1. O paciente acima identificado declara por si ou pelo seu

FORMULÁRIO
Código: FOR DC / SM nº 104
TERMO DE CONSENTIMENTO
RADIOLOGIA: INTERVENCIONISTA
Data Emissão: 30/01/2017
Versão: 002
1. PACIENTE
NOME LEGÍVEL, COMPLETO E SEM ABREVIATURAS
No. IDENTIDADE
CPF
DATA NASCIMENTO
NACIONALIDADE
ESTADO CIVIL
No. PRONTUÁRIO
ENDEREÇO RESIDENCIAL
BAIRRO
E-MAIL
CIDADE
UF
TELEFONE COMERCIAL
TELEFONE RESIDENCIAL
CELULAR
(
(
(
)
CEP
)
)
2. ACOMPANHANTE
NOME LEGÍVEL, COMPLETO E SEM ABREVIATURAS
No. IDENTIDADE
CPF
DATA NASCIMENTO
NACIONALIDADE
ESTADO CIVIL
No. PRONTUÁRIO
ENDEREÇO RESIDENCIAL
BAIRRO
CIDADE
UF
CEP
E-MAIL
TELEFONE COMERCIAL
TELEFONE RESIDENCIAL
CELULAR
(
(
(
)
)
)
3.MÉDICO
NOME
CRM
4.EXAME
1. O paciente acima identificado declara por si ou pelo seu responsável estar ciente de
que vai realizar um Exame de Radiologia Intervencionista acima especificado, que
meu médico assistente solicitou por considerá-lo necessário para melhor
esclarecimento e acompanhamento do meu estado de saúde.
2. A proposta do procedimento que será realizado e seus benefícios me foram
claramente explicados pelo médico acima identificado, assim como os riscos e
complicações potenciais, especialmente as seguintes:
3. Declaro que tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas relativas
ao(s) procedimento(s), após ter discutido e analisado com a equipe médica os
principais riscos e complicações do exame específico à minha condição clínica, bem
como de ter lido e compreendido todas as informações deste documento antes de
sua assinatura.
4. Declaro expressamente ter plena ciência, desde que minha identidade seja
preservada, que as imagens geradas através do procedimento, quando
transmitidas em meio de Internet, poderão ser visualizadas, capturadas ou mesmo
alteradas, por terceiros usuários e, se ocorrer, nenhuma responsabilidade caberá ao
prestador pela divulgação, veiculação, utilização ou publicação de tais imagens,
transmitidas por acesso indevido e/ou ilegal.
5. Autorizo qualquer outro procedimento, exame ou tratamento, incluindo transfusão de
sangue e hemoderivados, em situações imprevistas que possam ocorrer durante o
presente procedimento e que necessitem de cuidados diferentes daqueles
inicialmente propostos.
6. Consinto, portanto, que a equipe médica do Centro de Diagnóstico por Imagem
realize o(s) procedimento(s) e permito que se utilizem os meios para que sejam
alcançados os melhores resultados possíveis através dos recursos conhecidos na
atualidade pela Medicina e disponíveis no local onde será realizado o presente
exame.
Local e Data
Assinatura do Paciente
Ou Assinatura do Responsável
Assinatura do Médico