estudo comparativo de alternativas terapêuticas

ESTUDO COMPARATIVO DE ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS
EM TRIGGER POINTS MIOFASCIAIS
COMPARATIVE STUDY OF THERAPEUTIC MODALITIES
IN MYOFASCIAL TRIGGER POINTS
Daniela ROHLING*
Elson Braga de MELLO**
Flávia Ribeiro PORTO***
RESUMO
Dor miofascial é uma desordem muscular crônica que tem como característica a presença de trigger
points. Estes são definidos como um foco hiperirritável dentro de uma banda tensa do músculo esquelético, e
originam dor referida. O objetivo deste estudo foi comparar o efeito de três modalidades terapêuticas –
crioterapia, ultra-som e agulhamento – associados a alongamento muscular, na remissão de pontos álgicos
miofasciais. Para isto, trinta pacientes foram incluídos na amostra, divididos ao acaso em três grupos e
avaliados quanto à presença de dor espontânea e à palpação. A análise estatística dos resultados confirmou
homogeneidade entre os grupos avaliados.
Palavras chave: Ponto Álgico Miofascial, Desordem Temporomandibular, Desordem Muscular Crônica, Dor
Referida.
ABSTRACT
Myofascial pain is a chronic muscular disorder chracterized by existing trigger points which are
defined as hyperritable spots within tight bands of muscle that may cause referred pain. The goal of this study
was compare the effect of three therapeutic modalities – cryotherapy, ultrasound and dry needling –
associated to muscular streched, to inactivate trigger points. Thus, thirty patients were included, choosed by
chance, in three groups and the level of general pain and palpated pain they had experiment was assessed.
The estatistical analysis of the results allow to verify that trhere is no relevant diference between the avaliated
groups.
Keywords: Trigger Point, Temporomandibular Disorder, Chronic Muscular Disorder, Referred Pain.
INTRODUÇÃO/ FUNDAMENTOS
TEÓRICOS
Dor miofascial ou mialgia de pontos
álgicos é definida como uma desordem
muscular
crônica,
e
tem
com
característica a presença de trigger
points1,15. Um trigger point pode ser
entendido como um foco hiperirritável
dentro de uma banda tensa do músculo
esquelético ou de sua fáscia17. A dor
referida é a queixa mais freqüente dos
pacientes15,20,
ocorrendo,
ainda,
diminuição da extensão do movimento e
da força muscular.
Trigger points localizados no
músculo
temporal,
masseter,
esternocleidomastóideo e trapézio são as
mais freqüentes origens de dor referida
nas estruturas craniofaciais17.
O desenvolvimento de um trigger
point pode estar relacionado a um trauma
diretamente no músculo ou a um
microtrauma.
Dentre
os
fatores
predisponentes ao microtrauma incluemse a postura inadequada, hábitos
parafuncionais, sedentarismo, distúrbios
* Aluna bolsista do SERVIÇO-ATM
** Cirurgião-dentista, Mestre e Doutorando em Odontologia Restauradora pela UNESP, Especialista em Prótese Dentária pela
UFRJ, Professor da Faculdade de Odontologia da UFJF, Professor Coordenador da Clínica de Dor Orofacial da Universidade
Salgado de Oliveira, Membro da equipe interdisciplinar do Serviço ATM.
*** Fisioterapeuta, Pós-graduanda em Piscina Terapêutica
1
do sono, distúrbios nutricionais e estresse
emocional9,24.
SIMONS19, em 1981, relatou o
possível mecanismo de formação de um
trigger point. Um trauma local rompe o
retículo sarcoplasmático; há liberação de
cálcio que juntamente com a adenosina
trifosfato (ATP) disponível, ativa a
contração
local.
Esta
contratura
fisiológica incontrolada torna o feixe de
fibras musculares tenso, gerando um alto
nível de atividade metabólica localizada.
Como resultado deste metabolismo
elevado há presença de substâncias
(prostaglandinas, histamina e serotonina)
que são reconhecidas pelo sensório e
causam hiperirritabilidade, o que estimula
a vasoconstrição, na tentativa de diminuir
o ATP disponível e desfazer as ligações
iônicas de cálcio. Com a manutenção da
máxima contração muscular o sangue não
circula adequadamente no músculo,
reduzindo assim o suprimento de ATP,
transformando a contratura fisiológica por
contratura por déficit de energia.
Eventualmente,o retículo sarcoplasmático
pode ser restaurado, mas o excesso de
cálcio pode manter a contratura e o déficit
de energia. Para restaurar a função
normal,
torna-se
necessário
o
alongamento das fibras. Isso permitirá
existir ATP suficiente para restaurar o
retículo sarcoplasmático e permitirá que a
limitada circulação remova os produtos
metabólicos nocivos, eliminando a
hiperirritabilidade, o que restabeleceria a
circulação.
Os trigger points possuem as
seguintes características clínicas: 1)
causam dor referida (raramente está
localizado onde o paciente relata dor); 2)
localizam-se em uma banda tensa no
músculo, que é palpável e sensível, sendo
o ponto mais sensível da banda tensa; 3)
causam resposta contrátil local que se
caracteriza por um breve encurtamento,
em resposta a uma repentina mudança de
pressão; 4) “jump sign” (sinal de pulo),
que se caracteriza pelo afastamento do
paciente quando o trigger point é
palpado. Um trigger point latente não
causa dor referida, mas é sensível,
debilita o músculo e causa resposta
contrátil local20.
WRIGHT25 (2000) afirmou que o
modo mais fácil e comum de diagnosticar
um trigger point é através da palpação.
O tratamento desta desordem
envolve a desativação dos trigger points,
a recuperação funcional do músculo e a
correção de fatores perpetuantes20,24.
Vários são os tratamentos sugeridos:
spray e alongamento, pressão e
massagem,
ultra-som,
injeção,
agulhamento, estimulação eletrogalvânica
(EEG), acupuntura e TENS1,9,15,20.
O agulhamento é realizado com
uma agulha fina, diretamente sobre o
trigger point, sem a introdução de
soluções (anestésico, solução fisiológica
ou água estéril). Muitos autores
consideram o efeito do agulhamento tão
bom quanto o da injeção, já que a
comparação do uso de diferentes
substâncias aplicadas revela resultados
semelhantes 2,4,14,23. Além disto, os
mesmos autores consideram que o efeito
terapêutico seja baseado, possivelmente,
na ruptura mecânica do mecanismo de
auto-sustentação dos trigger points,
eliminação das substâncias algógenas
pela hemorragia local, interrupção do
mecanismo de feedback ou estimulação
direta dos trigger points, e não na ação da
solução utilizada.
O ultra-som (US) tem sido utilizado
por fisioterapeutas, os quais encontram
boas respostas terapêuticas na prática
clínica. O US provoca mudanças na
condução nervosa, na permeabilidade
celular e na circulação. Isso acarreta
aumento do fluxo sanguíneo e alívio da
dor pela eliminação de seus mediadores
5,6,12,22
.
2
O spray de fluormetano, que pode
ser substituído por gelo1,9, associado ao
alongamento vem sendo utilizado com a
intenção de promover uma analgesia
temporária para que o músculo possa ser
alongado até sua extensão normal. Isto se
dá porque há uma estimulação cutânea
que ajuda a bloquear o espasmo reflexo e
a dor, permitindo que o sarcômero retorne
à sua extensão normal, restaurando o
equilíbrio metabólico. SIMONS &
TRAVELL20 (1983) relataram que se o
alongamento produzir sensibilidade, pode
haver geração de mais dor referida
tornando o alongamento inadequado.
É provável que os diferentes
métodos de tratamento disponíveis
influenciem de modo variável no alívio
da dor proporcionado ao paciente e na
redução da sensibilidade à palpação. A
literatura é escassa, entretanto, em avaliar
qual o método mais efetivo para a
inativação do trigger point, e em
conseqüência, eliminação da dor e da
sensibilidade muscular. Deste modo, o
presente estudo propôs-se a avaliar,
comparativamente, a efetividade do US,
do gelo e do agulhamento na inativação
do trigger point e, ainda, verificar o
músculo de maior ocorrência de pontos
álgicos miofasciais, bem como a área de
maior prevalência de dor referida.
MATERIAL E MÉTODO
Avaliaram-se quarenta pacientes,
com idade entre dezenove e cinqüenta e
três anos, do sexo feminino, atendidos na
urgência do Serviço de Diagnóstico e
Orientação a Pacientes com Desordens
Temporomandibulares (SERVIÇO-ATM),
da Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal de Juiz de Fora. No
desenvolvimento do protocolo terapêutico
dez pacientes foram excluídos por não
atendimento de suas as recomendações.
Todos os pacientes da amostra
foram do sexo feminino visando inibir
uma eventual influência de gêneros
distintos.
Os pacientes deveriam apresentar
sensibilidade em pontos bem delimitados
nos músculos esternocleidomastóideo
(ECM), masseter (M) e trapézio (TPZ) e
relatar
dor
referida
em
região
craniofacial. O diagnóstico foi realizado
através de palpação, sendo imprescindível
a presença de dor referida.
Considerou-se como critério de
exclusão, por contra-indicação ao uso do
US, a presença de lesões pré-cancerosas,
hemofilia, infecção local e a presença de
trigger point no músculo temporal, já que
o US não pode ser utilizado no crânio
devido ao possível efeito de cavitação12.
Também foram excluídos pacientes com
fibromialgia, rinite e sinusite crônicas,
para inibir influência nos resultados, além
da presença de mais de quatro trigger
points,
objetivando
obter
maior
homogeneidade da amostra.
Os pacientes foram divididos em
três grupos (A, B e C), aleatoriamente,
ficando dez indivíduos em cada grupo,
recebendo cada um deles diferente
tratamento.
Na primeira sessão, antes de
realizar-se a terapêutica proposta, foi
registrado o músculo onde se encontrava
o trigger point e a região da dor referida.
Os pacientes foram avaliados, ao início de
cada sessão terapêutica, quanto à queixa
de dor utilizando-se a Escala visual
analógica (EVA), preconizada por
SCOTT & HUSKISSON18 (1979) e
CARLSSON3 (1983), que varia de “0” a
“10”, na qual “0” significa ausência de
dor e “10” a máxima dor sentida pelo
paciente.
A sensibilidade muscular à
palpação foi avaliada utilizando-se uma
escala de “0” a “3”, sugerida por
OKESON15 (2000), na qual “0” significa
3
Os resultados finais das terapêuticas
instituídas foram obtidos em reavaliações
realizadas duas semanas após a conclusão
e submetidos à análise estatística.
RESULTADOS
Nos 30 pacientes da amostra
foram localizados 87 trigger points,
sendo 52% do lado esquerdo e 48% do
lado direito, distribuídos conforme
gráfico 1.
52%
33%
15%
M
ECM
TPZ
Gráfico 1 Distribuição dos trigger points nos
músculos avaliados.
As regiões mais afetadas pela dor
referida foram a temporal e a articulação
temporomandibular (gráfico 2).
%
ausência de dor, “1” denota incômodo,
“2” significa presença de dor e “3”
presença de dor intensa (relatada como
insuportável), avaliados ao início de cada
sessão de tratamento. Os dados foram
registrados em uma ficha clínica própria.
O tratamento foi realizado da
seguinte forma: no grupo A utilizou-se
aparelho de ultra-som por uma
fisioterapeuta, seguido de alongamento
muscular. Após a localização do trigger
point, aplicou-se gel condutor de ondas
(Med Systems, Flexor) e em seguida,
ultra-som (US Digital Fisio-tec, UST)
com cabeçote de 3,5 cm de diâmetro
sobre o mesmo. A freqüência utilizada foi
de 1MHz, com intensidade de 1,5W/cm2,
no modo pulsátil (2:8), por 3 minutos,
com movimentos circulares, em contato
constante com o tecido, conforme
preconizado por FUIRINE & LONGO6
(1996) e GAM7 et al (1998). A aplicação
do US foi realizada em oito sessões, em
dias alternados. No grupo B aplicou-se
compressa de gelo por 10 minutos16,
seguido de alongamento do músculo que
continha o trigger point, com supervisão
de uma fisioterapeuta. Realizaram-se oito
sessões de tratamento, em dias alternados.
No grupo C realizou-se agulhamento
diretamente sobre o trigger point,
utilizando agulha curta acoplada à seringa
carpule, que era removida parcialmente e
reinserida
em
várias
direções,
circundando o ponto álgico, seguindo-se
alongamento muscular. Três sessões
foram realizadas, com intervalo mínimo
de três dias entre as mesmas.
Utilizou-se alongamento ativo para
os músculos ECM e TPZ, e passivo para
o M, em três séries de 30s. Essa distinção
foi instituída por ser o músculo masseter
elevador da mandíbula, o que poderia
gerar
dor
articular
quando
do
alongamento
ativo
em
pacientes
portadores
de
desordem
temporomandibular (DTM).
40
35
30
38
25
20
15
20
10
5
13
10
8
0
4
Gráfico 2 Distribuição de dor referida.
4
Os valores de dor espontânea,
verificados através da escala visual
analógica ao início (EVAi) e ao final
(EVAf) do tratamento são apresentados
na tabela 1, que também mostra os
valores de dor à palpação antes (PALPi) e
após (PALPf) os tratamentos de cada
grupo-teste. Os valores apresentados de
dor à palpação referem-se à média dos
valores nos músculos analisados.
Instituindo-se uma média dos
valores de EVAi e EVAf, bem como de
PALPi e PALPf para cada grupo
experimental, objetivando facilitar uma
avaliação
gráfica
dos
resultados,
encontrar-se-ão os dados apresentados
nos gráficos 3 e 4.
7,4
Grupo A – US
7,6
Pac
EVAi
EVAf
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
7
8
10
6
8
6
5
8
10
9
0
1
8
0
6
0
3
0
0
0
Grupo B – Gelo
Pac
EVAi
EVAf
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
PALPi
PALPf
2
3
2,66
2
2,25
2
2
2
1,75
2,25
1
0,75
1,66
0
1,25
0
1
0
1,25
0,75
PALPi
PALPf
4
1
2
5
0
1
8
0
1,5
7
0
1,5
10
0
2
10
1
2
7
2
2,66
10
0
2,25
10
1
2
5
1
2,33
Grupo C – Agulhamento
1
0
0,5
1
0,33
1
1
0,75
1
1,33
7,7
1,7
0,6
C
1,8
B
A
B
A
C
EVAi
EVAf
Gráfico 3 Remissão de dor espontânea ao início e
ao final do tratamento em cada grupo
experimental.
2,2
1,9
2,2
0,7
Pac
EVAi
EVAf
PALPi
PALPf
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
10
8
6
5
7
10
7
6
6
9
0
3
0
0
1
8
0
2
2
1
2,5
3
2,5
2
2
1,75
1
2
3
2,5
0,75
0,66
0,5
0,25
1,75
1
0
0
1
0,75
Tabela 1 Valores de dor inicial e final em cada
grupo.
0,8
C
0,8
B
A
PALPi
PALPf
A
B
C
Gráfico 4 Remissão de dor à palpação (escala de
“0” a “3”) ao início e ao final do tratamento em
cada grupo experimental.
5
Os resultados foram submetidos a
análise estatística por ANOVA one-way e
Levene,
que
confirmaram
homogeneidade entre os grupos na análise
inicial e final, tanto da dor espontânea
quanto da dor à palpação e, ainda, ao teste
de
comparações
múltiplas
não
paramétrico
Kruskal-Wallis,
que
confirmou homogeneidade entre os
resultados, nos três grupos experimentais,
ao nível  = 0,05. A tabela 2 mostra os
valores de p entre os grupos.
P
EVAi
0,919
EVAf
0,637
PALPi
0,425
PALPf
0,648
Tabela 2 – Valores de significância por KruskalWallis.
DISCUSSÃO
Conforme
WAGNER
&
FONTANELLA24
(1988),
qualquer
pessoa, independente da idade ou do
gênero, pode desenvolver trigger points.
Embora alguns autores relatem que estes
sejam mais freqüentes em mulheres do
que em homens, sem citar a proporção em
que ocorrem9,24, BORG-STEIN &
STEIN2 (1996) afirmaram que a
incidência para o fator sexo ainda é
desconhecida.
Os resultados desta pesquisa
confrontam com os de WRIGHT25 no que
diz respeito às áreas de maior ocorrência
de dor referida, que, segundo o autor,
situam-se na face, ouvido e região frontal,
não incluindo a região temporal que é
citada por alguns autores17,24 como local
freqüente de dor referida. Também
discordam quanto aos músculos que são
freqüentemente sede do trigger point que
seriam, em ordem decrescente, o trapézio,
pterigóideo lateral e masseter. Uma
justificativa para a alta incidência de
trigger point no músculo masseter neste
estudo é o fato de todos os pacientes
avaliados serem portadores de DTM.
O
agulhamento
tem
sido
amplamente utilizado para inativar
trigger points, e segundo HAN &
HARISSON9 (1997) consiste em uma das
técnicas mais efetivas para tratar dor
miofascial. Apesar de sua eficiência, é
uma técnica invasiva e dolorosa e,
portanto, muitos pacientes não aceitam se
submeter a este procedimento.
O ultra-som (US), por sua vez,
vem apresentando bons resultados na
prática clínica, quando utilizado por
fisioterapeutas. Além disto, não é uma
técnica invasiva, embora exija tempo para
se obter resultados e haja contraindicações9,12,21,22.
O gelo possui, basicamente, as
mesmas características de aplicação do
US, sendo, igualmente, não invasivo e
exigindo maior número de sessões para se
obter resultados satisfatórios.
A partir dos resultados obtidos, o
método terapêutico deve ser selecionado
de acordo com o perfil do paciente.
Pacientes tensos, com aversão ao
agulhamento, estão mais aptos a se
submeter ao gelo ou ao US. Pacientes que
apresentem
algumas
das
contraindicações do US, como por exemplo,
lesões pré-cancerosas, infecções agudas e
hemofilia, devem ser conduzidos para o
gelo ou o agulhamento. E ainda, em
regiões ou estações frias ou pacientes que
sentem desconforto ao usar gelo, optarse-ia pelas outras técnicas. Não se pode
excluir também o custo que cada
terapêutica apresenta, bem como a
facilidade e habilidade para as aplicações.
Apesar de alguns autores relatarem
sucesso utilizando o US para a inativação
de trigger points5,19,21, GAM et al.7
6
(1998) não encontraram diferença quanto
à redução da queixa de dor, sensibilidade
à palpação e número de trigger points
quando utilizaram, em sua experiência,
US e US placebo.
GAM & JOHANNSEN8 (1995)
analisaram 293 artigos que avaliavam o
efeito do US no tratamento de desordens
musculares e não observaram resultado
algum que afirmasse que o US poderia
aliviar a dor do paciente. Fica evidente
neste estudo que o US pode aliviar a dor
do paciente, tanto a espontânea quanto a
dor à palpação.
BORG-STEIN & STEIN2 (1996)
afirmaram que o agulhamento é efetivo,
se associado a exercícios de alongamento
ou a exercícios aeróbicos. Segundo
SIMONS & TRAVELL20 (1983), o
alongamento pós agulhamento pode
eliminar
qualquer
trigger
point
remanescente presente no músculo.
JAEGER & REEVES11 (1986)
comprovaram que spray de fluormetano e
alongamento resultam na diminuição da
sensibilidade do trigger point e redução
da intensidade de dor subjetiva relatada
pelo paciente. O efeito desta modalidade
terapêutica foi avaliado em um estudo
que apresentava 20 pacientes, os quais
experimentavam dor miofascial na região
cervical e na cabeça. A sensibilidade do
trigger point foi mensurada com um
algômetro.
O gelo, com sua propriedade
analgésica, a qual supostamente é obtida
através do decréscimo na transmissão das
fibras
da
dor,
diminuição
da
excitabilidade nas terminações livres,
redução do metabolismo tecidual, o que
aumenta o limiar das fibras de dor, e
ainda, liberação de endorfinas16, permite
o alongamento do músculo até sua
extensão normal. Com isto há ATP
suficiente para restauração do retículo
sarcoplasmático e restabelecimento da
circulação, permitindo a drenagem de
substâncias algógenas19.
KISNER & COLBY13 (1998)
consideraram necessária a aplicação de
calor profundo ou superficial antes do
alongamento, pois o mesmo aumenta a
extensibilidade do tecido encurtado,
justificando o US pré-alongamento.
Músculos aquecidos relaxam e alongamse mais facilmente, tornando o
alongamento mais confortável para o
paciente.
Mesmo que existam numerosas
pesquisas que discutam a efetividade das
substâncias utilizadas na injeção4,14,23, são
escassas aquelas que elucidem a eficácia
clínica exclusivamente de agulhamento
no trigger point como foi proposto neste
trabalho.
ESENYEL5 (2000) comparou duas
terapêuticas, US e injeção de lidocaína a
1%, ambas associadas ao alongamento,
obtendo redução da dor subjetiva e
aumento do limiar de dor ao toque,
igualmente, para as duas alternativas
terapêuticas, concordando
com o
resultado desta pesquisa.
HOU et al10 (2002) avaliaram seis
combinações
terapêuticas.
Nestas,
incluíram-se
compressa
quente
e
alongamento ativo (A1), compressa
quente, alongamento ativo e compressão
isquêmica (A2), compressa quente,
alongamento
ativo,
compressão
isquêmica e TENS (A3), compressa
quente, alongamento ativo e spray e
alongamento (A4), compressa quente,
alongamento ativo, spray e alongamento
e TENS (A5) e compressa quente,
alongamento ativo, corrente interferencial
e relaxamento miofascial (A6). A
aplicação de combinações terapêuticas
dos grupos A2, A3, A4, A5 e A6
resultaram num menor índice de dor
espontânea analisada pela EVA, se
comparada ao grupo controle A1. Dentre
7
same? Does injection treatment help?.
Rheumatic Disease Clinics of North
America, v.22, n.2, p.305-22, May, 1996.
os primeiros, A3, A5 e A6 tiveram
melhores índices de redução de dor
espontânea se comparado a A2 e a A4.
Fica difícil estabelecer no trabalho
referido, o efeito individual de cada
terapia.
3.
CARLSSON, A.M. Assessment of
chronic pain. I. Aspects of the reliability
and validity of the visual analogue scale.
Pain, v.16, p.87-101, 1983.
CONCLUSÕES
4.
A sede mais freqüente do trigger
point em pacientes com dor
miofascial e DTM é o músculo
masseter (51%);
CUMMINGS, T.M., et al. Needling
therapies in the management of
myofascial trigger point pain: a
systematic review. Archives of Physical
Medicine and Rehabilitation, v.82, Jul.,
2001.
5.
A região mais acometida pela dor
referida na amostra avaliada é a
região temporal (37%);
ESENYEL, M. et al. Treatment of
myofascial pain. American Journal of
Physical Medicine & Rehabilitation,
v.79, n.1., p.48-52, Jan./ Feb., 2000.
6.
FUIRINE, N., LONGO G.J. Ultra-som –
Manual de uso da KLD Bio-sistemas
equipamentos eletrônicos LTDA. 1996,
179p.
7.
GAM, A.N. et al. Treatment of
myofascial trigger points with ultrasound
combined with massage and exercise - a
randomized controlled. Pain, v.77, n.1,
p.73-9, Jul., 1998.
8.
GAM,
A.N.,
JOHANNSEN,
F.
Ultrasound therapy in musculoskeletal
disorders: a meta-analysis. Pain, v.63, p.
85-91, 1995.
9.
HAN, S.C., HARISSON, P. Myofascial
pain syndrome and trigger point
management. Regional Anesthesia, v.22,
n.1, p.89-101, 1997.
Com base nos resultados desta
pesquisa pode-se concluir que:



As
alternativas
terapêuticas
analisadas
(US,
gelo
e
agulhamento,
associadas
ao
alongamento)
demonstram
capacidade
semelhante
e
satisfatória de remissão de dor
espontânea e à palpação, nos
casos de dor miofascial.
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Julio Cezar Melatti e ao Prof.
Márcio José Martins Alves.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Daniela Rohling
Av. Rio Branco, 2827/905 – Centro.
Juiz de Fora- MG. CEP 36010-012- Tel: 3211-7869
[email protected]
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
2.
AULECIEMS, L.M. Myofascial pain
syndrome: a multidisciplinary approach.
Nurse Practitioner, v.20, n.4, p.18-28,
Apr., 1995.
BORG-STEIN, J.; STEIN, J. Trigger
points and tender points. One and the
10. HOU, C.R. et al. Immediate effects of
various physical therapeutic modalities
on cervical myofascial pain and trigger
point sensitivity. Arch Phys Med Rehabil,
v.83, Oct., p.1406-14, 2002.
11. JAEGER,
B.,
REEVES,
J.L.
Quantification of changes in miofascial
trigger point sensitivity with the pressure
algometer following passive stretch.
Pain, v.27, p. 203-10, 1986.
12. KICHTEN, S., BAGIN, S. Eletroterapia
de Clayton. 10.ed. São Paulo: Manole,
1998. p.242-3.
8
13. KISNER, C., COLBY, L.A. Exercícios
Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas.
3.ed. São Paulo: Manole, 1998. p.141-61.
14. LEWIT, K. The needle effect in the relief
of miofascial pain. Pain, v.6, p.83-90,
1979.
26. WRIGHT, E.F. Referred craniofacial
pain patterns in patients with temporomandibular disorder.Journal of American
Dental Association, v.131, n.9, p.130715, Sep., 2000.
15. OKESON, J.P. Tratamento das desordens
temporomandibulares e oclusão.4.ed. São
Paulo: Artes Médicas, 2000. p.146-48,
306-7.
16. RODRIGUES, E.M., GUIMARÃES,
C.S.
Manual
de
recursos
fisioterapêuticos. Rio de Janeiro:
Revinter, 1998. p. 107-27.
17. RUBIN, D. Myofascial trigger point
syndromes: an approach to management.
Archives of Physical Medicine &
Rehabilitation, v.62, p.107-110, Mar.,
1981.
18. SCOTT, J., HUSKISSON, E.C. Vertical
or horizontal visual analogue scales.
Annals of Rheumatic Diseases, v.38,
p.560, 1979.
19. SIMONS, D.G. Myofascial trigger
points: a need for understanding.
Archives of Physical Medicine &
Rehabilitation, v.62, p.97-9, Mar., 1981.
20. SIMONS, D.G., TRAVELL, J.G.
Myofascial origins of low back pain.1.
Principles of diagnosis and treatment.
Postgraduate Medicine, v.73, n.2, p.6677, Feb., 1983.
21. TALAAT, A.M. et al. Physical therapy
in the management of myofascial pain
dysfunction syndrome. Ann Otol Rhinol
Laryngol, v.95, p.225-7, 1986.
22. THOMSON,
A.S.,
PIERCY,
J.
Fisioterapia de Tidy. São Paulo: Santos,
1994. p.460.
23. TSCHOPP, K.P., GYSIN, C. Local
injection therapy in 107 patients with
myofascial pain syndrome of the head
and neck. ORL, v.58, p.306-10, 1996.
24. WAGNER, J.C.B., FONTANELLA,
V.R.C. Trigger points e dor crâniofascial. RGO, v.36, n.3, p.225-231,
mai/jun, 1988.
25.
9