio. AGRADECIMENTOS Em primeiro lugar agradeço a Deus pela vida, o por tudo de maravilhoso que existe nela, pela força e coragem nas horas mais difíceis estando sempre ao meu lado. Ao meu pai Joacir e minha mãe Maria Lenete por tudo que me ensinaram, pela confiança que depositaram em mim e por todo carinho que me dedicam. Ao meu namorado João Felipe, pela cumplicidade, companheirismo nas horas difíceis, dando força, carinho e amor. Em especial agradeço ao meu orientador Kelser Kock, que me ajudou a realizar esta pesquisa, por sua competência, dedicação, apoio, dando-me força e aprendizado para a realização desta pesquisa. Aos mestres, pela dedicação e pelo conhecimento que nos passaram dos quais tiveram presença indispensável na nossa formação. Aos membros da banca, que concordaram em avaliar este trabalho. Aos colegas de turma, que durante esta jornada de quatro anos dividiram comigo momentos de angústia e alegria. Contudo, meus agradecimentos finais a todas as pessoas, que passaram pela minha vida, das quais ficaram sempre guardadas na memória. Agradeço ainda a todos aqueles que aqui não foram citados, mas que de uma forma ou outra contribuíram para a conclusão de mais essa etapa! Muito obrigada! LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS BD – Broncodilatador BOOP – Bronquite Obliterante com Pneumonia em Organização CVF - Capacidade Vital Forçada CV – Capacidade Vital CD8 – Linfócito T CPT – Capacidade Pulmonar Total CRF – Capacidade Residual Funcional CVL – capacidade Vital Lenta CI – Capacidade Inspiratória DLco – Monóxido de Carbono DPOC - Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica DVC – Distúrbios Ventilatórios Combinados DVO – Distúrbio Ventilatório Obstrutivo DVR – Distúrbio Ventilatório Restritivo DVM – Distúrbio Ventilatório Misto EENM – Estimulação Elétrica Neuromuscular FPI – Fibrose Pulmonar Idiopática FEF25-75% – Fluxo Médio Expiratório Forçado 25% à 75% da Capacidade Vital Forçada ICC – Insuficiência Cardíaca Congestiva OMS – Organização Mundial de Saúde PFE – Pico de Fluxo Expiratório RP - Reabilitação Pulmonar SUS - Sistema Único de Saúde SC – Santa Catarina TFP – Testes de Função Pulmonar UNISUL - Universidade do Sul de Santa Catarina VEF1 - Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo VEF1/CVF – Relação Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo e Capacidade Vital Forçada VA/Q – Ventilação Perfusão VR – Volume Residual VRF – Volume Residual Funcional VRE – Volume de Reserva Expiratória VEFt – Volume Expiratório Forçado no tempo VC – Volume Corrente VRI – Volume de Reserva Inspiratória VVM – Ventilação Voluntá Máxima LISTA DE GRÀFICOS Gráfico 1 - Média dos valores percentuais previstos obtidos nas avaliações espirométrica.....40 Gráfico 2 – Média geral, média e desvio padrão dos valores percentuais previstos da CVF obtidos nas avaliações espirométricas.....................................................................41 Gráfico 3 – Média geral, média e desvio padrão dos valores percentuais previstos do VEF1 obtidos nas avaliações espirométricas.....................................................................42 Gráfico 4 - Média geral, média e desvio padrão dos valores percentuais previstos da VEF1/CVF obtidos nas avaliações espirométricas..................................................43 Gráfico 5 - Média geral, média e desvio padrão dos valores percentuais previstos do PFE obtidos nas avaliações espirométricas.....................................................................44 Gráfico 6 - Média geral, média e desvio padrão dos valores percentuais previstos do FEF25-75% obtidos nas avaliações espirométricas.....................................................................45 LISTA DE QUADROS Quadro 1 - Demonstração da amostra de acordo com idade, gênero, diagnóstico e disfunção ventilatoria..............................................................................................................39 Quadro 2 – Média e desvio padrão dos valores percentuais previstos nas avaliações espirométricas.........................................................................................................39 RESUMO As doenças respiratórias constituem importante causa de adoecimento e morte em adultos e crianças no mundo. Dentre elas estão as doenças pulmonares crônicas que podem apresentar caráter restritivo, obstrutivo ou misto. A fisioterapia respiratória uma especialidade com ampla atuação no tratamento e prevenção de doenças respiratórias agudas ou crônicas, ela vem sendo usada com intuito de melhora do quadro clínico dos pacientes com doenças respiratórias, utilizando programas de reabilitação pulmonar (RP), o qual ajuda a diminuir a dispnéia, melhorar o condicionamento físico e reduzir as exacerbações. A avaliação espirométrica regular de pacientes submetidos à RP visa o acompanhamento da função pulmonar. O objetivo desse trabalho foi avaliar a variação da função pulmonar em indivíduos pneumopatas crônicos submetidos ao exercício físico supervisionado. A amostra foi compreendida por 8 pacientes atendidos pelo estágio supervisionado de fisioterapia cardiopulmonar da Clínica Escola de Fisioterapia, da UNISUL, Tubarão/SC, onde foram selecionados os melhores laudos espirométricos obtidos na base de dados das avaliações espirométricas entre o período de outubro de 2005 a setembro de 2007. O instrumento utilizado foi o espirômetro MultispiroTM sensor, analisado pelo software SX 252. Os resultados obtidos foram tratados através de média e desvio padrão e coeficiente de variação. Os dados foram expostos através de quadros e gráficos. Em geral, foi observada uma discreta variabilidade espirométrica. O parâmetro com maior variação foi o pico de fluxo expiratório (PFE), atingindo 10% do coeficiente de variação. Em suma, verificamos que pneumopatas crônicos que praticam exercício físico supervisionado regularmente, apresentam pouca variação da função pulmonar. Palavras-chave: variabilidade espirométrica, reabilitação pulmonar, pneumopatas ABSTRACT The respiratory diseases constitute important illness cause and death in adults and children in the world. Among them are the chronic lung diseases that can present character restrictive, obstructive or mixed. Being the chest physiotherapy a specialty with wide performance in the treatment and prevention of chronic respiratory diseases, it has been used with intention of improvement of the patients with respiratory diseases, using programs of pulmonary rehabilitation (PR), which helps to reduce the dispneia, improves physical conditioning the decrease of exacerbations. The regular spirometric evaluation of patients submitted to PR seeks the accompaniment of the lung function. The objective of that work was to evaluate the variation of the lung function in individuals with chronic respiratory disease submitted to the supervised physical exercise. The sample was understood by 8 patients assisted by the supervised apprenticeship of chest physiotherapy of the Clinic School of Physiotherapy, of UNISUL, Tubarão/SC. Where the best spirometric decisions were selected obtained in the base of data of the spirometric evaluations among the period of October from 2005 to September of 2007. The used instrument was the spirometer sensor MultispiroTM, analyzed by the software SX 252. The obtained results were treated through average and standard deviation and variation coefficient. The data were exposed through pictures and graphs. In general, a discreet spirometric variability was observed. The parameter with larger variation was the peak of flow expiratory, reaching 10% of the variation coefficient. In highest, we verified that individuals with chronic respiratory disease that practice physical exercise supervised regularly, present a little variation of the lung function. Key-words: spirometric variability, pulmonary rehabilitation, chronic respiratory individuals SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO....................................................................................................................13 2 VARIABILIDADE ESPIROMÉTRICA EM INDIVÍDUOS PNEUMOPATAS CRÔNICO SUBMETIDOS AO EXERCÍCIO FÍSICO SUPERVISIONADO ............... 17 2.1 DOENÇAS CRÔNICAS RESPIRATÓRIAS.....................................................................17 2.1.1 Distúrbios ventilatórios restritivos...............................................................................17 2.1.1.1 Doenças neuromusculares.............................................................................................19 2.1.1.2 Fibrose...........................................................................................................................20 2.1.1.3 Deformidade torácica....................................................................................................21 2.1.2 Distúrbios ventilatórios obstrutivos.............................................................................21 2.1.2.1 Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)..............................................................22 2.1.2.2 Asma.............................................................................................................................23 2.1.2.3 Bronquiectasia...............................................................................................................25 2.1.2.4 Bronquiolite obliterante................................................................................................26 2.1.3 Distúrbios ventilatórios mistos......................................................................................26 2.2 AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO PULMONAR.....................................................................27 2.3 ESPIROMETRIA................................................................................................................28 2.3.1 Definições e símbolos usados na avaliação espirométrica..........................................29 2.3.2 Análise conjunta dos padrões espirométricos.............................................................30 2. 4 REABILITAÇÃO PULMONAR.......................................................................................32 2.4.1 Exercício físico supervisionado.....................................................................................33 3 DELINEAMENTO DA PESQUISA...................................................................................35 3. 1 TIPO DE PESQUISA........................................................................................................35 3. 2 POPULAÇÃO/AMOSTRA...............................................................................................35 3. 3 INSTRUMENTOS UTILIZADOS NA COLETA DE DADOS......................................36 3. 3. 1 Espirômetro..................................................................................................................36 3. 4 PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS................................................................37 3. 5 TRATAMENTO DOS DADOS........................................................................................38 3. 6 ASPECTOS ÉTICOS.........................................................................................................38 4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS E ANÀLISE DOS DADOS .........................39 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................................46 REFERÊNCIAS......................................................................................................................47 12 1 INTRODUÇÃO As doenças respiratórias constituem importante causa de adoecimento e morte em adultos e crianças no mundo. Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), estas doenças representam cerca de 8% do total de mortes em países desenvolvidos e 5% em países em desenvolvimento. No Brasil, as doenças respiratórias agudas e crônicas também ocupam posição de destaque, entre as principais causas de internação no Sistema Único de Saúde – SUS. (TOYOSHIMA; ITO; GOUVEIA, 2005). As doenças pulmonares ou distúrbios ventilatórios podem ser: restritivas, obstrutivas ou mistas. Sendo que nas doenças pulmonares restritivas as que mais se destacam são: a fibrose, as doenças neuromusculares e as deformidades torácicas. “As desordens pulmonares restritivas incluem uma variedade de processo que podem afetar o aparelho neuromuscular respiratório, a caixa torácica, o espaço pleural e o parênquima pulmonar.” (RODRIGUES, 2003, p. 5). Já as principais doenças pulmonares obstrutivas são: a asma, a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), a bronquiolite obliterante e a bronquiectasia. Segundo West (1996), as doenças obstrutivas são caracterizadas por obstrução das vias aéreas, sendo extremamente comuns, e estão se tornando cada vez mais importantes como causas de mortalidade. Rodrigues (2003), afirma que o diagnóstico das doenças pulmonares obstrutivas e restritivas deve sempre ser cogitado em qualquer paciente que apresente tosse, produção de escarro, dispnéia e/ ou história de exposição aos fatores de risco para estas doenças, como tabagismo, poluição ambiental e exposição ocupacional a gases ou partículas tóxicas. O diagnóstico só é confirmado após realização de um exame espirométrico e com afirmação da alteração. Os distúrbios ventilatórios mistos ocorrem devido a doença única ou a combinação de doenças. Quando a Capacidade Pulmonar Total (CPT) é mensurada na espirometria, distúrbio misto pode ser caracterizado se a CPT estiver abaixo do nível esperado para a obstrução, e não abaixo apenas do limite inferior de referência. (PEREIRA, 2002, p. 52). Os testes de função pulmonar (TFP) são subutilizados pelos profissionais da saúde, mesmo sabendo-se de todas as contribuições que costumam trazer para o manejo dos pacientes. Importantes informações são obtidas exclusivamente ou, pelo menos, com maior precisão, com a realização desses testes. Exemplificam-se detecção precoce de obstrução das vias aéreas, determinação da severidade da disfunção pulmonar, presença e grau de resposta 13 ao broncodilatador, presença de restrição ventilatória, distúrbios das trocas gasosas, avaliação da resposta terapêutica e avaliação do risco cirúrgico. (SILVA; RUBIN; SILVA, 2000). A fisioterapia respiratória é uma especialidade que tem ampla atuação nas doenças respiratórias agudas ou crônicas. Dentre as condutas estão a reabilitação pulmonar (RP) e teste da função pulmonar com a espirometria. Através do espirômetro pode se medir e monitorar diversas variáveis funcionais pulmonares, fazendo-se mensurações objetivas não apenas do dano gerado pela doença, mas também para avaliar a recuperação proporcionada pela terapêutica. A espirometria é um exame simples e de fácil compreensão, onde seus resultados são confiáveis e reprodutíveis. O exame espirométrico baseia-se na medida de volumes e fluxos, particularmente os expiratórios. É indispensável que o paciente faça esforço máximo durante as manobras para a obtenção da capacidade vital forçada. (SILVA; RUBIN e SILVA, 2000) A reabilitação pulmonar (RP), que envolve exercícios físicos supervisionados, é um programa multidisciplinar de cuidados para pacientes com doenças respiratórias crônicas, utilizado para aperfeiçoar o desempenho físico e social e a autonomia desses pacientes, sendo que a RP promove melhora na capacidade funcional do exercício, na qualidade de vida, reduz a dispnéia e a freqüência de durações das internações, além de reduzir a freqüência das exacerbações. (ZANCHET; VIEGAS; LIMA, 2005). Sabe-se que com a progressão da doença ocorre uma piora da função pulmonar, por tanto esse quadro pode ser reduzido em indivíduos que realizam exercícios físicos supervisionados. Diante do que foi exposto, procura-se com esse estudo, buscar respostas a seguinte questão: Qual a variação da função pulmonar em pneumopatas crônicos que realizam exercícios físicos supervisionados? Silveira (2000), afirma que, os pacientes portadores de doença respiratória crônica acabam restringindo sua atividade física, o que leva a apresentarem uma baixa capacidade ao exercício, sendo traduzida por dispnéia, percepção de cansaço ao realizar qualquer forma de esforço físico. Esta situação coloca-os num circulo vicioso por sentirem dispnéicos ao realizarem algum tipo de exercício, se restringindo fisicamente, perdendo a capacidade física, tornando-se mais dispnéicos à atividade física. Portanto a fisioterapia vem sendo utilizada com intuito de melhora do quadro clínico desses pacientes, utilizando programas de RP, o qual ajuda diminuir a dispnéia, melhorar o condicionamento físico e diminuir as exacerbações, traduzindo em melhora da qualidade de vida. 14 Segundo Rodrigues, Viegas e Lima (2002), devido ao comprometimento pulmonar, gerado pela pneumopatia, a reabilitação pulmonar (RP) não beneficiará o paciente no seu quadro de disfunção pulmonar, mas, auxilia-o diminuindo as deficiências e disfunções sistêmicas coerentes aos processos secundários da doença, como, por exemplo, as disfunções musculares periféricas e respiratórias, anormalidades nutricionais, deficiências cardiovasculares, distúrbios esqueléticos, sensoriais e psicossociais, adequando ao paciente portador dessa doença a maximização e manutenção da independência funcional. Os mesmos autores afirmam que a intervenção feita através da reabilitação pulmonar (RP) visa atender aos problemas e queixas de cada paciente individualmente, assim ela é implementada por uma equipe multidisciplinar de profissionais da saúde, dos quais utilizam estratégias para se integrar ao manejo clínico e à manutenção da estabilidade clínica dos portadores de doenças pulmonares restritivas, obstrutivas ou mistas, principalmente nos pacientes que, mesmo com tratamento clínico otimizado, permanecem sintomáticos e com diminuição de sua função física e social. Assim a avaliação espirométrica regular de pacientes submetidos à RP visa o acompanhamento da função pulmonar, com o objetivo de detectar mudanças na capacidade respiratória desses indivíduos. Com o acompanhamento, pretende-se observar as variação que ocorrem entre esses exames. O trabalho tem como objetivo geral avaliar a variação da função pulmonar em indivíduos pneumopatas crônicos submetidos ao exercício físico supervisionado, sendo estes pacientes atendidos no estágio supervisionado de fisioterapia cardiopulmonar na Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL, campus Tubarão-SC. Como objetivos específicos: Observar a variabilidade da capacidade vital forçada (CVF); Comparar a variabilidade do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1); Identificar a variabilidade do índice de Tiffenau (VEF1 / CVF); Identificar a variabilidade do pico de fluxo expiratório (PFE); Observar a variabilidade do fluxo expiratório forçado entre 25% e 75% da CVF (FEF25-75%). Com o intuito de fundamentar as variáveis envolvidas no problema desse estudo e para facilitar a compreensão do assunto, o segundo capítulo é dividido em uma revisão sobre doenças crônicas respiratórias, distúrbios ventilatórios restritivos, obstrutivos e mistos, avaliação da função pulmonar, espirometria e reabilitação pulmonar. O terceiro capítulo tem como principal objetivo expor a metodologia do trabalho adotado para realização do estudo, onde são apresentadas a classificação da pesquisa e os procedimentos utilizados. O quarto 15 capítulo demonstra os resultados obtidos analisados e discutidos. E por fim, o quinto capítulo, exibe as considerações finais desta pesquisa. 16 2 VARIABILIDADE ESPIROMÉTRICA EM INDIVÍDUOS PNEUMOPATAS CRÔNICOS SUBMETIDOS AO EXERCÍCIO FÍSICO SUPERVISIONADO 2.1 DOENÇAS CRÔNICAS RESPIRATÓRIAS Com o passar do tempo, criou-se a falsa expectativa que a cura das doenças ou tratamento eficientes e definitivos seria uma realidade. Apesar do avanço da medicina sabe-se ainda que a maioria das doenças não são passiveis de cura. Nas últimas décadas, com o aumento da expectativa de vida e, conseqüentemente, da prevalência de doenças crônicas, houve então o conceito de qualidade de vida relacionada à saúde. Nas doenças pulmonares crônicas, a qualidade de vida nunca é uma mera conseqüência da sua gravidade, ou seja, existem múltiplos fatores que estão envolvidos a respeito da introdução de novas formas de tratamento, e esses fatores são considerados responsáveis pelo crescente aumento na morbimortalidade em países ocidentais. (CERQUEIRA; CREPALDI, 2000). Estas doenças têm um papel de destaque na morbidade da população, sendo freqüente causa de absenteísmo na escola e no trabalho, além de exercer enorme pressão sobre os serviços de saúde. Por exemplo, estima-se que cerca de 5% a 15% dos adultos em países industrializados têm doenças pulmonares. (TOYOSHIMA; ITO; GOUVEIA, 2005). Os principais distúrbios ventilatórios são os obstrutivos, os restritivos e os mistos, sendo que nos distúrbios ventilatórios obstrutivos os que mais se destacam são a asma, a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), a bronquiolite obliterante e a bronquiectasia. Já nos distúrbios ventilatórios restritivos as que mais se destacam são a fibrose, as doenças neuromusculares e as deformidades torácicas. E os mistos são originados de uma única doença ou da combinação de doenças. (RODRIGUES, 2003) 2.1.1 Distúrbios ventilatórios restritivos Os distúrbios ventilatórios restritivos são aqueles dos quais a expansão do pulmão é restringida por causa de alterações no parênquima pulmonar ou por causa da doença da pleura, da parede torácica ou do aparelho neuromuscular. Essas doenças são caracterizadas por uma capacidade vital reduzida e um volume pulmonar pequeno em repouso, mas a resistência das vias aéreas (em ralação ao volume pulmonar) não está aumentada, por tanto estas doenças são muito diferentes das doenças obstrutivas, embora condições restritivas, obstrutivas e mistas podem ocorrer. (WEST, 1996). 17 Segundo Rodrigues (2003), as desordens pulmonares restritivas incluem uma variedade de processos que podem afetar o aparelho neuromuscular respiratório, a caixa torácica, o espaço pleural e o parênquima pulmonar. Embora as doenças neuromusculares e da caixa torácica possam afetar secundariamente o parênquima pulmonar e assim acometer a Capacidade de Disfunção do monóxido de Carbono (DLco), esta habitualmente é normal naquelas condições. Por outro lado, a grande maioria das doenças pulmonares intersticiais é caracterizada por distintos achados patológicos, como edema intersticial, fibrose e destruição capilar, que, individualmente ou em conjunto, diminuem a DLco. Pelo fato de a DLco avaliar alterações relacionadas com espessamento da membrana, alterações na área da superfície pulmonar e do volume capilar, quando alterada, pode refletir anormalidade em qualquer um dos três elementos. Embora a espirometria tenha sido enfatizada como a melhor arma para diagnosticar e quantificar a grande variedade de desordem pulmonar, em alguns pacientes a medida direta dos volumes pulmonares fornece informações adicionais para melhor compreender alterações inicialmente detectadas pela espirometria. Por exemplo, nas doenças restritivas há diminuição da Capacidade Vital, mas esta também pode estar reduzida por um processo obstrutivo. Nesse caso a medida dos volumes pulmonares ajuda a interpretar os resultados da espirometria. (RODRIGUES, 2003, p. 5) “As doenças restritivas caracterizam-se por: aumento da retração elástica do parênquima pulmonar, redução da resistência das vias aéreas, aumento da relação VEF1/CVF.” (SILVA; RUBIN; SILVA, 200, p. 27). Rodrigues (2003), afirma que, do ponto de vista patológico, a marca registrada do padrão restritivo é a expansão pulmonar limitada, resultado da diminuição dos volumes pulmonares (Volume Residual, Capacidade Pulmonar Total, e Capacidade Residual Funcional) e da diminuição da força que comanda o fluxo aéreo expiratório, estando preservadas as vias aéreas e sua resistência. Em muitos casos, ocorre alteração do parênquima pulmonar, de forma que a elasticidade do pulmão se apresente diminuída, o que dificulta a insuflação. As vias aéreas geralmente permanecem funcionando adequadamente, preservando assim os índices de fluxos, ou seja, embora a Capacidade Vital Forçada e o Volume Expirado Forçado no primeiro segundo estejam reduzidos, o índice VEF/ CVF% está normal. Como nas doenças restritivas pulmonares a redução do volume diminui a retração elástica, o Fluxo Expiratório Forçado25-75% (FEF25-75%) pode ser reduzido sem haver obstrução ao fluxo aéreo. Para o paciente com doença restritiva, a curva fluxo- volume parece uma versão diminuída da curva normal, mantendo estável a forma do traçado expiratório. 18 2.1.1.1 Doenças neuromusculares As doenças neuromusculares afetam os músculos da respiração ou o seu suprimento nervoso. Sendo que as doenças neuromusculares podem levar a dispnéia e insuficiência respiratória. A incapacidade do paciente de tornar uma respiração profunda é refletida em uma redução da CVF, CPT, capacidade inspiratória e VEF1. (WEST, 1996) O mesmo autor diz que devemos lembrar que o músculo mais importante da respiração é o diafragma, e que os pacientes com doenças progressivas muitas vezes não se queixam de dispnéia até que então o diafragma seja comprometido. Então a sua reserva ventilatória pode estar gravemente comprometida. Sendo assim a progressão da doença pode ser acompanhada pela medição da CVF e gasometria sangüínea. E as pressões inspiratórias e expiratórias máximas que o paciente é capaz de desenvolver também estão reduzidas. Segundo Silva, Rubin e Silva (2000), como o sistema nervoso central fornece o ritmo gerador, e as vias aéreas neurais de controle e os músculos respiratórios são os efetores para os movimentos ventilatórios, intui-se que as doenças neuromusculares podem influir na função respiratória em vários sítios. As conseqüências mais freqüentes são desordens do comando central e fraqueza ou disfunção dos músculos respiratórios. Os distúrbios neuromusculares podem causar redução da CV e dos picos do fluxo inspiratório e expiratório. Os fluxos aéreos costumam ser preservados. Há pelo menos duas razões para fazer testes de função pulmonar em pacientes com doenças neuromusculares: 1) como freqüentemente apresentam dispnéia, é importante estabelecer sua patogênese; 2) os testes são sempre úteis para acompanhar o paciente. (SILVA; RUBIN; SILVA, 2000, p. 115). Slutzky (1997), afirma que atualmente as patologias neuromusculares, são reconhecidas como responsáveis por alta taxa de morbidade e mortalidade. Além de serem incapacitantes, elevam demasiadamente as despesas com saúde tanto em nível governamental como individual. São de reconhecida importância também, em todo o mundo, que através de seus estudos, quer quanto à melhor forma de tratar essas enfermidades. Isto diz respeito não só às ciências medicas, como à neurologia e à neuropatologia, mas inclusive, às diversas áreas de educação especial e de reabilitação, onde a fisioterapia vem ocupando lugar de destaque, (SLUTZKY, 1997, p. 61) Segundo Slutzky (1997), a parede torácica funciona como uma bomba de ar, com um volume variável, por ciclo respiratório, e com freqüência também variável. Esta bomba 19 trabalha continuamente, 24 horas ao dia e é tão essencial à vida como a própria bomba cardíaca. As trocas gasosas, através da membrana alveolocapilar, são inteiramente dependentes da parede torácica. “Qualquer alteração das informações, no trajeto entre o comando nervoso central (centro respiratório) até a intimidade da fibra muscular, cursa com as chamadas enfermidades neuromusculares.” (SLUTZKY, 1997, p. 61). A etiologia destas afecções é variada e pode envolver traumatismo dos mais diversos, além de doenças genéticas, de doenças auto-imunes, de processos infecciosos, de processos degenerativos, de distúrbios metabólicos e tóxicos, de carências nutricionais, entre tantos outros. (SLUTZKY, 1997, p. 62). 2.1.1.2 Fibrose A fibrose pulmonar idiopática (FIP), é caracterizada por alveolite neutrofílica associada à fibrose progressiva das unidades alveolocapilares. È detectada em indivíduos de meia-idade, usualmente entre os 50 e os 70 anos, que apresentam dispnéia aos esforços e tosse improdutiva, freqüentemente após uma infecção respiratória viral. (SILVA et al, 2001). Segundo Rubin et al (2000), a fibrose pulmonar acomete o parênquima pulmonar de forma progressiva, onde caracteriza-se por uma infiltração celular inflamatória crônica e variáveis graus de fibrose intersticial, seguida de uma série de características clínicas, radiológicas e fisiopatológicas particulares. Onde o seu diagnóstico reconhecido pela maioria dos autores como uma síndrome, estando presentes os seguintes fatores: dispnéia aos esforços; infiltrado intersticial difuso na radiografia de tórax; alterações funcionais compatíveis com quadro restritivo, acompanhado de redução da capacidade difusiva e hipoxemia em repouso ou durante o exercício; aspecto histopatológico compatível e com ausência de infecção, granuloma ou processo neoplásico que possa indicar outra entidade ou fator desencadeante do processo de fibrose. Sua clínica apresenta: tosse produtiva e dispnéia por vários meses, em media dois anos, antes do diagnostico definitivo. Há hipocratismo digital (70% a 80%), muito raramente acompanhado de osteoartropatia hipertrófica. Comuns taquipnéia (46%), crepitantes teleinspiratórios basais (65%) e hipertensão pulmonar (70%). A cianose é uma manifestação tardia traduzindo estagio avançado da doença. Onde o objetivo do tratamento é a diminuição da progressão da doença, já que não há possibilidade de cura. (SILVA et al, 2001). “A espirometria dos pacientes com fibrose tipicamente revela um padrão restritivo, onde a CVF está acentuadamente reduzida, mas o gás é exalado rapidamente de tal modo que 20 embora o VEF1 seja baixo, o VEF1/ CVF% pode exceder o valor normal.” (WEST, 1996, p. 91-93). À avaliação espirométrica constata distúrbio ventilatório restritivo e diminuição da capacidade de disfunção. A hipoxemia deve-se basicamente à presença de desuniformidade ventilatório-perfusional. Hipoxemia aos esforços pode ser um dos primeiros achados funcionais da doença. (SILVA et al, 2001, p. 1094). 2.1.1.3 Deformidade torácica Muitas das enfermidades neuromusculares associam-se, comumente, a deformidades da parede torácica, como a escoliose e a cifoescoliose, e/ ou com as varias formas de tórax patológico. Estes aspectos são agravantes extras, nos casos de alterações da mecânica respiratória desses pacientes. (SLUTZKY, 1997). Slutzky (1997), afirma que qualquer deficiência da mecânica respiratória afeta o corpo, em maior ou menor escala, porém, de forma lenta e progressiva. Portanto, devem ser adotadas medidas especificas que impeçam a sua progressão. Merece atenção especial o fato de que a eficiência da função muscular respiratória é profundamente influenciada e largamente dependente da mecânica respiratória, da estabilidade e da integridade das cinturas escapular e pélvica, do equilíbrio e alinhamento do tronco e da integridade da condução neuromuscular. Fatores locais, tais como dor localizada, levam a um maior desequilíbrio muscular, que altera ainda mais o padrão postural e global respiratório. Os defeitos posturais podem provocar mudanças importantes na função respiratória. Quando são prolongados, os músculos e os ligamentos tendem a adaptar os seus comprimentos à posição habitual, mantida pelas articulações, o que pode levar a uma limitação ainda maior da função respiratória. (SLUTZKY, 1997, p. 273). 2.1.2 Distúrbios ventilatórios obstrutivos As doenças obstrutivas são extremamente comuns. Elas estão se tornando cada vez mais importantes causas de mortalidade. Sendo que as distinções entre os vários tipos de doenças obstrutivas são nebulosas, e isto dá origem a dificuldades de definição e diagnóstico, entretanto, todas estas doenças são caracterizadas por obstrução das vias aéreas. (WEST, 1996) A resistência aumentada ao fluxo de ar pode ser causada por condições (A) dentro da luz, (B) na parede da via aérea, e (C) na região peribrônquica. A luz pode ser ocluída por secreções excessivas, como na bronquite crônica. Obstrução parcial 21 também pode ocorrer agudamente no edema pulmonar ou após aspiração de material estranho e, pós-operatoriamente, com secreções retidas. Corpos estranhos inalados podem causar obstrução localizada parcial ou completa. (WEST, 1996, p. 57). A característica fisiológica das doenças obstrutivas é a limitação aos índices de fluxos, particularmente do fluxo aéreo expiratório. Também são encontrados distúrbios importantes na mecânica respiratória, nas relações VA/ Q no trabalho respiratório e no controle ventilação, (RODRIGUES, 2003, p.10). 2.1.2.1 Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é a quarta maior causa de morbidade crônica e mortalidade no mundo, cuja prevalência tende a aumentar nas próximas décadas. Podemos definir DPOC como um estado de doença caracterizado por limitação do fluxo aéreo, que não é totalmente reversível, habitualmente progressiva e associada com resposta inflamatória inadequada dos pulmões perante partículas e gases nocivos. (RODRIGUES, 2003). O mesmo autor diz que, o controle da DPOC deve ser guiado pela presença dos sintomas e por uma classificação utilizada principalmente com objetivo didáticos, que apresentamos a seguir: - Estágio 0: em risco- caracterizado por tosse crônica e produção de escarro, com espirometria dentro dos limites normais; - Estágio I: DPOC leve- VEF/ CVF < 70% porém com VEF1 80% do previsto e freqüentemente com presença de tosse e produção de escarro; - Estágio II: DPOC moderada- piora da limitação ao fluxo aéreo com 30% VEF1< 80% do predito, com progressão dos sintomas e dispnéia ao esforço. Geralmente os pacientes procuram ajuda nessa fase. Esse estágio é subdividido em 2A, quando o VEF1 está entre 50% e 80% do predito, e em 2B, quando o VEF1 se encontra entre 30 e 50% do predito. È durante essa fase que exacerbação de repetição agrava a qualidade de vida do paciente; - Estágio III: DPOC grave- caracteriza por limitação severa ao fluxo aéreo com VEF1< 30% do predito, ou presença de insuficiência respiratória ou sinais clínicos de insuficiência cardíaca direta. Aqui as exacerbações são freqüentes e podem colocar em risco a vida do paciente. Quanto à patogênese, a DPOC se caracteriza por inflamação crônica das vias aéreas, parênquima e vasculatura pulmonar. O numero de macrófagos, linfócitos T 22 (principalmente CD8) e neutrófilos está aumentado em várias partes do pulmão. (RODRIGUES, 2003, p. 9). “Quanto às alterações da vasculatura pulmonar na DPOC, estas são caracterizadas pelo espessamento da parede do vaso, inicialmente pela intima, seguido do aumento da musculatura lisa e da inflamação celular inflamatória.” (RODRIGUES,2003, p. 10). Sendo assim os pacientes com obstrução crônica de vias aérea clinicamente importante mostram diminuição do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) de aproximadamente 50 a 70 ml por ano, em comparação com diminuição de 20 a 25 ml em indivíduos normais. Com este ritmo ligeiramente acentuado de piora funcional, seriam necessários vários anos para a instalação das alterações funcionais importantes que se observam nestes pacientes. Logo sugerindo que o transtorno começa muitos anos antes de aparecerem os sintomas clínicos. (ZANCHET; VIEGAS; LIMA, 2005). Segundo Zanchet, Viegas e Lima (2005), após o aparecimento das manifestações clínicas, o paciente com DPOC passa a sofrer piora funcional progressiva. O tratamento serve, primeiramente, para controlar componentes reversíveis ou complicações. A esperança de impedir a progressão da doença ou mesmo reverter seu curso dependeria de diagnosticá-la antes de aparecerem os sintomas. Segundo os mesmos autores, o diagnostico de DPOC deve ser considerado na presença de tosse, produção de escarro e/ou historia de exposição a fatores de risco para o desenvolvimento da doença, como tabagismos, poluição ambiental, e exposição ocupacional a gases ou partículas tóxicas. O diagnostico só é confirmado quando a espirometria alterada. Silveira (2000), afirma que, é uma doença profundamente traumatizante, nas formas graves, para o paciente e seus familiares, pois, embora não seja uma doença fatal, cursa com sofrimento permanente e intensa limitação física. 2.1.2.2 Asma Segundo o III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (2002), diz que a asma é uma doença crônica que compromete 10% da população brasileira, ocorrendo por uma interação entre fatores hereditários e ambientais, havendo uma inflamação crônica das vias aéreas, onde nas crises os pacientes manifestam falta de ar, tosse, chiado e aperto no peito, podendo apresentar grande sofrimento e, vir a morrer como conseqüência da doença. 23 a asma é uma doença que começa na infância, onde a grande maioria dos casos tem início antes dos oitos anos de idade. Até a puberdade, o sexo masculino é afetado duas vezes mais do que o feminino, sendo que dos 12 aos 14 anos equivalem-se, ocorrendo uma reversão nos adolescentes e adultos jovens, de modo que na idade adulta as mulheres são mais afetadas do que os homens. (TARANTINO, 1997). A asma é uma doença caracterizada por grande variação, em curtos períodos de tempo, da resistência ao fluxo aéreo. O aumento dessa resistência ao fluxo aéreo pode ocorrer espontaneamente, como na variação nictemérica ou em resposta a agentes específicos (alergênicos) ou não específicos (metacolina, histamina etc.). Sendo assim a eliminação ao fluxo aéreo pode ser revertida espontaneamente ou através de tratamento (broncodilatadores ou corticóides). (SILVA et al, 2001). Segundo Silva et al (2001) até algum tempo atrás a asma era considerada uma doença eminentemente alérgica, hoje se sabe que os asmáticos apresentam outros fatores além da alergia, e que seus mecanismos são muito diversificados. Sabendo-se então que o que os pacientes têm em comum é uma relação inflamatória e hiper-responsividade das vias aéreas. A hiper-reatividade das vias respiratória que os asmáticos apresentam, não é exclusiva deles. O número de indivíduos com hiper-reatividade excede em muito o de asmático na população em geral. Em torno de 20% mesmo com espirometria normal e ausência de diagnóstico prévio, apresentam resposta aos broncodilatadores. (TARANTINO, 1997). Segundo Silveira (2000), em 1959, Ciba Foundation Study Group definiu a asma como uma doença crônica caracterizada por uma hiper-responsividade brônquica a estímulos diversos, resultando em estreitamento difuso das vias respiratórias, com grau de obstrução variável e reversível espontaneamente ou como resultado do tratamento, em curtos períodos de tempo. Sendo assim a hiper-responsividade com broncoconstrição era até então o fato mais importante nesta doença. Hoje se sabe que a asma é uma doença inflamatória crônicas das vias respiratórias, e este é o fator determinante na sua patogênese, causando hiperresponsividade brônquica e obstrução de vias respiratórias e sua exteriorização clínica. Estudos epidemiológicos recentes em nosso meio sugerem que a asma é subdiagnosticada e, portanto, subtratada. Uma das razões poderia ser o fato de os pacientes tolerarem os sintomas respiratórios sem consultarem um médico, devido a seu caráter intermitente. (SILVEIRA, 2000, p. 419). Silveira (2000) afirma que, não existe nenhum sintoma ou sinal patognomônico de asma, o que acaba dificultando algumas vezes, a identificação da doença que é confundida 24 com diversas formas de bronquite e, conseqüentemente, sendo tratada então de modo inadequado com antibióticos e antitussígenos. 2.1.2.3 Bronquiectasia As bronquiectasias-dilatações brônquicas permanentes constituem-se em uma afecção que é freqüentemente encontrada na clínica pneumológica diária, trazendo consigo expressiva morbidez. (TARANTINO, 1997). Segundo o mesmo autor, a bronquiectasia que, no passado, foi uma enfermidade comum, é atualmente uma doença rara nos países do Primeiro Mundo. Embora possa ser encontrada em pacientes das mais diversas camadas socioeconômicas, a maioria dos acometidos por esta doença é formada pela população economicamente menos favorecida, com pouco acesso aos serviços de saúde e à aquisição de medicamentos. Na maioria das vezes este acesso a serviços especializados só ocorre quando a doença já atingiu seus estágios mais avançados. Atualmente, estes são, provavelmente, os principais fatores responsáveis pela incidência elevada de bronquiectasia nos países em desenvolvimento e do Terceiro Mundo. De acordo com Neto, Medeiros e Gifoni (2001), a bronquiectasia é uma dilatação anormal e irreversível de um ou vários segmentos brônquicos, podendo ser localizada ou difusa. A agressão inicial à via aérea inferior causada por infecção microbiana e a obstrução brônquica, levando a diminuição do clearance mucociliar e a resposta inflamatória local, tem sido a razão proposta para explicar o dano à árvore brônquica e a origem da bronquiectasia. Suas causas são diversas e, em cerca de um a dois terços dos pacientes, não se consegue identificar a etiologia. Uma vez estabelecidas as bronquiectasias costumam constituir uma afecção crônica. Em algumas situações, todavia, definidas dilatações brônquicas observadas no curso de infecções pulmonares agudas mostram-se reversíveis, desaparecendo com a melhora da infecção inicial. (TARANTINO, 1997, p. 607). “Em geral a ocorrência de bronquiectasias mantém correlação direta com o número e gravidade das infecções respiratórias presentes na comunidade, principalmente entre jovens, e de modo particular nas crianças.” (TARANTINO, 1997, p. 607). Segundo Neto, Medeiros e Gifoni (2001), a apresentação clínica é variável e a tríade clássica de sintomas caracteriza-se por: tosse produtiva crônica com escarro purulento, infecção respiratória de repetição e hemoptise de pequena ou grande monta. O diagnóstico de 25 bronquiectasia deve ser feito pelos achados clínicos, auxiliada pelo RX simples de tórax e confirmada por broncografia do pulmão. Do ponto de vista terapêutico, o manejo dos doentes portadores de bronquiectasias tem sido tradicionalmente, na maioria das vezes conservador. Ultimamente, entretanto, notam-se algumas mudanças de atitude no sentido da indicação de um maior número de cirurgias, especialmente em pacientes adultos jovens. (TARANTINO, 1997). 2.1.2.4 Bronquiolite obliterante O termo bronquiolite é uma denominação genética para descrever várias doenças inflamatórias dos bronquíolos. A bronquiolite obliterante com pneumonia em organização (BOOP) é uma síndrome clínico-patológica caracterizada por fibrose bronquiolar e peribronquiolar com proliferação intraluminal de tecido conjuntivo que se estende para os alvéolos, levando limitação ao fluxo aéreo. (ALMEIDA et al, 2002). Tarantino (1997), diz que a doença pode ser idiopática ou secundária a uma série de agressões, como por exemplo, pneumonia infecciosa, inalação de gases tóxicos, reações alérgicas, pneumonia eosinofílica crônica, doença colagenovasculares, vasculites, pneumonia aspirativa. Na idiopática, a hipótese da doença deve ser levada em conta quando os seguintes achados forem detectados: 1) início subagudo com tosse, febre e dispnéia; 2) estertores crepitantes; 3) inflamação bilateral difusa, algumas vezes retículo-nodular; 4) testes de função pulmonar demonstrando restrição, redução da capacidade de difusão e, ocasionalmente, hipoxemia; 5) velocidade de sedimentação elevada e proteína C reativa positiva; 6) celularidade mista no lavado broncoalveolar. O tratamento com corticóides resulta em remissão completa em dois terços dos pacientes. O terço restante cursa com doença persistente ou recorrente. Pode haver remissão espontânea num período de três a seis meses, bem como uma progressão rapidamente fatal. (TARANTINO, 1997, p. 768). 2.1.3 Distúrbios ventilatórios mistos Quando a Capacidade Pulmonar Total (CPT) é medida na espirometria, distúrbio misto estará caracterizado se a mesma se encontra abaixo do nível esperado para a obstrução, e não abaixo do limite inferior de referência, já que as doenças obstrutivas elevam a CPT. Os Distúrbios Ventilatórios Combinados (DVC) podem se dever a doença única ou a combinação 26 de doenças. No primeiro caso, situam-se doenças granulomatosas como a sarcoidose, tuberculose, granuloma eosinofílico, e outras como bronquiectasias, ICC e linfangioleiomiomatose. Na combinação de doenças destaca-se em nosso meio a associação de tuberculose residual com DPOC. Outras combinações comuns envolvem seqüelas pleurais com asma e/ou DPOC (PEREIRA, 2002, p.52). 2.2 AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO PULMONAR Os testes de função pulmonar (TFP) são de grande utilidade para o diagnostico, estadiamento, orientação terapêutica e acompanhamento dos pacientes. Nos dias atuais, em que se preocupa documentar, medir e usar critérios definidos para diagnostico e tratamento das pneumopatias, é fundamental medir as variações funcionais pulmonares de interesse. (SILVA; RUBIN; SILVA, 2000). Silva, Rubin e Silva (2000), afirmam que, os testes de função pulmonar (TFP) estão entre os vários recursos usados para determinar a presença e o grau de incapacidade para o desenvolvimento de atividades físicas. Distúrbio respiratório e incapacidade não são sinônimos. Enquanto o primeiro depende estritamente de disfunção pulmonar que pode ser medida pelos TFP, o segundo refere-se a quaisquer distúrbios que interfiram no desempenho individual. Os TFP devem caracterizar o tipo, extensão e a causa do distúrbio. Nem sempre descrevem completamente todos os fatores envolvidos na incapacidade, podendo haver outros como idade, condição culturais e motivação. Os mesmos autores falam que, a avaliação do nível de incapacidade causada por pneumopatia deve incluir dados clínicos, radiograma (ou outra técnica imagética) do tórax e testes de função pulmonar. Segundo Silva, Rubin e Silva (2000), é muito útil a quantificação de dispnéia, pois está é a principal manifestação do distúrbio respiratório. A subjetividade desse sintoma pode ser um obstáculo à sua valorização. A coexistência de taquipnéia, cianose e padrão respiratório abdominal podem ser úteis na avaliação do conjunto. Silva, Rubin e Silva (2000), afirmam que, os testes da função pulmonar devem ser objetivos e reprodutíveis e também relacionados com a fisiopatologia da desordem em investigação. As alterações funcionais pulmonares determinadas por desordem respiratórias crônicas costumam ser irreversíveis e quantitativamente seqüenciais. Um dos testes mais usado para a avaliação da função pulmonar é a espirometria. 27 2.3 ESPIROMETRIA “A espirometria é um exame simples e de fácil compreensão, sendo seus resultados confiáveis e reprodutíveis. Deve ser realizada por um técnico treinado, ficando a supervisão da sua realização e a interpretação dos seus resultados.” (SILVA; RUBIN; SILVA, 200, p. 15) A espirometria é um teste que auxilia na prevenção e permite o diagnóstico e a quantificação dos distúrbios ventilatórios. Ela deve fazer parta da avaliação do paciente que apresentam sintomas respiratórios ou doença respiratória conhecida. A espirometria é um exame peculiar que exige a compreensão e colaboração do paciente. Os valores obtidos pela espirometria devem ser comparados a valores previstos adequados para a população avaliada, e sua interpretação deve ser feita através dos dados clínicos e epidemiológicos. (SILVA; RUBIN; SILVA, 2000). Segundo o I Consenso Brasileiro sobre Espirometria (1996), diz que a mesma é a medida do ar que entra e sai dos pulmões. Pode ser realizada durante a respiração lenta ou durante manobras expiratórias forçadas. A espirometria é um teste que auxilia na prevenção e permite o diagnostico e a quantificação dos distúrbios ventilatórios. È um exame ainda subutilizado em nosso meio, devendo ser parte integrada da avaliação de paciente com sintomas respiratórios ou doenças respiratórias conhecidas. A espirometria (do latim spirare = a respirar + metrum = medida) é a medida do ar que entra e sai dos pulmões. Pode ser realizada durante respiração lenta ou durante manobras expiratórias forçadas. A espirometria é um teste que auxilia na prevenção e permite o diagnostico e a quantificação dos distúrbios vetilatórios. A espirometria deve ser parte integrada da avaliação de pacientes com sintomas respiratórios ou doenças respiratórias conhecidas. (PEREIRA, 2002, p. 52). A espirometria fornece analise dos padrões ventilatórios da grande utilidade na prática clínico-terapêutica, os quais são classificados em: padrão obstrutivo, misto ou combinado e restritivo. Ela é um teste de função pulmonar, que analisa quantitativa e qualitativamente a função ventilatória função diretamente ligada à atuação fisioterápica, sendo que é o exame complementar de maior utilidade ao fisiodiagnóstico e a elaboração do programa terapêutico. Sendo assim a espirometria permite ao fisioterapeuta conhecer com detalhes o grau e o tipo de distúrbio que envolve o sistema respiratório, mensurado com fidelidade a contribuição de todos os componentes do sistema. (AZEREDO; MACHADO, 2002). Segundo Silva, Rubin e Silva, (2000), para se obter os dados necessários através da espirometria, o paciente realiza a seguinte manobra: inspira ate a CPT, e após expira de 28 maneira forçada e rápida ate o VR; após, inspira rapidamente do VR ate a CPT. No inicio do movimento expiratório, o fluxo chega rapidamente ao máximo possível, este é o pico do fluxo expiratório e, a seguir, ocorre redução progressiva à medida que se aproxima do VR. Sendo o fluxo expiratório máximo determinado tanto pela retração elástica pulmonar (diretamente) como pela resistências das vias aéreas (indiretamente), a partir dos primeiros 20%- 30% da CVF a curva expiratória seguirá o mesmo curso, independentemente do aumento da força aplicada (pressão pleural). A curva inspiratória tem formato mais arredondado, pois o fluxo inspiratório depende, além da permeabilidade das vias aéreas, principalmente da ação contrátil dos músculos inspiratórios. Deve-se ressaltar que a espirometria não mede o volume residual (VR), pois este não é mobilizado nas manobras inspiratórias e expiratórias que medem essencialmente a capacidade vital (CV). Da mesma forma, a capacidade pulmonar total (CPT) também não é medida pelo teste espirométrico, pois o volume residual faz parte do seu calculo (CPT = CV + VR). (SILVA; RUBIN; SILVA, 200, p. 16). Segundo o I Consenso Brasileiro de Espirometria (1996), diz que a espirometria é um exame característico em medicina, exigindo assim a compreensão e colaboração do paciente, equipamentos exatos e empregos de técnicas padronizadas aplicadas por pessoal especialmente treinado. Sendo que os valores obtidos devem ser comparados a valores previstos adequados para a população avaliada. Sua interpretação deve ser feita à luz dos dados clínicos e epidemiológicos. Ramos et al (2003) afirma que a espirometria ou prova da função pulmonar é um exame laboratorial auxiliar de propedêutica química e que detecta os volumes pulmonares e os fluxos expiratórios em função do tempo. O volume corrente “(Vt)”, a capacidade vital forçada (CVF) - mais precisa que a capacidade vital – o volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1) e a ventilação volumétrica máxima (VVM) são facilmente mensuráveis. Outras variáveis: capacidade pulmonar total (CPT), CRF, volume residual (VR) e volume de oclusão, necessitam de aparato tecnológico avançado de difícil inclusão na pratica clinica diária. 2.3.1 Definições e símbolos usados na avaliação espirométrica Segundo o I Consenso Brasileiro de Espirometria (1996), as definições e símbolos usados na avaliação espirometria são essas que seguem abaixo. 29 Capacidade vital (CV): representa o maior volume de ar mobilizado, podendo ser medido tanto na inspiração quanto na expiração. Essa grandeza é expressa em litros nas condições de temperatura corporal de (37C), pressão ambiente e saturado de vapor de água (BTPS). Capacidade vital forçada (CVF): representa o volume máximo de ar exalado com esforço máximo a partir do ponto de máxima expiração. Esta grandeza é expressa em litros (BTPS). Volume expiratório forçado no tempo (VEFt): representa o volume de ar exalado num tempo especificado durante a manobra de CVF; por exemplo VEF1 é o volume de ar exalado no primeiro segundo da manobra de CVF. Esta grandeza é expressa em litros (BTPS). Fluxo máximo expiratório (FEFmáx): representa o fluxo máximo de ar durante a manobra de capacidade vital forçada. Esta grandeza também é denominada de pico de fluxo expiratório (PFE). Esta grandeza é expressa em litros/segundo (BTPS). Fluxo (FEFx ou FIFx): representa o fluxo expiratório ou inspiratório forçado instantâneo relacionado a um volume do registro da manobra de CVF. Esta grandeza é expressa em litros/segundo (BTPS). Fluxo expiratório forçado (FEFx-y%): representa o fluxo expiratório forçado médio de um segundo obtido durante a manobra de CVF. Esta grandeza é expressa em litros/segundo (BTPS). Tempo de expiração forçada (TEF): tempo decorrido entre os momentos escolhidos para “inicio” e “termino” da manobra de CVF. Esta grandeza é expressa em segundos. Tempo expiratório forçado médio (TEFx-y%): representa o tempo expiratório forçado médio de um segmento, obtido durante a manobra de CVF; por exemplo TFE25-75% é o tempo expiratório forçado médio entre 25 e 75% da CVF. Esta grandeza é expressa em segundos. Ventilação volumétrica máxima (VVM): representa o volume Maximo de ar ventilado em um período de tempo por repetidas manobras respiratórias forçadas. Esta grandeza é expressa em litros/minuto (BTPS). Espirômetros de volumes: são equipamentos destinados a medir volumes e fluxos a partir de um sinal primário de volume. Espirômetros de fluxos: são equipamentos destinados a medir volume e fluxo a partir de um sinal primário de fluxo. 2.3.2 Análise conjunta dos padrões espirométricos 30 Segundo os autores, Silva et al (2001); Silva, Rubin e Silva (2000), a analise conjunta dos padrões espirométricos é feita da seguinte maneira: - Distúrbio Ventilatório Obstrutivo (DVO): O padrão VEF1 caracteriza-se por redução dos fluxos expiratórios em relação ao volume pulmonar expirado respectivo. Quando a CVF for normal, sem duvida trata-se de DVO. A relação VEF1/CVF está sempre diminuída. Em distúrbios obstrutivos iniciais, o VEF1 pode estar normal, mas a via aérea periférica já estará comprometida, o que pode ser observado pela alteração no FEF25 - 75% e na relação VEF1/CVF. A quantificação da doença é feita normalmente pelo valor do VEF1. - Distúrbio Ventilatório Restritivo (DVR): Caracteriza-se pela redução da CPT. Na pratica a CVF é a variável usada como identificador do distúrbio restritivo. A relação VEF1/CVF costuma ser normal ou aumentada. A CVF pode estar reduzida por outras causas: a) manobras de CVF interrompidas precocemente, b) fechamento das vias aéreas por fatores obstrutivos e c) coexistência de fatores obstrutivos e restritivos. Quando a CVF ou a CVL forem normais, antes ou após o broncodilatador, fica afastada doença restritiva. A quantificação do DVR é relacionada ao valor da CVF. - Distúrbio Ventilatório Misto (DVM): há queda de VEF1 e da CVF, porem a diferença porcentual entre ambos é menor do que encontrada nos DVO. Para diagnostico preciso desta alteração é necessário medir a capacidade pulmonar total (CPT). Se não for possível, na presença de DVO com CVF reduzida, a diferença entre os valores percentuais previstos para CVF e para VEF1 deve ser calculada antes do bronco dilatador. Sendo > ou = a 25%, o distúrbio poderá ser caracterizado simplesmente como obstrutivo. Sendo < ou = a 12% será considerado DVM. Sendo entre 13 e 24%, trata-se de DVO com CVF reduzida. - Distúrbio Ventilatorio Inespecífico: quando a CVF e o VEF1 estiverem reduzidos, porem com a CPT normal. Este achado pode ocorrer em casos de asma com oclusão precoce das vias aéreas. - Quantificação da Gravidade: classificamos os distúrbios ventilatorios obstrutivos e restritivos em três graus: leve, moderado e severo. Enquanto nos distúrbios obstrutivos a referencia para a classificação é o VEF1, nos restritivos é a CVF. A relação VEF1/CVF (%) pode ser utilizada conjuntamente com o VEF1 porcentual para graduar o DVO, considerandose em caso de discordância a classificação pelo mais anormal. Ambas devem ser analisadas considerando-se seus percentuais em relação ao valor previsto. - Resposta ao broncodilatador: é observada após a administração de BD beta-2adrenérgico de curta duração (por exemplo, 400mg fenoterol ou salbutamol ou terbutalina), sendo a resposta imediata 10 a 15 minutos após. Se a espirometria pré-bronco dilatador 31 apresenta padrão obstrutivo, considera-se a presença de resposta ao bronco dilatador (BD) quando o VEF1 aumentar pelo menos 200 ml e 7% em relação ao previsto, ou houver um aumento na CVF superior a 35 ml. Caso não haja obstrução considera-se presente a resposta ao bronco dilatador quando houver aumento no VEF1 superior a 10% (em relação ao valor previsto) ou aumento no VEF1 superior a 300 ml. Se após o BD, normalizar-se a CVF, excluise distúrbio restritivo ou misto. 2. 4 REABILITAÇÃO PULMONAR A estratégia utilizada pela reabilitação pulmonar (RP) é integrar-se ao manejo clinico e à manutenção da estabilidade clinica dos portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), principalmente em pacientes que, mesmo com tratamento otimizado, continuam sintomáticos e com diminuição de sua funcionalidade. (RODRIGUES, 2003). Rodrigues (2003), afirma que, os objetivos da reabilitação pulmonar (RP) são: redução dos sintomas, redução da perda funcional causada pela doença pulmonar e otimização das atividades físicas e sociais, traduzidas em melhora da qualidade de vida. Em outras palavras proporcionar ao paciente a maximização e a manutenção da independência funcional, que podem ser somadas a um maior conhecimento sobre a sua doença, maior envolvimento do paciente no seu processo de reabilitação e menor custo financeiro. Essas finalidades são alcançadas por meio de processo que incluem exercícios físicos, educação do paciente e de seus familiares, intervenção psicossocial e contextual. Sendo que a intervenção pela RP visa atender aos problemas e as queixas de cada paciente. De acordo com Galvez DS. et al (2007), a reabilitação pulmonar é hoje uma das formas coadjuvantes no tratamento de pacientes com doenças pulmonares, retirando-os de um estado de inatividade e inserindo-os em um programa de atividade física. Reabilitação pulmonar é definida como um programa dirigido a pacientes com doença pulmonar crônica e seus familiares, desenvolvido por uma equipe multiprofissional especializada, promovendo um tratamento individualizado, prescrito e designado a otimizar a performance física, promovendo a autonomia funcional e social do paciente com limitação respiratória. Segundo os mesmos autores, os pacientes que realizam os programas de reabilitação pulmonar têm mudanças psicológicas positivas, melhoram as habilidades funcionais, aumentam a motivação para os exercícios e conseqüentemente melhoram sua qualidade de vida. 32 2.4.1 Exercício físico supervisionado O paciente portador de doença pulmonar obstrutiva crônica diminui sua atividade física global devido à piora progressiva da função pulmonar, que manifestada por dispnéia percepção de cansaço ao realizar qualquer forma de esforço físico. O progressivo descondicionamento físico associado à inatividade da inicio a um circulo vicioso em que piora a dispnéia se associada a esforços físicos cada vez menores, com grave comprometimento da qualidade de vida. (RODRIGUES; VIEGAS; LIMA, 2002). Segundo os mesmos autores, a estratégia utilizada pela reabilitação pulmonar (RP) é integrar-se ao manejo clinico e a manutenção da estabilidade clinica dos portadores de doenças pulmonares, principalmente nos pacientes que, mesmo com o tratamento clinico otimizado permanecem sintomáticos e com diminuição de sua função física e social. Segundo Dourado e Godoy (2004), a intolerância ao exercício é manifestação comum em pacientes com doenças pulmonares. Este fato já foi atribuído exclusivamente ao distúrbio respiratório que esses indivíduos apresentam; entretanto, tem-se observado que a disfunção muscular esquelética periférica é fator importante para a diminuição da capacidade para realizar exercícios nessa população. Muitos pacientes com doenças pulmonares queixavam-se de fadiga dos membros inferiores durante a prova de esforço máximo, no entanto, relatarem dispnéia como fator limitante do desempenho. A função ventilatória dos pacientes com doenças pulmonares pode ser melhorada apenas discretamente por terapias clinicas, o condicionamento físico tem papel fundamental com a finalidade de reduzir a demanda respiratória e a sensação de dispnéia. Sendo assim, quando comparado com outros tipos de tratamentos, com broncodilatadores ou teofilina oral, o exercício físico está associado á melhora mais significativa da qualidade de vida e da capacidade funcional. (DOURADO; GODY, 2004). Segundo Mcardle, Katch e Katch (2003), objetivo do treinamento com exercícios constitui as adaptações estruturais e funcionais das quais aprimoram o desempenho em tarefas especificas. Essas adaptações tornam necessária a união aos programas minuciosamente planejados, com a atenção focada na freqüência e na duração das sessões de trabalho, tipo de treinamento, velocidade, intensidade, duração e repetição da atividade, intervalos de repouso. A aplicação desses fatores varia, dependendo do desempenho e dos objetivos em termos de capacidade de cada indivíduo. Dourado e Godoy (2004), afirmam que há atualmente, grande número de terapias úteis no processo de reabilitação de indivíduos com doenças respiratórias. Entre elas podem ser 33 citadas então: a oxigenoterapia, os exercícios resistidos para musculatura respiratória, à suplementação de esteróides anabolizantes, a suplementação de creatina e a estimulação elétrica neuromuscular (EENM). Contudo há evidencias de que o exercício físico é a conduta mais efetiva na reabilitação pulmonar. Sendo então associado a qualquer outro tipo de terapia, o exercício físico pode aumentar significativamente a capacidade física e a qualidade de vida desses pacientes. 34 3 DELINEAMENTO DA PESQUISA Segundo Gil (1999, p. 64), “[...] o delineamento refere-se ao planejamento da pesquisa em sua dimensão mais ampla, envolvendo tanto a sua diagramação quanto à previsão de análise e interpretação dos dados. Entre outros aspectos, o delineamento considera o ambiente em que são coletados os dados, bem como as formas de controle das variáveis envolvidas.” 3.1 TIPO DE PESQUISA Este trabalho foi desenvolvido baseando-se na pesquisa do tipo descritiva quanto ao nível, quantitativa quanto à abordagem e estudo documental quanto ao procedimento de coleta de dados. Segundo Gil (1999) as pesquisas descritivas têm como objetivo primordial à descrição das características de determinada população ou fenômeno ou o estabelecimento de relações entre variáveis. Köche (1997) afirma que este tipo de pesquisa estuda as relações entre duas ou mais variáveis de um dado fenômeno, porém sem manipulá-las. Esta foi uma pesquisa descritiva, pois descreveu as características da amostra e as relações entre as variações espirométricas, sem manipulá-las. Esta pesquisa é do tipo quantitativa, pois trabalhou com valores numéricos, e também porque os resultados encontrados na avaliação espirométrica passaram por uma análise estatística. Segundo Gil (1999), é caracterizado como documental, pois o estudo utilizou de fontes primárias, e não exigiu contato com o sujeito da pesquisa. 3. 2 POPULAÇÃO/AMOSTRA A população da referente pesquisa foi constituída pelos pacientes atendidos na Clínica-escola de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina-UNISUL, campus Tubarão, obtida na base de dados das avaliações espirométricas entre o período de outubro de 2005 a setembro de 2007. 35 A amostra foi compreendida por 8 pacientes atendidos pelo estágio supervisionado de fisioterapia cardiopulmonar da Clínica Escola de Fisioterapia, da UNISUL, campus Tubarão/SC. Onde o programa de exercícios supervisionados são realizados pelos acadêmicos que estão no estágio da disciplina de cardiopneumo na Clínica Escola, sendo o protocolo de programa de exercícios supervisionados realizados: Treinamento aeróbico em bicicleta ou esteira ergométrica na intensidade de 70% da freqüência cardíaca máxima (correspondendo a 40% do tempo total do atendimento); Alongamento geral (correspondendo a 20% do tempo total do atendimento); Fortalecimento muscular (correspondendo a 20% do tempo total do atendimento); Exercícios respiratórios (correspondendo a 20% do tempo total do atendimento). Com freqüência de duas a três vezes por semana com duração de cinqüenta minutos. As avaliações espirométricas foram realizadas pelos estagiários que estavam cursando na disciplina no período entre outubro de 2005 a setembro de 2007. Foram selecionados os melhores laudos espirométricos (de acordo com as diretrizes de testes de função pulmonar descritos por Rubin, 2002), dos pacientes que realizaram as avaliações entre os períodos: - Outubro de 2005 a março de 2006; - Abril de 2006 a setembro de 2006; - Outubro de 2006 a março de 2007; - Abril de 2007 a setembro de 2007. Os critérios de inclusão para o estudo foram os seguintes: ter diagnóstico de pneumopatia crônica; serem atendidos na “Clinica Escola de Fisioterapia”, da Universidade do Sul de Santa Catarina-UNISUL na cidade de Tubarão, ter realizado no mínimo uma espirometria em cada período. 3. 3 INSTRUMENTOS UTILIZADOS NA COLETA DE DADOS Para a realização deste trabalho, foi utilizado o banco de dados obtidos pelo espirômetro da marca MULTISPIRO sensorTM, analisado pelo software SX 252. 3. 3. 1 Espirômetro Para realização da espirometria era feita a calibração do Espirômetro com a seringa da marca MULTISPIRO sensorTM padrão 3 litros, além da aquisição dos dados de identificação 36 (nome, idade, altura, gênero, sexo, etnia). Os dados da identificação dos pacientes foram utilizados como parâmetros para o valor previsto, analisados pelo software versão SX 252. Figura 1: Espirômetro multispiroTM sensor Fonte: autor 3. 4 PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS A técnica da avaliação espirométrica foi realizada de acordo com as diretrizes de teste de função pulmonar descrita por Rubin (2002), sendo o teste realizado com o paciente sentado, seguindo os passos: colocação do clipe nasal e acoplamento dos lábios ao bocal do espirômetro. Após uma inspiração máxima, era solicitado que o paciente realizasse, sem interrupção, uma expiração completa, rápida e forçada, seguida de uma inspiração máxima. O teste é repetido até serem obtidas três curvas reprodutíveis, considerando-se satisfatório quando a forma da curva é adequada, ou seja, quando é obtido o pico expiratório inicial mais elevado possível, seguindo de queda homogênea de fluxos. Avaliaram-se os valores espirométricos absolutos e percentuais previstos, coletados através dos laudos espirométricos dos seguintes parâmetros: - Capacidade vital forçada (CVF); - Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1); 37 - Relação entre o volume expiratório forçado no primeiro segundo e a capacidade vital forçada (VEF1/ CVF); - Pico de fluxo expiratório (PFE); - Fluxo médio expiratório forçado 25% à 75% da capacidade vital forçada (FEF25-75%). Foram impressas as avaliações espirométricas dos 8 pacientes que preencheram os critérios de inclusão citados anteriormente. 3. 5 TRATAMENTO DOS DADOS Os resultados obtidos foram tratados através de média, desvio padrão e coeficiente de variação. Os dados foram expostos através de quadros e gráficos. 3. 6 ASPECTOS ÉTICOS O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Sul de Santa Catarina (CEP-UNISUL) recebendo parecer de aprovação 07. 117. 4. 08 no dia 19 de abril de 2007. 38 4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS E ANÁLISE DOS DADOS O presente capítulo demonstra os resultados obtidos neste estudo, e posteriormente sua discussão. Os dados serão apresentados e discutidos conforme as variações das avaliações espirométricas dos pneumopatas em estudo. Os dados gerais da amostra dos pacientes, com idade média de 47,33 ± 21,5 anos composta de 6 mulheres e 2 homens, constam no quadro 1. Idade Gênero Diagnóstico Disfunção Pulmonar Indivíduo 1 48 Feminino DPOC Obstrução Grave Indivíduo 2 43 Feminino Bronquiolite Obliterante Obstrução Grave Indivíduo 3 72 Feminino DPOC/Asma Obstrução Moderada Indivíduo 4 56 Masculino DPOC Misto Moderado Indivíduo 5 48 Feminino Fibrose Pulmonar Idiopática Restrição Moderada Indivíduo 6 65 Feminino DPOC Misto Moderado Indivíduo 7 62 Masculino DPOC Obstrução Leve Indivíduo 8 33 Feminino DPOC/Asma/Bronquiectasia Obstrução Moderada Quadro 1 – Demonstração da amostra de acordo com idade, gênero, diagnóstico e disfunção ventilatória. Fonte: autora. Através dos laudos espirométricos obteve-se a média e desvio padrão dos valores previstos, em cada uma das quatro avaliações, de cada um dos cincos parâmetros e apresentando também a media e desvio padrão geral desses parâmetros. Os resultados referentes às quatro avaliações espirométricas realizadas pelos oito pacientes são demonstrados no quadro 2 e no gráfico 1. 39 CVF VEF1 VEF1/CVF PFE FEF25-75 AVALIAÇÃO 1 59,94 ± 22,51 42,73 ± 16,75 71,71 ± 15,89 54,74 ± 19,94 22,56 ± 15,32 AVALIAÇÃO 2 58,73 ± 21,49 45,49 ± 16,89 78,01 ± 13,13 67,48 ± 26,06 26,81 ± 15,26 AVALIAÇÃO 3 61,24 ± 21,93 46,17 ± 16,4 76,93 ± 16,94 55,41 ± 11,4 26,16 ± 14,15 AVALIAÇÃO 4 62,38 ± 18,19 46,76 ± 15,23 75,24 ± 13,07 61,53 ± 15,54 25,72 ± 14,01 Média geral 60,64± 2,30 45,27±1,79 74,43± 2,78 59,79± 5,96 25,31±1,89 Quadro 2 – Média e desvio padrão dos valores percentuais previstos obtidos nas avaliações espirométricas. Fonte: autora. 90,00 80,00 % do Previsto 70,00 CVF 60,00 VEF1 50,00 VEF1/CVF 40,00 PFE 30,00 FEF25-75 20,00 10,00 0,00 AVALIAÇÃO 1 AVALIAÇÃO 2 AVALIAÇÃO 3 AVALIAÇÃO 4 Gráfico 1 – Média dos valores percentuais previstos obtidos nas avaliações espirométricas. Fonte: autora. Em relação à capacidade vital forçada (CVF), o coeficiente de variação observado foi 3,7%. De acordo com Costa (1999), capacidade vital forçada (CVF), é o volume de ar que pode ser expirado, tão rápido e completamente possível, após uma expiração profunda máxima. Silva; Rubin e Silva (2000), afirmam que, as principais variáveis espirométricas são obtidas pela manobra da CVF. O gráfico 2 ilustra através da média geral, média e desvio padrão dos valores percentuais do previsto algumas medidas de variabilidade desse parâmetro. 40 90,00 80,00 % do Previsto 70,00 60,00 50,00 CVF 40,00 MÉDIA GERAL 30,00 20,00 10,00 0,00 AVALIAÇÃO 1 AVALIAÇÃO 2 AVALIAÇÃO 3 AVALIAÇÃO 4 Gráfico 2 – Média geral, média e desvio padrão dos valores percentuais previstos da CVF obtidos nas avaliações espirométricas. Fonte: autora. Quanto ao volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), o coeficiente de variação obtido foi 4%. Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) é o volume máximo que um indivíduo consegue expirar no primeiro segundo de uma expiração máxima. Esse valor exprime o fluxo aéreo da maior parte das vias aéreas, sobretudo as de maior calibre. (COSTA, 1999). Estudo realizado por Upton MN. et al (2000), que relatou as deficiências na qualidade de mensuração da função pulmonar encontrou coeficientes de variação de 3%, tanto para a VEF1 quanto para a CVF. Segundo Silva, Rubin e Silva (2000), o VEF1 varia em estrita correlação com a CVF, medindo preferencialmente o fluxo das vias aéreas de grosso e médio calibres. Pela simplicidade de sua obtenção, pela sua reprodutibilidade e pelas suas características, é o parâmetro mais usado para avaliação do fluxo expiratório nas doenças obstrutivas (asma e DPOC). Trabalhos realizados por Gabriel Sánchez R. (1997); Paul L. Enright et al (2004), demonstraram que a variabilidade atribuível aos parâmetros espirométricos foram encontradas em CVF e VEF1. Sendo que pacientes com moderada à grave disfunção da função pulmonar, medida pelo VEF1, exibiram maior variabilidade, quando expressa em termos de percentagem, comparada com pacientes com função pulmonar normais. Estudos realizados por Herpel LB. et al (2006), contataram que, as mudanças na VEF1 são utilizadas para determinar se os doentes com doenças pulmonares tem melhorado ou 41 piorado seu quadro clinico entre os testes de espirometria. Estudos anteriores sugeriram que os pacientes com DPOC podem ter uma maior variabilidade dentre os testes sessões de espirometria do que os indivíduos com funções pulmonares normais. O gráfico 3 demonstra através da média geral, média e desvio padrão dos valores percentuais do previsto algumas medidas de variabilidade desse parâmetro. 70,00 % do Previsto 60,00 50,00 40,00 VEF1 30,00 MÉDIA GERAL 20,00 10,00 0,00 AVALIAÇÃO 1 AVALIAÇÃO 2 AVALIAÇÃO 3 AVALIAÇÃO 4 Gráfico 3 – Média geral, média e desvio padrão dos valores percentuais previstos do VEF1 obtidos nas avaliações espirométricas. Fonte: autora. O coeficiente de variação do índice de Tiffeneau (VEF1/CVF), em nossa pesquisa foi 3,6% Segundo Costa (1999), o índice de Tiffeneau (VEF1/CVF): significa o resultado da fração que representa o VEF1 em relação à CVF, sendo que esse valor deverá estar de 68% à 80% da CVF. A maioria literatura sobre esse item tem adotado o percentual de 80% como referencial para a normalidade; baixo disso, considera-se que há deficiência obstrutiva. O gráfico 4 expõe através da média geral, média e desvio padrão dos valores percentuais do previsto algumas medidas de variabilidade desse parâmetro. 42 100,00 90,00 % do Previsto 80,00 70,00 60,00 VEF1/CVF 50,00 MÉDIA GERAL 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 AVALIAÇÃO 1 AVALIAÇÃO 2 AVALIAÇÃO 3 AVALIAÇÃO 4 Gráfico 4 – Média geral, média e desvio padrão dos valores percentuais previstos da VEF1/CVF obtidos nas avaliações espirométricas. Fonte: autora. Com relação ao pico de fluxo expiratório (PFE) observou-se que o coeficiente de variação foi de 10%. Segundo Silva; Rubin e Silva (2000), o pico de fluxo expiratório (PFE): é o fluxo correspondente ao extremo superior da curva expiratória, devendo ser obtido por um esforço máximo e explosivo inicial. A medida do PFE depende estritamente do esforço realizado e que não terá valor se a técnica não for adequada. Como reflete o calibre das vias aéreas proximais na fase precoce da expiração, pode ser normal ou pouco alterado, mesmo em casos de obstrução acentuada, o que pode tornar pouco sensível sua medida para avaliar a variabilidade do fluxo, a monitoração do grau de obstrução e a resposta ao tratamento. Estudos realizados por Hegewald MJ. et al (2007), relataram que o pico de fluxo expiratório (PFE) e VEF1, são medidas espirométricas utilizadas para diagnosticar e controlar doenças pulmonares. Esses estudos mostram também que a variabilidade do PFE está associada à correspondente da variabilidade na VEF1 durante uma única sessão teste e que PFE tem um maior grau de variabilidade intrínseca do que VEF1 e alterações na PFE não têm um efeito significativo sobre VEF1. O gráfico 5 explicita através da média geral, média e desvio padrão dos valores percentuais do previsto algumas medidas de variabilidade desse parâmetro. 43 100,00 90,00 % do Previsto 80,00 70,00 60,00 PFE 50,00 MÉDIA GERAL 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 AVALIAÇÃO 1 AVALIAÇÃO 2 AVALIAÇÃO 3 AVALIAÇÃO 4 Gráfico 5 – Média geral, média e desvio padrão dos valores percentuais previstos do PFE obtidos nas avaliações espirométricas. Fonte: autora. Em relação ao fluxo expiratório forçado entre 25 à 75% (FEF25-75%) o coeficiente de variação foi de 7,5%. Segundo Costa (1999), fluxo expiratório forçado médio (FEF25%-75%), é o fluxo médio de ar que ocorre no intervalo entre 25% e 75% da CVF. Esta tem sido considerada uma das mais importantes medidas de fluxos na avaliação de permeabilidade das vias aéreas, por representar a velocidade com que sai o ar exclusivamente dos brônquios. Estima-se que neste momento da expiração o ar que estava contido nas vias aéreas superiores e laringe já tenha saído. Segundo Silva, Rubin e Silva (2000), dividindo-se a CVF em quarto partes, obtém-se o FEF25%-75% desprezando-se a primeira e a última. Seu valor normal varia bastante, sendo o limite inferior situado entre 60% e 65% do previsto. Se o VEF1 e a relação VEF1/CVF estiverem reduzidos, já esta caracterizado a presença de obstrução. A variabilidade do seu valor normal é bem ampla, considerando-se ainda dentro da normalidade uma redução até a faixa de 60%-65% do previsto. Se o FEF25%-75% tiver valor superior a 1,5 e a CVF for normal, considera-se que os fluxos são “supra normais”, o que pode ser indício de doença restritiva incipiente. O gráfico 6 mostra através da média geral, média e desvio padrão dos valores percentuais do previsto algumas medidas de variabilidade desse parâmetro. 44 45,00 40,00 % do Previsto 35,00 30,00 25,00 FEF25-75 20,00 MÉDIA GERAL 15,00 10,00 5,00 0,00 AVALIAÇÃO 1 AVALIAÇÃO 2 AVALIAÇÃO 3 AVALIAÇÃO 4 Gráfico 6 – Média geral, média e desvio padrão dos valores percentuais previstos do FEF25-75 obtidos nas avaliações espirométricas. Fonte: autora. Em geral podemos observar que houve pouca variação dos parâmetros espirométricos. A maior variabilidade foi, de acordo com nosso estudo, atribuída ao pico de fluxo expiratório (PFE), atingindo o coeficiente de variação de 10%. Contudo vários estudos mostram que indivíduos portadores de pneumopatias crônicas não apresentam melhora significativa de sua função pulmonar, quando engajados em programas de reabilitação pulmonar. Estudos realizados por Zanchet, Viegas e Lima (2005); Galvez DS. et al (2007); Rodrigues, Viegas e Lima (2002); Kunikoshita LN. et al (2006), comentam que programas bem direcionados de RP promovem melhora na habilidade de realização das atividades cotidianas e na capacidade de realizar exercícios. Reduzem os sintomas respiratórios, a ansiedade e os sintomas depressivos dos pacientes, promovendo melhora na capacidade funcional de exercício e na qualidade de vida. Diminuem a dispnéia, a freqüência e duração das internações, além de reduzir a freqüência das exacerbações. A RP consegue quebrar o ciclo vicioso das doenças crônicas, porém não altera a função pulmonar desses pacientes, não beneficia o paciente no seu quadro de obstrução ao fluxo de ar, mas auxilia-o, diminuindo as deficiências e disfunções sistêmicas conseqüentes aos processos secundários da doença pulmonar. 45 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS A avaliação da função pulmonar é largamente utilizada como medida de classificação, prognóstico e tratamento das doenças respiratórias crônicas. Em nosso estudo, procuramos relacionar as medidas espirométricas em termos de variabilidade em pacientes que realizavam exercício físico supervisionado. Como resultados, observamos uma maior variabilidade no pico de fluxo expiratório, corroborada pela literatura como maior parâmetro de variação. No entanto, encontramos um número mínimo de estudos que relacionassem reabilitação pulmonar e variabilidade espirométrica. Outras poucas pesquisas relacionavam apenas a capacidade vital forçada e o volume expiratório forçado no primeiro segundo como medidas de variação. Em geral, verificamos que pneumopatas crônicos que praticam exercício físico supervisionado regularmente, apresentam discreta variação em sua função pulmonar. Como sugestão para outras pesquisas, uma maior amostragem e mais avaliações comparativas seriam de grande valia na detecção de alterações ventilatórias que, talvez, passaram despercebidas em nosso trabalho. 46 REFERÊNCIAS ALMEIDA, Paulo de; et. al. Bronquiolite Obliterante na Forma Modular. J. Pneumologia. n. 6, nov. 2002. v. 28. AZEREDO, Carlos A Caetano; MACHADO, Maria da Glória Rodrigues. Fisioterapia respiratória moderna. 4. ed. ampl. e rev. São Paulo: Manole, 2002. CERQUEIRA, Ramos; Crepaldi A. L. Qualidade de vida em doenças pulmonares crônicas: aspectos conceituais e metodológicos. J Pneumol. 2000. Consenso Brasileiro Sobre Espirometria I. Jornal de pneumologia. 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