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Dermatite atópica
Autores: Dra. Zilda Najjar Prado de Oliveira e Dra. Luciana de Paula Samorano Lima
Os eczemas são processos inflamatórios cutâneos caracterizados pela presença de
eritema, edema, vesiculação, exsudação, formação de crostas, escamas e liquenificação,
ou seja, espessamento da pele com acentuação dos sulcos naturais.1 Um dos tipos de
eczema mais comuns é a dermatite atópica (DA). Trata-se de uma doença inflamatória
crônica e recorrente, associada a intenso prurido. O termo “atopia” é derivado do grego e
significa “diferente” ou “fora de lugar”. Originalmente, foi proposto em 1923 para incluir
asma e rinite alérgica, mas a DA foi agregada a esse grupo de doenças atópicas em
1933, por estar associada à asma e à rinite alérgica. De fato, a DA é frequentemente a
primeira manifestação da marcha atópica.2
Geralmente, a doença ocorre em pessoas com antecedente familiar de atopia, como DA,
asma, e/ou rino-conjuntivite alérgica.2 A prevalência da doença varia entre 2 a 5 % na
população geral e de cerca de 15 % das crianças e adultos jovens, estando entre as
dermatoses mais prevalentes.3
O diagnóstico de DA é clínico, usando-se classicamente os critérios de Hanifin-Rajka
para essa definição (tabela).4,5 O tratamento deve ser planejado em uma perspectiva de
longo prazo e deve ser individualizado de acordo com a gravidade da dermatite. Como
orientações gerais, para diminuir o ressecamento da pele, recomenda-se que os
pacientes tomem banho rápido, morno, sem usar bucha, com pouco sabonete (mais nas
partes íntimas) e apliquem emolientes diariamente. Sugere-se ainda manter as unhas
curtas e evitar vestir roupas de tecido sintético e de lã, dando preferencia aos tecidos de
algodão. Quanto ao ambiente, deve-se mantê-lo limpo e evitar carpetes, cortinas e
bichos de pelúcia, principalmente se houver alergia respiratória associada à DA. No que
concerne ao tratamento tópico e sistêmico, nos casos leves a moderados, podem-se
prescrever corticoides tópicos e anti-histamínicos por via oral para controle do prurido.
Nos casos mais graves, com liquenificação intensa e difusa, pode ser necessário o uso
de medicações sistêmicas, como metotrexato e ciclosporina, podendo ser indicado
também fototerapia com UVB-narrow band após os 9 anos ou PUVA (psoralênico e UVA)
após os 12 anos. Nestes casos, quando não houver melhora, indica-se a internação. Nas
exacerbações (períodos de piora), muitas vezes é imprescindível a indicação de
antibioticoterapia sistêmica para controle da doença e em menor número de casos, de
antibióticos tópicos.3,5-8
Caso clínico:
Doente masculino, branco, 9 anos de idade, com história de “alergia” no corpo desde os
primeiros meses de vida, com piora há uma semana.
Ao exame dermatológico, apresentava pápulas e placas eritematosas, liquenificadas,
associadas a escoriações e crostas sero-hemáticas, localizadas nas regiões de dobras,
como região cervical, axilas, fossas ante-cubitais e poplíteas (Figuras 1 e 2). A criança
apresentava essa “alergia” desde a infância, com períodos de piora e melhora. As lesões
e o prurido associado atrapalhavam o sono, bem como interferiam no desempenho
escolar, por levarem à dificuldade de concentração nas aulas. A mãe refere piora recente
da doença, que associa à ingestão de alguns tipos de alimento como morango, peixe e
chocolate. Como antecedentes pessoais, a criança apresenta história de asma
intermitente desde os 4 anos.
Como antecedentes familiares, seus pais apresentam rinite alérgica.
Ao exame físico geral, não apresentava alterações.
Perguntas
1) Quais os principais pilares na fisiopatogenia da DA?
- Predisposição genética e alergia alimentar
- Disfunção da barreira cutânea e alterações imunológicas - (resposta correta)
- Predisposição genética, alterações imunológicas e disfunção da barreira cutânea
- Alergia a picada de insetos e alergia alimentar
- Disfunção da barreira cutânea e alergia alimentar
Comentário: A DA é uma doença cuja causa é desconhecida, porém os principais pilares da sua
fisiopatogenia são:
• Genético: a DA é uma doença geneticamente determinada e tem sido proposto que múltiplos
genes estariam envolvidos, alguns deles inclusive também com as outras manifestações de
atopia que podem estar associadas. Observou-se concordância de 80% em gêmeos
monozigóticos e de 30% em gêmeos dizigóticos.3
• Imunológico: na DA ocorrem alterações tanto na imunidade inata quanto na imunidade
adaptativa. Verifica-se nos atópicos grande susceptibilidade a infecções: virais, bacterianas e
fúngicas. O Staphylococcus aureus coloniza intensamente 75 a 100% da pele dos doentes com
DA e atua como superantígeno ativando diretamente células T.9
• Barreira cutânea disfuncional: os pacientes com DA podem apresentar mutações no gene que
promove a formação da filagrina, levando à deficiência desse peptídeo, que tem a função de
manter a hidratação do estrato córneo. Dessa forma, há uma maior perda de água
trans-epidérmica e uma acidificação da camada córnea.10 Há também redução na matriz
extracelular de ceramidas e enfingosina, proteínas com função antimicrobiana.11,12 Por fim,
outra estrutura alterada são as tight junctions epidérmicas, proteínas trans-membrana que
controlam a passagem de água, íons e solutos, tendo como exemplo a família das claudinas.
Estudos têm evidenciado menor expressão dessas proteínas, alterando a integridade da barreira
cutânea.13,14
2) Crianças com DA são mais susceptíveis a infecções. Por que?
- A pele das crianças com DA é colonizada por Staphylococcus epidermidis e as crianças
apresentam alterações imunológicas que predispõem a infecções
- São crianças imunossuprimidas
- Como são crianças em geral hiperativas, entram mais em contato com outras crianças
e dessa forma adquirem mais infeções
- A pele das crianças com DA tem barreira cutânea disfuncional, colonização cutânea
pelo Staphylococcus aureus, menor secreção e expressão dos peptídeos
antimicrobianos e células T reguladoras disfuncionais - (resposta correta)
- Tem predisposição genética e barreira cutânea disfuncional
Comentário: • Barreira cutânea disfuncional.10-14
• A bactéria Staphylococcus aureus coloniza intensamente 75 a 100% da pele dos doentes com
DA e atua como superantígeno ativando diretamente células T. Além disso, há alteração da flora
microbiana residente.1,5,9
• Os peptídeos antimicrobianos funcionam como antibióticos endógenos e têm um papel
importante na imunidade inata cutânea. Os clássicos são a catelecidina e a família da β-defensina.
Sugere-se que a falta de expressão e secreção desses peptídeos contribua para a
susceptibilidade aumentada a infecções cutâneas nos pacientes com DA.9
• Estudos apontam para a presença de células T reguladoras com atividade imunossupressora
diminuída nos doentes com DA.9
3) A DA tem relação com alergia alimentar?
- Sim; e devem ser sugeridas dietas de exclusão para o controle da dermatite
- Não e isso nunca deve ser considerado
- Isso é controverso - (resposta correta)
- Pacientes com DA sempre têm alergia a nozes, ovo e alimentos embutidos e seus
familiares devem ser orientados
- Sim, principalmente alergia a leite de vaca, podendo levar a importante piora da
dermatite
Comentário: Reações de urticária (do tipo I de Gel e Coombs) parecem ocorrer em cerca de um
terço dos pacientes com DA, embora esses dados tenham sido observados em centros terciários
de atendimento, onde são acompanhados casos mais graves.
Testes alérgicos alimentares positivos são comuns em crianças com DA, mas o prick test e o
RAST não predizem as reações alérgicas cutâneas atuais do paciente.
A relevância clínica da alergia alimentar na piora das lesões eczematosas na DA é controversa.
Estudos tentando fazer essa correlação são difíceis, pois é complicado diferenciar entre reações
de fase aguda ou tardias em uma doença caracterizada por frequentes flutuações na gravidade.
Dessa forma, não há dados concretos para apoiar o uso rotineiro de dietas de eliminação como
terapia adjuvante na DA se nenhuma evidência clínica de reação tipo I tiver ocorrido .3,5-7,15
4) O corticoide oral pode ser usado no tratamento dos pacientes com DA?
- Sim, porém de forma excepcional - (resposta correta)
- Nunca, uma vez que há muitas complicações associadas a esse tratamento
- Sim, de forma prolongada, não havendo riscos para os pacientes
- Sim, porém nos casos mais graves a melhor opção é o uso de imunobiológicos
- Sim, em todos os surtos deve-se considerar o uso de corticoide oral
Comentário: Os corticosteroides sistêmicos têm um custo/benefício muito desfavorável no
tratamento da DA.
O uso dessa droga por um período curto de tempo (até uma semana) pode ser uma opção nas
exacerbações da doença, porém reservada para casos excepcionais. Dessa forma, a literatura
sugere uso limitado a pacientes adultos com dermatite atópica grave. O uso prolongado ou
repetido não é recomendado devido ao efeito rebote.3,5-8
5) A dermatite atópica tem cura?
- Sim, desde que o tratamento seja feito de forma precoce
- Não. A doença é grave e piora ao longo da vida
- Sim, porém a cura é alcançada apenas após o uso de imunossupressores e, em alguns
casos, de imunobiológicos
- Não. A doença persiste até a vida adulta em 100% dos casos
- Não. Deve-se orientar os pais que se trata de doença crônica, que evolui em surtos de
melhora e piora, podendo remitir a partir da puberdade
Comentário: Não há tratamento curativo para a DA, mas sim para seu controle. A história natural
da doença é a seguinte:
Mais de 60% dos casos de DA apresentam o quadro antes do primeiro ano de vida e pelo menos
85 % antes dos 5 anos, embora raramente possa se iniciar na idade adulta. Quanto à evolução,
estudos evidenciam que em 40 a 60% dos doentes, há remissão na puberdade ou logo após. Nos
casos em que há persistência da doença na vida adulta, costuma haver melhora da doença nessa
fase.16,17
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