Carlos Eduardo Lopes

Obesidade e RPA. O que muda?
Dr. Carlos Eduardo L. Nunes
TSA/SBA
RPA
Problemas mais frequentes:
•NVPO
•Hipóxia
•Hipotermia e “shivering”
•Instabilidade cardiovascular
Dorre Nicholau: The Postanesthesia Care Unit
in Miller’s Anesthesia, 7th Ed, Chap. 85, 2707
RPA
NVPO e cirurgia bariátrica
Náuseas: comuns na primeira hora
Vômitos: raros
RPA
Problemas mais frequentes:
Hipotermia e “shivering”
Instabilidade cardiovascular
Relevância na RPA: idêntica
à de não obesos
RPA e Obesidade
Problemas:
NVPO
Hipotermia e “shivering”
Instabilidade cardiovascular
Não há diferença na
abordagem em obesos
RPA e Obesidade
Hipóxia
Apnéia Obstrutiva do Sono (AOS)
Alta incidência em obesos faz diferença na
abordagem pos-anestésica imediata.
Apnéia Obstrutiva do Sono
Terminologia
Apnéia
Redução completa do fluxo aéreo por 10 segundos,
no mínimo.
Hipopnéia
Redução do fluxo (>50%), por 10 segundos no
mínimo, associada a queda da saturação de oxigênio
(>4%).
Índice
Apnéia/Hipopnéia
Número total de episódios de apnéia e hipopnéia,
dividido pelo número de horas de sono.
(IAH)
Apnéia Obstrutiva do Sono
Diagnóstico
IAH de até 5
Normal
eventos por hora
IAH entre 5 e
15 eventos por
hora
Alteração leve
IAH entre 15 e
30 eventos por
hora
Alteração moderada
Acima de 30
Doença grave
eventos por hora
Apnéia Obstrutiva do Sono
Fisiopatologia
Apnéia Obstrutiva do Sono
Fisiopatologia
Apnéia Obstrutiva do Sono
Fisiopatologia
Apnéia Obstrutiva do Sono
Manejo pós-anestésico
Ventilação não invasiva
(CPAP, BiPAP)
X
Máscara de Hudson
simples
Apnéia Obstrutiva do Sono
Manejo pós-anestésico
Ventilação não invasiva
(CPAP, BiPAP)
Pressão sobre
anastomoses
X
X
Máscara de Hudson
simples
Fisiopatologia
da síndrome
Apnéia Obstrutiva do Sono
Manejo pós-anestésico
Exemplos de controvérsias...
“CPAP melhorou a oxigenação do sangue, quando comparado a cateter nasal”
Gaszynski T, Tokarz A, Piotrowski D - Obes Surg, 2007; 17(4): 452-6
“CPAP e BiPAP podem ser omitidos com segurança no pós-operatório”
Jensen C, Tejirian T, Lewis C, et al - Surg Obes Relat Dis, 2008; 4(4): 512-4
“Comparado com a máscara Venturi, o CPAP melhora a relação PaO 2/FiO2 no
pós-operatório. A variação percentual do FEV1 e da CVF é semelhante nos
dois grupos”
Wong DT – Can J Anaesth, 2011;58(6): 532-9
“Não há aumento significativo no risco de NVPO com o uso de CPAP
posoperatório”
Meng L – Obes Surg, 2010; 20(7): 876-80
Apnéia Obstrutiva do Sono
Manejo pós-anestésico
Sem controvérsias…
Cânula nasofaríngea
Apnéia Obstrutiva do Sono
Manejo pós-anestésico
N.T.O. (1832 casos)
•Cânula nasofaríngea ao despertar: todos os que têm AOS clínica ou
documentada por polissonografia e todos que obstruíram na indução;
• Máscara de Hudson (princípio Venturi): 1815 casos;
•CPAP: 1 caso (solicitação do paciente);
•Episódios de hipoxemia clinicamente significantes e comprovadamente
devidos à AOS: nenhum caso;
•Incidência de fístula gástrica: 1 caso.
RPA
Problemas mais frequentes:
•NVPO
•Hipóxia
•Hipotermia e “shivering”
•Instabilidade cardiovascular
Dorre Nicholau: The Postanesthesia Care Unit
in Miller’s Anesthesia, 7th Ed, Chap. 85, 2707
RPA
O que muda?
•NVPO
•Prevenção da hipóxia associada à AOS
•Hipotermia e “shivering”
•Instabilidade cardiovascular
RPA
O que muda?
•NVPO
•Prevenção da hipóxia associada à AOS
•Hipotermia e “shivering”
•Instabilidade cardiovascular
•Diagnóstico e tratamento precoce da rabdomiólise
CASO CLÍNICO
Paciente de 64 anos, gênero masculino, com história de
transplante hepático prévio por cirrose hepática pós hepatite
crônica por vírus B.
Portador, inicialmente, de obesidade classe 1 (IMC = 32,8 kg/m 2),
evoluiu com ganho progressivo de peso após o transplante
hepático, tanto por transgessões dietéticas, como pelo uso de
corticosteróides como parte da terapia imunossupressora.
No terceiro ano pós-transplante, atingiu o IMC de 54,6 kg/m 2,
associado a hipertensão arterial, diabetes e grave esteatose
hepática, que colocava em risco a viabilidade do fígado
transplantado, tendo sido indicada a cirurgia bariátrica.
CASO CLÍNICO
Avaliação pré-anestésica – dados significativos:
• Portador de apnéia obstrutiva do sono de grau moderado;
• Uso de insulina, metformina, sinvastatina, losartana e
hidroclorotiazida;
• Uso de terapia imunossupressora específica e sem corticóide há
aproximadamente 1 ano;
• Mallampati 3; distância inter-incisivos e mobilidade cervical
satisfatórias;
• Glicemia pré-indução = 230; uréia = 34; creatinina = 0,8
• Sódio = 141; potássio = 3,9; cálcio = 9,1
• Triglicerídeos = 206; TGO = 44; TGP = 56
• Hemograma normal
CASO CLÍNICO
Anestesia – resumo:
• Geral, balanceada. Indução com propofol – 180 mg, fentanil –
300mcg, sevo, rocurônio – 5mg; Sch – 180mg para IOT;
manutenção com sevo, N2O, clonidina e doses adicionais de
fentanil, totalizando 500mcg; relaxamento muscular com
rocurônio;
• Analgesia com cetorolaco, dipirona e morfina sub-cutânea 40 min
antes do término
• Profilaxia de NVPO com dexamtetasona – 10mg 3 ondansetrona –
8mg;
• Reversão do BNM com neostigmine – 2,5mg e atropina – 0,75mg.
CASO CLÍNICO
Anestesia – resumo:
• Extubação na S.O. ,após reversão do BNM: paciente acordado ,
respondendo coerentemente às solicitações, relatando sensação
de “mal estar” mal definido, mantendo volume corrente
satisfatório e com SpO2 de 97% em máscara de Hudson com
fluxo de O2 de 4l/min.
• Duração total do procedimento: 2h55min.
• Transferido à unidade semi-intensiva (USI), como medida de
rotina da equipe
CASO CLÍNICO
Pós-anestésico imediato - resumo:
• Ao chegar à USI, encontrava-se mais desperto e queixava-se de
agravamento da sensação de “mal estar”. Relatou também
dificuldade ao mover as pernas para ajudar a ser transferido da
maca de transporte para o leito;
• Examinado especificamente quanto a esta queixa, verificou-se
significativa diminuição da força muscular em ambas as pernas,
principalmente a direita, além de hiperestesia e intensa dor à
palpação de ambas as panturrilhas e face posterior de ambas as
coxas e região glútea.
CASO CLÍNICO
Pós-anestésico imediato - resumo:
• Feito o diagnóstico presuntivo de rabdomiólise, o paciente
transferido para a UTI imediatamente. Foi colhida amostra de
sangue para dosagem de CPK, eletrólitos, bioquímica, gasometria
arterial, hemograma e colhida urina para pesquisa de
mioglobinúria.
• A primeira dosagem de CPK estava em 14.000 UI/ml e potássio
de 6 mEq/l, com pH = 7. 30 e BE = - 2mEq/l. Glicemia de
240mg/dl. Urina escura, teste da orto-toluidina positivo.
• Aumentada a hidratação associada a furosemida e iniciada
insulinoterapia contínua, sendo repetida a dosagem de potássio e
CPK em 1 hora, com resultados respectivamente de 7, 6mEq/l e
30.000 UI/ml.
• Puncionado acesso venoso profundo e iniciada hemodiálise.
CASO CLÍNICO
Evolução - resumo:
• Evoluiu com estabilidade hemodinâmica e aumento na dor em
panturrilhas no decorrer da primeiras 12 horas. Resposta
satisfatória à hemodiálise, com queda gradual dos níveis de
potássio sérico e de CPK, sendo necessárias mais 2 sessões, com
intervalos aproximados de de 24h. Persistia a diminuição da força
muscular e parestesias em MIS, apesar da fisioterapia.
• Alta da UTI no quarto dia PO, com intensificação da fisioterapia e
deambulação hospitalar, tentando-se a reversão da parestesia e da
perda de força muscular em MIs com vistas à alta hospitalar;
• Alta hospitalar no 10º dia PO, ainda com parestesia e diminuição de
força em MIs, necessitando de equipamento tipo “andador” para
deambular.
Fisiopatologia:
Rabdomiólise
Compressão e ruptura do músculo estriado, resultando em
liberação de mioglobina e creatino-quinase, produção de
lactato e íons H+ e consequente acidose metabólica;
Mioglobina
A mioglobina é eliminada pelos rins, o que leva a obstrução
tubular por cilindros de heme e intoxicação do epitélio tubular
pelo ferro não quelado, podendo levar à insuf. renal aguda.
Fisiopatologia:
Rabdomiólise
Pode ser causada por síndrome compartimental pelo
extravazamento de fluidos en corpartimento fechado por
fáscias.
Benevides ML, Nochi Jr RJ .
Rabdomiólise por Síndrome Compartimental Glútea após Cirurgia
Bariátrica. Relato de Caso. Rev Bras Anestesiol 2006; 56: 4: 408-412
Rabdomiólise
Rhabdomyolysis After Bariatric Surgery by Roux-en-Y Gastric
Bypass: A Prospective Study
Oliveira LD, Diniz MTC, et al. Obes Surg 2009, 19: 1102-1117
N = 22
RML = CPK> 1000 UI/ml: 17 pacientes (77,3%)
CPK> 5000 UI/ml: 8 pacientes (40,9%)
Dor muscular posoperatória em 35% dos pacientes.
Hidratação vigorosa e alcalinização urinária em todos com CPK
acima de 5000 UI/ml
Incidência de IRA = zero.
Rabdomiólise
Bariatric surgery:Rhabdomyolysis after open
Roux-en-Y gastric bypass: A prospective study
Youssef T, Abd-Elaal I, et al
Int J Surgery, 2010 (8): 484-88
Objetivo: determinar frequencia, fatores de risco e
relevância clínica da rabdomiólise (RML) em obesos submetidos
a esta cirurgia.
•N = 23;
•Valores de CPK = 1.000 UI/ml (5 x o limite superior): RML
•Frequencia de RML = 30,4% dos pacientes
•Único fator de risco foi IMC > 55,88 kg/m2
Rabdomiólise
Bariatric surgery:Rhabdomyolysis after open
Roux-en-Y gastric bypass: A prospective study
Youssef T, Abd-Elaal I, et al
Int J Surgery, 2010 (8): 484-88
Profilaxia - autores sugerem:
•Evitar cirurgia de super-obesos (IMC > 50kg/m2) feitas por cirurgiões
que estejam na fase ascendente da curva de aprendizado;
• Dosagem da CPK no intra e pós-operatória imediato em todos os
pacientes com IMC igual ou maior que 56 kg/m2;
• Hidratação e estímulo a diurese (manitol?) em todos aqueles em que
a CPK tenha sido igual ou maior que 1.000 UI/ml
Muito obrigado!