Lipoma de Átrio Direito

Arq Bras Cardiol
2001; 77: 361-4.
Silveira
e cols
Relato
de Caso
Lipoma do átrio direito
Lipoma de Átrio Direito
Wilson Luiz da Silveira, Max Weyler Nery, Erica Coelho Garcia Soares, Adélio Ferreira Leite,
Hernando Nazzetta, Márcia Andery Ludovico Batista, Cacilda Pedrosa de Oliveira,
Vilmondes Gonçalves de Oliveira
Goiânia, GO
Homem de 54 anos de idade, assintomático, portador de tumor de átrio direito, diagnosticado pela ecocardiografia transesofágica, confirmado como lipoma de
átrio direito pela tomografia computadorizada e submetido à correção cirúrgica com exerese do tumor, juntamente
com sua base de implantação no átrio corrigido com retalho de pericárdio bovino, com auxílio da circulação extracorpórea. O diagnóstico de lipoma foi confirmado pelo
exame histopatológico. A localização do tumor pelo ecocardiograma transesofágico foi de grande valia na estratégia de canulação das veias cavas para instalação do
circuito de circulação extracorpórea. O paciente apresentou boa evolução pós-operatória.
arritmias 6. Lipomas que envolvem superficialmente o epicárdio ou principalmente o miocárdio podem permanecer
assintomáticos durante tempo prolongado e podem alcançar proporções muito grandes 7. Os lipomas ocorrem em todas as idades e com igual freqüência em ambos os sexos 8.
A primeira ressecção próspera de um lipoma epicárdico foi realizada em 1954 por Maurer e cols. 9, e um lipoma intracavitário, em 1964.
Relatamos um caso raro de massa intracardíaca diagnosticada com auxílio da ecocardiografia transesofágica e
da tomografia computadorizada, cujo tratamento cirúrgico e
a antomia patológica o confirmaram como lipoma.
Relato do caso
Tumores primários do coração são raros, com incidência variando de 0,001% a 0,28% relatados em uma série de
necropsia 1. Em 75% dos casos, são benignos, e os mais freqüentes, os mixomas, lipomas e rabdomiomas. Os 25% restantes são malignos, sendo mais comuns os rabdomiossarcomas e os angiossarcomas 2. Os lipomas respondem por
8,4% dos tumores cardíacos primários. Os secundários ou
metastáticos são 30 a 40 vezes mais freqüentes 2.
Os tumores cardíacos podem comprometer o endocárdio,
o miocárdio, o pericárdio e a emergência dos grandes vasos 3.
Os sinais e sintomas de lipomas cardíacos são largamente dependentes de sua localização, e surgem como resultado de disfunção valvar ou compressão cardíaca comprometendo o enchimento e esvaziamento do coração 4. Lipomas localizados próximos às valvas cardíacas podem apresentar sintomas precoces devido a obstrução, ou murmúrios audíveis 5. Lipomas de átrio direito, de septo interatrial e
ventrículo direito, podem predispor ao desenvolvimento de
Hospital Santa Genoveva – Grupo CentroCardio – Goiânia
Correspondência: Wilson Luiz da Silveira – Rua 9, 504/1301 – Setor Oeste –
74110-100 – Goiânia, GO – E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 12/7/00
Aceito em 6/11/00
Relatamos o caso de um paciente do sexo masculino,
de 54 anos de idade com história de febre de origem indeterminada. Ao exame físico encontrava-se em regular estado
geral, eupnéico, afebril, acianótico, anictérico, corado, hidratado, sem turgência jugular e sem edemas; ictus visível
no 5o espaço intercostal esquerdo, ao nível da linha hemiclavicular esquerda, de duas polpas digitais; ritmo cardíaco
regular em dois tempos, com bulhas normofonéticas, sem a
presença de sopros, mas com ausculta de um ruído protodiastólico, que posteriormente definimos como “plop” do tumor (choque tumoral).
O exame bioquímico, eletrocardiograma e a telerradiografia de tórax não demonstraram alterações. O ecocardiograma transtorácico, realizado com grande dificuldade técnica, evidenciou uma massa no interior do átrio direito, o que
nos levou a realizar o ecocardiograma transesofágico que
demonstrou, átrio direito dilatado, presença de grande massa arredondada, homogênea, medindo 6,0x5,0cm dentro
deste átrio, inserida na parede lateral, com pouca mobilidade
em direção à valva tricúspide (fig. 1). Como complemento da
investigação, o paciente foi submetido a tomografia computadorizada de tórax, realizada em cortes axiais de 5mm e 10mm
de espessura, após a infusão intravenosa do meio de contraste e estudo com técnica de alta resolução com cortes de
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Fig. 1 - Ecocardiografia transesofágica demonstra: massa de aspecto homogêneo,
grande dimensão, ocupando quase toda cavidade atrial direita.
1mm que evidenciou falha de enchimento ao nível do átrio
direito, de baixa densidade, medindo 7,0cm no sentido ântero-posterior e 5,0cm no sentido transversal (fig. 2). A tomografia computadorizada de tórax sugeriu o diagnóstico de lipoma de átrio direito.
Optamos pelo tratamento cirúrgico para exerese do
tumor em questão. O paciente foi submetido à cirurgia cardíaca por toracotomia mediana, com heparinização e auxílio
de circulação extracorpórea, sob normotermia. Foi canulado
às veias cavas com bolsas, nas próprias veias cavas e não
na aurícula como realizado normalmente, seguindo orientação do local de inserção do tumor pelo ecocardiograma.
Posteriormente, foi aberto o átrio direito e identificado uma
massa homogênea, encapsulada, de coloração amarelada,
de aspecto gorduroso e consistência elástica. O pós-operatório evoluiu sem intercorrências.
O exame macroscópico identificou peça com aspecto
nodular de tecido de coloração amarelada, com consistência
elástica, medindo 6,7x6,5x5,0cm nas suas maiores dimensões e peso de 100g (fig. 3). O exame histopatológico foi
compatível com lipoma, sem a presença de lipoblastos, necrose e de mitoses (fig. 4).
Fig. 3 - Aspecto anatômico do Lipoma.
Fig. 4 - Aspecto macroscópico de massa homogênea, encapsulada, de coloração amarelada, de aspecto gorduroso e consistência elástica.
No seguimento tardio de 180 dias, o paciente apresentava-se em boa evolução pós-operatória sem recidiva do tumor, conforme demonstrou o ecocardiograma de controle.
Discussão
Fig. 2 - Imagem tomográfica demonstra: falha de enchimento ao nível do átrio direito,
de baixa densidade, medindo 7,0cm no sentido ântero-posterior e 5,0cm no sentido
transversal.
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O lipoma é um tumor de células gordurosas originadas
do epimiocárdio, de aspecto macroscópico idêntico ao observado em outras áreas, podendo aderir tanto ao tecido fibroso (pericárdio) quanto ao muscular (subepicárdio), além
de apresentar formas de degeneração lipomatosa, como necrose gordurosa e calcificação 2,10. Cerca de 50% destes tu-
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mores têm origem subendocárdica, 25% intramiocárdica
(afetando mais comumente ventrículo esquerdo, átrio direito e septo interatrial) e os 25% restantes no pericárdio 1, 11.
Não há relato de malignidade ou metástases 2. Autores tentam classificá-lo de acordo com a invasão aos tecidos
vizinhos. Assim, as células adiposas que infiltram o miocárdio constituem o miolipoma; quando há tecido conjuntivo,
fibrolipoma, e havendo gordura pura com livre retículo de
sustentação, lipoma.
Os tumores intracardíacos podem manifestar-se com
distúrbios da condução atrioventricular ou intraventricular,
arritmias, ou interferir na contração miocárdica 10,12, inclusive
morte súbita 12; porém muitos casos são diagnosticados somente durante a necropsia, já que poucos pacientes apresentam manifestações clínicas secundárias ao tumor 12, dependendo do seu tamanho e localização. Galen e cols. 13 relataram um caso de lipoma de ventrículo esquerdo em uma
paciente de 52 anos manifestando como angina de esforço,
apesar da anatomia coronariana ser normal. Morikami e cols. 14
relataram um caso de paciente com 38 anos de idade, assintomático, que apresentava alteração eletrocardiográfica sugerindo hipertrofia ventricular em um lipoma localizado na
parede inferior do ventrículo esquerdo. Zamir e cols. 15 relataram um caso em mulher de 46 anos evoluindo com embolia pulmonar o que teve lipoma como fonte embólica. Lipoma de valvas cardíacas são sumamente raros. Behnam e
cols. 16 relataram um caso de regurgitação mitral causado
por lipomas múltiplos na valva mitral em uma menina de dois
anos de idade.
Quanto à etiologia, alguns autores suspeitam ser de
origem congênita, pertencendo ao grupo dos disembriomas
homeoplásticos 17. Entretanto, as heterotopias de células
embrionárias mesodérmicas podem se diferenciar sob forma
de lipócitos e originar lipomas no mediastino, pericárdio e
septo interatrial 18. Histologicamente, lipomas são verdadeiras neoplasias, feitos de tecido gorduroso maduro incluindo células grandes, bem formadas do tipo adulto, principalmente. Lipoma cardíaco, como em lipomas de outras localizações, pode sofrer necrose gordurosa e calcificação.
Alguns tumores são diagnosticados a partir de alterações no exame físico ou por métodos não invasivos 12.
Steiner 19 observou que os lipomas e fibromas podem produzir diferença de densidade entre a imagem cardíaca e
tumoral, pois esses tumores são mais semitransparentes do
que os tecidos ao seu redor. O tecido gorduroso apresenta
semitransparência entre a claridade gasosa e a opacidade
das partes moles ou de líquidos 18.
Nos últimos anos, a ecocardiografia tem contribuído
para aumentar o número de casos diagnosticados de tumores cardíacos, principalmente nos pacientes oligossintomáticos, a fim de demonstrar sua relação com as estruturas cardíacas e com a sua dinâmica. Porém, sua sensibilidade para
separar características de tecido é limitada.
No presente caso, o ecocardiograma transesofágico apresentou alta fidelidade na localização do tumor na parede do átrio,
o que facilitou a estratégia cirúrgica de canulação e incisão atrial.
A tomografia computadorizada tem grande especificidade em identificar o tumor, localizando-o no coração, além
de delinear forma, dimensão e densidade. Os lipomas são
geralmente de baixa densidade, variando de –80 a 115 unidades Haunsfield 20. O tipo celular do lipoma pode ser caracterizado pelo critério proposto por Mendez e cols. 21 da média
de densidade do tecido gorduroso, isto é, densidade igual
ou inferior a –55 unidades Haunsfield.
A ressonância magnética, por ser um método não invasivo e de alta sensibilidade e especificidade, pode ser útil,
principalmente, nos casos de massas extracardíacas comprimindo cavidades e simular massa intracardíaca e, também,
nos casos de cistos mediastinal, apresentando baixa densidade e a tomografia computadorizada pode sugerir lipoma.
A interpretação correta da ressonância magnética pode evidenciar a necessidade de estudos invasivos ou cirurgia.
No presente caso, a tomografia computadorizada confirmou a localização intracardíaca e definiu-a como lipoma.
Apesar da massa ser volumosa, o paciente era assintomático devido sua pouca mobilidade e estar aderido à parede lateral do átrio direito, não interferindo, portanto, na dinâmica
da valva tricúspide.
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