Protocolo de Avaliação Pré- Anestésica
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PRT.ANE.006 Protocolo de Avaliação PréAnestésica Última Revisão: Junho/2014 Versão: 00 Elaboração: Dra. Carla Soares Verificação: Dra. Marisa Lages Ribeiro Aprovação: Dr. Olival Lacerda De Oliveira PRT.ANE.006 Objetivo • Promover a avaliação anestésica antes de qualquer procedimento anestésico. Material Necessário • N.A Atividades Essenciais 1. Introdução 2. Orientações Gerais 3. Anamnese e Exame Físico 4. Avaliação do risco cardiovascular perioperatório 5. Análise do ECG 6. Critérios para solicitação de exames complementares no pré-operatório 7. Avaliação da via aérea 8. Jejum Pré-operatório 9. Situações especiais 9.1. Paciente hipertenso 9.2. Paciente coronariopata 9.3. Paciente diabético 9.4. Paciente obeso 9.5. Paciente com síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS) 9.6. Paciente usuário de marca-passo 9.7. Paciente prematuro 9.8. Paciente com infecção das via aéreas superiores (IVAS) 9.9. Paciente asmático 9.10.Paciente tabagista e tabagismo passivo 10. Profilaxia para endocardite bacteriana 11. Profilaxia de tromboembolismo pulmonar (TEP) 12. Orientações sobre uso de medicamentos 12.1. Medicamentos para emagrecimento 12.2.Antidepressivos 12.3.Psicoestimulantes 12.4.Fitoterápicos e suplementos vitamínicos 12.5.Anticoagulantes orais 12.6.Anticoagulantes parenterais PRT.ANE.006 12.7.Antiagregantes plaquetários 12.8.Fibrinolíticos 12.9.Amiodarona 1- Introdução: A Avaliação Pré- Anestésica (APA) deve ser feita antes de qualquer anestesia, mesmo que de urgência (Art. 1º da Resolução CFM Nº 1802/2006). Os principais objetivos da APA são : • Obter informações pertinentes sobre a história médica e as condições físicas e mentais do paciente para se determinar quais exames complementares e interconsultas serão necessários; • Obter o consentimento livre e esclarecido, específico para a anestesia; • Orientar sobre a anestesia, cuidados perioperatórios e tratamento da dor, esperando reduzir a ansiedade e facilitar a recuperação; • Estabelecer uma boa relação médico-paciente; • Reduzir a morbimortalidade do ato anestésico-cirúrgico; • Reduzir custos dos cuidados perioperatórios. 2- Orientações Gerais: • Pacientes não internados: durante o preparo pré-operatório, deverão ser encaminhados para o consultório de APA, preferencialmente de 7 a 15 dias antes da data prevista para a cirurgia. Este período é importante para que haja tempo hábil para solicitação de eventuais exames e/ou consultas especializadas, evitando adiamento da cirurgia. • Pacientes internados: a APA será realizada na véspera ou no dia da cirurgia. • Os dados obtidos devem ser datados e registrados na ficha de APA, que é o primeiro documento médico-legal da anestesia e deve incluir: dados antropométricos, antecedentes pessoais e familiares, exame físico, avaliação das vias aéreas, diagnóstico cirúrgico e doenças associadas, tratamento (incluindo fármacos de uso atual ou recente), jejum pré-operatório, resultado de exames e consultas complementares, estado físico, prescrição pré-anestésica e consentimento informado. • Comunicar ao paciente que, caso ele seja atendido por outro anestesiologista, este terá todas as informações colhidas na ficha. PRT.ANE.006 3- Anamnese e Exame Físico: • A anamnese pré-operatória deve estabelecer com clareza o problema atual do paciente bem como o procedimento planejado, seja ele terapêutico ou diagnóstico. Deve ser realizada com o próprio paciente ou, se for o caso, com os seus familiares. • O exame físico ajuda a detectar anormalidades que não são aparentes na história. Tabela 1: Classificaçao do estado físico pré-operatório de pacientes de acordo com a American Society of Anesthesiologists (ASA) e mortalidade perioperatória: Estado Físico Descrição Mortalidade ASA I ou P1 Nenhuma alteração orgânica, fisiológica, bioquímica ou psiquiátrica e processo patológico que indica a cirurgia é localizado e não vinculado a uma doença sistêmica 0,06%-0,08% ASA II ou P2 Alteração sistêmica leve ou moderada causada pela doença cirúrgica ou por outro processo 0,27%-0,4% ASA III ou P3 Alteração sistêmica grave por qualquer causa, mesmo que não seja possível definir o grau de incapacitação 1,8%-4,3% ASA IV ou P4 Indicativo de paciente com alteraçãoes sistêmicas graves, causando perigo de morte, nem sempre corrigíveis pela cirurgia ASA V ou P5 Paciente moribundo, com pouca chance de sobrevida, mas que é submetido à cirurgia em última instância (desespero). ASA VI ou P6 Paciente doador de órgão E Acrescentar a letra E a qualquer cirurgia de emergência 7,8%23% 9,4%51% 4- Avaliaçao do risco cardiovascular perioperatório: • A avaliação clínica do paciente é essencial no período pré-operatório, para que haja segurança necessária ao procedimento anestésico-cirúrgico. • Existem muitos índices e algoritmos para avaliação de risco cardíaco em cirurgias não cardíacas. PRT.ANE.006 • O Colégio Americano de Cardiologia (ACC) e a Associação Americana do Coração (AHA) publicaram uma diretriz de risco cardíaco para cirurgias não cardíacas em uma variedade de pacientes e situações cirúrgicas, na qual o paciente com doença cardiovascular é avaliado sob três aspectos: preditores clínicos,capacidade funcional e risco específico do procedimento. • Independente do índice ou algoritmo utilizado, o anestesiologista deve pautar sua decisão final com base na avaliação do paciente e no julgamento clínico de cada caso. Quadro 1: Capacidade funcional: Consumo de oxigênio em equivalentes metabólicos (MET) Atividades do dia-a-dia 1 MET Comer, vestir-se, usar o banheiro Caminhar dentro de casa 3 MET Caminhar a 3,2 - 4,8Km.h 4 MET Subir escadas Caminhar a 6,4Km.h Correr pequenas distâncias Limpar assoalhos ou móveis 7 MET Atividades recreativas moderadas: dançar, jogar tênis em dupla > 10 MET Participar de esportes extenuantes: natação, tênis individual, basquete Classificação - Excelente: maior que 7 MET - Moderado: 4 a 7 MET -Ruim: menor 4 MET Quadro 2: Preditores clínicos: Preditores Maiores: • • • • • • • • • • Síndromes coronarianas instáveis Infarto agudo do miocárdio (IAM) há menos de 7 dias ou recente (mais de 7 e menos de 30 dias) com evidências de risco isquêmico por sintomas clínicos ou estudo não invasivo Angina instável ou grave (classe funcional III ou IV) Insuficiência cardíaca descompensada Arritmias graves BAV de alto grau arritmias ventriculares sintomáticas Arritmias supraventriculares com frequência ventricular não controlada PRT.ANE.006 • Doença valvar grave Preditores Intermediários • Angina moderada (classe funcional I ou II) • IAM prévio ou presença de onda Q patológica • Insuficiência cardíaca prévia ou controlada ‘ • Diabetes melito • Insuficiência renal Preditores Menores • • • • • • • Idade avançada ECG anormal (hipertrofia ventricular esquerda, bloqueio de ramo esquerdo), anormalidades do segmento ST e da onda T Outro ritmo que não o sinusal (por exemplo, FA) Baixa capacidade funcional História de acidente vascular encefálico Hipertensão arterial não controlada Quadro 3: Risco cardíaco de acordo com o procedimento cirúrgico*: Risco elevado (> 5%) - Cirurgias de emergência de grande porte,especialmente no paciente idoso - Cirurgias de aorta e outra cirurgias vasculares de grande porte - Cirurgias vasculares periféricas - Procedimentos cirúrgicos prolongados, associados a grande perda de sangue e fluidos corporais Risco intermediário (entre 1% e 5%) - Endarterectomia de carótida - Cirurgias intraperitoniais e torácicas - Cirurgias de cabeça e pescoço - Cirurgias ortopédicas - Cirurgias de próstata Risco baixo (inferior a 1%) - Procedimentos endoscópicos - Procedimentos superficiais - Cirurgia de catarata - Cirurgias da mama *Considerando como risco a probabilidade de ocorrência de IAM, ICC ou morte. Quadro 4: Classe funcional relativa à insuficiência cardíaca: PRT.ANE.006 Grau 1 - os sintomas ocorrem aos esforços maiores do que os habituais Grau 2 - os sintomas ocorrem aos esforços habituais Grau 3 - os sintomas ocorrem aos esforços menores do que os habituais Grau 4 - os sintomas ocorrem aos mínimos esforços ou no repouso Exemplos de porte cirúrgico: Cirurgia Porte 1 Cirurgia Porte 2 Cirurgia Porte 3 Cirurgia Porte 4 Nódulo mamário Herniorrafia da parede Colecistectomia Cirurgia cardíaca Nódulo abdominal Histerectomia Neurocirurgia subcutâneo Salpingectomia Cirurgias de cabeça Cirurgia Extensa Laringoscopia Adenoamigdalectomia e pescoço da coluna direta Timpanoplastia Mastoidectomia Toracotomia Colonoscopia CVL By Pass Gástrico Duodenopancrea- Debridamento RTUP Laparoscopia Septoplastia Algoritmo 1: Algoritmo de avaliação cardiológica pré-operatória: tectomia PRT.ANE.006 5- Análise do ECG 5.1 Análise do ritmo: • Ritmo sinusal regular? 5.2 Análise da frequência cardíaca (FC): • FC = 1500/nº de “quadradinhos” entre duas ondas do QRS 5.3 Análise da onda P (DII e V1): • Polaridade normal? PRT.ANE.006 • Morfologia, duração e amplitude normais? • Positiva em DI, DII E DIII, com voltagem maior em DII? • Sempre negativa em aVR? 5.4 Análise do intervalo Pr: • Constante? • Variável? (crescente ou irregular) 5.5 Análise do complexo QRS: • Eixo normal? (D1 positivo ou aVF positivo ou isodifásico?) • Duração normal? • Amplitude: Sokolow → se >35mm em V1, V5 ou V6 = HVE • Morfologia 5.6 BRE: • Duração co complexo QRS ≥ 0,12s • R alargadas e monofásicas, geralmente com entalhes em D1, V5 e V6 • Ausência de ondas Q em D1, V5 e V6. • Complexos QRS polifásicos de pequena magnitude em D2,D3 e aVF • Aumento do tempo de ativação ventricular de 0,10s em V5 e V6 • Deslocamento de ST e T na direção oposta à maior deflexão do QRS 5.7 BRD: • Duração do complexo QRS ≥0,12 s • RR´em V5/V6, R larga em V1/V2. • R alargada em D1, aVF,V6. • Eixo do QRS variável: freqüentemente para a direita, frente e para baixo • Derivações precordiais direitas, principalmente V1, com onda R’ alargada e entalhada, rSR’ou rsR’(M) QRS polifásicos (bi ou trifásico) de pequena magnitude em D2, D3, aVF e V2 • S larga e espessada em derivações D1, V5 e V6 • T com direção oposta à deflexão terminal do complexo QRS PRT.ANE.006 Análise da repolarização ventricular: • Sem alterações da repolarização ventricular? Análise do intervalo QT e QTc: • Normal? • Corresponde a duração total da sístole elétrica ventricular 6- Critérios para solicitação de exames complementares no pré-operatório Quadro 5: Exames pré anestésicos mínimos recomensáveis de acordo com o AAPA (Ambulatório de Avaliação Pré-anestésica) da Irmandade da Santa Casa de São Paulo: 1 – ASA I ≤ 60 anos > 60 anos e < 75 anos > 75 anos Hb/Ht Hb/Ht, ECG, creatinina, glicemia Hb/Ht, ECG, creatinina, glicemia, Rx de tórax 2 - ASA II qualquer idade Hb/ht, mais exames de acordo com a doença 3 - ASA II com doença cardiovascular qualquer idade Hb/Ht, ECG, Rx de tórax, creatinina ,Na, K (se usar diuréticos) 4 - ASA II com diabetes Hb/Ht, ECG, creatinina, glicemia, Na, K 5 – ASA II tabagista Hb/Ht, ECG, considerar Rx de tórax 6 - ASA III/ IV /V qualquer idade 7 - ASA I, II e III história suspeita de anemia cirurgia de grande porte uso de anticoagulante uso de fitoterápico história de samgramento cirurgias de grande porte cirurgias co risco de sangramento aumentado Hb/Ht, ECG, creatinina, glicemia, Rx de tórax, Na, K, mais exames de acordo com a doença Hb/Ht coagulograma • Tempo de validade: Um ano para pacientes ASA I e ASA II. PRT.ANE.006 Exceção para exames que podem sofrer alterações mais freqüentes devido à doença e/ou tratamento (por exemplo: Hb em paciente com mioma, glicemia em paciente diabético). 7- Avaliação da via aérea 7.1 – Teste de Mallampati: • É realizado com o paciente sentado, pescoço em posição neutra, (perpendicular ao chão), com abertura total da boca, língua em protusão máxima e sem fonação. O observador deve estar sentado com os olhos à mesma altura dos olhos do paciente. • A cavidade oral é classificada em quatro classes conforme a visibilidade das estruturas. • Classe I: palato mole, fauces, úvula e pilares visíveis. • Classe II: palato mole, fauces e úvula visíveis. • Classe III: palato mole e base da úvula visíveis. • Classe IV: palato mole não visível. Figura 1: Classificação das estruturas da faringe visíveis para o Teste de Mallampati: 7.2 – Distância esterno-mento: • Com o paciente sentado, pescoço em extensão máxima, boca fechada, mede-se a distância entre o bordo superior do esterno (manúbrio) e o queixo. Distância ≤ 12,5 cm é considerada sugestiva de intubação difícil. 7.3 - Distância tireo-mento: • Distância < 5 cm: sugestiva de intubação difícil. 7.4 – Distância interdentária: • Distância < 3,5 cm: sugestiva de intubação difícil. 7.5 – Índice de Wilson: • ≥ 2 PONTOS: 75% dos pacientes apresentam intubação difícil. PRT.ANE.006 • ≥ 4 PONTOS: altamente sugestivo de intubação difícil. Tabela 2: Cálculo do índice de Wilson: Fator de Risco Peso Movimentação da cabeça e pescoço Movimentação da mandíbula Retrognatismo Protusão dentária Exame físico Observações Pontuação < 90 Kg 0 90 a 110 Kg 1 > 110 Kg 2 > 90° 0 90 ° 1 <90° 2 >5 cm 0 5 cm 1 < 5 cm 2 Ausente 0 Moderado 1 Grave 2 Ausente 0 Moderada 1 Acentuada 2 Dados sugestivos de intubação difícil Tamanho dos incivos superiores Grandes, em comparação com os outros dentes Relação dos incisivos superiores e inferiores Retrognatia Ralação dos incisivos superiores e inferiores durante Incapacidade de levar os incisivos inferiores protusão forçada da mandíbula anteriormente aos superiores Distância interincisiva Menor do que 3 cm Forma do palato Muito arqueado ou muito estreito Distância tireomentoniana Menor do que 6 cm Circunferência do pescoço Acima de 60 cm 8- Jejum Pré-Operatório: Tabela 3: Jejum pré-operatório: Tempo de jejum pré-operatório para os diferentes tipos de alimentos PRT.ANE.006 Tipo de alimento Tempo de jejum Líquidos claros (água, chá, café, suco) 2 horas Leite materno 4 horas Fórmula infantil e leite não materno 6 horas Refeição leve (chá com torradas) 6 horas Sólidos 8 horas • Líquidos sem resíduos com pouco açúcar, todos sem álcool, e até 150 ml de água (água, chá, sucos sem polpa, café). • Medicação oral até 2 horas antes da cirurgia com até 150 ml de água para adultos e 75 ml de água para crianças. 9- Situações especiais: 9.1. Paciente hipertenso: Tabela 4: Classificação da pressão arterial (adultos com idade acima de 18 anos): Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHg) Normal < 120 < 80 120-139 Pré-hipertenso Hipertensão estágio 1 Hipertensão estágio 2 Hipertensão estágio 3 • ou 80-89 140-159 ou 90-99 > 160 ou > 100 > 180 ou > 110 As recomendações do American College of Cardiology (ACC) incluem em evitar controle agudo da pressão arterial (< que 10 dias) porque podem ocorrer oscilações pressóricas danosas no período per-operatório, tanto para hipertensão como hipotensão e estas ocilações podem estar associadas a eventos cardiovasculares. • A ACC sugere que a hipertensão no estágio 3 deve ser tratada antes da cirurgia e que abaixo desses níveis a HA não representaria um fator de risco cardiovascular independente. PRT.ANE.006 • A medicação anti-hipertensiva deve ser mantida até no dia da cirurgia. 9.2. Paciente coronariopata: • A história clínica é muito importante. • Os sintomas mais importantes a serem pesquisados são dor torácica, dispnéia, intolerância aos esforços e síncope. • Os pacientes com doença extensa (três vasos ou coronária esquerda), uma história de IAM ou disfunção ventricular estão em maior risco de complicações cardíacas. • Sempre que possível, pré-medicar esses pacientes com o objetivo de evitar ansiedade e previnir atividade simpática exacerbada no per-operatório. Quadro 6: Risco de IAM perioperatório em pacientes coronariopatas Grupo de pacientes Taxa de infarto Todos os pacientes cirúrgicos IAM prévio (> 6 meses) IAM recente (nos últimos 3 - 6meses) IAM recente (nos últimos 3 mese) História de cirurgia de ponte de safena 0,2% 6% 15% 30% 1 - 2% 9.3. Paciente diabético: A ADA (American Diabetes Association) define como diabético o paciente que: • É sintomático com glicemia > 200mg/dl (11.1mmol/L). • Glicemia de jejum (8 horas) > 126mg/dl (7.0mmol/L) • Teste de tolerância à glicose acima de 200mg/dl (11.1mmmol/L) (glicemia após 2h da ingestão de 75g de glicose). • Considera-se alterada glicemia de jejum que varia de 110 a 126mg/dl (5.6-6.9mmol/L) - prédiabetes. • A OMS (Organização Mundial de Saúde) recomenda que o diagnóstico de diabetes seja feito sempre que houver glicose plasmática ao acaso acima de 200mg/dl. • O valor normal de glicemia em jejum é < 100mg/dl (5.6mmol/L). Conversão de unidades: • Sistema Internacional (SI) – mmol/L • Sistema Antigo (SA)– mg/dl SI p/ SA = mmol/L x 18 = mg/dl SA p/ SI = mg/dl x 0,0555 = mmol/L PRT.ANE.006 • É importante lembrar da deterioração normal da função pancreática com a idade. Assim, em um indivíduo acima de 50 anos, ao valor encontrado de sua glicemia acrescenta-se 10 mg de glicose por década de vida acima desta idade. Tipos de Diabetes Mellitus: • DM tipo I – deficiência pancreática • DM tipo II – menor produção de insulina/resistência • Gestacional • Secundário (ex:tumores,feocromocitoma,Cushing,etc.) Quadro 7: Início e duração de ação das insulinas injetáveis Classe Nome Via Início de ação Duração de ação Ultra-rápida Lispro SC 30 a 90 min 5 horas Rápida Regular SC EV IM 30 min imediato 30 min 5 a 7 horas ± 1 hora 2 a 4 horas Intermediária NPH SC 1 a 4 horas 24 a 28 horas Prolongada (ultralenta) PZI Glargina SC SC 2 a 8 horas 2 a 4 horas 24 a 36 horas 24 horas • A dose diária de insulina varia de 0,3 a 1,2 U/Kg. • Uma unidade de insulina diminui a glicemia em até 30mg/dl em paciente acima de 70 Kg. Hipoglicemiantes orais (HO): • Sulfoniluréias → tolbutamida acetohexamida tolazamida glibenclamida Suspender no dia da cirurgia • A clorpropramida deve ser suspensa 48 a 72 h antes devido à sua maior duração. • Biguanidas → metformina – Suspender 24 h antes da cirurgia • Os outros HO devem ser suspensos no dia da cirurgia. • inibidor da alfaglicosidase • glitazonas • glinidas PRT.ANE.006 • Para se evitar distúrbios metabólicos graves, pacientes eletivos devem ser liberados para cirurgia com glicemia de 120 a 180 mg/dl/L (6,7 a 10 mmol/L). CUIDADOS PERIOPERATÓRIOS DO PACIENTE DIABÉTICO: 1. Anamnese: • Tipo I ou II –uso de insulina? • Duração da doença • Grau de controle da doença: O paciente com bom controle do diabetes apresenta glicemia de jejum < 110 mg.dL-1 e Hb glicosilada entre 5 a 10 mg%. A avaliação da Hb glicosilada é fundamental, pois reflete a variação dos níveis glicêmicos nos últimos dois a três meses. • Avaliar a existência de complicações agudas e crônicas através do exame físico e anamnese. As principais complicações crônicas que devem ser pesquisadas são: • Cardiovasculares (doença coronariana, HAS, disfunção ventricular) • Renais (insuficiência renal) • Gastrointestinal (gastroparesia) • Neuropatia autonômica • Osteoarticular: pesquisar a síndrome da articulação rígida (Stiff Joint Syndrome). Ocorre rigidez da articulação atlanto-occipital e têmporo-mandibular dificultando a intubação. 2. Conduta Pré-Operatória: • Se possível, internar o paciente 24 a 48 horas antes da cirurgia, principalmente aqueles mais instáveis. Pacientes mais estáveis – 4 a 6 horas antes. • De preferência, cirurgias eletivas nos primeiros horários. • HO → suspender conforme mencionado • Realizar glicemia no dia da cirurgia (pode ser capilar) e a cada 1 – 2 horas no per-operatório. • Recomenda-se o uso de insulina quando os níveis de glicemia são maiores que 200mg/dl (A ASA recomenda maior que 180mg/dl). • Evitar estresse. • Corrigir desidratação com SF 0,9% ou 0,45%. • Usar insulina e glicose conforme necessidade. • Os protocolos tradicionais usam antes da cirurgia 1/3 até a 1/2 da dose de insulina que o paciente fazia antes da cirurgia. • A glicose deve ser administrada na dose de 5 a 10 g/hora no pré-operatório. • SGI5% a 100 ml/h EV infunde 5 g de glicose por hora. • aumentar a infusão se glicemia < 100 mg/dl PRT.ANE.006 • diminuir a infusão se glicemia > 150mg/dl 3. Diluição de insulina regular proposta: • Insulina regular ------ 100 U • SF0,9% -------------- 99 ml → Cada 1ml contém 1U de insulina regular. • Sugestão de dose de insulina conforme glicemia: • Glicemia 100-200mg/dl -----------1 U/h • Glicemia 200-250mg/dl -----------2 U/h • Glicemia 250-300mg/dl------------3 U/h • Glicemia 300-400mg/dl -----------4 U/h - Monitorizar k⁺ 9.4. Paciente obeso Calcular índice de massa corporal (IMC) Índice de Massa Corporal (IMC) = Peso corporal em Kg / Altura em m² Tabela 5: Classificação da Obesidade pela Organização Mundial da Saúde (OMS) IMC (Kg/m²) Classificação Classificação <18,5 Baixo peso magro 18,5 – 24,9 Peso normal saudável 25 – 29 Excesso de peso grau I Excesso de peso 30 – 34,9 Excesso de peso grau IIa Obesidade moderada 35 – 39,9 Excesso de peso grau IIb Obesidade grave >40 Excesso de peso grau III Obesidade mórbida Complicações metabólicas associadas à medida do perímetro pélvico na obesidade, segundo a OMS. SEXO AUMENTADAS MUITO AUMENTADAS Masculino >94 cm >102 cm Feminino >80 cm >88 cm PRT.ANE.006 9.5 – Paciente com síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS) A SAOS deve ser investigada em paciente que apresente fatores de risco como obesidade, hipertrofia • amigdaliana (principalmente crianças), doença neuromuscular, paralisia cerebral, síndrome de Down, história de roncos ou obstrução respiratória. Em 2006, a Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) desenvolveu um questionário conciso • e fácil de usar: O questionário STOP (S: roncam alto; T: cansaço diurno; O: observação da parada respiratória • durante o sono; P: pressão arterial elevada). Ao incorporar quatro variáveis adicionais, com a sigla BANG - B: Índice de Massa Corporal (IMC, • calculado como peso em quilogramas dividido pelo quadrado da altura em metros) > 35; A: mais de 50 anos; N: circunferência do pescoço maior que 40 cm; G: sexo masculino), o questionário STOPBANG melhorou a sensibilidade. Sendo mais eficiente que os questionários, Berlim e ASA checklist usados inicialmente. QUESTIONÁRIO STOP-BANG: • • • • • • • • Ronca alto? Cansaço, fadiga ou sonolência diurna? Para de respirar durante o sono? Hipertenso? IMC > 35? Idade > 50 anos? Circunferência do pescoço > 40 cm? Gênero masculino? • Se houver três ou mais respostas positivas, o paciente deve ser classificado como alto risco de ser portador da SAOS. • Após a SAOS ser identificada, o próximo passo é decidir o que fazer antes do procedimento cirúrgico. Se a cirurgia não for uma urgência, deve-se enviar o paciente a um especialista em sono para fazer uma avaliação da gravidade. Há varias vantagens decorrentes dessa conduta. • Se o diagnóstico for confirmado, a terapia com CPAP pode ser iniciada oferecendo a vantagem de adequar o nível de CPAP requerida no perioperatório. Vantagens por CPAP nasal no pré-operatório: • Neutraliza a contração das vias aéreas. • Oferece vantagens quando o anestesiologista opta por não manusear as vias aéreas. PRT.ANE.006 • Decresce o volume da língua e aumento da cavidade faríngea, se for aplicado por 4 a 6 semanas antes do procedimento cirúrgico, o que propicia melhor qualidade da intubação traqueal. • Propicia melhor função pulmonar e menor morbidade nos pacientes obesos com SAOS após a extubação. Preparação da anestesia em pacientes com apneia obstrutiva do sono: • Há relação entre SAOS e dificuldade na intubação orotraqueal (IOT), por isso, cuidados préoperatórios devem ser observados. • Medir a circunferência do pescoço, que é associada à gravidade da SAOS e à dificuldade de intubação. • Questionar sobre a existência de refluxo gastresofágico. • Prescrever CPAP nasal, recomendação primária nas cirurgias eletivas. Nos pacientes com comprometimento cardíaco, o uso do CPAP durante quatro semanas resulta em aumento de 35% na fração de ejeção, diminuição da pressão arterial sistêmica e frequência cardíaca. • Recomendar perda de peso. • Pedir que o paciente evite a ingestão de bebidas alcoólicas e café. 9.6. Paciente usuário de marca-passo cardíaco: • Realizar exame clínico detalhado e exames complementares direcionados à procura de comorbidades, inclusive cardíacas, que são comumente observadas nestes pacientes. • Realizar criteriosa investigação sobre a doença cardíaca de base que motivou o implante de MP, estabelecendo o padrão de ritmo (disritmia) na ausência do dispositivo. • Conhecer as características de funcionamento do gerador (data do implante, freqüência cardíaca programada, modalidade de funcionamento e o fabricante). • Se necessário, solicitar ao cardiologista responsável a reprogramação do MP. 9.7. Paciente prematuro: Neonatos prematuros são os que nascem com menos de 37 semanas de gestação. Classificação: • Limítrofes – nascidos entre 36 e 37 semanas • Moderados – nascidos entre 31 e 35 semanas • Graves – nascidos entre 24 e 30 semanas Gestação Prematuros < 37 sem Peso relativo AIG Problemas comuns Membrana hialina, apnéia , depressão perinatal, hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiperbilirrubinemia; PRT.ANE.006 PIG GIG Termo 37 – 42 sem AIG PIG GIG Pós-data > 42 sem AIG PIG GIG Os acima, mais: Policitemia, infecção viral, trombocitopenia, anomalias congênitas, sd alcoólica fetal; Os mesmos dos neonatos AIG, e hipoglicemia somente em filhos de mãe diabética; Nenhum Depressão perinatal, hipoglicemia anomalias congênitas, infecções virais, trombocitopenia; Trauma de parto, hiperbilirrubinemia, hipoglicemia nos filhos de mães diabéticas; Nenhum Depressão perinatal, hipoglicemia, infecções virais, trombocitopenia, Sd de aspiração mecônial, pneumonia aspirativa; Os mesmos dos neonatos GIG a termo. AIG = Adequado para idade gestacional PIG = Pequeno para idade gestacional GIG = Grande para idade gestacional Prematuridade e apnéia: • Prematuros limítrofes (36-37 semanas), sem história de intercorrências gestacionais e neonatais, com idade pós-conceptual > 44 semanas, não havendo outros fatores de risco, recomenda-se observação de 12 h podendo a alta hospitalar ocorrer no mesmo dia. • Prematuros moderados (31-35 semanas), sem antecedentes gestacionais e neonatais, com idade pós-conceptual > 44 semanas, recomenda-se observação por 12 h, com monitoração de oximetria de pulso, podendo receber alta hospitalar no mesmo dia. • Prematuros moderados, com pelo menos um fator de risco, como anemia, broncodisplasia ou idade pós-conceptual < 44 semanas, deve permanecer em unidade semi-intensiva, com monitoração de oximetria de pulso, por pelo menos 24 h. • Prematuros graves (24-30 semanas), que apresentem pelo menos um fator de risco, como anemia, broncodisplasia, anomalias congênitas ou idade pós-conceptual < 60 semanas devem permanecer internados em unidade de terapia intensiva por 24 h. • Neonatos prematuros, com idade de 43 a 50 semanas pós-conceptual e anêmicos apresentam 80% de incidência de apnéia pós-operatória quando comparados a 21% nos que apresentam hematócrito acima de 30%. • Portanto, quando o Ht está abaixo de 30% em neonatos prematuros recomenda-se postergar o procedimento eletivo. Quando a cirurgia é de emergência, as crianças deverão permanecer sob monitoração com pneumoimpedância e oximetria de pulso para detectar apnéia e dessaturação. PRT.ANE.006 9.7. Paciente com infecção das via aéreas superiores (IVAS): • Em relação ao manuseio da via aérea existe praticamente um consenso: a presença de IVAS aumenta de 2 a 7 vezes a incidência de complicações respiratórias e a intubação oro traqueal (IOT) nestas crianças aumenta em até 11 vezes o risco de complicações, sendo a mais freqüente o laringoespasmo. 9.8. Paciente asmático A anamnese detalhada é capaz de estabelecer a gravidade da asma, que pode pode ser classificada em: • asma leve: sintomas pouco freqüentes, boa tolerância aos exercícios físicos, assintomático entre crises,sem uso de medicações contínua ou em uso de beta2-agonista inalatório, são aceitáveis como pacientes ambulatoriais. • asma moderada: sintomas mais que 2 vezes/semana, tolerância aos exercícios diminuída, exacerbações nos últimos dias, necessitando de medicação diária para controle dos sintomas, em uso de cromoglicato dissódico, corticóides inalatório, beta2-agonista na fase aguda, modificadores dos leucotrienos, pode-se proceder em caráter ambulatorial, orientando manter o uso da medicação inclusive na manhã do procedimento cirúrgico • asma grave: sintomas contínuos, atividade física limitada, exacerbações freqüentes, sintomas noturnos diários, hospitalizações, uso de corticóide inalatório e oral, beta2-agonista e teofilina, PRT.ANE.006 usualmente requerem manuseio farmacológico agressivo no intraoperatório, não são candidatos à procedimentos ambulatoriais, devendo permanecer internado no hospital. • Em pacientes com sibilos ou dificuldade respiratória, associado à IVAS, tosse ou taquipnéia no dia da cirurgia, o melhor é adiar o procedimento • A manipulação traqueal pode desencadear o aumento da resistência das vias respiratórias, para prevenir deve-se utilizar inalação de beta2-agonista em todos os pacientes asmáticos no préoperatório, assim como administração de anticolinérgicos antes da intubação traqueal, com o objetivo de reduzir o reflexo vagal e a resposta dos receptores muscarínicos que contribuem para o broncoespasmo. • A associação de atopia, tendência de reações de hipersensibilidade mediadas por IgE com asma é especificamente forte, implicando em asma grave associada a reações alérgicas, como rinite alérgica, dermatite atópica, predisposição à anafilaxias precipitadas por medicações, agentes anestésicos e látex. Nestes pacientes devemos evitar medicações que sabidamente liberam histamina e as que possuem alta incidência de reações cruzadas, como alguns antibióticos, antiinflamatórios e os bloqueadores neuromusculares. 9.9. Paciente tabagista e tabagismo passivo: • Vantagens fisiológicas da interrupção do hábito de fumar: • redução da taxa de carboxihemoglobina • melhora da atividade mucociliar • melhora da função das pequenas vias aéreas • facilidade de expectoração • 24 horas de suspensão → diminuição significativa dos níveis de carboxihemoglobina → melhora das condições de transporte/ligação de oxigênio-hemoglobina • Os outros efeitos ocorrem com uma interrupção de no mínimo 10 semanas antes do procedimento. • Já o tabagismo passivo é um importante fator de risco para as complicações respiratórias no intraoperatório. O nível de carboxihemoglobina induzidos pelo tabagismo passivo pode retornar ao normal após cessar o contato com a fumaça por 48 horas antes da cirurgia. Deve-se orientar os familiares que não fumem na presença da criança por este período. Isto elimina o efeito da nicotina sobre o sistema cardiovascular e melhora a função ciliar pulmonar.17 10- Profilaxia para endocardite bacteriana: De acordo com as novas diretrizes da American Heart Association (AHA), a profilaxia para endocardite infecciosa é indicada para pacientes portadores de condições cardíacas consideradas de alto risco, tais como: PRT.ANE.006 • endocardite bacteriana prévia • valvas cardíacas protéticas • aquisição de disfunção valvar pós-transplante cardíaco • portadores de cardiopatia congênita cianogênica complexa • derivações cirúrgicas sistêmico-pulmonares • correção cirúrgica de cardiopatia congênita. Essas recomendações estão baseadas em vários estudos retrospectivos que sugerem maior morbidade nesses grupos de pacientes. Tais diretrizes têm causado muitas controvérsias na literatura atual, devido ao conflito de suas recomendações com a conduta em uso pela maioria dos profissionais, além de confrontar realidades diferentes entre os EUA e o Brasil, com reflexo na decisão quanto à conduta a ser adotada. Tabela 6 - Esquemas medicamentosos de profilaxia para endocardite infecciosa antes de procedimentos geniturinários e gastrointestinais Via de administração Parenteral (EV) Parenteral (EV) Alérgico a penicilina Dose única 30 minutos antes Adulto Medicação Ampicilina + Gentamicina Vancomicina + Gentamicina Criança 50mg/Kg 2g 1,5mg/kg 20mg/Kg 1g 1,5mg/kg 11– Profilaxia de tromboembolismo pulmonar (TEP): • Investigar fatores de risco para TVP e indicar profilaxia Quadro 6: Fatores de risco para TVP: Idade > 40 anos Idade > 60 anos* Infecção grave Varizes grosso calibre Grande queimado Obesidade (IMC ≥ 30) Anticoncepcional oral Eclâmpsia Pré-eclâmpsia Puerpério Câncer* Doença inflamatória intestinal Paralisia de membro inferior* Internação CTI - Cada Item = 1 ponto Síndrome nefrótica IAM Cateter venoso central de longa permanência Doença auto-imune Restrição prolongada no leito* Imobilização dos membros Anestesia geral Cirurgia prolongada (>60 min) Trauma grave* Trauma Quimioterapia ICC* Terapia de Reposição Hormonal DPOC* - Cada Item com * = 2 pontos Considerar como pacientes de alto risco: • Acidente vascular encefálico isquêmico - AVEI • Grandes cirurgias ortopédicas de quadril/joelho • Grandes cirurgias de câncer PRT.ANE.006 • • • • Traumatismos raquimedulares Trombofilia TVP/TEP prévia Em cirurgias ortopédicas (quadril/joelho) e pacientes politraumatizados o efeito da heparina não fracionada é inferior ao da heparina de baixo peso molecular. Tabela 6: Profilaxia da TVP conforme risco: Pontuação Risco 0a1 2a4 ≥5 Baixo Moderado Alto Profilaxia com HBPM Nenhuma 20 mg de 12/12 horas 40 mg de 12/12 horas Profilaxia com HNF Nenhuma 5.000 UI de 12/12 horas 10.000 UI de 12/12 horas HBPM = Heparina de baixo peso molecular = Enoxaparina sódica. HNF = Heparina sódica não fracionada = Liquemine. 12 – Orientações sobre uso de medicamentos: 12.1. Medicamentos para emagrecimento • Os medicamentos atualmente disponíveis anti-obesidade são: fentermina, dietilpropiona e sibutramina, todos os quais são simpaticomiméticos (noradrenalina) e possuindo atividade inibidora da recaptação de serotonina. Estes medicamentos devem ser suspensos uma semana antes da cirurgia e podem ter interações potenciais com tramadol e antidepressivos. • O orlistat inibe a lipase gastrointestinal e pode conduzir a uma deficiência de vitamina solúvel em gordura (A, D, E e K), então deve-se considerar a verificaçao do estado de coagulação no préoperatório. • As “fórmulas” para emagrecimento, geralmente contém diuréticos, sedativos tipo benzodiazepínicos, psicodislépticos tipo anfetaminas e hormônios tireoidianos. Sempre que possível adiar a cirurgia por sete dias após a suspensão da fórmula. 12.2 - Antidepressivos • Antidepressivos podem ser divididos em quatro grupos - antidepressivos tricíclicos, inibidores seletivos da recaptação da serotonina, agentes atípicos e os inibidores da monoamina oxidase (IMAO). A maioria deles deve ser mantida durante todo o período peri-operatório para evitar a síndrome de descontinuação ou agravamento da depressão, mas é necessário ter cuidado com possíveis efeitos adversos. PRT.ANE.006 • Antidepressivos tricícilicos (Amitriptilina – Amitryl®, Triptanol®, imipramina- Tofranyl®, clorimipramaina- Anafranyl ®, nortriptilina- Pamelor®, maprotilina- Ludiomil®): não devem ser suspensos • Os principais efeitos adversos resultam do aumento da sensibilidade a catecolaminas. A hipertensão e arritmias podem resultar da utilização de medicamentos simpatomiméticos diretos (noradrenalina e adrenalina ) ou indiretos (efedrina, metaraminol), então esses devem ser evitados. Anestésicos que aumentam catecolaminas circulantes, como o pancurônio e ketamina, devem ser usados com cautela. Existe risco de arritmias ventriculares em pacientes que desenvolvem hipercapnia durante anestesia inalatória. • Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (paroxetina- Aropax®, Pondera®, fluoxetinaProzac®, Nortec®, sertralina- Novativ®, Tolret®, citalopran- Cipramil®. Fluvoxamina- Luvox®): não devem ser suspensos • Eles são pouco sedativos, tem poucos efeitos anticolinérgicos e muito raramente causam efeitos cardiovasculares adversos. Diminuem plaquetas em altas doses e aumentam sangramento se combinados com AINES. Podem causar síndrome serotoninérgica pelo aumento da disponibilidade de serotinina na sinapses, que se manifesta com agitação, confusão mental, aumento da atividade motora, instabilidade autonômica. • Os inibidores da monoaminoxidase (IMAO): • São atualmente utilizados apenas em casos resistentes de depressão, devido à alta incidência de efeitos adversos. Existem duas gerações de IMAO . Os mais antigos inibem as duas formas de MAO, enquanto os mais novos inibem apenas a MAO-A. A selegilina, um fármaco utilizado como anti- parkinsonismo é um inibidor da MAO-B. A selegilina não necessita de ser interrompido se tomado em doses <10mg/dia. Nesta dose, não há reação com simpatomiméticos, mas a petidina deve ser evitada. • Os não seletivos e irreversívies são de dois tipos: hidrazinas (fenelzina - Nardil® e isocarboxazida) e não-hidrazinas (tranilcipromina) . Ambos os tipos promovem ligação covalente e inativação permanente da MAO. Assim, substâncias que são metabolizados por qualquer tipo da enzima podem precipitar crises hipertensivas. Muitas diretrizes anestésicas aconselham cessar os IMAO pelo menos duas semanas antes da cirurgia, a fim de permitir a regeneração da enzima. No entanto, isto deixa o paciente em risco de sintomas da síndrome de descontinuação que pode ser visto dentro de alguns dias. • Os seletivos e reversíveis: Moclobemida (Aurorix®) é o único fármaco desse tipo disponível em alguns países. Como é reversível e de curta duração (meia-vida de eliminação 2-4 horas) o risco de interacções também é menor e a atividade da MAO retorna ao normal dentro de 24 horas após a interrupção do fármaco. Moclobemida pode ser interrompido de forma segura durante 24 horas antes da cirurgia. PRT.ANE.006 • Agentes atípicos (venlafaxina- Efexor®, mitrazapina- Remeron®, Norset®, trazodona- Donarem®, animeptina- Survector®, fluvoxamina- Luvox®, mianserina- Tolvon®): não é necessário suspender. • Venlafaxina em baixas doses inibe a recaptação de serotonina, mas em doses mais altas (acima de 225mg) também bloqueia a recaptação de noradrenalina. Não tem efeitos sobre receptores alfa-1, colinérgicos ou histamina. Pode causar hipertensão, que é dose-dependente. Não tem efeito sobre o sistema CP450 e, portanto, tem poucas interações medicamentosas. • Mitrazarpina promove neurotransmissão noradrenérgica e serotonérgica por meio de antagonismo alfa-2. Ele também bloqueia uma variedade de receptores serotoninérgicos pós-sinápticos, que causam os efeitos secundários de sedação e ganho de peso. A mitrazapina tem pouco efeito sobre a pressão arterial e freqüência cardíaca e nenhum efeito sobre o Intervalo. 12.3. Psicoestimulantes: • Modafinil (Stavigile®): estimulante do SNC, utilizado no tratamento da narcolepsia. • Metilfenidato (Ritalina®): estimulante do SNC, utilizado no tratamento do déficit de atenção. • Fármacos estimulantes do sistema nervoso central como modafinil e Ritalina® podem facilitar o despertar de pacientes durante anestesia geral. Não há orientação para suspendê-los no préoperatório, porém cuidado especial é necessário para pacientes sob anestesia geral usuários de tais fármacos. 12.4 Fitoterápicos e suplementos vitamínicos Fitoterápicos: Classe do fármaco Efedra Considerações clínicas Aumenta a incidência de disritmias Alho Aumenta o risco de sangramento Ginko biloba Aumenta o risco de sangramento Ginseng Aumenta o risco de sangramento Kava-kava Aumenta o efeito sedativo dos anestésicos Promove indução enzimática Erva-de-são-joão Estratégia pré-operatória Suspender 1 dia antes da cirurgia Suspender 7 dias antes da cirurgia Suspender 36 horas antes da cirurgia Suspender 7 dias antes da cirurgia Suspender 1 dia antes da cirurgia Suspender 5 dias antes da cirurgia • A Vitamina E ↑ de 100mg aumenta a incidência de sangramento, principalmente em pacientes em uso de anticoagulantes. Deve ser suspensa por no mínimo 10 dias antes do procedimento crúrgico. PRT.ANE.006 12.5 - Anticoagulantes orais: • Warfarina (Marevan®):Deve ser suspenso seis dias antes do procedimento. Caso não seja possível, há contra-indicação absoluta às técnicas de bloqueios. Controle da coagulação através do RNI. • Dabigatran: (Pradaxa®):Dabigatran é um inibidor reversível da trombina, que foi recentemente aprovada para profilaxia de TVP em paciente submetido a cirurgia de quadril e joelho. O prófármaco, administrado por via oral, é metabolizado por esterases plasmáticas em dabigatrano e eliminação renal. A primeira dose de 110 mg é dada de 1 a 4h de pós-operatório, seguido de 220 mg nos dias posteriores. Em pacientes com insuficiência renal as doses devem ser reduzidas para 75 e 150mg. Dabigatrana prolonga o PTT, e em doses recomendadas para tromboprofilaxia, este efeito é significativamente pronunciado na insuficiência renal porque a eliminação é através dos rins. • A meia vida do dabigatran é de 12-17h em pacientes saudáveis. • Sendo a eliminação dependente da função renal, deve-se então calcular o clearance de creatinina para avaliar risco de sangramento e tempo de suspensão. • Suspender 7 dias antes do procedimento. Para períodos mais curtos, documentar Tempo de Trombina (TT) normal. • Primeira dose no pós-operatório deve ser administrada 24 horas após a punção ou 6 horas após a remoção do cateter (o que vier por último). • Sugere-se um intervalo mínimo de 34h (duas meias-vidas) entre a última dose de dabigatran e a manipulação ou retirada do cateter. • Rivaroxabana (Xarelto®): Rivaroxabana é um potente inibidor seletivo e reversível fator Xa, com uma biodisponibilidade oral de 80% por via oral. Após a administração, o efeito inibitório máximo ocorre 1 a 4 horas, no entanto, a inibição é mantida por 12 horas. O efeito antitrombótico pode ser monitorizado com o PT e PTTA. Rivaroxabana é eliminado pelos rins e intestinos. A meia vida de eliminação é de 9 h em voluntários saudáveis e pode ser prolongada até 13 h para os idosos, devido a um declínio da função renal. Aguardar 22 a 26 horas após a interrupção da medicação para realização de bloqueio do neuroeixo. Aguardar 4 a 6 horas entre a raquianestesia e o início do rivaroxabana após uma cirurgia. Cateteres do neuroeixo são contra-indicados durante o uso da medicação. 12.5 - Anticoagulantes parenterais • Heparina não fracionada (Liquemine®):Sua administração deve ser feita quatro horas antes ou duas horas após os bloqueios. A manipulação de cateteres espinhais é realizada uma hora antes ou quatro horas após a administração do fármaco. • Heparina de baixo peso molecular (HBPM) (Enoxaparina®) • Bloqueios do neuroeixo ou manipulação de cateteres: devem ser realizados após 12 horas da última dose. • Em casos de doses maiores (1mg/Kg duas vezes ao dia), deve se esperar 24 horas para a realização de bloqueios ou manipulações de cateteres. PRT.ANE.006 • Se o uso do fármaco só for iniciado no PO, a primeira dose deverá ser administrada 12 horas após a punção para bloqueios do neuroeixo e duas horas após a remoção do cateter. • Se a tromboprofilaxia for iniciada na presença de cateter: • Recomenda-se o uso de opióide ou solução diluída de anestésico local através do cateter, de forma a permitir acompanhamento freqüente da função neurológica. • A remoção do cateter só deve ser realizada com o mínimo de 12 horas após uma dose do fármaco. • Uma dose subseqüente só poderá ser administrada com o mínimo de 2 horas após a remoção do cateter. • Se houver sangramento na punção ou na colocação do cateter, a HBPM deve ser iniciada somente após 24 horas do procedimento. 12.6 - Antiagregantes plaquetários: • Ácido acetil salicílico/AAS, antiinflamatórios não hormonais: Não há dados suficientes na literatura que contraindiquem a realização de bloqueios. Porém, quando associados a outros anticoagulantes, há potencialização dos seus efeitos, com maior risco de sangramento; deve se pesar o riscobenefício da realização de um bloqueio. No uso crônico de altas doses ou com alterações da coagulação, devem-se evitar as técnicas de bloqueio ou adiar o procedimento anestésico-cirúrgico por dez dias após o uso do ácido acetilsalicílico e por três dias após a última dose de antiinflamatórios não hormonais. • Clopidogrel (Plavix ®) e Ticlopidine (Ticlid®): Considerar a suspensão do clopidogrel sete dias e do ticlopidine dez a quatorze dias, para a realização de bloqueios. • Tirofiban (Aggrastat®): Considerar a suspensão por oito horas para a realização de bloqueios. Se o fármaco for reintroduzido em um período menor do que quatro semanas após o bloqueio do neuroeixo, deve ser realizada uma avaliação neurológica regular, por um período mínimo de 24 horas. • Cilostazol (Pletal®): Cilostazol produz uma inibição selectiva da fosfodiesterase (PDE) IIIA, aumentando assim no intracelular o nível de monofosfato de adenosina cíclico e causando um inibição reversível fraca da agregação plaquetária. Utilizado por via oral em dose de 100 mg duas vezes ao dia. É eliminado predominantemente por metabolismo hepático e posterior excreção urinária de metabolitos. A eliminação terminal meia-vida do cilostazol e os seus metabolitos ativos são em torno 21h. Como os metabolitos sofrem excreção renal, cilostazol está contraindicado em doentes com insuficiência renal grave (CC <25mlmin). Bloqueio do neuroeixo ou remoção de cateter, deve ser realizada após duas meias-vidas de eliminação (42 h após a última dose), embora o fabricante recomende 5 dias. A dose seguinte de cilostazol só deve ser administrada, pelo menos, 5 h após a retirada do cateter Tabela 6: Terapia antiplaquetária pós-procedimento coronariano percutâneo: Tip PRT.ANE.006 Tipo de PCP Terapia antiplaquetária pós- PCP Angio-plastia com balão Pelo menos 14 dias de monoterapia diária com aspirina Stent de metal 45 dias de terapia dupla com antiplaquetários aspirina e tienopiridina diariamente. Continua em uso diário da aspirina a longo prazo, incluindo perioperatório. Dias pósPCP ≤ 14 dias > 14 dias ≤ 45 dias > 45 dias Stent fármacológico 365 dias de dupla dupla terapia diária com antiplaquetários aspirina e tienopiridina. Continua em uso diário da aspirina a longo prazo, incluindo perioperatório. ≥ 365 dias < 365 dias Co Conduta na cirurgia não cardíaca eletiva Retardar até período > 14 dias após a angioplastia com balão pré-operatória. Pré-operatório: Proceder à cirurgia com aspirina. Se a terapia com aspirina foi interrompida, dar uma única dose de 325 mg de aspirina no pré-operatório imediato. No pós-operatório: Continuar a aspirina. Retardar até> 45 dias (de preferência; mínimo de 30 dias) após colocação de stent de metal. Pré-operatório: Se em terapia dupla, avaliação de risco, com cardiologia para a descontinuação do clopidogrel ou ticlopidina durante 5 dias, ou prasugrel por 7 dias no pré-operatório. Proceder à cirurgia com aspirina ou, se indicado, com a terapia antiplaquetária dupla. Se a dupla terapia tiver sido descontinuada, dar uma única dose de 325 mg de aspirina no pré-operatório imediato. o pós-operatório: Continuar a aspirina e retomar a terapia dupla como logo que possível, de preferncia até o segundo a terceiro dia. Pré-operatório: Se em terapia dupla, avaliação de risco com cardiologia para a descontinuação do clopidogrel ou ticlopidina durante 5 dias, ou prasugrel por 7 dias no pré-operatório. Proceder à cirurgia com aspirina ou, se indicado, com a terapia antiplaquetária dupla. Se a dupla terapia ou a aspirina tiver sido descontinuada, dar uma dose única de aspirina(325 mg) no pré-operatório imediato. No pós-operatório: Continuar a aspirina e, se a terapia dupla for prolongada, retomá-la logo que possível, de preferência no segundo ou terceiro dia. Retardar por período até > 365 dias pós- colocação de stent farmacológico. Pré-operatório: Se em terapia dupla, avaliação de risco com cardiologia para a descontinuação do clopidogrel ou ticlopidina durante 5 dias, ou prasugrel por 7 dias no pré-operatório. Proceder à cirurgia com aspirina ou, se indicado, com a terapia antiplaquetária dupla. Se a terapia dupla ou a aspirina tiver sido descontinuada, dar uma dose única de aspirina (325 mg) no pré-operatório imediato. No pós-operatório: Continuar a aspirina e se terapia dupla retomála logo quanto possível, de preferência no segundo ou terceiro dia. Pré-operatório: Se em terapia dupla, avaliação de risco com Cardiologia para a descontinuação do clopidogrel ou ticlopidina durante 5 dias, ou prasugrel por 7 dias no pré-operatório. Proceder à cirurgia com aspirina ou, se indicado, com a terapia antiplaquetária dupla. Se a terapia dupla ou a aspirina tiver sidodescontinuada, dar uma dose única de aspirina (325 mg) no pré-operatório imediato. No pós-operatório: Continuar a aspirinae se terapia dupla retomá-la tão logo quanto possível, de preferência no segundo ou terceiro dia. Nota: Os anticoagulantes como heparina subcutânea fracionado ou não fracionada não substituem a proteção antiplaquetária do tienopiridina e / ou terapia com aspirina em pacientes com stents bare-metal ou farmacológico, passando por cirurgias não cardíacas. Tienopiridinas incluem ticlopidina, clopidogrel, ou prasugrel. PRT.ANE.006 12.8 - Fibrinolíticos (Estreptoquinase): • Não devem ser realizados bloqueios exceto em circunstâncias absolutamente excepcionais. Não há recomendações definitivas sobre a remoção de cateteres em pacientes que inesperadamente receberam estes medicamentos. A dosagem de fibrinogênio pode auxiliar na decisão sobre a remoção ou manutenção de cateteres. Desaconselha–se o uso de fibrinolíticos nos dez dias após o bloqueio do neuroeixo, contudo em situações de exceção um intervalo superior a quatro horas deve ser aplicado entre o bloqueio do neuroeixo (técnica não traumática preferencialmente punção única) ou a remoção do cateter e a administração do fibrinolítico. Em caso de punção traumática ou outras alterações em não conformidade, um intervalo superior a 24 horas é recomendado. Pacientes submetidos a tratamento com fibrinolíticos, em que seja realizada uma anestesia do neuroeixo, devem ser monitorizados neurologicamente, de duas em duas horas, durante um período mínimo de vinte e quatro horas. 12.9 – Amiodarona: • Dose de até 200 mg/dia: Liberar para cirurgia, visto que a maioria das complicações intraoperatórias causadas pelo seu uso responde satisfatoriamente ao tratamento com atropina. • Doses maiores do que 200 mg/dia, sem bradicardia grave ou BAV de II grau: disponibilizar marca-passo dentro da sala de operação, para casos emergenciais durante a cirurgia. • Pacientes com BAV de II grau e ou bradicardia grave (mais freqüente nos pacientes que utilizam doses maiores que 200 mg/dia): Proceder ao implante de marca-passo temporário que poderá ser utilizado em caso de baixo débito. O paciente nesses casos deve ser encaminhado ao CTI para cuidados pós-operatórios. • Considerar interações medicamentosas com o midazolam, lidocaína, anticoagulantes orais, diuréticos tiazídicos, quinidina, procainamida, sotalol, fenotiazinas, antidepressivos tricíclicos, bloqueadores dos canais de cálcio, beta bloqueadores, bloqueadores neuromusculares adespolarizantes, glicocorticóides e halogenados (> que 0,5 CAM). • Pesquisar os efeitos colaterais da amiodarona em relação à tireóide, ao pulmão, ao fígado, ao sistema neuromuscular periférico, e proceder à propedêutica específica, se necessário. • 1. 2. 3. 4. Referências Bibliográficas Ortenzi AV. Avaliação e Medicação Pré-Anestésica. Anestesiologia, SAESP. 7ª edição 2011 ; 12991320 Cavalcanti, Ismar Lima; Medicina Perioperatória, Editora Sociedade Brasileira de Anestesiologia, 2005. Anestesia para Cirurgia Plástica, Editora SAERJ 2005. 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