as alterações fonoaudiológicas nas pessoas portadoras do vírus hiv

CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
MOTRICIDADE ORAL
AS ALTERAÇÕES FONOAUDIOLÓGICAS NAS PESSOAS
PORTADORAS DO VÍRUS HIV
RACHEL VALE ANDRADE
FORTALEZA
1999
CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
MOTRICIDADE ORAL
AS ALTERAÇÕES FONOAUDIOLÓGICAS NAS PESSOAS
PORTADORAS DO VÍRUS HIV
Monografia de conclusão do
curso de especialização em
Motricidade Oral
Orientadora:Mirian Goldenberg
RACHEL VALE ANDRADE
FORTALEZA
1999
RESUMO
O objetivo do presente trabalho é conhecer as alterações fonoaudiológicas do
paciente infectado por HIV, para propiciar uma melhor qualidade de vida, principalmente no
que se refere à sua comunicação.
Sabe-se que a infecção por HIV representa um dos maiores problemas de saúde
pública
e
que
apresenta
diferentes
manifestações
clínicas,
como
leucoplasias,
acometimentos neurológicos e alterações fonoaudiológicas.
Dentro das alterações fonoaudiológicas, é importante destacar na área cognitiva /
perceptiva (memória / percepção visual); na área de comunicação (linguagem oral e escrita /
voz / respiração); as funções neuro-vegetativas e na diminuição da prosódia. Sendo as
alterações fonoaudiológicas mais comuns, a disartria e a disfagia.
O trabalho foi realizado através de um estudo bibliográfico e a conclusão principal é
que o fonoaudiólogo pode propiciar uma melhor comunicação, melhorando sua qualidade de
vida.
SUMMARY
The objective of the present work is to know the phonoaudiological alterations of the
infected patient for HIV, to propitiate one better quality of life, mainly in that if it relates to its
communication. It’s known that the infection for virus HIV represents one of the biggest
problems of public health and that present different clinical manifestations, such as,
leukoplakia, neurological problems, and phonoaudiological alterations. Inside of these
alterations, it is important to detach in the cognitive / perceptive area (memory / visual
perception); in the verbal
area of communication ( language and written skills / voice /
respiration); the neuro-vegetative functions and in the reduction of the prosody. Being these
more common alterations, the dysarthria and the dysphagia.
The work was made through a bibliographical study and the main conc lusion is that
the phonoaudiological work can propitiate one better communication, improving its quality of
life.
Dedico este trabalho ao Sr. Fernando
Dutra, que têm me ensinado o valor da
palavra vida. Em especial, a minha
filha
Rebeca,
situações
que
pelas
omiti
constantes
o
papel
de
“mamãe”, no decorrer desta pesquisa.
AGRADECIMENTO
Agradeço à Dra. Maria Auxiliadora de Souza, que foi o meu primeiro contato científico
sobre o HIV; aos colegas fonoaudiólogos Geraldo Lemos, Cristina Albuquerque e Samantha
Leitinho que colaboraram com seus aprendizados para o melhor entendimento de minha
descoberta; à Sônia que guiou literalmente as entrelinhas descritas e ao meu pai (José
Maria Andrade) que mesmo “calado”, fortaleceu-me com dignidade ao compromisso deste
trabalho.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO
1
2. EPIDEMIOLOGIA DO VÍRUS HIV NO BRASIL
3
3. DISCUSSÃO TEÓRICA
5
3.1 A infecção pelo HIV, vias de contaminação e
ação do sistema imunológico.
3.2 Aids e odontologia
3.2.1 Infecções oportunistas (OIs)
5
10
10
3.2.1.a) História
10
3.2.1.b) Etiologia
10
3.2.1.c) Diagnóstico Laboratorial
10
3.2.1.d) Patogênese
11
3.2.1.e) Clínica
11
3.2.1.f) Epidemiologia
11
3.2.1.g) Tratamento
11
3.2.2 Manifestações orais por infecção do HIV
12
3.2.3 Controle da Infecção nas Manifestações Orais
12
3.3 Características Clínicas da Infecção por HIV
13
3.4 Características Fonoaudiológicas da Infecção por HIV
15
3.4.1 Disartria
19
3.4.2 Disfagia
21
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
22
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
24
6. ANEXOS
25
6.1. Roteiro de Avaliação Fonoaudiológica ao Portador do vírus HIV
25
6.2. Curiosidades
30
6.3. Algumas Palavras Finais
31
1. INTRODUÇÃO
Falar sobre aids ainda é um tabu para muita gente.
A infecção por HIV, representa atualmente um dos maiores problemas de Saúde
Pública que tem causado a morte de milhares de pessoas em todo o mundo, na sua maioria
jovens, em seus anos de maior produtividade.
Apesar dos avanços clínicos, médicos e terapêuticos observados nos últimos anos, a
infecção por HIV ainda não tem cura, fazendo com que a educação para a saúde assuma
um papel único no controle da epidemia, como forma de influenciar as mudanças de atitudes
práticas e comportamentos de indivíduos e grupos de modo a evitar a transmissão do HIV. O
que fazer quando o paciente é HIV soropositivo ou pode estar contaminado pelo vírus?
A preparação não se refere apenas à questão profissional, mas principalmente ao
aspecto pessoal. Estar ou não preparada para o atendimento depende, principalmente do
relacionamento entre terapeuta e paciente.
A aids é um grande desafio no sentido de aprofundar conhecimentos técnicos e
abordar o paciente como um todo, que sob certos aspectos, trouxe alguns benefícios, como
recuperar a moralidade do relacionamento trazendo diálogo e abordagem mais humana
entre o terapeuta e o paciente.
A preocupação e o interesse pela infecção por HIV torna-se bastante sensível aos
meios de desinfecção. Um indivíduo soropositivo para o HIV, não necessariamente está com
Aids, pois ser HIV positivo não implica que a pessoa vai desenvolver a Aids, mas que a
infecção pelo HIV não tem cura, mas sim, tratamentos cada vez mais eficazes.
As pessoas portadoras do vírus HIV, apresentam sinais e sintomas no seu aspecto
físico, emocional e orgânico; como alterações na consciência; afasias; neuropatias
cranianas; diminuição da cognição; marcha desordenada; tonturas; dores de cabeça;
hemiparesias; incontinência; incoordenação motora; distúrbios perceptivos; convulsões;
perda sensorial; distúrbios visuais; fraqueza e problemas respiratórios. A decisão não é fácil,
1
frente à terapêutica escolhida.
O fonoaudiólogo precisa avaliar fatores profissionais, éticos, sociais, pessoais e
manter o foco no paciente, garantindo a ele o melhor atendimento possível. Já que o mesmo
deve estar familiarizado com certos aspectos da teoria do aprendizado, uma vez que a
maioria dos pacientes são solicitados a aprender mudanças adaptáveis em seu organismo,
resultante da experiência inferida pela mudança comportamental.
O trabalho tem base em estudos bibliográficos, em que o fonoaudiólogo irá atuar no
que se refere a linguagem, fala e voz, respeitando um planejamento médico-hospitalar em
parceria com psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, já que temos presente a
junção do medo e da ignorância em lidar com a nova realidade. Assim, o profissional
fonoaudiólogo deve interagir um diálogo efetivo com o paciente, ou seja, uma moralidade de
relacionamentos, onde o atendimento fonoaudiológico deixa de ser só técnico e passa a ter
uma visão de respeito humano com base nas suas limitações e dificuldades.
Do ponto de vista preventivo e educacional, esta pesquisa é importante porque é
essencial que se parta do conhecimento geral sobre o assunto, assim como de seus valores,
atitudes e comportamentos.
2
2. EPIDEMIOLOGIA DO VÍRUS HIV NO BRASIL
A Epidemia do vírus HIV no Brasil teve o seu início nos primeiros anos da década de
80, e os primeiros casos diagnosticados foram no município de São Paulo, seguido do Rio
de Janeiro.
A unidade federada com maior número de casos é São Paulo, seguido do Rio de
Janeiro, Santa Catarina, Rio Grande do Sul e Distrito Federal.
Em 1983, foi diagnosticado o primeiro caso em mulheres. Hoje, são 32.926 casos do
sexo feminino, e o seu aumento caracteriza-se como uma das principais tendências atuais
da epidemia no País.
Ao analisarmos a razão por sexo segundo escolaridade, encontramos, para o período
de 1993 a 1998, uma razão crescente em função do aumento da escolaridade; ou seja, entre
os analfabetos a razão entre os sexos é de 2:1, e entre as pessoas que têm nível de
escolaridade superior, esta razão é de 7:1. Ao observarmos essa mesma razão por tamanho
de município, encontramos uma proporção maior de casos masculinos nos municípios com
mais de 1 milhão de habitantes (3:1), do que em municípios menores (em torno de 2,5:1).
O grupo etário mais acometido é o grupo de 20 a 44 anos, 82% do total de casos. Das
notificações referentes ao grupo etário de 13 a 29 anos, isto é, adolescentes e adultos
jovens, encontramos 33% de homens e 38,5% de mulheres.
Há a distribuição dos casos por categorias de transmissão, onde são classificados em
5 subcategorias hierarquizadas entre si, a saber: homossexual masculino; bissexual
masculino; UDI (usuário de drogas injetáveis); heterossexual; hemofílico; e transfusão de
sangue.
Finalmente, é relevante que a epidemia teve 3 grandes fases na sua evolução:
1 – uma fase inicial, caracterizada pela infecção entre HSH, principalmente, e
por um nível de escolaridade alto dos pacientes infectados;
2 – uma Segunda fase, caracterizada pelo incremento de casos devidos a
3
transmissão por uso de drogas injetáveis, com a conseqüente diminuição do grupo etário
e uma maior disseminação entre as pessoas que têm prática heterossexual;
3 – a terceira e atual fase, quando se acentua a tendência de disseminação do
HIV entre os heterossexuais, principalmente as mulheres, com um avanço espacial da
epidemia para municípios novos, e um aumento percentual de pacientes entre pessoas de
escolaridade mais elementar.
4
3. DISCUSSÃO TEÓRICA
Segundo Van Riper (1997), a comunicação é um fator importante no desenvolvimento
do ser humano, onde problemas nessa área levam um decurso de muitas doenças, podendo
resultar de anormalidades em diferentes níveis.
Uma dessas doenças é a infecção por HIV, a sua preocupação com o estágio mais
avançado (Aids), a sua qualidade e estimativa de vida, principalmente no que se refere a sua
comunicação.
Desde o início da epidemia da aids no Brasil, uma grande quantidade de pesquisas
foram produzidas, mas a qualidade, no entanto, bastante diversificada, principalmente no
que se refere ao fortalecimento, orientação, atualização e atuação dos profissionais no
tratamento do HIV e de suas infecções associadas.
O acompanhamento fonoaudiológico é de grande importância, já que o tratamento da
aids aborda as doenças oportunistas dos sistemas nervoso, sensorial, endócrino,
gastrointestinal, cardiovascular, hematopoiético, respiratório, músculo-esquelético, urinário,
tegumentar, fâneros e genital, que podem levar alterações na comunicação humana.
A infecção por HIV não faz distinção de sexo, classe social, idade, religião, cor e
região. Todas as pessoas, de qualquer lugar estão sujeitas a contrair o vírus.
Nunca é demais lembrar que não se pode reconhecer alguém soropositivo, pois
apesar de não haver sinais exteriores da presença do vírus, uma pessoa que tem o HIV em
seu corpo, pode transmití-lo sem saber.
3.1 . A INFECÇÃO PELO HIV, VIAS DE CONTAMINAÇÃO E
AÇÃO DO SISTEMA IMUNOLÓGICO.
Em uma pessoa infectada, HIV se encontra presente em todos os fluidos orgânicos,
ele pode ser encontrado no esperma, na secreção vaginal, na saliva, na urina, no leite
5
materno, no sangue e seus derivados, nas fezes,...
No entanto, as maiores concentrações de HIV são detectadas no sangue e seus
derivados, esperma, secreção e leite materno. Este fato explica, porque estes elementos são
considerados como as principais fontes de propagação do HIV.
A penetração do vírus causador da imunodeficiência no organismo humano, ocorre
através de ferimentos ou microlesões ocorridas na pele e mucosas dos órgãos sexuais ou
do reto.
O risco de infecção através do ato sexual está diretamente relacionado com a
possibilidade do parceiro está infectado e com as modalidades de prática sexuais utilizadas
(sexo anal, vaginal, com ou sem preservativo).
O risco de contaminação através da prática sexual é agravado pela presença de
lesões genitais, ocasionadas pelas Doenças Sexualmente Transmissíveis (corrimento uretal,
corrimento vaginal, úlceras genitais, cancro mole, etc.). A relação anal oferece risco tanto
para quem penetra como para quem é penetrado. A ocorrência de microlesões que se
verificam no órgão genital masculino e na mucosa retal (fina pele que reveste o canal do
reto), ocasionam sangramentos e conseqüente interação de sangue entre os parceiros. A
utilização de vibradores ou outros objetos, também representa fator agravante da
possibilidade de infecção no ato sexual. O sexo com penetração vaginal, quando realizado
sem o codon (a camisinha), pode provocar a contaminação de ambos os parceiros. Na
mulher se verifica pelo contato do esperma do homem com lesões ocorridas na parede
vaginal e anexas. Já a infecção do homem é efetivada devido ao contato do órgão sexual
masculino que sofre microlesões, próprias do ato sexual, como secreção vaginal da parceira.
O sexo oral é uma prática considerada de baixo risco, desde que não haja ejaculação na
boca e a mucosa bucal, áreas peridentais e estruturas anexas estejam íntegras, sem
nenhum ferimento.
Associados às modalidades de práticas sexuais comentadas, pode-se eleger como
fator de risco pessoal e social a multiplicidade de parceiros.
6
A contaminação através do sangue reúne tanto as formas de transmissão verificadas
diretamente por ele (transfusões de sangue e hemoderivados) como pelo uso de objetos
contaminados (alicate de manicure, tesouras, agulhas, entre outros).
Outro tipo de infecção importante é o que ocorre da mãe contaminada para o filho,
durante o trabalho de parto. Este tipo de transmissão mãe / filho ocorre também durante a
fase de gestação e recebe o nome de contaminação vertical.
A transmissão do HIV através de agulhas utilizadas por usuários de drogas injetáveis
são significativas e merece um cuidado especial em termos de sua prevenção.
Apesar de todo o seu poderio, quando se encontra no ambiente orgânico, o HIV não
resiste livre no meio ambiente. Permanece no máximo de 20 a 30 segundos com condição
de provocar infecção.
Já que relatou-se questões ligadas as vias de contaminação, se faz necessário uma
abordagem objetiva da atuação do vírus HIV no organismo humano.
Em um indivíduo normal existe uma estrutura para defender seu organismo das
agressões de elementos estranhos ao mesmo. Esta estrutura é denominada de sistema
imunológico.
Ao penetrar no organismo do homem o vírus da AIDS age como se fosse um
estrategista militar. Evitar a ação do macrófago que é o vigilante de entrada e se dirige em
busca do linfócito T4. Ao aproximar-se o vírus é atraído por uma proteína existente na
superfície celular do linfócito T4 .
A partir daí ocorre a penetração e a instalação do HIV no interior da estrutura do
glóbulo branco (linfócito T4 ), mais precisamente em seu núcleo. Mesmo com o bloqueio de
alguns linfócitos T4 , outros continuam reagindo sem porém conseguir enviar a mensagem
correta aos linfócitos B no sentido de que sejam produzidos os anticorpos adequados ao
combate do vírus invasor.
Esta incapacidade de produzir anticorpos capazes de destruir o HIV decorre da
ausência de maiores informações partidas dos macrófagos (vigilantes de primeiro combate)
7
para os linfócitos T4 que por sua vez passam mensagens imprecisas para os linfócitos B.
Após a infecção o indivíduo passa por várias fases que apresentam durações que
variam de indivíduo para indivíduo. Estas fases são demarcadas por sinais e sintomas
específicos:
A. 1 ª Fase – Período Assintomático
ü características:
a.1. Há equilíbrio entre a ação do vírus e o sistema imunológico;
a.2. Ausência de sinais ou sintomas;
a.3. O infectado tem capacidade de transmitir o vírus para outras pessoas.
B. 2ª Fase – Período Intermediário
ü características:
b.1. Quebra do equilíbrio entre a ação do vírus e o organismo do indivíduo (replicação
viral ampliada;
b.2. Ocorrência de febre baixa por períodos prolongados;
b.3. Emagrecimento intenso;
b.4. Diarréias que se prolongam por mais de um mês;
b.5. Surgimento das doenças chamadas oportunistas.
C. 3ª Fase – Manifestação do Estado de Imunodeficiência
ü características:
c.1. Ampla multiplicação do vírus no organismo;
c.2. Diminuição acentuada das defesas orgânicas;
c.3. Surgimento
das
infecções
oportunistas
que
caracterizam
o
estado
de
imunodeficiência adquirida (AIDS).
Com base no exposto uma questão deve ser ressaltada: a importância da informação
8
como meio básico para prevenção. Deve-se buscar de todas as maneiras, o
conhecimento, o diálogo consciente sem preconceito, envolvendo filhos, irmãos, esposo,
esposa e colegas de trabalho.
9
3.2 AIDS E ODONTOLOGIA
Com o aumento de casos de infecções por HIV, doenças sistêmicas também podem
instalar-se na região bucal, como por exemplo, as infecções oportunistas que aparecem
após a infecção por HIV.
3.2.1 Infecções Oportunistas (OIs)
3.2.1.a. História
Surgiu por volta de 1980 / 1981, quando dois pacientes faleceram por pneumonia
(Pneumocystis carinii), onde teve a 1ª descrição. Em 1983, houve o descobrimento do
Human imunodeficiency vírus como a causa da doença.
Em 1984, há o estabelecimento de um sistema de cultura celular para o
desenvolvimento e multiplicação de do HIV – 1.
Em 1985, tem início os procedimentos de teste para a comprovação laboratorial da
infecção por HIV – 1.
3.2.1.b. Etiologia
O agente causal é hoje denominado Human imunodeficiency vírus tipo 1. Atualmente
é conhecido como Human imunodeficiency vírus 2 (HIV – 2), onde vem desde o oeste
americano.
3.2.1.c. Diagnóstico Laboratorial
Em princípio, a comprovação de uma infecção por HIV pode ocorrerem duas
maneiras distintas: por via direta (através do isolamento do vírus – pela comprovação de
RNA viral ou de antígenos virais) e por via indireta (comprovação da formação de anticorpos
vírus – específicos).
Como testes de busca, são usados enzima - imuno - ensaios sob a utilização de
10
peptídeos HIV geneticamente recombinados. Como procedimento de confirmação utiliza-se
a imunofluorescência indireta ou Western Blot Imunoteste.
3.2.1.d. Patogênse
É determinada decisivamente pela interação do vírus com os componentes celulares
do sistema imunológico. A ação de destruição celular do HIV atinge o sistema imunológico
em seu ponto-chave central.
3.2.1.e. Clínica
As manifestações clínicas de uma infecção por HIV são muito variáveis. O estágio 1
engloba a sintomatologia da infecção aguda por HIV. O estágio 2 é descrito como infecção
HIV assintomática, onde aqui não verifica sinais ou sintomas de doença. O estágio 3 é
descrito como uma linfadenopatia generalizada e persistente. O estágio 4 é a gama da
sintomatologia do quadro completo da Aids.
3.2.1.f. Epidemiologia
As infecções por HIV estão disseminadas por todo o mundo. A OMS (Organização
Mundial de Saúde) recebeu a notificação de 300.000 casos de Aids.
3.2.1.g. Tratamento
Busca três pontos estratégicos:
1) ü Detectar a tempo doenças infecciosas oportunistas;
ü Tratá-las adequadamente e
ü Proceder uma profilaxia contra recidivas a longo prazo.
2) Consistir na tentativa de uma intervenção direta no processo de proliferação do
vírus.
3) Visar a correção pelo menos parcial dos defeitos funcionais da defesa imunológica
11
através de substâncias imunoestimulantes.
Os melhores resultados nas tentativas de uma terapia HIV – específica foram
inibidoras da transcriptase reversa, uma enzima essencial à multiplicação do vírus.
3.2.2 Manifestações Orais por Infecção do HIV
As principais manifestações são:
1. Candidíase oral = É tratada com pastilhas, que dissolvem na boca e
distribuída por toda a mucosa oral por meio de bochechos e depois
deglutida. A candidíase oral são placas branco – amareladas, que se
encontram no palato, bochechas, lábios e nos cantos da boca.
2. Gengivite HIV = modifica a reação gengival com presença de edema e
rubor. A gengivite HIV é uma placa microbiana.
3. Periodontite HIV = É uma placa microbiana, onde há necrose das partes
moles, dor, edema, maus-hálito, febre e exposição de ossos.
4. Aftas = São lesões da mucosa oral.
5. Úlcera.
6. Outros.
3.2.3 Controle da Infecção nas Manifestações Orais
É realizado através de:
ü Medidas de segurança;
ü Medidas profiláticas;
ü Medidas ativas; e
ü Medidas de higiene.
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3.3 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA INFECÇÃO POR HIV
As manifestações clínicas de uma infecção por HIV são muito variáveis, afirma
Veronesi (1991). A infecção vai desde a sintomatologia até o quadro completo da doença, ou
seja, a Aids.
A variedade de aspectos clínicos da infecção pelo HIV, foi observado pela primeira
vez em 1984. Em 1985, os achados forma definidos com uma síndrome que precedia a
soroconversão. Geralmente chamada de síndrome retroviral aguda, a infecção pelo HIV
sintomática foi relatada com freqüência de 50% a 90%. Em geral, o tempo desde a
exposição ao HIV até o aparecimento dos sintomas é de uma a duas semanas; e a doença é
autolimitada.
A variedade de apresentações da infecção aguda pelo HIV não é explicada, podendo
resultar de vários fatores, incluindo quantidade, virulência ou tropismo das cepas virais
infectantes e resposta imunológica do hospedeiro.
Durante a infecção primária, os pacientes têm numerosas células suscetíveis e
nenhuma resposta imunológica eficaz.
A sintomatologia vai desde febre, fadiga, mialgia ou artralgia, adenopatia, faringite,
diarréia, cefaléia, exantema, perda de peso, náuseas ou vômitos, ulcerações mucocutâneas,
aftas, vasculite, nefrite, rabdomiólise, insuficiência renal aguda, pneumonite idiopática,
anemia aplásica, meningo – encefalite, neuropatia periférica, paralisia facial e neurite
braquial. A debilitação neurológica é geralmente autolimitada, passando de um quadro
assintomático até déficits neurológicos persistentes.
Os portadores do vírus HIV também desenvolvem sinais ou sintomas no seu aspecto
emocional.
O diagnóstico clínico é mais bem estabelecido pela demonstração do antígeno p24 do
HIV ou níveis quantitativos de RNA do HIV em uma pessoa com características clínicas
típicas e resultado de teste sorológico para HIV negativo ou indeterminado, pois durante a
13
infecção primária aguda, o indivíduo têm níveis extremamente altos de replicação viral, mas
não têm resposta imunológica notável.
Esse período de grande replicação viral na ausência de anticorpo detectável é
chamado de “janela de infecciosidade” antes da soroconversão, embora as pessoas
sintomáticas sejam detectadas na triagem de doação de sangue e as pessoas
assintomáticas com infecção primária pelo HIV, podem doar sangue sem que os testes
sorológicos padrão para HIV relatem infecção.
Mesmo assim, as pessoas podem estar infectadas por várias semanas antes que o
HIV possa ser detectado pelos ensaios padrão de anticorpos.
O diagnóstico clínico de infecção primária aguda pelo HIV é importante para explicar
uma doença aguda geralmente não diagnosticada, bem como para aconselhamento,
prevenção de transmissão futura, esclarecimento da história natural da infecção pelo HIV e
início de tratamento precoce com drogas anti-retrovirais.
Portanto, o diagnóstico clínico da infecção pelo HIV, parece ser um ponto chave tanto
para o tratamento quanto para a prevenção.
Veronesi (1991), relata que a identificação precoce de infecção primária aguda pelo
HIV é baseada num elevado índice de suspeita em indivíduos que apresentem história de
comportamento de alto risco e apresentam sintomas inespecíficos.
Apesar do sistema imunológico enfraquecido, a maioria dos pacientes apresenta
evidências de recuperação do sistema imunológico. O acréscimo de drogas anti-retrovirais,
pode ajudar a acelerar na recuperação, uma vez que iniciada precocemente, há diminuição
maior da carga viral e melhora da resposta imunológica do hospedeiro.
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3.4 CARACTERÍSTICAS FONOAUDIOLÓGICAS DA INFECÇÃO POR HIV
Os dados colhidos sobre as características fonoaudiológicas, foram colhidos através
de uma avaliação (em anexo).
As infecções oportunistas são responsáveis por grande parte da morbidade e da
mortalidade de 200 mil a 250 mil pessoas gravemente imunossuprimidas, definidas como
indivíduos com contagem de linfócitos inferior.
Embora a incidência das infecções oportunistas pareça estar diminuindo com a
terapia anti-retroviral e a quimioprofilaxia, a presença dessas doenças, associada a uma
melhoria na qualidade de vida, principalmente no que se refere a comunicação, continua a
ser a prioridade principal para os indivíduos soropositivos.
Nesta relação fonoaudiológica, é importante destacar as alterações na áreas de:
A. Cogintiva / Perceptiva
Observa-se alterações para orientação para a realidade, memória, habilidades de
organização, percepção visual e planejamento motor.
B. Comunicação
Observa-se alterações na:
ü linguagem oral;
ü linguagem escrita;
ü estado organizacional do pensamento;
ü linguagem espontânea; e
ü velocidade de resposta lingüística.
C. Sensório / Motor
Constata alterações de:
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ü Equilíbrio;
ü marcha;
ü coordenação motora – oral;
ü sensibilidade;
ü tônus muscular; e
ü força.
D. Fonação
Apresenta alterações dos padrões de:
ü Respiração;
ü tipo de voz;
ü altura;
ü intensidade; e
ü extensão vocal.
Outras condições sérias que são abordadas e possivelmente levam as alterações
fonoaudiológicas, incluem uma alteração auditiva em crianças e infecção da boca e
garganta, podendo ser extensiva a laringe, chamada candidíase esofágica, que vai ter uma
implicação sobre a alimentação, respiração e voz.
Ainda encontramos a criptosporidiose que causa diarréia crônica; a cegueira causada
pelo citomegalovírus (CMV) e o sarcoma de Kaposi, que pode ocorrer nos estágios iniciais e
final da doença, geralmente entre a laringe e a traquéia, provocando sérias complicações
respiratórias e fonatórias.
O acompanhamento fonoaudiológico torna-se importante, devido ao fato de que a
fala, a voz, a prosódia e funções oro-vegetativas encontram-se alteradas, variando de
indivíduo para indivíduo, onde as dificuldades mais visíveis do portador do HIV, são a
disartria e a disfagia, afirma Lemos (1992).
A fala encontra-se em uma monotonia com intensidade débil, conversa escassa e um
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tom de voz uniforme e invariável sem inflexões normais. A conversa, muitas vezes, não
consegue mudar a altura do tom e assim como o rosto conserva a mesma expressão, onde
parece que a tonalidade vocal está sob o mesmo som harmônico (voz monótona).
Com isso, a intensidade vocal varia de diminuída até imperceptível, de acordo com
cada indivíduo afetado.
Lemos (1992), refere que em relação a respiração, as alterações parecem ser em
decorrência ao declínio enquanto a fala contínua, com a presença de limitações no padrão
expiratório, associadas com a capacidade diminuída para produzir pressões intra-orais
adequadas. Como achados em relação a fala, observou-se uma hipernasalidade
proeminente.
Na articulação, são atribuídas o decréscimo em relação aos limites da variação, da
velocidade e da força do movimento em si. O mecanismo articulatório é afetado de maneira
similar a outros sistemas musculares, como a perda de movimentos espontâneos, a
incapacidade para transmitir um ato e a expressão mascarada. Ainda dentro desse
processo, encontramos as mudanças na velocidade da fala, a perda da variabilidade da
entonação,
a
acentuação
reduzida,
a
perda
do
ritmo
normal,
incoordenação
pneumofonoarticulatória que fica evidente para o ouvinte a monotonia da voz, demonstrando
um déficit nas características perceptivas.
Segundo Grassi (1994), os indivíduos portadores da infecção por HIV, manifestam
ainda alterações quanto a deglutição, mastigação e musculatura orofacial.
Lemos (1992), relata que a disfagia e a rigidez mandibular são características
persistentes de cada indivíduo. A intervenção fonoaudiológica visa melhorar as condições
funcionais da musculatura, inibindo e controlando a saliva para restabelecer posterior as
funções básicas das atividades pré-fônicas.
A reabilitação fonoaudiológica, parte desde a coordenação global do indivíduo até a
melhor articulação que ele consiga obter, passando pela correção respiratória, modificando a
emissão sonora, adequando a ressonância, conscientizando assim de como é importante a
17
movimentação correta dos órgãos articulatórios e dando a conscientização de que a fala é
automática, exigindo esforço e pertinência por parte do indivíduo infectado, pois nesta
população, geralmente os distúrbios estão em permanente estado de tensão, onde o
fonoaudiólogo deve ter persistência, consciência e respeito da individualidade de cada um.
18
3.4.1 DISARTRIA
Lemos (1992) considera disartria como um defeito na emissão dos sons, existindo
dificuldade entre a articulação deles e, também, na conexão de sílabas e palavras, sendo
esta dificuldade originada por lesões ocasionadas, geralmente, no sistema nervoso central e,
especialmente, nos centros bulbares que comandam do mecanismo fonador.
As disartrias são quadros característicos dos tetraplégicos; hemiplégicos; pacientes
acometidos por neurites bulbares; encefalopatia que também é desencadeada pelos
pacientes portadores do HIV.
Nas disartrias existe a diminuição ou perda da faculdade de unir os sons, porque a
formação dos impulsos motores está alterada nos centros nervosos (via eferente) ou,
porque, quando enviados aos órgãos articulatórios, esses impulsos têm a chegada a seu
destino impedida (via aferente).
Existem dois neurônios que atuam na expressão da linguagem. O primeiro vai do
córtex aos núcleos bulbares e o segundo dos núcleos bulbares à periferia. Pode-se ver, que
é nas lesões bulbares que encontra-se o ponto máximo dos distúrbios que afetam os lábios,
a língua, o véu da faringe e da laringe e, neste caso, o distúrbio da fala será muito grave e
vem associado a transtornos de mastigação, deglutição e às vezes, da respiração.
Nas lesões bulbares, os nervos facial, glossofaríngeo, vago, acessório e hipoglosso
são aqueles que inervam os diversos músculos que participam da expressão verbal. O
comportamento de um ou mais destes nervos vai implicar distúrbios na expressão da
linguagem.
Nos pacientes acometidos de disartria, encontra-se problemas:
ü respiratórios;
ü articulatórios;
ü na voz;
ü disfagia;
19
ü bruxismo;
ü musculatura orofacial comprometida;
ü alterações no tônus;
ü outros.
O tratamento fonoaudiológico adequado vai desde a coordenação global do paciente,
passando em etapas gradativas, modificando a emissão sonora e a ressonância.
Podemos ressaltar que em certos casos dependendo do grau de enfermidade do
paciente, a reabilitação fonoaudiológica muitas vezes não rende resultado, mas o que
importa é que o paciente se sinta amparado.
20
3.4.2 DISFAGIA
Mysak (1988), caracteriza por disfagia, a dificuldade na deglutição, ocasionada em
conseqüência pela diminuição dos movimentos periódicos automáticos.
Os movimentos automáticos da deglutição estão comprometidos e engasgos com
alimentos ou com água surgem de maneira crescentes, nas fases mais avançadas, como é
o caso nos portadores do HIV.
A reabilitação fonoaudiológica da disfagia, visa melhorar as condições funcionais da
musculatura que intervém na deglutição dos alimentos, contribuindo para a inibição e
controle da saliva, restabelecendo as funções básicas que são atividades pré-fônicas, para
posteriormente obter a boa emissão articulatória e assim garantir uma melhor qualidade de
vida.
21
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A idéia de que o final é apenas um novo começo soa alto...
A abordagem fonoaudiológica nas pessoas portadoras do vírus HIV propicia
compreensão adicional dos processos, alterações e manejo fonoaudiológico. Também
mostra grandes áreas de território inexplorado.
É claro, que o fonoaudiólogo precisa saber muito mais acerca das doenças e
anomalias que existem e sobre as manifestações fonoaudiológicas dessas anormalidades.
Deve ter maior conhecimento dos sistemas de fala, suas complexas alterações e programas
de terapia preventiva.
No presente trabalho, procurei desenvolver não só abordagem fonoaudiológica junto
ao paciente com a infecção por HIV, como também observei que a infecção por HIV, sempre
aparece como o sinônimo de uma sentença de morte.
Lembrando que as manifestações clínicas são muito variáveis, que vão desde a
sintomatologia até o quadro completo da doença Aids. Assim é importante salientar como
objetivo mais geral, que o tratamento preventivo diminui ainda mais a carga viral e melhora a
resposta imunológica do indivíduo, afirma Umphred (1994).
O interesse e a preocupação pela infecção por HIV, despertou-me diante da história
de um paciente que apresentava uma persistente dificuldade de deglutir, acompanhada de
apatia, debilitação cognitiva, debilitação da fala articulada e escrita. É importante destacar
que a informação pertinente de serviços fonoaudiológicos tendem ajudar não só aos
portadores do vírus HIV, como também àqueles que o tratam, pois deverão assumir
plenamente (junto ao paciente) suas responsabilidades clínicas.
É essencial enfatizar e valorizar a maior colaboração, no trabalho clínico e na
pesquisa, entre o fonoaudiólogo e seus colegas da área da saúde, estabelecendo um
vínculo, a fim de prover suporte e segurança ao paciente, dando ao mesmo incentivo para a
sua reabilitação.
É importante destacar de forma ”confidencial”, que o teste para o HIV
22
não é diagnóstico, não tem valor preventivo, deve ser facultativo e confidencial, deve ter o
consentimento
da
pessoa
após
orientação
adequada
e
deve
ser
seguido
de
aconselhamento, acompanhamento e referência.
Finalmente, é preciso continuar desenvolvendo e estudando os tipos de
procedimentos e técnicas usadas ao portador do HIV. Então, de fato, este trabalho não está
terminado, mas prosseguindo...
23
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALLEN, C. Manual do Multiplicador para a prevenção do HIV. Fortaleza, Gapa, 1997.
100p.
GRASSI, M. Aids em Odontologia. Rio de Janeiro, Revinter, 1994.
LEMOS, D. C. H. Disartria . Rio de Janeiro, Enelivros, 1992.
QUINN, T. C. Inspeção primária aguda pelo HIV. Jama Brasil., 2 : 394 – 402, 1998.
UMPHRED, D. Infecção neurológica. Rio de Janeiro, Mandel, 1994.
VAN RIPER, C. Correção da Linguagem. Rio de Janeiro, 1997.
VERONESI, R. Doenças infecciosas e parasitárias. Rio de Janeiro, 1991.
KAPLAN, J. Prevenção de infecções oportunistas em indivíduos infectados pelo HIV :
diretrizes de 1997. Jama Brasil., 1 : 126 – 127, 1997.
SCHROT, R. Aumento cístico da Glândula parótida na infecção por HIV. Jama Brasil., 1 :
128 – 30, 1997.
FERREIRA, B. Entre a cruz e a espada. Rev. ABO Nac., : 74 – 77, 1998.
MYSAK, E. D. Patologias do sistema da fala . Rio de Janeiro, Atheneu, 1998. 311p.
GOLDENBERG, M. A arte de pesquisar: como
fazer
pesquisa
qualitativa
em
ciências sociais. Rio de Janeiro, Record, 1997a. 107p.
SOUZA, M. A. Flecha dourada. Fortaleza, Celigráfica, 1998. 117p.
GUIMARÃES, B. Fonoaudiologia Hospitalar. Fortaleza, 1998. 37p.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Catálogo de ações, produtos e serviços em DST / Aids no
local de trabalho. Brasília, 1997. 226p.
CN- DST e AIDS – Boletim Epidemiológico: setembro a novembro de 1998. Brasília, 1998.
24
6. ANEXOS
6.1 ROTEIRO DE AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA AO PORTADOR DO VÍRUS HIV
1. IDENTIFICAÇÃO
ü Nome:
ü Data de Nascimento:
ü Profissão:
ü Endereço:
ü Telefone:
ü Motivo da Consulta:
ü Queixa:
ü Data da avaliação:
2. DADOS DA ANAMNESE
2.1. GERAL
ü Quando surgiu o problema?
ü Você é uma pessoa nervosa? Antes do problema? Hoje em dia?
ü Já fez transfusão sangüínea?
ü Usa drogas ou usou? De que forma?
ü Você sabe como foi infectado pelo HIV?
ü Tem ou teve alguma doença associada ao HIV?
ü Como é seu estado geral de saúde?
ü Apresenta sangramentos?
ü Já sofreu algum acidente, envolvendo a face ou mandíbula?
ü Já teve ou tem asma? Rinite? Sinusite?
ü Tem dificuldade de mastigar os alimentos? Se sim, quais alimentos?
ü Tem dificuldade de deglutir sólidos ou líquidos? De que forma?
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2.2. FALA
ü De que forma, houve mudança na sua fala?
ü Estas mudanças foram lentas ou progressivas?
ü O que mais prejudicou sua fala?
2.3. VOZ
ü Houve alterações na sua voz?
ü Qual a sua maior necessidade da voz, hoje?
ü Como vê a sua voz, no momento?
2.4. ESCRITA
ü Houve algum prejuízo à sua escrita? De que forma? Com tremor? Tem firmeza do
traçado das letras?
ü Apresenta dificuldade na seqüenciação? Como?
ü
A escrita (grafia) foi mais difícil de reabilitar do que a fala? Por quê?
3. EXAME FONOAUDIOLÓGICO
ü Paciente:
ü Data do exame:
ü Data do nascimento:
Idade:
3.1. LÍNGUA
ü Posição
ü Tamanho
ü Volume
ü Tônus
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3.2. LÁBIOS
ü Posição
ü Tônus
- Lábio Inferior
- Lábio Superior
3.3. MANDÍBULA
ü Características mandibulares.
3.4. PALATO
ü Palato duro e mole.
ü Outras anomalias (ex.: fissuras, outros).
3.5. PRAXIAS
ü Faciais
ü Labiais
ü Linguais
ü Mastigação
ü Deglutição
4. EXAME DAS FUNÇÕES MOTORAS
4.1. PROPRIOCEPÇÃO
4.1.1. Externa
- Hipersensibilidade
- Hiposensibilidade
- Normal
4.1.2. Interna
- Hipersensibilidade
- Hiposensibilidade
- Normal
27
4.2. MOBILIDADE
ü Língua
ü Lábios
ü Bochechas
ü Mandíbula (A. T. M.)
ü Velo
4.3. FUNÇÕES NEUROVEGETATIVAS
ü Respiração
- Modo
- Tipo
- Capacidade
ü Sucção
ü Mastigação
- Unilateral
- Bilateral
ü Deglutição
- Típica
- Atípica
- Adaptada
5. EXAME DE ARTICULAÇÃO
5.1. FALA
ü Ritmo
ü Trocas / Omissões
ü Ressonância
5.2. VOZ
ü Intensidade
- Forte
- Fraca
- Adequada
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ü Altura
- Agudo
- Grave
- Adequada
ü Ritmo
6. EXAME DE ESCRITA E LEITURA
ü Distúrbio de leitura e escrita? Sim ou Não?
ü Disortografia?
ü Dislexia?
ü Disgrafia?
ü Discalculia?
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
ü O paciente já se submeteu à terapia fonoaudiológica? Sim ou Não?
ü Há quanto tempo?
ü Que resultado obteve? Houve melhoras?
ü Relate você hoje?
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6.2 CURIOSIDADES
ü 06 pessoas por minuto são infectadas com o vírus da Aids;
ü A cada 02 minutos, mulheres tornam-se infectadas com o vírus da Aids;
ü A cada 02 minutos, uma mulher morre de Aids;
ü Existe uma estimativa de 30 milhões de pessoas vivendo com o vírus da Aids,
sendo 95% delas em países em desenvolvimento;
ü Desde o começo da epidemia, 9 milhões de crianças abaixo de 15 anos perderam
suas mães com Aids;
ü Aproximadamente, 42% dos 30 milhões de adultos vivendo com o HIV ou AIDs
são mulheres;
ü Todas as crianças estarão expostas a infecção pelo HIV para o resto de suas
vidas;
ü Todos os dias, 1000 crianças são infectadas pelo HIV. Todos os dias estas
crianças põem em risco seu futuro em decorrência de uma doença que pode ser
evitada.
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6.3 ALGUMAS PALAVRAS FINAIS
Em 1997, tive o primeiro contato com o portador do vírus HIV. Junto à ele, conheci a
doença Aids, entidades que trabalham com a sociedade HIV e outras pessoas que
compartilham uma melhor estimativa de vida.
Aprendi, na verdade, a luta entre doença e sofrimento. Vi o desespero, a angústia, o
desprezo, o descaso, e, para completar, o preconceito.
Uma pergunta veio-me:
- Que benefício uma fonoaudióloga daria ao portador do HIV?
Avaliando-o, observei manifestações clínicas diversas e que se acompanhado,
ajustado e apoiado por uma equipe multiprofissional, se teria um suporte forte, para
enfrentar a doença, fortalecendo seu espírito com carinho e amor. Ainda, observei, que o
papel do profissional é, acima de tudo, o de dar ânimo, estímulo, é articular o paciente, é a
ponte entre a sabedoria popular e científica, fazendo que o paciente se solte, se anime e se
motive novamente à vida.
O primeiro contato foi receoso, pois o conhecimento não passava de uma simples
palavra: Aids. O passo seguinte seria de conhecer a doença, suas conseqüências, suas
interferências, para poder se entregar de maneira transparente ao seu paciente. Foi preciso,
eliminar as barreiras de acesso tão conhecidas, através da flexibilidade e perseverança
profissional. Foi bem mais fácil, quando busquei um objetivo maior em comum, ou seja, uma
melhor qualidade de vida principalmente no que se referia à sua comunicação.
A partir daí, o sucesso terapêutico “pouco a pouco” ia se concretizando, já era
possível identificar as diversas alterações verbais e não-verbais, como praticar os exercícios
para melhorar sua comunicação. A Aids não tem cura, mas a informação e solidariedade são
os melhores remédios. O tratamento preventivo é o caminho mais eficaz para aliviar a dor,
tanto corporal, mental e espiritual.
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