REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL MINISTÉRIO DAS

REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL
MINISTÉRIO DAS RELAÇÕES EXTERIORES
POSTO: EMBAIXADA DO BRASIL EM BELMOPAN
FORMULÁRIO DE
PROCURAÇÃO
(Preencher a máquina ou em letra de forma)
OUTORGANTE
Nome completo
Natural de (cidade/estado)
Estado civil
Profissão
Se casado(a), nome completo do(a) cônjuge
solteiro(a)
divorciado(a)
Nome _________________________________________
casado(a)
separado(a)
Nacionalidade ___________________________________
viúvo(a)
outros _________
Obs. Vide NSCJ - 4.10.2 e 4.10.4
Nº de Identidade - Órgão Expedidor/Estado
CIC nº
Endereço residencial em Belize (nº, rua, apartamento, cidade,
distrito) ( * - Vide observações no rodapé do verso)
Telefones
Rua, nº ____________________________________________________
Cidade ___________________________ Estado/Distrito ____________
OUTORGADO(A)
Nome completo
Nacionalidade
Profissão
Estado civil
solteiro(a)
casado(a)
viúvo(a)
divorciado(a)
outros _________________
Nº de Identidade – Órgão Expedidor/Estado
CIC nº
Endereço residencial (rua, nº, apartamento, edifício, bairro)
Telefone
Rua, nº _______________________________________________
Cidade _________________ Estado ______ CEP _____________
OBS. - Quando houver mais de 2 outorgantes e/ou mais de 2 outorgados(a),
favor preencher os dados no verso.
TOMO II – Capítulo 4º
Modelo NSCJ 4.11.7-A
Versão 1.00 (02/06/2000)
PODERES
FAVOR ANEXAR
OUTORGANTE 2
Nome completo
Natural de (cidade/estado)
Estado civil
Profissão
Se casado(a), nome completo do(a) cônjuge
solteiro(a)
divorciado(a)
Nome _________________________________________
casado(a)
separado(a)
Nacionalidade ___________________________________
viúvo(a)
outros _________
Obs. Vide NSCJ - 4.10.4
Nº de Identidade – Órgão Expedidor/Estado
CIC nº
Endereço residencial (rua, nº, apartamento, edifício, bairro)
Telefone
Rua, nº ________________________________________________
Cidade _____________ Estado __________ CEP ______________
OUTORGADO(A) 2
Nome completo
Nacionalidade
Profissão
Estado civil
solteiro(a)
casado(a)
viúvo(a)
divorciado(a)
outros _________________
Nº de Identidade – Órgão Expedidor/Estado
CPF nº
Endereço residencial (rua, nº, apartamento, edifício, bairro)
Telefone
Rua, nº _______________________________________________
Cidade _________________ Estado ______ CEP _____________
(*) Informar:
1) endereço domiciliar no Brasil, caso necessário;
2) endereço residencial completo, no Brasil, para requerentes não residentes em
Belize.
TOMO II – Capítulo 4º
Modelo NSCJ 4.11.7-A
Versão 1.00 (02/06/2000)