O Enfermeiro Frente Ao Paciente Com Lesão Por Hidradenite

O Enfermeiro Frente Ao Paciente Com Lesão Por Hidradenite: Relato De Experiência
SIEXBRASIL: 17786
Projeto de Extensão: Atendimento ao portador de ferida crônica
Área Temática Principal: Saúde;
Área Temática Secundária: Educação
Linha Programática: Hospitais e Clínicas Universitárias
Autoria: Eline Lima Borges: Coordenadora. Professora do Departamento de Enfermagem
Básica da Escola de Enfermagem da UFMG.
Bruna Falco Lemos de Castro: Bolsista. Aluna do 8º período do curso de
Enfermagem da UFMG.
Rosângela Linhares de Souza: Participante técnico. Enfermeira Estomaterapeuta.
Vera Lúcia de Araújo Nogueira Lima: Subcoordenador. Enfermeira do Hospital
das Clínicas da UFMG.
Instituição: Escola de Enfermagem da UFMG/ Departamento de Enfermagem Básica
Hospital das Clínicas da UFMG.
Palavra chave: Ferida
Introdução
Vários agravos podem comprometer a anatomia e fisiologia da pele que é o órgão de
comunicação com o meio ambiente e realiza, entre outras funções, a de proteção física,
química, biológica, imunológica, a de termorregulação e a secretora. É composta por três
camadas, mutuamente independentes, e vários anexos (ORPINELL et al., 1994).
Entre os anexos cutâneos, podem-se citar a glândula sebácea e a glândula sudorípara. As
glândulas sebáceas estão em toda a pele, mas apresentam variação no número e tamanho, de
acordo com a região corpórea considerada. Sua secreção, denominada de sebo, consiste na
mistura de lipídios e triglicérides. Têm funções impermeabilizante, controladora da perda de
água e protetora inibindo o crescimento de fungos e bactérias (ORPINELL et al., 1994).
As glândulas sudoríparas estão presentes na derme e podem ser subdivididas em glândulas
apócrinas e écrinas. As glândulas sudoríparas apócrinas têm localização restrita a regiões
axilares, perianal, perineal e aréolas mamárias, secretam material viscoso e leitoso. Na axila,
são responsáveis pelo odor, quando degradadas por bactérias. As glândulas sudoríparas
écrinas são encontradas em toda superfície corporal. Têm como função principal a
manutenção da temperatura corpórea, obtida com a produção de uma solução hipotônica, o
suor (ORPINELL et al., 1994).
Vários agravos podem interferir na ação das glândulas, como exemplo, pode-se citar a
hidradenite supurativa que é um problema crônico supurativo e cicatricial e pode envolver as
regiões onde tais glândulas estão localizadas.
A prevalência da hidradenite supurativa é de aproximadamente 0,3% a 4,0% em países
industrializados. Sua maior ocorrência dá-se em adultos jovens, sendo rara em crianças e
mulheres na fase pós-menopausa (ROMPEL et al., 2000).
A hidradenite supurativa é caracterizada por cronicidade, recorrências de nódulos fibrosos,
abscessos dolorosos, fistulas e cicatrizações. Aparentemente, o primeiro evento é a
inflamação dos folículos pilosos, incluindo as glândulas sebáceas, com secundário
envolvimento das glândulas sudoríparas (KONIG et al., 1999). A duração dessa doença é de
aproximadamente um mês a 18 anos. O diagnóstico é primariamente clínico, baseado na
presença de múltiplos abscessos agudos e dolorosos, trajetos sinuosos que respondem pouco
aos antibióticos convencionais e têm tendência à recorrência (ATTANOS, 1995).
A etiologia da hidradenite supurativa é, ainda, desconhecida. Possui, como fatores de risco, a
obesidade, uso de cigarros, abuso de álcool, história de acne vulgar moderada a severa,
estresse mecânico. Há relatos da possível transmissão hereditária através de um cromossomo
autossômico dominante (ROMPEL et al., 2000).
O uso de cigarro é considerado o principal fator de risco para a ocorrência da doença, uma vez
que os mesmos observaram que 85% dos pacientes com hidradenite supurativa fumavam
(KONIG et al., 1999).
A obesidade é comum na hidradenite supurativa, pois contribui para aumento do contato e
fricção da pele, promovendo uma descamação da epiderme e, conseqüentemente, uma maior
produção de queratina, que favorece a oclusão dos poros. A obesidade é caracterizada pelo
aumento do metabolismo e atividade de hormônios sexuais andrógenos, o que estimula a
produção de sebo pelas glândulas sebáceas (KONIG et al., 1999).
Para o tratamento de hidradenite supurativa, são essenciais o diagnóstico precoce e a completa
classificação da doença (localização, extensão e número). Em casos de cronicidade e
recorrência da doença, o tratamento de escolha preconizado é a larga excisão. São relatadas
poucas complicações no pós-operatório, aproximadamente 17,8% de hematomas, hemorragias
e deiscência da sutura e 3,7% de ocorrência de infecção (ROMPEL et al., 2000). O enfermeiro
tem papel importante no tratamento do paciente com hidradenite que desenvolve
complicações que culminam com o surgimento de ferida. Nesse caso, o profissional torna-se
responsável pela avaliação e evolução da ferida e pela prescrição dos curativos.
Curativos para feridas infectadas
O processo de seleção de curativo é determinado por inúmeros fatores incluindo a
característica e localização da ferida e a variedade de materiais disponíveis. Na maioria das
situações, o custo do tratamento é também um fator a ser considerado.
Muitos curativos estão disponíveis para o tratamento da ferida, feitos de uma ampla variedade
de materiais incluindo poliuretano, sais de ácido algínico e outros polissacarídeos, tais como
goma e carboximetilcelulose. Esses materiais podem ser encontrados sozinhos ou em
combinação para formar produtos tão diversos quanto filmes, espumas, produtos fibrosos,
hidrogéis e curativos de hidrocolóide e hidrofibra (THOMAS, 1997).
Como principais justificativas para o uso do curativo, podem-se destacar a produção de uma
cicatrização rápida e cosmeticamente aceitável, a remoção ou controle do odor, a redução da
dor, a prevenção ou controle da infecção, a absorção do exsudato, provocar mínima angústia
ou perturbação para o paciente, esconder ou cobrir o ferimento por razões cosméticas
(THOMAS, 1997). Para as feridas com infecção destacam-se os curativos de alginato de
cálcio, carvão e prata e hidrofibra e prata.
O curativo de alginato de cálcio é usado há cinqüenta anos no tratamento de ferida
(HEENAN, 1998). Esse curativo é derivado de alga, é biodegradável, pode ser encontrado na
apresentação de cordão ou placa de consistência frouxa e tem sido aplicado com sucesso para
limpar uma ampla variedade de lesões secretantes. Esse curativo é muito útil para feridas de
moderado a intenso exudato (HEENAN, 1998).
O curativo de alginato de cálcio faz parte do grupo hidrogel e é altamente absorvente. A alta
absorção é obtida pela formação de um forte gel hidrofílico que limita as secreções da ferida e
minimiza a contaminação bacteriana. O alginato mantém um microambiente fisiologicamente
úmido que promove a cicatrização e a formação de tecido de granulação (HEENAN, 1998).
Desde o século XIX, o nitrato de prata era utilizado com dois principais propósitos: diminuir
o tecido de granulação hipertrófico, para permitir a epitelização, e formar crosta na superfície
da lesão, pois, assim, acreditavam que reduziriam o tempo de cicatrização de áreas
enxertadas, de lesões e queimaduras extensas (KLASEN, 2000).
O desenvolvimento da bacteriologia influenciou o desenvolvimento de pesquisas a respeito
das ações de substâncias sobre os microrganismos. Em 1880, Credé introduziu o uso do
nitrato de prata a 2% na prevenção de oftalmia neonatal. Essa doença é o resultado de
infecção na conjuntiva pela bactéria Gonococcus. Na Alemanha, após a implementação da
aplicação dessa solução, nos olhos de recém - nascidos, houve a redução do número de
infecções de 13,6% para 0,5%. Em 1887, Behring comentou, superficialmente, sobre o efeito
do nitrato de prata na redução do crescimento de Staphylococcus aureus. Nas primeiras
décadas do século XX, Credé continuou com suas investigações e descobriu que sais de prata
possuem ação bactericida, durante 10 minutos, para Stphylococcus e Streptococcus. Esse
pesquisador implementou a cobertura de malha de algodão impregnada com pó de sais de
prata sobre áreas enxertadas. Essa, além de absorver o exsudato da lesão, reduzia a
concentração de microrganismos em feridas infectadas. Após a Segunda Guerra Mundial, com
a descoberta da penicilina e das sulfonamidas, o interesse pela prata decaiu, no entanto, a
freqüente ocorrência de infecção em feridas por queimadura fez renovar o interesse pela
mesma (KLASEN, 2000).
Nos últimos 40 anos, a crescente ameaça de resistência aos antibióticos, aliada ao aumento da
preocupação com a segurança e a toxicidade dos antibióticos tópicos, parece ter estimulado
um novo interesse pela prata, especialmente no campo dos produtos para o cuidado tópico de
feridas, como os curativos impregnados pela prata (WHITE, 2001).
Em sua forma pura, a prata é inativa, entretanto reage com ácidos concentrados, produzindo
sais iônicos, como os halóides de prata. Em soluções aquosas, os sais de prata liberam prata
catiônica (+). Essa prata iônica é que possui atividade antimicrobiana eficaz contra uma ampla
variedade de bactérias (HOLLINGER, 1996).
A prata iônica é um agente antimicrobiano de amplo espectro, portanto todos os curativos
com prata iônica possuem, potencialmente, um amplo espectro de ação. Não obstante, o efeito
variável dos diferentes curativos que contêm prata é determinado pela maneira como essa está
disponível no curativo. Alguns liberam quantidades mínimas de prata, outros liberam doses
excessivas, mas não conseguem manter o fornecimento por todo tempo (HOLLINGER,
1996).
O curativo de carvão e prata possui uma tela de carvão, usada há muitos anos para controlar o
odor desagradável da lesão. O curativo com carvão adsorve as bactérias, removendo-as
eficazmente do leito da lesão. Ele não tem uma capacidade de absorção significativa e não foi
concebido para absorver o exsudato da ferida. É portanto, necessário o uso de um curativo
absorvente secundário em feridas úmidas (WHITE, 2001).
O curativo de hidrofibra com prata é constituído por carboximetilcelulose sódica e
carboximetilcelulose argêntica, com 1,2 p/p de prata. Cada 100 gramas do peso do curativo
são compostas por 1,2 gramas de prata. Essa quantidade proporciona uma concentração de
prata, em contato com os microrganismos, capaz de obter uma efetiva atividade bactericida,
sem que tenha efeitos tóxicos sobre os fibroblastos. O curativo tem ação hidrofílica, o que
garante a absorção e retenção do exsudato. Suas fibras secas absorvem em seu interior o
exsudato e as bactérias dilatando-se de forma vertical, diminuindo a evasão lateral de líquido,
diminuindo o risco de maceração ao redor da ferida e propiciando a formação de gel coeso.
Esse proporciona o contato direto entre o curativo e a lesão, eliminando o espaço morto
(VLOEMAS et al., 2001).
Ocorre a interação da prata com o exsudato. Os íons de sódio do exsudato substituem os íons
de prata do curativo. Em um ambiente úmido, a prata estará sempre disponível para destruir as
bactérias. A liberação da prata é possível mediante dois mecanismos: a concentração de
cationes (+) na ferida e a formação do gel coeso que evita a liberação de doses excessivas e
repentinas da prata. À medida que os íons de prata vão efetuando sua ação antimicrobiana,
eles são substituídos por novos íons de prata presentes no curativo (VLOEMAS et al., 2001).
Objetivo
O objetivo do estudo é relatar um caso de um paciente portador de hidradenite supurativa,
com ferida na região glútea tratada, principalmente, com curativo de hidrofibra e prata.
Metodologia
Descrição de caso de um paciente portador de hidradenite supurativa com ferida na região
glútea tratada com diversos curativos para a obtenção da cura.. O paciente foi acompanhado
durante 3 meses no Setor de Estomaterapia do Anexo de Dermatologia do Hospital das
Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais pelos membros do projeto de extensão
“Atendimento ao portador de ferida crônica”.
Resultados e discussão
Caso Clínico
RND, sexo masculino, 59 anos, branco, divorciado, pai de dois filhos adultos, é engenheiro
mecânico aposentado e trabalha como vendedor de ferragens. O paciente é tabagista, fuma em
média 20 cigarros por dia e etilista, ingere, diariamente, de 1 a 2 garrafas de cerveja.
Informa que há cerca de 20 anos apresentou prolapso de mamilo hemorroidário em região
anal e, há 2 anos, o primeiro abscesso no quadrante superior medial da nádega. No início de
2004, internou-se em um hospital público de Belo Horizonte e submeteu-se à cirurgia de
hemorroidectomia e ressecção ampla de fístula complexa perineal posterior, devido à
presença de orifícios fistulosos em várias posições. Nessa data, recebeu o diagnóstico de
hidradenite supurativa. Após 7 meses da cirurgia, foi realizada a drenagem de novos
abscessos na região perineal.
Em 16 de fevereiro de 2005, iniciando um quadro de dor e febre, foi internado no mesmo
hospital, e submeteu-se à cirurgia de fistulectomia perianal. Nessa data, foi enviada peça
anatômica para biópsia, cujo resultado confirmou o diagnóstico de hidradenite supurativa
perianal. A ferida operatória da região glútea foi tratada com curativo de alginato de cálcio. O
paciente recebeu alta no primeiro dia de pós-operatório e foi encaminhado para Setor de
Estomaterapia do serviço ambulatorial do mesmo hospital para dar continuidade ao
tratamento da ferida.
À primeira avaliação, no Setor de Estomaterapia, o paciente encontrava-se emagrecido, com
IMC de 17 Kg/m2, abaixo da normalidade. Relatava padrão de eliminação intestinal de 2
vezes ao dia. Apresentava na região glútea, ferida extensa, profunda, de formato irregular,
cujas bordas inferiores estendiam-se em direção ao períneo e tinham a forma de cortes
profundos. O ânus encontrava-se no meio da lesão. A ferida tinha perda tecidual em toda
extensão, sendo possível visualizar a extremidade do osso coccígeno. No ponto mais
profundo, apresentava 4,5 cm. A área era de 127,5 cm2 (10,2 cm x 12,5 cm). A ferida estava
recoberta por tecido necrótico de cor amarela, de aspecto úmido e aderido em toda a extensão.
Drenava exsudato seroso de odor e volume moderados.
Foi iniciado tratamento tópico da ferida com curativo de carvão com prata (curativo primário)
e compressas esterilizadas (curativo secundário). As partes da ferida com formato de corte
foram tratadas com alginato de cálcio (curativo primário) e gaze (curativo secundário). A
oclusão foi implementada com adesivo microporoso. Tomou-se o cuidado de deixar o ânus
livre. O paciente submeteu-se à drenagem de novo abscesso na região supra-sacral à esquerda,
sob anestesia local, no 4º dia de tratamento no serviço.
A troca do curativo primário foi realizada, em média, a cada 3 dias. A evolução da ferida é
apresentada no Quadro a seguir.
Quadro – Evolução da ferida com o tratamento implementado. Belo Horizonte, 2005
Curativo
Data da
Tipo
troca
21/02/05 Carvão e prata +
alginato de Ca++
03/03/05 Hidrofibra e prata
21/03/05 Hidrofibra e prata
11/04/05 Hidrofibra e prata
25/04/05 Hidrofibra e prata
16/05/05 Hidrofibra e prata
06/06/05 Hidrofibra e prata
No da
troca
Profundidade
(cm)
1
4,5
1
5
11
14
21
27
4,5
5,0
3,2
2,6
1,4
__
Ferida
Redução Área com tecido
Área
da área
necrótico
(cm2)
127,5
__
100 %
127,5
80,85
27,5
16,5
*0,54
Pontos
0,0%
37,1%
66,0%
40,0%
96,7%
__
70%
20%
10%
30%
10%
0%
*somatória da área de 3 feridas
No 10o. dia de tratamento com o curativo de carvão (4ª troca de curativo), percebeu-se a
redução do odor do exsudato, e observou-se a redução do tecido necrótico em 30% da
extensão da ferida e, conseqüentemente, surgimento do tecido de granulação. A área lesada e
a profundidade da ferida se mantiveram. Nesse momento, foi suspenso o curativo de carvão e
iniciado o tratamento tópico com o curativo de hidrofibra e prata.
Na 2ª. troca de curativo com hidrofibra com prata, observou-se o surgimento de pontos de
epitelização no assoalho e nas bordas da ferida e aumento da porcentagem de tecido
granulação vermelho.
Após um mês de tratamento no Setor de Estomaterapia (21/03/05), que coincidiu com a 5ª.
troca de curativo com hidrofibra Ag, a ferida apresentava área de 80,85 cm2 e profundidade de
5cm. Houve redução de 37,1% da área lesada e o aumento de 0,5 cm na profundidade. Esse
aumento pode ser decorrente do desbridamento autolítico, uma vez que ocorreu uma redução
de 80% do tecido necrótico. O tecido de granulação apresentava coloração vermelha de
aspecto saudável.
Na 11a. troca de curativo com hidrofibra e prata (1 mês e 10 dias de tratamento), a ferida
apresentava área de 27,5 cm2 e profundidade de 3,2cm. Nos últimos 20 dias, houve redução
de 66,0% da área lesada e 1,8 cm na profundidade. As lesões da região perineal, em forma de
corte, encontravam-se epitelizadas em grande parte.
Ao completar cerca de 2 meses de tratamento no Setor de Estomaterapia (25/04/2005) e na
14a. troca de curativo com hidrofibra e prata, a ferida tinha 2,6 cm de profundidade e área de
16,5 cm2, correspondendo a uma redução de 40%, nas últimas 2 semanas.
Após 20 dias, na 21ª troca de curativo (16/05/05), a ferida estava subdivida em 3 lesões, cuja
somatória das áreas era de 0,54 cm2. A profundidade era 1,4 cm, correspondendo à redução de
1,2 cm. Houve uma redução de 96% da área, comparada com a medida de 25/04/05.
Ao completar cerca de 3 meses de tratamento com o curativo de hidrofibra e prata (06/06/05),
na 27a. troca do curativo, a ferida apresentava alguns pontos lesados, não sendo possível
realizar a mensuração da área lesada.
Conclusão
No caso apresentado, inicialmente, utilizou-se como tratamento tópico, o curativo de carvão e
prata e alginato de cálcio. Esse último foi aplicado nas feridas do períneo, que eram em forma
de cortes profundos, e o curativo de carvão não pode ser cortado em função da prata presente
em sua estrutura.
No 10o. dia de tratamento, os curativos foram substituídos pelo curativo de hidrofibra com
prata, uma vez que o curativo de carvão estava aderindo no leito da lesão e ao ser retirado,
mesmo após ser umedecido com soro fisiológico, desencadeava sangramento na área de
granulação.
O curativo de hidrofibra e prata está disponível em forma de placa ou fita e pode ser cortado
com tesoura estéril. Isso auxiliou na aplicação do curativo na ferida do paciente, que era
profunda e de formato irregular. O curativo de hidrofibra e prata propiciou a cicatrização da
ferida. Destaca-se que, durante o tratamento, o paciente não apresentou novo episódio de
infecção na lesão, apesar da abertura anal localizada no meio da mesma e do paciente ter
desenvolvido pequenos abscessos na região glútea e escrotal, sem contudo fazer uso de
antibiótico sistêmico.
Há falta de pesquisa clínica satisfatória para avaliar a eficácia de produtos para ferida,
portanto são necessários mais estudos para avaliar as propriedades dos curativos e para
melhor entender como vários curativos afetam a bioquímica da ferida. No estudo em questão,
o uso de hidrofibra e prata foi eficaz no tratamento de ferida com infecção.
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