fratura do processo condilar

FRATURA DO PROCESSO CONDILAR: TRATAMENTO CIRÚRGICO
OU CONSERVADOR?
Condylar process fractures: surgical or conservative treatment?
Maria Julia Borghoff *
Juliana Malta da Cunha **
Linneu Cuffari***
RESUMO
O tratamento das fraturas do processo condilar é um assunto de grande
controvérsia na literatura, principalmente quanto aos métodos de tratamento
envolvidos.
As fraturas do processo condilar se apresentam freqüentes em
situações onde o indivíduo sofre traumas diretos ou indiretos, sendo estes últimos
sobre regiões da mandíbula, especialmente na região da sínfise. A avaliação inicial e
as primeiras condutas realizadas pelo cirurgião bucomaxilofacial é de grande
importância para a decisão sobre os tipos de tratamentos a serem utilizados gerando
o menor prejuízo funcional e estético possível ao paciente.
Neste trabalho, foi realizada uma revisão de literatura sobre fraturas do
processo condilar da mandíbula e métodos de tratamento. A escolha do tipo de
tratamento está intimamente relacionada com o correto diagnóstico da fratura.
Palavras-chave: fratura de côndilo - tratamento
ABSTRACT
The fracture treatments of condylar process are a great controversial matter in
literature, mainly when treatment methods are involved. Fractures of condylar
process happen frequently when the person suffers direct or indirect traumas, these
on mandible regions specialy the synfisis. The initial evaluation and first procedures
of the oral-maxilo-facial surgeon are very important about the kind of treatment to be
chosen, to cause the less as possible, functional and esthetic damage of the patient.
In this study, a literature review about condylar process fractures of the
mandible and treatment methods has been done. The choice of the kind of treatment
is close related with the correct diagnosis of the fracture.
Keywords: condylar fractures – treatment
*aluna do Curso de Especialização em CTBMF da APCD Vila Mariana
**Especialista em CTBMF, prof de Morfologia da UNIBAN
***Prof Ms resp. Farmacologia – UNISANTA e especialização em CTBMF da APCD
Vila Mariana.
1 INTRODUÇÃO
As fraturas do processo condilar geralmente ocorrem devido a acidentes
automobilísticos, motociclísticos ou agressões físicas. O trauma pode ser direto, ou
seja, aplicado diretamente sobre a região do processo condilar, ou indireto onde o
trauma é produzido na região de sínfise ou parasínfise, tendo como conseqüência
da força, direção do impacto e zonas de fragilidade da mandíbula a fratura do
processo condilar.
O tema que abrange as fraturas condilares apresenta muitas controvérsias
quanto às formas de tratamento, pois as fraturas dessa região não podem ser
tratadas de forma isolada.
A anamnese, o exame físico e o exame imaginológico devem ser criteriosos
para se obter um diagnóstico preciso e, por sua vez, um correto tratamento. A
anamnese compreende a história do paciente e como ocorreu o trauma. O exame
físico é a avaliação do paciente através da inspeção e da palpação no exame
extrabucal e intrabucal para avaliar os sinais e sintomas do paciente. O exame
imaginológico inclui exame radiográfico, tomografia computadorizada, ressonância
magnética, entre outros, que são informações adicionais necessárias para um
diagnóstico.
O paciente com fratura mandibular, de uma maneira geral, pode apresentar
alguns sinais clínicos característicos como edema, equimose, hematoma e
dilaceração de tecido mole na região do trauma, bem como sinais característicos às
fraturas de côndilo como má-oclusão, desvio da linha média durante abertura bucal
e limitação dessa abertura, pode ocorrer crepitação óssea, sintomatologia dolorosa e
também hálito fétido devido à dificuldade de higienização.
O tratamento das fraturas condilares deve ser realizado de acordo com
algumas características como o diagnóstico obtido, o tipo de fratura e as
características individuais do paciente, pois cada tratamento deve ser individualizado
e diferenciado para cada paciente. O tratamento pode ser conservador, realizado
com bloqueio semi-rígido e necessitando de plena colaboração do paciente, ou
cirúrgico, com indicações restritas.
Atualmente, o método conservador mais utilizado é o ortopédico-funcional,
como o Bionator de Balters.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 FRATURAS DO PROCESSO CONDILAR
As fraturas do processo condilar é um assunto de grande controvérsia na
literatura em relação ao tratamento proposto, conservador ou o cirúrgico 1-11. Para
Curcio (2004)12, é um assunto de grande controvérsia no tratamento de pacientes
adultos, porém em crianças, há uma concordância no tratamento conservador.
Os traumas atingem a região da mandíbula com maior freqüência, devido a
sua localização1-5,12-16. O processo condilar quando comparado com as outras
regiões da mandíbula se mostra muito mais suscetível a fraturas 3-5,12,14,17. Isso
ocorre devido à fragilidade da região do colo da mandíbula em comparação com a
fossa mandibular que possue a parede posterior espessa1,2. As fraturas do processo
condilar muitas vezes não são diagnosticadas, principalmente quando são atingidos
o colo e a cabeça da mandíbula1. O colo do côndilo é o componente mais delgado
do osso da mandíbula15. As fraturas do processo condilar atuam como proteção
evitando que o trauma produzido na mandíbula seja submetido diretamente à base
do crânio, impedindo assim a penetração da cabeça da mandíbula na fossa craniana
média2.
As fraturas do processo condilar ocorrem na maioria dos casos por meio de
impacto na região da sínfese3-7,14-16,18-20 e parasínfise mandibular3-7,18,20, porém pode
ocorrer um trauma diretamente na própria região articular4,6,7,14. Para entender o
mecanismo da injúria é importante saber a direção e o grau da força concebida.
Uma força axial na direção perpendicular ao corpo da mandíbula pode resultar em
fratura direta no local e também uma fratura do processo condilar contralateral 14,15,20.
Uma força axial sobre a sínfise mandibular segue em direção ao corpo de forma
bilateral, podendo causar indiretamente fraturas no processo condilar bilateral e na
própria região do trauma6,15.
Os acidentes automobilísticos e motociclísticos são as principais causas de
fraturas1,4,5,13-15,21, bem como quedas de alturas e em nível do chão 1,5,12,13,15,21,
acidentes de bicicleta, agressões físicas1,5,15, atropelamentos1,15, acidentes de
trabalho1, acidentes esportivos e também fratura provocada por exodontia de
terceiro molar incluso14,22.
O diagnóstico das fraturas do processo condilar deve ser minucioso para se
indicar o tratamento, evitando as disfunções ou seqüelas dessa articulação que
alterem o crescimento facial e mandibular ou impossibilite o movimento de abertura
bucal, como por exemplo, as anquiloses temporomandibulares1. Deve ser baseado
em achados clínicos e radiográficos16,23,24.
2.1.1 Tratamento
O tratamento ideal para as fraturas do processo condilar deve proporcionar o
alinhamento anatômico dos fragmentos ósseos, consolidação desses fragmentos e
manutenção da função articular2,8. Além do restabelecimento da relação oclusal25.
A escolha do tratamento conservador ou cirúrgico será de acordo com as
características clínicas do paciente, ou seja, a limitação dos movimentos
mandibulares de abertura bucal, lateralidade e protrusão e alteração na oclusão 3. O
tratamento das fraturas deve ser de acordo com cada caso em particular, para
avaliar os riscos e os benefícios de cada tratamento 1,3. É importante levar em
consideração o prognóstico do tratamento antes da decisão final sobre o tipo de
tratamento escolhido1,6,9.
Os fatores relevantes para a escolha do tratamento de fratura de côndilo são:
o grau de deslocamento do fragmento ósseo fraturado é de grande importância para
a indicação do tratamento por redução fechada ou aberta. O desvio do côndilo até
45° graus é indicação de redução fechada e o desvio maior ou igual a 90° graus e
fora da fossa mandibular, a indicação é a redução cirúrgica. Outro fator é a idade do
paciente. A maior parte dos casos de fraturas em crianças pode ser tratada pelo
método conservador, porém quando ocorre o deslocamento do côndilo para fora da
cavidade articular é indicada a intervenção cirúrgica1,2,8.
Na fratura baixa com deslocamento condilar, precisa-se avaliar o grau de
deslocamento, para deslocamentos maiores ou iguais a 90º graus é indicado o
método cirúrgico aberto e método cirúrgico fechado para deslocamentos menores
que 90º graus10.
2.1.1.1 Tratamento conservador
As fraturas do processo condilar são consideradas diferentes das outras
fraturas de mandíbula quanto ao tratamento na redução anatômica e a fixação das
fraturas, devido à dificuldade de acesso, por isso o tratamento conservador é o mais
indicado pelos profissionais, evitando o acesso cirúrgico no local da fratura e
focando-se na restauração da função articular 2,5,8,10. O tratamento conservador não é
traumático, é seguro e confiável e somente em poucos casos os pacientes
apresentam distúrbios de função e má oclusão 23.
A indicação da dieta líquida e pastosa (tratamento conservador) é sempre
orientada como tratamento em pacientes onde não há a necessidade da utilização
do Bloqueio Maxilo-Mandibular (BMM), pois a oclusão apresenta-se inalterada, o
local da fratura sem desvio, boa abertura bucal ou quando o paciente estiver sem
condições clínicas de tratamento cirúrgico1,2,8.
2.1.1.1.1 Bloqueio Maxilo-Mandibular (BMM) com Elástico e Fisioterapia
As indicações de tratamento conservador com bloqueio maxilo-mandibular
(BMM) são feitas para pacientes com má oclusão dentária, desvio do fragmento
menor do que 45° graus, quando o côndilo estiver dentro da fossa mandibular, com
elementos dentários suficientes para realizar o BMM ou na ausência de dente ter-se
a possibilidade de utilizar prótese1,8,10,13, na limitação de abertura bucal e nos
pacientes com até 14 anos de idade8.
Inicialmente como forma de tratamento das fraturas do processo condilar
utiliza-se o bloqueio maxilo-mandibular seguido de fisioterapia com o uso de
elásticos, dieta líquida ou ambas associadas6,17. O prognóstico é favorável quando
utilizado o tratamento conservador17. Se não for possível restabelecer a oclusão do
paciente com esse tipo de tratamento opta-se pelo tratamento cirúrgico3,5,17.
2.1.1.1.2 Fisioterapia
Quando o paciente não apresentar comprometimento da oclusão dentária nas
fraturas intracapsular e subcondilar, o tratamento será apenas com fisioterapia.
Devemos a cada dois dias durante quatro semanas avaliar a oclusão do paciente.
Se durante esse período, não ocorrer uma boa oclusão, deve-se realizar a
colocação da barra de Erich ou similar para instalação de elásticos conduzindo a
intercuspidação e iniciar a fisioterapia por um período de pelo menos três meses.
Prescrever ao paciente analgésico e antiinflamatório para controlar a dor e o
edema7.
O tratamento através da fisioterapia exige uma cooperação do paciente, para
que ocorra um restabelecimento da função articular. Caso não ocorra essa
cooperação, provavelmente o tratamento terá insucessos3.
A fisioterapia também é indicada para a recuperação funcional da articulação,
tanto após a imobilização maxilo-mandibular como após tratamento cirúrgico de
fratura do processo condilar. Normalmente a abertura bucal é de 40 a 60 mm. A
imobilização provoca danos na musculatura da mastigação e da ATM, por isso é
importante a fisioterapia para recuperar os movimentos articulares. A fisioterapia
inicia-se assim que o controle da dor permitir7 :

Compressa quente por 20 minutos;

No limite da dor realizar movimento de abertura e fechamento da boca
de 2 a 3 minutos;

Através da pressão digital ou com uma espátula de madeira forçar o
movimento de abertura bucal até o limite máximo de 10 a 20 vezes;

Realizar movimento de protrusão mandibular de 10 a 20 vezes;

Realizar movimentos de lateralidade direita e esquerda, com e sem
pressão de 10 a 20 vezes.
Esses exercícios devem ser realizados entre 2 a 4 vezes ao dia. A
recuperação de abertura bucal ocorre nas duas primeiras semanas, é necessária a
continuidade dos exercícios em um período de 10 a 20 semanas. Se ocorrer
limitação de abertura bucal novamente, é preciso que o profissional realize os
exercícios em um período de 2 a 3 vezes por semana7.
2.1.1.1.3 Tratamento ortopédico
No tratamento funcional de fratura de côndilo em crianças há a necessidade
de restituição anatômica para boa função mandibular. A redução é feita com
bloqueio intermaxilar e ortopedia funcional dos maxilares, tração elástica e até
método extra-oral19.
Nas fraturas de côndilo intracapsulares em idade de crescimento, o
tratamento é com bloqueio por duas semanas, para regredir o edema, relaxamento
neuromuscular e consolidação, se depois que remover o bloqueio maxilo-mandibular
ocorrer alguma alteração, então é necessário utilizar o aparelho ortodôntico-
funcional Bionator de Balters. Para induzir o retorno da oclusão através da ativação
do crescimento ósseo. Em alguns casos é indicado o tratamento com ortopedia
funcional com o uso de um “splint” que produz a protrusão da mandíbula, para aliviar
o côndilo fraturado, provocando uma força de tensão nos tecidos moles da
articulação, para que ocorra um crescimento sadio da mandíbula26.
O Bionator de Balters é utilizado para manter a oclusão e gerar a reabilitação
passiva e a mobilização ativa. Restitui a oclusão habitual que havia antes do trauma.
Tem a função de guiar o crescimento com correção de desvio lateral e alívio da
pressão na ATM. Assim previne a anquilose. No início o uso do aparelho ortopédico
é durante a noite e durante o dia, durante no mínimo seis meses. Remover somente
nas refeições O período de seis meses é para que haja a restauração da altura do
ramo mandibular, e que continue o desenvolvimento normal da mandíbula. O
crescimento normal da mandíbula é até dezoito anos, em média, se houver distúrbio
de crescimento será antes dessa idade19.
O tratamento ortopédico funcional nos casos de fratura de côndilo mandibular
fundamenta-se na mobilização imediata em protrusão do côndilo fraturado.para
obter uma redução satisfatória e mobilização permanente, já que se opõe à
contração dos músculos elevadores10,14.
Atrás da sínfese mandibular coloca-se um gancho, que é ligado por um
elástico a um minicapacete pericraniano. Isso faz com que a mandíbula e a oclusão
se reposicionem14.
Carvalho Júnior JP, Santiago JL, Jorge RS, Luz JGC25 (1997), descrevem
vários tipos de tratamento em crianças: em caso de fraturas bilaterais de côndilo o
método é através de tração por gancho extrabucal apoiado no mento associado com
um capacete de gesso; outro método é utilizar uma bandagem envolvendo o mento
e a cabeça devido à dificuldade de bloquear uma criança; e nos casos de fratura de
côndilo com desvio e para pacientes em fase de crescimento é indicado aparelho
ortopédico mobilizador.
2.1.1.2 Tratamento cirúrgico
Existem várias formas de fixação e redução como a utilização de uma ou
duas miniplacas de titânio, parafusos tipo Lag Screw, fios de Kischner e placas
compressivas15.
O método cirúrgico, por meio de mini-placas, deve ser indicado nos casos em
que houver fratura com deslocamento e luxação da fossa mandibular6,10,14,.
As indicações absolutas de tratamento cirúrgico são: deslocamento do côndilo
para o interior da fossa craniana média; deslocamento extracapsular lateral do
côndilo2,3,5,8,25; corpo estranho no interior da cápsula articular1-3,5,8,25; oclusão
insatisfatória após utilização do tratamento conservador3,8; para pacientes adultos
com fraturas unilaterais com deslocamento do côndilo maior que 45° graus em
relação ao eixo longitudinal do ramo, quando observados em radiografias frontais ou
fraturas em que o côndilo é deslocado da fossa mandibular1,16; fraturas bilaterais
com deslocamento para fora da fossa mandibular; fraturas bilaterais associadas com
fratura do terço médio da face2,25; fraturas cominutivas1; obstrução mecânica
impedindo a função da articulação têmporo-mandibular; e fraturas expostas3,8,13. As
indicações relativas de tratamento cirúrgico são: fraturas bilaterais condilares em
pacientes edêntulos quando a realização do bloqueio maxilo-mandibular for
inviável2,3,8,11,13,25; fraturas condilares quando o bloqueio estiver contra indicado
devido à condição médica ou quando não for possível realizar tratamento
fisioterápico; e fraturas bilaterais associadas a problemas mastigatórios, como
retrognatia ou prognatismo3,8; fraturas condilares bilaterais associadas com fraturas
cominutivas do terço médio da face; fraturas associadas à perda de diversos
elementos dentários; fraturas condilares bilaterais e oclusão insatisfatória 8; fratura
associada com o deslocamento para medial5.
A osteossíntese com fio de aço é uma boa opção devido ao baixo custo e a
facilidade de conseguir esse material. Sempre quando for utilizar essa técnica de
fixação
simples
é
importante
salientar
que
devem
ser
realizadas
duas
14
osteossínteses, para obter-se melhores resultados .
O melhor tratamento para as fraturas de côndilo com desalojamento é a
redução cirúrgica com transfixação de fio de Kirschner25.
O tratamento das fraturas de côndilo se dá através da correta redução
anatômica e fixação por meio de mini-placa em forma de “Y” na região dos
fragmentos fraturados do côndilo, restaurando a oclusão e a estética do paciente 20.
3 DISCUSSÃO
A escolha do tratamento depende do desvio da fratura do côndilo, em que até
45° graus é indicado a redução fechada e o desvio maior ou igual a 90° graus e fora
da fossa mandibular, a indicação é a redução cirúrgica para Ferreira (2005)2;
Vasconcelos (2005)8; e Andrade Filho (2003)1. No caso de fratura baixa com
deslocamento condilar com deslocamento maior ou igual a 90º é indicado o método
cirúrgico aberto e deslocamentos menores de 90º graus é indicado o método
cirúrgico fechado para Vasconcellos (2001)10.
Nas fraturas de côndilo intracapsular em idade de crescimento, o tratamento é
com bloqueio por duas semanas, se ocorrer alguma alteração, então é necessário
utilizar o aparelho ortodôntico-funcional Bionator de Balters, para induzir o retorno da
oclusão através da ativação do crescimento ósseo para Okuda (1996) 26. O Bionator
de Balters é utilizado para manter a oclusão e gerar a reabilitação passiva e a
mobilização ativa para Salgado (1995)19.
Para a maioria dos autores as indicações absolutas de tratamento cirúrgico
são: deslocamento do côndilo para o interior da fossa craniana média; deslocamento
extracapsular lateral do côndilo; corpo estranho no interior da cápsula articular;
obstrução mecânica impedindo a função da articulação têmporo-mandibular; e
fraturas expostas. E as indicações relativas de tratamento cirúrgico são: fraturas
bilaterais condilares em pacientes edêntulos quando a realização do bloqueio
maxilo-mandibular for inviável.
4 CONCLUSÃO
As fraturas do processo condilar merecem atenção especial, não somente
pela freqüência com que ocorrem, como pela dificuldade e controvérsia do
tratamento, assim como pelas sérias seqüelas que dele poderão advir, quando mal
conduzido.
O tratamento das fraturas do processo condilar sempre será individualizado
para cada paciente, levando-se em consideração a história clínica, exame físico do
paciente, as condições que ocorreram a fratura e os exames de imagem. A partir
dos dados obtidos o cirurgião bucamaxilofacial pode realizar o planejamento para o
tratamento da fratura, sempre orientando o paciente.
O tratamento cirúrgico das fraturas de côndilo mandibular deve ser instituído
em pacientes que apresentarem considerável comprometimento estético e/ou
funcional, com limitação dos movimentos mandibulares ou severas alterações na
oclusão. Caso contrário podemos utilizar o bloqueio maxilo-mandibular, seguido de
fisioterapia pós-operatória ou podemos utilizar o aparelho ortopédico funcional, o
tratamento conservador deve ser sempre a primeira escolha, avaliando sempre o
posicionamento da fratura.
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