FISIOTERAPIA EM QUEIMADOS: UMA PESQUISA BIBLIOGRÁFICA
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1 Assistência fisioterapêutica em queimados: uma revisão de literatura Dayane ferreira de Aguiar ¹ [email protected] Dayana priscila maia mejia ² Pós-graduação em Fisioterapia Dermatofuncional – Faculdade Cambury Resumo As queimaduras podem ocorrer por agentes químicos, térmicos, elétricos ou radioativos, causando lesão, parcial ou total da pele, com comprometimento local ou mesmo sistêmico do organismo. Este trabalho tem como objetivo descrever a assistência fisioterapeutica com pacientes queimados, através de uma revisão de literatura, possibilitando, assim, oferecer subsídios científicos, na perspectiva de contribuir para assistência e ações adequadas, partindo da necessidade de enfatizar o papel do fisioterapeuta em vitimas de queimaduras destacando os principais recursos utilizados e suas particularidades no tratamento das lesões acometidas por exposição a agentes térmicos. O referente trabalho consiste em uma revisão de literatura descritiva, sobre a assistência fisioterapêutica em queimados. Assim, buscou-se investigar pelos livros, base de dados científicos e revistas especializadas informações publicadas sobre o assunto. Este estudo relata a incidência de queimaduras no Brasil, abordando a anatomia, histologia e fisiologia da pele, conceituando queimaduras e os vários critérios de classificação das lesões, a fisiopatologia das queimaduras, tratamento medico e fisioterapêutico e os recursos fisioterapêuticos específicos para reabilitação de uma queimadura. A partir dos resultados obtidos, conclui-se que o fisioterapeuta age com eficácia no tratamento de pacientes queimados, evitando complicações e diminuindo as seqüelas funcionais e estéticas. Palavras-chave: Queimaduras; Fisioterapia em queimados; Recursos fisioterapeuticos; 1. Introdução Segundo Cakir & Yegen, (2004); Silva et al, (2010), a incidência mundial de indivíduos que sofrem queimaduras está em torno de 2 milhões de casos, com taxa de mortalidade de 300.000. No Brasil, ocorrem cerca de 1000.000 casos de queimaduras por ano, sendo que 100.000 necessitam de atendimento hospitalar e 2.500 vão a óbito devido às causas diretas ou indiretas da própria queimadura (OLIVEIRA et al, 2007; RABELLO et al, 2009; SOUZA et al, 2009; SILVA et al, 2010). As crianças são as principais vítimas desse tipo de trauma, que ocorre principalmente em ambiente doméstico (acidente ou violência) (Barbosa et al, 2007; Oliveira et al, 2007; Paschoal & Pereira, 2009; Vendrusculo et al, 2010) e desencadeia excessivo sofrimento físico e psicológico tanto do paciente quanto para a família. Além desses aspectos, vale ressaltar o elevado custo hospitalar do tratamento de queimadura (MARTINS & ANDRADE, 2007). O tratamento destes pacientes sempre foi um grande desafio aos cirurgiões plásticos em todo o mundo, tanto pela complexidade das lesões, quanto pela necessidade de cuidados intensivo e multidisciplinar, envolvendo os mais diversos profissionais de saúde, como clínicos, intensivistas, psicólogos, nutricionistas, fisioterapeutas, enfermeiros e auxiliares com especialização nesta área. Partindo-se deste entendimento e dos conhecimentos acumulados nas últimas décadas em relação ao atendimento inicial ao queimado e ao manejo cirúrgico de suas feridas, desenvolveu-se o conceito dos Centros de Tratamento de Queimados (CTQ): unidades fechadas, com equipe multidisciplinar, especializada no tratamento de pacientes vítimas de queimaduras. ¹ Pós-graduada em Fisioterapia Dermatofuncional ² Orientadora: Fisioterapeuta Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direito em Saúde. . 2 No Brasil, existem 35 CTQ’s cadastrados pelo Ministério da Saúde, disponibilizando um leito especializado para cada 327.167 habitantes, o que representa um déficit de leitos, tendo em vista, por exemplo, o modelo americano, que disponibiliza um leito para cada 140.000 habitantes. As queimaduras acontecem quando agentes químicos, térmicos, elétricos ou radioativos causam feridas traumáticas, de forma parcial ou total na pele. Os pacientes apresentam graves alterações morfológicas por terem sofrido queimaduras (ALCANTARA et al., 2009). A intervenção fisioterapêutica neste tipo de lesão é de extrema importância, no que se refere à diminuição das seqüelas deixadas pela lesão, na melhoria da qualidade de vida e da integração, não só física, mas também psicológica, do individuo na sociedade. O fisioterapeuta possui aptidões específicas, certas metodologias e linhas de conhecimento que irão atuar no tratamento. Para cada fase cronológica do avanço da queimadura, o fisioterapeuta possui um recurso específico que irá permitir que a lesão se cicatrize de maneira correta e evitando complicações futuras (GUIRRO & GUIRRO, 2007). Este trabalho tem por objetivo descrever a assistência fisioterapêutica com pacientes queimados, através de uma revisão de literatura, possibilitando, assim, oferecer subsídios científicos, na perspectiva de contribuir para assistência e ações adequadas, partindo da necessidade de enfatizar o papel do fisioterapeuta em vitimas de queimaduras destacando os principais recursos utilizados e suas particularidades no tratamento das lesões acometidas por exposição a agentes térmicos., visando dar suporte para as vítimas deste tipo de lesão, ajudando-as a possuir uma noção maior e melhor de como elas podem tratar os diversos tipos de queimaduras e suas conseqüências ao organismo, desde a hora que ocorreu a lesão até ao total restabelecimento da área afetada ou do sistema comprometido. Sabe-se que a queimadura quando não bem tratada em sua fase inicial, produzirá seqüelas que prejudicam não só a estética, mas também a qualidade de vida da vítima. A importância do estudo de como evitar as seqüelas, não só na área queimada, mas também em lesões nos outros sistemas supostamente prejudicados, é de extrema relevância porque proporciona subsídios suficientes não só para a vítima, mas também para o profissional que irá reabilitá- la, tornando o tratamento mais rápido, objetivo e eficaz. Posto isto, justificou-se a realização desta pesquisa, visto que a mesma, pode servir como guia para o tratamento de reabilitação dos pacientes acometidos por queimaduras, fornecendo metodologias e combinações de recursos fisioterapêuticos já praticados na atualidade com grande êxito na área de queimados e novas técnicas que ainda estão sendo estudadas para reabilitação deste tipo de lesão. O presente trabalho relata a incidência de queimaduras no Brasil, abordando a anatomia, histologia e fisiologia da pele, conceituando queimaduras e os vários critérios de classificação das lesões, a fisiopatologia das queimaduras, tratamento medico e fisioterapêutico e os recursos fisioterapêuticos específicos para reabilitação de uma queimadura. Ao final esse estudo, traz uma análise dos resultados e a discussão do assunto em questão, o que levou às considerações conclusivas do mesmo. 2. Incidência de Queimaduras no Brasil Estima-se que no Brasil ocorram em torno de 1000.000 de acidentes por queimaduras ao ano, sendo que 100.000 pacientes procurarão atendimento hospitalar e, destes, cerca de 2.500 pacientes irão falecer direta ou indiretamente de suas lesões (GOMES, 2001). Gomes (2001), relata que 2/3 dos acidentes com queimaduras acontecem em casa, atingindo na maioria adolescentes e crianças, sendo os adolescentes com líquidos combustíveis e as crianças com líquido superaquecidos. Em crianças acima de 3 anos, as queimaduras são ocasionadas por chama direta, muito comum no Brasil lesões por combustão de álcool, responsáveis por quase 20% de todas as queimaduras em nosso país. As queimaduras por gás, em razão da grande extensão acometida, a elétrica e a química, pela agressividade desses agentes, são menos freqüentes. . 3 O Brasil é o único país no mundo que utiliza álcool diariamente como produto de limpeza e para acender churrasqueiras. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) em conjunto com a sociedade Brasileira de Queimados baixou uma portaria de proibição do álcool liquido visando a redução dos índices de queimaduras com esse produto (LIMA & BAPTISTA, 2008). A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), em Resolução – RDC nº46, de 20 de fevereiro de 2002, determina que o álcool etílico comercializado com graduações acima de 54º GL à temperatura de 20ºC deverá ser comercializado unicamente em solução na forma de gel desnaturado e no volume máximo de 500g em embalagens resistentes ao impacto. 3. Anatomia e histologia da pele A pele é o maior órgão do corpo humano em superfície e peso, formando um revestimento externo em todo o corpo (SPENCE, 1991). Em adultos, cobre uma área em torno de 2 metros quadrados e pesa de 4,5 a 5 kg (TORTORA & GRABOWSKI, 2002). A pele consiste em duas partes principais: a epiderme, a parte superficial e a derme, a parte mais profunda (TORTORA & GRABOWSKI, 2002). 3.1. Epiderme De acordo com Junqueira & Carneiro (2008), a epiderme é a camada protetora da pele em contato com o meio externo, sendo composta por 5 camadas: germinativa, espinhosa, granulosa, lúcida e córnea. A camada germinativa, responsável pela renovação da epiderme, rica em células-tronco. Calcula-se que a epiderme humana se renove a cada 15 a 30 dias. A Camada espinhosa, formada por células achatadas com expansões citoplasmáticas que se mantém unidas, dando a célula um aspecto espinhoso. A camada granulosa, tem apenas algumas camadas de células achatadas, contém grânulos basófilos denominados grânulos de querato-hialina, que produz queratina e substancias impermeáveis a água e outras moléculas (CORMACK, 2003). - Camada transparente ou lúcida, consiste de várias camadas de células achatadas intimamente ligadas, perdem todas as suas inclusões citoplasmáticas com exceção das fibrilas de queratina e uma substancia chamada eleidina. A camada córnea, é a mais superficial da epiderme, formada por células mortas que são chamadas de corneificadas desde que seu citoplasma seja substituído por queratina. Essas células formam uma cobertura ao redor do corpo protegendo contra invasão de substancias do meio externo e restringindo a perda de água do corpo (SPENCE, 1991). 3.2. Derme De acordo com Spence (1991) a derme é formada de tecido conjuntivo fibroso, fibras elásticas e colágenas, sendo supridos por vasos sanguíneos, linfáticos, nervos e glândulas sudoríparas. É composta por duas camadas: - Camada papilar logo abaixo da epiderme, é delgada e constituída de tecido conjuntivo frouxo, esta ligada as papilas dérmicas. - Camada reticular contém feixes de colágeno entrelaçados grosseiramente, não é tão vascularizada, exceto onde as glândulas e os folículos pilosos se estendem através dela. 3.3. Anexos da Pele Os pêlos se originam na derme, estão distribuídos em quase todo o corpo, com a função de proteção da pele (GUIRRO & GUIRRO, 2004). Segundo Andris et al. (2006), os pêlos consistem em hastes longas e finas de queratina, cada haste pilosa apresenta uma extremidade alargada sendo bulbo ou raiz. Cada pêlo está localizado dentro de uma bainha revestida por folículo piloso ao qual tem inervação e irrigação sanguínea abundantes. O bulbo piloso contém melanócitos, que determinam a cor dos pêlos. Andris et al. (2006) referem que as unhas são placas de queratina dura, localizada . 4 na superfície dorsal das falanges distais. São formadas por raiz, placa, leito ungueal, lúnula, pregas ungueais e cutícula, com função protetora das extremidades distais dos dedos (DANGELO & FATTINI, 2005). As glândulas sebáceas estão anexas aos pêlos, situam-se na derme e sua secreção é uma mistura de lipídios, com a função de lubrificar a pele e ação bactericida. As glândulas sudoríparas também se localizam na derme ou tela subcutânea tendo como função a regulação da temperatura corporal (GUIRRO & GUIRRO, 2004). 3.4. Hipoderme A hipoderme não faz mais parte da pele, é formada por tecido conjuntivo frouxo, responsável pelo deslizamento da pele sobre as estruturas onde se apóia, além de servir como depósito de gordura (JUNQUEIRA & CARNEIRO, 2008). 4. Fisiologia da pele A pele atua protegendo a integridade física e bioquímica do corpo, mantém a temperatura corpórea constante e fornece informações sensoriais sobre o ambiente circundante. Para a regulação da temperatura corporal, a pele conta com alterações vasomotoras como vasoconstrição e vasodilatação das arteríolas presentes na derme e com a produção do suor pelas glândulas sudoríparas. Quanto à manutenção da integridade bioquímica, a pele também conta com a excreção das glândulas sudoríparas produtoras de suor, o qual contém cloretos. Já as informações sensoriais ocorrem através de terminações nervosas que informam ao cérebro sobre alterações de temperatura, toque, pressão, traumas e dor (GUYTON, 1998; SPENCE, 1991). 5. Queimaduras Queimadura é toda lesão provocada pelo contato direto com alguma fonte de calor ou frio, produtos químicos, corrente elétrica, radiação, ou mesmo alguns animais e plantas (como larvas, água-viva, urtiga), entre outros. Se a queimadura atingir 10% do corpo de uma criança ela corre sério risco. Já em adultos, o risco existe se a área atingida for superior a 15%. Quando se faz uma avaliação das causas das queimaduras, observa-se que, na maioria das vezes, a falta de cuidado é o principal elemento responsável. O manuseio descuidado de produtos em altas temperaturas, como líquidos quentes ou objetos incandescentes, e a atividade de crianças em ambientes perigosos, como a cozinha, podem ser considerados como a principal causa desta terrível lesão que é a queimadura. A dor causada pela queimadura faz com que, na situação de emergência domiciliar, as pessoas utilizem pomadas, ungüentos e crendices populares, que na maioria dos casos só pioram o quadro clínico. 5.1. Diagnóstico etiológico - Queimaduras térmicas; - Queimaduras químicas; - Queimaduras elétricas; - Queimaduras por radiação; - Queimaduras por atrito; - Outras. (PICCOLO, 2008). Costuma-se classificar as queimaduras de acordo com a profundidade da pele lesada. Esta classificação é importante para se avaliar o prognóstico (previsão de cicatrização e cura) da queimadura. Quanto mais superficiais, melhor o prognóstico, já as queimaduras mais profundas têm um prognóstico mais grave (SAÚDE TOTAL, 2008). 5.2. Classificação das queimaduras de acordo com a profundidade: . 5 As queimaduras podem ser classificadas de primeiro, segundo e terceiro grau com base na aparência dos sinais e sintomas de lesão dos tecidos. Também podem ser consideradas de espessura parcial ou de espessura total, de acordo com a destruição dos tecidos. Numa queimadura de espessura parcial não existe invasão da derme e os tecidos podem regenerar-se na espessura total, todas as camadas da pele ficam destruídas e o tecido subcutâneo, o músculo e o osso podem também ser atingidos. Podemos classificar as queimaduras da seguinte forma: 5.2.1 Queimadura superficial ou 1º grau: Nesta queimadura, o traumatismo e a lesão celular ocorre apenas na parte externa da epiderme. Devido à natureza avascular da epiderme externa, não ocorrerá sangramento. Normalmente, ocorre uma leve reação inflamatória e a pele estará dolorida ao toque, mas não se formarão bolhas e a cicatrização normalmente ocorrerá dentro de 2 a 5 dias. Haverá também algum “despelamento”(descamação) da epiderme externa. De maneira geral as queimaduras de primeiro grau podem ser tratadas clinicamente com a utilização de pomadas e evoluem satisfatoriamente. 5.2.2 Queimadura superficial de espessura parcial ou 2º grau: Numa lesão de espessura parcial, a lesão ocorre através da epiderme até as camadas superiores da derme. A camada epidérmica é completamente destruída, mas a camada dérmica sofre apenas lesão leve a moderada. Este tipo de queimadura é extremamente doloroso, devido à irritação das terminações nervosas e dos sensores para a dor que sobrevivem ao insulto térmico. Recuperação ocorrerá em 2 a 3 semanas, por conservação de elementos viáveis para a regeneração dos tecidos, com presença de despigmentação. 5.2.3 Queimadura profunda de espessura parcial ou 2º grau profundo: Envolve a destruição da epiderme e uma grave lesão também da camada dérmica. A maioria das terminações nervosas, folículos pilosos e glândulas sudoríparas serão lesionadas, com a destruição da maioria da derme. Esta é ainda uma lesão dolorosa, porque nem todas as terminações nervosas foram destruídas. O tecido pode estar anestesiado imediatamente após o traumatismo provocado pela queimadura. Haverá o desenvolvimento de escaras, ou de tecido morto resultante da lesão e da destruição tissular, em decorrência da presença da lesão necrosada e do plasma. Cicatrização espontânea de forma lenta ou necessidade de enxerto em caso de aprofundamento da queimadura Pode levar a retração cicatricial e cicatrizes hipertróficas. 5.2.4 Queimadura de espessura integral ou 3º grau: Neste caso todas as camadas epidérmicas e dérmicas estão completamente destruídas. A extensão da lesão leva à necrose de coagulação das células, destruição dos vasos sanguíneos, edema maciço e infiltração celular na ferida. Devido à completa destruição das terminações nervosas na área, a ferida estará relativamente indolor. É altamente provável a ocorrência de infecção e todos os esforços precisam ser feitos para manter um mínimo de infecção. 5.2.5 Queimadura elétrica ou 4º grau: Envolve a completa destruição de todos os tecidos, desde a epiderme até (e inclusive) o tecido ósseo subjacente. Este tipo de queimadura ocorre normalmente em resultado do contato com a eletricidade e, se a corrente for forte o suficiente, também poderão ocorrer fraturas do osso subjacente. A Recuperação com tratamento cirúrgico obrigatório (desbridamento e enxerto) em tempo variável. Possível retração e perda da forma e função da pele. Possível perda de extremidades (dedo, mão, pé). 5. 3. Classificação da queimadura quanto a superfície corporal atingida . 6 A classificação segundo a extensão corporal atingida leva em conta a porcentagem de superfície corporal queimada. A palma da mão representa 1% da superfície corporal, de forma que, toda lesão que seja maior que a palma da mão da pessoa, deve receber atendimento especializado, após os primeiros socorros. Polaski e Tennison desenvolveram a regra dos nove onde há área da superfície do corpo em segmentos equivalem aproximadamente 9% do total. Então, cada segmento corresponde a um percentual, ou seja, o corpo é dividido em múltiplos de nove. Por ser um método mais rápido em queimaduras maiores e mais espalhadas, usa-se a regra dos nove onde: Adulto Criança Cabeça e pescoço Tronco anterior Tronco posterior Membro superior Membro inferior 9% 18% 18% 18% (9% cada) 36% (18 % cada) 21% 18% 18% 18% (9 % cada) 24 % (12% cada) Períneo 1% 1% Fonte: Coelho (2008) Tabela 1: Regra dos nove para calcular a superfície corporal queimada 5.4. Diagnóstico quanto à complexidade das queimaduras 5.4.1. Pequeno queimado Considera-se como queimado de pequena gravidade o paciente com: - Queimaduras de primeiro grau em qualquer extensão, e/ou - Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida até 5% em crianças menores de 12 anos e 10% em maiores de 12 anos. 5.4.2. Médio queimado Considera-se como queimado de média gravidade o paciente com: - Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida entre 5% a 15% em menores de 12 anos e 10% e 20% em maiores de 12 anos, ou - Queimaduras de terceiro grau com até 10% da área corporal atingida em adultos, quando não envolver face ou mão ou períneo ou pé, e menor que 5% nos menores de 12 anos, ou - Qualquer queimadura de segundo grau envolvendo mão ou pé ou face ou pescoço ou axila. 5.4.3. Grande queimado Considera-se como queimado de grande gravidade o paciente com: - Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida maior do que 15% em menores de 12 anos ou maior de 20% em maiores de 12 anos, ou - Queimaduras de terceiro grau com mais de 10% da área corporal atingida no adulto e maior que 5% nos menores de 12 anos, ou - Queimaduras de períneo, ou - Queimaduras por corrente elétrica, ou - Queimaduras de mão ou pé ou face ou pescoço ou axila que tenha terceiro grau. Observação: Será igualmente considerado grande queimado o paciente que for vítima de queimadura de qualquer extensão que tenha associada a esta queimadura uma ou mais das seguintes situações: lesão inalatória, politrauma, trauma craniano, choque de qualquer origem, insuficiência renal, insuficiência cardíaca, insuficiência hepática, diabetes, distúrbios da coagulação hemostasia, embolia pulmonar, infarto agudo do miocárdio, quadros infecciosos graves decorrentes ou não da queimadura, síndrome compartimental, doenças consuptivas ou qualquer outra afecção que possa ser fator de complicação à queimadura (PICCOLO, 2008). . 7 6. Fisiopatologia das queimaduras Segundo Vale (2005), a queimadura compromete a integridade funcional da pele, responsável pela homeostase hidroeletrolítica, controle da temperatura interna, flexibilidade e lubrificação da superfície corporal. Portando, a magnitude do comprometimento dessas funções depende da extensão e profundidade da queimadura. A injúria térmica provoca no organismo uma resposta local, traduzida por necrose de coagulação tecidual e progressiva trombose dos vasos adjacentes num período de 12 a 48 horas. A ferida da queimadura a princípio é estéril, porém o tecido necrótico rapidamente se torna colonizado por bactérias endógenas e exógenas, produtoras de proteases, que levam à liqüefação e separação da escara, dando lugar ao tecido de granulação responsável pela cicatrização da ferida, que se caracteriza por alta capacidade de retração e fibrose nas queimaduras de terceiro grau. Nas grandes queimaduras, além da resposta local, o dano térmico desencadeia ainda uma reação sistêmica do organismo, em conseqüência da liberação de mediadores pelo tecido lesado. Ocorre extenso dano à integridade capilar, com perda acelerada de fluidos, seja pela evaporação através da ferida ou pela seqüestração nos interstícios, que é agravada por subprodutos da colonização bacteriana. Além disso, nas queimaduras extensas, superiores a 40% da área corporal, o sistema imune é incapaz de delimitar a infecção, que, sistematizandose, torna rara a sobrevida nesses casos. Essa resposta sistêmica manifesta-se por febre, circulação sangüínea hiperdinâmica e ritmo metabólico acelerado, com aumento do catabolismo muscular, decorrente de alteração da função hipotalâmica (aumento da secreção de glucagon, cortisol e catecolaminas), da deficiência da barreira gastrointestinal (passagem de bactérias e seus subprodutos para a circulação sistêmica), da contaminação bacteriana da área queimada (liberação sistêmica de bactérias e subprodutos), da perda de calor (evaporação através da ferida levando à hipotermia) e da perda de fluidos (desequilíbrio hidroeletrolítico). 7. Tratamento O tratamento do paciente queimado é multidisciplinar onde cada área de atuação terá extrema importância. O médico terá como objetivo manter suas funções vitais e evitar complicações; a enfermagem terá como objetivo a monitoração do paciente durante o tempo de internação; o fisioterapeuta terá como objetivo viabilizar ao paciente uma reabilitação motora, deixando-o completamente independente e sem seqüelas, quando possível (O´SULLIVAN, 2004). 7.1. Tratamento médico: O objetivo principal do tratamento das feridas por queimadura é o fechamento e a cura. É um dos objetivos também estabilizar o paciente abordando os principais problemas que colocariam sua vida em risco. São esses: estabelecer e manter a via aérea, prevenir hemorragias, estabelecer extensão e profundidade da queimadura, reduzir ou prevenir perda de líquidos com a hidratação, limpar a ferida, tratar a dor, prevenir contra infecções e complicações secundárias. O tratamento cirúrgico precoce do tecido queimado, desbridamento extenso do tecido necrótico e enxertia de pele, quando possível, diminui a mortalidade associada a queimaduras graves. Além disso, o uso de anti-microbianos, como: creme de sulfadiazina de prata e nitrato de prata, diminui a possibilidade de infecções nas feridas. Tratamento com antibióticos também são prescritos devido aos micro-organismos presentes na própria unidade de tratamento de queimados. Todos os pacientes com lesões por queimaduras devem receber reforço da vacina antitetânica, se não receberam uma dose de reforço nos últimos cinco anos. 7.2. Tratamento Fisioterapêutico . 8 De acordo com a Sociedade Brasileira de Queimaduras (SBQ) e da American Burn Society entre outras, o tratamento fisioterapêutico, quando realizado uma intervenção precoce, é o diferencial para que o indivíduo queimado receba alta do hospital com o mínimo de sequelas possíveis e que uma reabilitação motivadora tenha sido realizada (KNOPLICH, 2007). As ações da Fisioterapia são bastante amplas, apresentando condutas importantes desde o momento inicial da internação ao acompanhamento ambulatorial. O tratamento da Fisioterapia em pacientes queimados terá como objetivos principais o retorno as Atividades de Vida Diária (AVD’s) e uma melhor qualidade de vida global. Para isso a reabilitação do paciente tem como foco: manutenção do Arco de Movimento (ADM), manutenção ou restauração da força muscular, diminuição do risco de infecções, obtenção de deambulação independente, mínima formação de cicatrizes prevenção de contraturas e deformidades, aumento da capacidade aeróbia e restauração da resistência cardiovascular. Para dar inicio a qualquer tratamento na área de saúde é necessário uma anamnese, uma avaliação de como se encontra o paciente, tendo em vista as áreas queimadas e profundidade das lesões. O fisioterapeuta precisa avaliar também a habilidade do paciente de realizar os movimentos ativos de todos os membros. É comum o ADM estar limitado pelo edema, escara e até dor, mas, é fundamental que seja observado para ter como referência durante todo o tratamento. É dever do Fisioterapeuta obter uma história do paciente com seus familiares, para saber se o paciente já tinha alguma deformidade ou lesão preexistente, alguma limitação, qualquer coisa que possa afetar o potencial do tratamento e conseqüentemente de sua reabilitação (PORTER, 2005). As avaliações devem ser freqüentes tendo em vista que cada pessoa reage de uma forma diferente ao tratamento e às lesões causadas pelo trauma. A avaliação inicial determinará quais áreas deverão ser tratadas primeiramente. As prioridades do tratamento inicial serão reduzir os edemas, preservação do Arco de Movimento, movimentação ativa dos membros. Realizar exercícios respiratórios são importantes a fim de evitar complicações pulmonares, como: pneumonia, edema pulmonar e embolia pulmonar. O posicionamento do paciente também é de grande importância para que no futuro ele não apresente contraturas e deformidades, e seu objetivo no inicio do período de internação é diminuir o edema e manter os tecidos moles alongados. A deambulação deve ser iniciada o mais rápido possível, a não ser em casos de enxertos em membros inferiores. Caso contrário, a deambulação sem dispositivos auxiliares deve ser conseguida o mais cedo possível. Caso o paciente apresente dor ao ser colocado de pé, iniciar de forma gradativa a posição ortostática. Curativos compressivos ajudam a minimizar o edema e controlar a formação de cicatrizes. Tem-se no mercado vestuários compressivos, que podem ser feitos sob encomenda ou não. Essas peças do vestuário devem ser usadas 23 horas por dia, sendo removidas apenas para a higiene, por durante 12 meses. O uso precoce e continuo da pressão trará como resultado uma cicatriz mais uniforme e maleável e sua proteção. A partir do momento que a cicatriz já esteja pálida e macia, o uso da compressão não se torna mais necessária. O acompanhamento fora da unidade hospitalar se torna necessário tendo em vista que muitas vezes as cicatrizes podem não acompanhar o processo de crescimento da criança, resultando em possíveis deformidades e limitações, podendo ser necessária a liberação cirúrgica do tecido cicatricial. 8. Recursos fisioterapêuticos específicos para reabilitação de uma queimadura Como já foi citado anteriormente, para cada fase de uma queimadura existe um recurso terapêutico especifico que irá contribuir na reparação da lesão. A queimadura pode ser caracterizada de quatro formas (graus), cada uma possuindo características específicas. Discutir-se-á como cada recurso fisioterapêutico irá contribuir no reparo de forma específica, depois iremos explicar como em cada fase . 9 esse recurso será administrado, dependendo do grau que a lesão apresentará (GUIRRO & GUIRRO, 2007). 8.1. Posicionamento Toda vez que um paciente é acometido por uma infecção aguda, que inviabiliza a movimentação espontânea no leito, ele está correndo risco de desenvolver patologias secundárias que poderão piorar drasticamente o quadro clínico dele. Dentre estas patologias poderemos citar as ulcerações (escaras), contraturas de tecidos moles ou articulares, posturas viciosas e até problemas respiratórios. O fisioterapeuta irá atuar de forma que no momento em que a pessoa queimada estiver na fase de cicatrização ele possa posicioná-la de forma que a articulação se oponha ao efeito de encurtamento proporcionado pelo processo de reparação. Ele terá a preocupação de em pequenos espaços de tempo estar movendo o paciente de forma sutil, mas que permita a ele a alternância de posições, evitando assim, que em certos locais fique muito tempo parados ou que esquentem, diminuindo bruscamente a chance do surgimento de seqüelas secundárias. A elevação dos membros queimados é de extrema importância porque atua na melhora do retorno venoso linfático, prevenindo assim, a formação de edemas no local. (GUIRRO & GUIRRO, 2007). Segundo Porter (2005), os suportes podem ser estáticos ou dinâmicos. a) Suportes estáticos Os suportes estáticos são usados quando é essencial manter uma determinada posição articular até que o movimento possa ser iniciado ou manter uma posição de repouso satisfatória entre os exercícios. b) Suportes dinâmicos Os suportes dinâmicos podem permitir o movimento controlado de várias articulações. Por exemplo, um suporte para a extensão metacarpofalangianas para todos os quatro dedos permite alguma flexão desses dedos, concedendo assim que os tendões extensores lesionados movimentem-se numa amplitude limitada, porém sem se alongar demais. Na imobilização alguns pontos são importantes e deverão ser observados. Para Porter (2005) a posição precisa ser eficaz, porém não necessariamente à posição da função. As articulações não devem estar incluídas desnecessariamente nos suportes. Deve ser evitado o enfaixamento firme. Os suportes devem ser enfaixados uniformemente. Os enxertos e os retalhos não devem estar sujeitos à pressão do material do suporte. As proeminências ósseas devem ser evitadas quando possível ou necessitam de acolchoamento dentro do suporte. A compressão do nervo deve ser evitada. A correção e prevenção de deformidade são essenciais, como também é a atividade muscular. Portanto, a imobilização dinâmica e intermitente deve ser utilizada quando possível. 8.2 Cinesioterapia respiratória As complicações pulmonares, após queimaduras graves, são de extrema relevância porque atingem uma porcentagem de 24% a 84%, causando mortes, principalmente por pneumonia, e, piorando drasticamente o quadro clínico do queimado. Dependendo da maneira como a vitima foi acometido pela queimadura, essas porcentagens podem se elevar mais ainda. As principais complicações, decorrentes na queimadura, no sistema respiratório são causadas por: Lesão por inalação: a grande concentração de gases como monóxido de carbono, dióxido de enxofre e hidrocarbonetos ao entrarem nas vias aéreas, causam danos nas mucosas respiratórias, podendo ser reversíveis ou não dependendo da quantidade de tempo que a vítima ficou exposta. Doenças restritivas: dependendo do grau pode causar pneumonia, edema pulmonar ou atelectasia. Complicações tardias: sendo as mais comuns, embolia pulmonar e edema pulmonar. Antes da execução do tratamento preventivo de patologia das vias aéreas, decorrentes das queimaduras, o fisioterapeuta deve fazer uma avaliação morfodinâmica, com . 10 o propósito de verificar através da ausculta pulmonar a presença de ruídos patológicos, bem como observar a expansão da caixa torácica. A remoção das secreções acumuladas pela imobilização e o uso de aparelho respiratório são importantes preocupações do fisioterapeuta na área de queimados. A remoção do muco aderente (possivelmente infectado) exige a aplicação de três procedimentos básicos: - Drenagem postural adequada, - Técnicas manuais - Exercícios controlados de respiração e tosse. A atuação fisioterapêutica deve constar das seguintes técnicas: - Desobstrução brônquica, - Drenagem postural, - Reexpansão pulmonar - Reeducação da função muscular respiratória (GUIRRO & GUIRRO, 2007). 8. 3 Cinesioterapia geral A atividade física, quando o paciente ainda está em fase de recuperação, pode ser muito incômoda e dolorosa, mas a atividade física precoce para este individuo é de extrema importância para a manutenção da amplitude articular . A deambulação também deve ser iniciada precocemente a fim de proporcionar ao paciente a oportunidade de manter um contato social e exercitar os membros inferiores, evitando possíveis perturbações funcionais. Antes de iniciar qualquer tratamento precoce neste tipo de paciente, deve-se fazer uma análise criteriosa acerca de seus limites funcionais já existentes, para que os mesmo sejam respeitados. A massagem prévia, antes de qualquer manejo do paciente, servirá para aumentar a mobilidade tecidual, evitando assim mais danos, não só em áreas adjacentes à queimadura, mas, sim na própria região lesada (GUIRRO & GUIRRO, 2007). O exercício é essencial durante a cicatrização de lesões por dois motivos. Primeiro pelo fato de estimular a circulação e, portanto aumentar o fornecimento de oxigênio. Segundo, o exercício promove tensão no tecido, direcionando assim a reestruturação do colágeno. A tensão excessiva no tecido neoformado pode promover o rompimento das novas fibras ou até mesmo a sua proliferação em excesso. 8. 4. Eletroterapia As correntes elétricas atuarão neste tipo de cicatrização no que se diz respeito à recuperação da função motora perdida ou diminuída. O estimulo elétrico produzido pelo FES gera no local um aumento da atividade muscular por influência das propriedades morfológicas, fisiológicas e bioquímicas que estimularão o aumento da força muscular (AGNE, 2008). 8. 5. Ultrassom Há um consenso no sentido de que o ultrassom pode acelerar a resposta inflamatória, promovendo entre os efeitos desencadeados por este processo, as liberações de histamina, de fatores de crescimento pela granulação de macrófagos, mastócitos e plaquetas, além de incrementar a síntese de fibroblastos e colágeno. (FABRINI, 2013). 8. 6. Laser Este recurso é muito utilizado, quando a lesão por queimadura se encontra em aberto, porque ele bioestimula a regeneração da área através do reparo tecidual. A sua utilização é rápida, não invasiva e efetiva. (FABRINI, 2013). 8. 7. Crioterapia O frio, quando é aplicado logo após a lesão, serve para aliviar a dor e diminuir a severidade, principalmente quando a lesão é de primeiro grau e segundo grau. Segundo Guirro & Guirro (2007), este método é muito eficiente e recomendável porque o resfriamento local é benéfico, . 11 visto que ele permite uma vasoconstrição, limitando o escape de plasma e a prevenção da hipóxia secundária e diminuição do metabolismo celular. A crioterapia pode ser utilizada neste tipo de tratamento com as seguintes finalidades: - Minimizar a formação de edemas, bolhas e promover a analgesia; - Auxilia no processo de cicatrização; - Alongamento do tecido conjuntivo. 8. 8. Radiação ultravioleta As possíveis ações deste recurso estão relacionadas ao efeito bactericida atenuantes na cicatrização. Este recurso só é empregado, nesta fase, e ainda está em fase de estudo, mas, em todos os casos de infecções na área lesionada, houve melhora significativa na maioria dos casos (FABRINI, 2013). 8. 9. Radiação infravermelha Segundo Agne (2008), este recurso é empregado para alivio da dor, aumento da mobilidade articular e reparo de lesões de tecidos moles. Os efeitos fisiológicos já catalogados pelos estudiosos deste recurso são: - Vasodilatação, - Aumento do fluxo sanguíneo, - Aumento da leucocitose, - Aumento da fagocitose, - Aumento do metabolismo, - Relaxamento muscular e de outras estruturas, - Analgesia, - Aceleração de cicatrização O tratamento multidiciplinar na reabilitação de queimados é de extremamente importância. O tratamento fisioterápico deve incluir o encaminhamento a psicólogos para cuidar desse componente emocional, principalmente em relação às queimaduras acidentais em adolescentes e crianças, assim como o preparo para a cirurgia. 9. Materiais e métodos O referente trabalho consiste em uma revisão de literatura descritiva, sobre a assistência fisioterapêutica em queimados. O presente estudo foi realizado durante os meses de Agosto e Setembro de 2013. Assim, buscou-se investigar pelos livros, base de dados científicos e revistas especializadas informações publicadas sobre o assunto. Utilizou-se as seguintes palavras-chave: queimaduras, fisioterapia em queimados, recursos fisioterapeuticos. Como critérios de inclusão foram considerados aqueles com relevância acadêmica científica e de acordo com os objetivos propostos no nosso estudo. Foram excluídos aqueles sem relevância acadêmica, e fora do contexto dos objetivos citados. 10. Resultados e discussão O tratamento de pacientes queimados sempre foi um desafio devido à complexidade das lesões e pela necessidade de cuidados intensivos de equipe de profissionais multidisciplinares. A fisioterapia é de extrema importância no tratamento e melhora do paciente queimado, sendo necessário que esse profissional apresente aprimoramento e educação especializada para tais cuidados (YOKATA et al, 2006; FAUSTINO, 2007). Durante a realização deste artigo, no decorrer das revisões, foi percebido que os recursos utilizados são bem destintos, o que faltava especificamente era organizá-los de acordo com sua aplicabilidade com a cronologia da lesão. O posicionamento e imobilização têm início no dia da admissão, exigindo cuidados e atenção constantes para que não ocorram contraturas. O paciente está propenso ao desenvolvimento de contraturas devido a cicatrização hipertrófica e a formação de colágeno através das . 12 articulações. Podem ser usadas, com grande eficácia, técnicas de facilitação neuromuscular proprioceptiva de contração-relaxamento. Segundo Borges (2010), as queimaduras podem causar, além de hiperemia restrita à área queimada, alterações celulares e imunológicas decorrentes do insulto e o envolvimento das vias respiratórias. Rocha et al (2010) acrescentam, citando que, decorrente disto, surge a questão a dificuldade respiratória como causa de mortalidade e informam que os progressos na qualidade da terapia de queimaduras nos últimos tempos colaboram para o aumento da longevidade. Com a fisioterapia respiratória, deve ser trabalhado o posicionamento do paciente, evitando o desenvolvimento de afecções secundárias, que poderão piorar os problemas respiratórios. Andrade et al.(2010) citam, ainda, o laser terapêutico, como um recurso valioso no tratamento de queimados, pela sua capacidade de induzir cicatrização rápida e organizada. Associado ao laser, Rocha et al. (2010) citam a crioterapia com a finalidade de aliviar a dor, o infravermelho, para aumento da mobilidade articular e reparo de lesões de tecidos moles, o ultrassom, com o objetivo de acelerar a síntese de fibroblastos e colágeno, e o TENS, para melhora da inervação sensorial. Em cada estágio da queimadura, a fisioterapia atua com recursos singulares, permitindo à lesão cicatrizar de maneira correta, evitando complicações e melhora da qualidade de vida, reintegrando o indivíduo ao convívio social, além de citar a unidade de queimaduras como um recurso necessário, combinando uma equipe bem praticada, com realizações rápidas e o fácil acesso às salas de operações. No processo de pesquisa, a literatura mostrou-se escassa quando abordada a prática da fisioterapia dentro de uma Unidade de Queimados, embora tenha observado que são distintas as técnicas fisioterapêuticas aplicadas para o tratamento de queimaduras, variando conforme o tipo de lesão. 11. Conclusão Com a realização deste trabalho e conseqüente estudo, fica claro que o tratamento multidisciplinar é de fundamental importância para o paciente queimado. Cada área de atuação se completa, dando ao tratamento um toque mais humanizado e mais responsável. E quanto mais cedo se inicia o tratamento, maiores as chances do paciente não ficar com nenhuma seqüela. A Fisioterapia em si possui inúmeros recursos para melhor atender ao paciente e, realizada de forma correta, por que não dizer possibilitar sua reabilitação completa quando possível dando ao paciente um retorno as suas funções e atividades de vida diárias, através de um processo de tratamento motivador, agradável e prazeroso. Deve-se ressaltar também a importância dos cuidados para com as crianças que são em sua maioria as vítimas de acidentes domésticos, educando seus pais sobre os fatores de risco neste ambiente. Medidas simples como a elevação de membros e cabeceira, imobilização das regiões articulares e o uso de Sulfadiazina de Prata podem mudar a evolução do quadro. Esses procedimentos iniciais podem ser realizados em uma unidade de atendimento primário, com posterior encaminhamento do paciente para uma Unidade Especializada, onde lhe serão oferecidos tratamentos mais complexos e específicos. O desenvolvimento de um estudo que verifique diferentes pesquisas, cujo objetivo baseie-se em tratamento e/ou avaliação fisioterapêutica nas complicações por queimaduras, torna-se interessante a partir do momento em que se percebem as diferentes possibilidades de recursos fisioterápicos que podem ser utilizados e sua importante contribuição na recuperação deste tipo de paciente. Identificamos, nessa revisão, com surpresa, pequena quantidade de pesquisas em queimaduras relacionadas à fisioterapia, o que denota a necessidade de mais estudos que abordem tal tema e que possam contribuir com o conhecimento, proporcionando novas abordagens terapêuticas aos pacientes queimados, os quais representam um dos maiores desafios dos cuidados de . 13 saúde, em virtude das dramáticas alterações fisiológicas que apresentam além de gerarem um oneroso impacto financeiro ao sistema de saúde. A partir dos resultados obtidos, conclui-se que o conhecimento inerente às seqüelas de queimaduras é importante para a identificação do impacto das queimaduras em nosso meio. A fisioterapia age com eficácia no tratamento de pacientes queimados, evitando complicações e diminuindo as seqüelas funcionais e estéticas. Referências Bibliográficas AGNE, J. E. Eletrotermoterapia – Teoria prática – Universidade Federal de Santa Maria: Orium, 2008. ALCANTARA, A et al. 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