Restauração semidireta associada a um retentor

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Revista Dentística on line – ano 10, número 21 (abr/jun 2011)
ISSN 1518-4889 – www.gbpd.com.br
Restauração semidireta associada a um retentor intrarradicular em dente
anterior
Semi-direct restoration in association with an intraradicular retainer in anterior tooth
Vanessa Paola Filter1
Franciele Zanetti1
Rafaela Simoneti1
Gabriela Cipolatto Rocha1
Daniela Tonial2
Leticia Brandão Durand3
1
Acadêmicas do Curso de Odontologia da Universidade Federal de
Santa Maria
2
Professora Substituta do Curso de Odontologia da Universidade
Federal de Santa Maria. Especialista em Dentística pela UFSC e
Mestre em Dentística pela PUC Porto Alegre, RS.
3
Professora Adjunta do Curso de Odontologia da Universidade
Federal de Santa Maria. Mestre em Dentística pela UNESP Araraquara e Doutora em Dentística pela UFSC.
Contato: [email protected]
Resumo
Este trabalho relata o caso clínico de fratura dental no
segmento anterior com tratamento endodôntico realizado
previamente à ancoragem intrarradicular. A técnica
escolhida foi a semidireta com resina composta associada a
um pino fibrorresinoso. Em casos em que há envolvimento
estético e funcional, materiais e técnicas mais estáveis devem
ser utilizados, como uma prótese fixa metalocerâmica ou
cerâmica pura. Porém, quando existem limitações referentes
ao custo ou disponibilidade de materiais, a técnica
semidireta pode ser considerada uma alternativa viável para
recuperação estética e funcional de dentes amplamente
destruídos no segmento anterior.
Palavras Chave: resinas compostas, pinos dentários, estética
dentária.
Summary
This paper reports a case of fracture in the anterior segment
with dental endodontic treatment performed prior to
intraradicular anchorage. The technique chosen was the
semi-direct with composite resin associated with a fibro resin
pin. In cases there is esthetic and functional implication,
more stable materials and techniques must be used, like a
metal ceramic fixed prosthesis or a pure ceramic fixed
prosthesis. However, when there are limitations related to
cost or availability of materials, semi-direct technique can be
considered a viable alternative for aesthetic and functional
recovery in largely destroyed teeth in the anterior segment.
Key words: composite resins, dental pins, dental esthetics.
Introdução
Atualmente, na prática odontológica, a procura
dos pacientes por uma melhora na função e estética de
seu sorriso, tem aumentado. Com o avanço da
tecnologia
dos
materiais
restauradores
e
aprimoramento das técnicas, consegue-se alcançar o
objetivo do paciente, respeitando as limitações clínicas
e financeiras de cada caso, optando entre restaurações
diretas, indiretas ou semidiretas, dependendo do
diagnóstico, planejamento e possibilidade de execução
da técnica.
A perda total da coroa clínica de um dente
anterior, seja por cáries extensas ou fraturas, afeta
diretamente a estética do sorriso. O tratamento
indicado nesses casos, o qual permitirá maior estética,
função e maior durabilidade, é uma reabilitação
protética, que poderá necessitar de um retentor
intrarradicular.
Os pinos de fibra de vidro são comumente
utilizados nesses casos, pois permitem uma melhor
distribuição das tensões ao remanescente dental, em
razão do módulo de elasticidade do pino ser
semelhante ao da dentina, além disso, possibilitam a
preservação da união entre os diversos materiais
utilizados e a dentina1. Os componentes da
reconstrução, como o cimento resinoso, o sistema
adesivo, o material do núcleo de preenchimento e a
dentina, aliados ao pino de fibra de vidro, constituem
uma estrutura mecanicamente homogênea, que se torna
ideal em casos de dentes com estrutura fragilizada,
como os tratados endodonticamente e com pouco
remanescente coronário2.
O objetivo deste trabalho é relatar o caso de
uma reabilitação semidireta em resina composta com o
auxílio de um retentor intrarradicular de fibra de vidro,
em um incisivo central superior.
Revisão de literatura
Os dentes anteriores podem ser restaurados com
resina composta, resina acrílica ou com cerâmica por
meio de diferentes técnicas. A resina acrílica é utilizada
como material restaurador provisório, em virtude da
pouca estética, incapacidade de realização de detalhes
anatômicos, baixa resistência mecânica, e também por
ser cimentada com cimento de hidróxido de cálcio, o
qual possui uma alta solubilidade o que diminui a sua
durabilidade. A cerâmica é considerada o material mais
estável, tanto mecanicamente como esteticamente,
porém possui um custo elevado. As resinas compostas
combinam um baixo custo com uma boa durabilidade.
Quando comparada com as cerâmicas, as resinas
compostas possuem a vantagem de serem facilmente
reparadas, podem ser submetidas à repolimentos e não
causam o desgaste dos dentes antagonistas, porém,
apresentam menor longevidade, menor lisura e perdem
o brilho inicial com o passar do tempo3.
A restauração de resina composta pode ser
realizada de modo direto, indireto ou semidireto. No
modo indireto é possível controlar fatores relacionados
com a contração de polimerização, o que favorece as
propriedades físicas do material, permite a confecção
de detalhes anatômicos, principalmente relacionados
com a confecção do ponto de contato e adaptação
marginal. A principal desvantagem da técnica indireta é
a necessidade de uma etapa laboratorial e de no
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mínimo duas sessões clínicas para o término da
restauração. Outra desvantagem é a necessidade de
moldagem e vazamento do modelo de gesso, os quais
poderão sofrer distorções se não forem confeccionados
com materiais adequados e com a técnica correta. Além
disso, existe a etapa de cimentação da restauração, que
é um passo crítico visto que as propriedades do
cimento resinoso utilizado para a cimentação não são
as mesmas da resina composta utilizada para a
restauração, além da diferença de cor entre os dois
materiais4.
A técnica semidireta em resina composta
associa princípios e vantagens da técnica indireta,
como a confecção da peça fora da boca do paciente,
conseguindo um melhor controle da contração de
polimerização e melhor qualidade na confecção de
detalhes anatômicos, a diminuição do tempo da sessão
clínica se comparada a uma restauração feita de modo
direto, além de garantir boa durabilidade. E, também,
alia características da técnica direta, como a
possibilidade de se realizar o reparo na peça e
repolimentos após sua cimentação4,5. A técnica
apresenta limitações em preparos subgengivais, devido
às dificuldades nos procedimentos de moldagem e
cimentação da peça5.
Para dentes com ampla destruição coronária, é
indicado o uso dos pinos intrarradiculares em virtude
da necessidade de retenção da restauração coronária,
não tendo relação com o reforço do remanescente
dental6. Atualmente existem vários tipos de retentores
intrarradiculares, sejam eles fundidos ou préfabricados, cônicos, cilíndricos ou de dupla conicidade,
compostos por diferentes tipos de materiais, como
metais, cerâmicas e fibras de vidro, carbono ou
quartzo7. Entre esses, o pino de fibra é o mais utilizado
porque distribui homogeneamente as tensões ao longo
da raiz8. Em relação ao formato do pino, o de dupla
conicidade é o mais indicado, pois preserva dentina na
porção apical do canal radicular7. Os polímeros que
compõem os pinos são reforçados por diferentes tipos
de fibras, dentre elas, a mais indicada é a fibra de vidro,
por garantir translucidez e melhor estética9.
Para a cimentação dos pinos intrarradiculares de
fibra de vidro e para a cimentação das restaurações
indiretas de resina composta é indicado o uso de
cimentos resinosos em virtude de sua resistência à
união e ao desgaste, baixa solubilidade, bom polimento
e adaptação marginal. Os cimentos resinosos podem
ser classificados quanto ao seu modo de ativação em
autopolimerizáveis, fotopolimerizáveis e duais. Os
cimentos duais são os de eleição no que se refere à
cimentação de retentores intrarradiculares, visto que na
região aplical do conduto, ainda que o pino de fibra de
vidro permita a passagem de luz, a fotopolimerização
não é completa, sendo necessária então a cura química
nessa região 7,10.
Relato de caso
Paciente do sexo masculino, 61 anos, procurou
atendimento odontológico na disciplina de clínica
integrada, em virtude da necessidade restauradora no
elemento 11, o qual apresentava ausência de coroa
clínica, remanescente radicular com tratamento
endodôntico já realizado e em bom estado, restaurado
provisoriamente (figura 1). Durante a anamnese não foi
constatado nenhum comprometimento sistêmico.
Fig 1. Situação inicial, vista vestibular.
Após exame clínico e radiográfico foi indicada a
reconstrução coronária com utilização de pino de fibra
de vidro associado a uma prótese fixa unitária em
cerâmica. Após a elaboração do plano de tratamento e
discussão com o paciente, foi estabelecido que seria
realizada uma restauração semidireta em resina
composta em um primeiro momento, e que
posteriormente seria executada a prótese fixa. Essa
decisão foi tomada, tendo em vista, a dificuldade
financeira temporária do paciente para custear uma
prótese fixa em cerâmica e para garantir uma maior
durabilidade da restauração em relação a uma
restauração provisória em resina acrílica, já que a
mesma permanecerá em boca por no mínimo três
meses, referentes ao período de férias de verão em que
não haverá atendimento clínico na Universidade.
Durante esse período, o paciente irá fazer um
planejamento financeiro que lhe dará condições de
iniciar a reabilitação protética no início do próximo ano
letivo. O material restaurador indicado foi a resina
composta visto que essa é mais estável e mais
resistente que a resina acrílica, garantindo maior
conforto estética e função para o paciente durante o
período de férias escolares.
Na primeira sessão foi realizada a moldagem do
arco superior com alginato e a confecção do modelo de
trabalho em gesso pedra. Em um segundo momento,
foi realizado um desgaste e uma regularização da
superfície dental no modelo de gesso e uma restauração
semidireta com resina composta Z250 3M ESPE ® na
cor A3,5, foi confeccionada pela técnica incremental.
Na sessão seguinte, após remover a restauração
provisória do elemento 11 (figura 2), a forma e as
paredes do remanescente foram regularizadas (figura
3), seguindo a anatomia preparada no modelo de gesso.
Posteriormente, foi feita a seleção do pino, conforme a
forma e comprimento do canal radicular. O pino de
eleição foi o de fibra de vidro de dupla conicidade com
2 mm de diâmetro da White Post nº 2 FGM ®. O
preparo do canal radicular foi realizado sob isolamento
absoluto com a fresa que acompanha o sistema de
pinos White Post nº 2, permitindo um comprimento de
8 mm para o retentor e 4 mm de guta-percha para o
selamento do ápice radicular. Após a prova do pino no
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interior do canal radicular (figura 4) e a sua secção, foi
realizado o condicionamento ácido do pino, lavagem,
secagem e posterior silanização.
Fig 5. Aplicação do silano no pino de fibra de vidro.
Fig 2. Situação inicial,após a remoção da restauração provisória.
Fig 6. Condicionamento com ácido fosfórico a 35% no interior do
conduto por 15 segundos.
Fig 3.Regularização do término cervical com ponta diamantada
troncocônica com extremo arredondado.
Fig 7. Lavagem e aspiração da dentina radicular condicionada.
Fig 4. Prova do pino de fibra de vidro de dupla conicidade.
Aplicou-se
o
silano
e
aguardou-se
aproximadamente 1 minuto até secagem completa do
produto (figura 5). Para o condicionamento da dentina
intrarradicular foi utilizado acido fosfórico 35%
durante 15 segundos, lavou-se abundantemente, e o
canal foi seco com cones de papel absorvente (figuras
6, 7 e 8).
Fig 8. Secagem do conduto com cones de papel absorvente.
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Posteriormente foi utilizado um cimento autoadesivo dual, a fim de evitar uma etapa crítica que é a
aplicação do sistema adesivo. O cimento de eleição foi
o RelyXUni100 3M ESPE®, o qual foi aplicado no
pino e na dentina intrarradicular com auxílio da
Seringa Centrix DFL® (figura 9). O pino foi inserido no
conduto, os excessos foram removidos (figura 10) e
procedeu-se a fotopolimerização durante 40 segundos.
fosfórico 37%, aplicado o sistema adesivo Scotch Bond
MultiPurpose 3M ESPE® e um núcleo de
preenchimento com resina composta Z250 3M ESPE ®,
na cor A1 foi construído (figura 11). A fim de
proporcionar melhor adaptação da peça confeccionada
ao dente, foi feito um desgaste no interior da mesma,
até obter um encaixe ideal (figuras 12 e 13).
Fig 11. Núcleo de preenchimento em resina composta.
Fig 9. Aplicação do cimento resinoso autoadesivo (RelyxUni100 3M
ESPE) com Seringa Centrix (DFL) no interior do conduto preparado.
Fig 12. Prova da restauração semidireta.
Fig 10. Inserção do pino no interior do conduto antes da remoção dos
excessos.
A partir desse momento foi realizado o
condicionamento ácido da superfície dental com ácido
Fig 13. Adaptação da restauração semidireta.
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A peça foi condicionada, lavada de forma
abundante e seca. Foi aplicado somente o adesivo do
sistema Scotch Bond MultiPurpose 3M ESPE® na peça.
Concomitantemente a isso, o remanescente dental foi
condicionado com ácido fosfórico 37% durante 30
segundos no esmalte e 15 segundos na dentina (figura
14). Após lavagem e secagem com papel absorvente,
foi aplicado o primer do sistema Scotch Bond
MultiPurpose 3M ESPE® seguido de jato de ar (figura
15). O adesivo do mesmo sistema foi aplicado, e após
jato de ar, seguiu-se à fotopolimerização por 10
segundos (figura 16).
cimento foi aplicado internamente na peça. Após
posicionamento da mesma (figura 17) e remoção dos
excessos, foi feita a fotopolimerização durante 60
segundos. Para haver total polimerização da camada
superficial do cimento resinoso aplicou-se um
bloqueador de oxigênio e o conjunto foi novamente
fotopolimerizado.
Fig 16. Aplicação do adesivo.
Fig 14. Condicionamento ácido com ácido fosfórico a 35% em
esmalte e dentina.
Fig 17. Cimentação da restauração semidireta com cimento resinoso
dual RelyX ARC 3M ESPE.
Fig 15. Aplicação do primer.
A cimentação da restauração foi realizada com o
cimento resinoso dual RelyX ARC 3M ESPE®. O
Após a cimentação, partiu-se para o ajuste
oclusal, acabamento e polimento, realizado com discos
de lixa de Óxido de Alumínio TDV® em ordem
decrescente de granulação, seguido do polimento com
discos de feltro e a pasta de polimento Diamond FGM ®
(figuras 18 e 19).
Na terceira sessão foram observadas alterações e
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diferenças entre a forma e comprimento dos elementos
21 e 11. Observou-se que a distância cérvico-incisal
dos incisivos centrais estava igual à distância cérvicoincisal dos incisivos laterais, causando uma desarmonia
do sorriso (figura 20). Com isso foi feita a
reanatomização tanto da restauração semidireta quanto
do elemento 21, a fim de reestabelecer a linha do
sorriso.
No último momento foi feito o acabamento e
polimento de ambas as restaurações de resina composta
lançando mão de discos de lixa de Óxido de Alumínio
TDV® em ordem decrescente de granulação, seguido
do polimento com discos de feltro e a pasta de
polimento Diamond FGM® (figura 21).
Fig 21. Resultado final,após a reanatomização dos elementos 11 e 21.
A etapa que concluirá o tratamento será a
confecção da prótese fixa, a qual será realizada em um
próximo momento, assim que o paciente tenha
condições de arcar com os custos ou no momento em
que o procedimento possa ser realizado na Clínica de
Prótese Fixa da Universidade.
Fig 18. Acabamento e polimento com discos de lixa de óxido de
alumínio.
Fig 19. Polimento com roda de feltro e pasta de polimento.
Fig 20. Resultado
reanatomização.
imediato,
antes
dos
procedimentos
de
Discussão
A técnica semidireta em resina composta é uma
alternativa de tratamento viável, passível de atingir
resultados estéticos satisfatórios em dentes anteriores,
mesmo que da utilização de materiais de moldagem de
menor qualidade, como o alginato, os quais foram
utilizados nesse caso pela indisponibilidade
momentânea desses materiais na clínica. Essa técnica
foi escolhida como alternativa economicamente viável
em virtude da indisponibilidade financeira em custear
um tratamento reabilitador protético em cerâmica, pois
mesmo que o tratamento seja realizado na clínica da
Universidade é necessário cobrir as despesas do
laboratório de prótese. A realização de restaurações
semidiretas em resina composta diminui o custo do
tratamento, visto que o próprio dentista pode realizar as
etapas laboratoriais, que são de fácil execução e
realizadas com materiais de custo relativamente baixo,
como resina composta, alginato e gesso. Outras opções
de materiais para confecção do modelo de gesso são
silicone de adição ou poliéster5.
A técnica também foi eleita pela sua maior
durabilidade e estética quando comparada aos
provisórios realizados em resina acrílica. Ao realizar o
planejamento restaurador foi considerado o longo
período de tempo em que a restauração irá permanecer
em boca, todas as férias escolares além do período
necessário para o planejamento financeiro do paciente.
Por isso, a importância da recuperação estética e
funcional realizada com um material resistente, durável
e com adequada lisura para a manutenção da saúde
periodontal e conservação do espaço para futura
instalação de uma coroa em cerâmica.
A ausência de um elemento dentário na bateria
anterior reflete na qualidade de vida do paciente
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considerando as dificuldades sociais que isso implica.
Por isso, é fundamental a realização de uma
restauração que possa favorecer características
semelhantes aos dentes naturais, ainda que essa
restauração não seja executada com o material ideal,
como a cerâmica. Além disso, é importante a harmonia
do sorriso. Por isso buscou-se obter adequadas
proporções entre os incisivos centrais, laterais e
caninos. Nesse caso, também houve uma preocupação
de se realizar a reanatomização do incisivo central
contralateral do paciente, buscando o reestabelecimento
das adequadas proporções entre os elementos dentários
da bateria anterior.
As resinas compostas apresentam uma
rugosidade superficial, quando não são submetidas a
adequadas técnicas de polimento. A fim de aumentar a
longevidade da restauração, obter uma superfície lisa,
brilhosa, com estética adequada, compatível com os
tecidos periodontais e evitar a ocorrência de
manchamento, acúmulo de placa e diminuição do
brilho, foi dada atenção especial às etapas de polimento
e acabamento, que foram realizadas com discos e pasta
de polimento à base de Óxido de Alumínio em ordem
decrescente de granulometria, os quais fornecem uma
superfície semelhante ao esmalte, e rodas de feltro
associadas à pastas de polimento11.
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Conclusão
A realização de restaurações semidiretas de
resina composta em dentes anteriores são alternativas
viáveis de tratamento quando uma reabilitação
protética convencional não pode ser imediatamente
executada, além disso, por meio dessa técnica, foi
possível obter adequada estética função e completa
satisfação do paciente.
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