Physical Therapy Brazil

Brasil
Ano 12 - no 5
ISSN 1518-9740
Envelhecimento
• Função cognitiva e capacidade funcional em idosos
Incontinência urinária
• Ginática hipopressiva e propriocepção do assoalho pélvico
Physical Therapy Brazil
Fisioterapia
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - Setembro/Outubro de 2011
Setembro / Outubro de 2011
13 anos
Esporte
• Lesões musculoesqueléticas em karatê
Neurologia
• Cicloergometria e hemiparesia
• Funcionalidade de pacientes hemiparéticos
História
• Evolução da fisioterapia
www.atlanticaeditora.com.br
Fisioterapia Brasil
Physical Therapy Brazil
(vol. 12, nº 5 setembro/outubro 2011 - 321~400)
EDITORIAL
Se ninguém me perguntar, eu sei. Se me perguntarem, ignoro, Marco Antonio Guimarães da Silva......................................... 323
ARTIGOS ORIGINAIS
Efeito imediato da técnica de compressão isquêmica na inibição de pontos gatilhos,
Raphaela Farias Teixeira, Robéria Santos de Albuquerque, Vivianne de Lima Biana, Geraldo Magella Teixeira............................. 324
Abordagem da funcionalidade de pacientes hemiparéticos crônicos através da Classificação
Internacional de Funcionalidade, Luciana Castaneda, Heitor Silveira, Fernanda Guimarães de Andrade,
José Vicente Martins.................................................................................................................................................................... 330
Efeitos de uma intervenção fisioterapêutica em grupo na sobrecarga e qualidade de vida
de cuidadores familiares de pessoas com deficiência, Midiã Lins Silva Coutinho, Domingos Belasco Junior............................ 336
Lesões musculoesqueléticas em atletas de elite do karatê: modalidade katá e kumitê,
Alessandra Caribé Moura, Alexandre Sabbag da Silva, Angélica Castilho Alonso.......................................................................... 342
Relação entre função cognitiva e capacidade funcional em idosos institucionalizados de Caxias
do Sul/RS, Fernanda Cechetti, Cristiane Reis, Tiago Cabral, Fernanda Bett, Laís Rodrigues,
Renata Bortolini, Fernanda Simioni, Aline Zanonato, Gislaine Schmitt, Nathalia Guazzelli,
Gleice Vigolo, Tiago Lopes, Francine Finger, Rosane Bolfe, Franciele Roth, Luciano Puhl............................................................ 347
Avaliação da resistência imposta pelos filtros trocadores de calor e umidade às vias aéreas
de pacientes com suporte ventilatório mecânico, Nayala Lirio Gomes Gazola, Fernando Osni Machado,
Walter Celso de Lima, Humberto Pereira da Silva, Juliana El Hage Meyer de Barros Gulini......................................................... 353
Correlação entre fleximetria e goniometria radiológica para avaliações da amplitude articular
estática do cotovelo, Rodrigo Luis Ferreira da Silva, Renato Ramos Coelho,
Rodrigo Gomes de Souza Vale, Estélio Dantas.............................................................................................................................. 359
Ginástica hipopressiva como recurso proprioceptivo para os músculos do assoalho pélvico
de mulheres incontinentes, Thaís F Costa, Ana Paula M Resende, Maura R Seleme, Liliana Stüpp,
Rodrigo A Castro, Bary Berghmans, Marair GF Sartori................................................................................................................ 365
RELATO DE CASO
Estudo da função pulmonar, postura e equilíbrio durante a gestação, Maria Elaine Trevisan,
Cecília Rossatto Facco, Juliana Corrêa Soares, Elhane Glass Morari Cassol................................................................................... 370
REVISÕES
Intervenção precoce em lactentes prematuros, Regiane Briques Alves, Denise Campos............................................................. 374
Particularidades clínicas e fisioterapêuticas de crianças submetidas à cirurgia
de cardiopatias congênitas, Angela Sachiko Inoue, Filomena Regina Barbosa Gomes Galas, Emilia Nozawa.............................. 379
Evolução histórica da fisioterapia: da massagem ao reconhecimento profissional (1894-2010),
Daniela Simoni Espíndola, Miriam Süsskind Borenstein.............................................................................................................. 389
NORMAS DE PUBLICAÇÃO................................................................................................................................................ 395
EVENTOS. ................................................................................................................................................................................ 397
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
322
Fisioterapia Brasil
www.fisioterapiabrasil.com.br
Editor
Marco Antônio Guimarães da Silva (UFRRJ – Rio de Janeiro)
Conselho científico
Abrahão Fontes Baptista (Universidade Federal da Bahia – BA)
Anamaria Siriani de Oliveira (USP – Ribeirão Preto)
Dirceu Costa (Uninove – São Paulo)
Elaine Guirro (Unimep – São Paulo)
Espiridião Elias Aquim (Universidade Tuiuti – Paraná)
Fátima Aparecida Caromano (USP – São Paulo)
Guillermo Scaglione (Universidade de Buenos Aires – UBA – Argentina)
Hugo Izarn (Universidade Nacional Gral de San Martin – Argentina)
Jamilson Brasileiro (UFRN)
João Carlos Ferrari Corrêa (Uninove – São Paulo)
Jones Eduardo Agne (Universidade Federal de Santa Maria – Rio Grande do Sul)
José Alexandre Bachur (Universidade Católica de Petrópolis – RJ, Universidade de Franca -SP)
José Rubens Rebelatto (UFSCAR – São Paulo)
Lisiane Tuon (Universidade do Extreme Sul Catarinense – UNESC)
Marcus Vinícius de Mello Pinto (Universidade Católica de Petrópolis – RJ)
Margareta Nordin (Universidade de New-York – NYU – Estados Unidos)
Mario Antônio Baraúna (Universidade do Triângulo Mineiro – UNIT – Minas Gerais)
Mario Bernardo Filho (UERJ – RJ)
Neide Gomes Lucena (UFPB)
Nivaldo Antonio Parizotto (UFSCAR – São Paulo)
Norberto Peña (Universidade Federal da Bahia – UFBA – Bahia)
Roberto Sotto (Universidade de Buenos Aires – UBA – Argentina)
Victor Hugo Bastos (UFVJM – Diamantina – MG)
Grupo de assessores
Jorge Tamaki (PUC – Paraná)
Antonio Coppi Navarro (Gama Filho – São Paulo)
Marisa Moraes Regenga (São Paulo)
Antonio Neme Khoury (HGI – Rio de Janeiro)
Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina)
Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro)
Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard)
João Santos Pereira (UERJ – Rio de Janeiro)
Solange Canavarro Ferreira (HFAG – Rio de Janeiro)
José Roberto Prado Junior (Rio de Janeiro)
Lisiane Fabris (UNESC – Santa Catarina)
Revista Indexada na LILACS - Literatura
Latinoamericana e do Caribe em Ciências
da Saúde, CINAHL, LATINDEX
Abreviação para citação: Fisioter Bras
Atlântica Editora
e Shalon Representações
Praça Ramos de Azevedo, 206/1910
Centro 01037-010 São Paulo SP
E-mail: [email protected]
www.atlanticaeditora.com.br
Editor assistente
Guillermina Arias
[email protected]
Atendimento
(11) 3361 5595 / 3361 9932
E-mail: [email protected]
Assinatura
1 ano (6 edições ao ano): R$ 240,00
Editor executivo
Dr. Jean-Louis Peytavin
[email protected]
Diretor
Antonio Carlos Mello
[email protected]
Direção de arte
Cristiana Ribas
[email protected]
Todo o material a ser publicado deve ser enviado para o seguinte endereço de e-mail: [email protected]
I.P. (Informação publicitária): As informações são de responsabilidade dos anunciantes.
© ATMC - Atlântica Editora Ltda - Nenhuma parte dessa publicação pode ser reproduzida, arquivada ou distribuída por qualquer meio, eletrônico, mecânico, fotocópia ou outro, sem a permissão escrita do proprietário do copyright, Atlântica Editora. O editor não assume qualquer
responsabilidade por eventual prejuízo a pessoas ou propriedades ligado à confiabilidade dos produtos, métodos, instruções ou idéias expostos no
material publicado. Apesar de todo o material publicitário estar em conformidade com os padrões de ética da saúde, sua inserção na revista não é
uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asserções de seu fabricante.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
323
Editorial
Se ninguém me perguntar, eu sei.
Se me perguntarem, ignoro
Marco Antonio Guimarães da Silva
Há três meses, recebi um e-mail me convidando para
participar, como conferencista, do XIX Congresso Brasileiro
de Fisioterapia, realizado em Florianópolis, entre os dias 9
e 12 de outubro. Não fosse pelo tema que me propuseram
- Estratégias de Marketing - o convite não deveria ter me
causado surpresa, porque, ainda que já estivesse aposentado,
participei, no passado, de muitos congressos nas áreas de
fisioterapia, de educação física e de medicina. Imaginei a
pergunta que as pessoas que me conheciam fariam ao me ver
falando sobre Marketing em um congresso de fisioterapia ou
fosse lá onde fosse. Afinal, dediquei todos os meus quarenta
anos de vida acadêmica à pesquisa, ao ensino da biomecânica
e da epidemiologia, e nunca havia tido contato com áreas
afins ao marketing.
O óbvio apontava para uma recusa imediata ao convite.
Mas, como ao longo de minha vida aprendi que a obviedade
esconde algumas armadilhas, e, às vezes, é mais burra do que
a própria unanimidade, resolvi me conceder um par de dias,
antes de me pronunciar sobre o tema.
Após algumas ponderações, vi que havia três maneiras de
responder ao citado convite. A primeira delas, já citada aqui,
seria a recusa, justificada pelo fato de não reunir as habilidades
necessárias. A segunda alternativa seria a de aceitar o convite
amparando-me no que disse Santo Agostinho: “O que é o
tempo? Se não me perguntarem, eu sei. Se me perguntarem,
ignoro.” Essa alternativa caiu por terra, por motivos muito
claros, que não merecem aqui uma abordagem.
A terceira e ultima opção também seria a de aceitar, buscando socorro no meu novo ofício: o de escritor ficcionista. Há
alguns anos já havia penetrado no mundo ficcional, e agora,
no terceiro romance, com contrato com uma editora de São
Paulo, já me sentia seguro para criar um personagem, por acaso
um fisioterapeuta, cuja trajetória de sucesso, consolidada em
ações previamente estabelecidas, seria analisada na conferência.
Convenci-me de que seria capaz de criar uma ou duas situações
que envolvessem estratégias de um marketing mínimo, entendendo-se aqui como marketing mínimo o marketing sujeito
aos códigos de ética dos Conselhos e Colégios profissionais.
*Professor Associado da UFRRJ e de Doutorado no exterior.
Contei então a historia de Dr. X., fisioterapeuta que queria
viajar para a Europa mas não possuía recursos. Ele começou
então a definir as metas e a produzir os planos de ações que o
permitissem atingir os seus objetivos. Pensou consigo mesmo:
“Poderia oferecer meus serviços em troca da passagem aérea,
hospedagem e alimentação. Mas o que oferecer?” Após uma
análise de seu potencial, concluiu que poderia ministrar um
curso na sua área de competência; afinal, ele vislumbrara, há
alguns anos atrás, um campo de conhecimento ainda pouco
explorado e se preparara para um dia utilizar aquela formação.
Ele tivera uma visão do futuro e se aproveitaria dela agora. O
próximo passo seria identificar os nichos de mercado. No seu
caso, locais onde poderia oferecer o seu curso. Uma vez identificado o mercado, teria que abordar esse mercado, fazendo
a sua proposta. Conseguiu os endereços de Universidades,
Faculdades e Associações que poderiam se interessar pelo seu
tema e elaborou um documento com o programa do curso e a
sua proposta. Ouviu muitas críticas de colegas que lhe diziam:
“Você está louco homem? Acha que vão dar importância para
um curso de alguém que não conhecem e que ainda por cima
está na América do Sul”. Para esses sempre dizia: “o máximo
que pode ocorrer é que digam não.” Dois meses após o envio
da primeira proposta, o Dr. X estava viajando para Barcelona
onde ministraria o seu primeiro curso. Daí por diante, ele
teve oportunidade de estar em várias cidades da Europa, ministrando cursos e participando de outros eventos similares.
Na palestra, abordei outros casos de sucesso; mas a falta
de espaço não me permite trazê-los aqui. Não se pode deixar
de considerar que o sucesso duradouro de uma estratégia de
marketing está condicionado a um bom planejamento da
carreira profissional e sobretudo a confiança que cada um
tem de si mesmo.
Para a reflexão de meus queridos leitores, termino com
Bergson: “Tem-se, portanto, razão em dizer que o que fazemos
depende daquilo que somos; mas deve-se acrescentar que,
em certa medida, somos o que fazemos e que nos criamos
continuamente a nós mesmos.”
324
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
Artigo original
Efeito imediato da técnica de compressão isquêmica
na inibição de pontos gatilhos
Immediate effect of ischemic compression technique
in trigger points inhibition
Raphaela Farias Teixeira*, Robéria Santos de Albuquerque*, Vivianne de Lima Biana**, Geraldo Magella Teixeira, M.Sc.***
*Bacharel em Fisioterapia pela Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas, **Professora da Faculdade de Fisioterapia
da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas, Especialista em Saúde da Família pela Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas, ***Professor da Faculdade de Fisioterapia da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas
Resumo
Abstract
Introdução: Os pontos gatilhos são manifestações comumente
encontradas na Síndrome Dolorosa Miofascial, associados à presença de músculos em estado de encurtamento ou contratura, com
aumento do tônus e rigidez. A técnica de compressão isquêmica é
um dos vários tratamentos propostos para inibir os pontos gatilhos.
Objetivo: Avaliar o efeito imediato da técnica de compressão isquêmica na inibição de pontos gatilhos do músculo trapézio superior,
através da percepção dolorosa subjetiva e da análise eletromiográfica
do referido músculo. Método: Participaram do presente estudo 24
indivíduos com presença de ponto gatilho latente ou ativo. Foram
analisados os dados coletados na escala visual analógica adaptada
e os valores médios das aquisições RMS (Root Mean Square) da
eletromiografia de superfície, antes e após a aplicação da técnica,
pelo teste de Wilcoxon, considerando-se um nível de significância
p ≤ 0,05. Resultados: Houve diferença estatisticamente significante
na avaliação da escala visual analógica (p = 0,0002), porém a análise
do sinal eletromiográfico do músculo trapézio superior não revelou
diferenças com significância estatística (p = 0,4772). Conclusão:
A técnica de compressão isquêmica foi eficaz apenas em reduzir
imediatamente o quadro álgico provocado pelo ponto gatilho,
sem alterações significantes no sinal eletromiográfico do músculo
trápezio superior.
Introduction: Trigger points are manifestations commonly
found in Myofascial Pain Syndrome, associated to the presence
of muscles in a state of shortening or contraction, with increased
tone and stiffness. The ischemic compression technique is one of
several treatments proposed to inhibit trigger points. Objective: To
evaluate the immediate effect of ischemic compression technique in
the inhibition of upper trapezius muscle trigger points, through the
subjective pain perception and muscle electromyographic analysis.
Method: The study included 24 subjects with presence of latent or
active trigger point. Data collected were analyzed using the adapted
visual analogue scale and the RMS (Root Mean Square) average
acquisition of surface electromyography before and after using the
technique, through Wilcoxon test, considering a significance level
of p ≤ 0.05. Results: There was a statistically significant difference in
visual analogue scale evaluation (p = 0.0002), but the electromyographic signal analysis of the upper trapezius muscle revealed no
differences with statistical significance (p = 0.4772). Conclusion:
The ischemic compression technique was effective only in reducing
immediately the trigger point pain, with no significant changes in
the electromyographic signal of the upper trapezius muscle.
Key-words: myofascial pain syndromes, ischemic compression,
electromyography, pain measurement.
Palavras-chave: síndromes da dor miofascial, compressão
isquêmica, eletromiografia, medição da dor.
Recebido em 29 de julho de 2011; aceito em 5 de outubro de 2011.
Endereço para correspondência: Vivianne de Lima Biana, Avenida Maceió, 60 Tabuleiro dos Martins, 57061-110 Maceió AL, Tel: (82) 3352-0029,
E-mail: [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
Introdução
As Síndromes Dolorosas Miofasciais (SDM) são caracterizadas pela presença de músculos em estado de encurtamento ou contratura, com aumento do tônus e rigidez,
e que contenham pontos gatilhos miofasciais (PGs) [1],
sendo o músculo trapézio um dos mais frequentemente
acometidos por PGs.
Os pontos gatilhos podem ser classificados, de acordo
com o seu grau de irritabilidade, como latentes e ativos. Os
pontos ativos são um foco de hiperirritabilidade sintomático
no músculo e/ou fáscia, causando um padrão de dor referida
específico para cada músculo. Produzem dor espontânea, à
palpação ou ao movimento, restrição da amplitude de movimento, sensação de diminuição da força muscular e bandas
musculares tensas palpáveis, podendo ainda produzir sintomas
autonômicos [2,3]. Um PG latente está clinicamente em
“silêncio” com respeito à dor, mas pode causar restrições de
movimentos e fraqueza no músculo afetado [4].
Há diversas hipóteses sobre a patogenia e a fisiopatologia
dos PGs. A teoria mais recente e mais documentada sobre a
geração de PGs é a apresentada por Simons que defende a hipótese dos botões terminais disfuncionais e da crise de energia
[5]. O dano ao músculo ocorre primariamente no nível das
placas motoras, onde uma disfunção local do botão terminal
produz uma liberação contínua e excessiva de acetilcolina
(Ach) na fenda sináptica levando a uma atividade contrátil
máxima e sustentada dos sarcômeros, enquanto ocorre constrição dos capilares locais. Cria-se então uma crise de energia
intensa no local, responsável pela liberação de substâncias que
sensibilizam os nociceptores locais [5,6].
O tratamento da dor miofascial baseia-se na inibição
dos PGs, no restabelecimento da função muscular normal
e na eliminação ou correção dos fatores desencadeantes ou
perpetuantes [2,7].
Vários tipos de intervenção para inibir os PGs e aliviar
a dor são propostos na literatura, dentre eles, a técnica de
compressão isquêmica, que consiste na aplicação de uma
pressão local sobre o PG por um tempo prolongado [6,8].
Apesar de ser comumente aplicada, ainda há poucas evidências conclusivas que atestem a eficácia dessa técnica. De
maneira geral, as revisões sistemáticas criticam a qualidade
metodológica dos trabalhos realizados e enfatizam a necessidade de novos estudos mais aprofundados, com o adequado
rigor metodológico e que utilizem um método de avaliação
validado e padronizado [9,10].
A eletromiografia de superfície (EMG-S) é um método
biomecânico não invasivo que permite o estudo em tempo
real da função muscular pela análise do sinal elétrico gerado
durante a contração muscular [11]. Possibilita analisar quando
o músculo se torna ativo, por quanto tempo fica ativo e se há
pouca ou muita atividade contrátil do músculo [12], sendo
considerado um instrumento de avaliação muito útil em
pesquisas com PGs [13].
325
O objetivo do presente estudo foi avaliar o efeito imediato
da técnica de compressão isquêmica na inibição de PGs no
músculo trapézio superior, através da percepção dolorosa
subjetiva e da análise eletromiográfica do referido músculo.
Outro objetivo foi verificar se há diferença na eficácia da
técnica aplicada sobre um PG ativo ou latente.
A partir dos resultados deste estudo, espera-se verificar
as seguintes hipóteses: a) a percepção dolorosa subjetiva ao
pressionar o PG diminuirá após a aplicação da técnica de
compressão isquêmica; b) a atividade muscular do trapézio
superior na presença de PG diminuirá após a aplicação da
técnica de compressão isquêmica.
Material e métodos
Participaram do presente estudo indivíduos de ambos os
sexos, com idade de 18 a 30 anos e presença de PG latente
ou ativo no músculo trapézio superior, recrutados na Clínica
Escola de Fisioterapia Delza Gitaí da Universidade Estadual
de Ciências da Saúde de Alagoas (Maceió/AL) no período de
julho a outubro de 2009.
Foram excluídos os indivíduos submetidos a procedimentos cirúrgicos em ombro, pescoço ou coluna nos últimos
seis meses; com evidência clínica de doenças ortopédicas,
reumáticas e neurológicas em ombro ou coluna cervical; déficits cognitivos; ou submetidos a qualquer tratamento para
a SDM no último mês.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de
Alagoas. Todos os sujeitos foram devidamente informados
sobre o estudo e a técnica envolvida e aqueles que concordaram em participar assinaram o termo de consentimento
livre e esclarecido.
Inicialmente, os sujeitos foram submetidos a um exame
de identificação dos PGs. Os PGs foram marcados com
lápis dermatográfico preto por um X, sendo selecionado
o PG central 1 do músculo trapézio localizado no meio
das fibras verticais da parte superior do músculo trapézio,
que é o PG mais frequentemente encontrado no corpo
humano [14].
A presença de PG foi determinada usando os critérios
diagnósticos descritos por Simons [14]: 1) Presença de uma
banda tensa palpável no músculo esquelético; 2) Presença de
um ponto hipersensível (doloroso) na banda tensa; 3) Fasciculação muscular local em resposta à contração da banda tensa
provocada por um estímulo mecânico (deslizamento rápido
dos dedos); 4) Reprodução do padrão típico de dor referida
do ponto gatilho em resposta à compressão; 5) Presença
espontânea de um padrão típico de dor referida e/ou reconhecimento da dor referida como familiar pelo paciente. O
PG era considerado latente, se estivessem presentes os quatro
primeiros requisitos. Se todos os critérios fossem atendidos,
o PG era considerado ativo [15]. O padrão de dor referida
do PG central 1 do músculo trapézio propaga-se pela região
326
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
póstero-lateral ipsolateral do pescoço, por trás da orelha até
o processo mastoide do osso temporal [14].
Na primeira etapa, realizada pelo examinador 1, os pacientes foram submetidos a uma avaliação que incluía: ficha
de coleta de dados (idade, sexo, membro superior dominante,
tipo de PG, localização do PG e presença de dor em região
do pescoço), avaliação da percepção dolorosa subjetiva ao
pressionar o PG e análise do sinal eletromiográfico do músculo
trapézio superior.
A avaliação da percepção dolorosa subjetiva ao pressionar
o PG foi realizada através da Escala Visual Analógica (EVA)
adaptada, que consistia de uma linha horizontal de 10 cm,
graduada de 0 (ausência total de dor) a 10 (dor máxima suportável pelo paciente) [16].
A análise do sinal eletromiográfico do músculo trapézio
superior foi avaliada por meio da EMG-S com o aparelho
Miotec de 02 canais e eletrodos de superfície de cloreto
de prata, circulares e pré-geldados da marca Meditrace.
O modelo utilizado foi o Miotool200 USB, com 14 bits
de resolução, ruído < 2 LSB, taxa de aquisição por canal
de 2000 amostras/segundo, rejeição de modo co­mum de
110db, isolamento de 3000 volts, impedância de entrada
de 1010 Ω||2pF e filtro But­terworth passa alta 1 pólo de
0,1 Hz + Butterworth passa baixa 2 pólos de 500 Hz, com
ganho fixo de 100x.
Seguindo o protocolo recomendado por SENIAM [17],
após assepsia da região com álcool a 70% e abrasão da pele
com uma lixa, o primeiro eletrodo foi posicionado no ponto
mediano entre a vértebra C7 e o acrômio e o segundo, eletrodo
de referência, no processo espinal da vértebra C7. Solicitouse ao sujeito que realizasse elevação da extremidade acromial
da clavícula e da escápula associada à extensão e rotação da
cabeça e do pescoço em direção ao ombro elevado com a
face rodada para direção oposta, contra uma força aplicada
pelo examinador 1 no ombro na direção da depressão e na
cabeça na direção da flexão anterolateralmente. A contração
isométrica foi mantida por 30 segundos.
O sinal eletromiográfico obtido passou por um filtro
analógico passa-banda de 20-450Hz [18], e, em seguida, foi
transformado analogicamente em valores RMS (Root Mean
Square), de onde se extraiu o valor médio da amplitude do
sinal processado, representado por microvolts (µV). Convém
ressaltar que não houve qualquer interesse em fazer estudo
inter-indivíduos e sim intra-indivíduos, de modo que nenhuma normalização foi necessária.
Na segunda etapa, realizada pelo examinador 2 após a
retirada dos eletrodos, foi aplicada a técnica de compressão
isquêmica sobre o PG marcado, o qual não coincidia com a
localização do eletrodo de captação.
A aplicação da técnica seguiu o protocolo padronizado
por Simons [14], sendo realizada com o paciente em decúbito
dorsal, com o músculo em uma posição alongada. A técnica
consiste em aplicar-se uma pressão no PG, aumentado-a gradualmente até a sensação de pressão se tornar a mesma que a
sensação de dor. A pressão é mantida até o desconforto e/ou a
dor aliviar em torno de 50%, percebido pelo próprio paciente,
momento em que a pressão é aumentada até o desconforto
aparecer novamente. Este processo é repetido durante os 90
segundos da técnica.
Após 5 minutos, o paciente foi submetido à terceira etapa,
que consistiu em uma nova avaliação, pelo examinador 1, da
percepção dolorosa subjetiva e da análise do sinal eletromiográfico do músculo trapézio superior.
O cálculo do tamanho da amostra foi estimado em 24
sujeitos; tendo como referência a média das diferenças de 1%;
o desvio padrão do erro de 0,95; o poder do teste de 90% e
um valor de p de 0,05. Para realização do cálculo utilizou-se
a calculadora eletrônica Bioestat® versão 5.0.
Para análise das variáveis foi realizado o cálculo da média/
desvio-padrão e teste de normalidade Komogorov-Sminorf
para verificar se as váriaveis apresentavam distribuição
normal. Como as variáveis não apresentaram distribuição
normal, foi utilizado o teste não-paramétrico de Wilcoxon.
Os testes estatísticos foram realizados através do programa
Bioestat® versão 5.0, definindo-se um nível de significância
de 0,05 (5%).
Resultados
Dos 24 indivíduos avaliados, 79,16% eram do sexo feminino e 20,83% eram do sexo masculino, com idade média de
22,66 ± 2,14 anos. Destes, 10 (41,66%) apresentaram PG
ativo, acompanhado de padrão de dor referida do PG central
1 do músculo trapézio superior. Não houve predominância
quanto ao dimídio em que o PG estava localizado (Tabela I).
Tabela I - Características da amostra estudada.
Características da Amostra
Idade
Gênero
MS dominante
Tipo de PG
Localização do PG
Presença de dor em
região do pescoço
Masculino
Feminino
Direito
Esquerdo
Ativo
Latente
Direito
Esquerdo
Sim
Não
22,66 ± 2,14
20,83%
79,16%
91,66%
8,33%
41,66%
58,33%
50%
50%
41,66%
58,33%
Os dados são apresentados em média ± desvio padrão ou porcentagem. MS: Membro Superior. PG: Ponto Gatilho. Fonte: Dados da
pesquisa.
Houve diferença estatisticamente significante na avaliação da perpepção dolorosa subjetiva antes e após a aplicação
da técnica de compressão isquêmica (p = 0,0002), havendo
redução do quadro álgico provocado pelo PG em 79,16%
dos casos (Figura 1).
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
A análise do sinal eletromiográfico do músculo trapézio
superior não revelou diferenças com significância estatística
(p = 0,4772) nos valores médios das aquisições RMS após a
aplicação da técnica (Figura 2), sendo observada diminuição
da atividade muscular em apenas 45,83% dos indivíduos.
Figura 1 - Análise da Escala Visual Analógica adaptada antes
(EVAi) e após (EVAf ) a aplicação da técnica de compressão isquêmica. (*) Diferença estatisticamente significante, p > 0,05.
cm
10
*
8
6
4
2
0
EVAi
EVAf
Figura 2 - Análise dos Valores Médios das Aquisições RMS do
músculo trapézio superior antes (RMSmed i) e após (RMSmed f ) a
aplicação da técnica de compressão isquêmica.
Microvolts
(µV)
400
300
200
100
0
RMSmed i
RMSmed f
Dos indivíduos com PG ativo, 70% apresentaram diminuição na percepção dolorosa subjetiva, dos quais 57,14%
vieram acompanhados de redução na atividade muscular. Dos
indivíduos com PG latente, 85,71% apresentaram diminuição
na percepção dolorosa subjetiva, dos quais 66,66% vieram
acompanhados de redução na atividade muscular.
Discussão
Os resultados obtidos demonstraram que a técnica de
compressão isquêmica foi eficaz em promover alívio imediato
da dor e redução da sensibilidade dos PGs, corroborando com
327
os achados descritos por Hong, Hanten, Hou, Fryer, De las
Peñas e Gemmell [19,20,13,21-23].
No entanto, a partir da análise eletromiográfica do músculo trapézio superior, obtida pelos valores médios das aquisições RMS, a técnica de compressão isquêmica não foi eficaz
em reduzir imediatamente a atividade muscular do trapézio
superior com PGs centrais 1. Contudo, houveram muitos
relatos de sensação de dormência e relaxamento muscular na
região póstero-lateral ipsolateral do pescoço e sobre o PG.
A EMG-S tem sido, recentemente, muito valorizada como
um sinal que permite avaliar a função muscular, possibilitando
uma avaliação da melhora da função do músculo decorrente
de tratamento fisioterapêutico [24].
Os PGs estão associados à alteração da atividade muscular, o que pode ser proveniente de disfunção neuromuscular
[25], representando uma área focal de distonia, que pode ser
revelada pela EMG-S [26].
Simons [6] defende que o PG é gerado por um ciclo de
feedback positivo que começa com a liberação anormal de
grande quantidade de Ach na placa motora pelo nervo terminal. Isto leva a criação de um nó contraturado e possibilita outros efeitos contráteis que causam isquemia local e hipóxia, as
quais estão associadas a um grande aumento no metabolismo
e consumo energético (atividade contrátil máxima e localizada
do sarcômero). Esta combinação de permanente aumento
na demanda energética com baixo suprimento energético
gera a crise de energia, que causa a liberação de substâncias
neurovasoreativas sensibilizadoras. Essas substâncias levam a
ativação das fibras nervosas autonômicas locais, que por sua
vez induz a contínua liberação excessiva de Ach nas placas
motoras, completando a alça de feedback.
Hubbard [27] e Simons [25] propuseram que a razão para
essa liberação excessiva de Ach deve-se à modulação autonômica. Ao modificar o estímulo do sistema nervoso simpático,
ocorreriam contrações com baixo grau de tensão muscular
involuntária, provocando alterações no tônus muscular e,
consequentemente, elevando a atividade eletromiográfica.
O nó contraturado é o resultado do encurtamento regional
dos sarcômeros de numerosas fibras musculares envolvidas
na banda tensa, que estão contraídos ao máximo (hipercontraídos), enquanto os demais sarcômeros da fibra muscular
envolvida estão visivelmente alongados para compensar a falta
de estiramento dos sarcômeros encurtados [6].
Segundo Prudden [8] e Simons [6], a pressão por tempo
prolongado exercida sobre o PG durante a técnica de compressão isquêmica leva à redução da altura dos sarcômeros
do nó contraturado, tornando-os mais longos, tendendo a
normalizar o estiramento de todos os sarcômeros naquela fibra
muscular. Dessa forma, o consumo energético seria reduzido,
diminuindo a liberação de substâncias sensibilizadoras, e por
sua vez levando a inibição do PG.
Diante disso, esperava-se que, após a aplicação da técnica,
além da diminuição do quadro álgico, a EMG-S demonstrasse
uma redução imediata da atividade muscular, já que a inibição
328
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
do PG resultaria em uma normalização do tônus muscular.
No entanto, essa situação foi observada apenas em 45,83%
dos indivíduos. Tal fato pode ter ocorrido devido ao curto
espaço de tempo (5 min) entre a aplicação da técnica, bastante
dolorosa, e uma nova aquisição eletromiográfica. Talvez o
curto espaço de tempo não tenha permitido uma recuperação
muscular eficaz. Vale salientar ainda que como o objetivo do
nosso trabalho foi avaliar a eficácia da técnica em promover
a normalização do tônus em todo o músculo, a captação do
sinal eletromiográfico não se deu exatamente sobre o PG.
Não foram encontrados na literatura relatos sobre haver
diferença no efeito da aplicação da técnica em PGs ativos ou
latentes, contudo, neste estudo os sujeitos com PG latente
apresentaram uma melhor resposta a técnica aplicada, tanto
para diminuição da percepção dolorosa subjetiva quanto para
diminuição da atividade muscular.
Nenhum dos trabalhos consultados que avaliou o efeito
imediato da técnica de compressão isquêmica [13,19,21-23]
utilizou a EMG-S como método de avaliação. Em geral, os
métodos avaliativos utilizados foram EVA, limiar de dor à
pressão com um algômetro e goniometria. Também não há
consenso com relação a quantidade de pressão a ser aplicada
durante a técnica.
Acredita-se que este seja o primeiro estudo a utilizar a
EMG-S para avaliar o efeito imediato da técnica de compressão isquêmica. Estudos posteriores podem ser realizados
aumentando o espaço de tempo entre a aplicação da técnica
e a nova aquisição do sinal, avaliando o sinal eletromiográfico
exatamente sobre o PG, e comparando os resultados obtidos
com um grupo controle. Além disso, esse estudo limitou-se
a avaliar o efeito imediato da técnica. Outros estudos são
necessários para avaliar as repercussões a longo prazo da
técnica aplicada.
Conclusão
A partir dos resultados encontrados no presente estudo,
pode-se concluir que a técnica de compressão isquêmica foi
eficaz apenas em reduzir imediatamente o quadro álgico
provocado pelo PG, sem alterações significantes na análise do
sinal eletromiográfico do músculo trápezio superior.
Referências
1. Wheeler AH, Aaron GW. Muscle pain due to injury. Curr Pain
Headache Rep 2001;5:441-6.
2. Musse CAI. Síndrome dolorosa miofascial. In: Lianza S. Medicina de Reabilitação. 3a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;
2001. p.151-69.
3. Balbinot LF. Termografia computadorizada na identificação de
trigger points miofasciais [Dissertação]. Florianópolis: Universidade do Estado de Santa Catarina; 2006.
4. Bigongiari A, Franciulli PM, Souza FA, Mochizuki L, Araujo
RC. Análise da atividade eletromiográfica de superfície de pontos
gatilhos miofasciais. Rev Bras Reumatol 2008;48(6):319-24.
5. Kostopoulos D, Rizopoulos K. Pontos-gatilho miofasciais:
teoria, diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2007. p. 20-22.
6. Simons DG. Understanding effective treatments of myofascial
trigger points. J Bodyw Mov Ther 2002;6(2):81-8.
7. Gerwin RD. A review of myofascial pain and fibromialgia – factors that promote their persistence Acupunct Med
2005;23(3):121-34.
8. Greve JMD, Oliveira RP, Tarrico MA, Barros TEP. Síndromes
dolorosas miofasciais da região cervical: diagnóstico e tratamento. Rev Bras Ortop 1993;28(3):100-4.
9. Rickards LD. The effectiveness of non-invasive treatments for
active myofascial trigger point pain: a systematic review of the
literature. Int J Osteopath Med 2006;9(4):120-36.
10.De las Peñas CF, Sohrbeck CM, Fernandez CJ, Miangolarra
PJC. Manual therapies in myofascial trigger point treatment: a
systematic review. J Bodyw Mov Ther 2005;9(1):27-34.
11.Amorin LJ. Análise eletromiográfica durante o movimento de
pega de objetos para atividades de vida diária. In: Congresso
Brasileiro de Biomecânica: Anais do X Congresso Brasileiro de
Biomecânica; 2003; Ouro Preto-MG.[S.l.]:[s.n.]; 2003.p.66-70.
12.Souza L. Análise eletromiográfica dos efeitos do alongamento
estático passivo no músculo sóleo [Monografia]. Cascavel: Curso
de Fisioterapia da Unioeste; 2004.
13.Hou C-R, Tsai L-C, Cheng K-F, Chung K-C, Hong C-Z.
Immediate effects of various physical therapeutic modalities on
cervical myofascial pain and trigger-point sensitivity. Arch Phys
Med Rehabil 2002;83:1406-14.
14.Simons DG, Travell JG, Simons LS. Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual. 2 ed. Baltimore: Wiliams
& Wilkins; 1999.
15.Gerwin RD, Shannon S, Hong C-Z, Hubbard D, Gevirtz R.
Interrater reliability in myofascial trigger point examination.
Pain 1997;69:65-73.
16.Carvalho DS, Kowacs PA. Avaliação da intensidade de dor.
Migrâneas e Cefaléias 2006;9(4):164-8.
17.Seniam Group. Recommendations of Sensor Locations [Internet]. Netherlands. [citado 2009 Jan 20]. Disponível em: URL:
http://www.seniam.org.
18.De Luca CJ. A Practicum on the use of surface EMG signals
in movement sciences. Section 2: Technology and the Quality
of the sEMG Signal. Delsys [Internet]. 2008. [citado 2009 Jan
22]. Disponível em URL: http://www.delsys.com.
19.Hong C-Z, Chen Y-C, Pon C H, Yu J. Immediate effects of
various physical medicine modalities on pain threshold of an
active myofascial trigger point. J Muscoskel Pain 1993;1:37-53.
20.Hanten WP, Olson SL, Butts NL, Nowicki AL. Effectiveness
of a home program of ischemic pressure followed by sustained
stretch for treatment of myofascial trigger points. Phys Ther
2000;80:997-1003.
21.Fryer G, Hodgson L. The effect of manual pressure release on
myofascial trigger points in the upper trapezius muscle. J Bodyw
Mov Ther 2005;9:248-55.
22.De las Peñas CF, Alonso-Blanco C, Fernandez-Carnero J,
Miangolarra-Page CJ. The immediate effect of ischemic compression technique and transverse friction massage on tenderness
of active and latent myofascial trigger points: a pilot study. J
Bodyw Mov Ther 2006;10(1):3-9.
23.Gemmell H, Miller P, Nordstrom H. Immediate effect of ischaemic compression and trigger point pressure release on neck
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
pain and upper trapezius trigger points: a randomised, controlled
trial. Clin Chiropractic 2008;11(1):30-6.
24.Carvalho LC, Marinho LF, Ferreira JJA, Guedes DT. Eletromiograma superficial na avaliação da função muscular de pacientes
hemiparéticos sob tratamento fisioterapêutico [online]. In: II
Congresso Latinoamericano de Ingeniería Biomédica; 2001; La
Habana, Cuba. [citado 2009 Nov 10]. Disponível em: URL:
http://www.hab2001.sld.cu/arrepdf/00122.pdf.
329
25.Simons DG. Review of enigmatic MTrPs as a commom cause of
enigmatic musculoskeletal pain and dysfunction. J Electromyogr
Kinesiol 2004;14:95-107.
26.Wolens D. The miofascial pain syndrome: a critical appraisal.
Am Phys Med Rehabil 1998;12(2):299-316.
27.Hubbard DR, Berkoff GM. Myofascial trigger point show
spontaneous needle EMG activity. Spine 1993;18(13):1803-7.
330
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
Artigo original
Abordagem da funcionalidade de pacientes
hemiparéticos crônicos através da Classificação
Internacional de Funcionalidade
Approach of functioning in hemiparesis chronic patients through International
Classification of Functioning
Luciana Castaneda, Ft.*, Heitor Silveira**, Fernanda Guimarães de Andrade, Ft., M.Sc.***, José Vicente Martins, Ft.***
*Pesquisadora, Setor de Fisioterapia Neurofuncional do Instituto de Neurologia Deolindo Couto, Universidade Federal do Rio de
Janeiro, **Educador físico, Laboratório de Neuropsiquiatria Geriátrica do Instituto de Psiquiatria Universitária Brasileira, Universidade Federal do Rio de Janeiro, ***Setor de Fisioterapia NeuroFuncional do Instituto de Neurologia Deolindo Couto, Universidade
Federal do Rio de Janeiro
Resumo
Abstract
Introdução: O acidente vascular encefálico (AVE) é um importante problema de saúde pública nas sociedades industrializadas,
sendo a hemiparesia a sequela mais frequente, exercendo influência
negativa na funcionalidade. Para efetividade da reabilitação neurológica é necessário um modelo avaliativo que não se restrinja somente
ao escopo biomédico. Nesse sentido, pode-se pensar na Classificação
Internacional de Funcionalidade (CIF) como ferramenta ideal
para acesso às informações, pois apresenta caráter biopsicossocial e
linguagem universal e unificada. Para a operacionalização da classificação foram desenvolvidos os core sets, além disso, a descrição da
funcionalidade através da CIF envolve a presença de um qualificador
que funciona com uma escala genérica de 0 a 4. Objetivo: Aplicar as
categorias de atividade e participação e fatores ambientais do core set
abreviado para AVE em pacientes hemiparéticos crônicos. Material
e métodos: A amostra foi composta por 16 pacientes. As categorias
do core set abreviado para AVE da CIF utilizadas foram associadas
a perguntas. Para análise de significância e descrição das médias foi
realizado um one way-anova. Resultados: Para esta população, em relação às categorias de atividade e participação, os pacientes relataram
Fala (d330) como a categoria de maior dificuldade. Para os fatores
ambientais, o apoio dos Profissionais de saúde (e355) foi considerado como o mais facilitador. Houve diferenças significativas entre
a funcionalidade de homens e mulheres. Conclusão: A CIF parece
uma ferramenta promissora para o levantamento de informações
referentes à funcionalidade de pacientes hemiparéticos crônicos, no
entanto, seus qualificadores requerem padronização e há necessidade
de futuros estudos para conclusão dos achados.
Introduction: Stroke is a major public health problem in industrialized societies. The most common sequela is hemiparesis
that exert a negative influence on functioning. The effectiveness
of evaluation in neurological rehabilitation depends not only of
outcomes of biomedical scope. In this way, International Classification of Functioning (ICF) advances as an ideal tool. ICF presents a
biopsychosocial model and universal language. In order to perform,
the Classification Core Sets were developed. In addition, the description of the functioning through the ICF involves the presence of a
qualifier that works with a generic scale 0-4. Objective: To apply the
categories of activity and participation and environmental factors
of the brief core set for stroke in patients with chronic hemiparesis. Methods: The sample consisted of 16 patients. The core set
categories of ICF used were associated with questions. For analysis
and description of significance of means a one way ANOVA was
performed. Results: For this population, in relation to the categories
of activities and participation, the patients reported Speech (d330) as
the most difficult task and for environmental factors they support
the Health professionals (e355) the major facilitator. Significant
differences were observed between men and women. Conclusion:
The ICF looks like a promising tool for a collection of information
regarding the functioning of patients with chronic hemiparesis,
however, their qualifiers require standardization. There is a need of
further studies to the completion of the findings.
Key-words: hemiparesis, International Classification of
Functioning.
Palavras-chave: hemiparesia, Classificação Internacional de
Funcionalidade.
Recebido em 7 de janeiro de 2011; aceito em 1 de agosto de 2011.
Endereço para correspondência: Luciana Castaneda, Instituto de Neurologia Deolindo Couto, Avenida Vencelaus Brás 95, 22290-140 Rio de Janeiro
RJ, E-mail: [email protected], [email protected], [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
Introdução
O acidente vascular encefálico (AVE) é uma das causas
mais comuns de incapacidade e é considerado atualmente um
problema de saúde pública. Do início de 1970 até meados de
1990, o número estimado de sobreviventes do AVE aumentou
de 1,5 para 2,4 milhões de pessoas e em 2005 a doença foi
responsável por cerca de 10% de todos os óbitos no mundo
[1]. Globalmente, o AVE é a segunda causa mais comum de
morte [2], representando um alto custo social e econômico
que justifica a crescente demanda por reabilitação [3].
Devido às consequências de longo prazo da doença, o foco
em medidas de mensuração funcional, acesso a informações
de qualidade de vida e satisfação do paciente no campo da
reabilitação neurológica são atualmente bem justificadas na
literatura [4]. Nos últimos anos, desenvolveu-se o consenso
de que o acesso a informações sobre o AVE não devem se restringir a medidas tradicionais, como mortalidade e sintomas
neurológicos. A abordagem deve conter informações sobre
funcionalidade, aspectos psicossociais e qualidade de vida [5].
Recentemente, houve avanços importantes em se publicar
e obter as melhores medidas de mensuração que examinem
a efetividade das práticas em reabilitação no campo do AVE
[6]. Essa necessidade levou ao desenvolvimento de inúmeras
medidas de resultado (índice de Barthel [7], escala de Berg
[8] e Medida de Independência Funcional [9]). No entanto,
cada medida tem sua própria linguagem e pontuação, além
de não existir consenso sobre qual das medidas é mais efetiva
para utilização no escopo da reabilitação de pacientes que
sofreram AVE. Estas limitações levam a dificuldades para a
transferência de resultados de pesquisas para a prática clínica
e estatísticas insuficientes e com baixa confiabilidade [10].
Considerações como aspectos de validade, confiabilidade
e sensibilidade são importantes critérios para a seleção de qual
medida é a mais apropriada dentro da vasta gama de ferramentas disponíveis [11]. Um conceito de grande relevância
diz respeito à validade. Questões como: A ferramenta utilizada
cobre o espectro dos problemas de saúde que clínicos, cientistas, pacientes, agências reguladoras esperam que cubra?, são
questões recorrentes que afetam a credibilidade das medidas
de mensuração [12].
Tentando reduzir tal disparidade a Organização Mundial
de Saúde (OMS) publicou no ano de 2001 a Classificação
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF)
[13]. A CIF foi uma ferramenta criada para fornecer uma
linguagem comum para descrição dos fenômenos relacionados
aos estados de saúde [14] e é o mais recente e abrangente modelo taxonômico para a funcionalidade e incapacidade dentro
de uma perspectiva universal e unificada. O novo modelo
propõe um novo olhar sobre a deficiência e a incapacidade
que supere o modelo biomédico predominante [15-16].
A informação é organizada em duas partes com dois
componentes cada. A parte 1 (funcionalidade e incapacidade)
consiste dos domínios de Funções do Corpo, Estruturas do Corpo
331
e Atividades & Participação. Já a parte 2 (fatores contextuais) é
formada pelos Fatores Ambientais e pelos Fatores Pessoais (não
cobertos pela classificação até o momento)[17]. A descrição da
funcionalidade envolve a presença de um qualificador (que
funciona com uma escala genérica de 0 a 4, onde 0 é nenhuma
deficiência e 4 uma deficiência completa). Os qualificadores
demonstram a magnitude da deficiência, limitação, restrição,
barreiras ou facilitadores das condições de saúde [13]. Os
domínios de Funções, Estruturas, Atividade & Participação
e Fatores Ambientais são representados respectivamente pelas
letras minúsculas b, s, d e e.
Figura 1 - Perspectiva baseada no modelo biomédico (traço pontilhado) vs. A perspectiva biopsicossocial baseada no modelo integrativo
da CIF (toda a figura).
Condição de Saúde
Funções/ Estruturas
Corporais
Atividades
Fatores Ambientais
Participação
Fatores Pessoais
Fonte: adaptado de Stucki et al. [15].
A CIF complementa os indicadores que tradicionalmente
tem seu foco em óbitos ou doenças. Apesar dos indicadores
de mortalidade, diagnósticos, morbidades serem importantes, eles não capturam adequadamente as consequências da
doença nos indivíduos e nas populações [18]. É apontado
que a CIF é uma ferramenta útil e que facilita a comunicação
entre a equipe multidisciplinar, assim como tem a capacidade
de estruturar programas de tratamento para pacientes que
sofreram AVE [19].
Cieza et al. [4], ao realizarem um estudo multicêntrico
internacional aplicando a CIF na prática clínica, concluíram
que é possível se incorporar a ferramenta na rotina dos serviços
de reabilitação. No entanto, uma futura mudança para implementação da classificação diz respeito à operacionalização
das categorias e o incremento das propriedades de validade e
confiabilidade interavaliador dos qualificadores [20].
Stucki et al. [21] identificaram que a classificação em seu
formato original com aproximadamente 1500 categorias era
muito lenta e impraticável para uso cotidiano. Eles sugeriram
que listas resumidas com conceitos relevantes deveriam ser
desenvolvidas para condições específicas de saúde e situações
crônicas. Os core sets, como são denominados, têm o intuito
de encorajar os profissionais de saúde a utilizarem a ferramenta e de tornar mais prático e fácil o acesso a CIF. Existem
duas versões do documento: abrangente e abreviada, sendo a
primeira recomendada para fins de investigação e a segunda
para utilização na prática clínica [22].
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
332
O core set abreviado para AVE consiste em um total de 18
categorias que representam 14% das categorias disponíveis
no formato abrangente, sendo 6 categorias para Funções do
Corpo (15%), 2 para Estruturas Corporais (40%), 7 para
Atividades e Participação (14%) e 3 para Fatores Ambientais
(9%) [23].
Apesar do grande interesse em adoção do modelo da CIF,
poucos estudos até o momento aplicaram a ferramenta na
prática clínica da reabilitação do AVE. Portanto, o objetivo
do presente trabalho é aplicar as categorias de atividade e
participação e fatores ambientais do core set abreviado para
AVE em pacientes hemiparéticos crônicos.
Material e métodos
Sujeitos
Trata-se de estudo seccional realizado no Instituto de
Neurologia Deolindo Couto da Universidade Federal do
Rio de Janeiro. Todos os pacientes estavam em tratamento
ambulatorial no serviço de reabilitação neurofuncional do
hospital. Os critérios de inclusão utilizados foram: apresentar hemiparesia em decorrência de AVE há mais de um ano,
entender as propostas e razões do estudo e concordar com o
termo de consentimento. Os critérios de exclusão utilizados
foram apresentar dificuldades severas para comunicação e alterações cognitivas importantes. As características da amostra
são apresentadas na tabela I.
Tabela I - Características da amostra (n = 16).
Homens
Idade (anos) (Desvio Padrão)
Sexo
Comorbidade (HAS, Diabetes,
Cardiopatia)
Lado afetado (direito, esquerdo)
Mulheres
65,62 (±6,54)
10 (62,5%)
6 (37,5%)
10;2;1
3;3;1
6;4
4;2
Procedimentos
A abordagem aos pacientes era realizada por um fisioterapeuta com experiência na utilização da CIF nos dias de atendimento ambulatorial. As entrevistas tinham duração de cerca
de 30 minutos e eram realizadas de maneira individualizada.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética do Instituto
de Neurologia Deolindo Couto da Universidade Federal do
Rio de Janeiro (nº 002/09) e todos os pacientes assinaram o
termo de consentimento livre e esclarecido.
A entrevista seguiu um roteiro com questões de identificação pessoal, como, idade, sexo, grau de escolaridade, além
das categorias de atividade e participação e fatores ambientais.
As categorias de funções do corpo e estruturas corporais não
foram utilizadas pela dificuldade em analogia para escolha dos
qualificadores. A categoria d310 (Comunicação – recepção de
mensagens orais) foi excluído por não contemplar o escopo da
prática da fisioterapia.
Análise estatística
Para análise estatística foi utilizado o software SPSS
15. Foi realizada uma one-way anova para verificar a
significância das variáveis sexo e idade, além da média e
desvio-padrão.
Resultados
A categoria de Atividades e Participação referente à Fala
(d330) foi apontada por quase 20% da amostra como uma
dificuldade completa. Além disso, 50% dos pacientes relataram Andar (d450) como uma dificuldade moderada. Cerca de
60% dos entrevistados classificaram como nenhuma dificuldade as categorias de Lavar-se (d510) e Cuidados relacionados
aos processos de excreção (d530). Para as categorias de Vestir-se
(d540) e Comer (d550), 37,5% da amostra apontou como
uma dificuldade leve.
Tabela II - Porcentagem de limitação a Atividades, restrição a participação e facilitadores dos fatores ambientais (n =16).
Limitação a atividades e restrição a Participação (%)
Nenhuma
Leve
Moderada
d330 - Fala
31,25
31,25
6,25
d450 - Andar
6,25
18,75
50
d510 - Lavar-se
56,25
25
6,25
d530 - Cuidados relacionados aos processos de excreção
62,5
18,75
18,75
d540 - Vestir-se
25
37,5
25
d550 - Comer
25
37,5
37,5
Facilitadores dos fatores ambientais (%)
Categoria
Nenhum
Leve
Moderado
e310 - Família imediata
--6,25
18,75
e355 - Profissionais de saúde
----25
e580 - Serviços, sistemas e políticas de saúde
18,75
18,75
37,5
Categoria
Grave
12,5
25
12,5
--12,5
---
Completa
18,75
-----------
Considerável
50
50
18,75
Completo
25
25
6,25
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
Em relação aos fatores ambientais, 25% dos pacientes
hemiparéticos entrevistados consideram o apoio da Família
imediata (e310) e dos Profissionais de saúde (e355) como um
facilitador completo e 50% da amostra como facilitador considerável. Já para a categoria de Serviços, sistemas e políticas de
saúde (e580), quase 20% considera como nenhum facilitador
e 37,5% como facilitador moderado.
Para as categorias referentes à Fala (d330), Andar (d450),
Vestir-se (d540) e Comer (d550), as mulheres apresentaram
melhores resultados com associação estatisticamente significativa (p ≤ 0,005) em relação aos homens. Em relação à
variável idade, os pacientes com mais de 70 anos tiveram
pior funcionalidade em todas as categorias de atividade e
participação classificadas (p ≤ 0,005).
As Figuras 2 e 3 tratam da distribuição por médias dos
qualificadores para as categorias de Atividade e Participação (d)
e Fatores Ambientais (e), respectivamente. A distribuição do
gráfico foi feita por gênero. A Figura 2 demonstra o qualificador
de extensão da incapacidade que reflete o desempenho (o que os
indivíduos fazem no seu ambiente habitual incluindo o aspecto
do envolvimento de uma pessoa nas situações da vida) e na Figura
3 foram utilizados os facilitadores (são fatores ambientais que,
através da sua ausência ou presença, melhoram a funcionalidade
e reduzem a incapacidade de uma pessoa) como qualificadores.
Figura 2 - Média de funcionalidade das categorias de atividade e
participação do Core Set abreviado para AVE.
Qualificadores
4
3
2
1
0
d330
d450
Masculino
d540
d550
Feminino
d330 – falar; d450 – andar; d540 – vestir-se; d550 – comer. Os valores
foram estatisticamente significativos (p ≤ 0,005).
Figura 3 - Média de funcionalidade dos fatores ambientais do Core
Set abreviado para AVE.
Qualificadores
4
3
2
1
0
e355
Masculino
e380
Feminino
e355 – Profissionais de saúde; e380 – serviços, sistemas e políticas
relacionados com a saúde. Os valores foram estatisticamente significativos (p ≤ 0,005).
333
Discussão
É consenso na literatura que a CIF é uma ferramenta útil
para facilitar a comunicação entre os profissionais e também
para estruturação e planejamento de programas de reabilitação [24]. No campo da reabilitação neurológica a CIF vem
ganhando importância. Além disso, a classificação não consiste
somente uma ferramenta conceitual, como também funciona como uma classificação detalhada, universal e com uma
perspectiva neutra [25]. O presente estudo, embora possua
uma amostra pequena, preconizou a tentativa de utilização da
classificação na prática clínica. No entanto, devido à escassez
de trabalhos da mesma natureza na literatura a discussão
externa do estudo ficou limitada.
O objetivo do trabalho foi verificar a percepção do paciente em relação às experiências vivenciadas na funcionalidade e incapacidade em decorrência do AVE e consequente
hemiparesia. É importante mencionar que as medidas autorreferidas fornecem informações sobre a limitação funcional
dos pacientes em um determinado contexto social, as quais
dificilmente podem ser obtidas a partir de medidas diretas do
desempenho funcional [26].
O fato dos pacientes do sexo masculino terem apresentado
piores resultados pode ser associado à amostra do sexo masculino ter idade mais avançada quando comparada a idade das
mulheres. Indivíduos mais idosos que tem maiores prejuízos
na mobilidade apresentam mais repercussões negativas nas
atividades de vida diária. Em particular a capacidade de andar
é associada com maior independência funcional, além do fato
de pacientes hemiparéticos com paresia no membro inferior
vivenciarem maiores limitações nas atividades [27].
Em relação à figura 2, os valores das médias de funcionalidade dos qualificadores (escala de 0 a 4), menores pontuações
refletem melhor funcionalidade. Nos nossos resultados, as
mulheres apresentaram melhor funcionalidade para todas as
categorias de Atividade e Participação. A figura 3 demonstra
as médias para as categorias dos Fatores Ambientais. Nesta
escala também de 0 a 4, maiores pontuações refletem melhor
funcionalidade. Uma vez que estamos utilizando os qualificadores de facilitadores e não os de barreiras. Mais uma vez as
mulheres apresentaram melhores resultados, o que sugere que
as mulheres têm melhor enfrentamento da doença. De acordo
com Rodrigues et al. [28], papéis socialmente determinados
dentro de algumas famílias colocam em pauta papéis com
determinação social dentro da família e que demonstram a
divisão sexual das tarefas como sendo tradicional e imutável.
Desta forma, indivíduos do gênero feminino são responsáveis
pela execução dos cuidados aos membros da família, estejam
estes sadios ou doentes.
Em relação às mulheres terem apresentado maior funcionalidade, isto pode estar relacionado ao fato delas estarem mais
habituadas à realização de tarefas domésticas, o que poderia
refletir em maior independência nas categorias de Atividades
e Participação classificadas.
334
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
Algurén et al. [29], em uma avaliação utilizando o core set
abrangente para AVE, pontuam que a redução do número de
categorias de funções corporais e atividades e participação do
documento poderá viabilizar a utilização pela equipe multiprofissional e com isso haverá maior integração na prática clínica.
Em um estudo multicêntrico utilizando a metodologia
Delphi para verificar o conteúdo do core set para AVE por parte
dos profissionais de saúde, foi concluído que futuras pesquisas
são necessárias para aplicação da ferramenta na prática clínica
e que os resultados de estudos que envolvam tanto pacientes
quanto profissionais irão melhorar as questões referentes à
validade e reprodutibilidade dos conteúdos do core set para
AVE [30]. Outra questão que ainda é um desafio diz respeito
às propriedades psicométricas dos qualificadores da CIF. Em
nosso estudo tivemos dificuldades na análise estatística e uma
grande variabilidade nos resultados quando foram analisadas
as médias dos qualificadores.
Embora a CIF tenha sido considerada um avanço na área
de reabilitação e saúde funcional e venha sendo apontada
como uma ferramenta essencial para a orientação dos processos, algumas dificuldades podem comprometer sua utilização
e favorecer a baixa adesão por parte dos fisioterapeutas em
implementar o novo modelo em sua prática clínica.
Conclusão
Nossos resultados apontam que a categoria de Atividade
e Participação que os pacientes apresentaram pior funcionalidade foi a da Fala (d330), seguido da categoria Andar (d450)
e em relação aos Fatores Ambientais, o apoio dos Profissionais
de saúde (e355) aparece como maior facilitador. Além disso,
os pacientes tiveram bom resultado para a categoria de Comer
(d550) e os resultados referentes a Serviços, sistemas e políticas
de saúde (e580) podem ser um indicador do serviço que diz
respeito à satisfação e percepção com o Sistema de Saúde
oferecido a essa população.
A relevância da CIF na prática clínica da reabilitação do
AVE se dá pelo fato da ferramenta ter um espectro de cobertura abrangente e permitir um novo olhar sobre a incapacidade e
a funcionalidade, no entanto, sua utilização na prática clínica
requer padronização dos qualificadores a fim de se aumentar
as propriedades de validade e confiabilidade da ferramenta.
Futuros estudos são necessários para conclusão dos achados
pela amostra reduzida do estudo.
Referências
1. Teixeira-Salmela L, Neto M, Magalhães L, Lima R, Faria C.
Content comparisons of stroke-specific quality of life based
upon the international classification of functioning, disability,
and health. Qual Life Res 2009;18(6):765-73.
2. Lynch E, Butt Z, Heinemann A, Victorson D, Nowinski
C, Perez L, et al. A qualitative study of quality of life after
stroke: The importance of social relationships. J Rehabil Med
2008;40(7):518-23.
3. Massucci M, Perdon L, Agosti M, Celani M, Righetti E, Recupero E, et al. Prognostic factors of activity limitation and discharge
destination after stroke rehabilitation. Am J Phys Med Rehabil
2006;85(12):963-70.
4. Cieza A, Hilfiker R, Chatterji S, Kostanjsek N, Ustun B, Stucki
G. The international classification of functioning, disability, and
health could be used to measure functioning. J Clin Epidemiol
2009;62(9):899-911.
5. Schepers V, Ketloar M, Van De Port I, Visser-Meily A, Lindeman E. Comparing contents of functional outcome measures
in stroke rehabilitation using the International Classification of Functioning, Disability and Health. Disabil Rehabil
2007;29(3):221-30.
6. Geyh S, Kurt T, Brockow T, Cieza A, Ewert T, Omar Z, et al.
Identifying the concepts contained in outcome measures of
clinical trials on stroke using the International Classification
of Functioning, Disability and Health as a reference. J Rehabil
Med 2004;44:56-62.
7. Uyttenboogaart M, Luijckx Z, Vroomen P, Stewart R, Keyser J. Measuring disability in stroke: relationship between
the modified Rankin scale and the Barthel index. J Neurol
2007;254(8):1113-7.
8. Blum L, Korner-Bitensky N. Usefulness of the Berg balance
scale in stroke rehabilitation: a systematic review. Phys Ther
2008;88(5):559-66.
9. Koyama T, Matsumoto K, Okuno T, Domen K. Relationships
between independence level of single motor-FIM items and
FIM-motor scores in patients with hemiplegia after stroke: an ordinal logistic modelling study. J Rehabil Med 2006;38(5):280-6.
10.Salter K, Jutai Jw, Teasell R, Foley N, Bitensky J, Bayley M. Issues
for selection of outcome measures in stroke rehabilitation: ICF
participation. Disabil Rehabil 2005;27(9):507-28.
11.Dijkers M, Kropp GC, Esper RM, Yavuzer G, Cullen N,
Bakdalieh Y. Reporting on reliability and validity of outcome
measures in medical rehabilitation research. Disabil Rehabil
2002;24(16):819-27.
12.Sigl T, Cieza A, Brockow T, Chatterji S, Kostanjsek N, Stuck G.
Content comparison of low back pain-specific measures based
on the international classification of functioning, disability and
health (ICF). Clin J Pain 2006;22(2):147-53.
13.Organização Mundial da Saúde (OMS). CIF: Classificação
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde. São
Paulo: EDUSP; 2003.
14.Geyh S, Cieza A, Kollerits B, Grimby G, Stucki G. Content
comparison of health-related quality of life measures used in
stroke based on the international classification of functioning,
disability and health (ICF): a systematic review. Qual Life Res
2007;16(5):833-51.
15.Stucki G, Reinhardtn J, Grimby G. Developing “human functioning and rehabilitation research” from the comprehensive
perspective. J Rehabil Med 2007;39(9):665-71.
16.Sampaio RF, Luz ML. Funcionalidade e incapacidade humana:
explorando o escopo da classificação internacional da Organização Mundial da Saúde. Cad Saúde Pública 2009;25(3):475-83.
17.Jette A. Toward a common language for functioning, disability
and health. Phys Ther 2006;86(5):723-34.
18.Geoffrey M, Jayne B, Bufka L, Peterson D, Threats T, Trask C.
Operationalizing the International Classification of Functioning, Disability and Health in Clinical Settings. Rehab Psychol
2005;50(2):122-31.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
19.Stucki G. International Classification of Functioning, Disability, and Health (ICF): A promising framework and classification for rehabilitation medicine. Am J Phys Med Rehabil
2005;84(10):733-40.
20.Starrost K, Geyh S, Trautmern A, Grunow J, Cebellos-Baumann
A, Prosiegel M et al. Interrater reliability of the extended ICF
core set for stroke applied by physical therapists. Phys Ther
2008;88(7):841-53.
21.Stucki G, Ewert T, Cieza A. Value and application of the ICF in
rehabilitation medicine. Disabil Rehabil 2002;24(17):932-38.
22.MC Intyre A, Tempest S. Two steps forward, one step back? A
commentary on the disease-specific core sets of the International
Classification of Functioning, Disability and Health (ICF).
Disabil Rehabil 2007;29(18):1475-79.
23.Geyh S, Cieza A, Schouten J, Dickson H, Dommelt P, Omar Z,
et al. ICF Core sets for stroke. J Rehabil Med 2004;44:135-41.
24.Stucki G, Cieza A, Ewert T, Kostanjsek N, Chatterji S, Bedirhan Usutn T. Application of the International Classification of
Functioning, Disability and Health (ICF) in clinical practice.
Disabil Rehabil 2002;24(5):281-2.
335
25.Rentsch H P., Bucher P, Dommen I, Wolf C, Hefti H. Fluri
E et al. The implementation of the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) in daily
practice of neurorehabilitation: An interdisciplinary project
at the Kantonsspital of Lucerne, Switzerland. Disabil Rehabil
2003;25(8):411-21.
26.Costa Rosa TE, D’Aquino MH, Latorre ML, Ramos LB. Fatores
determinantes da capacidade funcional entre idosos. Rev Saúde
Pública 2003;37(1):40-8.
27.Grill E, Hermes R, Swoboda W, Uzarewicz C, Kostanjsek N,
Stucki G. ICF Core Set for geriatric patients in early post-acute
rehabilitation facilities. Disabil Rehabil 2005;27(7/8):411-17.
28.Rodrigues LS, Alencar GA, Rocha GE. Paciente com acidente
vascular encefálico e a rede de apoio familiar. Rev Bras Enfermagem 2009;62(2):272-7.
29.Algurén B, Lundgren-Nilsson A, Sunnerkragen KS. Functioning
of stroke survivors – A validation of the ICF Core Set for stroke
in Sweden. Disabil Rehab 2010;32970:551-9.
30.Lemberg I, Kirchberger I, Stucki G. The ICF Core Set for stroke
from the perspective of physicians: a worldwide validation study
using the Delphi technique. Eur J Phys Med 2010;46(3):377-88.
336
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
Artigo original
Efeitos de uma intervenção fisioterapêutica em grupo
na sobrecarga e qualidade de vida de cuidadores
familiares de pessoas com deficiência
Effects of group physical therapy in burden and quality of life of family
caregivers of patients with disabilities
Midiã Lins Silva Coutinho*, Domingos Belasco Junior, D.Sc.**
*Bacharelado em Fisioterapia pela Universidade Metodista de São Paulo, **Universidade Metodista de São Paulo (UMESP),
São Bernardo do Campo/SP
Resumo
Abstract
Introdução: A doença e/ou deficiência de um parente repercute
em toda a família, mas a principal responsabilidade do cuidado recai
sobre um único familiar, denominado cuidador principal. Objetivo:
Analisar os efeitos de uma intervenção fisioterapêutica em grupo na
sobrecarga e qualidade de vida de cuidadores familiares de pessoas
com deficiência física, mental e/ou sensorial que praticam atividade
motora adaptada. Material e métodos: Trata-se de um estudo quantitativo com desenho longitudinal do tipo coorte. Participaram do
estudo 21 cuidadores. Foram aplicados dois instrumentos de avaliação (o Study 36-Item Short-Form Health Survey e o Caregiver Burden
Scale) antes e após a intervenção. Os cuidadores foram acompanhados, durante 6 meses, com atividades que tiveram como objetivo a
socialização e a percepção corporal através de exercícios respiratórios,
associados ou não a movimentos ativos globais, alongamento da
musculatura de tronco, cabeça e pescoço, membros superiores e
inferiores e técnicas de relaxamento corporal. Resultados: Após a
intervenção os cuidadores apresentaram melhora significativa nos
domínios vitalidade (p = 0,016) e saúde mental (p = 0,00048) do
SF-36, e na dimensão tensão geral (p = 0,02) do Caregiver Burden
Scale. Conclusão: Os cuidadores apresentaram melhora significativa
nos domínios vitalidade e saúde mental do SF-36, e na dimensão
tensão geral do Caregiver Burden Scale.
Background: The disease and/or disability in one family member
can affect the family as whole, but most often the responsibility
falls to just one family member in the family. Objective: To analyze
the effects of group physical therapy in quality of life and burden
of family caregivers of people with physical, mental and/or sensory
disabilities who were engaged in an adapted motor activity. Methods: This is a quantitative cohort-study with longitudinal design.
21 family caregivers participated in this study. It was applied two
evaluation instruments (Study 36-Item Short-Form Health Survey
and Caregiver Burden Scale) before and after the intervention. The
caregivers were followed up for 6 months, with activities aiming
at socialization and breathing exercises to gain body awareness, in
association or not with global movements, exercises for stretching
the trunk, head and neck muscles, upper and lower body and relaxation techniques. Results: After intervention, caregivers showed
improvement in the following areas: vitality (p = 0.016) and mental
health (p = 0.00048) of the SF-36, and dimension general tension
(p = 0.02) of the Caregiver Burden Scale. Conclusion: Caregivers
showed significant improvement in the vitality and mental health
domains of the SF-36, and in the dimension general tension of the
Caregiver Burden Scale.
Key-words: caregivers, quality of life, family.
Palavras-chave: cuidadores, qualidade de vida, família.
Recebido em 8 de fevereiro de 2011; aceito em 19 de julho de 2011.
Endereço para correspondência: Midiã Lins Silva Coutinho, Avenida Teodoro Bernardo do Nascimento, 92B, Jardim Robru, 08150-000 São Paulo
SP, E-mail: [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
Introdução
Nos últimos anos, a família tem sofrido muitas mudanças,
seja em sua estrutura, função ou dinâmica familiar. A velocidade do processo de transição demográfica e epidemiológica
tem sido um dos causadores dessa transformação, especialmente em um contexto com acentuada desigualdade social
e fragilidade de órgãos e entidades públicas. O aumento da
expectativa de vida e dos fatores de risco para as doenças
crônico-degenerativas tem comprometido não somente a
independência da população idosa, que se torna dependente
de cuidados familiares, como a estrutura familiar, alterando
o estilo de vida, as relações interpessoais, as finanças e, principalmente, o estado de saúde de seus membros [1-3].
Embora toda a família seja afetada pelo comprometimento
de um parente, a responsabilidade principal do cuidado recai
sobre um único familiar, denominado cuidador principal,
que tem como objetivo prestar assistência ao mesmo, sem
necessariamente possuir preparo técnico, emocional e/ou
financeiro para desempenhar tal função [3]. Assumir esta
responsabilidade pode gerar uma sobrecarga ao cuidador,
pois muitas vezes o mesmo acaba abdicando da própria vida
frente às necessidades do outro [3-4].
Estudos mostram que cuidadores que apresentam maior
sobrecarga de cuidado avaliam menos satisfatoriamente sua
saúde e qualidade de vida [5-8], podendo fornecer subsídios
para a elaboração de intervenções para a prevenção, manutenção e/ou melhora na percepção da saúde e qualidade
de vida dessas pessoas [9-13]. A Organização Mundial de
Saúde definiu o termo qualidade de vida como “a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da
cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação
aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”. É
uma definição ampla que compreende diferentes aspectos:
capacidade física, habilidade funcional, aspecto emocional,
social e econômico, função intelectual e percepção do estado
geral de saúde [14].
O cuidado ao cuidador é um processo complexo que
visa melhorar as condições físicas, sociais e emocionais. Assim, promover uma maior percepção corporal, melhorar a
qualidade de vida, proporcionar um maior convívio social e
diminuir a sobrecarga do cuidado contribuirá para um melhor
desenvolvimento humano, acrescido de uma melhor relação
entre o cuidador e o ser cuidado.
Diante disso, o objetivo deste estudo foi verificar a efetividade de um tratamento fisioterapêutico sobre as variáveis:
qualidade de vida e percepção da sobrecarga do cuidador.
Material e métodos
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da Universidade Metodista de São Paulo, nº do protocolo
284548-09, e todos os incluídos no estudo assinaram o termo
de consentimento livre e esclarecido.
337
Trata-se de um estudo quantitativo com desenho longitudinal do tipo coorte. O estudo foi realizado no Complexo
Esportivo da Universidade, no período de outubro de 2009
a abril de 2010.
Não foi realizado cálculo amostral, pela demanda, fizemos uma amostra por conveniência, convidando todos os
cuidadores que tinham seus assistidos participando do Projeto
Vida (um programa de extensão universitária que oferecia a
prática esportiva para pessoas com deficiência), participaram
do estudo apenas os interessados. O Projeto Vida tinha setenta
e dois alunos e concordaram em participar do estudo vinte e
quatro cuidadores familiares de pessoas com deficiência física,
mental e/ou sensorial, que acompanhavam seus assistidos
na atividade esportiva adaptada (natação). Três cuidadores
desistiram de participar ao longo do programa.
No início do estudo, todos os participantes preencheram
uma ficha cadastral com os dados sociodemográficos. Foram
aplicados dois questionários, antes e após a intervenção, o
Study 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36), que é um
instrumento genérico de avaliação de qualidade de vida, composto por trinta e seis questões divididas em oito dimensões,
com escores que variam entre 0 (pior estado) e 100 (melhor
estado) [15]. Para avaliação da sobrecarga do cuidador foi
utilizado o Caregiver Burden Scale (CB Scale) que é um
questionário específico, composto por vinte e duas questões
subdivididas em cinco dimensões, cujos escores variam entre
1 (menor sobrecarga) e 4 (maior sobrecarga) [16]. Ambos os
instrumentos foram traduzidos e validados no Brasil.
Os instrumentos utilizados, o SF-36 e o CB Scale, foram
aplicados por um único e mesmo pesquisador através de
entrevista que teve um tempo de aplicação entre 20 e 30 minutos. Os avaliados receberam informações de que deveriam
responder da melhor forma possível. Caso houvesse alguma
dúvida no entendimento da questão, o pesquisador repetiria
pausadamente a alternativa, sem interpretar ou interferir no
conteúdo.
Foram incluídos no estudo somente pessoas com mais
de 18 anos que participaram de 80% ou mais do programa.
Estas pessoas deveriam ter a principal responsabilidade sobre
o cuidado, ou esta responsabilidade deveria ser compartilhada
com o cônjuge. O cuidador principal deveria ter algum grau
de parentesco com o assistido e não deveria receber dinheiro
para exercer tal função. Foram incluídos apenas os cuidadores
com tempo de cuidado acima de dois anos. Foram excluídos
do estudo aqueles que não preencheram tais quesitos.
Os cuidadores foram convidados a participar de um programa de intervenção fisioterapêutica em grupo, as sessões
foram comandadas pelo mesmo avaliador que aplicou os
questionários. As atividades tiveram como objetivo a socialização e a percepção corporal através de exercícios respiratórios, exercícios de alongamento e técnicas de relaxamento. Os
encontros foram realizados uma vez por semana, com duração
de 40 minutos cada, totalizando 20 sessões consecutivas de
atendimento. As estratégias terapêuticas utilizadas nos pri-
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
338
meiros minutos das sessões incluíram exercícios respiratórios,
sendo realizadas respirações diafragmáticas, inspirações profundas e expirações lentas, exercícios respiratórios associados
com movimentos ativos de membros superiores ou inferiores, sendo sempre solicitada a atenção do cuidador para os
movimentos corporais realizados. Também foram realizados
alongamentos musculares ativos da musculatura do tronco,
cabeça e pescoço, membros superiores e inferiores, sendo que
a manutenção do alongamento deveria ser de no mínimo 30
segundos, também sendo solicitada a atenção para a região a
ser trabalhada. Os exercícios respiratórios, de alongamento
e movimentos ativos foram realizados na posição deitada,
sentada e em pé, procurando manter uma variação dos
exercícios durante as sessões para evitar “repetições”, alguns
materiais mecanoterápicos como colchonetes, bolas suíças
e espaguetes foram utilizados para favorecer a variação e a
realização destes exercícios. As sessões eram encerradas com
técnicas de relaxamento corporal global, sempre utilizando
música ambiente para induzir ao relaxamento, o Relaxamento
Muscular Progressivo de Jacobson, que trabalha com a percepção dos estados de tensão via contração e relaxamento
de grupos musculares em determinado período de tempo,
mediante comandos verbais, foi realizado.
Os dados quantitativos foram apresentados em média no
caso de distribuição normal. Para analisar a qualidade de vida e
sobrecarga de cuidado medidas no início e no final do estudo,
foram realizadas comparações intragrupos (inicial versus final)
através do Teste T Student. O nível de significância adotado
foi p < 0,05. O programa estatístico para efetuar os cálculos
foi o SPSS for Windows, versão 17.0. O teste de Kolgomorov
foi utilizado para verificar a distribuição da amostra.
Resultados
Foram incluídos no estudo vinte e um cuidadores, sendo
que destes, duas pessoas compartilhavam a responsabilidade
do cuidado com o cônjuge.
As características sociodemográficas dos cuidadores familiares são mostradas na Tabela I:
Tabela I - Características sociodemográficas dos cuidadores familiares.
Características
Sexo
Feminino
Masculino
Idade em anos
Feminino
Masculino
Escolaridade
Fundamental*
Médio
Superior*
Renda familiar (reais)
Cuidadores (n = 21)
19 (90,5%)
2 (9,5%)
51,63 ± 9,04
51 ± 2,83
15 (71,5%)
4 (19%)
2 (9,5%)
1108,10 ± 987,46
Características
Grau de parentesco
Mãe
Pai
Tia
Apresentavam algum problema de saúde
Faziam uso regular de medicações
Tempo de cuidado**
Integral
Parcial (meio-período)
Cuidadores (n = 21)
18 (85,7%)
2 (9,5%)
1 (4,8%)
13 (62%)
12 (57%)
9 (42,9%)
12 (57,1%)
* Completo ou incompleto. **Tempo de cuidado acima de dois anos,
seja integral ou parcial (meio-período).
As características sociodemográficas dos assistidos pelos
cuidadores são mostradas na Tabela II.
Tabela II - Características sociodemográficas dos assistidos.
Características
Sexo
Feminino
Masculino
Idade em anos
Escolaridade
Escola especial**
Fundamental*
Superior*
Anos de escolaridade
Tipo de deficiência
Mental
Física
Mental e física
Sensorial
Participantes (n = 19)
8 (42,1%)
11 (57,9%)
19,24 ± 8,62
13 (68,4%)
4 (21,1%)
2 (10,5%)
10,53 ± 5,16
14 (73,7%)
1 (5,25%)
3 (15,8%)
1 (5,25%)
*Ensino fundamental completo ou incompleto; **Não houve divisão.
A avaliação da qualidade de vida dos cuidadores, por meio
do SF- 36, no momento inicial do estudo e após a intervenção,
está registrada na Tabela III:
Os cuidadores apresentaram, em média, escores mais elevados nas dimensões: capacidade funcional, dor, estado geral
de saúde e aspecto social, quando comparados ao momento
inicial do estudo. Apresentando melhora significante entre a
avaliação inicial e final nas dimensões vitalidade (p = 0,016)
e saúde mental (p = 0,00048). A dimensão aspecto físico e
aspecto emocional apresentaram redução no escore, porém
não foi significativa.
A avaliação da sobrecarga do cuidado, utilizando o CB
Scale, no momento inicial do estudo e após a intervenção,
está registrada na Tabela IV.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
339
Tabela III - Escores da avaliação da qualidade de vida dos cuidadores familiares.
Dimensões do SF-36
Capacidade funcional
Aspecto físico
Dor
Estado geral de saúde
Vitalidade
Aspecto social
Aspecto emocional
Saúde mental
Inicial
70,95 ± 22,34
67,86 ± 39,64
58,48 ± 23,94
63,24 ± 17,95
60 ± 15,25
70,10 ± 23,25
66,67 ± 43,49
60,38 ± 17,61
Cuidadores (n = 21)
Final
73,81 ± 22,12
60,71 ± 39,49
63,05 ± 22,71
69,81 ± 18,15
65,95 ± 15,22
76,48 ± 23,74
63,48 ± 40,34
74,67 ± 18,62
Valor de P
0,300011
0,728596
0,175587
0,058775
0,014579§
0,304013
0,691574
0,000481§
§ p < 0,05 momento inicial versus final (mesmo grupo).
Tabela IV - Escores da avaliação da sobrecarga de cuidado dos cuidadores familiares.
Dimensões do CB Scale
Tensão geral
Inicial
1,85 ± 0,69
Isolamento
Decepção
Envolvimento emocional
Ambiente
1,41 ± 0,52
1,63 ± 0,59
1,51 ± 0,63
1,70 ± 0,76
Cuidadores (n = 21)
Final
1,57 ± 0,66
1,43 ± 0,57
2,03 ± 1,74
1,39 ± 0,56
1,55 ± 0,64
Valor de P
0,024223§
0,898294
0,146052
0,262312
0,281847
§ p < 0,05 momento inicial versus final (mesmo grupo).
Os cuidadores apresentaram, em média, escores mais
reduzidos nas dimensões: envolvimento emocional e ambiente quando comparados ao momento inicial do estudo.
Apresentando melhora significante entre a avaliação inicial
e final na dimensão tensão geral (p = 0,02). As dimensões
de isolamento e decepção apresentaram aumento no escore,
porém não foi significativo.
Discussão
As características sociodemográficas e econômicas dos
cuidadores deste estudo foram semelhantes às encontradas
em inúmeros estudos realizados com cuidadores, e incluíram
basicamente mulheres, com baixo nível escolar e socioeconômico, que possuíam algum grau de parentesco e residiam
com o assistido [17-18]. A média de idade dos cuidadores
do gênero feminino e masculino foram 51,63 ± 9,04 e 51
± 2,83 anos respectivamente. Hsieh et al. [19] estudaram
cuidadores de crianças com traumatismo crânio-encefálico e
observaram correlação negativa entre a sobrecarga de cuidado
vivenciada pelos cuidadores e a idade dos mesmos e, ainda,
sugeriram que os cuidadores conseguem se adaptar gradualmente às características funcionais da criança. Neste estudo,
a maioria dos cuidadores apresentavam problemas de saúde e
utilizavam alguns medicamentos, essa condição também foi
evidenciada em pesquisas com cuidadores de pacientes com
doenças crônicas [20].
No início do estudo, os cuidadores apresentaram menores
valores nas dimensões dor e vitalidade do SF-36, respectivamente. Resultados semelhantes foram encontrados em uma
pesquisa realizada com cuidadores de pessoas com paraplegia
[18]. McPherson et al. [21] verificaram que cuidadores de
pacientes com AVE tiveram uma menor qualidade de vida
em todos os domínios do SF-36, quando comparados com a
população geral dos EUA. Sendo que as maiores diferenças
foram observadas no aspecto físico, na capacidade funcional
e no aspecto emocional.
Ao final do estudo, na avaliação da qualidade de vida,
os cuidadores apresentaram melhora significativa em dois
domínios: vitalidade e saúde mental.
A vitalidade, segundo o SF-36, representa o sentimento e o
estado de vigor, de vontade, força, energia, cansaço e desgaste.
Acreditamos que a participação dos cuidadores em atividades
terapêuticas, que exigiam a disposição, a força de vontade e
o ânimo por parte dos participantes, tenham proporcionado
este resultado.
A saúde mental compreende o sentimento de depressão,
estresse, desânimo e abatimento, calma ou tranquilidade e felicidade. Provavelmente observou-se melhora nesse domínio,
porque os cuidadores puderam dedicar um tempo para si,
através de atividades terapêuticas que envolveram técnicas de
relaxamento e percepção corporal. Acreditamos também que
os cuidadores tenham se sentido acolhidos e bem cuidados,
o que pode ter desencadeado algumas emoções positivas,
que antes estavam “esquecidas” ou que não eram “estimuladas” e se tornaram presentes com os encontros. Fan et al.
[22] realizaram um estudo com cuidadores de pacientes em
diálise peritonial e verificaram que cuidadores de pacientes
altamente dependentes apresentaram piora significativa da
sua saúde mental, quando comparados aos cuidadores de
pacientes menos dependentes. Provavelmente isso ocorreu
devido ao aumento da assistência fornecida pelo cuidador, que
340
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
teve que dedicar um tempo maior para o cuidado, deixando
muitas vezes sua vida “de lado”, e se isolando do mundo para
exercer o cuidado. Hatzmann et al. [23] mostraram que pais
de crianças cronicamente doentes com baixa renda familiar,
baixo nível de escolaridade, maiores níveis de dependência de
cuidados, e a falta de pessoas para compartilhar o cuidado,
levaram a uma redução na qualidade de vida dos cuidadores.
Além disso, os cuidadores relataram não ter mais tempo para
si, muito menos para a família, pois precisavam se envolver
com o doente vinte e quatro horas por dia, quase que vivendo
a vida por eles.
No início do estudo, os cuidadores apresentaram maior
sobrecarga na dimensão tensão geral. Ao final do estudo, essa
dimensão apresentou redução significativa. A tensão geral,
segundo o CB Scale, representa o grau de enfrentamento dos
problemas, a aquisição de responsabilidades, a vontade de
deixar toda a situação atual de lado, o cansaço e esgotamentos gerados, a falta de tempo em cuidar de si e os prejuízos
gerados à própria saúde em razão do cuidar. Belle et al. [24]
realizaram uma série de intervenções em cuidadores de pessoas
com demência e verificaram que, quando comparadas a um
grupo controle, as intervenções conduziram para melhoras
significativas na qualidade de vida dos cuidadores. Eles também verificaram que a taxa de depressão entre os cuidadores
no grupo de intervenção foi estatisticamente inferior ao do
grupo controle. Acreditamos que pelo fato do estudo ter utilizado diversas estratégias, como fornecimento de informações
para os cuidadores, técnicas de gerenciamento de estresse,
de resoluções de problemas e treinamento de habilidades,
os cuidadores do estudo tiveram como resultado um alívio
emocional, ou seja, a diminuição dos sintomas de depressão,
ansiedade e estresse, assim como a promoção do bem-estar.
A dimensão do CB Scale que indicou menor sobrecarga
no início deste estudo foi isolamento. Provavelmente devido
ao fato dos assistidos participarem de atividades físicas em
grupo, e, consequentemente, os seus respectivos cuidadores
acabarem se relacionando com outros cuidadores, ou também,
com outras pessoas. O isolamento, segundo o CB Scale, representa o tempo dispensado para a vida social com a família
e os amigos e se o problema do parente interferiu ou interfere
nos planos de vida do cuidador. Segundo estudo realizado
com mães de deficientes mentais em Toronto, a inserção em
programas de esporte participativo beneficia o ajustamento
comportamental do doente e diminui a depressão e o isolamento social do cuidador [25].
Os nossos resultados sugerem que programas assistenciais devem ser direcionados a essa população, que também
necessita de cuidados e atenção, mas que muitas vezes é
esquecida pelos profissionais de saúde e pela população. Sendo fundamental fornecer acompanhamento de uma equipe
multidisciplinar, a fim de serem realizadas intervenções com
resultados possivelmente mais efetivos, buscando dessa maneira, melhorar a saúde e a qualidade de vida do cuidador.
Conclusão
Os cuidadores apresentaram melhora significativa na
Qualidade de Vida, verificada em dois domínios do SF-36:
vitalidade e saúde mental. Apresentaram também diminuição
significante da sobrecarga no ato de cuidar, observada na
dimensão tensão geral do CB Scale.
Agradecimentos
Ao programa PIBIC-CNPq/UMESP, por ter patrocinado
este trabalho.
Referências
1. Vieira CPB, Fialho AVM, Moreira TMM. Dissertações e teses
de enfermagem sobre o cuidador informal do idoso, Brasil,
1979 a 2007. Texto Contexto Enfermagem 2011;20(1);160-6. 2. Veras R. Envelhecimento populacional contemporâneo: demandas, desafios e inovações. Rev Saúde Pública 2009;43(3);548-54. 3. Cruz MN, Hamdan AC. O impacto da doença de Alzheimer
no cuidador. Psicologia em Estudo 2008;13(2);223-9.
4. Bandeira M, Calzavara MGP, Castro I. Estudo de validade
da escala de sobrecarga de familiares cuidadores de pacientes
psiquiátricos. J Bras Psiquiatr 2008;57(2):98-104.
5. Amendola F, Oliveira MAC, Alvarenga MRM. Qualidade de
vida dos cuidadores de pacientes dependentes no programa de
saúde da família. Texto Contexto Enfermagem 2008;17(2):26672.
6. Caqueo-Urizar A, Gutiérrez-Maldona J, Miranda-Castilho C.
Quality of life of caregivers of patients with schizophrenia: a
review of the literature. Health Qual Life Outcomes 2009;7:84.
7. Lee S-J, Li L, Jiraphongsa C, Rotheram-Borus. Caregiver burden
of family members of persons living with HIV in Thailand. Int
J Nurs Pract 2010;16(1):57-63.
8. Pressler SJ, Gradus-Pizlo I, Chubinski SD, Smith G, Wheeler
S, Wu J. Family caregiver outcomes in heart failure. Am J Crit
Care 2009;18(2):149-59.
9. Bartolo M, De Luca D, Serrao M, Sinforiani E, Zucchella C,
Sandrini G. Caregiver burden and needs in community neurohabilitation. J Rehabil Med 2010;42;818-22.
10.Rodríguez-Sánchez E, Mora-Simón S, Porras-Santo N, PatinoAlonso MC, Rocio-Rodríguez JL, Becerro-Muñoz C et al.
Effectiveness of an intervention in groups of family caregivers
of dependent patients for their application in primary health
centers. Study protocol. BMC Public Health 2010;10:559.
11.Guerra M, Ferri CP, Fonseca M, Banerjee S, Prince, M. Helping
carers to care: the 10/66 dementia research group’s randomized
control trial of a caregiver intervention in Peru. Rev Bras Psiquiatr 2011;33(1):47-54.
12.Schulz R, Czaja SJ, Lustig A, Zdaniuk B, Martire LM, Perdomo
D. Improving the quality of life of caregivers of persons with
spinal cord injury: A randomized controlled trial. Rehabil
Psychol 2009;54(1):1-15.
13.Tong A, Sainsbury P, Craig JC. Support interventions for caregivers of people with chronic kidney disease: a systematic review.
Nephrol Dial Transplant 2008;23:3960-5.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
14.The Whoqol Group. The development of the World Health
Organization Quality of Life assessment instrument (the WHOQOL). In: Orley J, Kuyken W, eds. Quality of life assessment:
international perspectives. Heidelberg: Springer Verlag; 1994.
p.41-60.
15.Ciconelli RM, Ferraz, MB, Santos W, Meinão I, Quaresma
MR. Brazilian-Portuguese version of the SF-36. A reliable
and valid quality of life outcome measure. Rev Bras Reumatol
1999;39(3):143-50.
16.Medeiros MMC, Ferraz MB, Quaresma MR. The caregiver
burden scale: a Brazilian cultural adaptation and validation.
Braz J Rheumatol 1998;38:193-9.
17.Larrañaga IMU, Bacigalupe A, Begiristáin JM, Valderrama MJ,
Arregi B. Impact of informal caregiving on caregivers’ health
and quality of life: analysis of gender inequalities. Gac Sanit
2008;22(5):443-50.
18.Blanes L, Carmagnani MI, Ferreira, LM. Health-related quality
of life of primary caregivers of persons with paraplegia. Spinal
Cord 2007;45(6):399-403.
19.Hsieh RL, Huang HY, Lin MI, Wu CW, Lee WC. Quality
of life, health satisfaction and family impact on caregivers of
children with developmental delays. Child Care Health Dev
2009;35(2):243-49.
341
20.Hatzmann J, Maurice-Stam H, Heymans HSA, Grootenhuis
MA. A predictive model of health related quality of life of parents
of chronically ill children: the importance of care-dependency
of their child and their support system. Health Qual Life Outcomes 2009;7(7):72-9.
21.McPherson CJ, Wilson KG, Chyurlia L, Charles L. The caregiving relationship and quality of life among partners of stroke
survivors: A cross-sectional study. Health Qual Life Outcomes
2011;9:29.
22.Fan SL, Sathick I, McKitty K, Punzalan S. Quality of life of
caregivers and patients on peritoneal dialysis. Nephrol Dial
Transplant 2008;23(5):1713-9.
23.Hatzmann J, Maurice-Stam H, Heymans HSA, Grootenhuis
MA. A predictive model of Health Related Quality of life of
parents of chronically ill children: the importance of caredependency of their child and their support system. Health
Qual Life Outcomes 2009;7(7):72-9.
24.Belle SH, Burgio L, Burns R, Coon D, Czaja SJ, GallaghenThompson D et al. Enhancing the quality of life of dementia
caregivers from different ethnic or racial groups: a randomized,
controlled trial. Ann Intern Med 2006;145(10):727-38.
25.Weiss J. Role of Special Olympics for mothers of adult athletes
with intellectual disability. Am J Ment Retard 2008;113(4):24153.
342
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
Artigo original
Lesões musculoesqueléticas em atletas
de elite do karatê: modalidade katá e kumitê
Musculoskeletal injuries in elite karate athletes:
kata and kumite modality
Alessandra Caribé Moura, Ft.*, Alexandre Sabbag da Silva, Ft.*, Angélica Castilho Alonso, Ft.**
*Centro Universitário Sant’Anna – Unisant’Anna, **Educadora Física, Centro Universitário Sant’Anna – Unisant’Anna
Resumo
Abstract
O Karatê, também conhecido como a arte das mãos vazias,
é representado pelas duas vertentes mais praticadas no mundo,
o Katá e Kumitê. O Katá é definido como uma luta imaginária
com movimentos de ataque e defesa pré-definidos; o Kumitê é o
combate real com a presença de adversário. Nos últimos anos, esse
esporte tem crescido significantemente assim como o número de
lesões em seus desportistas. Apesar dos poucos estudos referentes a
essa modalidade, o karatê apresenta uma incidência importante de
lesões. Os objetivos desta pesquisa foram investigar a prevalência
de lesões e o diagnóstico mais acometido entre os atletas, comparar
o momento em que os atletas mais se predispõem a lesões, bem
como a região anatômica mais afetada. Esta pesquisa contou com
a participação de 31 atletas, sendo 16 atletas do gênero masculino
e 15 do feminino, participantes de competições expressivas como
campeonatos nacionais e internacionais. O questionário continha
questões do tipo aberto e fechadas contendo dados pessoais, histórico
do esporte e das lesões. Foram relatadas 38 injurias, com prevalência
das fraturas 34,21% seguidas por contusão e entorse, ambas com
15,79% e as lesões musculares e tendinite com 13,15% cada uma.
As áreas mais afetadas foram os membros inferiores com 44,71%,
seguidos pela região do tronco com 34,20% e por último, a região
dos membros superiores com 21,04% das lesões encontradas. O
período de treinamento sobrepôs ao da competição em ocorrência
de injurias e os atletas mais experientes foram mais susceptíveis a
lesões desportivas.
Karate, also known as the art of empty hand, is represented by
the two methods most performed in the world, Kata and Kumite.
The Kata consists of predefined sequences of combinations involving both attacking and defensive movements against imaginary
opponents; the Kumite is a training against an adversary or real
fight. In recent years, this sport has grown significantly as well as
the number of injuries in athletes. Although few studies have investigated this modality, there is an important incidence of injuries in
karate. The objectives of this research were to investigate the more
common injuries and diagnosis among athletes, to compare the
period of time that athletes are more predisposed to injuries, as well
as anatomical region more affected. This research was composed of
31 athletes, 16 male and 15 female, who participated in expressive
competitions in national and international championships. The
questionnaire contained open and closed questions with personal
data, history of sports and injuries. 38 injuries were reported, with
fracture prevalence of 34.21% followed by contusion and sprain,
both with 15.79% and muscle injuries and tendonitis with 13.15%
each. The areas most affected were the lower limbs with 44.71%,
followed by the trunk region with 34.20% and finally, the region
of the upper limbs with 21.04% of the injuries. The training period
surpassed the competition in the number of injuries and the more
experienced athletes were more susceptible to sports injuries.
Key-words: athletic injuries, epidemiology, martial arts.
Palavras-chave: lesões em atletas, epidemiologia, artes marciais.
Recebido 14 de março de 2011; aceito em 3 de agosto de 2011.
Endereço para correspondência: Angélica Castilho Alonso, Rua Aquiráz, 156, Vila Granada, 03654-040 São Paulo SP, Tel: (11) 9998-7682, E-mail:
[email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
Introdução
O Karatê, também conhecido como “caminho das mãos
vazias”, teve sua origem na ilha de Okinawa onde conquistou
todo o Japão e espalhou-se pelo mundo angariando adeptos, desportistas ou apenas amantes dessa arte. Sua filosofia
encontra-se nas várias vertentes sendo as duas modalidades
mais comuns: O Katá que é um conjunto de movimentos
pré-definidos de ataque e defesa e o Kumitê sendo este o
combate em si entre dois adversários [1].
A arte foi ganhando espaço no cenário mundial se tornando um dos esportes mais praticados, seja pela busca na
qualidade de vida, conhecimento como defesa pessoal, filosófico e espiritual ou acima de tudo como atividade desportiva
competitiva. O que faz cada vez mais atletas ultrapassarem
seus limites físicos e mentais na busca pela melhora do desempenho atlético e técnico [2].
É um esporte que apresenta grandes desafios em sua execução, seja no combate real ou no momento da apresentação
em sua luta imaginária, por meio de movimentos complexos
pré-determinados. Alguns movimentos são básicos, coordenados, bruscos e multidirecionais, embora muitas vezes
alternando-se com movimentos lentos, graciosos e dificultosos
devido a saltos e apoios unipodais [1].
Como em qualquer esporte, os atletas do Karatê estão
sujeitos a lesões associadas muitas vezes aos esforços repetitivos recorrentes ou ainda lesões por trauma devido ao contato
físico existente, durante o treinamento, ou até mesmo quando
estão em competição. As lesões desportivas acometem todos
os segmentos corporais, sua gravidade é variável, mas, mesmo
aquelas que não põem em risco a vida do indivíduo, com frequência o afastam da prática, ainda que temporariamente [2].
Apesar da alta taxa de lesões, muito do enfoque científico
para as artes marciais, em geral, atem-se as áreas espirituais
ou psicopedagógico [3-5].
Por este motivo os objetivos deste estudo foram: Identificar
as lesões musculoesqueléticas mais frequentes no Karatê nas
modalidades Kumitê e Katá, investigar a prevalência de lesões
em atletas experientes e inexperientes; investigar as regiões
anatômicas mais lesionadas e verificar o momento da lesão
mais ocorrido.
Material e métodos
Trata-se de uma pesquisa epidemiológica observacional
descritiva retrospectiva, realizada durante o Campeonato
Brasileiro de Karatê na cidade de Caruaru em Pernambuco,
em setembro 2010, onde foram entrevistados 31 atletas,
com idade mínima 18 anos, sendo 16 (51,61%) do gênero
masculino e 15 (48,39%) do gênero feminino da categoria
adulta e participante da modalidade Katá ou Kumitê.
Os critérios de inclusão foram os participantes de competições expressivas como campeonatos nacionais ou campeonatos
internacionais com graduação mínima faixa marrom.
343
Foram exclusos atletas com idade inferior a 18 anos e
aqueles que não participaram dos campeonatos em 2010.
Procedimento
Após concordarem em participar da pesquisa, os atletas
assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Para a aplicação do questionário, o responsável pelo local da
competição foi devidamente informado sobre a coleta dos
dados e autorizou a realização do mesmo, assinando o termo
de autorização.
Os instrumentos utilizados para a coleta de dados
constituiu-se de uma entrevista estruturada, com perguntas
aberto-fechadas e fechadas, relacionadas a dados pessoais
(idade, gênero, profissão); atividades esportivas (tempo
de prática, equipe, categoria, se havia preparador físico,
fisioterapeuta); dados clínicos (doenças pessoais, doenças
familiares, cirurgias anteriores e utilização de órteses); e
histórico de lesões que requeriam procedimento médico
e foram diagnosticadas pelo mesmo (diagnóstico médico,
mecanismo de lesão, localização anatômica, exames subsidiários, tratamento fisioterapêutico).
Para este estudo definimos como lesão o que diz o Sistema de Registro Nacional de Lesões Atléticas dos Estados
Unidos (NAIRS): “um acontecimento que limita a participação do atleta por no mínimo um dia após sua ocorrência” [6].
Análise estatística
Os dados obtidos por meio dos questionários aplicados
com os atletas foram tratados e tabulados estatisticamente
de maneira descritiva com tabelas de frequência e percentuais.
Resultados
Dos 31 atletas entrevistados 51,61% possuem idade entre 19 e 30 anos e 48,39% apresentam idades acima dos 30
anos. Todos os atletas afirmaram ter tido ao menos uma lesão
durante a sua trajetória esportiva.
Sobre o tempo de prática no esporte: 3 (9,69%) atletas
praticam entre 01 e 10 anos, 13 (41,93%) atletas praticam
entre 11 e 20 anos e 15 atletas (48,38%) praticam há mais
de 20 anos. (Tabela I).
Trinta e oito lesões foram relatadas, uma média de 1,23
lesões por atleta. 22 ocorrências (57,89%) correspondem a
atletas com idades superiores a 30 anos e tempo de prática
acima dos 20 anos.
Com relação ao período em que mais ocorreram essas
lesões, o treinamento prevaleceu com 18 atletas (58,06%)
lesionados contra13 atletas (41,94%) com ocorrência de lesão
em competição (Tabela II).
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
344
Tabela I - Distribuição dos atletas (frequência e porcentagem) pela
idade/categoria e tempo de prática de Karatê.
Masculino Feminino
F(%)
F(%)
Atletas por idade
19 a 30 anos
Acima de 30 anos
Master
Tempo de prática
01 a 10 anos
11 a 20 anos
Acima de 20 anos
Total
F
09(56,3)
07(46,7)
16(51,6)
07(43,7)
08(53,3)
15(48,4)
03(18,7)
-
03(9,7)
08(50)
05(31,3)
05(33,3)
10(66,7)
13(41,9)
15(48,4)
F = Frequência
Tabela II - Período de ocorrência das lesões.
Período da lesão
Treinamento
Competição
Masculino Feminino
F(%)
F(%)
10(62,5)
08(53,3)
06(37,5)
07(46,7)
Total
F(%)
18(58,0)
13(42,0)
F= frequência.
Masculino Feminino
%
%
TRONCO
Cabeça e pescoço
Região lombar e cintura
pélvica
MMII
Perna e coxa
Joelho
Tornozelo
Pé
MMSS
Ombro
Cotovelo
Mãos e dedos
Total
Total
%
7(31,8)
2(12,5)
9(23,9)
2(9,1)
2(12,5)
4(10,5)
5(22,7)
3(13,6)
1(6,3)
2(12,5)
1(6,3)
3(18,7)
6(15,8)
5(13,1)
1(02,6)
5(13,1)
2(12,5)
(6,2)
(12,5)
100
3(07,9)
1(02,6)
4(10,5)
100
2(9,1)
1(4,5)
2(9,1)
22(100)
*Região dorsal e tórax, abdômen, braço e antebraço e punho não
foram citados pelos participantes.
Discussão
O diagnóstico clínico mais frequente foi fratura/luxação13(34,21%), seguida das lesões musculares 11(28,9%), as
entorses 6(15,8%), tendinite/fascite 5(13,1%) e por último
as lombalgia/dorsalgia com 03(7,91%) (Tabela III).
Tabela III - Incidência, número e frequência (%) das lesões.
Diagnóstico
Lesões musculares
Fratura/Luxação
Tendinite/Fascite
Lombalgia/Dorsalgia
Entorse
Total
Tabela IV - Incidência de lesões por região anatômica.
Masculino Feminino
F(%)
F(%)
9(41,0)
2(12,6)
8(36,3)
5(31,2)
1(04,5)
4(25,0)
1(04,5)
2(12,5)
3(13,7)
3(18,7)
22(100)
16(100)
Total
F(%)
11(28,9)
13(34,3)
5(13,1)
3(7,9)
6(15,8)
38(100)
F= frequência
As regiões anatômicas foram subdivididas entre tronco, membros inferiores (MMII) e membros superiores
(MMSS).
A região dos MMII (composta por perna e coxa, joelho,
tornozelo e pé) com 17 (44,71%) lesões foram as mais acometidas, ficando em segundo a região do tronco (composta
por cabeça e pescoço, coluna lombar e cintura pélvica) com
13 lesões encontradas (34,20%) e por último, a região dos
MMSS (composta por ombro, cotovelo, mãos e dedos) com
08 lesões encontradas (21,04%).
Especificamente, a cabeça e pescoço com 09 (23,9%)
lesões foram as localidades com maior incidência, ficando
em segundo pernas e coxas com 06(15,78%) e em terceiro
joelho e pé cada uma com 05 (13,15%) lesões encontradas
(Tabela IV).
As modalidades artísticas marciais em geral sofrem pela
quantidade inexpressiva de pesquisas específicas na sua área,
o que dificulta na comparação de dados e demais informações
e obriga muitos autores a fazerem correlações com outros
esportes quanto à prevalência de lesões [3-5].
Dos 31 atletas de karatê que participaram da pesquisa,
todos relataram ter sofrido algum tipo de lesão. Esses dados
corroboram com dados encontrados por Carazzato et al. [7]
com atletas do judô, mas contraria os dados encontrados por
Carpeggiani [3] em estudos com atletas do jiu jitsu, os quais
apenas 64,4% apresentaram algum tipo de injuria.
Houve uma prevalência de lesões em atletas mais experientes (57,89%) em relação aos menos experientes (42,11%).
Este estudo corrobora com os resultados de outros autores [1]
e até mesmo em outras modalidades de artes marciais [7-8].
O fator velocidade, força na técnica e todo o aumento da
confiança pela experiência fazem com que potencialmente
eleve a um estilo mais agressivo, colocando os experientes
em maior risco de lesão. Embora este não tenha sido o foco
de nosso estudo concordamos com Halabichet et al. [1] que
afirmam que os fatores que podem determinar essa predisposição a lesões nos atletas com maior experiência são: frequência
semanal de treino, intensidade excedida por longos períodos
de tempo ou erros de treinamento por falta de periodização
na tentativa de melhorar ou manter o seu desempenho mesmo
com o passar dos anos.
Quanto ao período de lesões, prevaleceram as lesões
em treinamento (58,06%) sobre as lesões acometidas em
campeonatos (41,94%). Esse resultado corrobora com os
resultados encontrados por Carpeggiani [3] que analisou a
prevalência de lesões em atletas do jiu-jitsu e verificou que
85,34% ocorreram em situações de treino; nas pesquisas com
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
atletas do taekwon-do, prevaleceram as lesões em treino com
59% [4]; e, em pesquisa com atletas do judô, observou-se
que 71% dos processos lesivos ocorreram em treino [5]. Esse
resultado possivelmente caracteriza a maneira como o atleta
se expõe durante o treino, na tentativa de buscar a melhora
do desempenho e consequentemente a meta esperada, ou
ainda, a superioridade do volume de treino em relação ao
volume de competição.
Com relação ao diagnóstico clínico apresentado, os resultados obtidos foram a fratura/luxação predominando, seguido
das lesões musculares, entorses, tendinites/fascite e por último
lombalgia contrapondo a literatura [9], que afirma que as
fratura apresentam baixa incidência, e na pesquisa de Arriaz
et al. [10] prevaleceram como diagnostico clínico as contusões, epistaxe e as lacerações ficando por último as fraturas,
as distensões e as entorses, assim como na pesquisa de Halabchi et al.[1], em seus estudos com karatecas, encontraram
prevalência de lesão muscular, epistaxe, hematoma e contusão
ficando a fratura como diagnóstico menos frequente, como
também nos estudos de Zetaruk et al. [8], os quais relataram
essas mesmas lesões como as mais frequentes.
Acreditamos que as fraturas prevaleceram neste estudo por
ser um tipo de lesão que não acontece com tanta frequência se
comparado com outras mais simples que ocorrem diariamente
e não sendo caracterizada pelo atleta, muitas vezes, como um
tipo de lesão. Ao contrário do que ocorre com a fratura, pois
existe a necessidade de maiores intervenções, tornando-se
um registro na memória do esportista como uma lesão “de
verdade”.
Em relação à localização anatômica, houve uma prevalência dos membros inferiores seguidos pelo tronco e por último
os membros superiores. Esses resultados podem provavelmente ser explicados porque o Karatê possui um repertório
imenso de chutes e bases presentes tanto no Katá quanto no
Kumitê, sendo estes, solicitados com grande frequência nos
treinos e nas competições. Dados semelhantes foram encontrados por outros autores [8,10,11] e afirmam que existe um
predomínio dos membros inferiores sobre as lesões devido
ao número excessivo de chutes, pois muitos técnicos têm
utilizado técnicas de pernas em seus atletas pela busca de
maiores pontuações, outros fatores relacionados a lesões estão:
no treinamento inadequado (excesso de volume de treino
ou mesmo falta de aquecimento prévio). Porém resultados
divergentes foram encontrados em estudo de Halabchi et
al. [1], o qual apresentou a região do tronco sobrepondo os
membros inferiores e superiores.
Especificamente, as lesões de membros inferiores aconteceram em perna e coxa (15,78%), assemelhando-se as localidades apresentadas por diversos autores [1,8] e divergentes
do resultado encontrado por Carpeggiani [3], em seu estudo
com atletas do Judô, no qual predominaram as lesões em
joelho com 27%.
A região dos membros superiores, mãos e dedos (10,52%)
prevaleceu como local com maior lesão, o que corresponde aos
345
dados encontrados por outros autores [12-14], que afirmam
que a contusão digital provocada pelos golpes repetidos nas
articulações metacarpofalângicas e/ou interfalângicas contra os
obstáculos são lesões mais comuns de membros inferiores. Discordando de Silva [15], que afirma que a prevalência é de lesões
de ombro, porém estes autores avaliaram esportes diferentes.
A região da cabeça e pescoço (23,68%), além de ter sido
destaque como local com maior incidência de lesão, em
região de tronco, prevaleceu também como local com maior
probabilidade, se comparada a todas as outras localidades
mencionadas nesta pesquisa corroborando com outros estudos [1,10,15]. Fernandéz et al. [16] estudaram a prevalência
de fraturas faciais vinculadas ao esporte, demonstraram que
o Karatê ficou em 4ª lugar, apenas atrás do beisebol, boxe e
basquetebol, deixando para trás diversos esportes. Essa prevalência explica-se devido a cabeça e pescoço, agora, serem os
principais alvos dos lutadores por estas serem as regiões com
maior pontuação dentro das competições. Apenas o estudo de
Zetaruk et al.[8] foi contrário às conclusões, pois o resultado
obtido determinou que lesões na cabeça e pescoço fossem os
menos prováveis de ocorrer no esporte - karatê (10%) quanto
à localização específica, porém trata-se de um estudo mais
antigo e o nível de exigência tem aumentado muito com o
passar dos anos.
O trabalho retrospectivo é dificultado pelo fator memória
dos atletas, pois lesões de menores proporções em geral não
são lembradas pelos mesmos, porém têm um valor importante
para se traçar um perfil das lesões nos atletas. Outros autores
[17] também discorrem sobre este problema e relatam a dificuldade de gerar informações sobre as lesões desportivas e
que a memória dos atletas pode ajudar, apesar da dúvida do
tempo de recordação das lesões.
Conclusão
As lesões musculoesqueléticas mais frequentes no Karatê das modalidades Kumitê e Katá foram fratura/luxação,
seguido das lesões musculares, entorses, tendinites/fascite e
por último lombalgia.
A prevalência de lesões em atletas experientes sobrepôs
sobre os inexperientes, com um predomínio de injurias no
momento do treino.
Em relação à localização anatômica, houve uma prevalência dos membros inferiores (perna e coxa), seguidos pelo
tronco (cabeça e pescoço) e por último os membros superiores
(mãos e dedos).
Referências
1. Halabchi F, Zianne V, Lotfian S. Injury profile in women Shotokan Karate Championships in Iran (2004-2005). J Sports Sci
Med 2007;6(CSSI-2):52-7.
2. Hernandez AJ. Perspectivas da traumatologia esportiva no
esporte de alto rendimento. Rev Bras Educ Fís Esportes
2006;20(5):181-83.
346
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
3. Carpeggiani JC. Lesões no Jiu Jitsu – estudo com 78 atletas
[Monografia]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa
Catarina; 2004.
4. Kazemi M, Shearer H, Choung YS. Pre-competition habits and
injuries in Taekwondo athletes. BMC Musculoskelet Disord
2005;6:26.
5. Barssotini D, Guimarães AE, Pacheco MTT. Associação entre
golpes e lesões no judô [Monografia]. São José dos Campos:
Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento da Universidade do
Vale do Paraíba; 2004.
6. Ribeiro RN, Costa LOP. Análise epidemiológica de lesões no
futebol de salão durante o XV Campeonato Brasileiro de Seleções Sub 20. Rev Bras Med Esp 2006;12(1):27-32.
7. Carazzatto JG, Cabrita H, Castropil W. Repercussão no aparelho
locomotor da prática de judô de alto nível: estudo epidemiológico. Rev Bras Ortop 1996;31(12):957-68.
8. Zetaruk MN, Violán MA, Zurakowski D, Micheli LJ. Injuries
in martial arts: a comparison of five styles. Br J Sports Med
2005;39:29-33.
9. Carazzato, JG. Lesões típicas nos esportes. In: Carazzato JG,
Amatuzzi MM. Medicina do Esporte. São Paulo: Roca; 2007.
p. 316-38.
10.Arriaza R, Leyes M, Zaeimkohan H. The injury profile of Karate
World Championships: new rules, less injuries. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc 2009;17:1437-42.
11.Stricevic MV, Patel MR, Okazaki T, Swain BK. Karate: historical
perspective and injuries sustained in national and international
tournament competitions. Am J Sports Med 1983;11:320-24.
12.Souza JMC, Ocanha ACA, Costa NS, Fiore VC, Cavalli BP,
Faim FT. Incidência de lesões no Karate Shotokan. 12º Congresso de Iniciação Científica, 6º amostra de Pós-graduação.
São Paulo; 2009.
13.
14.Souza JMC, Faim LRS, Faim FT. Lesões no Karate Shotokan e
no jiu-jítsu – Trauma direto versus indireto. 12º Congresso de
Iniciação Científica, 6º amostra de Pós-graduação. São Paulo;
2009.
15.Buschbacher RM, Shay. Martial arts. Phys Med Rehabil Clin
N Am 1999;10(1):35-47.
16.Silva RT. Sports injuries of the upper limb: lesões em membros
superiores. Rev Bras Ortop 2010;45(2):122-31.
17.Fernandéz JMD, Lusson MK, Rodriguez MFG. Prevalencia
de fracturas faciales vinculadas con el deporte. Rev Cubana
Estomatol 2004;41(2):0-0.
18.Pastre CM, Filho GC, Monteiro HL, Junior JN, Padovani CR.
Lesões desportivas no atletismo: comparação entre informações
obtidas em prontuários e inquéritos de morbidade referida. Rev
Bras Med Esporte 2004;10(1):1-8.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
347
Artigo original
Relação entre função cognitiva e capacidade funcional
em idosos institucionalizados de Caxias do Sul/RS
Relationship between cognitive function and functional capacity
in institutionalized elderly of Caxias do Sul/RS
Fernanda Cechetti*, Cristiane Reis**, Tiago Cabral**, Fernanda Bett**, Laís Rodrigues**, Renata Bortolini**,
Fernanda Simioni**, Aline Zanonato**, Gislaine Schmitt**, Nathalia Guazzelli**, Gleice Vigolo**, Tiago Lopes**,
Francine Finger**, Rosane Bolfe**, Franciele Roth**, Luciano Puhl***
*Docente pela Universidade de Caxias do Sul (UCS), Doutorado pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS),
**Alunos da Faculdade de Fisioterapia da UCS, ***Fisioterapeuta responsável, Caxias do Sul/RS
Resumo
Abstract
O envelhecimento normal engloba um declínio gradual nas
funções cognitivas, dependentes de processos neurológicos que
se alteram com a idade. O declínio que acompanha o idoso tem
início e progressão extremamente variáveis, e a perda de memória
aparece como uma das funções mais acometidas. O objetivo deste
estudo foi caracterizar uma população de idosos institucionalizados
de Caxias do Sul/RS quanto ao seu estado cognitivo, às atividades
comuns de vida diária, à mobilidade e à autonomia funcional a fim
de identificar possível associação existente entre déficit cognitivo e
prejuízo motor decorrentes da institucionalização destes sujeitos e
vice-versa. Participaram deste estudo 67 sujeitos (77,59 ± 8 anos),
os quais foram submetidos ao teste cognitivo Mini-Exame do Estado
Mental (MEEM). Mobilidade para membros superiores e inferiores,
e as atividades de vida diária foram avaliadas através do Índice de
Katz. Não foi encontrada correlação estatisticamente significativa
entre MEEM e idade, gênero, escolaridade e mobilidade de membros inferiores (r = 0,02, p > 0,05, Pearson). Uma associação foi
detectada entre o desempenho dos idosos no teste para mobilidade
dos membros superiores e o teste cognitivo MEEM (p = 0,01 e r
= 0,251 Pearson). Os idosos demonstraram um déficit significativo
na realização das tarefas banho, vestuário e transferência através do
Índice de Katz. Portanto, podemos concluir através deste estudo que
as alterações cognitivas detectadas através do MEEM não tiveram
associação com o desempenho dos idosos nos testes de mobilidade
para membros inferiores. Entretanto, verificou-se uma associação
significativa entre o desempenho dos idosos no teste de capacidade
funcional para membros superiores e o teste cognitivo avaliado
através do MEEM.
Normal aging involves a gradual decline in cognitive abilities
which are dependent on neurological processes that change with
age. The decline accompanying the elderly is extremely variable in
relation to initiation and progression, and memory loss is one of the
most affected functions. The aim of this study was to characterize a
population of institutionalized elderly people of the city of Caxias
do Sul/RS concerning their cognitive state, common activities
of daily living, mobility and functional autonomy, in order to
identify possible association between cognitive deficit and motor
impairment as a result of institutionalization of these subjects and
vice-versa. Sixty-seven subjects (77.59 ± 8 years old) participated on
this study, and underwent cognitive testing using the Mini-Mental
State Examination (MMSE). Mobility of upper and lower limbs
and activities of daily life were evaluated using the Katz Index. No
statistically significant correlation was found between MMSE with
age, gender, education and mobility of lower limbs (r = 0.02, p >
0.05, Pearson). Association was detected between the performance
of the elderly in the mobility test of the upper limbs and cognitive
test MMSE (p = 0.01 e r = 0.251 Pearson). The Katz Index showed
that the elderly had a significant deficit in performing the following
tasks: bathing, clothing and transfer. Therefore, we conclude that
the cognitive impairments of these elderly people, detected via the
MMSE, did not have any association with their performance in the
test of lower limbs mobility. However, it was found a significant
association between the performance of the elderly in the upper
limbs functional capacity test and the assessment of cognitive
function using the MMSE.
Key-words: elderly, cognition, mobility.
Palavras-chave: idosos, cognição, mobilidade.
Recebido em 21 de março de 2011; aceito em 10 de agosto de 2011.
Endereço correspondente: Fernanda Cechetti, Rua Leopoldo Bier, 645/202, 90620-100, Porto Alegre RS, Tel: (51) 8425-4301, E-mail:
[email protected]
348
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
Introdução
A população brasileira vem envelhecendo de forma rápida
desde o início da década de 60. Em 2000, segundo o Censo
Brasileiro, a população de 60 anos de idade ou mais, era de
14.536.029 de pessoas, contra 10.722.705 em 1991. A população idosa no início da década representava 7,3%, enquanto,
em 2000, essa proporção atingia 8,6% [1].
Entre as novas demandas impostas ao setor público,
sobressaem-se os cuidados de longa duração dirigidos a
idosos, com algum grau de dificuldade para a execução das
atividades da vida diária e/ou aqueles cuja família não possui
meios financeiros, físicos ou emocionais para a prestação dos
cuidados necessários. Uma das modalidades de cuidados,
definida pela Portaria SEAS nº 2874/2000 são as Instituições
de Longa Permanência para Idosos (ILPI), que consistem nas
tradicionais instituições asilares. As ILPI são consideradas
unidades de saúde de baixa complexidade que desempenham
a função de atendimento do idoso desprovido de condições
de autogestão de vida. A perda do funcionamento adaptativo
em muitos destes idosos institucionalizados e um declínio ou
de mudanças biológicas negativas podem ser consequência
de um ambiente que estabelece e decide a ocasião para o
comportamento deficitário e que reforça o comportamento
ineficaz e de dependência [2].
O envelhecimento além de ocorrer fisiologicamente por
fatores não modificáveis, também é mediado por fatores modificáveis como os fatores psicológicos e sociais. Este processo
encerra inúmeras alterações na vida do idoso, afetando sua
funcionalidade, mobilidade, saúde, privando-o de uma vida
autônoma e saudável [3].
A capacidade funcional é um indicador de saúde para o
idoso e passa a ser a resultante da interação entre saúde física
e mental, independência na vida diária, integração social,
suporte familiar e independência econômica. Qualquer
uma dessas dimensões, se comprometida, pode afetar a autonomia funcional e a independência de um idoso [4]. Esta
funcionalidade está dividida em duas categorias: atividades
de vida diária (AVD’s) e as atividades instrumentais de vida
diária (AIVD’s). As primeiras refletem apenas a capacidade
ou não para o autocuidado básico, enquanto as AIVD’s o
nível da capacidade de utilização dos recursos disponíveis no
meio ambiental habitual para a execução de tarefas rotineiras
do dia-a-dia [5]. Juntamente com a capacidade funcional, a
mobilidade e a habilidade de deslocamento tornam-se menos eficazes no idoso, dificultando a realização de atividades
essenciais como as AVD’s [6].
Em geral, o idoso perde a potencialidade para a realização
das suas atividades, e isto pode ser ainda mais influenciável
pelo declínio gradual nas funções cognitivas, dependentes
de processos neurológicos que se alteram com a idade. As
perdas de memória, principalmente as que se refletem em
dificuldade para recordar nomes e objetos guardados são as
mais frequentes [7].
Cuidados à saúde têm sido estudados enquanto política
pública, portanto, este estudo teve o objetivo de caracterizar
uma população de idosos institucionalizados da Cidade de
Caxias do Sul quanto ao seu estado cognitivo, às atividades
comuns de vida diária e à mobilidade, a fim de identificar
possível associação existente entre déficit cognitivo e prejuízo
motor decorrentes da institucionalização e vice-versa. Este
estudo e posteriores trabalhos nessa área possuem uma grande
relevância, devido ao número crescente de idosos institucionalizados, e também às estratégias terapêuticas futuras
que possam não somente intervir, mas também contribuir
de uma forma preventiva, melhorando a qualidade de vida
desta população.
Material e métodos
Tratou-se de um estudo transversal do tipo exploratório
descritivo caracterizando os idosos de uma instituição de
Caxias do Sul (Lar São Francisco de Assis), com uma população estimada de 67 idosos, dentre eles 61% eram do sexo
feminino. A amostra foi composta por todos os indivíduos
institucionalizados, com idade a partir de 60 anos, ponto
de corte para definir idoso preconizado pela Organização
Mundial de Saúde [8].
As variáveis demográficas (idade, sexo, escolaridade e
tempo de institucionalização) foram obtidas dos prontuários
para descrever a amostra estudada. Neste estudo, optou-se por
instrumentos que tendem a uma avaliação funcional geral e
curta, procurando uma avaliação multidisciplinar de várias
dimensões que afetam o indivíduo idoso institucionalizado.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
UCS, parecer nº 86/2010, e realizada no primeiro semestre
de 2010.
Mini-Exame do Estado Mental (MEEM)
Esse teste é um dos mais empregados em todo o mundo,
pois além da avaliação da função cognitiva, permite o rastreamento de quadros demenciais [9]. É composto por questões
agrupadas em sete categorias, cada uma com a finalidade
de avaliar funções cognitivas específicas como orientação,
retenção ou registro de dados, atenção e cálculo, memória e
linguagem [10]. A ausência de transtorno cognitivo é dada
pelos seguintes valores de corte: 13 para analfabetos; 18 para
indivíduos com 1 a 7 anos de escolaridade e 26 para 8 anos
ou mais de escolaridade [11]. O MEEM avalia a presença
ou não de alterações cognitivas e não fornece diagnósticos
de quadros demenciais [12].
Fazem parte da amostra os idosos que estavam presentes
na instituição durante os dias em que foi aplicado o teste, os
que concordaram em participar da pesquisa, os que tinham
capacidade suficiente para entender os comandos e aqueles
que conseguiram terminar a avaliação, sendo assim, a popu-
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
lação do estudo para este teste, compreenderam somente 45
indivíduos (67,2%).
Escala de Katz para Atividades de Vida
Diária
Essa Escala continua sendo um dos métodos mais empregados em estudos nacionais e internacionais [13], em
que são delimitados seis critérios de avaliação que fornecem
informações sobre a independência do indivíduo idoso:
banho, vestir-se, higiene pessoal, transferência, continência
e alimentação [14]. Todos os 67 sujeitos residentes na instituição foram avaliados neste teste e classificados conforme
sua dependência ou independência na realização das tarefas.
Teste de Autonomia Funcional –
Vestir e Tirar a Camiseta (VTC)
Tem o objetivo de avaliar a autonomia funcional dos
membros superiores através da mensuração do tempo necessário pra executar essa tarefa. Foi utilizada uma camiseta sem
mangas de tamanho G (Hering, Brasil) e um cronômetro.
O teste consiste em cronometrar o tempo que um indivíduo
idoso leva para vestir e retirar uma camiseta. Ao sinal de “já”
é acionado o cronômetro e o indivíduo deve vestir a camiseta
e retirá-la, ao término da tarefa o cronômetro é paralisado.
Os voluntários receberam uma breve explicação e demonstração de como realizar o teste pelos avaliadores. Cada
indivíduo realizou duas tentativas, sendo registrada a qual este
executou a tarefa em menor tempo. A população do estudo
para este teste compreendeu somente 28 (41,8%) indivíduos
dos 66 moradores da instituição, devido à incapacidade de
realizar o teste solicitado.
Avaliação na mobilidade orientada para
AVD – Versão Brasileira do Southampton
Assessment of Mobility (SAM-BR)
Esse teste tem como objetivo “detectar indivíduos da
comunidade ou institucionalizados que tenham propensão a
quedas e/ou que estejam em acompanhamento por tratamento
de déficits da mobilidade”. Contém testes funcionais para o
equilíbrio que reproduzem as alterações que as mudanças de
posição do corpo produzem no sistema vestibular, durante a
realização das atividades de vida diária, enquanto os testes da
marcha refletem a segurança e a eficiência do deslocamento
no ambiente [6].
São 18 itens distribuídos em quatro seções nas seguintes
tarefas: transferência de sentado para o ortostatismo; equilíbrio em ortostatismo; marcha e transferência da posição
ortostática para sentada. O paciente pode receber a pontuação
1 se ele “realiza” ou 0 se ele “não realiza” a tarefa solicitada.
A pontuação final pode variar de 0 a 18. A população do
estudo, para este teste, compreendeu 57 (85,1%) indivíduos.
349
Análise estatística
Para o tratamento estatístico dos dados utilizou-se o
programa estatístico SPSS 15.0, utilizando-se um nível de
significância de 5% (p < 0,05). Numa primeira etapa, os dados
foram explorados através de estatística descritiva, realizando
medidas de tendência central e de dispersão. Para análise do
MEEM com escolaridade e gênero utilizou-se o ANOVA
de uma via, seguida pelo teste de Duncan e o coeficiente
de correlação linear de Pearson para verificar a existência de
associação entre diferentes variáveis.
Resultados
A idade da amostra estudada (n = 67) variou entre um
máximo de 90 e um mínimo de 60 anos de idade, em que a
média ± desvio padrão foi de 77,59 ± 8,01 anos, com uma
escolaridade média ± desvio padrão de 3 ± 2,1 anos, e 6,5
± 5,5 anos de institucionalização. Os valores do MEEM foram de aproximadamente 16 ± 6,37. A pontuação média no
teste de autonomia funcional - VTC foi de 35,78 ± 28,73 e
apresentam no Teste da Mobilidade Orientada uma média
de 15,23 ± 2,6.
Na Tabela I, constam todos os idosos da instituição estudada, onde se observou um grau de dependência bastante
importante destes indivíduos, principalmente para banho,
vestimenta e higiene pessoal.
Tabela I - Percentual de dependência e independência nas atividades
de vida diária através da Escala de Katz, observado em todos os
idosos da Instituição estudada.
Atividade
Banho
Vestir-se
Higiene Pessoal
Transferência
Continência
Alimentação
Dependente
78,78%
62,12%
48,48%
40,90%
51,51%
13,36%
Independente
21,21%
37,87%
51,51%
59,09%
48,48%
86,36%
Inicialmente, através da ANOVA, seguida pelo teste de
Duncan analisou-se o Teste do MEEM com a escolaridade
dos idosos, em que não foi encontrada nenhuma diferença
significativa (F(2,44) = 0,49; p = 0,61). O mesmo ocorreu
com o mesmo teste em relação ao gênero dos idosos (p =
0,77, em que a média dos participantes do sexo feminino foi
de 14,28 e do sexo masculino 14,90.
Conforme a Figura 1A, não foi observada correlação significativa entre idade e função cognitiva (Pearson r = 0,028,
p = 0,273). O mesmo acontece quando correlacionamos os
resultados do MEEM com tempo de institucionalização (Fig
1B) (Pearson r = 0,002, p = 0,78).
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
350
Figura 1 - Correlação entre MEEM e idade (A) e MEEM com
tempo de institucionalização (B) dos idosos.
B
30
A
Pontos MEEM
Pontos MEEM
30
25
20
15
50
60
70
80
Idade (anos)
90
100
B
Pontos MEEM
30
25
20
15
10
5
50
5
10
15
Tempo de instituicionalização (anos)
20
Na amostra pesquisada em relação ao teste VTC, em
que somente 28 dos 66 participantes conseguiram realizar
o teste, se observou uma correlação positiva entre o MEEM
e o desempenho dos idosos no VTC (p = 0,01 e r = 0,251
Pearson). Já no cruzamento do teste de cognição MEEM
com a mobilidade orientada para membros inferiores não
foram encontradas correlações (Pearson r = 0,02, p > 0,05)
(Fig. 2). No cruzamento das variáveis VTC com mobilidade
de membros inferiores também não se observou correlação
(Pearson r = 0,015).
Figura 2 - Correlação entre MEEM e VTC (A) e MEEM com
mobilidade de membros inferiores (B) dos idosos.
A
Pontos MEEM
30
25
20
15
10
5
0
15
10
0
5
0
20
5
10
0
25
0
40
80
VTC
120
160
0
5
10
15
Mobilidade membros inferiores
20
Discussão
Os resultados obtidos no presente estudo demonstraram
que de uma maneira geral os idosos apresentam-se bastante
dependentes nas atividades de vida diária, principalmente para
vestimenta, higiene pessoal e banho (Tabela I). Estes dados
podem ser justificados pela idade bastante alta da população
em estudo, aproximadamente 78 anos. Estudos concordam
com esses achados, nos quais são relatados uma correlação positiva entre idade e auxílio para realização de atividades básicas
[15]. No Brasil, um inquérito domiciliar demonstrou que o
aumento da expectativa de vida vem associado ao acréscimo
da proporção de indivíduos que necessitam de auxílio para a
realização AVD’s [16,17].
Em estudo realizado com idosos institucionalizados, os
resultados encontrados referentes a maior grau de dependência foram para as atividades de banhar-se (78,78%) seguidos
pelo vestir-se (62,12%). Autores afirmam que os idosos
possuem grande dificuldade na realização das atividades
de vida diária. E, este índice sofre considerável aumento
quando se trata principalmente de indivíduos idosos institucionalizados [18].
Estes dados também podem ser justificados pelo principal achado neste estudo, onde existem alterações cognitivas
nos idosos detectadas através do teste MEEM. Para este
grupo a média deste teste foi de aproximadamente 16
pontos para uma média de 3 anos de escolaridade, sendo
o ponto de corte para demência de 18 (para indivíduos
com 1 a 7 anos de escolaridade) [11]. Somado a isso,
essas alterações apresentam uma correlação positiva com
a mobilidade destes indivíduos, principalmente de membros superiores, através do Teste de Autonomia Funcional
(Figura 2A). É interessante identificar que as principais
atividades prejudicadas nas AVD’s envolvem diretamente
os membros superiores para uma perfeita realização. A
escala de AVD’s de Western indica que idosos com baixo
funcionamento cognitivo tendem a ter uma menor performance nas AVD’s [12].
Autores corroboram com nossos dados citando que evidências advertem que o comprometimento da atenção e da
memória, em especial a memória recente, a desorientação
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
espacial e a deterioração das funções executivas podem estar
relacionadas aos déficits na mobilidade [19].
Os idosos institucionalizados têm maior chance de terem
déficits cognitivos associados às perdas motoras, pelo fato
de terem que mudar seu estilo de vida, adaptar-se a uma
rotina de horários, dividir o seu ambiente com estranhos
e viver distante da família [20]. A maioria das instituições
não realizam atividades ocupacionais durante o dia e os
idosos, devido ao declínio do organismo, dão preferência
às atividades menos exigentes e que requeiram menor esforço. Acontecendo, com isso, um fenômeno interessante
que termina convertendo-se em um ciclo vicioso. O idoso
tende a diminuir seu nível de atividade física, seja pela idade
avançada ou pela incapacidade funcional, e todo este quadro
(de influência físico/motora na cognição e vice-versa) pode
levar às demências.
Surpreendentemente não foi identificada correlação do
estado cognitivo através do teste MEEM com a mobilidade
de membros inferiores (Figura 2B). Isto pode ser justificado
principalmente porque em alguns quadros demenciais os
pacientes apresentam inquietação e deambulação incessante
durante grande parte do dia e apenas na Demência de Alzheimer, ou seja, na ausência de sinais extrapiramidais, existe uma
lentidão motora associada [22]. Pacientes com importantes
alterações cognitivas e às vezes até portadores de demência,
não necessariamente terão uma diminuição da mobilidade
de membros inferiores [23].
O movimento é a base da aprendizagem, porque representa um importante aspecto da experiência em cada momento.
Aprender uma competência motora requer o desenvolvimento
e a modificação de programas motores cada vez mais exatos,
os quais coordenam não apenas movimentos precisos, mas
também o conhecimento necessário para executá-los. Assim,
pode-se pensar o quanto o estado mental e funcional é dependente, podendo um interferir no outro, como ocorre com
os idosos analisados nesta pesquisa [24].
Cabe às instituições que asilam estes idosos e aos profissionais responsáveis cuidarem para que essas capacidades
restantes sejam preservadas ou melhoradas. E para que o
processo de envelhecimento não seja só visto como o fim de
uma vida [25]. Portanto, a implementação de um programa
de atividades físicas adaptadas em instituições asilares pode
amenizar a progressão do ciclo, já que promove aumento de
força muscular, ganho de mobilidade e pode prevenir ou adiar
a instalação do comprometimento cognitivo [26].
Conclusão
Concluiu-se que as alterações cognitivas tiveram associação
com a realização das atividades de vida diária relacionada
ao desempenho dos idosos em atividades com os membros
superiores. O mesmo não ocorreu na associação entre função
cognitiva e mobilidade de membros inferiores.
351
Referências
1. Furtado C. Estatísticas do Século XX: Estatísticas populacionais,
sociais, políticas e culturais. IBGE; 2003; [citado 2006 Mar 02].
Disponível em URL: http://www.ibge.gov.br.
2. Burgio LD. Behavioral staff training and management in geriatric long-term care facilities. In: Wisocki PA, ed. Handbook
of clinical behavior therapy with the elderly client. New York:
Plenum; 1991.
3. Karinkanta S, Karinkanta S, Heinonen A, Sievanen H, UusiRasi K, Kannus P. Factors predicting dynamic balance and
quality of life in home-dwelling elderly women. Gerontology
2005;51:116-21.
4. Franciulli SE, Ricci NA, Lemos ND, Cordeiro RC, Gazzola
JM. A modalidade de assistência centro-dia geriátrico: efeitos
funcionais em seis meses de acompanhamento multiprofissional.
Rev Saúde Coletiva 2007;12:373-80.
5. Rosa TEC, Benício MHD, Latorre MRDO, Ramos LR. Fatores
determinantes da capacidade funcional entre idosos. Rev Saúde
Pública 2003;12:40-48.
6. Dias JMD, Dias RC, Faria CDCM, Marra TA, Martins MAA,
Pereira DS, Pereira LSM. Cross-cultural adaptation and reliability analyses of the Southampton Assessment of Mobility to
assess mobility of Brazilian elderly with dementia. Cad Saúde
Pública 2006;22(10):2085-95.
7. Pereira LSM, Goretti LC, Oliveira DLC. O desempenho de
idosos institucionalizados com alterações cognitivas em atividades de vida diária e mobilidade: estudo piloto. Rev Bras
Fisioter 2006;10:91-7.
8. World Health Organization. Health of the elderly. Geneva:
Wold Health Organization; 1989.
9. Lourenço RA, Veras RP. Mini-Exame do Estado Mental: características psicométricas em idosos ambulatoriais. Rev Saúde
Pública 2006;40(4):712-19.
10.Abreu ID, Forlenza OV, Barros HL. Demência de Alzheimer:
correlação entre memória e autonomia. Rev Psiquiatr Clín
2005:32(3):13-36.
11.Bertolucci PHF, Brucki SMD, Campacci SR, JulianoY. O miniexame do estado mental em uma população geral: impacto da
escolaridade. Arq Neuropsiquiatr 1994;52(1):1-7.
12.Fillenbaum GG, Chandra V, Ganguli M, Pandav R, Gilby JE,
Seaberg EC, et al. Development of an activities of daily living
scale to screen for dementia in a illiterate rural population in
Indian. Age Ageing 1999;28:161-8.
13.Duarte YAO, Andrade CL; Lebrão ML. O Índex de Katz na
avaliação da funcionalidade dos idosos. Rev Esc Enfermagem
USP 2007;41(2):317-25.
14.Lino VTS, Pereira SEM, Camacho LAB, Filho STR, Buksman
S. Adaptação transcultural da Escala de Independência em
Atividades da Vida Diária (Escala de Katz). Cad Saúde Pública 2008:24(1):103-12.
15.Chaimowicz F. Os idosos brasileiros no século XXI – demografia,
saúde e sociedade. Belo Horizonte: Postgraduate; 1998.
16.Néri AL. Palavras chave em Gerontologia. Campinas: Alínea;
2001.
17.Paschoal SMP. Autonomia e independência. In: Papaléo Netto
M. Gerontologia. São Paulo: Atheneu; 1996. p.313-23.
352
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
18.Vivan S, Argimon IIL. Estratégias de enfrentamento, dificuldades funcionais e fatores associados em idosos institucionalizados.
Cad Saúde Pública 2009;25(2):436-44.
19.Ferretti CEL. Identificação de fatores de risco envolvidos no
processo de institucionalização do portador de demência [Tese].
São Paulo: Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista
de Medicina; 2004.
20.Santana AJ, Filho JCB. Prevalência de sintomas depressivos em
idosos institucionalizados na cidade de Salvador. Rev Baiana
Saúde Pública 2007;31(1):134-6.
21.Benedetti TRB, Petroski EL. Exercícios físicos, auto-imagem
e auto-estima em idosos asilados. Rev Bras Cineantropom
Desempenho Hum 2003;5:69-74.
22.Goldman WP, Batty BA, Morris JC. Motor dysfunction in
mind demented ad individuals without extrapiramidal sings.
Neurology 1999;53:956-62.
23.Oliveira DLC, Goretti LC, Pereira LSM. O desempenho de
idosos institucionalizados com alterações cognitivas em atividades de vida diária e mobilidade: estudo piloto. Rev Bras Fisioter
2006;10(1):91-6.
24.Ratey JJ. O cérebro – um guia para usuário: como aumentar
a saúde, agilidade e longevidade de nossos cérebros através das
mais recentes descobertas científicas. Rio de Janeiro: Objetiva;
2002.
25.Waldow VR. Definições de cuidar e assistir: uma mera questão
de semântica? Rev Gauch Enferm 1998;19:20-32.
26.Heyn P, Abreu BC, Ottenbacher KJ. The effects of exercise training on elderly persons with cognitive impairment and dementia: a meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:1694-704.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
353
Artigo original
Avaliação da resistência imposta pelos filtros trocadores
de calor e umidade às vias aéreas de pacientes com
suporte ventilatório mecânico
Evaluation of resistance imposed by heat exchangers and moisture
filters of airway in patients with mechanical ventilatory support
Nayala Lirio Gomes Gazola, M.Sc.*, Fernando Osni Machado, D.Sc.**, Walter Celso de Lima, D.Sc.***,
Humberto Pereira da Silva****, Juliana El Hage Meyer de Barros Gulini, M.Sc.*****
*Doutoranda do PEN/UFSC, Fisioterapeuta HU-UFSC, Membro do GIATE, **Médico da Unidade de Terapia Intensiva do
Hospital Universitário HU-UFSC e Professor do Curso de Medicina da UFSC, ***Professor da UDESC, ****Engenheiro da IEBUFSC, *****Fisioterapeuta HU/UFSC
Resumo
Abstract
Introdução: Os FTCUs (filtros trocadores de calor e umidade)
são dispositivos que combinam propriedades de umidificação e
retenção bacteriana através de membranas que protegem pacientes
mecanicamente ventilados. Objetivo: Analisar, em um modelo experimental, os efeitos de diferentes marcas de FTCU, em diferentes
tempos de uso sobre resistência das vias aéreas de pacientes com
suporte ventilatório artificial. Material e método: Trata-se de um ensaio clínico randomizado, a amostra constitui-se de 30 filtros de três
diferentes marcas, utilizados por 48 horas em pacientes internados
numa unidade de terapia intensiva. A variável estudada consistiu na
resistência ao fluxo de ar, analisada em 0, 24 e 48 horas para cada
marca de FTCU. Resultados: Não houve diferença estatisticamente
significativa na resistência ao fluxo de ar entre as marcas no tempo de
uso 24 horas (p = 0,489) e 48 horas (p = 0,374), apenas no momento
0 hora de utilização houve uma diferença estatisticamente significativa (p = 0,027) entre as marcas estudadas, e, além disso, dentro da
mesma marca não houve diferença estatística na resistência ao fluxo
de ar com o tempo de uso. Conclusão: A utilização por 48 horas
dos FTCUs não interfere na resistência ao fluxo de ar de pacientes
mecanicamente ventilados promovendo segurança no seu uso.
Introduction: The FTCUs (heat and moisture exchange filters)
are devices that combine wetting properties and retention through
bacterial membranes that protect mechanically ventilated patients.
Objective: To analyze, in an experimental model, the effects of
different brands of FTCU at different times of use on the airways
of patients with mechanical ventilation. Material and methods:
Randomized clinical trial with a sample of 30 filters used three
different brands for 48 hours in ICU patients. The variable studied
was the resistance to airflow analyzed at 0, 24 and 48 hours for
each brand of FTCU. Results: There were no statistically significant
difference in resistance to air flow between the brands used 24 hours
(p = 0.489) and 48 hours (p = 0.374). Just in time 0 hour of use
there was a statistically significant difference (p = 0.027) among the
brands studied. Within the same brand no statistical difference was
observed in the resistance to air flow with time of use. Conclusion:
The use of filters does not interfere with FTCUs resistance to airflow
in mechanically ventilated patients promoting security in its use.
Key-words: filter, airway resistance, artificial respiration, intensive
care unit.
Palavras-chave: filtros, resistência das vias respiratórias,
respiração artificial, unidade de terapia intensiva.
Recebido em 28 de março de 2011; aceito em 30 de agosto de 2011.
Endereço para correspondência: Nayala Lirio Gomes Gazola, Rua Osni João Vieira, 620/1004, 88101-270 São José SC, Tel: (48) 9980-8818,
E-mail: [email protected]
354
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
Introdução
Na presença de intubação orotraqueal, nasotraqueal ou
traqueostomia ocorre a perda das funções fisiológicas das vias
aéreas como filtração, aquecimento e umidificação dos gases
inalados [1]. Desta forma, com a utilização de uma via aérea
artificial, a respiração prolongada de gases inadequadamente
condicionados através de um tubo endotraqueal pode acarretar hipotermia, espessamento das secreções, destruição do
epitélio das vias aéreas e atelectasias. Além disso, a parede e
o muco dos brônquios e dos bronquíolos são quem sofrem
maior influência da umidade e da temperatura do gás. Quando o paciente utiliza uma via aérea artificial, é necessário
acrescentar-se ao circuito de ventilação mecânica (VM) um
sistema para umidificar e aquecer o gás inalado [2-4].
Dois tipos de dispositivos têm sido comumente utilizados
durante a VM visando a umidificação e o aquecimento do
ar inspirado, sendo denominados umidificadores aquosos
aque­cidos (UAA) e filtros trocadores de calor e umidade
(FTCU) [3,5].
O princípio básico dos umidificadores aquecidos é
transpor o gás seco e frio através de uma câmara preenchida
parcialmente de água aquecida, onde por meio da evaporação,
o vapor da água é misturado ao gás, elevando sua temperatura
e umidade. Os umidificadores aquecidos apresentam algumas
desvantagens, tais como: a condensação do vapor de água no
circuito elevando a colonização de bactérias, o fornecimento
de energia e o constante suprimento de água. Além disso, o uso
incorreto pode causar aquecimento e umidificacão excessivos
ou insuficientes, produzindo uma situação não fisiológica,
podendo levar a repercussões clínicas indesejáveis, a quadros
clínicos de hipotermia ou hipertermia, lesão térmica de via
aérea, pouca fluidificação da secreção, degeneração e paralisia
ciliar. Somado a isto, podem causar infecções pulmonares,
aumentar a quantidade de secreções das vias aéreas aumentando consequentemente a resistência do sistema e ainda lesar
o aparelho mucociliar e o surfactante devido ao condensado
aquoso [4,6].
Os FTCUs são dispositivos colocados entre o tubo endotraqueal/traqueostomia e o conector em “Y” do circuito
do ventilador. São umidificadores de ação passiva, cujo
princípio de funcionamento é armazenar parte do calor e do
vapor d’água proveniente do ar exalado, disponibi­lizando-os
durante uma nova inspiração. Tem como vantagens, redução
da perda e da condensação de água no circuito, baixo custo,
facilidade de uso, papel filtro microbiológico e a não utilização
de energia [5,6].
A filtração eficiente de bactérias pode ser especialmente
importante em pacientes infectados ou imuno-comprometidos que estão na unidade de terapia intensiva (UTI), e os
FTCUs podem ajudar a proteger tanto os pacientes quanto os
ventiladores de contaminação microbiana [6]. Estes podem ser
eficazes na preservação da temperatura corporal e umidade da
via aérea enquanto diminui o acúmulo de líquido no circuito
reduzindo a contaminação do sistema respiratório [7]. Além
disso, são seguros, econômicos, oferecem baixa resistência ao
fluxo de ar e pequeno espaço morto [8].
Porém o uso prolongado do FTCU (> 24h) pode promover o aumento do trabalho respi­ratório, devido à maior
resistência oferecida à passagem do gás inspirado, além de
alterações da ventilação alveolar [5].
Sendo assim, conhecer a resistência imposta por estes
dispositivos ao paciente criticamente doente recebendo
suporte ventilatório em unidades de terapia intensiva é de
fundamental importância, pois o aumento na resistência ao
fluxo de ar aumenta o trabalho respiratório podendo causar
fadiga da musculatura respiratória e possivelmente interferir
no processo de desmame da prótese ventilatória [9].
Além disto, saber com que frequência deve se trocar os
filtros visando menor custo possível sem acarretar prejuízo ao
doente, se faz necessária para a rotina da unidade de terapia
intensiva dando maior segurança aos profissionais e a certeza
que o melhor ao paciente está sendo realizado.
Neste contexto, o objetivo deste trabalho foi analisar,
em um modelo experimental, a influência de três diferentes
marcas de FTCU, em três diferentes tempos de utilização
sobre a resistência das vias aéreas de pacientes com suporte
ventilatório artificial.
Material e métodos
Trata-se de um ensaio clínico controlado e randomizado.
Após aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa em Seres
Humanos da Universidade do Estado de Santa Catarina
iniciou-se o estudo numa UTI geral.
Para a coleta de dados utilizou-se o analisador de fluxo VT
PLUS HF (gas flow analyzer) disponibilizado pelo laboratório do Instituto de Engenharia Biomédica da Universidade
Federal de Santa Catarina – IEB/UFSC. Este equipamento
foi previamente calibrado e manipulado por um engenheiro
da IEB, presente no período de coleta dos dados.
A leitura dos dados foi realizada dentro da UTI, desta
forma existiu uma proximidade entre o paciente que estava
utilizando o filtro e o local de coleta de dados, não exigindo
cuidados especiais no transporte do filtro.
O procedimento de coleta transcorreu da seguinte forma, seguindo um protocolo de coleta de dados: a) Foram
registrados os dados dos pacientes em que foram colocados
os filtros FTCU através da leitura dos prontuários, do ventilador mecânico e do monitor cardíaco; b) A sequência das
3 marcas de filtros (A, B e C) foi sorteada para então serem
colocados nos pacientes internados na UTI a partir do leito
01; c) Desta forma, no momento 0 hora de utilização, ou
seja, os filtros pré-uso analisou-se a resistência ao fluxo de
ar destes através do VT PLUS HF antes de serem colocados
no paciente; d) Em seguida, foram colocados no circuito
ventilatório (entre a peça T e o tubo orotraqueal) do paciente
e permaneceram por 24 horas. Após este período, os filtros
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
foram retirados e analisados o valor da resistência ao fluxo
de ar; e) Posteriormente, os filtros foram recolocados no
paciente por mais 24 horas, totalizando 48 horas de utilização. Em seguida, foram novamente retirados dos pacientes
e verificados os valores de resistência ao fluxo de ar; f ) Para
análise, toda vez que o filtro era retirado do paciente, estes
foram conectados no ventilador mecânico com os seguintes
parâmetros: VC = 500 mL, FR = 12 rpm, PEEP = 3 cmH2O,
FiO2 = 21%, Tempo inspiratório = 1,0 s, Trigger = 1,5 L/
min. O ventilador mecânico foi conectados ao analisador
VT PLUS HF e este ao um simulador de pulmão com complacência de 50 mL/cmH2O e resistência de 3 cmH2O/L/s
(Figura 1) [10,11]. Os FTCUs foram então colocados entre
o ventilador mecânico e o equipamento VT PLUS HF. Cabe
ressaltar, que os parâmetros ventilatórios foram ajustados em
valores mínimos, pois a eficácia dos FTCUs pode diminuir
com o aumento do fluxo, da frequência e dos volumes respiratórios elevados, assim como em níveis elevados de fração
inspirada de O2 [2].
Figura 1 - A) Sistema de análise montado; B) Posição do FTCU
para coleta dos dados.
355
Os dados dos pacientes e dos filtros foram tabulados no
programa Excel. O Teste de Shapiro Wilk foi usado para
verificar a normalidade dos dados. Como os dados não apresentavam uma distribuição normal, a estatística descritiva
dos dados foi apresentada com mediana e o intervalo entre o
percentil de 25-75% dos dados mais típicos. Com o objetivo
de verificar a diferença de resistência ao fluxo de ar entre as
marcas utilizou-se o teste Kruskal – Wallis. Como apenas no
tempo 0 hora de utilização dos FTCUs, houve diferença estatisticamente significativa entre as marcas, realizou-se o teste
de Mann – Whitney para verificar a diferença entre as marcas
neste momento. Finalmente, para verificar as diferenças entre
os tempos de utilização dos filtros na mesma marca utilizouse o teste Anova Medidas Repetidas. Para todas as análises,
considerou-se um nível de significância de 5%, ou p < 0,05.
Resultados
Os FTCUs da marca A apresentaram uma mediana da
resistência ao fluxo de ar no tempo 0 hora de utilização de
1,915 ± 0,762 cmH2O/L/s, no tempo 24 horas de utilização
de 2,102 ± 0,757 cmH2O/L/s e no tempo 48 horas de utilização a mediana da resistência ao fluxo de ar foi de 2,427 ±
0,728 cmH2O/L/s (Figura 2).
Figura 2 - Mediana da resistência ao fluxo de ar dos filtros da marca
A no tempo 0, 24 e 48 horas de utilização.
cmH2O/L/s
Marca do Filtro: Marca A
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
2,427
2,102
1,915
Tempo 0 h
Tempo 24 h
Tempo 48 h
Os FTCUs da marca B apresentaram uma mediana da
resistência ao fluxo de ar no tempo 0 hora de utilização de
2,180 ± 0,716 cmH2O/L/s, no tempo 24 horas de utilização
de 2,036 ± 0,738 cmH2O/L/s e no tempo 48 horas de utilização a mediana da resistência ao fluxo de ar foi de 1,693 ±
0,772 cmH2O/L/s (Figura 3).
Figura 3 - Mediana da resistência ao fluxo de ar dos filtros da marca
B no tempo 0, 24 e 48 horas de utilização.
Marca do Filtro: Marca B
cmH2O/L/s
Foram excluídos do estudo pacientes com temperatura
corporal abaixo de 36º e acima de 40º graus centígrados, pois
a hipertermia bem como a hipotermia podem afetar o desempenho do FTCU, além dos pacientes com expectativa de
retirada da prótese ventilatória dentro das 48 horas do estudo.
Foram excluídos os filtros que apresentaram secreção e excesso
de umidificação para não danificar o analisador de fluxo.
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
2,18
2,036
1,693
Tempo 0 h
Tempo 24 h
Tempo 48 h
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
356
Os FTCUs da marca C apresentaram uma mediana resistência ao fluxo de ar no tempo 0 hora de utilização de 1,492
± 0,679 cmH2O/L/s, no tempo 24 horas de utilização de
1,934 ± 0,775 cmH2O/L/s e no tempo 48 horas de utilização
a mediana da resistência ao fluxo de ar foi de 1,889 ± 0,749
cmH2O/L/s (Figura 4).
Figura 4 - Mediana da resistência ao fluxo de ar dos filtros da marca
C no tempo 0, 24 e 48 horas de utilização.
cmH2O/L/s
Marca do Filtro: Marca C
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Tabela III - Resultado do teste Anova Medidas Repetidas para a
resistência ao fluxo de ar.
Marcas
1,934
1,889
1,492
Marca A
Marca B
Marca C
P
0,599
0,523
0,414
η2
0,009
0,11
0,15
p – Valor de significância; η2 – Eta parcial ao quadrado.
Tempo 0 h
Tempo 24 h
Tempo 48 h
O teste de Kruskal-Wallis demonstrou que não houve
diferença estatisticamente significativa entre as marcas no
tempo de uso 24 horas (p = 0,489) e 48 horas (p = 0,374),
sendo que apenas no momento 0 hora de utilização houve
uma diferença estatisticamente significativa (p = 0,027) entre
as marcas estudadas (Tabela I).
Tabela I - Resultado do teste de Kruskal-Wallis para a resistência
ao fluxo de ar das 3 marcas de FTCU nos 3 tempos de utilização
Chi-square
P
Por fim, para comparar a resistência entre os tempos, ou
seja, a diferença entre o tempo 0, 24 e 48 horas de utilização
dos filtros, dentro da mesma marca utilizou-se o teste Anova
Medidas Repetidas. O resultando deste teste demonstrou
que dentro da mesma marca não se observou diferença estatisticamente significativa na resistência ao fluxo de ar com o
tempo de uso (Tabela III). Concluindo-se, desta forma, que
ao longo de 48 horas de uso em nenhuma das marcas houve
um aumento significativo da resistência ao fluxo de ar.
Resistência
tempo 0
horas
7,202
0,027*
Resistência
tempo 24
horas
1,430
0,489
Resistência
tempo 48
horas
1,964
0,374
*Diferença estatisticamente significativa.
Como apenas no tempo 0 hora, ou seja, no momento em
que os filtros não haviam sido utilizados, houve diferença estatisticamente significativa foi utilizado o teste Mann-Whitney,
para verificar quais as marcas eram diferentes entre si. O teste
demonstrou que houve diferença estatisticamente significativa
entre a marca B e C (Tabela II). Desta forma, pode-se inferir que
a marca C foi a que impôs uma menor resistência ao fluxo de ar,
quando ainda não tinham sido utilizadas, quando comparada
com as demais. Entretanto, todas as marcas apresentavam resistência ao fluxo de ar abaixo de 4 cmH2O/L/s, ou seja, subnormal
para valores em ventilação mecânica de seres humanos [2].
Tabela II - Resultado do teste U de Mann-Whitney para a resistência
ao fluxo de ar no tempo 0 hora de utilização.
Grupos de comparação
Marca A B
Marca A C
Marca B C
U
1586,500
1513,000
1287,000
p/2
0,131
0,066
0,0035*
U – Teste de Mann-Whitney; p/2 – Valor de significância dividido por 2;
*Diferença estatisticamente significativa.
Discussão
A resistência inspiratória é resultado da fricção de gases
nas vias aéreas artificiais e do paciente durante todo o ciclo
respiratório, seu valor normal está situado abaixo de 15
cmH2O/L/s. A resistência expiratória é o resultado da fricção
do fluxo de gases nas vias aéreas artificiais, nas vias aéreas do
paciente e no ramo expiratório dos circuitos do ventilador
durante a expiração, seu valor normal é de 2-5 cmH2O/L/s
[12]. Observando os dados deste estudo, todos os valores
antes e após 24 e 48 horas de umidificação estavam dentro
dos valores esperados, desta forma, quando colocados nos
pacientes estes filtros não apresentariam um prejuízo adicional
à resistência à passagem de ar e consequentemente aumento
no trabalho respiratório.
Os resultados encontrados em um estudo com diversas
marcas de FTCU, dentro destas, as marcas A e C deste
trabalho, com o objetivo de verificar a resistência dos filtros
antes de ser umidificado e após 24 horas de umidificação,
demonstraram que em ambas as marcas, antes e após 24
horas de umidificação, a resistência aumentou, porém estes
valores foram maiores quando comparados com os achados
do presente estudo [13].
Apesar da grande aceitação do uso de FTCU, algumas
complicações podem ocorrer com a sua utilização como
incremento da resistência imposta e do espaço morto, com
consequente aumento do trabalho muscular respiratório, re­
dução do volume minuto e retenção de dióxido de carbono
(CO2). Esses efeitos adversos, observados durante a utilização
dos FTCUs, têm sido descritos na vigência de obstrução
parcial do mesmo por secreções traqueobrônquicas e, após
seu uso prolongado, estando associado ao aumento da sua
higrosco­picidade e peso, não se esperando importantes alterações du­rante a utilização do filtro seco [5,14].
Estudos relatam que os FTCUs aumentam todas as variáveis de esforço inspiratório recorrente ao maior espaço morto
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
e a resistência gerada pelo componente, adicionando um
aumento da resistência do circuito do trabalho respiratório.
Na presença de secreções espessas, o uso desses filtros, devido
à perda de água nas vias aéreas, pode aumentar os riscos de
oclusão do tubo, aprisionamento aéreo e hipoventilação. O
condensado de água que se forma pode eventualmente ficar
acumulado no circuito do ventilador mecânico e não ser retirado, o que eleva a pressão das vias aéreas e aumenta a resistência
ao fluxo aéreo, induz a falta de sincronismo entre o paciente e
o ventilador, aumentando o trabalho respiratório [6].
Além disso, como os FTCUs aumentam a carga de trabalho respiratória, eles devem ser usados ​​com precaução em pacientes com fraqueza ou pacientes cansados com insuficiência
respiratória e durante a ventilação com pressão de suporte [4].
Estudos concluíram que não há modificações significativas
no muco traqueal com o uso de FTCUs após 48 horas de
VM e que os FTCUs não criam obstáculos ao fluxo aéreo,
mas que devem ser utilizados com cautela em pacientes com
muita secreção pulmonar. Esses resultados são confirmados
pela literatura, afirmando que os FTCUs higroscópicos apresentam menor volume interno e menor resistência, quando
comparado aos FTCUs que possuem componente hidrofóbico
e misto, que, por sua vez, apresentam um maior volume interno e consequentemente uma maior resistência [6].
O filtro trocador de calor e umidade quando seco, a
resistência através da maioria dos dispositivos é mínima. No
entanto, em virtude da absorção da água, a resistência ao
fluxo do trocador aumenta após algumas horas de uso. Em
alguns pacientes a resistência aumentada pode não ser tolerada, especialmente naqueles com doença respiratória que já
possuem trabalho respiratório aumentado [2].
Num estudo foi instilado 0,5 mL de água dentro do
FTCU, observou-se que a absorção da água levou a um aumento na resistência ao fluxo de ar demonstrando que estes
dispositivos quando em contato com água ou corpo estranho
pode causar distúrbios ventilatórios [15].
Um estudo mensurou a resistência dos dispositivos de
umidificação, de acordo com duas categorias: FTCU com filtro
antibacteriano ou sem filtro antibacteriano. As medidas obtidas
com o aparelho de teste de bancada foram comparadas aos
dados do fabricante. Foram realizadas medições de resistência
em apenas 34 dos 48 dispositivos testados para propriedades de
umidificação. No entanto, esta avaliação foi grande o suficiente
para demonstrar que não houve diferença significativa quando
comparada com medições do fabricante [16].
Por fim, faz-se então necessária a troca constante dos filtros artificiais, já que o aumento do tempo de contato com
agentes agressores e a facilitação de colonização predispõem o
indivíduo a um risco maior de infecções respiratórias e a um
aumento adicional da resistência respiratória. Cabe ressaltar
que para o tempo analisado (até 48 horas) o presente estudo
demonstrou que a resistência das vias aéreas não apresentou
aumento significativo, o que contribui para a utilização segura
dos filtros neste período [6].
357
O resultado deste estudo corrobora com os dados encontrados na literatura vigente que estudou a resistência imposta
pelos FTCUs, onde ocorre aumento da resistência das vias
aéreas, porém este está dentro do aceitável para o manejo seguro de pacientes mecanicamente ventilados. Neste trabalho,
os valores da resistência não foram altos e isto se deve ao fato
da metodologia empregada, pois os filtros foram umidificados pelo paciente reproduzindo as condições ambientais
encontradas no uso clínico, visto que a maioria dos estudos
umidificam os filtros de forma artificial.
Por fim, o presente estudo apresentou como limitações a
perda de alguns filtros ao longo do seu uso, o que restringiu o
tempo da coleta dos dados em apenas 48 horas de utilização;
a tentativa de reproduzir a umidificação em pacientes semelhantes para permitir a generalização dos resultados obtidos; a
exclusão dos filtros com secreção e excesso de condensado de
água que poderiam gerar maior resistência e a indisponibilidade de uma balança de alta precisão para pesagem dos filtros.
Conclusão
Conclui-se que os FTCUs podem ser usados com segurança ao longo de 48 horas em pacientes mecanicamente
ventilados, pois não houve aumento significativo na resistência ao fluxo de ar e o pequeno aumento que pode ocorrer é
facilmente absorvido pelo aumento dos parâmetros ventilatórios do ventilador mecânico, principalmente na pressão de
suporte, como recomendado pela literatura. O aumento da
pressão de suporte, desta forma, não refletira em prejuízos da
função pulmonar e nem no aumento do trabalho respiratório
destes pacientes que poderiam futuramente influenciar negativamente a retirada da prótese ventilatória. Estes resultados
são de extrema importância para a rotina de uma unidade de
terapia intensiva, pois a troca destes filtros com um tempo superior a 24 horas, diferente do recomendado pelos fabricantes,
representa uma economia, isto, sem trazer prejuízos ou perda
na qualidade ao serviço prestado aos pacientes.
Referências
1. Campos AP, Nasrala MLS. Manutenção da via aérea artificial.
In: Sarmento GJV, Veja JM, Lopes NS. Fisioterapia em UTI.
Avaliação e procedimentos. São Paulo: Atheneu; 2006. 353p.
2. Galvão AM. Estudo comparativo entre os sistemas de umidificação aquoso aquecido e trocadores de calor e umidade na via
aérea artificial de pacientes em ventilação mecânica invasiva.
Rev Bras Fisioter 2006;10(3):303-8.
3. Schumann S, Stahl CA, Möller K, Priebe HJ, Guttmann J.
Moisturing and mechanical characteristics of a new counterflow type heated humidifier. Br J Anaesth 2007;98(4):531-8.
4. Pelosi P, Severqnini P, Selmo G, Corradini M, Chiaranda M,
Novario R et al. In vitro evaluation of an active heat and moisture
exchanger; the Hygrovent Gold. Respir Care 2010;55(4):460-6.
5. Siqueira TB, Costa JCGF, Tavares IC, Torres PM, Andrade MA,
Franca EET et al. Mecânica respiratória de pacientes neurocríticos sob ventilação mecânica submetidos à umidificação aquoso
358
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
aquecida e a um modelo de filtro trocador de calor. Rev Bras
Ter Intensiva 2010;22(3):264-9.
6. Ribeiro DC, Lopes CR, Lima RZ, Teixeira YCN. Comparação
da resistência imposta pelos filtros artificiais a ventilação mecânica. Arq Med ABC 2007;32(2):42-6.
7. Whitelock DE, Beer DA. The use of filters with small infants.
Respir Care Clin N Am 2006;12(2):307-20.
8. Poolacherla R, Nickells J. Humidification devices. Anaesthesia
and Intensive Care Medicine 2006;7(10):351-3.
9. Pelosi P, Solca M, Ravagnan I, tubiolo D, Ferrario L, Gattinoni
L. Effects of heat and moisture exchangers on minute ventilation, ventilatory drive, and work of breathing during pressuresupport ventilation in acute respiratory failure. Crit Care Med
1996;24:1184-8.
10.Lucato JJJ, Tucci MR, Schettino GP, Adams AB, Fu C, Forti G
et al. Evaluation of resistance in 8 different heat and moisture
exchangers: Effects of saturation and flow rate/profile. Resp
Care 2005;50(5):636-43.
11.Nishimura AM, Nishijima MK, Okada T, Taenaka N, Yoshiya
I. Comparison of flow-resistive work load due to humidifying
devices. Chest 1990;97:600-4.
12.Emmerich JC. Suporte ventilatório: aplicação prática. 4a ed.
Rio de Janeiro: Revinter; 2001. 198 p.
13.Lannoy D. Évaluation de l’humidification de quatre filters
échangeurs de chaleur et d’humitidé selon norme. Annales
Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2008;27:148-53.
14.Arieli R, Daskalovic Y, Ertracht O, Arieli Y, Abramovich A,
Halpern P. Flow resistance, work of breathing of humidifiers,
and endotracheal tubes in the hyperbaric chamber. Am J Emerg
Med 2010;30:1-6.
15.Ikuta Y, Fujita M, Miyazaki N, Shimoda O. Increased airway
resistance in the prone position associated with heat and moisture exchangers with integral bacterial/viral filters. J Anesth
2007;21:291-2.
16.Lellouche F, Taillé S, Lefrançois F, Deye N, Maggiore SM,
Jouvet P et al. Humidification performance of 48 passive airway humidifiers: comparasion with manufacturer data. Chest
2009;135(2):276-86.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
359
Artigo original
Correlação entre fleximetria e goniometria
radiológica para avaliações da amplitude articular
estática do cotovelo
Correlation between fleximetry and radiological goniometry
for assessment of static elbow range of motion
Rodrigo Luis Ferreira da Silva, Ft., M.Sc.*, Renato Ramos Coelho, Ft., M.Sc.**, Rodrigo Gomes de Souza Vale, D.Sc.***,
Estélio Dantas, D.Sc.****
*Professor efetivo da UEPA, **Professor da Universidade Presidente Antônio Carlos (UNIPAC/MG) Campus Bom Despacho e do
Centro Universitário de Formiga (UNIFOR/MG), Pesquisador do Laboratório de Métodos Computacionais em Engenharia (LAMCE-COPPE/RJ), ***Professor da Universidade Estácio de Sá, Coordenador do Laboratório de Fisiologia do Exercício da UNESA (LAFIEX), Coordenador do curso de Educação Física (UNESA Cabo Frio/RJ), ****Profissional de Educação Física (Escola de
Educação Física do Exército), Bolsista de produção científica do CNPQ
Resumo
Abstract
Este estudo objetivou determinar o grau de confiabilidade
intra e interexaminador de avaliações realizadas por meio de fleximetria, e o seu grau de correlação com avaliações realizadas por
goniometria radiológica. 10 indivíduos tiveram seu cotovelo direito
estabilizado por chapas de ferro em ângulo fixo, que foi mensurado
por 04 fisioterapeutas, com o uso de um flexímetro, em 3 dias
diferentes com intervalo de uma semana entre os mesmos. Após
estas avaliações, os cotovelos foram radiografados, com o mesmo
ângulo estabilizado, para análise pela goniometria radiológica. Estas
medidas apresentaram baixa confiabilidade intraexaminador (0,23;
p = 0,00) e interexaminador (0,38; p = 0,04). As medidas obtidas
pela fleximetria apresentaram melhores resultados na análise da confiabilidade interexaminador do que intraexaminador, fato este que
possivelmente foi influenciado pelo longo intervalo de tempo entre
as avaliações (7 dias). Observou-se também baixa correlação entre a
fleximetria e a goniometria radiológica (r = 0,10) corroborando com
inúmeros outros estudos. O teste t indicou ainda que houve uma
diferença significante entre as médias obtidas pelas duas técnicas (p
= 0,00). Estes resultados sugerem que o intervalo de 07 dias, pode
ter dificultado a reprodutibilidade das medidas pelos examinadores
e que a diferença processual entre as técnicas investigadas contribuiu
para a ausência de correlação entre suas médias.
This study aimed to determinate the intra and inter-reliability of
assessments using the fleximetry, and to correlate with radiological
goniometry assessment. 10 subjects had their right elbow stabilized by fixed iron angle plates, which was measured by 4 physical
therapists, using a Fleximeter, on 3 different days with one week
interval between them. After these evaluations, the elbows were
radiographed with the same angle stabilized for radiological analysis
by goniometry. These measures had low reliability intra examiner
(0.23, p = 0.00) and inter (0.38, p = 0.04). The measurements obtained by fleximetry showed better results in the analysis of reliability
than inter intra-examiner, a fact that was possibly influenced by the
long interval between assessments (7 days). It was also observed low
correlation between the radiological fleximetry and goniometry
(r = 0.10), which corroborates numerous other studies. The t test
also indicated that there was a significant difference between the
means obtained by both techniques (p = 0.00). These results suggest
that the interval of 7 days may have hampered the reproducibility
of the examiners and that the procedural difference between the
research techniques contributed to the lack of correlation between
their averages.
Key-words: arthrometry articular, radiography, elbow joint.
Palavras-chave: goniometria articular, radiografia, articulação do
cotovelo.
Recebido em 18 de abril de 2011; aceito em 24 de agosto de 2011.
Endereço para correspondência: Rodrigo Luis Ferreira da Silva, Rua Humaitá, 1528, 68010-010 Santarém PA, Tel: (93) 3523-5118, E-mail:
[email protected]
360
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
Introdução
Material e métodos
Até os dias atuais o instrumento mais utilizado para medida de amplitude do movimento (ADM) ainda é o goniômetro
universal [1-4], já existindo diversos estudos que comprovam
sua validade quando comparada à goniometria radiológica
[5-7] considerada referência de amplitude real [6,8]. No
entanto, a relativa morosidade para a aplicação dos testes goniométricos, que exigem certo grau de rigor e de experiência
profissional [9], acaba por estimular o desuso desta técnica
pelos profissionais mais jovens, popularizando procedimentos
menos confiáveis, como a estimativa visual [10].
Neste ínterim, o desenvolvimento de novos instrumentos
surge como possibilidade de dinamizar a mensuração do
movimento articular, desde que busquem sempre preservar
a confiabilidade em suas medidas [11-13].
Embora não tão comuns como o goniômetro universal o
flexímetro ou goniômetro pendular, que foi descrito pioneiramente por Fox e Van Breemen, em 1934, têm se tornado cada
vez mais usuais na prática fisioterapêutica. Este instrumento
consiste de um transferidor de 360º e de um ponteiro que se
move pela ação da força gravitacional, registrando a medida
angular de uma posição articular [4,14].
Para certas situações, o flexímetro parece ser de mais fácil
utilização do que o goniômetro universal, já que não necessita
ser alinhado a referências ósseas, facilitando, por exemplo, a
avaliação dos movimentos rotacionais e do tronco. Além disso,
alguns modelos apresentam ainda a vantagem de ser autofixáveis,
deixando as mãos do avaliador completamente livres [14,15].
Contudo, apesar de apresentar algumas relativas vantagens, os flexímetros ainda são merecedores de críticas, pois são
de difícil utilização em pequenas articulações e onde houver
deformidade dos tecidos moles ou edema [4].
Algumas experimentações científicas já se preocuparam em
demonstrar sua confiabilidade, reprodutibilidade e validade
durante sua aplicação em protocolos de avaliação de ADM
[12,16-18]. Ainda assim pouco se conhece em relação a sua
validade [3,12], quase sempre ficando restritos às informações oferecidas pelos fabricantes acerca de seus produtos.
Deste fato, surge a necessidade de comprovar a validade deste
instrumento comparando-o com a goniometria radiológica,
considerado como o método avaliativo mais fidedigno para a
quantificação de ângulos formados entre as articulações [6,8],
auxiliando, portanto no diagnóstico e acompanhamento de
alterações esqueléticas [19-21].
Este estudo teve como objetivo determinar o grau de
confiabilidade intra e interexaminador de avaliações realizadas
por meio de fleximetria, e o seu grau de correlação em relação
às avaliações realizadas por meio de goniometria radiológica,
contribuindo assim para uma melhor opção dos profissionais
fisioterapeutas, quanto aos instrumentos e técnicas a serem
utilizados em suas avaliações, evitando que o tratamento do
paciente seja prejudicado devido à mensuração equivocada
do movimento articular.
Esta pesquisa experimental foi desenvolvida no período de
janeiro a fevereiro de 2009, com a coleta de dados realizada
no laboratório de Recursos Terapêuticos Manuais da UEPA
e na sala de radiologia do Hospital Sagrada Família, ambos
em Santarém, e o posterior confrontamento dos valores de
avaliações de ADM estática da articulação do cotovelo pelas
técnicas de fleximetria e goniometria radiológica.
A articulação do cotovelo foi escolhida para este estudo
por ser uma articulação de grande interesse dentro da investigação clínica e radiológica [18,22-24]. Dois grupos foram
selecionados para este estudo, sendo um composto por 10
indivíduos do sexo masculino, com idade entre 19-25 anos
(22 anos; + 2,79) sem histórico de patologias ortopédicas e/
ou neurológicas que interferissem na mobilidade e anatomia
normal dos ossos no membro superior direito (MSD) e que
serviu de objeto de estudo (avaliados), e outro composto
exclusivamente por fisioterapeutas, de ambos os sexos, com
idade variando entre 22-25 anos (23,25 anos; ± 1,26), todos
com 2 anos de experiência profissional (examinadores) e que
teve como tarefa mensurar a ADM dos cotovelos direitos dos
indivíduos que compunham o grupo de avaliados.
Obedecendo as diretrizes básicas da norma CNENNN-3.01, do Conselho Nacional de Saúde [25], esta pesquisa
obteve parecer favorável do Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade do Estado do Pará/STM, sob o nº 048/08 e
da Universidade Castelo Branco/RJ, sob o nº 148/08. Além
disso, todos os seus participantes foram solicitados a assinar
um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Antes de se realizarem as tomadas de medidas para esta
pesquisa, os examinadores passaram por um período de treinamento em anatomia palpatória e na utilização do flexímetro,
com intuito de homogeneizar o grau de conhecimento dos
examinadores sobre as técnicas avaliativas pesquisadas. Para
Batista et al. [2], o treinamento é um fator importante para
diminuir possíveis diferenças nas avaliações.
As tomadas de medidas com o uso do flexímetro foram
executadas em 3 dias diferentes, com intervalos de uma
semana entre estes e repetindo-se os mesmos avaliados, examinadores e ângulos, conforme o proposto por Beaton et al.
[26] e já reproduzido em outros estudos [27,28].
Para a realização das avaliações da ADM, com o uso do
flexímetro, foi estabelecida a seguinte padronização, em cada
dia de avaliação:
Os avaliados ficavam em uma sala separada dos examinadores, com o MSD estabilizado por meio de chapas de ferro
retorcido, mantendo a articulação do cotovelo em ângulo fixo.
Somente 5 indivíduos recebiam a fixação com as chapas de
ferro, com o ângulo de interesse para o estudo (ângulo chave),
enquanto os demais recebiam a estabilização com chapas de
ferro fixadas em outros ângulos.
Vale ressaltar que em nenhum momento os examinadores
tiveram acesso ao valor do ângulo existente entre as chapas de
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
ferro retorcido e que a comunicação entre os examinadores
foi evitada durante a realização das medidas.
Cada examinador entrava individualmente nesta sala e realizava o adequado posicionamento de cada um dos avaliados,
ajustando-o em perfil, à frente de uma parede de fundo claro,
e com o lado direito de seu corpo voltado ao examinador.
O úmero do membro avaliado foi sempre posicionado em
alinhamento com a linha média lateral do tronco e o cotovelo
foi estabilizado em máxima supinação para todas as avaliações
de ADM, com o flexímetro.
Neste momento o examinador dava então início a sua
sequência de avaliações com o flexímetro, empregando os
seguintes procedimentos específicos para esta técnica:
Primeiramente ajustava-se o instrumento com a linha
média do úmero do avaliado e posteriormente fixavam-no na
porção distal do antebraço do indivíduo, mantendo o flexímetro perpendicular ao solo e voltado para a sua face, sendo
que os valores de medida eram lidos pelo autor do estudo e
não pelos examinadores.
361
meio de chapas de ferro retorcido, mantendo a articulação do
cotovelo em ângulo fixo. Para esta técnica de avaliação todos
os indivíduos receberam a fixação com as chapas de ferro, com
o ângulo de interesse para o estudo. Cada examinador entrava
individualmente nesta sala e realizava a palpação das estruturas
ósseas de referência em cada avaliado, demarcando-as com uso
de marcador metálico circular. Os pontos de referência foram:
o epicôndilo lateral do úmero, a borda lateral do acrômio e o
processo estiloide do rádio. Após a demarcação, o avaliado era
posicionado em pé e em perfil, à frente do radiógrafo, e com
o lado direito de seu corpo voltado ao foco radiográfico, de
maneira que se realizassem incidências radiográficas em perfil
da articulação do cotovelo direito dos avaliados.
Figura 2 - Posicionamento para a tomada da imagem radiográfica.
Figura 1 - Alinhamento do flexímetro a linha média do úmero (A)
e posicionamento na porção distal do antebraço (B).
À medida que cada examinador completava sua sequência
de avaliações, ocorria a troca de examinador, sendo seguidos
os mesmos passos para todos os demais examinadores, até
que todos tivessem realizado este mesmo procedimento uma
primeira vez.
Após todos os examinadores terem mensurado todos os
ângulos dos avaliados pela primeira vez, estes últimos realizavam então a troca das fixações de ferro, de maneira que
outros 5 voluntários fossem estabilizados com as chapas de
ferro correspondentes ao ângulo chave.
Uma nova sequência de avaliação era cumprida até que
todos os examinadores tivessem novamente mensurado todos
os ângulos dos avaliados. Desta maneira, ao final destes três
dias de avaliações obteve-se: três medidas de ADM com o
flexímetro, de cada examinador em cada um dos avaliados.
As tomadas de medidas com o uso da goniometria radiológica foram executadas em um único dia, ocorrido após a
sequência de avaliações com o flexímetro, na sala de radiologia
do Hospital Sagrada Família em Santarém e obedecendo a
descrição empregada por Ferreira da Silva et al. [27], para o
registro de imagem radiográfica.
Para a realização destas avaliações da ADM, foi estabelecida a seguinte padronização. Os avaliados ficavam em uma
sala separada dos examinadores, com o MSD estabilizado por
Cada avaliado realizou uma incidência radiográfica em
perfil, para o posicionamento de cada um dos examinadores. Após a obtenção das imagens radiográficas, seguia-se a
mensuração do ângulo entre as bissecções ósseas do rádio e
do úmero, segundo o descrito por Dantas et al. [29], através
de um goniômetro metálico, tamanho grande, da marca
Baseline Stainless.
Figura 3 - Imagem radiográfica para goniometria radiológica.
Os valores dos ângulos colhidos receberam tratamento
estatístico através do software Statistical Package for Social
Science 14.0 (SPSS Inc, USA), com o objetivo inicial de caracterizar o universo amostral pesquisado e o perfil do conjunto
de dados, determinando a normalidade de sua distribuição e a
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
362
reprodutibilidade dos dados obtidos pelas avaliações realizadas
com as duas diferentes técnicas.
Após análise descritiva dos dados buscou-se determinar
o grau de confiabilidade das medidas, assim como o grau de
correlação entre as duas técnicas empregadas para avaliação
de ADM.
A confiabilidade intraexaminadores da ADM estática do
cotovelo foi determinada através do cálculo do Coeficiente
de Correlação Intraclasse (CCI) tipo 3,1 (CCI(3,1)). Para o
cálculo da confiabilidade interexaminadores entre as avaliações
dos diferentes avaliados, foi utilizado o cálculo do Coeficiente
de Correlação Intraclasse tipo 2,3 (CCI(2,3)).
Neste estudo, os valores de CCI foram considerados baixos
quando menores que 0,50, moderado entre 0,50 a 0,75, alto
acima de 0,75 e muito alto quando superiores a 0,90, segundo
o descrito por Portney et al. [30].
Para determinar a correlação entre os valores obtidos pela
fleximetria com os obtidos pela goniometria radiológica,
adotou-se o teste de Pearson, considerando-se valores de r
acima de 0,80 como alta correlação, de 0,60 a 0,79 como
boa correlação, de 0,41 a 0,59 como moderada e abaixo de
0,40 como baixa correlação [1].
O teste t pareado foi empregado para avaliar a estabilidade
dos valores obtidos pelas diferentes técnicas. Para todas as
análises adotou-se uma significância de p < 0,05.
Resultados
Os resultados da confiabilidade intraexaminadores, demonstrada na Tabela I, evidenciam baixa confiabilidade para
as medidas obtidas com a técnica de fleximetria de todos os
avaliadores.
Tabela I - Confiabilidade intraexaminador das medidas de quatro
examinadores, para as medidas do ângulo chave, pela técnica da
fleximetria.
A
B
C
D
Todos examinadores
Tabela II - Confiabilidade Interexaminador das medidas de quatro
examinadores para as ADM de um ângulo fixo da articulação do
cotovelo de 10 indivíduos, como o uso da fleximetria.
Média 1ª rodada
Média 2ª rodada
Média 3ª rodada
Todas rodadas
CCI
(2,3)
0,07
0,77
0,76
0,38
Limite
Inferior
-1,45
0,40
0,36
-0,05
Limite
Superior
0,74
0,94
0,93
0,65
p
0,41
0,00
0,00
0,04
CCI: Coeficiente de Correlação Intraclasse; p: Nível descritivo do teste
de significância estatística (Intervalo de confiança de 95%).
Quanto à correlação entre estas duas técnicas, a Tabela III,
apresenta um valor baixo (0,10) para esta correlação (Pearson),
apontando um p valor de 0,56.
Tabela III - Valor da correlação entre a média das medidas obtidas
pela fleximetria e pela goniometria radiológica.
Média DP
Flex
95,91 9,57
Gonio Rad 105 4,30
N
120
40
Flex
1
0,10
Gonio Rad
p
0,10
0,56
1
0,56
DP: Desvio Padrão; N: Tamanho da amostra; p: Nível descritivo do teste
de significância estatística.
Similarmente aos dados apresentados na tabela anterior,
o teste t apresentado na Tabela IV, indica que houve uma
diferença estatística significante entre as médias obtidas pela
fleximetria e pela goniometria radiológica (p = 0,00).
Tabela IV - Resultados da comparação entre os dados obtidos pela
fleximetria e os obtidos pela goniometria radiológica pelo teste t.
Média DP
EP Menor Maior
t
p
Flex Gonio -7,55 10,68 1,69 -10,96 -4,13 -4,47 0,00
Rad
DP: Desvio Padrão; EP: Erro Padrão; t: Valor do teste; p: Nível descritivo
do teste de significância estatística.
CCI (3,1)
0,26
-0,08
0,22
0,00
Limite
Inferior
-0,02
-0,30
-0,14
-0,30
Limite
Superior
0,65
0,36
0,66
0,49
p
0,01
0,65
0,13
1,01
0,23
0,07
0,44
0,00
CCI: Coeficiente de Correlação Intraclasse; p: Nível descritivo do teste
de significância estatística (Intervalo de confiança de 95%).
Quanto à confiabilidade interexaminadores, apresentada
na Tabela II, as medidas obtidas pela técnica da fleximetria
demonstraram um valor baixo para a primeira rodada de medidas e alto para a segunda e a terceira rodadas. Analisando o
conjunto geral dos dados de todas as rodadas (confiabilidade
interexaminador geral), observou-se também baixo índice de
confiabilidade.
Discussão
Nitidamente as medidas angulares obtidas pela técnica de fleximetria apresentaram, neste estudo, melhores
resultados na análise da confiabilidade interexaminadores
do que na confiabilidade intraexaminadores, resultado
equivalente ao de Chaves et al. [31], para análise de movimentos cervicais.
Este comportamento, no entanto, é o oposto do que é
observado na maioria dos estudos de confiabilidade para
avaliação da ADM [3,6,32-34], assim como se opõem as
afirmativas de Sacco et al. [1], Gadotti et al. [35] e Youdas et
al. [36], ao defenderem que a confiabilidade intraexaminador tende a ser maior que a confiabilidade interexaminador,
por ser mais fácil reproduzir os resultados quando um único
examinador realiza as medidas.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
O intervalo de tempo padronizado neste estudo, de 7 dias
entre as avaliações, é tido como longo para estes modelos de
experimentação e pode ter contribuído para os baixos valores
de confiabilidade intraexaminador. Este longo intervalo pode
ter influenciado, por exemplo, para que os examinadores
mudassem a sua padronização quanto ao posicionamento
e alinhamento do avaliado, procedimento este vital para a
reprodutibilidade das medidas tomadas pela fleximetria, uma
vez que o instrumento em questão tem sua funcionalidade
baseada na força de atração gravitacional sobre o ponteiro do
equipamento, não dependendo diretamente de uma variação
angular, e sim de uma variação de sua posição espacial.
Este fato também justificaria os melhores resultados obtidos para confiabilidade interexaminador, uma vez que esta é
resultado da combinação dos dados de todos os examinadores
em um mesmo dia de avaliação, o que facilitaria a reprodução
dos alinhamentos dos avaliados.
Percebe-se, portanto, que o intervalo de tempo entre as
avaliações pode ser um importante fator de imprecisão de
medidas angulares com o uso do flexímetro, mesmo quando
tomadas pelo mesmo examinador. No entanto, neste estudo
não foi possível estabelecer qual o intervalo de tempo ideal
para que se mantenham bons índices de confiabilidade interexaminador, devido às limitações metodológicas do próprio
estudo. Além disso, a carência de estudos de confiabilidade
com o uso do flexímetro dificulta a comparação dos resultados
desta pesquisa e uma análise mais profunda sobre os resultados
obtidos na presente pesquisa.
Vale mencionar, porém, que outros instrumentos baseados
no princípio de atração gravitacional, como os inclinômetros pendulares e digitais, já demonstraram bons índices
de confiabilidade intra e interexaminador [3,37], já sendo
reportado inclusive melhores índices de confiabilidade em
uma comparação com o goniômetro [3].
A considerável melhora dos níveis de confiabilidade interexaminador para a segunda e a terceira rodada de medidas, do
presente estudo, com o uso do flexímetro, pode ser justificada
pela evolução da habilidade dos examinadores para com o
manuseio do aparelho durante a própria pesquisa, uma vez
que todos relataram não utilizar esta técnica na sua rotina
profissional.
A ausência de correlação entre as medidas obtidas com a
fleximetria e as obtidas com a goniometria radiológica, reforça
o ponto de vista de Norkin et al. [4], que já foi também corroborado por Venturini et al. [3], Batista et al. [17], Ferreira
da Silva et al. [27] e Chaves et al. [31], ao concordarem que
os diversos instrumentos, já disponíveis para a medida do
movimento articular, não devem ser utilizados de forma aleatória, e que qualquer comparação entre suas medidas deve
ser cautelosa, uma vez que existem profundas diferenças entre
seus princípios. Esta constatação pode ser confirmada pelo
resultado de Simões et al. [16], que analisando a mobilidade
angular dos movimentos do quadril de 20 indivíduos, observou excelentes níveis de correlação entre dois instrumentos
363
de avaliação de ADM, baseados no princípio de atração
gravitacional.
No caso específico da comparação pretendida neste estudo,
é notória a diferença funcional entre as técnicas empregadas, uma vez que a fleximetria depende da força de atração
gravitacional do ponteiro do equipamento e a goniometria
radiológica baseia-se no alinhamento de referências ósseas
observadas diretamente sobre uma imagem radiográfica.
Polanowski et al. [12], em um ensaio científico no qual
foram realizadas avaliações de ADM de posições de flexão e
de extensão do joelho com o uso de um flexímetro, determinaram a reprodutibilidade e a validade deste equipamento,
baseado na diferença insignificante entre suas medidas e as
medidas tomadas com o uso de um goniômetro para as mesmas posições articulares.
Em tempos mais recentes, porém, Batista et al. [17] observaram diferenças estatísticas significantes entre estes dois
instrumentos, com o flexímetro apresentando valores médios
maiores do que o goniômetro. Vale ressaltar que neste mesmo
estudo foi observada uma forte correlação positiva entre estes
instrumentos.
Contudo, segundo Baraúna et al. [38], a validade de um
instrumento indica o quanto as suas medidas representam
o verdadeiro valor da variável de interesse, e que portanto
deve ser comparada a um padrão-ouro bem estabelecido para
essa medida, que no caso das avaliações de ADM trata-se da
goniometria radiológica [4,6,8,32].
Conclusão
As medidas da ADM do posicionamento articular estático
do cotovelo, obtidas neste estudo com a técnica de fleximetria,
apresentaram baixa confiabilidade intraexaminador para as
medidas de todos os avaliadores, além de baixa e alta confiabilidade interexaminador, sugerindo que o longo intervalo de
7 dias pode ter dificultado a reprodutibilidade das medidas
pelos examinadores.
Não se observou uma boa correlação entre a fleximetria e a
goniometria radiológica através das medidas obtidas por estas
técnicas, nesta pesquisa, denotando que a diferença processual
entre estes dois métodos de avaliação de ADM dificultou tal
correlação, ou sugerindo, ainda, que esse fator possa dificultar
qualquer outra correlação que venha a ser feita entre técnicas
ou instrumentos avaliativos tão distintos.
Referências
1. Sacco ICN, Alibert S, Queiroz BWC, Pripas D, Kieling I, Kimura AA, Sellmer AE, Malvestio RA, Sera MT. Confiabilidade da
fotogrametria em relação a goniometria para avaliação postural
de membros inferiores. Rev Bras Fisioter 2007;11(5):411-7.
2. Batista LH, Camargo PR, Aiello GV, Oishi J, Salvini TF. Avaliação da amplitude articular do joelho: correlação entre as medidas realizadas com o goniômetro universal e no dinamômetro
isocinético. Rev Bras Fisioter 2006;10(2):193-8.
364
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
3. Venturini C, André A, Aguilar BP, Giacomelli B. Confiabilidade
de dois métodos de avaliação da amplitude de movimento ativa
de dorsiflexão do tornozelo em indivíduos saudáveis. Acta Fisiatr
2006;13(1):39-43.
4. Norkin CC, White DJ. Measurement of joint motion: a guide
to goniometry. 3rd. Philadelphia: F. A. Davis; 2003.
5. Brosseau L, Balmer S, Tousignant, M, O’Sullivan JP, Goudreault
C, Goudreault M et al. Intra and intertester reliability and criterion validity of the parallelogram and universal goniometers for
measuring maximum active knee and extension of patients with
knee restrictions. Arch Phys Med Rehabil 2001;82(3):396-402.
6. Naylor JM, Ko V, Adie S, Gaskin C, Walker R, Harris IA, Mittal
R. Validity and reliability of using photography for measuring
knee range of motion: a methodological study. BMC Musculoskeletal Disord 2011;12:77-86.
7. Gogia PP, Braatz JH, Rose SJ, Norton BJ: Reliability and
validity of goniometric measurements at the knee. Phys Ther
1987;67:192-5.
8. Sprigle S, Flinn N, Wootten M, McCorry S. Development and
testing of a pelvic goniometer designed to measure pelvic tilt
and hip flexion. Clin Biomech 2003;18:462-5.
9. Araújo CGS: Avaliação da flexibilidade: valores normativos
do flexiteste dos 5 aos 91 anos de idade. Arq Bras Cardiol
2008,90(4):280-7.
10.Menadue C, Raymond J, Kilbreath SL, Refshauge KM, Adams
R. Reliability of two goniometric methods of measuring active
inversion and eversion range of motion at the ankle. BMC
Musculoskelet Disord 2006;7:60-7.
11.Tveitå EK, Ekeberg OM, Juel NG, Bautz-Holter E. Range of
shoulder motion in patients with adhesive capsulitis; intra-tester
reproducibility is acceptable for group comparisons. BMC
Musculoskelet Disord 2008;9:49-57.
12.Polanowski DW, Gamba Lima C, El Hayek I. Validade e
reprodutibilidade do fleximetro Sanny. In: Educação Física
no Mercosul: Anais do XVIII Congresso Internacional de
Educação Física, Desporto e Recreação. Foz do Iguaçu: FIEP/
Gráfica Planeta; 2003.
13.Nussbaumer S, Leunig M, Glatthorn JF, Stauffacher S, Gerber
H, Maffiuletti NA. Validity and test-retest reliability of manual
goniometers for measuring passive hip range of motion in femoroacetabular impingement patients. BMC Musculoskeletal
Disord 2010;11:194-204.
14.Monteiro GA. Avaliação da flexibilidade: manual de utilização
do flexímetro Sanny. São Bernardo do Campo: American Medica
do Brasil; 2005.
15.Bertolla F, Baroni BM, Leal Junior ECP, Oltramari JD. Efeito
de um programa de treinamento utilizando o método Pilates® na
flexibilidade de atletas juvenis de futsal. Rev Bras Med Esporte
2007;13(4):222-6.
16.Simões AF, Borges RJ, Achour Júnior A, Lanaro Filho P. Correlação
entre os aparelhos fleximetro e flexometer na avaliação de flexibilidade da articulação do quadril. In: Sassaka MK, ed. Anais do XI
Encontro Anual de Iniciação Científica; 2002 oct 1-4; Universidade
Estadual de Maringá. Maringá: Fundação Araucária; 2002.
17.Batista CAB, Meira MACV, Santana LA. Estudo comparativo
entre as medidas da goniometria e da fleximetria passiva na
articulação do joelho. Fisioter Bras 2010;11(2):84-7.
18.Barbosa MM, Filgueira VLS, Santana LA. Estudo comparativo
entre o goniômetro universal e o flexímetro Sanny na mensuração da flexão passiva da articulação do cotovelo. Fisioter Bras
2009;10(3):171-5.
19.Pearman L, Last J, Fitzgerald O, Veale D, Joyce M, Rainford L
et al. Rheumatoid arthritis: a novel radiographic projection for
hand assessment. B J Radiol 2009;82(979):554-60.
20.Fuchs-Winkelmann S, Peterlein C-D, Tibesku CO, Weinstein
SL. Comparison of pelvic radiographs in weightbearing and
supine positions. Clin Orthop Relat Res 2008;466:809-12.
21.Deenik AR, Visser E, Louwerens JWK, Malefijt MW, Draijer
FF, Bie RA. Hallux valgus angle as main predictor for correction
of hallux valgus. BMC Musculoskelet Disord 2008;9:70-4.
22.Bahrs C, Rolauffs B, Südkamp NP, Schmal H, Eingartner C, Dietz K
et al. Indications for computed tomography diagnostics in proximal
humeral fractures: a comparative study of plain radiography and
computed tomography. BMC Musculoskelet Disord 2009;10:33-45.
23.Appelboam A, Reuben AD, Benger JR, Beech F, Dutson J, Haig
S et al. Elbow extension test to rule out elbow fracture: multicentre, prospective validation and observational study of diagnostic
accuracy in adults and children. BMJ 2008;337:2424-8.
24.Tomás FJ. Alternative radiographic projections of the ulnar
coronoid process. B J Radiol 2001;74:756-8.
25.Brasil. Conselho Nacional de Energia Nuclear: Norma CNENNN-3.01. Diretrizes Básicas de Proteção Radiológica. Brasília:
Diário Oficial da União; 2005.
26.Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report
measures. Spine 2000;25(24):3186-91.
27.Ferreira da Silva RL, Coelho RR, Barreto GA, Aguiar JP, Dos
Santos PO, Dantas EHM. Comparação entre a avaliação da
amplitude articular estática do cotovelo por meio de três diferentes métodos: goniometria, biofotogrametria e goniometria da
imagem radiológica. Fisioter Bras 2009;10(2):106-12.
28. Ferreira da Silva RL, Coelho RR, Dantas EHM. Estimativa visual e goniometria universal para avaliações da amplitude articular
estática do cotovelo. Perspectiva Amazon 2011;01(1):82-93.
29.Dantas EHM, Carvalho JLT, Fonseca RM. O protocolo Labifie
de goniometria. Treinamento Desportivo 1997;2(3):21-34.
30.Portney LG, Watkins MP: Reliability. In: Portney LG, Watkins
MP. Foundations of clinical research applications to practice.
New Jersey: Prentice-Hall; 2000.
31.Chaves TC, Nagamine HM, Belli JFC, de Hannai MCT, Bevilaqua-Grossi D, de Oliveira AS. Confiabilidade da fleximetria e
goniometria na avaliação da amplitude de movimento cervical
em crianças. Rev Bras Fisioter 2008;12(4):283-9.
32.Coelho RR. Validade e reprodutibilidade de um protocolo de
avaliação de amplitude de movimento da articulação do joelho
pela biofotogrametria computadorizada [Dissertação]. Rio de
Janeiro: Universidade Castelo Branco, Laboratório de Biociência
da Motricidade Humana; 2006.
33.Ribeiro AP, Trombini-Souza F, Iunes DH, Monte-Raso VV.
Confiabilidade inter e intra- examinador da fotopodometria
e intra examinador da fotopodoscopia. Rev Bras Fisioter
2006;10(4):435-9.
34.Caylor D, Fites R, Worrel TW. The relationship between quadriceps angle and anterior knee pain syndrome. J Orthop Sports
Phys Ther 1993;17(1):11-6.
35.Gadotti IC, Vieira ER, Magee DJ. Importance and clarification
of measurement properties in rehabilitation. Rev Bras Fisioter
2006;10(2):137-146.
36.Youdas JW, Bogard CL, Suman VJ. Reliability of goniometric
measurements and visual estimates of ankle joint active range of
motion obtained in a clinical setting. Arch Phys Med Rehabil
1993;10:1113-8.
37.Lin JJ, Yang JL. Reliability and validity of shoulder tightness
measurement in patients with stiff shoulders. Man Ther
2006;11(2):146-52.
38.Baraúna MA, Duarte F, Sanches HM, Canto RST, Malusá S,
Campelo-Silva CD et al. Avaliação do equilíbrio estático em
indivíduos amputados de membros inferiores através da biofotogrametria computadorizada. Rev Bras Fisioter 2006;10(1):83-90.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
365
Artigo original
Ginástica hipopressiva como recurso proprioceptivo
para os músculos do assoalho pélvico de mulheres
incontinentes
Hypopressive gymnastics as resource for perineal proprioception
in women with urinary incontinence
Thaís F Costa, Ft.*, Ana Paula M Resende, Ft., D.Sc.**, Maura R Seleme, D.Sc.***, Liliana Stüpp, D.Sc.**,
Rodrigo A. Castro, D.Sc.****, Bary Berghmans, D.Sc.*****, Marair GF Sartori, D.Sc.******
*Fisioterapeuta, Mestranda em Ciências pelo Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo/ Escola Paulista
de Medicina, **Fisioterapeuta, Doutora em Ciências pelo Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo/
Escola Paulista de Medicina, ***Fisioterapeuta, Doutora em Ciências Sociais pela Universidade Federal do Rio de Janeiro, ****Professor Adjunto do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo/ Escola Paulista de Medicina, *****PhD
em Epidemiologia Clínica, Maastricht, Holanda, ******Professora Associada Livre Docente do Departamento de Ginecologia da
Universidade Federal de São Paulo/ Escola Paulista de Medicina
Resumo
Abstract
Introdução: Está amplamente descrito na literatura que as mulheres com e sem disfunção do assoalho pélvico apresentam grande
dificuldade em realizar a contração adequada dos músculos perineais. A Ginástica Hipopressiva poderia facilitar o entendimento da
correta contração uma vez que supostamente promove contração
reflexa dos músculos do assoalho pélvico (MAP) durante sua realização. Objetivo: Avaliar a função dos MAP antes e após protocolo
de exercícios hipopressivos para melhora da propriocepção perineal
em mulheres com incontinência urinária de esforço (IUE). Métodos: Foram incluídas 14 mulheres com IUE que se submeteram a
protocolo de três sessões individuais, com conteúdo padronizado,
que incluiu o aprendizado dos exercícios hipopressivos em etapas.
Após este período de aprendizado, as pacientes se submeteram a
12 semanas de exercícios domiciliares, com sessões mensais com o
fisioterapeuta. A cada sessão, as pacientes apresentavam diário de
exercícios preenchido para mensuração da aderência ao tratamento.
A função dos MAP foi mensurada antes e após o tratamento por
meio de palpação bidigital, utilizando-se a escada de Oxford, o
endurance muscular e o número de contrações rápidas. Resultados:
Houve melhora em todos os parâmetros de função muscular avaliados: Oxford (p = 0,0005); endurance (p = 0,0001) e número
de contrações rápidas (p < 0,0001). Conclusão: Houve aumento
da função muscular do assoalho pélvico após prática de exercícios
hipopressivos para melhora da propriocepção perineal.
Introduction: It is widely reported in the literature that women
with and without pelvic floor dysfunction have great difficulty in
performing adequate contraction of the perineal muscles. Hypopressive Gymnastics could facilitate the correct understanding of
contraction since that supposedly promotes reflex contraction of the
pelvic floor muscles (PFM) during its implementation. Objective: To
evaluate the function of PFM before and after hypopressive exercise
protocol to improve perineal proprioception in women with stress
urinary incontinence (SUI). Methods: Were included 14 women
with SUI who underwent a protocol of 3 individual sessions with
standardized content, which included learning of the hypopressive
exercises in stages. After this learning period, patients underwent
12 weeks of home exercise, with monthly sessions with the physiotherapist. At each session, the patients presented daily exercises
journal to measure adherence. The role of PFM was measured
before and after treatment by bidigital palpation, using the Oxford
scale, muscular endurance and the number of rapid contractions.
Results: Was observed improvement in all evaluated parameters of
muscle function: Oxford (p = 0.0005), endurance (p = 0.0001)
and number of rapid contractions (p < 0.0001). Conclusion: Was
observed increased pelvic floor muscle function after hypopressive
exercise for improving perineal proprioception.
Palavras-chave: incontinência urinária de esforço, propriocepção
perineal.
Recebido 15 de julho de 2011; aceito 15 de setembro de 2011.
Endereço para correspondência: Maura R. Seleme, [email protected]
Key-words: perineal proprioception, stress urinary incontinence.
366
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
Introdução
De acordo com a International Continence Society (ICS),
a função adequada dos músculos do assoalho pélvico (MAP)
é definida como habilidade em realizar contração voluntária
forte e presença de contração involuntária, que resultam em
fechamento circular da vagina, uretra e ânus em movimento
cranioventral do períneo e elevação dos órgãos pélvicos [1].
Essa contração é importante para prevenir perda involuntária
de urina ou fezes [1].
Diversos autores evidenciam a dificuldade que as mulheres
apresentam em contrair adequadamente os MAP [2-4]. Em
mulheres sem disfunção do assoalho pélvico, foi descrito que
37,2% não possuem habilidade em contrair corretamente
mesmo após uma sessão com orientações, e ainda que 25%
dessas mulheres realizam o movimento oposto à contração
correta, a manobra de Valsalva [2]. Em estudo mais recente
foi relatado 44,9% de inabilidade de contração dos MAP em
mulheres sem disfunções [3]. Já em mulheres incontinentes, a
dificuldade é ainda maior, e abrange 65,5% dessas [4].
A Ginástica Hipopressiva foi proposta como alternativa
para o tratamento das disfunções do assoalho pélvico e, dentre
suas indicações, encontra-se a melhora da propriocepção dos
MAP [5,6].
Esses exercícios são praticados em três fases: 1) inspiração
diafragmática lenta e profunda, 2) expiração completa e, 3)
aspiração diafragmática, em que ocorre progressiva contração
dos músculos abdominais profundos, intercostais e elevação
das cúpulas diafragmáticas [5,7].
A aspiração diafragmática supostamente promove pressão
negativa na cavidade abdominal e, reflexamente, ativa os MAP
por meio de tração da fáscia abdominal, que é conectada à
fáscia endopélvica [5,7]. Assim, essa ativação reflexa dos MAP
facilitaria o aprendizado da correta contração [5].
Entanto, apesar dessas indicações existem poucas evidências de que a prática dos exercícios hipopressivos possa
efetivamente auxiliar o aprendizado da correta contração dos
MAP. O objetivo do presente estudo foi avaliar os efeitos de
um protocolo de ginástica hipopressiva no aprendizado da
contração dos MAP em mulheres com incontinência urinária
de esforço (IUE).
Material e métodos
No período de fevereiro a dezembro de 2009, foram selecionadas 14 pacientes do Ambulatório de Uroginecologia
e Cirurgia Vaginal da Universidade Federal de São Paulo
(UNIFESP), São Paulo, Brasil. As participantes desse estudo
piloto foram recrutadas por contato pessoal.
Os critérios de inclusão adotados foram a presença de IUE,
sem defeito esfincteriano, confirmada por estudo urodinâmico. Como critérios de exclusão, adotaram-se a presença de doenças degenerativas, diabetes e hipertensão descompensados
e realização prévia de tratamento fisioterapêutico para IUE.
As pacientes que concordaram em participar do estudo,
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido,
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFESP
por meio do protocolo n° 1978/07.
Para o diagnóstico da IUE, as mulheres passaram pelos
procedimentos médicos de rotina (anamnese, exame físico
geral e exame ginecológico).
Uma vez incluída no estudo, a paciente foi avaliada por fisioterapeuta especializado em uroginecologia, que mensurou a
função muscular por meio de palpação bidigital, utilizando-se
a escala de Oxford, o teste do tempo de manutenção da contração em segundos, também chamado de endurance muscular
e o número de contrações rápidas, também chamado de fast.
Referida avaliação foi adaptada do método Perfect, descrito
por Laycock et al. [8], amplamente utilizado na literatura.
Antes da avaliação, a paciente recebeu orientações sobre a
localização e função dos MAP e os procedimentos de avaliação
foram explicados em detalhes.
Para a avaliação fisioterapêutica, as pacientes foram orientadas a esvaziar a bexiga e em seguida foram colocadas em
posição de litotomia. Foi respeitado um tempo de repouso
três vezes maior que o tempo de contração e em seguida foi
solicitada a contração mantida pelo máximo de tempo que a
paciente conseguisse.
O protocolo de propriocepção com ginástica hipopressiva
foi constituído de 3 sessões individuais para consciência e
aprendizado dos exercícios, uma vez por semana. Essas sessões
foram conduzidas por um segundo fisioterapeuta.
A primeira sessão consistiu de esclarecimentos sobre a
localização e função dos MAP e dos músculos abdominais.
A seguir, as pacientes observaram e localizaram o próprio
assoalho pélvico com o auxílio de espelho. Em seguida, foram
instruídas a realizar a contração isolada desses músculos e,
para a facilitação do aprendizado. A Ginástica Hipopressiva
foi ensinada em etapas. Inicialmente, as pacientes foram
instruídas quanto à respiração diafragmática. Foram incentivadas a inspirar lenta e profundamente pelo nariz e expirar
pela boca o máximo de ar que conseguissem. Ao perfazer esse
movimento de expiração, os músculos transversos abdominais
eram ativados. Em seguida, foram usados comandos verbais
como “abaixe as costelas” e “aproxime o abdômen das costas”
para intensificar a contração dessa musculatura. Por fim,
foram instruídas com relação à terceira fase dos exercícios
hipopressivos, compreendida por aspiração diafragmática.
Nessa manobra ocorre associação entre o fechamento da glote
e o movimento de sucção abdominal, em sentido posterior
e superior, que resulta em pressão negativa dentro da cavidade abdominal e ativação reflexa dos músculos transversos
abdominais e músculos do assoalho pélvico, segundo Seleme
et al. [5]. Acredita-se que essa manobra poderia facilitar o
aprendizado da contração correta dos MAP.
Na ultima sessão, as pacientes foram ensinadas a contrair
voluntariamente os MAP durante a fase de aspiração diafragmática. Embora houvesse ativação reflexa desses músculos, a
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
contração voluntária foi incentivada. Os exercícios foram treinados nas posições deitada e em pé. O tempo de manutenção
da aspiração diafragmática associada a contração perineal foi
preconizado de acordo com a avaliação inicial dos músculos
do assoalho pélvico, individual para cada paciente.
Após o término do período de aprendizado, as mulheres
foram encaminhadas para a realização de exercícios domiciliares. Foram preconizadas de 4 a 6 repetições do exercício
na posição deitada e de 4 a 6 repetições na posição de pé 2
vezes ao dia, perfazendo, no total, 16 a 24 repetições diárias.
Durante este período de realização de exercícios domiciliares, as pacientes preencheram diário de exercícios e receberam
contato telefônico quinzenal pelo fisioterapeuta, para esclarecimento de possíveis dúvidas e manutenção do incentivo.
Além disso, as pacientes receberam uma cartilha de exercícios,
detalhando cada etapa, para facilitar o aprendizado.
Ao final de um mês as pacientes retornaram para consulta
com o fisioterapeuta. O protocolo de Ginástica Hipopressiva era refeito e o período de manutenção da contração
era intensificado, seguindo ritmo natural de progressão do
treinamento, com o objetivo de maior recrutamento dos
músculos envolvidos no fortalecimento e de não permitir a
adaptação do músculo [8]. Esse protocolo foi seguido por
três meses (12 semanas). Ao final desse período, as pacientes
foram reavaliadas.
No que se refere à análise estatística, os dados foram
analisados por meio do software especializado SPSS 13.0. Inicialmente realizou-se estatística descritiva (frequência, média
e desvio padrão), posteriormente, analítica, utilizando-se os
testes t de Student, para avaliar as diferenças entre as variáveis
quantitativas paramétricas, e Qui-quadrado, para as variáveis
ordinais. O intervalo de confiança utilizado foi de 95%, e
os valores de p < 0,05 foram considerados significativos,
assinalando-se com asterisco.
Resultados
Das 14 mulheres selecionadas para o estudo, 12 concluíram o tratamento. A média de idade das pacientes foi de 57,6
(± 8) anos. O índice de massa corpórea (IMC) médio foi de
27,7 (± 6,5) kg/m². O número de gestações foi de 3,5 (± 1,6)
e o de partos vaginais foi 2,5 (± 1,8).
No que se refere à avaliação dos MAP, os resultados encontrados estão demonstrados na Tabela I.
Tabela I - Avaliação dos músculos do assoalho pélvico, mensurada
por meio de ultrassonografia bidimensional e palpação bidigital, no
início e ao final do tratamento.
Variável
Oxford
Endurance (seg)
N° de contrações
rápidas (fast)
Inicial
Final
p valor
1,6 (± 0,6) 2,8(± 0,5) P = 0,0005*
2,7 (± 1,8) 5,3 (± 2,1) P = 0,0001*
3,4 (± 1,3) 7,3 (± 1,9) P < 0,0001*
Valores obtidos por meio do Teste t de Student.
*
367
No que diz respeito às variáveis mensuradas pelo diário
de exercícios, no primeiro mês de tratamento, as pacientes
relataram que praticaram os exercícios em média 27,5 dias.
No segundo mês a média foi de 27 dias e no terceiro mês de
tratamento, as pacientes realizaram os exercícios em média
29 dias.
No que se refere à perda urinária, observou-se que no
início do tratamento, todas as pacientes (n = 12) perdiam
urina. Ao final do tratamento, quatro pacientes relatavam
não perder mais urina e 7 pacientes relataram melhora significativa. Seis pacientes no início do tratamento perdiam urina
em jato que molhava a roupa e causava constrangimento, e,
ao final, somente uma.
Discussão
Está amplamente descrito na literatura que o treinamento
específico para os MAP representam o padrão ouro para o
tratamento da incontinência urinária de esforço [10] e, recentemente, seu valor foi reconhecido também no tratamento da
bexiga hiperativa e do prolapso genital [11].
Entretanto, para que o treinamento específico seja praticado, é necessário garantir a correta contração dos MAP,
pois, não surtiria efeito realizar inúmeras séries de exercícios,
incluindo contrações rápidas e lentas se o movimento realizado no treinamento não estivesse correto.
Em 1952, Arnold Kegel descreveu a correta contração
dos MAP, que envolve dois componentes: fechamento ao
redor dos orifícios pélvicos e movimento de elevação cranial
dos órgãos. Recentemente, inúmeros autores descreveram
pesquisas avaliando a capacidade de contração correta dos
MAP de mulheres com e sem disfunção do assoalho pélvico
[2-4,13]. Outros autores afirmam que pesquisas na área de
consciência perineal e aprendizado da correta contração deveriam ser prioridade dos pesquisadores na área do assoalho
pélvico [14]. Este estudo piloto objetivou avaliar o efeito de
um programa de Ginástica Hipopressiva no aprendizado da
correta contração dos MAP.
A função dos MAP no presente estudo foi avaliada por
meio de palpação bidigital, utilizando-se a escala de Oxford,
bem como o endurance muscular e o número de contrações
rápidas derivados da escala Perfect [8]. Segundo Bo e Morkved
[14], a palpação bidigital é um dos principais métodos de
avaliação utilizados pelos fisioterapeutas e, observa-se que
mesmo nos dias de hoje, em que há tantos outros métodos tecnológicos de avaliação (ultrassom, ressonância magnética), a
palpação ainda é um dos métodos de avaliação mais utilizados.
Pacientes que possuem adequada contração dos MAP,
devem apresentar valores acima de 3 na escala Oxford, sem
recrutar outros grupos musculares como adutores, abdominais e glúteos [15]. Em nosso estudo, a função muscular do
assoalho pélvico antes do tratamento, mensurada pela escala
de Oxford, foi de 1,6 (± 0,6), considerada função muscular
débil. Entretanto, após período de treinamento envolvendo
368
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
ginástica hipopressiva para o aprendizado da correta contração, observou-se melhora da função muscular, cujo valor foi
de 2,8(± 0,5), aproximando-se da função considerada ideal.
O endurance muscular aumentou de 2,7 (± 1,8) segundos
para 5,3 (± 2,1) segundos (p = 0,0001), e o número de contrações rápidas aumentou de 3,4 (± 1,3) para 7,3 (± 1,9) (p
< 0,0001). As pacientes foram orientadas a ficar em aspiração
diafragmática, ou seja, manter a contração, por maior tempo
possível, e tal fato pode ter resultado na melhora significativa
do tempo de manutenção da contração.
No que diz respeito à técnica hipopressiva, há carência
de estudos que realmente evidenciem o que ocorre com o
músculo diafragma e os MAP. Os autores que preconizam a
utilização dessa técnica, afirmam que há elevação das cúpulas
diafragmáticas e dos MAP ocasionados pela diminuição da
pressão dentro da cavidade abdominal durante a manobra
de aspiração diafragmática. Recentemente, Talasz et al. [16]
evidenciaram íntima correlação entre os movimentos das
cúpulas diafragmáticas e do assoalho pélvico por meio de
ressonância magnética. Seus resultados demonstraram que
quando o diafragma se desloca para baixo, durante a inspiração, o assoalho pélvico igualmente se desloca para baixo e que
na expiração ocorre o contrário, as cúpulas diafragmáticas se
elevam porque os pulmões se esvaziam e o assoalho pélvico se
eleva na mesma proporção. Estes resultados estão em acordo
com as afirmações dos autores que preconizam os exercícios
hipopressivos, no que se refere ao movimento sincrônico do
diafragma respiratório e do assoalho pélvico.
No presente estudo a aderência foi mensurada por meio de
diários de exercícios. No primeiro mês as pacientes praticaram
os exercícios em média 27,5 dias, no segundo mês, 27 dias e
no ultimo mês as pacientes relaram praticar os exercícios em
média 29 dias. Esses dados demonstram elevada aderência
ao tratamento.
Embora os exercícios para o assoalho pélvico não sejam
invasivos, não apresentem efeitos colaterais e sejam de baixo
custo, fatores como baixa aderência da paciente ao tratamento,
baixa motivação da paciente e falta de compreensão da terapia
podem interferir nos resultados dessa abordagem terapêutica
sendo fatores limitantes para esse tipo de abordagem [17].
Este fato não ocorreu no presente estudo, onde a aderência
ao tratamento foi elevada.
A literatura aponta como fatores determinantes para o
sucesso da terapia a compreensão dos exercícios e o conhecimento do próprio corpo. Por outro lado os fatores negativos seriam a não assimilação da orientação que está sendo
oferecida e a não incorporação dos exercícios no dia a dia.
Quando inadequado, o treinamento pode gerar resultados
insatisfatórios e frustração [17].
No presente estudo as pacientes foram instruídas acerca da
localização e função da pelve e dos MAP, fato que as incentivou
ao conhecimento do próprio corpo. Além disso, a Ginástica
Hipopressiva pode ter sido bem aceita pelas pacientes deste
estudo porque trabalha o individuo de forma global e em
diversas posturas além de incorporar a respiração e a postura
em sua prática.
Todavia, faltou-nos comparar os exercícios hipopressivos
com outras técnicas de consciência perineal descritas na
literatura. Portanto, sugestões para novos estudos incluindo
outras técnicas de consciência e outras técnicas de avaliação do
assoalho pélvico tais como atividade elétrica e volume muscular devem ser consideradas para os pesquisadores dessa área.
Conclusão
A Ginástica Hipopressiva apresentou resultados positivos na melhora da propriocepção perineal, observados pela
melhora da função muscular. Houve elevada aderência das
pacientes ao tratamento.
Referências
1. Messelink B, Benson T, Berghmans B et al. Standardisation
of terminology of pelvic floor muscle function and dysfunction: report from the pelvic floor clinical assessment group
of the international continence society. Neurourol Urodyn
2005;24:374-80.
2. Bo K, Larsen S, Oseid S et al. Knowledge about and ability to
correct pelvic floor muscle exercises in women with urinary stress
incontinence. Neurourol Urodyn 1998;7:261-2.
3. Talasz H, Himmer-Perschak G, Marth E et al. Evaluation of
pelvic floor muscle function in a random group of adult women
in Austria. Int Urogynecol J 2008;19:131-5.
4. Talasz H, Gosch M, Enzelsberger H, Rhomberg HP. Geriatrische
Patientinner mit harninkontinenz-symptomen und ihre kontrolle über den beckenboden. Z Gerontol Geriatr 2005;38:424-30.
5. Seleme M R, Bertotto A, Ribeiro VW. Exercícios hipopressivos.
In: Palma P. Urofisioterapia: Aplicações clínicas das técnicas
fisioterapêuticas nas disfunções miccionais e do assoalho pélvico.
Personal link 2009;295-307.
6. Berghmans B et al. Pelvic floor rehabilitation. In: Staskin DR,
ed. Atlas of bladder disease. London: Springer; 2010.
7. Caufriez M. Gymnastique abdominale hypopressive. Bruxelles;
1997. p.8-35.
8. Laycock J, Whelan MM, Dumoulin C. Patient assessment. In:
Haslam J, Laycock J, eds. Therapeutic management of incontinence and pelvic pain. 2 ed. London: Springer; 2008. p.57-66.
9. Bo K, Ascheoug A. Pelvic floor and exercise science: strength
training In: Bo K, Berghmans B, Morkved S, Van Kampen
M, eds. Evidence-based physical therapy for the pelvic floor.
Elsevier; 2007. p.119-32.
10.Hay-Smith EJC, Dumoulin C. Pelvic floor muscle training
versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary
incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2010;1.
11.Abrams P, Andersson L, Birder L, Brubaker L, Cardozo C,
Chapple A, Cottenden W, Davila D et al. Fourth international
consultation on incontinence recommendations of the international scientific committee: evaluation and treatment of urinary
incontinence, pelvic organ prolapse and fecal incontinence.
Neurourol Urodyn 2010;29:213-40.
12.Kegel AH. Stress incontinence and genital relaxation. Clinical
Symposia 1952;4(2):35-51.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
13.Bump R, Hurt WG, Fantl J et al. Assessment of Kegel exercise
performance after brief verbal instruction. Am J Obstetr Gynecol
1991;165:322-9.
14.Bo K, Morkved S. Motor learning. In: Bo K, Berghmans B,
Morkved S, Van Kampen M. Evidence-based physical therapy
for the pelvic floor. Elsevier; 2007. p.113-9.
15.Moen MD, Noone MB, Vassallo BJ, Elser DM. Pelvic floor
muscle function in women presenting with pelvic floor disorders.
Int Urogynecol J 2009; 20:843-6.
369
16.Talasz H, Kremser C, Kofler M, Kalchschmid E, Lechleitner M,
Rudisch A. Phase-locked parallel movement of diaphragm and
pelvic floor during breathing and coughing – a dynamic MRI
investigation in healthy females. Int Urogynecol J 2011;22:61-8.
17.Felicíssimo MF, Carneiro MF, Souza ELBL et al. Fatores limitadores à reabilitação da musculatura do assoalho pélvico em
pacientes com incontinência urinária de esforço. Acta Fisiátrica
2007;14(4):233-6.
370
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
Relato de caso
Estudo da função pulmonar, postura
e equilíbrio durante a gestação
Lung function, posture and balance during the gestation
Maria Elaine Trevisan, M.Sc.*, Cecília Rossatto Facco, Ft.**, Juliana Corrêa Soares, Ft.***,
Elhane Glass Morari Cassol, D.Sc.****
*Professora do Departamento de Fisioterapia e Reabilitação da Universidade Federal de Santa Maria, **Universidade Federal de
Santa Maria, ***Especialista em Atividade Física, Desempenho Motor e Saúde pela Universidade Federal de Santa Maria,
****Professora do Departamento de Fisioterapia e Reabilitação da Universidade Federal de Santa Maria
Resumo
Abstract
Objetivo: Avaliar a função respiratória, postura e equilíbrio na
gestação. Método: Foi realizada espirometria, manovacuometria,
avaliação postural e equilíbrio da 16ª a 28ª semana gestacional.
Resultados: O caso é de uma gestante de 33 anos de idade. A respiração tornou-se apical, os valores da espirometria e das pressões
respiratórias máximas apresentaram-se abaixo dos valores previstos,
a postura ficou mais posteriorizada com aumento da lordose lombar,
o centro de gravidade deslocou-se para cima e houve maior oscilação postural. Conclusão: A função respiratória, postura e equilíbrio
sofreram modificações no decorrer da gestação.
Objective: To evaluate the respiratory function, posture and
balance during pregnancy. Method: Were performed spirometry,
manometry, and were assessed posture and balance at 16th to 28th
week of pregnancy. Results: This case study is about a 33 years old
woman. The breathing became apical, values ​​of spirometry and
maximal respiratory pressures were lower than predicted, the posture was more posterior with increased lumbar lordosis, the gravity
center moves upwards and there was a greater postural oscillation.
Conclusion: Respiratory function, posture and balance have been
altered during gestation.
Palavras-chave: testes de função respiratória, postura, equilíbrio
postural, gravidez.
Key-words: respiratory function tests, posture, postural balance,
pregnancy.
Recebido em 11 de fevereiro de 2011; aceito em 29 de agosto de 2011.
Endereço para correspondência: Maria Elaine Trevisan, Rua Benjamin Constant, 670/301, 97050-022 Santa Maria RS, E-mail: elaine.trevisan@
yahoo.com.br
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
Introdução
A gravidez é um processo fisiológico natural compreendido
pela sequência de adaptações corporais a fim de se adequar
às necessidades orgânicas do complexo materno-fetal e parto
[1,2].
As modificações respiratórias são evidenciadas pelo aumento da circunferência torácica e alterações nos volumes e
capacidades pulmonares [1,3,4]. A respiração que é predominantemente diafragmática nos primeiros meses torna-se
costal ao final da gestação [4].
Ajustes no sistema postural são advindos do crescimento
do útero, aumento da massa corporal e tamanho das mamas.
Esses são fatores que contribuem para o deslocamento do
centro de gravidade (CG) para cima e para frente, podendo acentuar a lordose lombar e promover uma anteversão
pélvica e modificação na base de apoio [5]. Provavelmente a
adaptação postural frente às modificações ocorridas é individual e de acordo com características posturais prévias [6].
Essas adaptações podem gerar mecanismos compensatórios,
levando a distúrbios musculoesqueléticos, dor e desconforto
nas atividades de vida diária [7-9].
O aumento da altura do CG e a frouxidão ligamentar,
principalmente na região do quadril, provocam alterações
no equilíbrio durante a gestação. O aumento da oscilação
corporal pode estar relacionado a uma adaptação neuromuscular ou a uma estratégia compensatória para manter a
postura ereta em uma situação onde a projeção vertical do
CG se encontra próximo aos limites da base de apoio, como
ocorre na gestação [9].
A partir do exposto, o presente estudo teve como objetivo
avaliar a função respiratória, a postura e o equilíbrio da gestante, podendo assim acompanhar a evolução das alterações
que ocorrem no organismo materno.
Material e métodos
Apresentação do caso
Mulher de 33 anos de idade, gestação de 16 semanas, não
tabagista, sem história de doença pulmonar e/ou cirurgia no
tórax e abdome.
O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa (CAAE 0314.0.243.000-09) e aceite confirmado pela assinatura do Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido.
As variáveis estudadas foram mensuradas da 16ª a 28ª
semana gestacional.
A espirometria foi realizada na posição sentada seguindo os
critérios da American Thoracic Society e referência de Knudson
et al. [10] para o cálculo dos valores previstos.
A pressão inspiratória e expiratória máxima (PImáx e PEmáx) foi medida pelo manovacuômetro Microhard MVD500,
na posição sentada, de acordo com Black e Hyatt [11]. Foi
371
registrada a maior de três manobras aceitáveis e reprodutíveis
e comparada aos valores previstos [12].
Na avaliação postural foram verificados os segmentos
corporais da cabeça, tronco e membros inferiores na vista
lateral direita através da demarcação de pontos anatômicos,
gestante em trajes de banho, descalça e cabelos presos. As
imagens foram captadas por uma máquina fotográfica digital
a uma distância de 3 metros e analisadas pelo protocolo de
Avaliação Postural – SAPO.
Para verificar o equilíbrio corporal foi utilizada a plataforma de força AMTI modelo OR6-5 (Advanced Mechanical
Technologies, Inc), taxa de amostragem de 100 Hz. A gestante
posicionou-se sobre a plataforma em apoio bipodal, pés descalços desenhados em papel milimetrado para manter a base
nas coletas subsequentes e olhar fixo à frente. Foram realizadas
três tentativas de 30 segundos com os olhos abertos (OA) e
três com os olhos fechados (OF). Foi analisada a amplitude
de deslocamento ântero-posterior (COPap) e médio-lateral
(COPml) do centro de pressão.
O Centro de Gravidade (CG) do corpo, em relação ao
eixo longitudinal no plano transverso, foi determinado pelo
método da Prancha de Reação. A gestante posicionou-se
sobre a prancha em decúbito dorsal e permaneceu imóvel,
membros superiores ao longo do corpo e respiração tranquila
durante as medidas.
Resultados e discussão
As variáveis de equilíbrio corporal, força muscular respiratória e centro de gravidade são apresentadas na tabela I.
Tabela I - Valores das pressões respiratórias, IMC, altura do centro
de gravidade (CG) e variáveis de equilíbrio postural com os olhos
abertos (OA) e olhos fechados (OF) nas diferentes idades gestacionais.
IG
PImáx cm/H2O
PImáx%
PEmáx cm/H2O
PEmáx %
IMC (kg/m²)
CG
COPap OA (cm)
COPap OF (cm)
COPml OA (cm)
COPml OF (cm)
16
20
24
28
semanas semanas semanas semanas
-55
-49
-53
-62
63
62
61
71
82
80
71
71
54
52
47
47
24,2
24,96
25,72
26,25
0,93
0,94
0,94
0,95
1,73
1,57
1,52
1,57
1,49
1,19
1,32
1,93
0,92
0,81
0,78
1,06
0,81
0,75
0,79
0,97
IG: Idade gestacional; PImáx: Pressão inspiratória máxima; PEmáx: Pressão expiratória máxima; IMC: Índice de massa corpórea; %: percentual
do previsto; COPap: amplitude de deslocamento ântero-posterior e
COPml:­amplitude de deslocamento médio-lateral do centro de pressão.
O valor de PImáx previsto para este caso é -87,17 cm/
H2O e de PEmáx 152,51 cm H2O [12]. Esses valores apresentaram-se abaixo do previsto para mulheres não-grávidas
372
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
de mesma idade. Valores inferiores a 60% do previsto estão
relacionados com fraqueza muscular respiratória [13], assim,
pode-se verificar que a PImáx esteve dentro da normalidade e
PEmáx relacionada à fraqueza muscular expiratória. Estudos
[1,3,14] observaram que os valores de PImáx e PEmáx em
gestantes ficaram abaixo da normalidade sendo explicado pela
restrição mecânica que dificulta a incursão diafragmática e
pela diminuição da força muscular respiratória.
Entre a 20ª e 24ª semana gestacional ocorreu a maior
redução da PEmáx concordando com Almeida et al. [2]. A
redução da PEmáx, principalmente em períodos gestacionais
mais avançados, mostra que o volume abdominal interfere
na biomecânica do tronco, afetando principalmente a força
muscular expiratória, especialmente transverso e reto abdominal [1].
Observou-se alteração na posição do CG que aumentou
sua altura no decorrer da gestação. Houve aumento do COPap
na condição OF e COPml nas condições OA e OF, sugerindo
uma maior oscilação postural. A maior oscilação postural no
deslocamento médio-lateral pode ser explicada pela forma de
aplicação do teste, onde mantivemos a mesma base de apoio
em todas as coletas.
Estudos [15,16] relatam que o principal fator biomecânico
a ser considerado na gestante advém do crescimento do útero,
anteriorização dentro da cavidade abdominal, aumento da
massa corporal e tamanho das mamas, que contribuem para
o deslocamento do CG para cima e para frente, podendo
acentuar a lordose lombar e promover a anteversão pélvica.
Butler et al. [16] afirmam que o ganho de peso, aumento da
altura do CG e frouxidão ligamentar combinados provocam
alterações no equilíbrio, principalmente no segundo e terceiro
trimestres por ocorrer maior ganho de peso.
Oliveira et al. [17] observaram um significante aumento de
oscilações do COPap quando as gestantes estavam com OF e
pés juntos, acreditando que haja uma tendência de compensar
a falta de visão (OF) com o aumento da oscilação do COPap
e COPml ao longo da gestação. Butler et al. [16] reportaram
aumento da oscilação postural tanto com os OA quanto OF.
Nagai et al. [18] e Mann et al. [9] demonstraram diferença
significativa na área e no comprimento da trajetória do COPap­
e COPml quando compararam gestantes e não-gestantes
com os OF, denotando uma dependência das informações
vindas dos sistemas somatossensorial e visual na manutenção
do equilíbrio em gestantes. Esses resultados estão de acordo
com nossos achados.
Os volumes e capacidades pulmonares estão apresentados
nas Figuras 1 e 2.
Os valores de CVF, VEF1 e PFE apresentaram-se abaixo
do previsto, mas nos padrões de normalidade, nos períodos
gestacionais avaliados. Concordam com esses achados Chicayban e Dias [1] que encontraram menor expansibilidade e força
muscular em gestantes, sem alteração no volume corrente.
Silva [14] observou que o VEF1 foi menor em gestantes em
comparação ao grupo controle não se diferenciando do grupo
obesidade sugerindo que a gravidez e a obesidade podem alterar a mecânica pulmonar reduzindo os volumes pulmonares.
Os dados da avaliação postural comparativa entre 16ª e
28ª semana se encontram na Tabela II.
Figura 1 - Valores da Capacidade Vital Forçada (CVF) e Volume
Expiratório Forçado no primeiro segundo (VEF1) nas diferentes
idades gestacionais.
3,7
3,5
3,5
3,43
3,43
3,38
3,38
2,97
2,97
2,89
2,92
2,92
16
semanas
20
semanas
24
semanas
3,3
3,42
3,1
3,04
2,9
2,7
CVF previsto
CVF obtido
3,43
3,43
2,97
2,87
28
semanas
VEF1 previsto
VEF1 obtido
Tabela II - Valores dos ângulos pelo Protocolo SAPO.
Segmento
corporal analiPontos anatômicos
sado
Cabeça
Tragus /C7/linha horizontal
Tragus/acrômio/linha vertical
Tronco
Acrômio/trocanter maior do fêmur/linha horizontal
Acrômio/trocanter maior do fêmur/maléolo
Acrômio/maléolo/linha vertical
EIAS/espinha ilíaca postero-superior/linha horizontal
Membros Infe- Trocanter maior do fêmur/ linha articular do joelho/
riores
maléolo
Maléolo/linha articular do joelho/linha horizontal
Ângulo medido
16 semanas
28 semanas
Alinhamento horizontal
Alinhamento vertical
Alinhamento vertical do tronco
Ângulo do quadril
Alinhamento vertical do corpo
Alinhamento horizontal da pelve
Ângulo do joelho
47,7
15,3
-2
-4,4
1,9
-12,2
46,1
12,6
-4,3
-8,6
1,4
-19,3
3,6
0,9
84
84,8
Ângulo do tornozelo
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
Figura 2 - Valores do Pico de Fluxo Expiratório (PFE) nas diferentes
idades gestacionais.
7,2
6,99
7
6,8
6,89
6,81
6,81
6,81
6,6
6,4
6,5
6,2
6
5,8
16
semanas
6,21
6,21
20
semanas
24
semanas
28
semanas
Valor previsto
Valor obtido
Evidencia-se que ocorreu flexão cervical, extensão da
cabeça, inclinação posterior do tronco, aumento do ângulo
do quadril, aproximação do corpo a linha vertical, anteversão
pélvica, diminuição do ângulo do joelho e aumento do ângulo
do tornozelo.
Semelhante aos achados deste estudo, Benetti et al. [19]
observaram que as alterações mais importantes ocorrem no
plano sagital e as principais adaptações na região lombar,
destacando o aumento da lordose lombar e inclinação posterior do tronco.
Conclusão
Evidenciou-se que os volumes, capacidades pulmonares e
a PImáx apresentaram-se abaixo do previsto, porém dentro da
normalidade. A PEmáx apresentou-se abaixo da normalidade
e relacionada à fraqueza muscular expiratória.
Houve adaptações posturais e maior oscilação postural
com deslocamento do CG para cima.
Esses resultados contribuem para entender as adaptações
corporais que ocorrem na gestação chamando a atenção para
as questões musculares, ventilatórias e de controle postural,
fundamentais na manutenção da funcionalidade, neste importante período da vida da mulher.
Referências
1. Chicayban LM, Dias SAAN. Análise da função pulmonar em
gestantes e não-gestantes. Perspect Online 2010;4(15):144-50.
373
2. Almeida LGD, Constâncio JF, Santos CVS, Silva TG, Raposo
T. Análise comparativa das PE e PI máximas entre mulheres
grávidas e não-grávidas e entre grávidas de diferentes períodos
gestacionais. Rev Saúde Com 2005;1(1):9-17.
3. Lemos A, Caminha MA, Melo Junior EF, Dornelas de Andrade
A. Avaliação da força muscular respiratória no terceiro trimestre
de gestação. Rev Bras Fisioter 2005;9(2):151-6.
4. Boléo-Tomé JP. Doença respiratória e gestação. Acta Med Port
2007;20:359-67.
5. Rezende J, Montenegro CAB. Obstetrícia fundamental. 10a ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005.
6. Ribas SI, Guirro ECO. Análise da pressão plantar e do equilíbrio postural em diferentes fases da gestação. Rev Bras Fisioter
2007;11(5):391-6.
7. Baracho E. Fisioterapia aplicada a Obstetrícia, Uroginecologia
e aspectos de Mastologia. 4a ed. Porto Alegre: Medsi; 2007.
8. Mann L, Kleinpaul JF, Teixeira CS, Lopes LFD, Konopka CK,
Mota CB. Gestação: equilíbrio corporal, dor lombar e quedas.
Braz J Biomech 2009;9(18):14-21.
9. Mann L, Kleinpaul JF, Mota CB, Santos SG. Alterações biomecânicas durante o período gestacional: uma revisão. Motriz
2010;16(3):730-41.
10.Knudson RJ, Lebowitz MD, Holberg CJ, Burrows B. Changes in
the normal maximal expiratory flow-volume curve with growth
and aging. Am Rev Respir Dis 1983;127:725-34.
11.Black LF, Hyatt RE. Maximal respiratory pressures: normal
values and relationship to age and sex. Am Rev Respir Dis
1969;99:696-702.
12.Neder JA, Andreoni S, Lerario MC, Nery LE. Reference values
for lung function tests: II Maximal respiratory pressures and
voluntary ventilation. Braz J Med Biol Res 1999;32(6):719-27.
13.Silva LCC, Rubin AS, Silva LMC. Avaliação funcional pulmonar. Rio de Janeiro: Revinter; 2000.
14.Silva EC. Correlação entre testes de cabeceira e testes de função
pulmonar em quatro grupos: controle, gestante, obeso e idoso
[Tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo; 2008.
15.Franklin ME, Conner-Kerr T. An analysis of posture and back
pain in the first and third trimesters of pregnancy. J Orthop
Sports Phys Ther 1998;28(3):133-8.
16.Butler EE, Colón I, Druzin M, Rose J. An investigation of
gait and postural balance during pregnancy. Gait and Posture
2006;24(2):128-9.
17.Oliveira LF, Vieira TMM, Macedo AR, Simpson DM, Nadal
J. Postural sway changes during pregnancy: A descriptive
study using stabilometry. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2009;147(1):25-8.
18.Nagai M, Iisida M, Saitoh J, Hirata Y, Natori H, Wada M. Characteristics of the control of standing posture during pregnancy.
Neurosci Lett 2009;462(2):130-4.
19.Benetti FA, Pegoretti C, Wittig DS, Deprá PP, Campos MH,
Sabatino JH, et al. Curvatura lombar e inclinação do tronco durante o período gestacional. Rev Ciênc Méd 2005;14(3):259-65.
374
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
Revisão
Intervenção precoce em lactentes prematuros
Early intervention in premature infants
Regiane Briques Alves, Ft.*, Denise Campos, Ft., D.Sc.**
*Fisioterapeuta pós-graduanda do Curso de Especialização em Intervenção em Neuropediatria da Universidade Federal de São
Carlos (UFSCar), **Docente do Curso de Fisioterapia da Faculdade Anhanguera de Campinas (FAC), Membro do Grupo Interdisciplinar de Avaliação do Desenvolvimento Infantil (GIADI)
Resumo
Abstract
Os recentes avanços da neonatologia têm reduzido significativamente as taxas de mortalidade de recém-nascidos prematuros.
Entretanto, eles estão sob maior risco para apresentar déficits de
desenvolvimento, em relação aos nascidos a termo. Este estudo teve
por objetivo verificar, a partir de revisão de literatura, os efeitos da
intervenção precoce em lactentes nascidos pré-termo. Foram incluídos artigos publicados nas bases de dados Medline, Lilacs, Scielo
e Pubmed, na língua portuguesa e inglesa, no período de 1988
a 2011. Foram excluídos artigos baseados em experimentos com
modelos animais, bem como artigos que não apresentaram clareza
quanto aos métodos utilizados e resultados obtidos. Concluiu-se
que a intervenção precoce diminui os atrasos do desenvolvimento
motor de lactentes e, quando associada à orientação e colaboração
dos pais, os resultados são ainda mais benéficos.
Recent advances in neonatology have significantly reduced the
mortality rates in preterm infants. However, they are at highest risk
of having developmental deficits, when compared to those born at
term. This study aimed to ascertain from the literature review the
effects of early intervention in infants born preterm. Articles in Portuguese and English published in Medline, Lilacs, Scielo, Pubmed
from 1988 to 2011 were included. We have excluded articles based
on experiments with animal models as well as articles that were not
clear enough about the used methods and results. It was concluded
that early intervention reduces the motor development delays in
infants and if associated to the parents guidance and collaboration
the results are even more beneficial.
Key-words: infant, premature, infant development, early
intervention.
Palavras-chave: lactente, prematuro, desenvolvimento infantil,
intervenção precoce.
Introdução
Existem duas classificações, de grande importância, que
devem ser empregadas para identificar a maturidade e condição física dos recém-nascidos (RN). A primeira está relacionada à idade gestacional (IG). Define-se como pré-termo,
o RN com menos de 37 semanas completas de gestação; a
termo, aqueles nascidos com IG entre as 37 e 41 semanas e
seis dias; e, pós-termo, aqueles com 42 semanas ou mais de
gestação. A outra classificação refere-se ao peso de nascimento
(PN). Considera-se macrossomia, quando o RN apresenta
peso acima de 4 kg; peso normal, quando o peso varia entre
2,5 kg e abaixo de 4 kg; baixo peso, quando o peso do RN
é inferior a 2,5 kg; muito baixo peso, quando o RN pesa
menos de 1,5 kg; e extremo baixo peso, quando o peso do
RN é abaixo de 1,0 kg [1].
Estima-se que no mundo nascem anualmente 20 milhões
de bebês prematuros e com baixo peso [2]. A evolução tecnológica e científica, agregada à capacitação dos profissionais
envolvidos em gestações de risco, tem permitido maior
sobrevivência de RN pré-termo [3,4]. À medida que sobrevivem RN com IG e peso progressivamente menores, cresce a
preocupação dos profissionais com a qualidade de vida dessa
população, pois a imaturidade anátomo-fisiológica predispõe
Recebido em 31 de maio de 2011; aceito em 1 de setembro de 2011.
Endereço para correspondência: Denise Campos, Av. Dr. Nelson Noronha Gustavo Filho, 150/83D, Tel: (19) 3294-0750, E-mail: denise.campos@
gmail.com
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
o lactente a uma série de dificuldades para adaptação e evolução na vida pós-natal [5].
Com o avanço tecnológico e farmacológico na perinatologia, riscos como: mortalidade perinatal, sequelas neurológicas
e do sistema cardiorrespiratório estão diminuindo a cada ano,
beneficiando o desenvolvimento motor do bebê [6]. Esses avanços tecnológicos contribuíram também para a melhoria da qualidade de vida dessas crianças, e aumentou o acesso aos serviços
assistenciais do parto ao primeiro ano de vida, tornando mais
promissor o prognóstico do desenvolvimento neuropsicomotor
[7]. Cabe destacar, no entanto, que embora o aprimoramento
dos cuidados intensivos permita maior sobrevivência de RN
com risco biológico, a incidência de doenças neurológicas,
que inviabilizam a sobrevivência dessas crianças em condições
adequadas, não tem se modificado significativamente [8].
O lactente nascido pré-termo pode apresentar dificuldade
para adquirir habilidades motoras axiais e apendiculares,
atraso na aquisição da linguagem, problemas de visão e
alteração cognitiva [9]. O atraso no desenvolvimento motor
comumente ocorre devido à presença de hipotonia ao nascer,
a qual determina posturas em extensão, quando em supino,
diferentemente dos lactentes nascidos a termo, que apresentam flexão nessa posição [10].
O período compreendido entre o nascimento e o final do
primeiro ano de vida é considerado um dos mais críticos para
o desenvolvimento infantil. Neste período, o desenvolvimento
motor apresenta um ritmo acelerado de mudanças, as quais
resultam na aquisição de mobilidade. Até pouco tempo atrás,
acreditava-se que o desenvolvimento motor sofria interferência apenas do sistema nervoso central (SNC). Entretanto, com
o surgimento da Teoria de Sistemas Dinâmicos, verificou-se
que o desenvolvimento motor normal resulta da interação
entre sistema nervoso, musculoesquelético e ambiente [11].
O desenvolvimento motor é dependente da biologia, do
comportamento e do ambiente; não apenas da maturação
do sistema nervoso. Quando a criança nasce, o SNC ainda
não está completamente desenvolvido. Ela percebe o mundo
pelos sentidos e age sobre ele, criando uma interação que se
modifica no decorrer do desenvolvimento. Deste modo, por
meio da relação com o meio, o SNC se mantém em constante
evolução, em um processo de aprendizagem, que permite
melhor adaptação ao meio em que vive [12,13].
Pesquisas recentes vêm sugerindo a importância da atuação
da fisioterapia na prevenção, detecção e atendimento precoce
de neonatos. As crianças atendidas em programas de intervenção precoce necessitam de menos assistência no futuro, já
que nenhuma fase do desenvolvimento motor será tão rápida
como a de zero a um ano e oito meses de vida [14]. Acreditase que a intervenção precoce possa oferecer ao prematuro a
experiência de atividades, que talvez ele levasse mais tempo
para fazê-las. Essa experiência, o mais cedo possível, possibilita
aquisições motoras [15].
Atualmente, os profissionais que trabalham com desenvolvimento infantil estão reconhecendo cada vez mais a
375
importância de considerar, durante o tratamento, a interação
entre aspectos biológicos (organismo), fatores de aprendizado
ou experiência (ambiente) e exigência específica da tarefa [16].
Para melhor abordagem ao intervir na criança, é necessária
uma análise coletiva das variações do desenvolvimento dentro
de uma perspectiva “sócio-ecológica”. Assim o atendimento
individualizado da criança possibilita a identificação de risco
em particular, e a avaliação da família possibilita a contextualização e a definição de estratégias de intervenção, que podem
contribuir para o êxito do programa [17].
Inicialmente, acreditava-se que as mudanças no comportamento motor refletiam diretamente as alterações maturacionais do sistema nervoso central. Hoje, porém, sabe-se que
o processo de desenvolvimento ocorre de maneira dinâmica
e é suscetível a ser moldado a partir de inúmeros estímulos
externos. A interação entre aspectos relativos ao indivíduo,
como suas características físicas e estruturais, ao ambiente
em que está inserido e à tarefa a ser aprendida são determinantes na aquisição e refinamento das diferentes habilidades
motoras [18].
De modo geral, a estimulação sensório-motora visa suprir
déficits do RN pela imaturidade e privação social e sensorial.
Sabe-se que o sistema nervoso do RN pré-termo é imaturo. A
partir dessa ideia, existem algumas razões para a intervenção
precoce: a plasticidade do cérebro infantil; a importância do
aprendizado sensório-motor; o desenvolvimento mental da
criança; o desenvolvimento da atividade reflexa normal; os
cuidados na prevenção de contraturas e deformidades; e a
preocupação em relação à diminuição da defasagem com a
idade cronológica [12].
O principal objetivo da intervenção precoce é permitir
que a criança experimente movimentos e posturas normais
desde seu nascimento, favorecendo sua habilitação. Caso contrário, se a criança começar a realizar movimentos e posturas
anormais, durante seu desenvolvimento, estará aprendendo
a interagir com o mundo em padrões anormais, reforçando
circuitos neuronais de comportamentos anormais, dificultando e limitando sua qualidade de vida [19].
Nos últimos anos, existe uma ênfase cada vez maior em
relação à importância do envolvimento da família no processo
de intervenção. Por isso, a área de intervenção precoce vem
definindo o papel da família em relação ao desenvolvimento
de seus filhos com algum tipo de atraso, tornando-a mais
competente e independente para solucionar os problemas diários, que surgem durante as várias etapas do desenvolvimento
[20]. A participação dos pais no tratamento e na educação dos
filhos proporciona maior evolução no desenvolvimento global
da criança, pois os pais passam a maior parte do tempo com
seus filhos, em relação ao tempo com o terapeuta. Assim, a
família é o sistema mais efetivo e econômico em promover e
manter o desenvolvimento da criança [21].
Tendo em vista o exposto acima em relação ao aumento na
taxa de sobrevivência de RN pré-termo e, consequentemente, o aumento de lactentes com maior risco para apresentar
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
376
alterações no desenvolvimento, faz-se necessário o aperfeiçoamento de profissionais que possam proporcionar avaliação
e intervenção precoce de modo eficiente, a fim de prevenir
ou minimizar alterações no desenvolvimento, numa fase de
intensa plasticidade cerebral. Justifica-se assim, a importância deste estudo em aprofundar os conhecimentos sobre a
intervenção precoce.
Material e métodos
Tratou-se de um estudo de revisão de literatura, utilizandose de estratégias de busca primária e secundária em base de
dados computadorizadas (Medline, Lilacs, Scielo e Pubmed),
além de livros e teses de mestrado na área de saúde infantil.
Para busca primária foram utilizados os seguintes descritores
combinados: lactente, prematuro, desenvolvimento infantil,
intervenção precoce. Para busca secundária foram utilizadas
listas de referências dos artigos encontrados após a busca
primária. Foram considerados critérios de inclusão, artigos
publicados nos idiomas português e inglês, que abordavam
sobre intervenção precoce em lactentes prematuros. Foram
excluídos artigos baseados em experimentos com modelos
animais, bem como artigos que não apresentavam clareza
quanto aos métodos utilizados e resultados obtidos. Não foi
limitada a data de publicação, sendo que o ano de publicação dos estudos variou entre 1988 e 2011. Os textos foram
analisados e sintetizados de forma crítica, a fim de discutir as
informações obtidas que correspondiam especificamente ao
tema pretendido para compor esta revisão.
Resultados
Ao todo foram selecionados 33 trabalhos, sendo 22 no
idioma português e 11 no idioma inglês. Foram selecionados
27 artigos científicos publicados em periódicos nacionais e
internacionais relacionados com saúde, 02 dissertações, e 04
livros. Dentre estes, 7 artigos de pesquisa de campo, conforme
descritos na Tabela I.
Discussão
A prematuridade é considerada como fator de risco notável
no desenvolvimento das crianças, sugerindo que estas sejam
acompanhadas mais de perto em ambientes clínicos. Acreditase que a prematuridade tenha grande impacto no desenvolvimento motor grosso e fino no primeiro ano de vida. No
entanto, existem muitas controvérsias sobre em que extensão
os fatores médicos e ambientais podem trazer consequências
negativas, além do próprio grau de prematuridade [22].
Alguns autores apontam que as crianças nascidas pré-termo
não só apresentam atraso no desenvolvimento de habilidades
motoras grossas, mas apresentam também trajetórias específicas
de desenvolvimento nos primeiros 18 meses de vida, quando
comparadas com as crianças nascidas a termo. Nesse sentido,
Haastert et al. [23], realizaram um estudo com 800 crianças (IG
≤ 32 semanas), utilizando a Alberta Infant Motor Scale (AIMS)
para determinar se a criança pré-termo apresenta padrão de
desenvolvimento motor diferente das crianças a termo da
amostra normativa do teste. Os autores identificaram diferenças
significativas no desenvolvimento motor grosso de crianças
pré-termo, mesmo com correção da IG, quando comparadas
às crianças nascidas a termo. Esse estudo sugere que o perfil do
desenvolvimento motor grosso de crianças pré-termo, até os
18 meses, mostra uma variação típica, que parece ser específica
para essa população. Ou seja, esse estudo sugere uma trajetória
de desenvolvimento motor específica para o lactente pré-termo.
Por isso faz-se necessário um olhar diferenciado no acompanhamento desses bebês, utilizando-se de intervenções clínicas
precoces e efetivas, realizadas por uma equipe multiprofissional,
associadas ao treinamento e colaboração dos pais, para um bom
prognóstico do desenvolvimento neuropsicomotor.
Semelhante a esses achados, Palmer et al. [24] verificaram
que a fisioterapia aplicada isoladamente demonstrou ser menos efetiva na melhora do desenvolvimento motor, em relação
a fisioterapia associada a colaboração dos pais, após um ano
de terapia, incluindo brincadeiras apropriadas para aumento
das habilidades, em crianças com dificuldades motoras antes
Tabela I - Programas de intervenção no desenvolvimento motor.
Autores
Palmer 1988
Idades
12 – 19 meses
Número de casos
48
Lima et al. 2007
0 a 18 meses
13
Formiga 2004
Média 3 m e 6 dias
08
Rothberg 1991
IG* < 34 semanas
80
Almeida 2004
6 a 8 meses
40
Braz 1999
Até 6 meses
05
Lekskuschai 2001
*IG. Idade Gestacional
IG* < 37 semanas
84
Resultados
Fisioterapia isolada menos efetiva.
4 semanas de intervenção associada a orientação dos pais. Êxito no desenvolvimento.
Lactentes estimulados adquiriram maior número
de comportamentos.
Nenhum efeito benéfico da fisioterapia.
Mudanças positivas no comportamento e na
aprendizagem dos bebês após dez sessões.
Programa de intervenção potencializou a evolução do desenvolvimento.
Resultados positivos no desenvolvimento, comparados com um grupo controle.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
dos três anos de vida. Em concordância com estes autores,
outros estudos confirmaram que a intervenção fisioterapêutica, associada ao treinamento dos pais, gera resultados mais
favoráveis no desenvolvimento motor, do que a intervenção
fisioterapêutica sem orientação dos pais [25]. Lima, Severiano e Marques [26] acompanharam durante quatro semanas
consecutivas o desenvolvimento motor de crianças submetidas
à estimulação. Todas apresentaram resultado favorável, pois
obtiveram 100% na escala AIMS, ou seja, realizaram as posturas máximas esperadas para a idade, indicando assim que o
programa de estimulação, realizado pelos pais e cuidadores,
mostrou-se eficaz em seu caráter preventivo e educativo, ao
gerar experiências e atividades em seu meio ambiente que
desafiassem, exigissem e estimulassem o processo de desenvolvimento, de acordo com a etapa de maturação que cada
criança se encontrava. Concluiu-se que as crianças submetidas
ao programa de estimulação precoce, durante quatro semanas
consecutivas, obtiveram êxito no desenvolvimento.
Em outro estudo realizado em 2004 por Formiga, Pedrazzani e Tudella [27], foram comparados dois grupos, o
grupo controle (GC) e grupo estudo (GE), o qual recebia
estimulação precoce. Como resultado ambos os grupos
apresentaram evolução, especialmente nas subescalas prona
e supina. Entretanto os lactentes do GE adquiriram maior
número de comportamentos, e maior evolução na subescala
sentada e em pé. É importante destacar que, embora os bebês tivessem nascidos prematuros, esses eram considerados
normais e, portanto, atingiram os ganhos esperados para suas
respectivas idades, especialmente o GE.
Um programa de intervenção fisioterapêutica precoce foi
elaborado para crianças com muito baixo peso ao nascer, onde
houve 80 crianças divididas em um grupo neurologicamente
normal e outro grupo de alto-risco, de acordo com a pontuação de uma escala de neurodesenvolvimento. Foram divididas
também em dois grupos, o controle, sem fisioterapia, e com
acompanhamento da fisioterapia durante um ano. Crianças do
grupo de alto-risco tinham um quociente de desenvolvimento
significativamente mais baixo do que o grupo normal. Dentre as
80 crianças, 49 foram reavaliadas com uma idade média de 74,7
meses. Observou-se que a fisioterapia até 1 ano não influenciou o
desfecho posterior em ambos os grupos, normais ou em situação
de risco. As crianças de risco e normais tiveram média semelhante
nos quocientes de desenvolvimento aos 6 anos, mas a pontuação
locomotora de crianças em risco foi significativamente inferior
ao das crianças normais. Portanto, neste estudo, nenhum efeito
benéfico da fisioterapia foi comprovado nem em curto e nem
a longo prazo [28]. Esse resultado pode ter ocorrido devido à
divisão dos grupos controle e de intervenção, pois embora as
crianças tenham sido separadas em dois grupos, com atraso no
desenvolvimento, e crianças consideradas normais, os autores não
mencionaram se essas crianças eram prematuras, e se suas idades
gestacionais foram corrigidas pra tal comparação.
Almeida [29] aplicou um programa de intervenção em
bebês de creches, no qual os cuidados básicos com a criança
377
envolviam higiene e alimentação e, em geral, não existia a
preocupação com o desenvolvimento. Esse programa incluía
exercícios de acompanhamento visual, manipulação e atividades para ganho de postura, realizados por 15 minutos. Foi
possível observar mudanças positivas no comportamento e na
aprendizagem dos bebês após dez sessões realizadas por uma
fisioterapeuta. Por outro lado, em um programa de intervenção domiciliar administrado pelos pais, o qual incluía uma
variedade de técnicas de estimulação tátil e vestíbulo-cinestésica, como massagem, movimentos de balançar e abraçar,
os efeitos em curto prazo se relacionaram ao maior ganho de
peso, maturação neurológica e na melhora do desempenho
no teste mental de Bayley (Bayley Mental Test). Porém, os
programas de intervenção motora executados pelos pais
demonstram resultados questionáveis quanto à capacidade
de alterar, a longo prazo, o desenvolvimento da criança [30].
Braz [31] analisou o desenvolvimento de bebês de risco,
com quadro clínico de anoxia perinatal, que participaram
de um programa de estimulação domiciliar até seis meses de
idade, divididos em grupo controle e experimental. O grupo
experimental era composto por cinco bebês que receberam
estimulação domiciliar duas vezes por semana, durante quatro meses, com a mãe recebendo orientações. Foi verificado
que o programa de intervenção potencializou a evolução do
desenvolvimento dos bebês.
Um ensaio clínico randomizado desenvolvido para
crianças prematuras demonstrou melhora significativa do
desempenho motor após um programa de intervenção fisioterapêutica, realizado durante a estadia no hospital, além da
intervenção dos pais, os quais foram orientados e treinados
para continuar a intervenção após a alta hospitalar do bebê.
Esses resultados positivos no desenvolvimento motor foram
observados e comparados com um grupo controle, aos quatro
meses de idade corrigida [32].
Frente a esses achados, é importante que o terapeuta
envolva ao máximo a família no programa de intervenção,
dividindo a responsabilidade e ambos trabalhando de forma
cooperativa. Além disso, o ambiente também deve ser reconhecido como fator determinante para o desenvolvimento
motor, ou seja, um ambiente rico em estímulos visuais, motores, auditivos favorece o ganho de mobilidade, percepção
corporal e consequentemente posturas. Sendo assim, além dos
estímulos promovidos pelo terapeuta e pais, é necessário um
ambiente propício para a progressão do desenvolvimento [33].
Conclusão
Este estudo descreveu a importância do acompanhamento
e intervenção precoce de lactentes nascidos prematuros. A
maioria dos estudos consultados demonstrou benefícios relativos à intervenção precoce, tais como o ganho de movimento
e postura, minimizando o atraso dos lactentes prematuros em
relação aos nascidos a termo, reafirmando assim, a necessidade
da atenção dirigida ao recém-nascido pré-termo.
378
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
Foi observado também que há muitos estudos da década passada, o que pode nos sugerir que há tempos já se
falava muito a respeito dos benefícios da fisioterapia para
esses bebês, porém, apesar de vários estudos mostrarem a
importância da intervenção precoce, ainda há pouca vivência e divulgação desse serviço prestado pelo fisioterapeuta
especialista na área.
Concluiu-se, portanto, que a intervenção precoce pode
diminuir os atrasos do desenvolvimento motor do lactente
e, quando associada à orientação e colaboração dos pais, o
ganho é ainda maior. Cabe salientar ainda, que o ambiente
também deve ser reconhecido como fator determinante para
o desenvolvimento motor. Sendo assim, além dos estímulos
promovidos pelo terapeuta e pais, é necessário um ambiente
propício, rico em estímulos visuais, motores e auditivos.
Referências
1. Beck S, Wojdyla D, Say L, Betran AP, Merialdi M, Requejo JH,
et al. The worldwide incidence of preterm birth: a systematic
review of maternal mortality and morbidity. Bull World Health
Organ 2010;88:31-8.
2. Luz TP, Neves LAT, Reis AFF, Silva GR, Silva L GP. Magnitude
do baixo peso ao nascer. J Bras Ginecol 2002;108(5):133-44.
3. Mancini M.C Mancini MC, Carvalho DJ, Gontijo DT. Comparação das habilidades motoras de crianças prematuras e crianças
nascidas a termo. Rev Fisioter Univ São Paulo 2000;7(1):25-31.
4. Barbosa VC, Formiga CKMR, Linhares MBM. Avaliação das
variáveis clínicas e neurocomportamentais de recém-nascidos
pré-termo. Rev Bras Fisioter 2007;11(4):275-81.
5. Camelo JJS. Recém-nascidos de muito baixo peso e estado
nutricional: certezas e incertezas. J Pediatr 2005;81(1):33-42.
6. Egewarth C, Pires F, Guardiola A. Avaliação da idade gestacional de recém-nascidos pré-termo através do exame neurológico e das escalas neonatais e obstétricas. Arq Neuropsiquiatr
2002;60:755-9.
7. Ribeiro J, Beltrame TS. Características neuromotoras e biopsicosociais de lactentes com histórico de risco biológico. Fisioter
Mov 2010;23(1):25-34.
8. Resegue R, Puccini R, Silva E. Risk factors associated with developmental abnormalities among high-risk children attended at
a multidisciplinary clinic. São Paulo Med J 2008;126(1):4-10.
9. Carvalho AEV, Linhares MBM, Martinez FE. História de desenvolvimento e comportamento de crianças nascidas pré-termo e
baixo-peso (< 1500 g). Psicol Refl Crít 2001;14(1):1-33.
10.Pretti LC, Milan JC, Foschiani MA, Raniero EP, Pereira K.
Caracterização dos fatores ambientais e o controle cervical de
lactentes nascidos pré-termo. Fisioter Mov 2010;23(2):239-50.
11.Campos D, Santos DCC. Controle postural e motricidade apendicular nos primeiro anos de vida. Fisioter Mov 2005;18(3):71-77.
12.Basseto MCA. Brock R, Wajnsztejn R. Neonatologia – um
convite a atuação fonoaudiológica. São Paulo: Livise; 1998.
13.Silva RK, Gaetan ESM. A importância da estimulação ambiental e da intervenção fisioterapêutica precoce na habilitação
de crianças com paralisia cerebral: uma visão neurofisiológica.
Reabilitar 2004;22(6):49-57.
14.Brum EH. Intervenção para promover a qualidade do vínculo
mãe-bebê em situação de nascimento pré-termo. Rev Bras
Crescimento Desenvolv Hum 2007;17:12-23.
15.Almeida CS, Valentini NC, Lemos CXG. A influência de um
programa de intervenção motora no desenvolvimento de bebês
no terceiro trimestre de vida em creches para população de baixa
renda. Temas sobre Desenvolvimento 2005;6(14):40-8.
16.Gallahue DL, Ozmun JC. Compreendendo o desenvolvimento
motor: bebês, crianças, adolescentes e adultos. Traduzido por:
Araújo MASP. São Paulo: Phorte; 2003.
17.Ramey CT, Ramey SL. Early intervention and early experience.
Am Psychol 1998;53(2):109-20.
18.Willrich A, Azevedo CCF, Fernandes JO. Desenvolvimento
motor na infância: influência dos fatores de risco e programas
de intervenção. Rev Neurocienc 2009;17(1):51-6.
19.Garcia PA. Análise do desenvolvimento motor de lactentes
prematuros no primeiro ano de vida associado a fatores de risco
neonatais. Rev Bras Fisioter 2004;87(3):239-45.
20.Williams LCA, Aiello ALR. O inventário portage operacionalizado: Intervenção com famílias. São Paulo: Memmon/
Fapesp; 2001.
21.Kolobe THA, Sparling JW, Daniels LE. Family – centered
intervention. In: Campbell SK, Vander Linden DW, Palisano
RJ, eds. Physical Therapy for Children. Philadelphia: Saunders;
2002. p. 881-909.
22.Wilson SL, Cradock MM. Review: Accounting for prematurity
in developmental assessment and the use of age-adjusted scores.
J Pediatr Psychol 2004; 29(8):641-9.
23.Haastert ICV, De Vries LS, Helders JM, Jong Mans MJ. Early
gross motor development of preterm infants according to the
Alberta Infant Motor Scale. J Pediatr 2006;149(5):617-22.
24.Palmer FB, Shapiro BK, Wachtel RC, Allen MC, Hiller JE,
Harryman SE, et al. The effects of physical therapy on cerebral
palsy. A controlled trial in infants with spastic diplegia. N Engl
J Med 1988;318(13):803-8.
25.Michaud LJ. Prescribing therapy services of children with motor
disabilities. Pediatrics 2006;113(6):1836-8.
26.Lima MMS, Severiano AS, Marques JS. Estimulação precoce:
uma proposta de orientação e acompanhamento do desenvolvimento motor de crianças de 0 a 18 meses. [citado 2011 Abr
12]. Disponível em URL:http://www.fisioweb.com.br.
27.Formiga CKMR, Pedrazzani ES, Tudella E. Desenvolvimento
motor de lactentes pré-termo participantes de um programa
de intervenção fisioterapêutica precoce. Rev Bras Fisioter
2004;8(3):239-45.
28.Rothberg AD, Goodman M, Jacklin LA, Cooper PA. Six-year
follow-up of early physiotherapy intervention in very low birth
weight infants. Pediatrics 1991;88(3):547-52.
29.Almeida CS. Intervenção motora: efeitos no comportamento do
bebê no terceiro trimestre de vida em creches de Porto Alegre
[Dissertação]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande
do Sul; 2004. p.199.
30.Mc Carton CM, Wallace IS, Bennet FC. Preventive intervention
with low birth weight premature infant: an evaluation of their
success. Semin Perinatol 1995;19(4):330-40.
31.Braz PF. Estimulação precoce domiciliar: um programa de
intervenção e sua análise em bebês de risco de 0 a 6 meses [Dissertação]. São Carlos: Universidade Federal de São Carlos;1999.
32.Lekskulchai R, Cole J. Effect of a developmental program on
motor performance in infants born preterm. Aus J Physiother
2001;47:169-76.
33.Formiga CKMR, Pedrazzani ES, Tudella E. Intervenção precoce
com bebês de risco. São Paulo: Atheneu; 2010.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
379
Revisão
Particularidades clínicas e fisioterapêuticas de crianças
submetidas à cirurgia de cardiopatias congênitas
Clinical and physical therapy particularities of children after congenital
heart disease surgeries
Angela Sachiko Inoue, Ft*, Filomena Regina Barbosa Gomes Galas, D.Sc.**, Emilia Nozawa, Ft., D.Sc.***
*Fisioterapeuta do Serviço de Fisioterapia do Instituto do Coração (InCor) HCFMUSP, Doutoranda pela Faculdade de Medicina da
USP, **Médica, Diretora do Serviço de Anestesiologia e UTI cirúrgica do Instituto do Coração (InCor) HCFMUSP, ***Fisioterapeuta
Chefe do Serviço de Fisioterapia do Instituto do Coração (InCor) HCFMUSP
Resumo
Abstract
Os avanços importantes nas últimas décadas que ocorreram
no campo das cardiopatias congênitas, sobretudo na melhoria implantada nas unidades de cuidados intensivos pediátricos, a melhor
compreensão e o diagnóstico preciso das alterações hemodinâmicas
associados aos avanços nos procedimentos cirúrgicos têm apresentado repercussões importantes na melhora da expectativa de vida
destes pacientes. O atendimento cardiológico pediátrico torna-se
desafio para toda equipe multiprofissional, uma vez que o impacto
das cardiopatias tem repercussões significativas na qualidade de vida
destes. A fisioterapia, como membro desta equipe, deve buscar o
aperfeiçoamento constante de suas técnicas para contribuir com
a otimização com cuidados destes pacientes. Foi realizada uma
revisão com diferentes elementos abordando aspectos clínicos e
cirúrgicos, bem como a atuação da fisioterapia diante de pacientes
com cardiopatias congênitas.
The important advances in recent decades that occurred in the
field of congenital heart disease, especially in improving in pediatric
intensive care units, better understanding and accurate assessment
of hemodynamic changes associated with advances in surgical
procedures have shown significant impact in increasing survival of
these patients. The pediatric cardiac care becomes an important issue
to multidisciplinary team, since the impact of heart disease has a
significant impact on quality of life. Physical therapy, as a member
of this team, should search and propose the constant improvement
of its techniques to contribute to optimizing care of these patients.
A review was made with different elements addressing clinical and
surgical aspects and the role of physical therapy on patients with
congenital heart disease.
Key-words: heart defects, congenital, surgery, physical therapy,
postoperative care.
Palavras-chave: cardiopatias congênitas, cirurgia, fisioterapia,
cuidados pós-operatórios.
Recebido em 17 de junho de 2011; aceito 4 de agosto de 2011.
Endereço para correspondência: Angela Sachiko Inoue, Av. Enéas de Carvalho Aguiar 44, 05403-000 São Paulo SP, E-mail: [email protected]
380
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
Introdução
Os avanços importantes nas últimas décadas que ocorreram no campo das cardiopatias congênitas, sobretudo na
melhoria implantada nas unidades de cuidados intensivos
pediátricos, a melhor compreensão e o diagnóstico preciso das
alterações hemodinâmicas associados aos avanços nos procedimentos cirúrgicos têm apresentado repercussões importantes
na melhora da expectativa de vida destes pacientes [1-3]. Embora haja maior sobrevida, a maioria dos pacientes submetida
a mais de um procedimento cirúrgico, com procedimentos
mais complexos, está exposta a diversas complicações e ainda
permanece sob grande risco de mortalidade [4].
O reconhecimento e a valorização das manifestações clínicas iniciais da cardiopatia, tais como a cianose, infecções
pulmonares de repetição, endocardite infecciosa, hipodesenvolvimento pondero-estatural, tornam-se fundamentais para
evitar o impacto morfológico e funcional sobre o sistema
cardiovascular [2].
O atendimento cardiológico pediátrico torna-se desafio
para toda equipe multiprofissional, uma vez que o impacto
das cardiopatias tem repercussões significativas na qualidade
de vida e na sobrevida destes [1]. Experiências dos programas
de elevado desempenho mostram que os cuidados intensivos em crianças com cardiopatias congênitas são mais bem
realizados por uma equipe bem estruturada, comprometida
com medicina especializada e treinada em cuidados com estes pacientes [5]. A fisioterapia como membro desta equipe,
tem, portanto, como objetivo, prestar assistência para estes,
tanto no período pré-operatório quanto no pós-operatório,
buscando o aperfeiçoamento de suas manobras, técnicas e
intervenções para contribuir com a melhora da qualidade de
vida destes indivíduos.
Considerações anatômicas e fisiopatológicas
As cardiopatias congênitas podem ser classificadas quanto
ao fluxo sanguíneo pulmonar em hipofluxo, hiperfluxo ou
normofluxo pulmonar e/ou quanto a fisiopatologia ou ao tipo
da comunicação das circulações sistêmico pulmonar, shunt,
entre esquerda-direita, denominada cardiopatia acianogênica
ou direita-esquerda, cardiopatia cianogênica [6,7].
• Hipofluxo pulmonar: está relacionado à hipovolemia pulmonar e presente em cardiopatias obstrutivas do ventrículo
direito e da artéria pulmonar, tais como atresia tricúspide,
tetralogia de Fallot e atresia pulmonar. Estes indivíduos podem apresentar cianose, dispneia aos grandes esforços com
comprometimento do débito sanguíneo pulmonar [6,7].
• Hiperfluxo pulmonar: ocorre nos estados de hipervolemia
pulmonar, em patologias que acarretam shunt esquerdadireita como na comunicação interatrial e interventricular,
persistência do canal arterial, dupla via de saída do ventrículo direito. Esta alteração exterioriza-se por dispneia, principalmente pela diminuição da complacência pulmonar
•
•
•
•
resultante do extravasamento do líquido para o interstício
pulmonar pela membrana alvéolo-capilar. Esta condição
também predispõe a criança a infecções pulmonares de
repetição [6,7].
Normofluxo pulmonar: não há alterações de volemia pulmonar como na transposição de grandes artérias.
Cardiopatias acianogênicas: caracterizadas pela ausência de
cianose; normalmente estes pacientes apresentam dispneia
associada a sintomas congestivos (tosse, expectoração com
ou sem infecção brônquica) e podem apresentar hipertensão venocapilar pulmonar. As cardiopatias mais comuns são
a comunicação interatrial, comunicação interventricular
e persistência do canal arterial. As cardiopatias como a
estenose aórtica, coarctação da aorta, apesar de serem acianogênicas, não apresentam alterações de fluxo sanguíneo
pulmonar [6,7].
Cardiopatias cianogênicas: caracterizadas pela presença
de shunt direita-esquerda e cianose. Apresentam dispneias
não associadas aos fenômenos congestivos e podem estar
acompanhados de sinais de hipóxia cerebral (irritabilidade, torpor, sonolência, crises convulsivas) normalmente
resultantes de hipofluxo pulmonar, determinando, ainda,
retardo do desenvolvimento proporcional à gravidade da
situação. As cardiopatias cianogênicas mais frequentes são a
tetralogia de Fallot, transposição das grandes artérias, atresia tricúspide, síndrome do coração esquerdo hipoplásico,
entre outras [6,7].
Hipertensão pulmonar: situação frequente que acompanha
as cardiopatias congênitas. Define-se hemodinamicamente
por pressão média da artéria pulmonar acima de 25 mmHg
em repouso com pressão de oclusão da artéria pulmonar
menor de 15 mmHg.
Do ponto de vista anatomopatológico existem duas formas de desenvolver a hipertensão pulmonar. A primeira está
associada à presença de comunicação sistêmico pulmonar com
shunt esquerda-direita levando ao aumento do fluxo sanguíneo pulmonar (hiperfluxo pulmonar), cuja incidência está
diretamente relacionada com o tipo e o tamanho do defeito.
A resistência vascular pulmonar pode exceder a resistência
vascular sistêmica revertendo o shunt para direita-esquerda,
podendo levar a criança a apresentar cianose. A segunda forma
está associada ao aumento da espessura da parede das arteríolas bem como hipertrofia dos vasos periféricos, resultando
em vasoconstrição, provavelmente causada por hipóxia pela
cardiopatia. A redução do fluxo pulmonar acentua ainda
mais o grau desta hipóxia. Esta condição está presente em
cardiopatias cianogênicas como a transposição de grandes
artérias e síndrome da hipoplasia do coração esquerdo [8,9].
Apesar dos avanços obtidos nos últimos anos em relação
ao tratamento da hipertensão pulmonar, principalmente com
a utilização do Óxido Nítrico inalatório (NO), que é vasodilatador pulmonar seletivo, observa-se mortalidade elevada
nestes pacientes principalmente em recém-nascidos, por isso
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
se deve instituir tratamento clínico precoce para estabilizar
o quadro e deixá-los em condições de serem submetidos ao
tratamento cirúrgico [8,9].
Considerações cirúrgicas
A abordagem cirúrgica deve ser planejada baseando-se no
diagnóstico pré-operatório, tanto do ponto de vista funcional quanto anatômico para fornecer dados suficientes com
o objetivo de minimizar os riscos intraoperatórios e buscar
melhores resultados no pós-operatório.
Os resultados cirúrgicos têm sido cada vez melhor graças
à melhora das técnicas diagnósticas, anestésicas, perfusionais,
dos cuidados pós-operatórios alterando a história natural destas cardiopatias, principalmente quando tratado no primeiro
ano de vida da criança [3].
São raras as contraindicações cirúrgicas, em que se opta
por conduta conservadora; neste caso a longevidade natural
deve ser maior a apresentada pela evolução pós-operatória,
ou ainda nas situações nas quais os defeitos são discretos, a
ponto de não interferirem na evolução natural [10].
A escolha para a conduta conservadora ou cirúrgica, tanto
paliativa quanto corretiva, portanto, define-se a partir da
análise da história natural dos defeitos cardíacos conjuntamente com a presença ou não de síndromes genéticas como
a síndrome de Down [10].
Atualmente, com a evolução supracitada, possibilitou a
reparação total de diversos defeitos cardíacos congênitos em
pacientes de baixa faixa etária, incluindo neonatos, contrastando com períodos anteriores quando se preferia correções
paliativas pela gravidade das cardiopatias [3].
• Cirurgias paliativas: Quando o defeito anatômico apresentar impossibilidade de correção cirúrgica que restabeleça
a anatomia cardíaca normal, ou pela gravidade anatômica
da malformação ou pelo risco cirúrgico elevado, são indicados os procedimentos paliativos até que a criança tenha
condições ideais de idade e peso para realizar a cirurgia
corretiva [10,11].
Em alguns casos a anatomia do coração é tão alterada que
a correção total torna-se impraticável, e nestas condições, as
cirurgias paliativas acabam tornando-se definitivas [10].
As cirurgias paliativas visam atingir os seguintes objetivos
[11,12]:
a)Aumentar o fluxo arterial pulmonar através de anastomoses
sistêmico-pulmonares: tem como objetivo aumentar o fluxo
pulmonar e a saturação de oxigênio sistêmico em doentes
com cardiopatias congênitas cianogênicas. Possibilita a
melhora da capacidade funcional do paciente e o desenvolvimento da árvore arterial pulmonar e como complicação
pode ser citada o aumento excessivo de fluxo sanguíneo
pulmonar e consequente congestão pulmonar. As cirurgias
mais frequentemente utilizadas são a de Blalock-Taussig
(shunt da artéria subclávia para a artéria pulmonar) e o
shunt central (shunt da aorta para a artéria pulmonar)
381
utilizadas em cardiopatias como a tetralogia de Fallot,
atresia pulmonar, atresia tricúspide com estenose pulmonar
e ventrículo único com estenose pulmonar, transposição
de grandes artérias com comunicação interventricular e
estenose pulmonar.
b)Reduzir o fluxo arterial pulmonar através da bandagem do
tronco ou artéria pulmonar: utilizada em cardiopatias com
hiperfluxo pulmonar para se prevenir a doença vascular
pulmonar que resulta em hipertensão pulmonar. Está
indicado no defeito septal átrio-ventricular completo,
isomerismo atrial, ventrículo único com hiperfluxo pulmonar, transposição de grandes artérias com comunicação
interventricular entre outros.
c) Aumentar a mistura sanguínea arteriovenosa através de
atriosseptectomia ou septostomia atrial: indicada em alguns
casos de transposição de grandes artérias em pacientes
com idade superior a três meses e em algumas lesões
complexas não susceptíveis de imediato a correção total
como a dupla via de ventrículo direito ou esquerdo com
estenose pulmonar e hipoplasia de um dos ventrículos.
A septostomia atrial por balão introduzido por Rashkind
e Miller praticamente suplantou a septectomia cirúrgica
nos recém-nascidos.
d)Redução do trabalho ventricular através da anastomose cavopulmonar (cirurgia de Glenn): tem como objetivo divergir
o sangue da veia cava superior para as artérias pulmonares
com preservação da continuidade entre as artérias pulmonares direita e esquerda. Desta forma, aproximadamente
um terço do retorno venoso sistêmico é drenado diretamente para o pulmão, sem passar pelo coração, minimizando o trabalho ventricular. Este procedimento tem sido
realizado em pacientes com atresia tricúspide e hipoplasia
de ventrículo direito. Este procedimento precede a cirurgia
de Fontan reduzindo a sua mortalidade.
e) Cirurgia de conexão cavopulmonar total (cirurgia de Fontan):
esta cirurgia tem como objetivo conectar a veia cava inferior
na artéria pulmonar, separando-se a circulação sistêmica
e pulmonar e colocada em série sem a interposição de um
ventrículo normal. Nesta cirurgia a circulação é caracterizada por apresentar fluxo pulmonar passivo.
f) Cirurgia de Norwood: a reconstrução paliativa estagiada
descrita por Norwood et al., em 1983, vem sendo utilizada
crescentemente como alternativa cirúrgica em crianças com
síndrome da hipoplasia do ventrículo esquerdo. O procedimento envolve a criação de uma ampla comunicação entre
o ventrículo direito sistêmico através do tronco da artéria
pulmonar e a aorta descendente e arco aórtico reconstruídos
e o estabelecimento de fonte controlada de fluxo pulmonar
por meio de uma anastomose sistêmico-pulmonar. Esta
cirurgia permite com que a criança tenha condições hemodinâmicas para ser submetida aos próximos estágios que é
a cirurgia de Glenn e em seguida a cirurgia de Fontan.
• Cirurgias corretivas ou definitivas: Com a intervenção
cirúrgica corretiva precoce se obteve a cura de anomalias
382
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
congênitas anteriormente citadas como graves como a
transposição de grandes artérias e a tetralogia de Fallot, já
no período neonatal [10].
Acompanhado a este fato, observou-se redução progressiva
de mortalidade pós-operatória e, como consequência, há
um número maior de adolescentes e adultos com anomalias
congênitas [3].
Desta forma, a prevenção, o diagnóstico, a monitorização
e o tratamento destas cardiopatias devem ser realizados independentemente da idade do paciente, envolvendo equipes
de médicos clínicos e cirurgiões, tanto pediátricos quanto
adultos.
Podemos dividir a cirurgia cardíaca corretiva em cirurgias
extracardíacas e intracardíacas, sendo citadas as principais
cardiopatias e respectivas correções cirúrgicas. A maioria das
cirurgias intracardíacas é realizada com a utilização de CEC,
hipotermia e proteção miocárdica [13,14].
Cirurgias extracardíacas
• Persistência do canal arterial (PCA): A PCA é uma das
formas mais comuns de cardiopatia congênita. De modo
geral é assintomática. Somente pacientes com PCA de
grande calibre podem evoluir com insuficiência cardíaca,
hipodesenvolvimento e infecção pulmonar de repetição.
Pode estar associada às cardiopatias congênitas cianóticas (nesses casos a PCA é benéfica, pois a diminuição
do fluxo na artéria pulmonar é compensada pelo shunt
esquerda-direita do canal) e às cardiopatias congênitas
acianóticas (nesses casos a PCA aumenta a sobrecarga
cardíaca dos pacientes). O tratamento da PCA é cirúrgico no qual se realiza a ligadura e secção do canal
arterial, salvo algumas situações especiais. A idade ideal
para correção cirúrgica é entre os 6 e 24 meses.
• Coarctação de aorta: É caracterizada pelo estreitamento da
artéria entre o arco aórtico e a aorta descendente, causando
diminuição do fluxo sanguíneo sistêmico a partir da estenose do vaso. Seu diagnóstico é, geralmente, feito na infância
e os principais achados clínicos no paciente adulto são a
hipertensão arterial sistêmica, diferença entre a amplitude
dos pulsos e da pressão arterial entre os membros superiores
e inferiores. O objetivo do tratamento cirúrgico é corrigir
a obstrução no nível da região estenosada com o mínimo
risco de reestenose com anastomose término-terminal,
ou a interposição de um enxerto tubular ou ainda com
angioplastia percutânea por balão.
• Interrupção de arco aórtico: Cardiopatia complexa, com
alto índice de mortalidade e frequentemente acompanhada de outras anomalias. A cirurgia se baseia na anastomose
da região de interrupção do arco aórtico e envolve durante
o seu procedimento a circulação extracorpórea (CEC)
com hipotermia profunda e parada circulatória ou baixo
fluxo de perfusão.
Cirurgias intracardíacas
• Defeitos do septo interatrial (CIA): é causado habitualmente
por fechamento incompleto da parede entre os átrios direito e esquerdo durante o desenvolvimento embrionário.
Podem ser classificados em vários tipos: forame oval patente, ostium secundum (tipo fossa oval), seio venoso (tipo veia
cava superior) e seio coronário. Na infância os sintomas
podem passar despercebidos, mas com o decorrer dos anos
complicações como disritmias ou hipertensão pulmonar
podem surgir. No exame físico, a pessoa com CIA pode
apresentar sopro cardíaco claramente audível. A correção
cirúrgica da CIA (atriosseptoplastia) pode ser necessária,
especialmente se o paciente tem sintomas secundários ao
desvio de sangue entre as câmaras cardíacas.
• Defeitos do septo ventricular (CIV): É a presença de comunicação entre os ventrículos. Morfologicamente são
classificados em vários tipos: perimembranoso (80%
dos casos), via de saída (5-7%), via de entrada (5-8%) e
muscular (5-20%). Como na CIA, a repercussão clínica
da CIV depende do tamanho dessa abertura, o tempo
de evolução da patologia e a presença ou não de outras
anormalidades cardíacas e pulmonares concomitantes.
A presença de hipertensão pulmonar agrava o quadro e
pode inclusive limitar a eficácia do tratamento cirúrgico
(ventriculosseptoplastia).
• Defeito do septo atrioventricular: defeito cardíaco que se
caracteriza por grande comunicação entre átrios e ventrículos e valva átrio-ventricular única. Pode ser na forma
total, valva atrioventricular comum e grandes comunicações intercavitárias, muitas vezes associada à Síndrome
de Down ou na forma parcial, com conexão incompleta
entre as cúspides superior e inferior esquerdas, com CIA
presente e CIV ausente. A indicação cirúrgica na forma
total é precoce, nos primeiros seis meses de vida e consiste
na identificação e fechamento da CIV e CIA e na definição e separação da valva atrioventricular única em duas
valvas direita e esquerda. Na forma parcial, a hipertensão
pulmonar encontra-se geralmente ausente e a intervenção
pode ser realizada eletivamente após o primeiro ano de
vida. A bandagem do tronco pulmonar, como cirurgia
paliativa, somente é realizada na presença de importante
repercussão ventricular.
• Atresia tricúspide: malformação complexa, caracterizada
pela ausência de comunicação atrioventricular direita
(ausência da válvula tricúspide), associada a CIA, graus
variáveis de hipodesenvolvimento do ventrículo direito e
comunicação entre as circulações sistêmica e pulmonar,
por meio de uma CIV. A indicação cirúrgica encontra-se
relacionada à magnitude do fluxo sanguíneo pulmonar,
variando a técnica de acordo com a idade do paciente. Geralmente os pacientes evoluem com hipertensão pulmonar.
Pacientes com fluxo pulmonar reduzido que necessitem
de cirurgia antes dos seis meses de idade são submetidos à
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
•
•
•
•
•
anastomose sistêmico-pulmonar. Em idades mais avançadas realiza-se a cirurgia cavopulmonar bidirecional ou total.
Drenagem anômala de veias pulmonares: é uma malformação
do retorno venoso pulmonar em que as veias pulmonares
estão direta ou indiretamente ligadas ao átrio direito, associada a um desvio esquerda-direita para permitir que o retorno venoso pulmonar atinja a circulação sistêmica. A sua
mortalidade é elevada quando não corrigida precocemente
e aqueles que sobrevivem podem evoluir com quadro de
hiperfluxopulmonar e hipertensão pulmonar importante
contraindicando o procedimento cirúrgi
Anomalia de Ebstein: caracterizada por malformação da
valva tricúspide e tem consequências funcionais variáveis,
de acordo com a gravidade da malformação. A indicação
cirúrgica está relacionada ao grau de insuficiência, à presença de cianose, à presença de arritmias paroxísticas e à
insuficiência cardíaca. O defeito valvar é corrigido através
de plastias e ou substituição valvar.
Tetralogia de Fallot: caracteriza-se pelo hipodesenvolvimento do infundíbulo do ventrículo direito com deslocamento
do septo infundibular, produzindo estenose ou atresia da
via de saída do ventrículo direito e comunicação interventricular. Em sua descrição original, são descritos como
elementos básicos, a estenose pulmonar, a dextroposição
da aorta, a comunicação interventricular e a hipertrofia
do ventrículo direito. A indicação cirúrgica e a técnica de
abordagem dependem das inúmeras variáveis anatômicas
e clínicas. Os procedimentos definitivos mais realizados
são a ventriculosseptoplastia e a ampliação de via de saída
de ventrículo direito.
Dupla via de saída do ventrículo direito: na sua definição
clássica, caracteriza-se como malformação cardíaca na qual
ambos os vasos da base se originam totalmente do ventrículo direito, ou em sua maior parte (50%). Geralmente
associa-se à CIV. A indicação cirúrgica varia de acordo com
o espectro da malformação, sendo optado por cirurgias
paliativas como Blalock-Tausig e Bandagem do tronco
pulmonar e cirurgias corretivas como a o fechamento
da CIV com retalho em forma de túnel intraventricular
conectando o ventrículo esquerdo à aorta e a Cirurgia de
Rastelli que é a interposição de tubo extraventricular entre
o ventrículo direito e a artéria pulmonar.
Transposição das Grandes Artérias (TGA): má-formação,
que representa 8-10% do total das cardiopatias congênitas,
caracterizada pela presença de conexão atrioventricular
concordante e conexão ventrículo-arterial discordante: a
aorta se origina do ventrículo direito e o tronco pulmonar
do ventrículo esquerdo. O tratamento de emergência consiste em estabelecer mistura adequada, obtida pela atriosseptostomia por cateter-balão (Técnica de Rashkind). No
período neonatal até aproximadamente um mês, a correção
anatômica pela Operação de Jatene, que é a operação no
plano arterial, com redirecionamento sanguíneo no nível
dos grandes vasos, é a técnica de escolha. A correção no
•
•
•
•
383
plano atrial, também conhecida como operação de redirecionamento, pelas técnicas de Senning e Mustard, criandose túneis intracardíacos, redirecionando, respectivamente, o
retorno venoso sistêmico para VE (AP), e o retorno venoso
pulmonar para o VD (Aorta) passou a ser empregada em
crianças maiores. Em pacientes com TGA associada a CIV
e obstrução da via de saída do VE é utilizada a cirurgia
de Rastelli. A técnica consiste no fechamento da CIV, de
forma que o sangue é direcionado para Aorta e na conexão
do VD com a AP, pelo tubo valvulado externo.
Ventrículo único: refere-se às anomalias cardíacas nas quais
há uma única câmara ventricular funcional de onde se
originam os vasos de base. Pode decorrer devido à falha
da septação ventricular ou hipoplasia de um dos ventrículos. A indicação cirúrgica é precoce nos pacientes sem
estenose pulmonar associada, e nos pacientes com estenose
pulmonar associada. O tratamento cirúrgico consiste de
procedimentos paliativos como a bandagem do tronco
pulmonar com objetivo posterior de realizar a cirurgia
cavopulmonar total.
Hipoplasia do coração esquerdo: é uma doença na qual o
ventrículo esquerdo e a aorta apresentam graus variados
de hipoplasia. Vem sempre acompanhada de estenose ou
atresia da valva mitral e/ou aórtica. Atualmente, existem
duas formas de tratamento que são o transplante cardíaco
neonatal e a reconstrução paliativa estagiada descrita por
Norwood et al. em 1983. O transplante cardíaco tem importantes limitações, que são a pequena disponibilidade
de doadores compatíveis e os efeitos colaterais adversos
da imunossupressão a longo prazo. Assim sendo, a operação de Norwood vem sendo utilizada crescentemente.
O primeiro estágio corresponde à cirurgia de Norwood.
Em seguida, é realizada a cirurgia de Glenn. O terceiro
estágio é completado com a operação de Fontan com
derivação cavopulmonar total, com direcionamento do
fluxo da veia cava inferior para o pulmão, concluindo o
tratamento cirúrgico.
Tronco arterial comum: caracteriza-se por uma grande
artéria única que deixa a base do coração e de onde se
origina as circulações coronariana, sistêmica e pulmonar
e normalmente associada a uma CIV. O tratamento
cirúrgico deve ser o mais precoce possível devido a alta
mortalidade e consiste no fechamento da CIV, divisão
das artérias pulmonares do tronco comum e restabelecimento da conexão entre o ventrículo direito e as artérias
pulmonares.
Origem anômala de artéria coronária: Representa uma das
causas mais comuns de isquemia e infarto do miocárdio em
crianças, uma vez que a artéria coronária esquerda originase da artéria pulmonar. A criança pode desenvolver áreas
de múltiplos infartos, fibroses e evoluir com insuficiência
cardíaca nos primeiros meses de vida. O tratamento cirúrgico consiste na reconstituição das coronárias originando
da aorta.
384
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
Pós-operatório imediato em cirurgia
cardíaca
Para acompanhar todo o resultado até aqui estabelecido, é
de fundamental importância a continuidade de informações
entre toda a equipe para evitar as possíveis complicações decorrentes da cirurgia permitindo adequar à melhor conduta
pós-operatória.
Na experiência da unidade de terapia intensiva cirúrgica do
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor - HCFMUSP) estes pacientes são admitidos, logo após a cirurgia,
e, neste momento, é de fundamental importância receber as
informações do momento intraoperatório, tais como:
• diagnóstico da cardiopatia encontrada: em algumas situações o diagnóstico no pré-operatório pode não coincidir
com a cardiopatia no intraoperatório, embora venha sendo minimizado cada vez mais pela evolução das técnicas
diagnósticas [2];
• procedimento cirúrgico realizado: paliativa ou corretiva [2];
• tipo de anestésicos [2], dificuldades de intubação orotraqueal, dificuldades ventilatórias;
• tempo de cirurgia: quanto maior o tempo maiores riscos
de apresentar alterações metabólicas e hormonais [2];
• tempo em circulação extracorpórea (CEC): embora sua
aplicabilidade seja fundamental, ela não está livre de riscos
e complicações como uso da hemodiluição, a ocorrência
de coagulopatias, retenção hídrica, a hipotermia podendo levar a hipóxia tecidual e acidose lática, e o risco da
síndrome da resposta inflamatória sistêmica que ocorre
com o aumento da permeabilidade vascular devido a
lesão endotelial por exposição sanguínea a componente
não-endotelial [2];
• uso de hemoderivados e drogas vasoativas [1];
• intercorrências intraoperatórias como parada cardiorrespiratória, lesões do miocárdio e das grandes artérias [1];
• impossibilidade de fechar o esterno: em algumas situações,
devido a instabilidade hemodinâmica, muitas vezes, devido
a tempo de CEC prolongado, é necessário a manutenção
do esterno aberto até a estabilidade do quadro, e nestas
situações deve se ter atenção especial devido a instabilidade
torácica [1].
Uma vez admitido realiza-se a monitorização da criança, tanto parâmetros hemodinâmicos quanto respiratório,
urinário, gástrico e de temperatura; o controle dos exames
laboratoriais e de adequação das drogas [1].
Em relação ao sistema respiratório, a maioria das crianças
que são encaminhadas à unidade de terapia intensiva chega
com intubação orotraqueal. Em algumas cirurgias como a
correção de PCA e CIA e com estabilização hemodinâmica a
extubação pode ser realizada ainda em sala operatória. Uma
vez intubada a criança é conectada a ventilador mecânico e
os parâmetros ventilatórios ajustados de acordo com a idade
e a gasometria arterial [1]. Deve ser levado em conta o tipo de
cirurgia, sendo a definitiva com saturação de oxigênio acima
de 90% e cirurgia paliativa com a mesma saturação acima de
70%. Em relação à capnografia espera-se pressão de dióxido
de carbono em torno de 35 a 45 mmHg. A microatelectasia
pode ser evitada com instituição de pressão expiratória final
em vias aéreas (PEEP) em torno de 4 ~ 5cmH2O. O uso de
óxido nítrico (NO) acoplado ao ventilador mecânico pode
ser uma alternativa para as crianças com sinais de hipertensão pulmonar [2]. O NO inalatório promove vasodilatação
seletiva apenas das regiões ventiladas, melhorando a relação
ventilação-perfusão, e consequentemente a oxigenação, reduzindo a pressão arterial pulmonar [16].
A expansibilidade torácica, bem como a ausculta e o volume
exalado devem ser avaliados para instituir a melhor pressão aplicada ao sistema respiratório da criança. Em algumas cirurgias
como a de Glenn e de Fontan, onde é realizada a anastomose
direta das veias cavas na artéria pulmonar, o fluxo sanguíneo
pulmonar ocorre em função da diferença de pressão entre a
circulação sistêmica e pulmonar, e, portanto, deve ser utilizada
pressão intratorácica de forma criteriosa e menor possível para
evitar repercussões hemodinâmicas [17]. Outra particularidade
é a cirurgia de Norwood, que, para a adaptação hemodinâmica,
são utilizadas baixas concentrações de oxigênio para provocar
vasoconstrição pulmonar e, assim, aumentar a resistência
vascular pulmonar permitindo a melhor distribuição do fluxo
sanguíneo sistêmico e pulmonar [18].
O comprometimento da função renal é outro ponto a ser
considerado no período pós-operatório. A sua incidência varia
de 2 a 10% e tem maior prevalência nas cardiopatias cianogênicas. O tempo de CEC, bem como o tempo de cirurgia
prolongado, além de uso de drogas nefrotóxicas, são alguns
dos fatores de risco associados à disfunção renal. A medida
terapêutica diante de insuficiência renal aguda baseia-se na
manutenção do débito cardíaco, instituição de drogas que
estimulem a diurese, bem como outros procedimentos como
a diálise peritoneal e a hemodiálise por ultrafiltração [1,19].
Assim como em cirurgia cardíaca em adulto, as crianças
não estão livres de apresentarem complicações neurológicas.
Os eventos estão diretamente relacionados ao tempo de cirurgia, intercorrências operatórias e alterações hidroeletrolíticas
e metabólicas. Dentre as manifestações mais comuns podem
ser citadas as agitações psicomotoras e as crises convulsivas
em diferentes graus. A conduta frente às manifestações neurológicas baseia-se em manobras que visam reduzir o risco de
edema cerebral, associada à manutenção de boa oxigenação
cerebral e investigação e correção dos fatores causadores deste
distúrbio [1].
Fisioterapia respiratória
A atuação fisioterapêutica hospitalar em pediatria se faz
necessária nos cuidados pré e pós-operatória das crianças com
cardiopatias congênitas.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
Pacientes com cardiopatias complexas podem apresentar
comprometimento da função pulmonar relacionado à hipoplasia pulmonar, doença pulmonar restritiva, alterações
posturais, como a escoliose, ou ainda paralisia diafragmática
secundária a lesão do nervo frênico [17].
O objetivo principal é otimizar a função respiratória e,
desta forma, facilitar as trocas gasosas, adequar a relação
ventilação-perfusão, mantendo as vias aéreas pérvias, prevenindo as complicações respiratórias além de eleger o suporte
ventilatório mais adequado para determinada situação.
Fisioterapia no pré-operatório
No período pré-operatório, é de fundamental importância
o conhecimento e a avaliação das repercussões respiratórias
das cardiopatias.
Algumas cardiopatias com hiperfluxo pulmonar, frequentemente, cursam com sinais de hipersecreção pulmonar,
desconforto respiratório e quadro de congestão pulmonar. Em
outras situações as crianças podem apresentar baixa imunidade pelo seu hipodesenvolvimento e apresentar infecções
pulmonares ou de vias aéreas superiores, contraindicando o
procedimento cirúrgico [7].
A atuação fisioterapêutica inicia-se por avaliação completa da criança, desde o conhecimento do seu histórico
por meio do levantamento dos registros em seu prontuário,
bem como uma entrevista dos pais/cuidadores e, principalmente, pela aplicação de propedêutica adequada, por meio
de inspeção, palpação, ausculta pulmonar, além da correta
interpretação dos exames complementares para identificar
e traçar as condutas apropriadas. Mais recentemente, para
a população pediátrica, com a finalidade de avaliar a função
cardiovascular global, incluindo a capacidade física, estão
sendo propostos testes de exercícios, como, por exemplo, o
Teste de Caminhada de 6-minutos, mostrando-se importante marcador de estratificação prognóstica para a mortalidade
dos pacientes [20,21].
Deve se evitar as descompensações hemodinâmicas e
diminuir o gasto metabólico e, desta forma, a fisioterapia ser
aplicada somente em casos claramente indicados.
Existem relatos de que a aplicação inadvertida da fisioterapia pode induzir ao broncoespasmo, aumentar a hipertensão
pulmonar e piorar os parâmetros fisiológicos como a frequência cardíaca, respiratória e a oxigenação [22].
Uma vez realizada a avaliação é traçada a conduta fisioterapêutica objetivando a promoção da higiene brônquica, a
melhora do trabalho respiratório e a otimização da oxigenação
propiciando a criança apta para o procedimento cirúrgico.
Fisioterapia no pós-operatório
As crianças no pós-operatório estão mais predispostas a
desenvolverem insuficiência respiratória por causa do baixo
desenvolvimento muscular da caixa torácica, das alterações
385
da complacência torácica e, principalmente, pulmonar e da
deficiente estabilização da ventilação colateral.
A fisioterapia deve ser iniciada logo após o término da
cirurgia, com especial atenção a instabilidade hemodinâmica
e sangramentos significativos [1].
É de fundamental importância o conhecimento do procedimento cirúrgico, das intercorrências no intraoperatório
e a evolução natural do pós-operatório para que o fisioterapeuta possa tomar a sua decisão desde a escolha da forma de
ventilação da criança e toda a sua conduta no pós-operatório.
Na admissão da criança na unidade pós-operatória deve se
ajustar inicialmente os seguintes parâmetros ventilatórios [23]:
Pico de pressão inspiratória (PPI):
Tempo inspiratório (Ti):
Frequência respiratória (f):
Pressão expiratória positiva final
(PEEP):
Volume corrente exalado (VCex):
Fração inspirada de oxigênio
(FiO2):
20 cm H2O
De acordo com a idade
(Tabela 1)
De acordo com a idade
(Tabela 1)
5 cm H2O
8 a 10 ml/kg
0,6
Tabela I - Parâmetros da ventilação mecânica de acordo com a
idade.
Idade
RN – 3 m
3m–1a
1–4a
5 – 7 a (40 kg)
7 – 10 a
10 – 15 a
15a
Tempo inspiratório (s)
0,5 - 0,7
0,8 - 0,9
0,9 - 1,0
1,1
1,2
1,4
1,5
Frequência respiratória (rpm)
22 - 25
20
20
20
18
15
12 - 14
Fonte: Manual de Rotinas do Serviço de Fisioterapia do Instituto do
Coração [23].
Em seguida, realiza-se a avaliação fisioterapêutica à beira
do leito por meio da ausculta pulmonar, para avaliação da
ventilação pulmonar bilateral; avaliar a expansão pulmonar
e readequar os parâmetros ventilatórios e monitorizar a oxigenação periférica com oxímetro de pulso.
Lembrar que as pressões utilizadas devem sempre considerar a hemodinâmica da criança, evitando repercussões
negativas sobre a mesma.
Em seguida procede-se a avaliação radiológica para observar a integridade do parênquima pulmonar e do espaço
pleural, bem como o posicionamento adequado da cânula
orotraqueal.
A avaliação gasométrica permite a adequação dos parâmetros ventilatórios até o desmame completo e a extubação.
Deve ser lembrado que os vasos pulmonares são sensíveis às
alterações hipercápnicas e hipóxica podendo causar ou aumen-
386
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
tar a hipertensão pulmonar levando a redução da oxigenação
e a descompensação hemodinâmica.
Algumas particularidades, no que diz respeito a cuidados
que devemos ter em relação à ventilação mecânica, são importantes e devem ser lembradas [23]:
1)É de fundamental importância a umidificação dos gases
para prevenção da formação de tampões mucosos, uma
vez que, além da existência da via aérea artificial, aumenta
significativamente a resistência da via aérea da criança;
2)Após procedimentos paliativos e persistindo shunt direitaesquerda, espera-se saturação de oxigênio entre 75 a
80%, o que corresponde PaO2 de aproximadamente 40 ~
50mmHg;
3)Nos pacientes submetidos a cirurgia de Fontan e Glenn, o
fluxo pulmonar depende da Pressão Venosa Central (PVC),
que deve ser sempre mantida em valores supranormais (15
~ 18mmHg). Para isso devem ser ventilados objetivando
menor pressão intratorácica por meio de menor pressão de
pico inspiratória, menor tempo inspiratório, maior frequência respiratória e menor PEEP e a extubação precoce;
4)Crianças submetidas às correções mais complexas se beneficiam permanecendo sedados e intubados por 24 horas
ou mais;
5)Crianças submetidas à cirurgia de Norwood devem ser ventilados com FiO2 reduzida e permitir PaCO2 discretamente
aumentada a fim de se evitar a vasodilatação pulmonar
importante e consequente desequilíbrio de fluxo sanguíneo
sistêmico. O desmame deverá ser lento, principalmente
pela instabilidade hemodinâmica;
6)Crianças com hipertensão pulmonar ou que se beneficiam
com baixa resistência vascular pulmonar devem ser mantidas sedadas, hiperventiladas evitando-se a hipoxemia, a
hipercapnia e a acidose respiratória e, se necessário, administrar óxido nítrico.
Técnicas fisioterapêuticas na criança sob
ventilação mecânica
Durante a ventilação mecânica os procedimentos fisioterapêuticos objetivam a manutenção e a promoção da higiene
brônquica, a reversão de possíveis atelectasias, além do desmame protocolado para uma extubação segura às crianças. Em
casos de ventilação mecânica prolongada, inicia-se também
a estimulação motora, desde que este procedimento não
interfira na hemodinâmica das mesmas.
As manobras mais frequentemente utilizadas são:
1)Vibrocompressão torácica: por meio da compressão e
movimentos oscilatório das mãos sobre o tórax, provocam
aumento do fluxo expiratório e tixotropismo favorecendo
a remoção de secreção (vibração de 13 Hz e compressão
de 1 a 3 Hz) [24];
2)Insuflação pulmonar manual com vibrocompressão torácica (Bag squeezing): consiste na hiperinsuflação pulmonar
por meio de bolsa de distensão manual (AMBU e/ou
baraca), conectado a fonte de oxigênio, fornecendo fluxo
de ar turbulento, realizando a hiperventilação manual
associado ao movimento de vibrocompressão torácica na
fase expiratória;
3)Aspiração endotraqueal: remoção de secreção por meio da
aplicação de pressão negativa. Deve ser realizada a hiperventilação ou a hiperoxigenação prévia. O procedimento
deve ser asséptico e se necessário instilar soro fisiológico
para facilitar a fluidificação e a remoção da secreção.
Após a estabilização do quadro hemodinâmico inicia-se o
processo de desmame e associado ainda ao adequado nível de
consciência e bom padrão ventilatório procede-se a extubação.
Após a extubação, deve-se fornecer oxigênio umidificado
por cateter de oxigênio e titular e monitorizar a oxigenação
com oxímetro de pulso e gasometria.
Uma das complicações frequentes logo após a extubação
é a obstrução das vias aéreas por edema subglótico. Uma vez
identificada, pode ser administrada inalação com adrenalina
(discutida com a equipe médica), e em caso de edema subglótico por intubação prolongada, pode ser instituído tratamento
com corticóide.
Os procedimentos fisioterapêuticos mais frequentes após
a extubação baseiam-se nas técnicas de remoção de secreção
brônquica e técnicas de reexpansão pulmonar:
1)Inaloterapia ou aerossolterapia: terapia que se utiliza a via
inalatória para o tratamento e prevenção de doenças de vias
aéreas superiores. Tem como objetivo facilitar a fluidificação de secreções com administração de solução fisiológica,
além de ser uma via de administração de medicamentos
[24];
2)Vibrocompressão torácica: como descrito acima;
3)Expiração lenta prolongada (ELPr): técnica passiva de
auxílio à expiração obtida por meio de pressão manual
torácica externa, lenta, iniciada no final de uma expiração
espontânea e realizada até o volume residual. Tem como
objetivo obter volume expiratório maior que de uma
expiração normal, melhorando a desinsuflação pulmonar,
evitando o estreitamento brônquico observados nas técnicas de expiração forçada [24];
4)Desobstrução rinofaríngea retrógrada: tem como objetivo promover a limpeza das secreções localizadas na
região rinofaríngea utilizando-se o reflexo inspiratório de
Hering-Brauer após expiração lenta e prolongada. A técnica
consiste em fechar a boca do bebê ao final da expiração
prolongada, realizada com apoio manual torácico, forçando
uma inspiração pelo nariz [25];
5)Aumento do fluxo expiratório (AFE): técnica de esvaziamento passivo das secreções por aumento do fluxo
expiratório e apoio abdominal. Tem como objetivo trazer
as secreções da periferia pulmonar para coletá-las nos
brônquios ou na traqueia pelo movimento toracoabdo-
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
minal sincronizado, na fase expiratória, criado pelas mãos
do fisioterapeuta modulando o volume corrente que se
pretende mobilizar [24];
6)Aspiração nasotraqueal: Tem como objetivo estimular
a tosse e retirar secreções brônquicas, realizadas após as
manobras de higiene brônquica em crianças que não apresentam tosse eficaz e consequentemente não conseguem
eliminar as secreções pulmonares; deve se administrar
oxigênio durante todo o procedimento [26];
7)Insuflação pulmonar manual com máscara facial: consiste
na hiperinsuflação pulmonar por meio de uma bolsa de
distensão manual (AMBU), conectado a rede de oxigênio,
a qual é acoplada máscara facial, na face da criança. Tem
como objetivo manter volumes e capacidades pulmonares,
pela hiperinsuflação, e favorecer a eliminação de secreções
brônquicas, pelo aumento do fluxo expiratório quando
associado à vibrocompressão torácica. A técnica deve ser
realizada com dois fisioterapeutas e não deve ser realizada
em casos de fístulas ou pneumotórax [27];
8)CPAP nasal: proporciona a manutenção de pressão positiva
durante todo o ciclo respiratório. Seu principal objetivo
é a melhora da hipoxemia pelo aumento da capacidade
residual funcional e da capacidade vital. Está indicado em
crianças com desconforto respiratório de várias origens:
hipoxemia, quadro congestivo, atelectasia e disfunção do
nervo frênico. O sistema é aplicado por meio de ventilador
mecânico na modalidade CPAP ou espontânea, acoplado a
criança por meio de pronga nasal e deve ser iniciado com
CPAP de 5 a 6 cmH2O, com fluxo suficiente para manter
a pressão adequada e FiO2 necessária para manter PaO2
desejada. Deve se dar especial atenção e cuidados quanto
à agitação e não adaptação da criança, hipersecreção pulmonar, necrose nasal, obstrução nasal, distensão gástrica,
hipercapnia e hipoventilação e alterações hemodinâmicas
[27].
Em crianças maiores utiliza-se outras técnicas classicamente conhecidas por seu uso em pacientes adultos como
a técnica de expiração forçada (TEF), expiração lenta total
com a glote aberta em decúbito lateral (ELTGOL), exercícios
respiratórios, ciclo ativo da respiração, drenagem autógena,
Flutter®, inspirômetro de incentivo, respiração por pressão
positiva intermitente (RPPI) e ventilação não invasiva por
meio de BIPAP® (ventilação com pressão positiva com dois
níveis pressóricos).
Uma vez a criança estabilizada e sem uso de drogas vasoativas, é encaminhada para a enfermaria onde se dá a continuidade dos cuidados no pós-operatório até a sua alta hospitalar.
Fisioterapia e estimulação motora
Além da atuação no sistema respiratório, a fisioterapia
também tem a sua atuação reconhecida no campo do desenvolvimento motor e lesões neurológicas, objetivando
387
identificar o atraso no desenvolvimento das capacidades neuropsicomotora, muito comum em crianças com cardiopatias,
e diminuir o seu impacto por meio de estimulações do seu
desenvolvimento.
A lesão cerebral é uma das complicações mais significantes
em cirurgias de cardiopatias congênitas. Quanto menor a
criança, maiores são os riscos de lesão cerebral por causa da
vulnerabilidade de seus órgãos frente às mudanças agudas
de alterações de perfusão e oxigenação. Snookes et al. [28]
identificaram que crianças menores de seis meses de idade
apresentam prejuízos no desenvolvimento cognitivo e motor,
já em crianças acima de um ano, o risco de retardo no desenvolvimento motor foi maior que o cognitivo.
Frente à lesão neurológica, a fisioterapia objetiva tratamento mais precoce possível, a fim de contar-se com a maior
plasticidade cerebral, evitar-se a fixação de padrões anormais,
prevenir contraturas e deformidades e fornecer às crianças a
maior quantidade de experiências sensoriais, que constituem
estímulo ao desenvolvimento cerebral.
O conhecimento do desenvolvimento motor normal, com
suas reações e reflexos, é de fundamental importância para
que o melhor procedimento seja adotado.
A estimulação cognitiva e sensorial deve ser iniciada desde
a internação da criança, independente do setor que ela esteja,
e do uso de artefatos como o ventilador mecânico, cateteres
e monitorização.
Conclusão
O aumento de sobrevida das crianças, com o avanço
tecnológico e de novos recursos, também trouxe, como consequência, o aumento do número de crianças criticamente
crônicas sujeitas ao aumento da morbidade das mesmas,
uma vez que os efeitos do imobilismo são proporcionais ao
tempo. Além disso, a desnutrição é condição frequente em
cardiopatias congênitas e deve ser respeitada limitando o gasto
energético e prevenindo fadiga.
Desta forma, a fisioterapia motora lança mão de recursos
como exercícios passivos, alongamentos para a manutenção
de amplitude articular e prevenção de contraturas, posicionamento, quebra de padrões neurológicos, exercícios de controle
cefálico e tronco, exercícios proprioceptivos, estimulação
vestibular (postura e equilíbrio) além da estimulação de todos
os outros campos como visual, tátil, auditiva e oral, como
principais técnicas para buscar o desenvolvimento neuropsicomotor adequado das crianças.
Referências
1. Abellan DA, Gimenez SC. Peculiaridades no pós-operatório
em cirurgia cárdio-infantil. In: Auler Junior JOC, Almeida S
et al. Pós-operatório de cirurgia torácica e cardiovascular. Porto
Alegre: Artmed; 2004. p.266-79.
2. João PRD, Faria Junior F. Immediate post-operative care following cardiac surgery. J Pediatr 2003;79(supl 2):213-22.
388
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
3. Subirana MT. Congenital heart disease: present situation and
future prospects. Rev Esp Cardiol 2005;58:1381-4.
4. Pagowska-Klimek I, Pychynska-Pokorska M, Krajewski W, Moll
JJ. Predictors of long intensive care unit stay following cardiac
surgery in children. Eur J Cardiothorac Surg 2011;40(1):17984.
5. Fraisse A, Bel AL, Mas B, Macrae D. Paediatric cardiac intensive care unit: current setting and organization in 2010. Arch
Cardiovasc Dis 2010;103:546-51.
6. Ebaid M. Cardiologia em pediatria: temas fundamentais. São
Paulo: Roca; 2000.
7. Friedman WF, Silverman N. Cardiopatia congênita no lactente
e na criança. In: Braunwald E, Zipes P, Libby P, eds. Tratado
de Medicina Cardiovascular. 6ª ed. São Paulo: Roca; 2003. p.
1551-642.
8. Afiune JY. Doença arterial pulmonar no recém-nascido. In:
Guimarães JI. Diagnóstico avaliação e tratamento da hipertensão
pulmonar. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia;
2005. p.70-85.
9. Levine D. Diagnosis and management of pulmonary arterial
hypertension: implications for respiratory care. Respir Care
2006;51(4):368-81.
10.Atik E. A visão atual da indicação cirúrgica das cardiopatias
congênitas. Arq Bras Cardiol 1998;71(01):1-2.
11.Diaz G, Mesa J, Vanegas E. Detección y manejo precoz de las
cardiopatías y conduta del médico ante este tipo de pacientes.
In: Diaz G et al. Cardiología Pediátrica. Colombia: McGraw
Hill; 2003. p.195-204.
12.Colafranceschi AS, Barbosa JA, Latorre R, Lino F. Cirurgias paliativas em cardiopatias congênitas. Rev SOCERJ
2000;13(2):83-87.
13.Jatene MB. Cardiopatia congênita acianótica com hiperfluxo
pulmonar: quando indicar tratamento cirúrgico e quais as técnicas? In: Timerman A, César LAM. Manual de Cardiologia:
Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo. São Paulo:
Atheneu; 2000. p.492-9.
14.Souza LCB, Salermo PR. Cardiopatia congênita cianótica com
hiperfluxo pulmonar: quando indicar tratamento cirúrgico e
quais as técnicas? In: Timerman A, César LAM. Manual de
Cardiologia da Sociedade de Cardiologia do Estado de São
Paulo. São Paulo: Atheneu; 2000. p.517-20.
15.Croti UA, Mattos SS, Pinto Jr VC, Aiello VD. Cardiologia e
cirurgia cardiovascular pediátrica. São Paulo: Roca; 2008.
16.Ryan A, Tobias JD. A 5-year survey of nitric oxide use in a
pediatric intensive care unit. Am J Ther 2007;14:253-8.
17.Allan CK. Intensive care of the adult patient with congenital
heart disease. Prog Cardiovasc Dis 2011;53:274-80.
18.Maher KO, Pizarro C, Gidding SS, Januszewska K, Malec C,
Norwood WI, Murphy JD. Hemodynamic profile after the
Norwood procedure with right ventricle to pulmonary artery
conduit. Circulation 2003;108(7):782-4.
19.Romão JR, Fuzissima MG, Vidonho Junior AF, Noronha
IL, Quintaes PSL, Abensur H, et al. Acute renal failure associated with cardiac surgery in infants. Arq Bras Cardiol
2000;75(4):318-21.
20.Reybrouck T, Mertens L. Physical performance and physical
activity in grow-up congenital heart disease. Eur J Cardiovasc
Prev Rehabil 2005;12:498-502.
21.American thoracic society. ATS statement: guidelines for the sixminute walk test. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:111-7.
22.Wallis C, Prasad A. Who needs chest physiotherapy? Moving
from anecdote to evidence. Arch Dis Child 1999;80:393-7.
23.Manual de Rotinas e Procedimentos do Serviço de Fisioterapia
do Instituto do Coração – InCor. São Paulo: HCFMUSP; 2002.
24.Feltrin MIZ, Parreira VF. Fisioterapia respiratória: Consenso de
Lyon. São Paulo: Kinèrèa; 2001.
25.Postiaux G. Fisioterapia Respiratoria en el niño. Madrid: McGraw Hill; 2001.
26.Nozawa E, Lima AO, Feltrin MIZ, Oliveira VRC, Fiss E, Ebaid
M. Fisioterapia respiratória nas atelectasias lobares em neonatos
e lactentes portadores de cardiopatias congênitas. Fisioter Mov
1996;9(1):9-19.
27.Cardoso DBS, Foronda FAK, Troster EJ. Ventilação não invasiva
em pediatria: artigo de revisão. J Pediatr 2003;79(supl 2):161-8.
28.Snookes SH, Gunn JK, Eldridge BJ, Donath SM, Hunt RW,
Galea MP, et al. A systematic review of motor and cognitive
outcomes after early surgery for congenital heart disease. Pediatrics 2010;125:818-27.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
389
Revisão
Evolução histórica da fisioterapia: da massagem
ao reconhecimento profissional (1894-2010)
The historical evolution of physical therapy: from massage
to professional recognition (1894-2010)
Daniela Simoni Espíndola, M.Sc.*, Miriam Süsskind Borenstein, D.Sc.**
*Membro do Grupo de Estudos de História do Conhecimento da Enfermagem e Saúde (GEHCES),
**Vice-líder do GEHCES, Pesquisadora do CNPq
Resumo
Abstract
Introdução: O conhecimento dos aspectos históricos relacionados
à profissionalização da fisioterapia, em âmbito mundial, é fundamental para a sua compreensão, enquanto uma nova profissão de saúde.
Objetivo: Conhecer a história da profissionalização da fisioterapia no
mundo ocidental, bem como as novas perspectivas para a profissão
no que se refere a sua estruturação, formação e organização (18942010). Metodologia: Trata-se de uma revisão de literatura, realizada
a partir da análise aprofundada da leitura do material bibliográfico.
Resultados: Apresentamos três categorias oriundas das análises documentais: Massagem: a busca do conhecimento; Reabilitação: o reconhecimento profissional; A fisioterapia na atualidade e perspectivas
futuras. Conclusão: A fisioterapia surgiu como profissão utilizando-se
da massagem e, posteriormente, desenvolveu sua prática aliada
à reabilitação física. Atualmente, a reabilitação permanece como
grande área de abrangência do fisioterapeuta, porém ampliou-se
para novas perspectivas, como a prevenção de doenças, promoção
de saúde e melhoria da qualidade de vida.
Introduction: The knowledge of historical aspects related to
professionalization of physical therapy, worldwide, is crucial to its
understanding, as a new health profession. Objective: To know the
history of the professionalization of physical therapy in the Western
World, as well as new perspectives on the profession, as regards to its
structure, formation and organization (1894-2010). Methods: This
was a literature review, carried out after detailed analysis of literature
material. Results: We present three categories derived from analysis
of documents: Massage: the pursuit of knowledge; Rehabilitation:
the professional recognition; Physiotherapy today and perspectives
for the future. Conclusion: The physical therapy as a profession
emerged using massage and later developed its practice in association with physical rehabilitation. Currently, rehabilitation remains
as a large area covered by the physical therapist, but has broadened
new perspectives such as disease prevention, health promotion and
improved quality of life.
Key-words: physical therapy, profession, massage.
Palavras-chave: fisioterapia, enfermagem, medicina, história,
massagem.
Recebido em 27 de junho de 2011; aceito em 5 de agosto de 2011.
Endereço para correspondência: Daniela Simoni Espíndola, Rua Nossa Senhora Aparecida, 1205/308 Bl: B, 88117-420 São José SC, Tel: (48) 99583058, E-mail: [email protected]
390
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
Introdução
A fisioterapia vem se constituindo como profissão na
área da saúde, a partir do final do século XIX, integrando
os saberes teóricos e práticos basicamente de três profissões
anteriormente estabelecidas: a enfermagem, a medicina e a
educação física. A primeira contribuiu para o surgimento
da profissão por meio da utilização da massagem como ferramenta terapêutica para alívio, principalmente de desconfortos ortopédicos e reumatológicos. A segunda, por sua vez,
introduziu os conhecimentos relativos às bases fisiológicas e
biomecânicas da saúde e da doença, possibilitando o desenvolvimento de um novo campo de conhecimento científico,
fortemente ligado à reabilitação de indivíduos com sequelas
de lesões ortopédicas, neurológicas e medulares nos períodos
da Primeira e Segunda Guerras Mundiais.
O conhecimento estabelecido a partir do escopo técnicocientífico da enfermagem, da medicina e da educação física
permitiu, ao fisioterapeuta, durante todo o século XX, desenvolver e implementar técnicas de avaliação e tratamento
oriundos da terapia manual, da hidroterapia e eletroterapia
para a recuperação das atividades funcionais dos indivíduos.
A evolução da própria profissão em si acarretou mudanças
expressivas no perfil do fisioterapeuta, que, atualmente, também atua nas questões relacionadas à saúde pública por meio
da promoção de saúde, prevenção de doenças e melhoria da
qualidade de vida da população.
Para discutir sobre a profissionalização da fisioterapia, é
necessário compreender os aspectos fundamentais da história
da fisioterapia em âmbito mundial e, ainda, apresentar como
ocorreu sua inserção na área da saúde, desde o surgimento dos
primeiros profissionais até o presente momento, século XXI.
Neste contexto, traçamos como objetivos deste estudo
descrever o desenvolvimento da fisioterapia como profissão
no que se refere a sua estruturação, formação e organização
no período compreendido entre 1894 e 2010. O recorte
temporal inicial corresponde ao ano de 1894, devido à criação
da Sociedade de Massagistas Formadas. Esta sociedade foi
fundamental para o surgimento, posteriormente, da profissão
reconhecida como fisioterapia. O critério temporal final corresponde ao ano de 2010, devido à inserção do profissional
fisioterapeuta nas políticas públicas de saúde.
Material e métodos
Trata-se de uma revisão de literatura, que aborda o período correspondente à profissionalização da fisioterapia,
contextualizando-a do final do século XIX até os dias atuais.
Para o levantamento bibliográfico, foi feita uma busca ativa
nas bases de dados Ebsco, Scielo e Portal Capes, entre novembro de 2009 e junho de 2010, utilizando-se os descritores:
massagem, história, fisioterapia, reabilitação, poliomielite e
guerras. Foram utilizadas, ainda, outras fontes, como dissertações e livros relacionados ao tema proposto.
Para análise dos dados, utilizou-se a análise de conteúdo
de Bardin [1], que consiste em um conjunto de instrumentos
metodológicos cujo objeto de estudo é o conteúdo das mensagens contidas nas palavras, trazendo à tona novas realidades.
A partir da análise dos artigos e demais textos pesquisados,
buscamos discutir e refletir sobre os principais fatos que têm
marcado a história da fisioterapia, possibilitando a construção
das seguintes categorias temáticas: 1) Massagem: a busca do
conhecimento 2) Reabilitação: o reconhecimento profissional
e 3) A fisioterapia na atualidade e perspectivas futuras.
Resultados e discussão
Massagem: a busca do conhecimento
Historicamente, o princípio das técnicas utilizadas na
profissão de fisioterapia tem origem na terapia manual. As
mãos tornaram-se um instrumento de conhecimento e ferramenta terapêutica, desempenhando um papel fundamental
nas três fases do processo terapêutico: avaliação, diagnóstico
e tratamento [2].
A massagem destaca-se por ser a primeira e a mais conhecida entre as várias técnicas de terapias manuais existentes. A
primeira referência escrita sobre massagem foi apresentada no
manuscrito Nei Ching em 2598 a. C. Este material é considerado o escrito médico mais antigo, também conhecido como
O Livro de Medicina do Imperador Amarelo. No Oriente, a
massagem era valorizada por sua aplicação terapêutica e foi
aperfeiçoada durante séculos, através de técnicas elaboradas
com base na teoria médica oriental, originando a Massagem
Tradicional Chinesa e o Shiatsu no Japão [3-4].
A trajetória histórica da terapia manual e da massagem tem
sido marcada por períodos de declínio e ascensão. Durante a
Idade Média, a prática da massagem caiu no esquecimento,
devido à estagnação em todas as áreas do conhecimento,
incluindo a área da saúde. Contudo, no período do Renascimento, ocorreu o desenvolvimento do humanismo e das artes
e, paralelamente, a retomada dos cuidados relativos ao corpo
e a revitalização do culto ao físico [5].
Após a Revolução Industrial, no século XIX, a prática da
massagem foi regulamentada na Europa por meio da fundação
da Society of Trained Masseuses (STM), por três enfermeiras
e uma parteira [6]. No período compreendido entre 1850
e 1900, as mulheres conquistaram o direito de exercer uma
profissão por meio da prática da massagem. O crescimento
e o reconhecimento da massagem como uma prática moralmente aceitável, desenvolvida por mulheres, foi uma das várias
atribuições da enfermagem para a fisioterapia [6].
A era da massagem moderna iniciou em 1863, com a
publicação do Estradere’s Du Massage, um tratado sobre a
massagem escrito pelo médico francês Estradere. Neste manuscrito, o médico classificou sistematicamente cada técnica
de acordo com o local do corpo lesionado. Este tratado
estimulou a pesquisa científica, contribuindo para o rápido
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
desenvolvimento de modernas técnicas de massagem [4].
Atualmente, o valor terapêutico da massagem é amplamente
reconhecido, e continua prosperando e se desenvolvendo por
todo mundo ocidental, entre profissionais e leigos [3].
A Enfermagem Moderna teve início com Florence Nightingale, a primeira mulher que fundou uma escola para
formação de enfermeiros. Na época, o aprendizado da massagem com finalidade terapêutica era uma das exigências para
a qualificação das enfermeiras. Desde 1860, os escritos de
Florence relatavam a importância da massagem no tratamento
dos doentes, com a finalidade de promover o relaxamento
muscular, auxiliar na redução da ansiedade e da dor, além de
contribuir para a diminuição de edema crônico [7].
A fisioterapia iniciou como profissão em 1894, na Inglaterra, como resposta aos escândalos relacionados às práticas
imorais de casas de massagem divulgados pelo British Medical
Journal (BMJ). A massagem, na visão do público, apresentava uma forte relação com a busca do prazer sexual e com
a prostituição. Para que a massagem deixasse de ter uma
conotação sexual e se tornasse reconhecida publicamente
como uma ferramenta terapêutica, o BMJ recomendou, em
seus escritos, a instituição de uma associação que subsidiasse a
formação de massagistas. Para receber a certificação do curso,
eram avaliadas as competências das profissionais na área. Esta
recomendação serviu como incentivo para que três enfermeiras, Rosalind Paget, Lucy Robinson e Margaret Palmer, e a
parteira Elisabeth Anne Manley fundassem, em dezembro de
1894, em Londres, a Society of Trained Masseuses (STM) [6].
A STM se desenvolveu e, no decorrer de quatro décadas,
incorporou os conhecimentos técnicos e científicos da medicina e da enfermagem, tornando-se, em 1943, a Sociedade de
Fisioterapeutas Formados. Os profissionais que integravam
esta sociedade aprenderam a correlacionar os estudos de
anatomia e fisiologia aos princípios teóricos e práticos, não
somente da massagem, mas também dos efeitos fisiológicos
dos movimentos terapêuticos e das correntes elétricas para
a recuperação de incapacidades físicas, o que é amplamente
denominado de reabilitação [8].
As fundadoras da STM regulamentaram a educação, o
treinamento, o registro e a prática da massagem, tornando-a
uma profissão segura e honrável, na qual as mulheres britânicas passaram a atuar, conquistando sucesso e reconhecimento
por parte da sociedade inglesa. Esse sucesso foi alcançado a
partir de algumas parcerias previamente estabelecidas, com
o cumprimento de compromissos políticos e sociais, que
serviram de reforço ao modelo androcêntrico (perspectiva
hegemônica masculina), no qual as mulheres deveriam ser
submissas e deferentes aos médicos. Este modelo se fez
presente nas regras para o funcionamento da STM, as quais
estabeleciam que a massagem somente poderia ser realizada
mediante encaminhamento médico, criando uma forte dependência da STM em relação à classe médica [6].
Em 1896, a STM convidou um seleto grupo de médicos
para tornarem-se patronos da sociedade. Este fato fez com
391
que os médicos introduzissem oficialmente o conhecimento
da medicina nos conhecimentos relacionados à massagem
que as enfermeiras detinham. Isso permitiu que os médicos,
assim como as enfermeiras, também pudessem se tornar
membros dessa sociedade e, principalmente, fizessem com
que este grupo profissional se subordinasse a eles. Em 1905,
o Comando de Guerra Britânico incentivou a STM para a
realização de provas para enfermeiros aprenderem as técnicas
de massagem [9].
Em 1912, as fundadoras da STM fizeram uma nova
parceria com 79 médicos, aprovando-os como membros,
criando a Incorporated Society of Trained Masseuses (SITM)
[10]. Em março de 1917, o Jornal da SITM publicou um
anúncio informando que a Marinha Real Britânica estava
selecionando massagistas formados para servirem durante
a Primeira Guerra Mundial. Como consequência, houve,
neste ano, a criação da Escola de Massagem da Marinha
Real, no Hospital Chatcham, em Londres, com a finalidade
de formar equipes para tratamento de pessoas doentes. Esta
equipe tinha como coordenadora a irmã Curphey Kingdon
e suas assistentes. Nesta escola, os estudantes tinham aulas
sobre massagem, ginástica médica e eletricidade médica [9].
Em 1920, já com a incorporação de 5.000 membros, a
sociedade recebeu uma nova designação e passou a ser conhecida como Chartered Society of Massage and Medical Gymnastics
(CSMMG) e, pela primeira vez, os homens puderam fazer
parte da sociedade como membros [7,9].
A Escola de Massagem da Marinha Real funcionou durante 13 anos no Hospital Chatcham e posteriormente, em
1930, foi desativada. Neste período, formaram-se 60 homens,
entre os quais, Charles Strong, em 1930, reconhecido como
o primeiro fisioterapeuta no mundo, sendo homenageado,
em 1974, devido ao brilhante serviço prestado à Família Real
Britânica [9].
Durante a Segunda Guerra Mundial (1939-1945), o
aprendizado das técnicas relativas à massagem na profissão
de enfermagem foi praticamente extinto na Inglaterra. Esta
situação ocorreu, provavelmente, porque em 1943 a CSMMG
começou a assumir a massagem como base instrumental de
trabalho, passando a chamar-se Sociedade de Fisioterapeutas
Formados. Nesta época, as escolas de fisioterapia começaram
a usufruir das escolas de massagem dos hospitais, previamente
organizadas por enfermeiras e massagistas [7]. De todas as
partes do mundo, os estudantes seguiam para Londres para
aprender esta nova profissão e, posteriormente, retornavam
aos seus países de origem, para iniciar o trabalho como fisioterapeutas [10].
Pode-se deduzir que a união entre massagem e o conhecimento prévio desenvolvido pela enfermagem e medicina
significou muito mais do que um simples convívio, possibilitou o desenvolvimento desta nova sociedade e profissão. Os
fisioterapeutas tornaram-se fortemente aliados à comunidade
médica, resultando na inclusão de novos conhecimentos e
tecnologias, subsídios estes que passaram a sustentar de for-
392
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
ma consistente a nova profissão, através do estudo das bases
biomecânicas da saúde e da doença [10].
Reabilitação: o reconhecimento profissional
A reabilitação física é considerada uma das áreas da medicina desenvolvida, principalmente, durante a Primeira e a
Segunda Guerra Mundial, devido às sequelas físicas e neurológicas ocasionadas pelos conflitos [11]. É importante destacar
que, no Brasil, o princípio deste campo de atuação ocorreu
devido aos inúmeros casos de crianças com sequelas físicas
de poliomielite [12]. Na Europa, no período correspondente
à Primeira Guerra Mundial (1914-1918), foram recrutados
profissionais da Sociedade Incorporada de Massagistas Formados para prestarem serviços à Marinha Real Britânica [9].
Estes profissionais detinham conhecimentos relativos aos
exercícios terapêuticos direcionados à reabilitação física, ou
seja, à recuperação de incapacidades físicas [8].
Contudo, a consolidação da reabilitação física como base
fundamental da fisioterapia ocorreu na América, principalmente nos Estados Unidos da América (EUA), em decorrência da
Primeira Guerra Mundial, por meio da criação da entidade
denominada Mulheres Auxiliares dos Cuidados Médicos.
Posteriormente, esta foi designada somente como Auxiliares
em Reabilitação. Esta categoria fez parte da subdivisão do
Departamento Médico do Exército, inserida no Serviço de
Cirurgia Geral. Nesta época, já existiam Cursos de Fisioterapia
na Inglaterra e França, porém, foi nos EUA que a profissão alcançou maior visibilidade, devido à necessidade de profissionais
para auxílio na recuperação dos combatentes de guerra com
déficits físicos. As Auxiliares em Reabilitação foram comandadas por Marguerite Sanderson, fisioterapeuta supervisora
que desenvolveu a estrutura administrativa do programa [12].
Em 1915, Mary MCMillan, considerada a primeira fisioterapeuta americana que trabalhou na Primeira Guerra Mundial, contribuiu para a implementação inédita dos Programas
de Formação em Emergências. Este curso foi realizado em
diversas localidades dos EUA. Em 1918, Mary foi nomeada
chefe do Serviço de Assistência em Reabilitação do maior
hospital militar da época, o Walter Reed General Hospital [12].
Neste mesmo período, o Exército dos EUA fez uma
campanha no Reed College, Escola de Formação Superior em
Educação Física, para estimular a formação de profissionais.
Foram recrutadas mulheres para trabalhar na Primeira Guerra
Mundial com o intuito de formá-las para reabilitação dos
combatentes de guerra, fomentando o surgimento de uma
nova profissão: a fisioterapia. A partir desta campanha no Reed
College, sob o comando do general William Gorgas, cirurgião
chefe do Departamento Médico do Exército dos EUA, foram
instituídos cursos nos programas de educação física em todo o
país. Estes foram denominados Fisioterapia nas Emergências
da Guerra, com objetivo de formar mulheres com habilidades
em reabilitação física de soldados mutilados, possibilitando o
retorno deles aos campos de batalha [13].
A base científica do curso teórico-prático de Fisioterapia nas Emergências de Guerra foi planejada a partir dos
conhecimentos oriundos da medicina. Os militares ortopedistas organizaram os conteúdos do curso, ensinando as
alunas de fisioterapia a pensarem nos pacientes em termos
de diagnóstico e categorizações médicas. As atividades
teórico-práticas do curso de fisioterapia não eram realizadas à beira do leito do paciente, havia a realização de
dissecção de cadáveres, além do aprendizado das teorias de
fisiologia humana e das bases científicas sobre as cirurgias
ortopédicas [13].
As Escolas de Educação Física dos EUA proporcionaram
uma ótima estrutura física e docente para a formação dos
fisioterapeutas, com amplos ginásios para realização de exercícios físicos e instrutores que ensinavam sobre as técnicas de
massagem e ginástica corretiva [13].
O recrutamento de militares mulheres para atuar como
fisioterapeutas foi um desafio à Tradição Vitoriana acerca
da feminilidade, culminando em uma ruptura do papel
tradicional exercido por mulheres cuidadoras. Ao contrário
da educação recebida pelas mulheres do século XIX, impregnadas de doçura e fragilidade feminina, as fisioterapeutas
vislumbravam-se como mulheres fortes, que detinham um
conhecimento especializado no âmbito de sua atuação profissional. A ênfase na dupla virtude da mulher, união entre
simpatia e ciência para o avanço profissional, foi substituída,
na fisioterapia, pela utilização dos recursos rígidos da medicina
de reabilitação: força e ciência [13].
Ao recrutar educadoras físicas para tratar e exercitar os
soldados, o Exército reconheceu que as mulheres poderiam
tornar-se especialistas em saúde e em condicionamento físico,
tanto do homem saudável, quanto daquele com deficiência.
A sólida união entre medicina ortopédica e educação física
tornou-se o foco de trabalho da fisioterapia, pois, ao invés de
trabalhar com indivíduos sadios, os fisioterapeutas realizavam
seu trabalho com pessoas doentes, no tratamento de homens
feridos, considerando-os como pacientes [13].
No período correspondente à Segunda Guerra Mundial
(1939-1945), os serviços de reabilitação continuaram tendo
seu desenvolvimento associado às guerras, devido ao grande
número de vítimas que necessitavam de reabilitação. Assim,
os princípios e práticas da reabilitação fortaleceram-se ainda
mais, devido à complexidade das incapacidades funcionais,
como a amputação de membros, lesões medulares e cerebrais
[Entre 1914 e 1916, no estado americano de Vermount,
ocorreram as primeiras epidemias de paralisia infantil, denominada também como poliomielite, sendo que seu tratamento
necessitava das competências e habilidades do fisioterapeuta.
O programa de tratamento foi chamado de Plano Vermount,
coordenado pelo Dr. Robert Lovett, um médico que associava
o trabalho dos fisioterapeutas às orientações aos familiares
no tratamento das crianças com poliomielite. Nesta época,
muitas Auxiliares em Reabilitação trabalharam em sua equipe,
utilizando os princípios da reabilitação, como os exercícios
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
corretivos, a massagem e o fortalecimento muscular para o
tratamento destas crianças [12].
O surgimento de uma epidemia mundial de poliomielite
suscitou avanços científicos no campo da reabilitação. Esta
doença potencializou o desenvolvimento de métodos de
avaliação muscular, imprescindíveis para a execução e manutenção do tratamento funcional de músculos lesionados.
A avaliação da função muscular e a prescrição do tratamento
adequado aos portadores de poliomielite impulsionaram o
desenvolvimento científico sobre a anatomia funcional e a
retração muscular, considerados como base para os estudos
relativos à reabilitação. As severas incapacidades advindas da
poliomielite tiveram grande influência no desenvolvimento de
metas terapêuticas funcionais aos pacientes. O objetivo não
era a cura da doença, mas a conquista da máxima capacidade
funcional, para realização de atividades cotidianas com maior
nível de independência possível [14].
No Brasil, as epidemias de poliomielite tiveram um papel central na criação da primeira instituição formadora de
fisioterapeutas no país, a Escola de Reabilitação do Rio de
Janeiro (ERRJ). E ainda, influenciaram o perfil dos primeiros
fisioterapeutas como profissionais voltados para a atuação
na reabilitação, formados para atender principalmente ao
deficiente físico e outros lesionados [15].
A fisioterapia na atualidade e perspectivas
futuras
A fisioterapia enfrentou muitos desafios para estabelecer
sua identidade profissional e consequente campo de atuação
na saúde tanto no Brasil quanto nos países da América e Europa. Inicialmente, a massagem foi utilizada como principal
recurso terapêutico da fisioterapia, porém foi com o trabalho
desenvolvido por meio da reabilitação física das pessoas que
a profissão passou a ser reconhecida. Atualmente, a profissão
vislumbra uma atuação além da perspectiva reabilitadora, passando a atuar também nas questões relacionadas à promoção
de saúde e prevenção dos agravos de saúde.
As políticas de saúde estão baseadas em práticas preventivas, e levam em consideração a realidade e o cotidiano de cada
comunidade para efetivar seus programas. Neste contexto, a
sociedade está cada vez mais preocupada com as necessidades
de saúde e o desenvolvimento pessoal, profissional e social das
pessoas em situação de dependência funcional [16].
Atualmente, há plena necessidade de investimentos na
formação e atuação dos profissionais de saúde, no sentido de
estudar e trabalhar a saúde em sua totalidade social. A integralidade e a humanização na assistência à saúde requerem,
dos acadêmicos e dos profissionais da área, o reconhecimento
do indivíduo/cliente como um todo físico-psíquico-biológico
e social [17].
A fisioterapia tem a possibilidade de atuar na melhoria da
saúde, com o desenvolvimento de estratégias de promoção
de saúde, prevenção de doenças e tratamento dos agravos/
393
problemas de saúde. Esses três pilares podem ser abordados
por meio de condutas terapêuticas, como orientação quanto
à realização de exercícios físicos, a fim de que se tornem hábitos de vida da comunidade. Ainda podem ser trabalhados
os aspectos que envolvem os cuidados posturais e adaptação
ergonômica no cotidiano do indivíduo, além da identificação
de fatores de risco para desvios posturais, prevenção da hipomobilidade (principalmente em pessoas idosas), entre outros
aspectos abordados pela profissão [18].
Na perspectiva de atuação da fisioterapia na atenção básica,
torna-se importante destacar que a profissão teve que agregar
novos valores que não replicassem o mesmo formato e ações
que tradicionalmente permearam a sua trajetória consolidada
nos níveis secundário e terciário de atenção à saúde. Entre as
principais diferenças, destacam-se: a mudança do cenário do
atendimento, no qual, ao invés de um ginásio terapêutico,
um consultório ou um leito hospitalar, as intervenções passam
a ser nas próprias unidades básicas de saúde, em domicílios,
em escolas, praças, igrejas, locais estes desprovidos de recursos
físicos (ondas curtas, fornos, ultrassons, entre outros) [18].
Neste contexto, o atendimento deixa de ser exclusivamente individualizado, incorporando-se a este o atendimento em
grupo. As ações fisioterapêuticas se diluem e dividem espaço
com as ações voltadas para a prevenção e promoção da saúde.
Ocorre a transformação de uma prática profissional baseada
na decisão individual, arbitrada pelo fisioterapeuta, sobre os
métodos e procedimentos a serem aplicados, para a busca de
uma prática em que as decisões coletivas, numa perspectiva
interdisciplinar com a participação dos usuários, são prioritárias para definir as ações que possam trazer impactos favoráveis
para a saúde da comunidade [18].
Dentro de suas possibilidades de atuação no tratamento de
agravos de saúde, no atendimento domiciliar, o fisioterapeuta
proporciona condições para que pessoas com dificuldades físicas diversas e dependência funcional possam ter uma vida com
o maior grau de autonomia possível. Além disso, ele orienta
familiares e cuidadores acerca de como podem contribuir
para otimização das capacidades físicas, cognitivas e sociais
do indivíduo com dependência funcional. Neste sentido, os
saberes e práticas utilizados na fisioterapia têm a finalidade de
recuperar as pessoas em situação de dependência, valorizando
suas necessidades e intervindo na rede de apoio às pessoas
inseridas nesse cenário [15].
O fisioterapeuta, juntamente com a equipe de saúde da
comunidade, deve empenhar-se para implementar estratégias
que visam minimizar as situações que geram essa dependência
e incentivar essas pessoas a exercerem sua cidadania por meio
do conhecimento de seus direitos como indivíduos participantes da sociedade [15].
A inserção da fisioterapia na atenção básica se constitui
em um fato histórico recente e, por consequência, incipiente.
Contudo, a participação da profissão nesse campo de trabalho tem favorecido diversas reflexões sobre a ampliação e
reconfiguração de suas práticas para a apropriação de novos
394
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
saberes necessários a uma melhor intervenção nesse nível de
atenção à saúde [19]. O trabalho do profissional fisioterapeuta
deve voltar-se, portanto, para a promoção da saúde, de forma
global, especialmente se ele pretende trabalhar numa equipe
transdisciplinar [20].
Conclusão
A fisioterapia é uma profissão que emergiu a partir de
vários conhecimentos e práticas, basicamente das profissões
de enfermagem, medicina e educação física. Cada uma dessas
profissões agregou saberes que permanecem no cotidiano do
fisioterapeuta na atualidade.
Com a enfermagem, iniciou-se a prática da massagem
como terapêutica para tratamento de distúrbios físicos, sendo
a precursora das terapias manuais. A medicina, por sua vez,
contribuiu na solidificação do respaldo teórico, necessário
para a compreensão dos mecanismos anátomo-fisiológicos dos
distúrbios físicos e funcionais relativos ao corpo humano. E,
finalmente, a educação física forneceu a base teórico-prática,
que possibilitou o desenvolvimento, tanto dos movimentos
terapêuticos quanto dos equipamentos necessários para a recuperação das incapacidades físicas e funcionais do indivíduo.
A fisioterapia construiu sua identidade profissional permeada pelo objetivo de promover a reabilitação física, sendo
ainda marcante este campo de atuação da profissão. Contudo,
atualmente é importante destacar o papel do fisioterapeuta
na saúde pública, juntamente com a atuação interdisciplinar,
na elaboração de estratégias para atender às necessidades da
comunidade em termos de prevenção de doenças e promoção
de saúde, melhorando, assim, a qualidade de vida das pessoas
envolvidas nesse contexto social.
Referências
1. Bardin L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70; 2009.
2. Izquierdo TG, Martín YP, Pulido BD, Pérez FB. Las manos del
fisioterapeuta como instrumento del conocimiento. Fisioterapia
2003;25:96-102.
3. Bentley E. O livro essencial de massagem. São Paulo: Manole;
2006.
4. Goats GC. Massage-the scientific basis of an ancient art: part 1.
The techniques. Br J Sports Med 1994;28:149-52.
5. Rebelatto JR, Botomé SP. Fisioterapia no Brasil. 2ª ed. São
Paulo: Manole; 1999.
6. Nicholls DA, Cheek J. Physiotherapy and the shadow of prostitution: The Society of Trained Masseuses and the massage
scandals of 1894. Social Science & Medicine 2006;62:2336-48.
7. Goldstone L. From ortodhox to complementary: the fall and
the rise of massage, with specific reference to orthopaedic and
rheumatology nursing. Orthop Nurs 1999;3:152-9.
8. Thornton E. 100 years of physiotherapy education. Physiotherapy 1994;80:11-9.
9. Stockton J. The history of massage and physiotherapy in the
royal navy. Physiotherapy 1994; 80:40-2.
10.Pettman E. A history of manipulative therapy. J Man Manip
Ther 2007;15:165-74.
11.Eldar R, Jelic M. The association of rehabilitation and war. Disab
Rehab 2003;25:1019-23.
12.Ramsdem E. Physical therapy in the United States of America.
Physiotherapy and Practice 1987;3:131-35.
13.Linker B. Strength and Science: gender, physiotherapy, and medicine in early–twentieth–century America. Journal of Women’s
History 2005; 17:105-32.
14.Águila Maturana AM, Álvarez Badillo A, Miangolarra Page
JC, Rodríguez Rodríguez LP Influencia de las epidemias de
poliomielitis sobre la rehabilitación en españa (1949-1969).
Rehabilitación 2002;36:42-9.
15.Barros FBM. Poliomielite, filantropia e fisioterapia: o nascimento da profissão de fisioterapeuta no Rio de Janeiro dos anos 1950.
Rev Ciênc Saúde Coletiva 2008;13(3):941-54.
16.Lourido BP. Los retos de la fisioterapia en el ámbito comunitario.
Fisioterapia 2008;30:211-2.
17.Salmória JG, Camargo WA. Uma aproximação dos signos –
Fisioterapia e Saúde – aos Aspectos Humanos e Sociais. Saúde
Soc 2008;17:73-84.
18.Lourido BP, Rocha VM. Fisioterapia comunitaria: el camino
desde de la conceptualización a la intervención con la comunidad. Fisioterapia 2008;30:244-50.
19.Freitas MS. A atenção básica como campo de atuação da fisioterapia no Brasil: as diretrizes curriculares resignificando a prática
profissional [Tese]. Rio de Janeiro: Universidade Estadual do
Rio de Janeiro; 2006.
20.Meyer PF, Costa ICC, Gico VV. Ciências sociais e fisioterapia:
uma aproximação possível. Hist Ciênc Saúde – Manguinhos
2006;13(4):877-90.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
395
Normas de Publicação - Fisioterapia Brasil
Revista Indexada na LILACS - Literatura Latinoamericana e do Caribe em
Ciências da Saúde, CINAHL, LATINDEX
Abreviação para citação: Fisioter Bras
A revista Fisioterapia Brasil é uma publicação com periodicidade bimestral e está aberta para a publicação e divulgação de artigos científicos das
várias áreas relacionadas à Fisioterapia. 
Os artigos publicados em Fisioterapia Brasil poderão também ser publicados na versão eletrônica da revista (Internet) assim como em outros
meios eletrônicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro. Ao autorizar a publicação de seus artigos na revista, os autores concordam com
estas condições.
A revista Fisioterapia Brasil assume o “estilo Vancouver” (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals) preconizado
pelo Comitê Internacional de Diretores de Revistas Médicas, com as
especificações que são detalhadas a seguir. Ver o texto completo em inglês desses Requisitos Uniformes no site do International Committee of
Medical Journal Editors (ICMJE), www.icmje.org, na versão atualizada
de outubro de 2007 (o texto completo dos requisitos está disponível, em
inglês, no site de Atlântica Editora em pdf ).
Submissões devem ser enviadas por e-mail para o editor executivo ([email protected]). A publicação dos artigos é uma decisão
dos editores. Todas as contribuições que suscitarem interesse editorial
serão submetidas à revisão por pares anônimos.
Segundo o Conselho Nacional de Saúde, resolução 196/96, para estudos
em seres humanos, é obrigatório o envio da carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, independente do desenho de estudo adotado
(observacionais, experimentais ou relatos de caso). Deve-se incluir o
número do Parecer da aprovação da mesma pela Comissão de Ética em
Pesquisa do Hospital ou Universidade, a qual seja devidamente registrada no Conselho Nacional de Saúde.  
1. Editorial
O Editorial que abre cada número da Fisioterapia Brasil comenta acontecimentos recentes, inovações tecnológicas, ou destaca artigos importantes publicados na própria revista. É realizada a pedido dos Editores,
que podem publicar uma ou várias Opiniões de especialistas sobre temas
de atualidade.
2. Artigos originais
São trabalhos resultantes de pesquisa científica apresentando dados
originais com relação a aspectos experimentais ou observacionais, em
estudos com animais ou humanos.
Formato: O texto dos Artigos originais é dividido em Resumo (inglês
e português), Introdução, Material e métodos, Resultados, Discussão,
Conclusão, Agradecimentos (optativo) e Referências.
Texto: A totalidade do texto, incluindo as referências e as legendas das
figuras, não deve ultrapassar 30.000 caracteres (espaços incluídos), e não
deve ser superior a 12 páginas A4, em espaço simples, fonte Times New
Roman tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc.
Tabelas: Recomenda-se usar no máximo seis tabelas, no formato Excel
ou Word.
Figuras: Máximo de 8 figuras, em formato .tif ou .gif, com resolução
de 300 dpi.
Literatura citada: Máximo de 50 referências.
3. Revisão
São trabalhos que expõem criticamente o estado atual do conhecimento
em alguma das áreas relacionadas à Fisioterapia. Revisões consistem necessariamente em análise, síntese, e avaliação de artigos originais já publicados em revistas científicas. Será dada preferência a revisões sistemáticas e, quando não realizadas, deve-se justificar o motivo pela escolha da
metodologia empregada.
Formato: Embora tenham cunho histórico, Revisões não expõem necessariamente toda a história do seu tema, exceto quando a própria história
da área for o objeto do artigo. O artigo deve conter resumo, introdução,
metodologia, resultados (que podem ser subdivididos em tópicos), discussão,
conclusão e referências.
Texto: A totalidade do texto, incluindo a literatura citada e as legendas das
figuras, não deve ultrapassar 30.000 caracteres, incluindo espaços.
Figuras e Tabelas: mesmas limitações dos Artigos originais.
Literatura citada: Máximo de 50 referências.
4. Relato de caso
São artigos que apresentam dados descritivos de um ou mais casos clínicos ou
terapêuticos com características semelhantes. Só serão aceitos relatos de casos
não usuais, ou seja, doenças raras ou evoluções não esperadas.
Formato: O texto deve ser subdividido em Introdução, Apresentação do
caso, Discussão, Conclusões e Referências.
Texto: A totalidade do texto, incluindo a literatura citada e as legendas das
figuras, não deve ultrapassar 10.000 caracteres, incluindo espaços.
Figuras e Tabelas: máximo de duas tabelas e duas figuras.
Literatura citada: Máximo de 20 referências.
5. Opinião
Esta seção publica artigos curtos, que expressam a opinião pessoal dos autores: avanços recentes, política de saúde, novas idéias científicas e hipóteses,
críticas à interpretação de estudos originais e propostas de interpretações
alternativas, por exemplo. A publicação está condicionada a avaliação dos
editores quanto à pertinência do tema abordado.
Formato: O texto de artigos de Opinião tem formato livre, e não traz um
resumo destacado.
Texto: Não deve ultrapassar 5.000 caracteres, incluindo espaços.
Figuras e Tabelas: Máximo de uma tabela ou figura.
Literatura citada: Máximo de 20 referências.
6. Cartas
Esta seção publica correspondência recebida, necessariamente relacionada
aos artigos publicados na Fisioterapia Brasil ou à linha editorial da revista.
Demais contribuições devem ser endereçadas à seção Opinião. Os autores de
artigos eventualmente citados em Cartas serão informados e terão direito de
resposta, que será publicada simultaneamente. Cartas devem ser breves e, se
forem publicadas, poderão ser editadas para atender a limites de espaço. A
publicação está condicionada a avaliação dos editores quanto à pertinência
do tema abordado.
Preparação do original
• Os artigos enviados deverão estar digitados em processador de texto
(Word), em página A4, formatados da seguinte maneira: fonte Times
New Roman tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como
negrito, itálico, sobrescrito, etc.
• Tabelas devem ser numeradas com algarismos romanos, e Figuras com
algarismos arábicos.
• Legendas para Tabelas e Figuras devem constar à parte, isoladas das ilustrações e do corpo do texto.
• As imagens devem estar em preto e branco ou tons de cinza, e com resolução de qualidade gráfica (300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif. Imagens coloridas serão aceitas excepcionalmente, quando forem indispensáveis à compreensão dos resultados
(histologia, neuroimagem, etc).
Página de apresentação
A primeira página do artigo traz as seguintes informações:
• Título do trabalho em português e inglês;
• Nome completo dos autores e titulação principal;
• Local de trabalho dos autores;
• Autor correspondente, com o respectivo endereço, telefone e E-mail;
Resumo e palavras-chave
A segunda página de todas as contribuições, exceto Opiniões, deverá conter resumos do trabalho em português e em inglês e cada versão não pode
ultrapassar 200 palavras. Deve conter introdução, objetivo, metodologia,
resultados e conclusão.
396
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
Abaixo do resumo, os autores deverão indicar 3 a 5 palavras-chave em
português e em inglês para indexação do artigo. Recomenda-se empregar
termos utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da
Biblioteca Virtual da Saúde, que se encontra em http://decs.bvs.br. 
Agradecimentos
Agradecimentos a colaboradores, agências de fomento e técnicos devem ser
inseridos no final do artigo, antes das Referências, em uma seção à parte.
Referências
As referências bibliográficas devem seguir o estilo Vancouver. As referências
bibliográficas devem ser numeradas com algarismos arábicos, mencionadas
no texto pelo número entre colchetes [ ], e relacionadas nas Referências na
ordem em que aparecem no texto, seguindo as normas do ICMJE.
Os títulos das revistas são abreviados de acordo com a List of Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas nacionais e latinoamericanas, disponível no site da Biblioteca Virtual de Saúde (www.bireme.br).
Devem ser citados todos os autores até 6 autores. Quando mais de 6, colocar a abreviação latina et al.
Exemplos:
1. Phillips SJ, Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New-York:
Raven Press; 1995.p.465-78.
Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and localization of
urokinase-type plasminogen activator receptor in human gliomas. Cancer
Res 1994;54:5016-20.
Envio dos trabalhos
A avaliação dos trabalhos, incluindo o envio de cartas de aceite, de listas
de correções, de exemplares justificativos aos autores e de uma versão pdf
do artigo publicado, exige o pagamento de uma taxa de R$ 150,00 a ser
depositada na conta da editora: Banco Itaú, agência 0733, conta 45625-5,
titular: Atlântica Multimídia e Comunicações Ltda (ATMC). Os assinantes da revista são dispensados do pagamento dessa taxa (Informar por
e-mail com o envio do artigo).
Todas as contribuições devem ser enviadas por e-mail para o editor executivo, Jean-Louis Peytavin, através do e-mail artigos@atlanticaeditora.
com.br. O corpo do e-mail deve ser uma carta do autor correspondente à
Editora, e deve conter:
• Resumo de não mais que duas frases do conteúdo da contribuição;
• Uma frase garantindo que o conteúdo é original e não foi publicado em
outros meios além de anais de congresso;
• Uma frase em que o autor correspondente assume a responsabilidade
pelo conteúdo do artigo e garante que todos os outros autores estão
cientes e de acordo com o envio do trabalho;
• Uma frase garantindo, quando aplicável, que todos os procedimentos e
experimentos com humanos ou outros animais estão de acordo com as
normas vigentes na Instituição e/ou Comitê de Ética responsável;
• Telefones de contato do autor correspondente.
• A área de conhecimento:
( ) Cardiovascular / pulmonar
( ) Saúde funcional do idoso
( ) Diagnóstico cinético-funcional
( ) Terapia manual
( ) Eletrotermofototerapia
( ) Orteses, próteses e equipamento
( ) Músculo-esquelético
( ) Neuromuscular
( ) Saúde funcional do trabalhador
( ) Controle da dor
( ) Pesquisa experimental /básica
( ) Saúde funcional da criança
( ) Metodologia da pesquisa
( ) Saúde funcional do homem
( ) Prática política, legislativa e educacional
( ) Saúde funcional da mulher
( ) Saúde pública
( ) Outros
Observação: o artigo que não estiver de acordo com as normas de publicação da Revista Fisioterapia Brasil será devolvido ao autor correspondente
para sua adequada formatação.
Atlantica Editora - [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
397
Agenda
Novembro
3 a 5 de novembro
I Congresso Internacional de Fisioterapia, Ética e Bioética
Vitória, ES
Informações: www.confibe.com.br
11 a 14 de novembro
V Congresso Brasileiro e III Congresso Internacional da
Sociedade Nacional de Fisioterapia Esportiva
V Jornada Brasil-Argentina de Fisioterapia Esportiva
Maceió, AL
Informações: www.sonafe2011.com
18 a 19 de novembro
III Congresso Mineiro de Fisioterapia
Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva
Belo Horizonte, MG
Informações: www.assobrafir.com.br
2012
Fevereiro
12 a 16 de fevereiro
18° Congresso Mundial de Ergonomia, Congresso da
União Latino-Americana de Ergonomia
16° Congresso Brasileiro de Ergonomia
Centro de Convenções de Pernambuco, Recife, PE
Informações: www.iea2012.org
Março
30 de março a 1 de abril
IV Congresso Brasileiro de Acupuntura – SOBRAFISA
Ribeirão Preto, SP
Informações: www.sobrafisa.org.br
Abril
12 a 15 de Abril
XI Reatech – Feira Internacional de tecnologias em
reabilitação, inclusão e acessibilidade
IV Fisiotech – FEIRA Internacional de Tecnologias em
Fisioterapia
Centro de exposições Imigrantes, São Paulo, SP
Informações: www.reatechvirtual.com.br
Maio
16 a 19 de maio
XVI Simpósio Internacional de Fisioterapia Respiratória
e Fisioterapia em Terapia Intensiva
VIII Congresso Brasileiro de Fisioterapia Respiratória
VII Congresso Brasileiro de Fisioterapia em Terapia
Intensiva
I Encontro Luso – Brasileiro de Fisioterapia
Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva
Centro de Convenções SulAmerica, Rio de Janeiro, RJ
Informações: www.assobrafir.com.br
Setembro
13 a 16 de setembro
VIo Congresso Internacional de Fisioterapia
Natal, RN
Informações: www.sbf.org.br
30 de setembro a 5 de outubro
IFOMPT 2012 – World Congress of Manual/
Musculoskeletal Physiotherapy
Montreal, Canadá
Informações: www.ifomptconference.org
Cursos de Neurociências Aplicadas à Reabilitação
Prof. Dr. Nelson Annunciato e Prof. Dr. Carlos Monteiro
Vocês estão convidados a conhecer um modo diferente
de aprender neurociências e aplicá-las às terapias.
18/06
27/08
17/09
15/10
19/11
10/12
-Ampliando os conhecimentos teóricos-práticos sobre a Motricidade: do reflexo ao movimento
voluntário.
-A porta de entrada para a Neuro-Universo terapêutico: Órgãos dos Sentidos. Sensação,
Consciência, Percepção e seus distúrbios.
-Quesitos básicos para a Atenção e Controle Postural: compreendendo melhor a Formação
Reticular.
-Reações posturais normais e alteradas na Paralisia Cerebral: como analisá-las e tratá-las.
-Sistema crânio-oro-cervical: relação postural entre a cabeça, tronco e membros.
-Funções Nervosas Superiores e seus Distúrbios.
Investimento por módulo:
R$ 190,00 profissionais
R$ 160,00 graduandos (com comprovante)
Mais informações e inscrições:
www.neda-brain.com
[email protected]
Tel.: (22) 2376-2071
Local dos cursos: Av. Paulista, 1776, 2º andar - São Paulo - SP - das 8hs às 18 hs.
398
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011
399
400
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 5 - setembro/outubro de 2011