Estenose traqueal após intubação orotraqueal Tracheal

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RELATOS
CASOS APÓS INTUBAÇÃO... Kwiatkowski et al.
ESTENOSEDE
TRAQUEAL
RELATOS DE CASOS
Estenose traqueal após intubação orotraqueal
Tracheal stenosis after endotracheal intubation
RESUMO
A causa benigna mais comum de estenose das vias aéreas superiores, em todas as
faixas etárias, é a lesão traqueal pós-intubação, que ocorre em 1% a 4% dos pacientes
submetidos à ventilação mecânica por longo período. Não tratada, a estenose das vias
aéreas cursa com significativa morbidade pulmonar e pode conduzir ao óbito devido ao
comprometimento do aparelho respiratório. Dentre as lesões conseqüentes à intubação
endotraqueal, é incomum a ocorrência de manifestações clínicas de estenose traqueal.
Relata-se o caso de um paciente masculino de 56 anos, que desenvolveu estenose traqueal
após ser submetido à intubação endotraqueal por 10 dias, descrevendo seus aspectos patogênicos, clínicos, diagnósticos e terapêutica.
UNITERMOS: Estenose Traqueal, Intubação, Traqueoplastia.
ABSTRACT
The most common benign cause of upper airway stenosis in all age groups is postintubation tracheal injury, which occurs in 1% to 4% of patients submitted to long-term
ventilation. If untreated, airway stenosis causes significant pulmonary morbidity and can
progress to life-threatening airway compromise. Among postintubation tracheal lesions,
the occurrence of clinical symptoms of tracheal stenosis is uncommon. Here we present
the case of a 56-year-old male who developed tracheal stenosis after being submitted to
endotracheal intubation for 10 days, describing the physiopathology and clinical aspects
of the case as well as its treatment.
KEYWORDS: Tracheal Stenosis, Intubation, Tracheoplasty.
I
NTRODUÇÃO
A laringe e a traquéia são essenciais
para a manutenção da respiração, fonação e proteção da via área; portanto,
um trauma nessa região pode ter graves complicações. Lesões de via aérea
secundárias a trauma decorrente da intubação orotraqueal começaram a ser
descritas à medida que o procedimento passou a ser realizado com maior
freqüência, particularmente com a popularização desse método como alternativa ou predecessor da traqueostomia e, conseqüentemente, para suporte prolongado da via aérea, no início
dos anos 50 (1). Os relatos iniciais se
limitavam a estudos de autópsia que
descreviam diferentes tipos de lesões,
como ulcerações e necrose da cartilagem traqueal, e edema das vias aéreas
superiores em adultos (2).
A intubação endotraqueal permite
a assistência ventilatória em pacientes
anestesiados ou sob ventilação mecânica, podendo ser de curta ou longa
duração. A presença de tubos oro ou
nasotraqueais em contato direto com
as estruturas das vias aéreas pode provocar lesões de mucosa, decorrentes,
principalmente, de intubações traumáticas e prolongadas, da utilização de
tubos de grande calibre e da elevada
pressão no balonete das sondas. A estenose traqueal – entidade complexa –
é uma das complicações conseqüentes
à intubação endotraqueal de ocorrência mais incomum, exigindo cuidados
AIRTON KWIATKOWSKI – Médico chefe do serviço de cirurgia torácica do Hospital Universitário de Santa Maria. Mestrando
da Universidade de São Paulo. Diretor clínico do Hospital Regional da Unimed.
PAOLA ALMEIDA – Médica residente de
cirurgia geral da Hospital Universitário de
Santa Maria.
ALEXANDER SACCO – Médico graduado pela Universidade Federal de Pelotas.
SÂMIA BRAGA RAMOS ADAIME –
Acadêmica de Medicina da Universidade Federal de Santa Maria.
THIZÁ MASSAIA LONDERO – Acadêmica de Medicina da Universidade Federal
de Santa Maria.
Universidade Federal de Santa Maria.
Endereço para correspondência:
Airton Kwiatkowski
Rua Pinheiro Machado, 2350/802
97050-600 – Santa Maria, RS – Brasil
(55) 3222-5000 / (55) 3222-6000
[email protected]
que podem envolver endoscopias múltiplas, dilatações endoscópicas, ressecções endoscópicas, criocirurgia, ressecções a laser, traqueostomia, traqueoplastia, enxerto de cartilagem e ressecções cricotraqueais, com o tratamento se estendendo por meses ou
anos, necessitando, às vezes, até de traqueostomia definitiva (3-7).
O objetivo da presente publicação
é a apresentação de um caso de estenose traqueal em paciente submetido
a intubação endotraqueal por 10 dias,
bem como relatar a opção terapêutica
eleita neste caso.
R
ELATO DE CASO
Paciente masculino, 56 anos, branco, procedente de São Pedro do Sul,
RS, foi admitido no pronto-socorro do
Hospital Universitário de Santa Maria
(HUSM), após parada cardiorrespiratória. O paciente possuía história de
doença arterial crônica (DAC), hipertensão arterial sistêmica (HAS), dislipidemia, etilismo e tabagismo.
Recebido: 12/11/2007 – Aprovado: 16/3/2008
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Durante a internação, desenvolveu
insuficiência cardíaca congestiva e
choque cardiogênico de origem isquêmica, evoluindo com edema agudo de
pulmão e pneumonia. Foi submetido a
intubação orotraqueal por 10 dias, recebendo alta hospitalar após 15 dias de
internação.
Três meses depois, o paciente retornou ao HUSM com queixa de
dispnéia aos esforços moderados há 30
dias e, ao exame físico, apresentava
estridor laríngeo e tosse com expectorarão hialina. Apresentava boa aceitação da dieta via oral e necessitou de
oxigenioterapia. Foi submetido a fibrobroncoscopia (Figura 1), que revelou
estenose subglótica ao nível do segundo anel cartilaginoso, comprometendo
80% da luz traqueal. Realizou-se também espirometria pré-operatória, a qual
demonstrou capacidade vital forçada
dentro dos limites previstos, diminuição grave do fluxo aéreo, com ausência de variação significativa pós-broncodilator, indicando distúrbio ventilatório obstrutivo grave (DVOG) e sugerindo obstrução intratorácica fixa.
Para confirmação do diagnóstico, foi
realizada tomografia computadorizada
com reconstrução helicoidal (Figura 2),
que evidenciou estenose traqueal ao
nível do 2o-3o anel, com calibre variável aos movimentos respiratórios e sem
lesões distais evidentes. A partir disso,
diagnosticou-se estenose de traquéia
pós-entubação orotraqueal, sendo indicado para o caso traqueoplastia. Foram realizados eletrocardiograma e
ecocardiograma pré-operatórios, que
demonstraram ser o paciente de elevado risco cirúrgico. Na traqueoplastia,
realizou-se ressecção de quatro anéis
traqueais estenosados a partir do terceiro anel, anostomose entre os anéis
cartilaginosos com sutura simples interrompida, transcorrendo sem complicações. O material extraído cirurgicamente foi encaminhado ao setor de
Patologia e o exame anatomopatológico revelou fibrose no córion da traquéia, infiltrado linfocitário com produção do pigmento hemossiderina,
proliferação vascular e obstrução do
lúmen por material fibrinoso.
RELATOS DE CASOS
Figura 1 – Fibrobroncoscopia pré-operatória – Área de estenose, obstrução da
luz traqueal.
Figura 2 – Fibrobroncoscopia pós-operatória – Traqueoplastia
evidenciando a linha
de sutura.
No sexto dia pós-traqueoplastia,
realizaram-se espirometria e fibrobroncoscopia (Figura 3), que não evidenciaram alterações, estando todo o
diâmetro da traquéia recuperado dentro da linha de sutura. O paciente
apresentou boa evolução e recebeu
alta no sétimo dia pós-operatório,
assintomático.
D
ISCUSSÃO
Complicações das vias aéreas conseqüentes à intubação orotraqueal são
esperadas em função do conhecimento fisiopatológico dessas lesões. Muitas dessas complicações evoluem com
sintomas leves e de curta duração. Entretanto, em muitos casos, as lesões são
graves e permanentes, envolvendo as
estruturas da laringe e da traquéia, exigindo correção cirúrgica, como ocorre
na estenose glótica e traqueal.
Quanto ao impacto da traqueostomia precoce no paciente em ventilação mecânica, a fim de reduzir o risco
de estenose benigna, afere-se que ela
pode levar a uma acentuada redução
no tempo de intubação, o que diminui
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ESTENOSE TRAQUEAL APÓS INTUBAÇÃO... Kwiatkowski et al.
RELATOS DE CASOS
Figura 3 – Tomografia com recontrução
helicoidal – Tomografia pré-operatória
mostrando a estenose traquel.
a injúria à traquéia. Contudo, o limitado número de estudos e de pacientes
existentes para análise deixa alguma
dúvida quanto à acurácia dessa conclusão (21). Justifica-se a traqueostomia
precoce para efetivar a aspiração e diminuir a resistência das vias aéreas;
para aumentar a mobilidade do paciente, a oportunidade de fala articulada e
a habilidade de alimentar-se por via
oral; para acelerar o desmame da ventilação mecânica e a transferência do
paciente da UTI; e em situações de escore Glasgow persistentemente menor
que 8 pontos. Porém, nenhum desses
benefícios foi demonstrado em estudos
de grande escala, como randomizados
ou prospectivos. Geralmente, a traqueostomia precoce é empregada para
evitar estenose traqueal, nos casos em
que é estimado um longo período de
permanência do paciente em ventilação mecânica (22).
Na literatura, há diferentes dados
referentes à ocorrência de alterações
benignas (pós-intubação) das vias aéreas superiores. Nos adultos, seqüelas
128
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decorrentes de intubação orotraqueal
prolongada têm uma incidência descrita de 4 a 13%, sendo em torno de 0,5%
em neonatos (8). Estudo prospectivo
(9) demonstrou a ocorrência de estenose da traquéia em dois (3,8%) de 52
pacientes; pesquisadores estadunidenses (10) obtiveram uma ocorrência nula
em 86 pacientes; outros (11) observaram a presença de estenose traqueal em
cinco (3,3%) de 150 pacientes. Grupo
de pesquisadores (12) analisou 778
achados radiológicos de pacientes póstraqueostomia e encontrou alguma injúria à traquéia em 90% deles; mais de
50% de estenose traqueal foi evidenciada em 10% dos pacientes. Estudo
realizado na República Checa (13) detectou estenose traqueal em 16 pacientes (10%) de uma amostra de 153 pacientes submetidos a traqueostomia.
Grupo europeu (14) relatou a ocorrência de estenose da traquéia em 2 (10%)
de 19 pacientes em ventilação mecânica por longo período. Estudo prospectivo com 80 pacientes no Hospital
Universitário de Praga (15) concluiu
que a estenose traqueal ocorre entre 10
a 22% dos pacientes após traqueostomia ou intubação orotraqueal, mas apenas 1 a 2% são sintomáticos, como
descrito no caso.
Na prática clínica, a maioria dos
pacientes que se apresentam com estenose traqueal pós-intubação possui
cicatrizes fibróticas maduras, com mínima evidência de inflamação das vias
aéreas. Esses pacientes tipicamente
foram submetidos à intubação em um
passado relativamente distante, e alguns deles poderiam ter sido tratados
para asma antes do diagnóstico correto. A fase precoce da estenose traqueal
pós-intubação é caracterizada por ulceração da mucosa e pericondrite, seguidas por formação de tecido de granulação exofítico. Posteriormente, o
tecido de granulação é gradualmente
substituído por uma cicatriz fibrótica
madura, que se contrai e origina a lesão clássica da estenose (16-18).
O método eleito para o tratamento
da estenose traqueal – a traqueoplastia
– está de acordo com a opinião de diversos pesquisadores. Segundo estudo
italiano (19), a ressecção cirúrgica foi
considerada a primeira escolha para o
tratamento da estenose traqueal, sendo a broncoscopia intervencionista indicada apenas nos casos de falência
respiratória. Além disso, foi considerado que tratamento pré-operatório,
como laser e/ou prótese endotraqueal,
poderia aumentar a extensão da injúria e o comprimento da estenose. Similarmente, outros autores (20) consideram a ressecção da estenose como o
padrão ouro para o tratamento da estenose das grandes vias aéreas após intubação.
As complicações das vias aéreas
associadas à intubação endotraqueal
são freqüentes e muitas vezes graves.
Contudo, a estenose traqueal apresenta-se com menor ocorrência, mas
ainda tendo significativo impacto na
morbimortalidade do paciente acometido. A rápida identificação dessa
patologia é importante ferramenta
para a realização do tratamento corretivo, sendo a traqueoplastia um
método eficaz.
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