Capítulo 1

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Parte III-Capítulo 1
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CEREBELO E QUARTO VENTRÍCULO
Albert L. Rhoton, Jr., M.D.
Department of Neurological Surgery, University of Florida, Gainsville,
Florida
Palavras-chaves: Anatomia microcirúrgica, Artéria cerebelar, Nervo
craniano, veia intracraniana
A fossa posterior, maior e mais profunda das três fossas cranianas,
possui a mais complexa anatomia intracraniana. Correspondendo a
aproximadamente um oitavo do espaço intracraniano, a fossa posterior
contém as vias que controlam a consciência, as funções vitais autonômicas e
as atividades motoras e sensibilidade da cabeça, corpo e membros, além dos
centros para o controle do equilíbrio e da marcha. Apenas dois dos doze
pares de nervos cranianos estão localizados, por completo, fora da fossa
posterior; os outros dez pares possuem um segmento dentro dela (22,25)
(Fig. 1.1). A fossa posterior está estrategicamente localizada na via de saída
do fluxo liquórico oriundo do sistema ventricular. As relações arteriais são
especialmente complexas: as artérias vertebrais e basilar, por exemplo,
posuem segmentos relativamente inacessíveis, dada a sua localização
anterior ao tronco encefálico; e as principais artérias cerebelares relacionamse com diversos nervos cranianos antes de alcançar o cerebelo (9, 10,18,19).
A fossa posterior estende-se da incisura da tenda, através da qual se
comunica com o espaço supratentorial, até o forame magno, através do qual
se comunica com o canal vertebral. É circundada pelos ossos occipitais,
temporais, parietais e esfenóides (Fig. 1.1). Anteriormente, é delimitada pelo
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dorso da sela, pela parte posterior do corpo do osso esfenóide e pela porção
clival do osso occipital; posteriormente, pela porção mais baixa da parte
escamosa do osso occipital; e, de cada lado, pelas porções petrosa e
mastóidea do osso temporal, pela parte lateral do osso occipital e, nos
aspectos cranial e posterior, por uma pequena porção do ângulo mastóideo
do osso parietal. Sua superfície intracraniana é perfurada pelo forame
jugular, pelo meato acústico interno, pelo canal do hipoglosso, pelos
aquedutos vestibular e coclear e por diversos forames de veias emissárias,
que serão abordados detalhadamente ao longo deste capítulo. A superfície
superior do cerebelo é separada do espaço supratentorial pela tenda do
cerebelo. O aprimoramento da abordagem cirúrgica à fossa posterior exige a
compreensão das relações do cerebelo, dos nervos cranianos, do tronco
encefálico, das artérias cerebelares, das veias, dos pedúnculos e das
complexas fissuras formadas entre o cerebelo e o tronco encefálico. As
relações do quarto ventrículo com as superfícies cerebelares e com as
fissuras através das quais o ventrículo é abordado cirurgicamente estão entre
as mais complexas em todo o encéfalo. Começaremos o estudo do cerebelo e
do quarto ventrículo com as superfícies cerebelares e, pouco a pouco, iremos
progredir até as estruturas neurais mais profundas.
SUPERFÍCIES CEREBELARES
As superfícies do córtex cerebelar são classificadas de acordo com as
estruturas com as quais estão em contato ou ao longo das quais podem ser
expostas, o que é fundamental para as abordagens cirúrgicas da região (Fig.
1.2). A primeira superfície, a superfície tentorial, está em contato com a
tenda, devendo ser retraída nos acessos supracerebelares; a segunda
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superfície, superfície suboccipital, está localizada abaixo e entre os seios
transversos e sigmóideos, sendo exposta nas craniectomias suboccipitais; e a
terceira superfície, superfície petrosa, está voltada para frente, em direção à
superfície posterior do osso petroso, devendo ser retraída para expor o
ângulo pontocerebelar. Cada uma dessas três superfícies é ocupada, na linha
média, pelo verme do cerebelo e, lateralmente, pelos hemisférios cerebelares
lateralmente; além disso, são divididas por uma fissura principal nomeada de
acordo com a superfície correspondente. Os lóbulos dos hemisférios que
formam cada uma das três superfícies comumente se sobrepõem e
contribuem para a formação das superfícies adjacentes (22). As fissuras que
dividem as três superfícies do córtex cerebelar devem ser distinguidas das
fissuras que separam o cerebelo do tronco encefálico.
Superfície tentorial
A superfície tentorial justapõe-se à superfície inferior da tenda, à qual
se conforma (Figs.1.2-1.4). A parte anteromedial dessa superfície,
denominada ápice, é formada pela porção anterior do verme e corresponde
ao ápice do cerebelo. Essa superfície inclina-se para baixo a partir de sua
borda anteromedial, direcionando-se à sua borda posterolateral. Na
superfície tentorial, a transição entre o verme e os hemisférios é suave, não
sendo marcada pelas profundas fissuras como as existentes na superfície
suboccipital. Sulcos profundos, denominados incisuras cerebelares anterior e
posterior, escavam as bordas anterior e posterior da superfície tentorial na
linha média. O tronco encefálico acomoda-se à incisura anterior, e a foice do
cerebelo penetra a incisura posterior (Fig. 1.2).
A borda anterior, que separa as superfícies tentorial e petrosa, possui
uma porção lateral (margem anterolateral), que é paralela ao seio petroso
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superior e separa as partes hemisféricas das superficies tentorial e petrosa; e
uma porção medial (margem anteromedial), que está em contato com o
mesencéfalo e forma a borda posterior da fissura entre o mesencéfalo e o
cerebelo. O ângulo anterior formado pela junção das margens anteromedial e
anterolateral possui orientação anterior, acima da origem da raiz posterior do
nervo trigêmeo. A borda posterior, situada entre as superfícies tentorial e
suboccipital, também possui uma porção lateral e uma porção medial. A
porção lateral (margem posterolateral) é paralela e adjacente ao seio
transverso, e separa as porções hemisféricas das superfícies tentorial e
suboccipital; já a pequena porção medial (margem posteromedial) está em
contato com a incisura posterior, separando as porções das duas superfícies
correspondentes ao verme. O ângulo lateral, formado pela junção das
margens anterolateral e posterolateral, está localizado na junção dos seios
transverso, sigmóideo e petroso superior. Com freqüência, há veias
convergindo para os ângulos anterior e lateral.
A porção hemisférica da superfície tentorial inclui os lóbulos
quadrangular, simples e semilunar superior, enquanto a porção vermiana
inclui o cúlmen, o declive e a folha do verme. A porção vermiana e as
porções hemisféricas correspondentes, de cima para baixo, são: o cúlmen e o
lóbulo quadrangular, o declive e o lóbulo simples, a folha do verme e o
lóbulo semilunar superior. A superfície tentorial é dividida, por sua maior
fissura (fissura tentorial), em duas porções, anterior e posterior. Essa fissura,
localizada, no hemisfério, entre os lóbulos quadrangular e simples e, no
verme, entre o cúlmen e o declive, também é conhecida como fissura
primária. A fissura pós-clival separa os lóbulos simples e semilunar superior.
As fissuras existentes entre as folhas do cerebelo (fissuras interfoliais)
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apresentam curso anterior e lateral a partir da linha média, sendo contínuas
com as fissuras da metade superior da superfície petrosa.
Superfície suboccipital
A superfície suboccipital, localizada abaixo e entre os seios
transversos e sigmóideos, é a mais complexa das três superfícies do cerebelo
(Figs. 1.2 e 1.5). Habitualmente, os acessos cirúrgicos ao quarto ventrículo e
à maioria dos tumores cerebelares são direcionados ao redor e através dessa
superfície, que possui um sulco vertical profundo, denominado incisura
cerebelar posterior, contendo uma prega dural (foice do cerebelo). O verme
dobra-se para dentro dessa incisura, formando a superfície cortical contida
dentro desta. As paredes laterais da incisura são formadas pelos aspectos
mediais dos hemisférios cerebelares. Sulcos profundos, que formam as
fissuras vermiano-hemisféricas, separam o verme dos hemisférios. A
superfície do verme situada dentro da incisura possui formato de diamante.
A metade superior dessa estrutura em forma de diamante possui forma
piramidal, sendo denominada pirâmide. A folha do verme e o túber,
superiormente à pirâmide, formam o ápice da porção suboccipital do verme.
Sua metade inferior, denominada úvula, projeta-se para baixo entre as
tonsilas, de forma semelhante ao que ocorre na orofaringe. A margem
rostromedial das tonsilas limita-se com as bordas afiladas da úvula. O
nódulo,
subdivisão
mais
inferior
do
verme,
encontra-se
oculto
profundamente à úvula. A faixa do verme situada dentro da incisura é mais
larga na junção da pirâmide com a úvula. Inferiormente, a incisura cerebelar
posterior é contínua com a valécula do cerebelo, fenda existente entre as
tonsilas e que, através do forame de Magendie, estende-se até o quarto
ventrículo.
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A porção hemisférica da superfície suboccipital é formada pelos
lóbulos biventre e semilunar superior e pelas tonsilas, e a porção
correspondente ao verme é formada pela folha do verme, pelo túber, pela
pirâmide e pela úvula. A porção do verme e a parte correspondente nos
hemisférios, de cima para baixo, são: a folha do verme e os lóbulos
semilunares superiores, o túber e os lóbulos semilunares inferiores, a
pirâmide e os lóbulos biventres, e a úvula e as tonsilas.
A superfície suboccipital é dividida por sua maior fissura (fissura
suboccipital) em duas partes, superior e inferior. A fissura suboccipital é
formada por dois segmentos: vermiano e hemisférico. O segmento vermiano
da fissura (fissura pré-piramidal) separa o túber e a pirâmide, enquanto o
segmento hemisférico (fissura pré-biventral) separa os lóbulos biventre e
semilunar inferior. As fissuras pré-biventral e pré-piramidal são contínuas na
junção vermiano-hemisférica e, juntas, formam a fissura suboccipital. A
fissura petrosa, principal fissura presente na superfície petrosa, estende-se
desta até a superfície suboccipital, separando os lóbulos semilunares inferior
e superior lateralmente, e a folha do verme e o túber, medialmente. A fissura
tonsilo-biventre separa a tonsila e o lóbulo biventre.
As tonsilas são as estruturas mais proeminentes que bloqueiam o
acesso à porção caudal do quarto ventrículo, e pertencem aos hemisféricos
(Figs. 1.5 e 1.6). Cada tonsila é uma estrutura ovóide situada na porção
inferomedial da superfície suboccipital, unindo-se à borda súpero-lateral do
restante do cerebelo por uma faixa de substância branca denominada
pedúnculo tonsilar. As demais superfícies das tonsilas são livres. O pólo
inferior e a superfície posterior estão voltados para a cisterna magna, sendo
identificados inferomedialmente ao restante da superfície suboccipital. A
superfície lateral de cada tonsila é coberta pelo lobo biventre, do qual é
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separada por uma fenda estreita, exceto pelo seu aspecto superior, ao nível
do pedúnculo tonsilar. As superfícies medial, anterior e superior das tonsilas
estão relacionadas com outras estruturas neurais, mas são separadas destas
por fissuras estreitas. A superfície anterior de cada tonsila justapõe-se à
superfície posterior do bulbo, do qual é separada pela fissura cerebelobulbar.
As superfícies mediais de cada tonsila justapõem-se, sendo separadas por
uma fenda estreita, a valécula, que dá acesso ao quarto ventrículo. O aspecto
ventral do pólo superior de cada tonsila relaciona-se com as três estruturas
(tela corióidea, véu medular inferior e nódulo) que formam a metade inferior
do teto do quarto ventrículo. O pólo superior é separado das estruturas
vizinhas por uma extensão posterior da fissura cerebelobulbar, denominada
fenda telovelotonsilar ou supratonsilar. O aspecto posterior do pólo superior
está voltado medialmente para a úvula e, lateralmente, ao lóbulo biventre.
Superfície petrosa
A superfície petrosa, ou anterior, está voltada para a superfície
posterior dos ossos petrosos, do tronco encefálico e do quarto ventrículo
(Figs. 1.2 e 1.7). A parte lateral ou hemisférica da superfície petrosa repousa
sobre o osso petroso, sendo retraída para expor o ângulo pontocerebelar. A
parte mediana, ou vermiana, da superfície petrosa possui um sulco
longitudinal profundo (incisura cerebelar anterior) que envolve a superfície
posterior do tronco encefálico e do quarto ventrículo. As metades direita e
esquerda da superfície petrosa não são conectadas por uma faixa contínua do
verme, como acontece nas superfícies suboccipital e tentorial, devido à
interposição do quarto ventrículo entre as porções superior e inferior do
verme. Os componentes do verme rostrais ao quarto ventrículo são: a
língula, o lóbulo central e o cúlmen; e os caudais são: o nódulo e a úvula. As
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superfícies hemisféricas são formadas pelas asas do lóbulo central e pelas
superfícies anteriores dos lóbulos quadrangular, simples, biventre, semilunar
superior e semilunar inferior, pela tonsilas e pelos flóculos. As partes do
verme e as partes correspondentes dos hemisférios: são o lóbulo central e as
asas do lóbulo central; o cúlmen e os lóbulos quadrangulares; o nódulo e os
flóculos; e a úvula e as tonsilas. A principal fissura dessa superfície,
denominada fissura petrosa ou horizontal, divide a superfície petrosa em
duas partes (superior e inferior) e se estende-se à superfície suboccipital,
entre os lóbulos semilunar superior e semilunar inferior.
QUARTO VENTRÍCULO E FISSURAS EXISTENTES ENTRE O
CEREBELO E O TRONCO ENCEFÁLICO
Quarto ventrículo
O quarto ventrículo é uma cavidade ampla e em forma de tenda,
situada na linha média entre o cerebelo e o tronco encefálico. Está
conectado, rostralmente, ao terceiro ventrículo através do aqueduto;
caudalmente, à cisterna magna através do forame de Magendie; e,
lateralmente, aos ângulos pontocerebelares através dos forames de Luschka.
A maioria dos nervos cranianos origina-se próximo ao seu assoalho. O
quarto ventrículo possui um teto, um assoalho e dois recessos laterais. É
ventral ao cerebelo, dorsal à ponte a ao bulbo e medial aos pedúnculos
cerebelares.
O teto do quarto ventrículo possui forma de tenda (Figs.1.8 e 1.9). O
teto expande-se lateral e posteriormente, a partir de sua estreita extremidade
rostral, situada logo abaixo do aqueduto, até o nível do fastígio e dos
recessos laterais, local em que atinge as suas maiores altura e largura; a
partir desse ponto, sofre afilamento até sua estreita extremidade caudal,
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situada ao nível do forame de Magendie. O ápice do teto, denominado
fastígio, divide-o em duas porções, superior e inferior. A porção superior é
marcadamente diferente da inferior, pois esta é formada essencialmente por
finas camadas membranosas, enquanto aquela é formada por estruturas
neurais mais espessas.
As superfícies externas ou cisternais das estruturas que formam o teto
estão intimamente relacionadas às fissuras existentes entre o cerebelo e o
tronco encefálico. As três fissuras embriologicamente formadas pela
dobradura do cerebelo em torno do tronco encefálico são: a fissura
cerebelomesencefálica, que se estende inferiormente entre o cerebelo e o
mesencéfalo e está intimamente relacionada à metade superior do teto (Figs.
1.3 e 1.4); as fissuras cerebelopontinas, formadas pela dobradura do cerebelo
ao redor das partes laterais da ponte e que estão intimamente relacionadas
aos recessos laterais (Figs. 1.7 e 1.8); e a fissura cerebelobulbar, que se
estende superiormente entre o cerebelo e o bulbo, estando intimamente
relacionada à metade inferior do teto (Figs. 1.5 e 1.6).
Cada uma dessas fissuras é percorrida por uma artéria e uma veia
cerebelares principais. A artéria cerebelar superior e a veia da fissura
cerebelomesencefálica cursam na fissura cerebelomesencefálica; a artéria
cerebelar inferior anterior e a veia da fissura cerebelopontina estão
relacionadas à fissura cerebelopontina; e a artéria cerebelar inferior posterior
e a veia da fissura cerebelobulbar estão intimamente relacionadas à fissura
cerebelobulbar. Essas artéria e veias serão revisãos nos dois próximos
capítulos, que tratam das artérias cerebelares e veias da fossa posterior
(10,18,19).
Cada fissura comunica-se com a fissura adjacente. As fissuras
cerebelopontinas são contínuas, ao redor da superfície rostral dos pedúnculos
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cerebelares médios, com as bordas caudais da fissura cerebelomesencefálica,
e também com os limites rostrais da fissura cerebelobulbar, ao redor das
margens caudais dos pedúnculos cerebelares médios. Essas fissuras serão
revisãos detalhadamente na discussão pertinente ao teto e aos recessos
laterais do quarto ventrículo.
Parte superior do teto do ventrículo e fissura cerebelomesencefálica
A superfície ventricular da porção superior do teto do quarto
ventrículo é dividida em uma parte mediana, única, e em duas partes laterais
(Figs. 1.3 e 1.4). A parte mediana é formada pelo véu medular superior, e as
partes laterais (também conhecidas como paredes laterais), são formadas
pelas superfícies internas dos pedúnculos cerebelares. O véu medular
superior consiste em uma fina lâmina de substância branca que se estende
através do intervalo existente entre os pedúnculos cerebelares superiores; a
língula, a divisão mais cranial do verme, encontra-se em sua superfície
externa. No fastígio, o véu medular superior se une ao véu medular inferior.
A porção rostral da superfície ventricular de cada parede lateral é formada
pela superfície medial do pedúnculo cerebelar superior, e a porção caudal é
formada pelo pedúnculo cerebelar inferior.
O pedúnculo cerebelar médio, embora seja o maior componente do
feixe fibroso formado pela união dos três pedúnculos cerebelares, é separado
da superfície ventricular pelas fibras dos pedúnculos cerebelares superior e
inferior em sua superfície medial (Fig. 1.9). As fibras do pedúnculo
cerebelar inferior ascendem no aspecto posterolateral no bulbo e, em
seguida, voltam-se posteriormente, na porção inferomedial do feixe fibroso
formado pela união dos três pedúnculos, revestindo a superfície ventricular
da margem superior do recesso lateral e a parte inferior da parede lateral. As
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fibras do pedúnculo cerebelar superior originam-se no núcleo denteado e
ascendem media no pedúnculo cerebelar médio para formar a superfície
ventricular da parte superior da parede lateral.
A superfície cisternal (externa) das estruturas que formam a porção
superior
do
teto
também
forma
a
parede
anterior
da
fissura
cerebelomesencefálica. Essa fissura, que se estende inferiormente entre o
cerebelo e o mesencéfalo, possui a forma da letra V quando observada por
cima (Figs. 1.3 e 1.4), e também recebe a denominação de fissura cerebelar
pré-central. A metade dorsal do mesencéfalo acomoda-se nessa fissura, com
o cerebelo formando sua margem externa; o ápice está situado
posteriormente. A parede interna da fissura, que forma a superfície externa
da porção superior do teto, é composta pela língula, pela superfície dorsal
dos pedúnculos cerebelares superiores e pela superfície rostral dos
pedúnculos cerebelares médios. A língula, uma fina e estreita extensão do
verme, acomoda-se à superfície externa do véu medular superior. Os
pedúnculos
cerebelares
superiores
formam
discretas
proeminências
longitudinais em cada lado da língula antes de desaparecer no mesencéfalo,
abaixo dos colículos. A superfície rostral dos pedúnculos cerebelares médios
parece envolver a margem caudal dos pedúnculos cerebelares superiores.
Um sulco raso (sulco interpeduncular) marca a junção dos pedúnculos
cerebelares superior e médio. O sulco interpeduncular é contínuo,
anteriormente, com o sulco pontomesencefálico, que corresponde a um
entalhe transverso situado entre a ponte e o mesencéfalo; superiormente,
continua com o sulco mesencefálico lateral, uma fissura longitudinal situada
dorsalmente ao pedúnculo cerebral. Os nervos trocleares originam-se na
fissura cerebelomesencefálica, abaixo dos colículos inferiores, e cursam em
direção anterior e lateral antes de sair pela parte anterior da fissura. A parede
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externa da fissura cerebelomesencefálica é formada pelo cúlmen e pelo
lóbulo central e suas asas.
As estruturas neurais que separam as superfícies ventricular e cisternal
da porção superior do teto são mais estreitas na área do véu medular superior
e da língula, e mais espessas na área dos pedúnculos cerebelares. A porção
rostral de cada parede lateral, formada apenas pelo pedúnculo cerebelar
superior, é mais fina que a porção caudal, formada pela união dos três
pedúnculos cerebelares.
Parte inferior do teto e fissura cerebelobulbar
A porção inferior do teto inclina-se agudamente em sentido ventral e
discretamente caudal ao fastígio, até aderir-se às bordas inferolaterais do
assoalho (Figs. 1.3-1.6). As superfícies ventricular e cisternal são formadas
pelas mesmas estruturas (tela corióidea e véu medular inferior), exceto
superiormente na linha média, onde a superfície ventricular é formada pelo
nódulo, e a superfície cisternal pela úvula. O plexo corióideo se adere à
superfície ventricular da tela corióidea.
A superfície ventricular é dividida em uma parte cranial, formada pelo
nódulo e pelo véu medular inferior, e uma parte caudal, formada pela tela
corióidea. O véu medular inferior consiste em uma camada membranosa,
correspondente ao remanescente da conexão entre o nódulo e os flóculos que
formam o lobo floculonodular do cerebelo primitivo (14) (Figs. 1.8e 1.9).
Trata-se de uma fina fita translúcida de tecido neural em forma de borboleta
que se liga à superfície ventricular do nódulo medialmente, e que se estende
lateralmente até o pólo superior da tonsila, do qual é separado por uma
estreita extensão rostral da fissura cerebelobulbar. Funde-se à margem dorsal
de cada recesso lateral e forma o pedúnculo de cada flóculo. O véu medular
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inferior é contínuo com o véu medular superior ao nível do fastígio.
Caudalmente, fixa-se à tela corióidea.
A tela coriódea forma a parte caudal da porção inferior do teto e a
parede inferior de cada recesso lateral (Figs. 1.5, 1.6 e 1.9). Consiste em
duas membranas finas e semitransparentes, cada uma com espessura
semelhante à da aracnóide, entre as quais se encontra uma camada vascular
compostas pelas artérias e veias coriódeas. O plexo corióideo projeta-se, a
partir da superfície ventricular da tela coriódea, para o interior do quarto
ventrículo. A linha de adesão do véu medular inferior à tela corióidea
(junção telovelar) estende-se do nódulo até cada um dos recessos laterais. A
tela corióidea estende-se inferiormente a partir da junção telovelar, circunda
o pólo superior de cada tonsila e, finalmente, fixa-se às bordas inferolaterais
do assoalho ao longo de estreitas saliências esbranquiçadas, as tênias, que se
unem no óbex. Cranialmente, as tênias curvam-se lateralmente sobre os
pedúnculos cerebelares inferiores e passam horizontalmente ao longo das
bordas inferiores de cada recesso lateral. A tela corióidea não circunda
completamente a metade inferior do quarto ventrículo, possuindo três
aberturas para o espaço subdural: um par de forames de Luschka, cada um
localizado na margem externa dos recessos laterais; e o forame de Magendie,
localizado na extremidade caudal do quarto ventrículo.
A superfície cisternal (externa) da metade caudal do teto está
intimamente relacionada com a fissura cerebelobulbar (Figs. 1.6, 1.8 e 1.9).
Essa fissura é uma das mais complexas existentes em todo o encéfalo. A
parede ventral da fissura é formada pela superfície posterior do bulbo, pelo
véu medular inferior e pela tela corióidea. A parede dorsal da fissura é
formada, na linha média, pela úvula e, lateralmente, pelas tonsilas e lóbulos
biventres. Ela estende-se superiormente até o nível dos recessos laterais e,
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em seguida, estabelece as seguintes comunicações: com a cisterna magna, ao
redor dos pólos superiores das tonsilas; com o quarto ventrículo, através do
forame de Magendie; e com as fissuras cerebelopontinas, ao redor dos
forames de Luschka. O pólo rostral das tonsilas justapõe-se ao véu medular
inferior, à tela corióidea e à parte peritonsilar da úvula e do lóbulo biventre,
na parte superior da fissura (Figs. 1.3-1.6). A porção da fissura situada entre
a tonsila, o véu medular inferior e a tela corióidea é denominada fenda
telovelotonsilar, e a extensão superior desta fenda sobre o pólo superior da
tonsila tem sido nomeada como fenda supratonsilar.
RECESSO LATERAL E FISSURA CEREBELOPONTINA
Os recessos laterais são bolsas curvadas e estreitas formadas pela
união do teto e do assoalho. Estendem-se lateralmente, abaixo dos
pedúnculos cerebelares, e se abrem nos ângulos pontocerebelares através dos
forames de Luschka (Figs. 1.3, 1.5, 1.6 e 1.8). A parede ventral de cada
recesso lateral é formada pela parte juncional do assoalho e do lábio
rombóide, uma camada de tecido neural em forma de fita que se estende
lateralmente a partir do assoalho, unindo-se à tela corióidea para formar uma
bolsa na extremidade externa do recesso lateral. A parede rostral de cada
recesso lateral é formada pelas margens caudais dos pedúnculos cerebelares.
O pedúnculo cerebelar inferior cursa em sentido superior no assoalho,
ventralmente ao recesso lateral, e, em seguida, curva-se posteriormente na
parte mais inferior da ponte para formar a superfície ventricular da parede
rostral. O pedúnculo do flóculo cursa na margem dorsal do recesso lateral,
conectando o véu medular inferior com o flóculo. A parede caudal é formada
pela tela corióidea ,que se estende da parte lateral das tênias até o pedúnculo
do flóculo. O lóbulo biventre é dorsal ao recesso lateral. O flóculo está
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situado superiormente à extremidade externa do recesso lateral. As raízes
dos nervos glossofaríngeo e vago originam-se ventralmente ao recesso
lateral, e o nervo facial origina-se rostralmente. As fibras do nervo
vestibulococlear cruzam o assoalho do recesso.
Cada recesso lateral comunica-se com o ângulo pontocerebelar ao
longo da fissura cerebelopontina (Fig. 1.7). Essa fissura, em forma de V, é
formada pela curvatura do hemisfério cerebelar ao redor da parte lateral da
ponte e do pedúnculo cerebelar médio. Possui um braço superior, entre a
metade rostral do pedúnculo cerebelar médio e a parte superior da superfície
petrosa, e um braço inferior, situado entre a metade caudal do pedúnculo
cerebelar médio e a parte inferior da superfície petrosa. O pedúnculo
cerebelar médio preenche o intervalo entre os dois braços. O ápice da fissura
está localizado lateralmente, no ponto em que os braços superior e inferior se
encontram. A fissura petrosa estende-se lateralmente a partir desse ápice. O
recesso lateral e o forame de Luschka abrem-se na parte medial do braço
inferior. Outras estruturas localizadas ao longo do braço inferior são: o
flóculo, o lábio rombóide, o plexo corióideo (que se projeta no forame de
Luschka) e os nervos facial, vestibulococlear, glossofaríngeo e vago. O
nervo trigêmeo origina-se na ponte, no braço superior da fissura.
O braço superior da fissura cerebelopontina comunica-se com a parte
lateral da fissura cerebelomesencefálica acima do nervo trigêmeo, e o braço
inferior comunica-se com a parte lateral da fissura cerebelobulbar ao nível
do recesso lateral. O flóculo projeta-se no ângulo pontocerebelar, na
confluência das fissuras cerebelopontina e cerebelobulbar. Os nervos
vestibulococlear e facial entram no tronco encefálico anterior e
superiormente ao flóculo, e as fibras dos nervos glossofaríngeo e vago
cruzam anterior e inferiormente a ele.
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PLEXO CORIÓIDEO
O plexo corióideo da fossa posterior é composto por duas franjas em
forma de L invertido que se originam na superfície ventricular da tela
corióidea e que estão localizados em cada lado da linha média (7) (Figs. 1.3
e 1.8). Os dois braços que margeiam o plano mediano representam os
segmentos mediais. Os braços transversais que se originam das extremidades
rostrais dos segmentos mediais correspondem aos segmentos laterais. A
estrutura completa possui forma de um T, sendo seu braço vertical, no
entanto, duplo.
Os segmentos mediais estão localizados no teto, próximo à linha
média, e os segmentos laterais estendem-se através dos recessos laterais e
dos forames de Luschka até os ângulos pontocerebelares. Os segmentos
mediais estendem-se desde o nódulo, anteriormente às tonsilas, até o nível
do forame de Magendie. Cada segmento medial é subdividido em uma parte
rostral ou nodular e uma parte caudal ou tonsilar. As partes nodulares são
maiores em sua junção com os segmentos laterais. As partes tonsilares são
anteriores às tonsilas e se estendem inferiormente através do forame de
Magendie. As extremidades rostral e caudal dos segmentos mediais
frequentemente estão fundidas.
Os segmentos laterais formam uma franja orientada transversalmente,
que se fixa à parte rostral dos segmentos mediais e se estende paralelamente
à junção telovelar, através dos recessos laterais, até os ângulos
pontocerebelares. Cada segmento lateral é subdividido em uma porção
medial ou peduncular e uma porção lateral ou flocular. A porção peduncular
forma uma franja estreita e contínua com a parte rostral do segmento medial,
que se fixa à tela corióidea, cobrindo o recesso lateral inferiormente aos
Rothon
Parte III-Capítulo 1
17
pedúnculos cerebelares. A porção flocular é contínua com a parte peduncular
na margem lateral dos pedúnculos cerebelares, e se projeta através do forame
de Luschka até o ângulo pontocerebelar, abaixo do flóculo.
TRONCO ENCEFÁLICO E ASSOALHO
Tronco encefálico
O tronco encefálico e o assoalho ventricular são estudados em
conjunto pelo fato de o primeiro formar o assoalho do quarto ventrículo. O
tronco encefálico é formado pelo mesencéfalo, pela ponte e pelo bulbo (Figs.
1.7-1.9). O mesencéfalo consiste nos pedúnculos cerebrais, no tegmento e no
teto, sendo separado, superiormente, do diencéfalo pelo sulco entre os tratos
ópticos e os pedúnculos cerebrais; inferiormente, é separado da ponte pelo
sulco pontomesencefálico. A fossa interpeduncular, depressão cuneiforme
situada entre os pedúnculos cerebrais, possui a substância perfurada
posterior em seu assoalho. As raízes do nervo oculomotor originam-se na
profundidade da fossa interpeduncular e formam as paredes dessa fossa
lateralmente à substância perfurada posterior. Uma pequena depressão, o
forame cego superior, está localizada na parte caudal da fossa
interpeduncular. O sulco pontomesencefálico projeta-se do forame cego
superior, passa ao redor dos pedúnculos cerebrais e, finalmente, une-se ao
sulco mesencefálico lateral, um sulco vertical situado entre o tegmento e o
pedúnculo cerebral.
O ventre da ponte é convexo de um lado ao outro e também no sentido
crânio-caudal, sendo contínuo com o pedúnculo cerebelar médio nos dois
lados. A ponte possui um sulco mediano raso ( sulco basilar) que se estende
de sua borda superior até a inferior. A raiz posterior do nervo trigêmeo
emerge da porção superior do pedúnculo cerebelar médio, logo abaixo do
Rothon
Parte III-Capítulo 1
18
ângulo anterior do cerebelo. Inferiormente, a ponte é delimitada com o bulbo
pelo sulco bulbopontino, que se estende lateralmente desde o forame cego
inferior (orifício na linha média) até a fosseta supraolivar (depressão rostral
à oliva). As raízes dos nervos facial e vestibulococlear originam-se
superiormente a essa fosseta, e as raízes dos nervos glossofaríngeo e vago
originam-se dorsalmente a ela.
A superfície anterior do bulbo é formada pelas pirâmides bulbares,
justapostas ao clivo, à borda anterior do forame magno e à superfície
posterior da parte rostral do processo odontóide (Figs. 1.7 e 1.8). Na linha
média anterior, entre as pirâmides, o sulco mediano anterior divide o bulbo
superior; esse sulco desaparece inferiormente, ao nível da decussação das
pirâmides, mas reaparece inferiormente à decussação, sendo contínuo com a
fissura mediana anterior da medula espinhal. A superfície lateral do bulbo é
formada, predominantemente, pelas olivas inferiores, situadas lateralmente
às pirâmides e destas separadas pelo sulco lateral anterior (pré-olivar). As
radículas do nervo hipoglosso originam-se no sulco lateral anterior. A
superfície lateral é limitada posteriormente pela saída das radículas dos
nervos glossofaríngeo, vago e acessório, imediatamente atrás do sulco lateral
posterior (pós-olivar), que cursa na margem dorsal da oliva e é contínuo,
inferiormente, com o sulco lateral posterior a medula espinhal. O nervo
abducente emerge do sulco bulbopontino, rostralmente às olivas. A
superfície posterior do bulbo é dividida em duas partes, superior e inferior. A
parte superior é formada, na linha média, pela metade inferior do assoalho
do quarto ventrículo e, lateralmente, pelos pedúnculos cerebelares inferiores.
Na linha média, a parte inferior da superfície posterior é dividida em duas
metades pelo sulco mediano posterior; cada metade é formada pelo fascículo
e tubérculo gráceis, medialmente, e pelo fascículo e tubérculo cuneiformes,
Rothon
Parte III-Capítulo 1
19
lateralmente. O sulco mediano posterior do bulbo, que separa os dois
fascículos gráceis na linha média, termina superiormente, no óbex do quarto
ventrículo; inferiormente, é contínuo com o sulco mediano posterior da
medula espinhal. O sulco intermédio posterior, que separa os fascículos
grácil e cuneiforme, é contínuo inferiormente com o sulco intermédio
posterior da medula espinhal. A parte inferior do bulbo continua,
indistintamente, com a parte superior da medula no nível das raízes de C1
(Figs. 1.5-1.7).
Assoalho
O assoalho possui forma rombóide (Fig. 1.9). O dois terços rostrais do
assoalho são posteriores à ponte, e o seu terço inferior é posterior ao bulbo.
Seu ápice superior fica ao nível do aqueduto cerebral; sua extremidade
caudal, o óbex, está localizada no ponto mais rostral do remanescente do
canal medular, anterior ao forame de Magendie; e seus ângulos laterais
comunicam-se, através dos recessos laterais e forames de Luschka, com os
ângulos pontocerebelares. Uma linha que conecta os orifícios dos recessos
laterais está localizada ao nível da junção dos terços caudal e médio do
assoalho e da junção da ponte com o bulbo.
O assoalho é dividido em três partes: superior ou pontina;
intermediária ou juncional; e inferior ou bulbar. A parte superior possui
forma triangular: seu ápice está situado aqueduto cerebral; sua base é
representada por uma linha imaginária que conecta a margem inferior dos
pedúnculos cerebelares; e seus braços laterais são formados pelas superfícies
mediais dos pedúnculos cerebrais. A parte intermediária corresponde à faixa
situada entre a margem inferior dos pedúnculos cerebelares, e representa o
local de união da tela corióidea às tênias, logo abaixo dos recessos laterais.
Rothon
Parte III-Capítulo 1
20
A parte intermediária estende-se aos recessos laterais. A parte inferior possui
forma triangular e é limitada, lateralmente, pelas tênias que marcam as
margens inferolaterais do assoalho. Sua extremidade caudal, o óbex, está
situada anteriormente ao forame de Magendie.
O sulco mediano divide o assoalho longitudinalmente em duas
metades simétricas, desde o ápice até à extremidade caudal. O sulco
limitante (outro sulco longitudinal) divide cada metade do assoalho em uma
faixa mediana arqueada, denominada eminência mediana e que margeia a
linha média, e uma região lateral denominada área vestibular.
Cada eminência mediana, que corresponde à faixa entre o sulco
mediano e o sulco limitante, contém, de cima para baixo: o colículo facial
(proeminência arredondada relacionada ao nervo facial) e três áreas
triangulares que encobrem os núcleos do hipoglosso e do vago e a área
postrema. As três áreas triangulares são pareadas e estão dispostas ao longo
do sulco mediano, conferindo à parte caudal do assoalho formato de pena ou
de ponta de caneta-tinteiro; por esse motivo, essa área é denominada
calamus scriptorius. Ao nível da ponte, a largura da eminência mediana é
igual à da metade do assoalho e, desse modo, o sulco limitante corresponde
ao limite lateral dessa parte do assoalho.
O sulco limitante não é contínuo, sendo mais proeminente nas porções
pontina e bulbar, onde se aprofunda em dois pontos para formar orifícios
chamados fóveas; na parte juncional do assoalho, esse sulco é menos
evidente. Um dos dois orifícios, a fóvea superior, está localizado na porção
pontina do assoalho, e o outro, a fóvea inferior, está localizado na porção
bulbar. No nível da fóvea soperior, a eminência mediana forma um
engurgitamento alongado, o colículo facial, que encobre o núcleo do nervo
abducente e o segmento ascendente da raiz do nervo facial. Na extremidade
Rothon
Parte III-Capítulo 1
21
rostral de cada sulco limitante, na margem lateral do assoalho, é possível
observar uma área cinza-azulada, locus ceruleus, cuja coloração decorre do
agrupamento de células nervosas pigmentadas. O trígono do hipoglosso é
medial à fóvea anterior e encobre o núcleo do nervo hipoglosso. O trígono
do vago, região triangular escura que encobre o núcleo dorsal do nervo vago,
está situado caudalmente à fóvea inferior e entre o trígono do hipoglosso e a
parte inferior da área vestibular. Uma elevação translúcida (funículo
separativo) cruza a parte inferior do trígono do vago. A área postrema forma
uma pequena área em forma de língua, situada entre o funículo separativo e
o tubérculo grácil, no limite inferior da eminência mediana, imediatamente
rostral ao óbex.
A área vestibular, segmento do assoalho lateral à eminência mediana
e ao sulco limitante, é mais ampla na parte intermediária do assoalho, onde
forma uma elevação arredondada que se estende aos recessos laterais. Faixas
brancas, as estrias medulares, projetam-se transversalmente a partir dos
recessos laterais, cruzam o pedúnculo cerebelar inferior acima dos trígonos
do hipoglosso, passam pela linha média, e, finalmente, desaparecem no sulco
mediano. Os núcleos vestibulares estão encobertos pela área vestibular. O
tubérculo auditivo, formado pelo núcleo coclear dorsal subjacente e pela
porção coclear do nervo vestibulococlear, produz uma proeminência na parte
lateral da área vestibular.
RELAÇÕES VASCULARES
Cada parede do quarto ventrículo possui relações arteriais importantes
no que concerne às abordagens cirúrgicas da região: a artéria cerebelar
superior está intimamente relacionada com a metade superior do teto; a
artéria cerebelar inferior posterior está intimamente relacionada à metade
Rothon
Parte III-Capítulo 1
22
inferior do teto; a artéria cerebelar inferior anterior está intimamente
relacionada ao recesso lateral e ao forame de Luschka; e as artérias basilar e
vertebrais dão origem a muitos ramos perfurantes que alcançam o assoalho
do quarto ventrículo (5,7,9,10,18,19) (Figs. 1.9 e 1.10). Os ramos corióideos
da artéria cerebelar inferior anterior suprem a porção do plexo corióideo
situada no ângulo pontocerebelar e na porção adjacente no recesso lateral, e
a artéria cerebelar inferior posterior irriga o plexo corióideo do teto e da
porção medial do recesso lateral (7).
Não há veias de destaque dentro da cavidade do quarto ventrículo. As
veias mais intimamente relacionadas ao quarto ventrículo são aquelas
situadas nas fissuras entre o cerebelo e o tronco encefálico ou nos
pedúnculos cerebelares(21). As veias da fissura cerebelomesencefálica e do
pedúnculo cerebelar superior cursam na parte superior do teto; as veias da
fissura cerebelobulbar e do pedúnculo cerebelar inferior drenam a metade
inferior do teto; e as veias da fissura cerebelopontina e do pedúnculo
cerebelar médio drenam a parede lateral e o ângulo pontocerebelar, ao redor
do recesso lateral. Essas relações vasculares serão exploradas com mais
detalhes nos próximos dois capítulos, relativos às artérias cerebelares e às
veias da fossa posterior.
DISCUSSÃO
Efeitos das lesões neurais
Os acessos cirúrgicos ao cerebelo e ao quarto ventrículo podem exigir
a divisão do verme, a ressecção de parte do hemisfério, a remoção da tonsila,
a abertura do véu medular inferior, a separação do tumor do assoalho e do
teto, a dissecção na região dos pedúnculos cerebelares e dos núcleos
cerebelares profundos e a retração ou remoção do flóculo. Horsley
Rothon
Parte III-Capítulo 1
23
demontrou que grandes quantidades de tecido cerebelar podem ser
sacrificados com pouca ou nenhuma perda funcional demonstrável. Um
acesso comum ao quarto ventrículo é obtido pela divisão do verme na
superfície suboccipital, conforme propugnado por Dandy (3) e Kempe (15).
Dandy afirmava que o verme poderia ser aberto em seu centro, permitindo
acesso aos tumores do quarto ventrículo sem causar qualquer funcional,
desde que o núcleo denteado fosse preservado (3). Pequenas lesões no verme
não causam sintomas ou déficits, mas lesões maiores da úvula, do nódulo ou
do flóculo, envolvendo fibras cerebelares relacionadas ao sistema vestibular,
causam distúrbios no equilíbrio caracterizados por ataxia de tronco, marcha
cambaleante e oscilação da cabeça e do tronco ao assumir posição ereta, sem
ataxia durante os movimentos voluntários das extremidades (8, 11, 12,16).
As lesões das projeções vestibulares do tronco encefálico ao lobo
floculonodular também causam nistagmo multidirecional. O mutismo
cerebelar representa uma complicação transitória que pode aparecer após a
remoção dos tumores cerebelares, usualmente em crianças; caracteriza-se
pela ausência de fala em um paciente acordado e com compreensão verbal
intacta: eventualmente, há apraxia orofaríngea associada (2, 4, 24). Embora
o substrato anatômico exato do mutismo até hoje não tenha sido esclarecido,
a maioria dos casos ocorre após a remoção dos tumores situados na linha
média, que envolvem o verme (2, 4, 24, 26). A parte inferior do verme,
incluindo a pirâmide, a úvula e o nódulo, tem sido implicada como fonte
desse quadro clínico.
Às vezes, é necessária a ressecção de parte do hemisfério para a
abordagem das lesões da parte lateral do teto ou do recesso lateral do quarto
ventrículo. Frazier publicou o relato de um caso em que ressecou a parte
lateral de um hemisfério sem produzir seqüelas permanentes (6). A
Rothon
Parte III-Capítulo 1
24
ressecção unilateral da porção do hemisfério cerebelar lateral ao núcleo
denteado resulta em ataxia para movimentos voluntários, hipotonia e
disdiadococinesia nos membros ipsilaterais, com erros na medida, na
amplitude, na direção a na força do movimento, geralmente transitórios (8,
11, 12, 16). Quando a ressecção envolve o núcleo denteado, esses distúrbios
são mais intensos e duradouros, e, habitualmente, associam-se a tremor de
intenção durante os movimentos voluntários das extremidades. Nas
abordagens cirúrgicas da porção caudal do teto, deve-se lembrar que os
núcleos denteados estão localizados logo acima do pólo superior das
tonsilas, envolvendo o recesso superolateral do ventrículo, próximo ao véu
medular inferior. Quando a ressecção se estende para a porção paravermiana
do hemisfério cerebelar, é comum o desenvolvimento de disartria, mais
freqüente nas lesões do hemisfério esquerdo do que nas lesões do verme ou
do hemisfério direito (17). O nistagmo que habitualmente ocorre nas lesões
hemisféricas manifesta-se pelo deslocamento da posição de retorno dos
olhos 10 a 30 graus para o lado não afetado, havendo maior oscilação
quando o paciente olha para o lado da lesão. Quando há lesão do verme ou
extensão da lesão para o hemisfério contralateral associada, os sintomas são
pronunciados do nas lesões hemisféricas unilaterais, havendo maior
associação com distúrbios da postura, da marcha e da fala. As lesões da parte
anterior da superfície tentorial resultam em hipertonia da musculatura
envolvida na manutenção da postura ereta. Quando a metade lateral dessa
área é lesada, a hipertonia predomina nos membros ipsilaterais.
Todos os pedúnculos cerebelares convergem para a parede lateral e
para o teto, regiões em que podem aí serem lesados. Os pedúnculos
cerebelares superior e inferior estão mais sujeitos a lesões durante os
procedimentos que envolvem o ventrículo, pois estão diretamente
Rothon
Parte III-Capítulo 1
25
relacionados à superfície ventricular; o pedúnculo cerebelar médio é mais
suscetível a lesões nos procedimentos realizados próximo à parede externa
(como aqueles realizados no ângulo pontocerebelar), pois forma a maior
parte da superfície cisternal da parede ventricular. As lesões do pedúnculo
cerebelar médio causam ataxia e dismetria durante os movimentos
voluntários das extremidades ipsilaterais, com hipotonia semelhante àquela
produzida pela lesão da parte lateral do hemisfério. As lesões do pedúnculo
cerebelar superior causam tremor de intenção, dismetria e decomposição de
movimentos graves no mesmo lado. No entanto, a síndrome é discreta e
tende a regredir rapidamente quando a secção do pedúnculo é parcial. A
secção do pedúnculo cerebelar inferior produz alterações do equilíbrio
semelhantes ao produzido pela ablação do lobo floculonodular, caracterizado
por ataxia de tronco e marcha cambaleante.
As conseqüências da remoção ou da manipulação delicada dos
tumores que se aderem ao assoalho do quarto ventrículo incluem: hipotensão
arterial intra-operatória, apnéia e/ou aumento da freqüência respiratória e, no
pós-operatório, diplopia, distúrbios da fala e da deglutição e redução do
reflexo de , que pode se associar a sangramento gastrintestinal, pneumonia
por aspiração e distúrbios hidroeletrolíticos (1).
Acesso telovelar ao quarto ventrículo
As lesões situadas no quarto ventrículo impõem um desafio especial
aos neurocirurgiões, em função dos graves déficits neurológicos que podem
se seguir às lesões das estruturas que formam as paredes e o assoalho
ventriculares. No passado, o acesso cirúrgico ao quarto ventrículo era obtido
dividindo-se o verme cerebelar ou removendo-se parte de um dos
hemisférios (1, 3, 15). No entanto, pelo exame das fendas e as paredes da
Rothon
Parte III-Capítulo 1
26
fissura cerebelobulbar, concluímos que, na maioria dos casos, a abertura
exclusiva da tela corióidea oferece exposição ventricular adequada, sem a
necessidade de divisão do verme (20, 22, 23) (Fig. 1-10). Quando a abertura
da tela corióidea não oferece exposição adequada, o véu medular inferior,
outra camada extremamente fina, também pode ser aberto, evitando-se,
assim, o verme do cerebelo. A abertura exclusiva da tela corióidea do quarto
ventrículo propicia acesso a toda a extensão do assoalho e a toda a cavidade
ventricular, à exceção, possivelmente, do fastígio, do recesso superolateral e
da metade superior do teto. A abertura do véu medular inferior permite o
acesso a essas últimas áreas e à metade superior do teto, enquanto a abertura
da tela lateralmente, até os forames de Luschka, abre os recessos laterais e
expões as superfícies pedunculares que margeiam os recessos. Os tumores
situados no quarto ventrículo podem distender e adelgaçar essas duas
membranas semitranslúcidas, o que pode fazer com que o cirurgião não
perceba que elas estão sendo abertas durante o acesso ao tumor. Embora não
haja relatos de déficits após abertura isolada da tela corióidea e do véu, as
outras estruturas expostas nas paredes ventriculares podem produzir os
déficits
janteriormente
mencionados:
núcleo
denteado,
pedúnculos
cerebelares, assoalho do quarto ventrículo e artéria cerebelar inferior
posterior. Durante as abordagens da porção caudal do teto do quarto
ventrículo, deve-se lembrar que o núcleo denteado está localizado logo
acima do pólo superior das tonsilas, subjacente aos tubérculos denteados da
porção posterolateral do teto, onde envolvem os recessos superolaterais,
próximo às bordas laterais do véu medular inferior (Figs. 1.9 e 1.10). Todos
os pedúnculos cerebelares convergem na parede lateral e no teto, onde
podem ser lesados. O pedúnculo cerebelar superior é mais vulnerável
durante as abordagens das lesões que envolvem a porção superior do teto,
acima do nível dos tubérculos denteados; os pedúnculos inferiores são mais
Rothon
Parte III-Capítulo 1
27
suscetíveis a lesões durante a exposição das lesões situadas nos recessos
laterais; e o pedúnculo cerebelar médio está sujeito a lesões nos
procedimentos realizados próximo à parede externa da metade superior do
teto (como aqueles no ângulo pontocerebelar), já que o pedúnculo médio
forma a maior parte da superfície cisternal da parede ventricular. As
conseqüências da remoção ou mesmo da manipulação delicada dos tumores
que estão aderidos ao assoalho do quarto ventrículo já foram revisãos.
A artéria cerebelar inferior posterior é exposta, com freqüência, nos
acessos realizados através da tela corióidea ou do véu medular inferior,
embora raramente seja ocluída durante os acessos cirúrgicos ao quarto
ventrículo. A oclusão dos ramos da artéria cerebelar inferior posterior,
distalmente aos ramos bulbares, no teto do quarto ventrículo, embora evite o
infarto bulbar, produz uma síndrome semelhante à labirintite, caracterizada
por vertigem rotatória, náuseas, vômitos, incapacidade para postar-se de pé
ou andar sem ajuda e nistagmo sem dismetria apendicular (11). O tronco
principal da artéria cerebelar inferior anterior raramente é exposto nas
aberturas da fissura cerebelobulbar, mas pode enviar ramos corióideos para a
tela corióidea e para o plexo corióideo dos recessos laterais.
Rothon
Parte III-Capítulo 1
28
FIGURA 1.1. A, visão superior da fossa craniana posterior. As paredes
ósseas da fossa posterior são formadas pelos ossos temporal, occipital e
esfenóide. A fossa é limitada, anteriormente, pelo dorso da sela, pela porção
posterior do osso esfenóide e pela porção clival do osso occipital;
posteriormente, pela parte inferior da porção escamosa do osso occipital; e,
de cada lado, pelas porções petrosa e mastóidea do osso temporal e pela
parte lateral do osso occipital. Uma pequena parte situada acima do osso
temporal é formada pelo ângulo inferior do osso parietal. B, nervos e artérias
da fossa posterior. Apenas 2 dos 12 pares de nervos cranianos cursam
inteiramente fora da fossa posterior. A tenda do cerebelo, que se fixa nas
cristas petrosas, forma o teto da fossa posterior. A., artéria; Ac., acústico;
A.I.C.A., artéria cerebelar inferior anterior; Bas., basilar; CN, nervo
craniano; For., forame; Int., interno; Jug., jugular; Occip., occipital; P.C.A,
Rothon
Parte III-Capítulo 1
29
artéria cerebral posterior; P.I.C.A., artéria cerebelar inferior posterior;
S.C.A., artéria cerebelar superior; Temp., temporal; Tent., tentorial; Vert.,
vertebral.
FIGURA 1.2. Superfícies tentorial, suboccipital e petrosa. A, a superfície
tentorial relaciona-se com a superfície inferior da tenda do cerebelo. O
verme anterior corresponde à porção mais superior da superfície tentorial.
Rothon
Parte III-Capítulo 1
30
Essa superfície inclina-se para baixo, na direção de suas margens posterior e
laterais. As subdivisões do verme nessa superfície possuem posição superior
à de seus respectivos hemisférios. A nomenclatura clássica aplicada às
subdivisões do verme e dos hemisférios na superfície tentorial está listada à
direita, e a nomenclatura que utilizamos, simplificada, está listada à
esquerda. O cúlmen e os lóbulos quadrangulares correspondem à parte
anterior da superfície tentorial, e o declive, os lóbulos simples e parte dos
lóbulos semilunares superiores correspondem à porção posterior da
superfície tentorial. A fissura que separa a superfície tentorial em duas
metades, anterior e posterior, é referida como fissura tentorial em nossa
nomenclatura, mas é denominada fissura primária na nomenclatura mais
antiga. Essa fissura separa a superfície hemisférica em dois lóbulos
(quadrangular e simples) e o verme em duas porções (declive e cúlmen). A
porção anterior da superfície superior do cerebelo circunda a metade
posterior do mesencéfalo, formando a fissura cerebelomesencefálica. B,
superfície suboccipital. A superfície suboccipital está localizada abaixo e
entre os seios sigmóideos e transversos, e corresponde à superfície exposta
nas craniectomias suboccipitais bilaterais amplas. A nomenclatura clássica
aplicada a essa superfície é mostrada à direita, e nossa nomenclatura,
simplificada, está à esquerda. O verme repousa em uma grande depressão
mediana, a incisura cerebelar posterior, situada entre os hemisférios
cerebelares. Segundo a nomenclatura clássica, as porções do verme situadas
dentro da incisura são, de cima para baixo: a folha, o túber, a pirâmide e a
úvula. As porções da superfície hemisférica são, de cima para baixo: os
lóbulos semilunares superiores e inferiores, os lóbulos biventres e as
tonsilas. Esses lóbulos estendem-se além da superfície suboccipital,
alcançando as outras superfícies do cerebelo. As fissuras pré-biventrais,
Rothon
Parte III-Capítulo 1
31
situadas entre os lóbulos semilunares inferiores e os biventres, separam os
hemisférios em duas partes, superior e inferior; a fissura pré-piramidal,
situada entre a pirâmide e o túber, também separa o verme em duas partes,
superior e inferior. Nós denominamos a união das fissuras pré-biventral e
pré-piramidal, que dividem a superfície suboccipital em duas partes
(superior e inferior) de fissura suboccipital. De baixo para cima, as estruturas
correspondentes ao verme e aos hemisférios são: a úvula e as tonsilas; a
pirâmide e os lóbulos biventre; o túber e os lóbulos semilunares inferiores, e
a folha do verme e os lóbulos semilunares superiores. A fissura petrosa
(horizontal), fissura mais proeminente da superfície petrosa, estende-se até a
superfície suboccipital e divide a metade superior da superfície suboccipital
em dois lóbulos semilunares, superior e inferior. A fissura cerebelobulbar
estende-se superiormente entre o cerebelo e o bulbo. C, superfície petrosa. A
superfície petrosa está voltada para frente, em direção ao osso temporal
petroso, devendo ser retraída para a exposição cirúrgica do ângulo
pontocerebelar. A nomenclatura clássica aplicada a essa superfície encontrase à direita, e nossa nomenclatura simplificada está à esquerda. A fissura
petrosa divide a superfície petrosa em duas partes, superior e inferior. A
parte superior é formada pelos lóbulos quadrangular e simples, e por uma
pequena parte do lóbulo semilunar superior. A parte inferior é formada pelos
lóbulos semilunar inferior e biventre, e pela tonsila. As fissuras
cerebelopontinas são fissuras em forma de V formadas na região em que o
cerebelo envolve a ponte e o pedúnculo cerebelar médio. Essas fissuras
possuem dois segmentos (braços superior e um inferior), que se encontram
no ápice lateral. A fissura petrosa estende-se lateralmente, do ápice até as
fissuras cerebelopontinas. Ant, anterior; Cer.Med., cerbelobulbar; Cer.Pon.,
cerebelopontina; CN, nervo craniano; Fiss., fissura; Horiz., horizontal; Inf.,
Rothon
Parte III-Capítulo 1
32
inferior; Pet., petrosa; Post., posterior; Quad., quadrangular; Suboccip.,
suboccipital; Sup., superior; Tent., tentorial.
FIGURA 1.3. Superfície tentorial e fissura cerebelomesencefálica. A, a
superfície tentorial justapõe-se à tenda do cerebelo, que foi removida. Essa
superfície direciona-se para baixo, desde seu o ápice até as suas margens
laterais e posterior. A porção superior da superfície tentorial circunda a
metade posterior do mesencéfalo e forma o lábio posterior da fissura
cerebelomesencefálica. A incisura cerebelar anterior, fenda em que o tronco
Rothon
Parte III-Capítulo 1
33
encefálico se acomoda à porção anterior da superfície tentorial, está
localizada anteriormente, e a incisura cerebelar posterior, fenda através da
qual a foice do cerebelo se justapõe ao cerebelo, está localizada
posteriormente. B, visão ampliada da fissura cerebelomesencefálica, que se
estende para baixo entre o mesencéfalo e o cerebelo. A parte superficial do
lábio posterior é formada pelo cúlmen, na linha média, e pelo lóbulo
quadrangular,
lateralmente.
A
cisterna
quadrigeminal
estende-se
caudalmente desde a pineal até a fissura cerebelomesencefálica. C, o cúlmen
foi removido para expor o lóbulo central e suas asas, que formam parte do
lábio posterior da fissura cerebelomesencefálica. D, o lóbulo central e suas
asas, a língula, o véu medular superior e a parte medial dos pedúnculos
cerebelares superiores foram removidos para expor o quarto ventrículo. A
metade inferior do teto é formada na linha média pelo nódulo e,
lateralmente, pelo véu medular inferior, que passa lateralmente acima das
tonsilas, das quais é separado pela fissura cerebelobulbar. E, parte do
pedúnculo cerebelar médio foi removida para expor o plexo corióideo
estendendo-se através do recesso lateral até o ângulo pontocerebelar, abaixo
dos nervos facial e vestibulococlear. F, visão oblíqua da metade inferior do
teto, formada pelo véu medular inferior e pela tela corióidea, a partir da qual
o plexo corióideo se origina. O véu medular inferior origina-se da superfície
do nódulo e estende-se lateralmente para se unir ao flóculo e, com este e o
nódulo, formar o lobo floculonodular do cerebelo. A.I.C.A., artéria cerebelar
inferior
anterior;
Cent.,
central;
Cer.,
cerebelar;
Cer.Mes.,
cerebelomesencefálica; Cor., corióideo; CN, nervo craniano; Col., colículo;
Dent., denteado; Fiss., fissura; Floc., flóculo; Inf., inferior; Lat., lateral;
Mid., médio; Med., bulbar, mediano; Nucl., núcleo; Ped., pedúnculo; Plex.,
Rothon
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plexo; Post., posterior; Quad., quadrangular; Sulc., sulco; Sup., superior;
Tent., tentorial; Vel., véu; Vent., ventrículo.
FIGURA 1.4. Superfície tentorial e fissura cerebelomesencefálica. A, a
superfície tentorial do cerebelo está voltada para a tenda e direciona-se para
baixo a partir de seu ápice, localizado abaixo do ápice da tenda. A fissura
cerebelomesencefálica estende-se para frente entre o cerebelo e o
mesencéfalo. Essa superfície, cuja porção mais alta é representada pelo
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verme, distingue-se da superfície suboccipital pelo fato de o verme dobrar-se
em uma fenda profunda, a incisura, entre os hemisférios cerebelares. O seio
reto e a borda da tenda foram preservados. A artéria cerebelar superior deixa
a fissura cerebelomesencefálica e irriga a superfície tentorial. B, a metade
direita do lábio posterior da fissura cerebelomesencefálica foi removida. A
parede anterior da fissura é formada, na linha média, pela lâmina colicular e
pela língula e, lateralmente, pelos pedúnculos cerebelares superiores. O
pedúnculo cerebelar médio envolve a superfície lateral do pedúnculo
superior. O nervo troclear origina-se abaixo do colículo inferior. C, a metade
direita da língula e o véu medular superior foram removidos para expor o
quarto ventrículo. Substância branca adicional foi removida abaixo do
pedúnculo superior direito para expor o núcleo denteado, a partir do qual as
fibras do pedúnculo superior se originam. D, visão ampliada. O núcleo
denteado parece envolver o pólo rostral da tonsila. E, visão oblíqua do
quarto ventrículo. Foi removido cerebelo adicional para expor o nódulo e o
pólo rostral da tonsila. O núcleo denteado envolve o pólo rostral da tonsila.
A metade superior do teto é formada pelo véu medular superior, cuja
superfície externa é sobreposta pela língula. A parte superior da metade
inferior do teto é formada, na linha média, pelo nódulo e, lateralmente, pelo
véu medular inferior. O véu medular inferior, membrana quase transparente,
estende-se lateralmente através do pólo superior da tonsila. F, a metade
esquerda da parte superior do teto foi removida. O véu origina-se no nódulo
e se estende lateralmente sobre ambas as tonsilas. A artéria cerebelar
superior cursa na fissura cerebelomesencefálica. A.I.C.A., artéria cerebelar
inferior anterior; Cer.Med., cerebelobulbar; Cor., corióideo; CN, nervo
craniano; Coll., colículo; Dent., denteado; Fiss., fissura; Inf., inferior; Lat.,
lateral; Med., bulbar; Mid., médio; Nucl., núcleo; Ped., pedúnculo; S.C.A.,
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Parte III-Capítulo 1
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artéria cerebelar superior; Str., reto; Sup., superior; Tent., tentorial; Vel.,
véu; Vent., ventrículo.
FIGURA 1.5. Superfície suboccipital do cerebelo e fissura cerebelobulbar.
A, a superfície suboccipital está localizada abaixo e entre os seios
sigmóideos e transversos e é a superfície exposta nas craniectomias
suboccipitais bilaterais amplas. O verme está localizado em uma depressão
situada entre os hemisférios, a incisura cerebelar posterior. A fissura
cerebelobulbar estende-se superiormente entre o cerebelo e o bulbo, ao
longo da metade inferior do teto do ventrículo. A valécula estende-se para
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Parte III-Capítulo 1
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cima entre as tonsilas e se comunica com o quarto ventrículo através do
forame de Magendie. A artéria cerebelar inferior posterior irriga a superfície
suboccipital. B, visão ampliada. A porção inferiores do verme situada atrás
do ventrículo é formada pela pirâmide e pela úvula. C, a tonsila direita foi
removida para expor a porção inferior do teto, formada pelo véu medular
inferior e pela tela corióidea. O nódulo, de onde se origina o véu, está oculto
à frente da úvula. A úvula projeta-se para baixo entre as tonsilas, da mesma
forma que ocorre na orofaringe. O plexo corióideo origina-se na superfície
interna da tela e estende-se através do forame de Luschka, atrás dos nervos
glossofaríngeo e vago. O véu medular inferior origina-se na superfície do
nódulo, cobre o pólo superior das tonsilas e se fixa ao flóculo, lateralmente.
D, ambas as tonsilas foram removidas para expor o véu medular inferior e a
tela corióidea bilateralmente. A junção telovelar consiste na junção entre o
véu e a tela. A fissura cerebelobulbar estende-se superiormente entre o pólo
rostral da tonsila, de um lado, e a tela corióidea e o véu medular inferior, do
outro lado. O segmento da artéria cerebelar inferior posterior que passa
através dessa fenda é referido como segmento telovelar. O lábio rombóide
consiste em uma camada de tecido neural em forma de lençol que se adere à
margem lateral do assoalho ventricular, estendendo-se posteriormente aos
nervos glossofaríngeo e vago e se unindo à tela corióidea para formar uma
bolsa na extremidade externa do recesso lateral. E, a metade direita da tela
foi removida para expor o ventrículo e o recesso lateral. O véu medular
inferior estende-se lateralmente para formar um pedúnculo, o pedúnculo do
flóculo, que se liga ao flóculo na margem externa do recesso lateral. F, a tela
foi removida bilateralmente. A parede lateral da metade superior do
ventrículo é formada pelos pedúnculos cerebelares superiores. Os
pedúnculos cerebelares inferiores ascendem ao longo do aspecto dorsolateral
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bulbo e formam as margens anterior e rostral do recesso lateral. Cer.Med.,
cerebelobulbar; Cor., corióideo; CN, nervo craniano; Fiss., fissura; Flocc.,
flóculo; For., forame; Inf., inferior; Lat., lateral; Med., bulbar; Ped.,
pedúnculo; P.I.C.A., artéria cerebelar inferior posterior; Plex., plexo;
Suboccip., suboccipital; Sup., superior; Telovel., telovelar; Vel., véu.
FIGURA 1.6. Superfície suboccipital e fissura cerebelobulbar. A, a fissura
cerebelobulbar estende-se para cima entre as tonsilas e o bulbo. Ambas as
tonsilas foram removidas seccionando-se o pedúnculo da tonsila. A remoção
da tonsila expõe o véu medular inferior e a tela corióidea, que formam a
porçãoinferior do teto do ventrículo. O pedúnculo cerebelar inferior ascende
ao longo do aspecto posterolateral do bulbo. O plexo corióideo origina-se na
superfície interna da tela corióidea. As tênias correspondem ao ponto de
fixação da tela corióidea às margens inferolaterais do quarto ventrículo. A
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junção telovelar consiste no ponto em que o véu medular inferior se fixa à
tela corióidea. O nódulo, do qual se origina o véu medular inferior, está
oculto profundamente à úvula. B, a tela, da qual se origina o plexo corióideo,
foi removida para expor ambos os recessos laterais. O pedúnculo cerebelar
superior forma a parede lateral da metade superior do ventrículo. O
pedúnculo cerebelar inferior forma as margens superior e anterior do recesso
lateral. O pedúnculo cerebelar médio, que forma uma grande proeminência
na superfície lateral da ponte, é separado da superfície ventricular pelos
pedúnculos superior e inferior. C, superfície lateral da tonsila esquerda.
Todas as superfícies da tonsila, exceto por sua margem superolateral, são
superfícies livres. O pedúnculo da tonsila, localizado ao longo de sua
margem superolateral, conecta a tonsila ao restante do cerebelo. A superfície
posterior da tonsila justapõe-se à cisterna magna. A superfície medial
justapõe-se à outra tonsila. A superfície anterior justapõe-se ao aspecto
posterior do bulbo. O pólo rostral justapõe-se ao véu medular inferior e à tela
corióidea. A superfície lateral situada abaixo do pedúnculo da tonsila
justapõe-se ao lóbulo biventre. Bivent., biventre; Inf., inferior; Lat., lateral;
Med., bulbar; Ped., pedúnculo; Post., posterior; Rost., rostral; Sup., superior;
Telovel., telovelar; Vel., véu.
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Parte III-Capítulo 1
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FIGURA 1.7. Tronco encefálico, superfície petrosa do cerebelo e fissura
cerebelopontina. A, visão oblíqua. A superfície petrosa do cerebelo está
voltada, anteriormente, para o osso petroso, e corresponde à superfície
retraída para a expor o ângulo pontocerebelar. A fissura cerebelopontina,
também referida como ângulo pontocerebelar, possui configuração de V,
sendo formada na região em que o cerebelo envolve a ponte e o pedúnculo
cerebelar médio. Os braços superior e inferior encontram-se lateralmente no
ápice, localizado na extremidade anterior da fissura petrosa e que divide a
superfície petrosa em duas partes, superior e inferior. O quinto ao décimoprimeiro nervos cranianos originam-se a partir das margens da fissura
cerebelopontina. O flóculo e o plexo corióideo estendem-se lateralmente a
partir do forame de Magendie, cursanso acima do braço inferior da fissura. O
sulco basilar consiste em uma depressão longitudinal rasa situada na
superfície anterior da ponte, que acomoda a artéria basilar. B, visão
ampliada. A fissura petrosa estende-se lateralmente a partir do ápice da
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Parte III-Capítulo 1
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fissura cerebelopontina. O nervo abducente origina-se no aspecto medial do
sulco bulbopontino, rostralmente às pirâmides. Os nervos facial e
vestibulococlear originam-se logo acima do forame de Luschka, próximo ao
flóculo, na extremidade lateral do sulco bulbopontino. O nervo hipoglosso
origina-se anteriormente às olivas, e os nervos glossofaríngeo, vago e
acessório originam-se posteriormente a estas. O plexo corióideo projeta-se
através do forame de Luschka, atrás dos nervos glossofaríngeo e vago. C,
visão ampliada do tronco encefálico e outro espécime. Os nervos facial e
vestibulococlear se unem ao tronco encefálico 2 ou 3 mm acima do nervo
glossofaríngeo, em uma linha imaginária dorsal à oliva e que se estende ao
longo da origem das radículas dos nervos glossofaríngeo, vago e acessório.
O lábio rombóide, fina membrana neural situada na margem ventral do
recesso lateral, estende-se lateralmente atrás dos nervos glossofaríngeo, vago
e acessório, acompanhando o plexo corióideo. D, visão ampliada da fissura
cerebelopontina de outro espécime. O ângulo pontocerebelar corresponde à
área situada entre os braços superior e inferior da fissura cerebelopontina. Os
nervos glossofaríngeo, vago e acessório originam-se próximo ao braço
inferior, dorsalmente à oliva e anteriormente ao plexo corióideo que se se
projeta através do forame de Luschka. Os nervos facial e vestibulococlear
originam-se na porção média da fissura, e o nervo trigêmeo origina-se
próximo ao braço superior da fissura. As radículas do nervo hipoglosso
originam-se em frente à oliva e às radículas cranianas do nervo acessório.
Bas., basilar; Cer.Pon, pontocerebelar; Chor., corióideo; CN, nervo craniano;
Fiss., fissura; Flocc., flóculo; For., forame; Inf., inferior; Mid., médio; Ped.,
pedúnculo; Pet., petrosa; Plex., plexo; Sup., superior.
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Parte III-Capítulo 1
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FIGURA1.8. A-F. Tronco encefálico, quarto ventrículo e superfície petrosa
do cerebelo. Etapas da exposição anterior. A, a superfície petrosa justapõe-se
à superfície posterior do osso temporal. O quarto ventrículo está localizado
atrás da ponte e do bulbo. O mesencéfalo e a ponte são separados pelo sulco
pontomesencefálico, enquanto a ponte e o bulbo são separados pelo sulco
bulbopontino. Os nervos trigêmeos originam-se da porção média da ponte. O
nervo abducente origina-se a partir do segmento medial do sulco
bulbopontino, imediatamente acima do forame de Luschka. Os nervos
hipoglossos originam-se anteriormente às olivas, e os nervos glossofaríngeo,
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vago e acessório originam-se posteriormente a estas. O plexo corióideo
projeta-se pelo forame de Luschka, cursando atrás dos nervos glossofaríngeo
e vago. B, ângulo pontocerebelar direito após a remoção de parte do bulbo.
O forame de Luschka abre-se no ângulo pontocerebelar abaixo da junção dos
nervos facial e vestibulococlear, junto com a extremidade lateral do sulco
bulbopontino. O plexo corióideo projeta-se, a partir do recesso lateral,
através do forame de Luschka, atrás dos nervos glossofaríngeo, vago e
acessório. A fissura cerebelopontina, com formato de V, é formada pelo
cerebelo quando este envolve a ponte e o pedúnculo cerebelar médio; essa
fissura possui dois segmentos (braços superior e inferior), que delimitam as
margens do ângulo pontocerebelar. O braço superior estende-se acima do
nervo trigêmeo, ao passo que o braço inferior passa abaixo do flóculo e dos
nervos que percorrem o forame jugular. C, as porções da ponte e do bulbo
que formam a metade esquerda do assoalho do ventrículo foram removidas
para expor o fastígio, que divide o teto do ventrículo em duas partes,
superior e inferior. D, a metade direita da ponte foi removida para expor a
metade superior do teto. A parte superior do teto é formada pelo véu medular
superior. A parte rostral da metade inferior do teto é formada pelo nódulo e
pelo véu medular inferior, e a parte caudal é formada pela tela corióidea, fina
membrana semelhante à aracnóide e ponto de origem do plexo corióideo. E,
a fissura cerebelopontina possui dois segmentos (braços superior e inferior),
que se unem no ápice lateral localizado na extremidade medial da fissura
petrosa, também referida como fissura horizontal, que divide a superfície
petrosa em duas metades, superior e inferior. A junção da ponte e do bulbo,
que forma a parede anterior do recesso lateral esquerdo, foi removida para
expor o plexo corióideo projetando-se lateralmente através do forame de
Luschka até o ângulo pontocerebelar, abaixo do flóculo. Cer.Pon.,
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Parte III-Capítulo 1
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pontocerebelar; Chor., corióideo; CN, nervo craniano; Fiss., fissura; Flocc.,
flóculo; For., forame; Inf.,inferior; Lat., lateral; Mid., médio; Ped.,
pedúnculo; Pet., petrosa; Plex., plexo; Pon.Med, pontobulbar; Pon.Mes.,
pontomesencefálica; Seg., segmento; Sulc., sulco; Sup.,superior; Vel., véu.
FIGURA 1.8. G-J. Tronco encefálico, quarto ventrículo e superfície petrosa
do cerebelo. G, a metade esquerda do bulbo foi removida. A metade superior
do teto é formada pelo véu medular superior, à cuja superfície externa a
língula do verme se fixa. A metade inferior do teto é formada pelo véu
medular inferior, que se origina na superfície do nódulo, e pela tela
corióidea, da qual se origina o plexo corióideo. Este é formado por duas
franjas em forma de L, cada uma com dois segmentos, medial e lateral. O
segmento lateral estende-se lateralmente através dos forames de Luschka, e
o segmento medial estende-se longitudinalmente através do forame de
Magendie. H, as metades direitas da tela corióidea e do plexo corióideo
foram removidas para expor o pólo superior da tonsila. I, a tonsila cerebelar
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direita foi removida. Todas as superfícies das tonsilas são livres, exceto por
sua margem superolateral, ponto em que o pedúnculo tonsilar (faixa de
substância branca), que conecta a tonsila ao restante do cerebelo. O véu
medular inferior consiste em uma fina camada membranosa de tecido neural
que se origina no nódulo e se estende lateralmente acima do pólo rostral da
tonsila para se fixar ao flóculo e formar o lobo floculonodular do cerebelo. A
alça superior da artéria cerebelar inferior posterior cursa entre o pólo rostral
da tonsila e o véu medular inferior. J, ambas as tonsilas foram removidas. O
véu medular inferior estende-se lateralmente a partir da superfície do nódulo.
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Parte III-Capítulo 1
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FIGURA 1.9. A-F. Visões posteriores. Etapas da dissecção, mostrando as
relações do véu medular inferior, do núcleo denteado, da tonsila e das
fissuras cerebelobulbar e cerebelomesencefálica. A, as artérias cerebelares
inferiores posteriores circundam o aspecto posterior do bulbo para alcançar a
margem inferior da fissura cerebelobulbar. A artéria cerebelar inferior
posterior esquerda cursa ao redor do pólo inferior da tonsila. A artéria
cerebelar inferior posterior direita projeta-se inferiormente, logo abaixo da
tonsila, até o forame magno, antes de ascender na superfície medial da
tonsila. B, as artérias cerebelares inferiores posteriores ascendem entre as
tonsilas e o bulbo para alcançar o intervalo existente entre a tonsila e a
úvula, onde vão irrigar a superfície suboccipital. C, o segmento bulbar
posterior da artéria cerebelar inferior posterior direita divide-se em um
tronco medial, que irriga o verme e a área paravermiana, e em um tronco
lateral, que irriga o hemisfério cerebelar. D, o cerebelo foi seccionado no
plano coronal oblíquo para mostrar a relação do pólo rostral da tonsila com o
véu medular inferior e com o núcleo denteado. O núcleo denteado está
localizado acima da porção posterolateral do teto do ventrículo, próximo ao
fastígio, onde envolve a tonsila e é separado desta pelo véu medular inferior.
A tonsila esquerda foi removida, ao passo que a metade esquerda do véu
medular inferior foi preservada. As artérias cerebelares superiores percorrem
a fissura cerebelomesencefálica. A artéria cerebelar inferior posterior cursa
entre as paredes da fissura cerebelobulbar, constituída, acima, pelo véu
medular inferior e, abaixo, pelo pólo superior da tonsila. E, ambas as tonsilas
foram removidas. As artérias cerebelares inferiores posteriores ascendem
através da fenda entre o véu medular inferior e o pólo rostral da tonsila. F, a
porção superior do teto do ventrículo foi removida, e o nódulo e o véu
medular inferior foram rebatidos para baixo para expor o assoalho. A.,
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artéria; Cer.Med., cerebelobulbar; Cer.Mes., cerebelomesencefálica; CN,
nervo craniano; Dent., denteado; Fiss., fissura; Inf., inferior; Lat., lateral;
Med., bulbar, medial; Mid., médio; Nucl., núcleo; Ped., pedúnculo; P.I.C.A.,
artéria cerebelar inferior posterior; S.C.A., artéria cerebelar superior;
Suboccip., suboccipital; Telov.Ton., telovelotonsilar; Vel.,véu; Vent.,
ventrículo; Vert., vertebral.
FIGURA 1.9. G-J. Visões posteriores. G, a tela corióidea, da qual o plexo
corióideo se origina, foi rebatida para baixo para expor a porção inferior do
assoalho. H, visão ampliada do recesso lateral esquerdo e do forame de
Luschka. O lábio rombóide consiste em uma fina camada de tecido neural
que se estende lateralmente a partir da margem anterior do recesso lateral e,
em conjunto com a tela corióidea, forma uma bolsa na borda externa do
recesso lateral. O plexo corióideo estende-se desde o recesso lateral, percorre
o forame de Luschka e alcança o ângulo pontocerebelar. I, a tela foi
removida para expor as partes do assoalho localizadas acima e abaixo do
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Parte III-Capítulo 1
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nódulo e do véu medular inferior. J, o nódulo e o véu medular inferior foram
removidos para expor toda a extensão do assoalho, que é dividido na linha
média pelo sulco mediano e, de superior para inferior, em três porções:
pontina, juncional e bulbar. Os pedúnculos superior e inferior justapõem-se à
superfície ventricular. O pedúnculo cerebelar médio é separado da superfície
ventricular pelos pedúnculos superior e inferior. Cor., corióideo; Dent.,
denteado; Inf., inferior; Lat., lateral; Med., medial, bulbar; Mid., médio;
Nucl., núcleo; P.I.C.A., artéria cerebelar inferior posterior; Ped., pedúnculo;
Plex., plexo; Sup., superior; Vel., véu.
FIGURA 1.9. K e L. Visões posteriores. K, visão ampliada do assoalho do
quarto ventrículo. O sulco mediano divide o assoalho longitudinalmente, na
linha média. Cada metade do assoalho é dividida longitudinalmente por um
sulco irregular, o sulco limitante, que se aprofunda lateralmente ao colículo
facial e ao trígono do hipoglosso para formar as fóveas superior e inferior.
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Parte III-Capítulo 1
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Uma área celular escurecida, o locus ceruleus, está localizado na
extremidade rostral do sulco limitante. A estria medular cruza o assoalho ao
nível dos recessos laterais. Os núcleos dos nervos hipoglosso e vago e a área
postrema estão dispostos um sobre o outro na parte inferior do assoalho,
conferindo à região a configuração de uma ponta de caneta-tinteiro, motivo
pelo qual essa área é referida como calamus scriptorius. L, assoalho do
quarto ventrículo de outro espécime. As duas veias do pedúnculo cerebelar
superior cursam na superfície externa dos pedúnculos superiores e se unem
superiormente, formando a veia da fissura cerebelomesencefálica. A veia
bulbar mediana posterior ascende no bulbo e se divide nas duas veias do
pedúnculo cerebelar inferior, na margem caudal do assoalho. Nesse
espécime, a veia esquerda é hipoplásica. A veia da fissura cerebelobulbar
esquerda percorre o recesso lateral e ascende para se unir ao grupo de veias
petrosas no ângulo pontocerebelar. Cer.Med., cerebelobulbar; Cer.,
cerebelar; CN, nervo craniano; Coll., colículo; Emin., eminência; Fiss.,
fissura; Hyp., hipoglosso; Inf., inferior; Med., mediano, bulbar; Mid., médio;
Ped., pedúnculo; Post., posterior; Striae Med., estria medular; Sup., superior;
V., veia.
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FIGURA 1.10. A-D. Acesso telovelar ao quarto ventrículo. A, a fissura
cerebelobulbar estende-se para cima entre as tonsilas, posteriormente, e o
bulbo, anteriormente. A valécula abre-se para o quarto ventrículo entre as
tonsilas. B, ambas as tonsilas foram retraídas lateralmente para expor o véu
medular inferior e a tela corióidea, formando a porção inferior do teto do
ventrículo. O nódulo do verme, do qual se origina o véu medular inferior,
está oculto profundamente à úvula. C, visão ampliada da metade esquerda da
fissura cerebelobulbar. As artérias corióideas cursam ao longo da tela
corióidea, da qual o plexo corióideo se projeta em direção ao teto do quarto
ventrículo. A veia da fissura cerebelobulbar, que cruza o véu medular
inferior, é a maior veia presente na fissura cerebelobuilbar. A linha tracejada
indica o local da incisão na tela para a exposição mostrada no passo
seguinte. A junção telovelar corresponde à linha de adesão da tela ao véu. D,
a tela corióidea foi aberta desde o forame de Magendie até a sua junção com
o véu medular inferior. A úvula foi afastada para o lado direito para permitir
essa visão, que se estende do aqueduto ao óbex. A., artéria; Cer.Med.,
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cerebelobulbar; Chor., corióidea; Fiss., fissura; For., forame; Inf., inferior;
Med., bulbar; P.I.C.A., artéria cerebelar inferior posterior; Telovel.,
telovelar; V., veia; Ve., vermiana; Vel., véu.
FIGURA 1.10. E-H. Acesso telovelar ao quarto ventrículo. E, a ponta de um
gancho de nervo colocado dentro do quarto ventrículo demonstra a pequena
espessura do véu medular inferior. F, a metade esquerda do véu medular
inferior foi dividida para expor o recesso superolateral e a superfície
ventricular, formada pelos pedúnculos superior e inferior. G, a úvula foi
retraída para a direita para expor todo o assoalho e grande parte do teto do
ventrículo. H, a metade direita do cerebelo foi removida pela divisão sagital
do verme e transversal dos pedúnculos cerebelares. A tonsila foi removida e
o véu medular inferior e a alça superior da artéria cerebelar inferior posterior
foram deslocados para baixo para expor a abertura para o recesso lateral. O
núcleo denteado forma uma proeminência, o tubérculo denteado, no recesso
superolateral do teto do quarto ventrículo próximo ao local de fixação do véu
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medular inferior. Dent., denteado; Inf., inferior; Lat., lateral; Med., bulbar;
Nucl., núcleo; P.I.C.A., artéria cerebelar inferior posterior, Ped., pedúnculo;
Sup., superior; Vel., véu.