Tratamento de mordida aberta anterior com terapia

Relato de caso |
Case report
Tratamento de mordida aberta anterior com terapia
miofuncional – relato de caso
Myofunctional therapy as treatment for anterior open-bite – case report
Livia Eisler Pompeia1
Roberta Maia Rossetti 2
Paulo Rogerio Faria 3
Cristina Lúcia Feijó Ortolani 4
Kurt Faltin Junior 5
Resumo
A mordida aberta anterior pode ser definida como uma discrepância no sentido vertical,
na qual há ausência de contato entre os incisivos enquanto em relação cêntrica. É considerada
uma má oclusão multietiológica e, dependendo da fase em que é diagnosticada e tratada,
apresenta prognóstico desfavorável, culminando em resultados menos estáveis. É uma má
oclusão frequente na população infantil e, atualmente, há inúmeras opções de tratamento,
dentre eles o Myobrace ® , aparelho miofuncional. O objetivo deste artigo consiste em abordar
alguns aspectos técnicos sobre esse dispositivo, seguindo-se da apresentação de um caso
clínico que descreve o tratamento de uma paciente do sexo feminino, em fase de crescimen to, apresentando mordida aberta anterior, cujo tratamento foi realizado exclusivamente com
terapia miofuncional (Myobrace ® K1, K2 large, I2 e K2 large), por um período de aproximada mente 6 anos. Após este período, pode-se observar a correção da mordida aberta anterior e
funções como deglutição e fonação normalizadas e estáveis.
Descritores: Mordida aberta, terapia miofuncional, Ortodontia interceptora, crescimento
e desenvolvimento.
Abstract
Anterior open-bite is defined as a vertical discrepancy, in which the upper and lower inci sors lack contact while in centric relation. It is considered to be a multi-etiological malocclu sion with unfavorable prognosis culminating in poorly stable results, depending on how late
diagnosis and treatment take place. It is a frequent malocclusion among growing patients, to
which there are countless treatment options, being the Myobrace ® myofunctional appliances
one of them. The article covers a few technical aspects of said appliances, followed by a case
report on the anterior open-bite treatment of a growing female, using myofunctional therapy
exclusively (Myobrace® K1, K2 large, I2 and K2 large), for approximately 6 years. As result,
anterior open-bite correction may be observed as well as normal and stable speech and swal lowing functions.
Descriptors: Open bite, myofunctional therapy, interceptive Orthodontics, growth and
development.
Mestranda em Odontologia – Clínica Infantil – UNIP.
Especialista em Ortodontia, Cirurgiã-dentista.
Especialista em Ortodontia e Ortopedia funcional, Especialista em Homeopatia, Cirurgião-dentista ( in memoriam).
4
Mestre em Diagnóstico em Odontologia, Doutora em Diagnóstico em Odontologia, Professora Titular da Pós-Graduação – UNIP.
5
Doutor em Ortodontia e Ortopedia Facial, Professor Titular da Pós-Graduação em Odontologia – UNIP.
1
2
3
E-mail do autor: [email protected]
Recebido para publicação: 29/06/2016
Aprovado para publicação: 26/08/2016
Como citar este artigo:
Pompeia LE, Rossetti RM, Faria PR, Ortolani CLF, Faltin Jr K. Tratamento de mordida aberta anterior com terapia miofuncional –
Sci. Pract. 2017; 10(37):75-81. DOI: 10.24077/2017;1037-01700275.
relato de caso. Orthod.
Orthod. Sci. Pract. 2017; 10(37):75-81.
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Relato de caso | Case report
Introdução
O termo “mordida aberta” foi usado pela primeira
vez por Caravelli (1842) para descrever um tipo de má
oclusão. Porém, este distúrbio de desenvolvimento tem
sido descrito de muitas maneiras diferentes e, portan to, o presente estudo se referiu a ele como ausência de
contato entre incisivos anteriores em relação cêntrica,
como preconizado por Artese et al. 2 (2011).
Uma extensa revisão bibliográfica 1,4,12,14,20,23,25,26
mostra ser a mordida aberta anterior uma má oclusão
multietiológica e de difícil tratamento e estabilidade.
Entretanto, estudos clínicos conduzidos com crianças
apresentaram resultados muito mais satisfatórios e
com maior sucesso no ganho de estabilidade quando
comparados a estudos com pacientes adultos 1.
É fundamental salientar que o não tratamento da
mordida aberta anterior poderá desencadear uma sé rie de problemas fisiológicos decorrentes de alterações
dentárias e esqueléticas, assim como um desequilíbrio
estético facial, podendo causar uma diversidade de
questões psicológicas6.
A prevalência da mordida aberta anterior (MAA)
pode variar conforme a idade, etnia e conexão com
hábitos de sucção não nutritivos, respiração bucal e
interposição de língua. No entanto, uma revisão de
trabalhos anteriores demonstra que 17 a 36% dos pa cientes que buscam tratamento ortodôntico apresen tam algum grau desta má oclusão 3,18,27 .
Etiologicamente, a MAA está claramente relacio nada a hábitos de sucção não nutritivos, tais como
a sucção digital e o uso de chupeta 11 . Proffit et al. 13
(2014) estabeleceram uma relação entre tais hábitos
disfuncionais e o aparecimento de interposição lingual.
Seu trabalho ainda relaciona o formato da MAA ao
tratamento e prognóstico. De acordo com seus acha dos, quanto mais circular e circunscrita é a estrutura da
má oclusão, maior sua ligação com hábitos de sucção
não nutritiva e, por conseguinte, mais passível ao tra tamento. Almeida et al. 1 associaram as causas da MAA
à irrupção incompleta dos dentes anteriores e também
a alterações linfoides da orofaringe, responsáveis pelo
abaixamento e projeção da língua.
Outros estudos demonstraram que a remoção dos
hábitos de sucção até os 4 anos de idade é eficien te quando se leva em consideração a autocorreção da
MAA 1,3,6,16,18,24 . A persistência de tais hábitos, no en tanto, pode causar protrusão dos incisivos superiores,
prejudicando o selamento labial nas posições de repou so ou deglutição, ou ambas, o que, invariavelmente,
faz com que a língua se projete para frente a fim de
conseguir um correto vedamento para a mecânica
da deglutição. O surgimento do espaço interarcos da
MAA também relaciona-se com problemas de fonação.
Tomita et al. 24 (2000) estudaram 2.139 crianças entre
3-5 anos de idade e concluíram que a persistência de
Orthod. Sci. Pract. 2017; 10(37):75-81.
hábitos não funcionais após os 3 anos potencializam as
causas de problemas oclusais 24 .
Muito embora ainda não haja um consenso sobre
o momento correto de interceptar uma má oclusão,
achados da literatura mostraram que a interceptação
precoce de certas condições, dentre elas a MAA, pode
simplificar e encurtar o tratamento, além de conquistar
resultados mais estáveis 11 .
Este trabalho foca na intervenção precoce da MAA,
utilizando um aparelho miofuncional com diferentes
prescrições, comercializado com o nome de Myobrace® . Por definição, o tratamento miofuncional consiste
na estimulação ou inibição da atividade de músculos
mastigatórios e/ou faciais, com o objetivo de modelar
ou remodelar os ossos da mandíbula e maxila, equili brando a relação entre eles, e de ambos com o siste ma craniofacial (SCF). O objetivo deste relato de caso é
abordar os dispositivos miofuncionais sob um ponto de
vista de seu funcionamento técnico, considerando-se
que o alinhamento dentário não é o principal objeti vo da aplicação desta técnica, no entanto, ele ocorre
como consequência de induzir os músculos a trabalha rem corretamente 17 .
Relato de caso
Paciente CP, leucoderma, gênero feminino, 9 anos
e 5 meses de idade, procurou tratamento por apre sentar mordida aberta anterior. Constatou-se hábito
de sucção de chupeta e mamadeira e respiração bucal
característica. Na análise facial, em norma frontal, veri ficou-se o terço inferior levemente aumentado, hipoto nicidade do mento e laterognatismo direito. Em norma
lateral, observou-se perfil facial levemente convexo e
ângulo nasolabial aberto (Figura 1A-B). Na análise den tária, observou-se relação molar de Classe II, divisão 1,
subdivisão direita, com mordida aberta anterior dentá ria de 8 mm e mordida cruzada posterior no lado direi to, devido a uma moderada atresia de maxila (Figuras
2A-B e 5), bem como moderado desvio de linha média.
No exame funcional, verificou-se interposição lingual
durante repouso e fonação (Figura 3), deglutição atípi ca e má postura de cabeça.
Plano de tratamento
O tratamento foi feito utilizando sequências de
aparelhos Myobrace ® , iniciando com ajuste oclusal na
bateria posterior e pistas diretas de Planas nos molares
decíduos, concomitante ao uso do Myobrace ® K1 ma cio para correção de hábitos (Figura 4).
Foi recomendada à paciente uma série de exercí cios miofuncionais para respiração, reposicionamento
de língua e relaxamento dos músculos mentonianos.
Após 8 meses, foi instalado um Myobrace ® K1 médio,
o qual foi utilizado por 11 meses. Seguiu-se com o apa relho Myobrace ® K2 large , usado por mais 8 meses.
77
A
desenvolvimento do SCF, tanto transversal, como lon gitudinal e vertical.
A principal função do Myobrace ® de interesse des te estudo é servir de guia para o crescimento vertical
e, assim, promover o fechamento da mordida aberta
anterior. O aparelho possui uma aba lingual para esti mular o correto posicionamento da língua em repou so, importante ferramenta na remoção do hábito da
interposição. Em um primeiro momento, impedir que
a língua se posicione entre os incisivos superiores e in feriores, estimula a reirrupção dos dentes incompleta mente erupcionados, seguindo o processo de erupção
secundária, com desenvolvimento dentoalveolar na
porção anterior da maxila. Sob um ponto de vista mais
complexo, a correção da posição de repouso da língua
melhora o posicionamento do osso hioide, diminuindo
a força muscular do digástrico anterior sobre a mandí bula, no sentido de a rotacionar para trás e para bai xo. Os trainers podem, de fato, estimular uma rotação
anti-horária da mandíbula, tanto que Usumez et al. 26
(2004) relataram em seu trabalho, uma significativa re dução dos ângulos FMA e SnGoGn.
B
Figura 1 (A-B) – Vista do paciente ao início do tratamento: A)
A
B) frontal.
B
Figura 2 (A-B) – A) vista frontal da MAA ao início do tratamento. Nota-se desvio de linha média e B) vista lateral esquerda.
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Pompeia LE, Rossetti RM, Faria PR, Ortolani CLF, Faltin Jr K.
Dando sequência ao tratamento, instalou-se o Myobrace ®
I2 (Figura 7A-C) e, após 32 meses (Figura 6A-C), insta lou-se novamente o K2 large . De acordo com o proto colo sugerido pelo fabricante, cada fase do tratamen to estende-se por um período de aproximadamente 6
meses. No entanto, o tempo para o tratamento deste
caso clínico foi mais longo do que o preconizado pela
técnica devido às faltas em consulta e não assiduidade
da paciente à terapia.
Os dispositivos do sistema Myobrace ® foram proje tados combinando características de outros aparelhos
ortopédicos funcionais desenvolvidos por autores res peitados do passado (Bionator, Monoblock, Frankel,
Simões, Bimler e outros) e são capazes de promover
crescimento e desenvolvimento sagital, transversal
e vertical, se corretamente utilizados. Para todos os
aparelhos do sistema, é recomendado um uso de 1-2
horas durante o dia e outras 10-12 horas durante o
sono. A manutenção contínua das ações musculares
pode produzir efeitos positivos no SCF 8,9 . Os tipos de
dispositivos aplicados para o tratamento da MAA neste
caso funcionam como trainers, agindo no reequilíbrio e
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Figura 3 – Interposição de língua durante deglutição.
Figura 4 – Paciente com aparelho Myobrace® K1 em posição.
Relato de caso | Case report
Figura 5 – Fase inicial do tratamento. Vista lateral direita da MAA
com mordida cruzada posterior por atresia da maxila.
A
B
Figura 6 (A-C) –
Myobrace K2: A) vista lateral direita, B) Vista frontal e C) vista lateral esquerda.
A
C
®
B
C
Figura 7 (A-C) – Aparelho Myobrace® A2 (antigo I2) instalado: A) vista lateral direita, B) Vista frontal e C) vista lateral esquerda.
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Resultados
Analisando a arcada dentária, observou-se corre ção da mordida aberta anterior, com descruzamento
da mordida e correção da Classe II do lado esquerdo e
da linha média. Nota-se ainda um leve overjet do ele mento 11 e mesialização do 13, ambos com planeja mento de correção com ortodontia fixa, apenas para
pequenas correções de alinhamento (Figura 8A-C). O
exame extrabucal demonstrou retificação do perfil,
melhora no ângulo nasolabial e melhora na ativida de muscular do sistema craniofacial. A assimetria foi
suavizada, mas ainda persiste, possivelmente por dis crepância muscular devido ao crescimento enquanto a
mordida estava cruzada (Figura 9A-B).
A
B
Figura 8 (A-C) –
Myobrace A2: A) vista lateral direita, B) Vista frontal e C) vista lateral esquerda.
A
C
®
B
Figura 9 (A-B) – Paciente após a teB) frontal.
rapia miofuncional: A)
Nahoum 10 (1975) classifica a mordida aberta an terior como dentária ou esquelética. A MAA dentária
é comumente associada a hábitos parafuncionais e,
tanto o exame clínico quanto o cefalométrico do pa ciente, demonstram boas proporções faciais e cresci mento vertical equilibrado. Por outro lado, o exame
intraoral destes pacientes aponta incisivos protruídos e
dentes anteriores em infraoclusão, devido à deficiência
alveolar vertical ou extrusão de dentes posteriores, ou
ambos. Já os pacientes com MAA esquelética são ca racterizados por um considerável desequilíbrio facial,
dada a incompatibilidade entre as bases da maxila e
mandíbula, o que pode ser verificado clínica e radiogra ficamente. Estudos cefalométricos da MAA esquelética
frequentemente apontam os ângulos goníaco e do pla no oclusal aumentados, rotação anti-horária do plano
palatal e rotação horária da mandíbula.
Como comentado anteriormente, os dispositivos
deste sistema são capazes de equilibrar o SNM e guiar
um correto crescimento e desenvolvimento transversal,
longitudinal e vertical da face. Longitudinalmente, ob serva-se o crescimento como resultado do tratamento
com o trainer, devido ao posicionamento da mandíbula
e maxila em relação de Classe I sagital. Estudos rela tam12,22 que, na posição de topo a topo (ou mais mesial
à habitual), os músculos masseter, pterigoide medial e
pterigoide lateral se alongam e sua irrigação sanguínea
diminui por consequência da redução no calibre das
veias; a remoção do aparelho da boca, após horas de
uso, aumenta o fluxo de sangue para os músculos, o
que carrega aos músculos células indiferenciadas com
a habilidade de se diferenciarem em mioblastos, que
produzem novas fibras musculares. Ainda, a inserção
do músculo pterigoide lateral ao côndilo mandibular
Orthod. Sci. Pract. 2017; 10(37):75-81.
Pompeia LE, Rossetti RM, Faria PR, Ortolani CLF, Faltin Jr K.
Discussão
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tem um importante papel no desenvolvimento do SCF
no sentido de que ela faz com que o conjunto formado
por côndilo, cápsula articular e disco interarticular da
articulação temporomandibular (ATM), se mova para
frente, distendendo o calço retrodiscal, ou zona de
Zenckel, o que causa a liberação de fatores de cres cimento através da circulação, estimulando o cresci mento e desenvolvimento mandibular por ossificação
endocondral.
Para a promoção do crescimento transversal, o
trainer conta com um escudo vestibular que mantém a
mucosa jugal fora de contato com a superfície vestibu lar dos dentes posteriores, aliviando as forças aplicadas
pelos músculos bucinadores, as quais são comprovada mente aumentadas em pacientes com hábitos de suc ção digital e/ou interposição lingual 8. A neutralização
de forças jugais contra os dentes posteriores permite
que a língua pressione livremente sobre as superfícies
linguais dos dentes posteriores, promovendo desenvol vimento dentoalveolar15 . Os escudos vestibulares tam bém têm a função de alongar os músculos bucinadores
e orbiculares dos lábios, criando uma zona de tensão,
o que, como postulado por Frost 4 (2004), gera cresci mento por aposição.
Além dos supracitados, efeitos positivos também
podem ser alcançados sobre o selamento labial, atra vés do toque da mucosa interna do lábio inferior pelo
escudo externo do trainer. Stavridi;Ahlgren 21 (1992) re portaram que tal toque inibe a atividade dos músculos
mentonianos, causando maior atividade do músculo
orbicular do lábio e promovendo um velamento labial
sem que o paciente precise forçar o lábio inferior em
direção ao superior 21 .
Finalmente, o presente artigo teve como objetivo
expor um caso de interceptação da MAA com Myobrace for JuniorsTM e Myobrace for KidsTM e sugerir o
uso da técnica com o dispositivo miofuncional entre os
profissionais no Brasil, o que traria importantes reper cussões sociais. O Brasil é um país em desenvolvimen to, com população de mais de 200 milhões de habitan tes, cerca de 20 milhões de crianças entre 5 e 9 anos 7.
De acordo com a Pesquisa Nacional de Saúde Bucal de
2010 19,28 , 33% desta população demonstra algum tipo
de má oclusão, 18% consideradas severas ou muito
severas. A mesma pesquisa relata que apenas um ter ço das crianças em fase de crescimento tem acesso a
tratamento odontológico em geral, mas quase 60%
delas precisam contar com recursos para atendimento
particular. Um programa de tratamento ortodôntico e
ortopédico está sendo lentamente implementado ao
SUS, inclusive utilizando aparelhos miofuncionais com
apenas 17,5% de resultados insatisfatórios 5. Contudo,
infelizmente tal modalidade de tratamento ainda não
atende a um número significante de pacientes. Consi derando estes números, o sistema trainer poderia ser
uma ferramenta eficaz no tratamento da má oclusão
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na dentição mista, especialmente de pacientes de baixa
renda, já que ele representa uma técnica consideravel mente mais barata, quando comparado a outros trata mentos ortopédicos.
Conclusão
O sistema trainer pode ser uma excelente ferra menta no tratamento de más oclusões em pacientes
em crescimento, sobretudo quando se objetiva a cor reção de hábitos e postura que interfiram no equilíbrio
do SNM, mas também mostrou-se efetivo para corre ções ósseo-dentárias, assim como qualquer outro apa relho ortopédico funcional.
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