faculdade são miguel curso de fisioterapia bruna loyse ferreira

Revista Conceito A | Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso
FACULDADE SÃO MIGUEL
CURSO DE FISIOTERAPIA
BRUNA LOYSE FERREIRA LOPES
EFEITOS DA CINESIOTERAPIA NA RECUPERAÇÃO
FUNCIONAL E DA QUALIDADE DE VIDA DE MULHERES
COM QUEIMADURAS EM MEMBROS INFERIORES
RECIFE, 2011
BRUNA LOYSE FERREIRA LOPES
EFEITOS DA CINESIOTERAPIA NA RECUPERAÇÃO FUNCIONAL E DA QUALIDADE DE VIDA DE MULHERES COM QUEIMADURAS EM MEMBROS INFERIORES
Trabalho de Conclusão de curso apresentado ao curso de Fisioterapia da Faculdade São Miguel, como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel
em Fisioterapia.
ORIENTADORA
PROFESSORA SHIRLEY MARIA SANTOS MERGULHÃO
RECIFE, 2011
Trabalho julgado adequado e aprovado com conceito A em 12­/01/2012
Banca Examinadora
Neyla Súcie de Menezes Sales Siqueira
José Osnaldo de Souza Brito
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AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente ao meu bom Deus pela realização de um
sonho; à minha família pela paciência e por acreditar em meu potencial; aos amigos Júlio César, Flaviano Gonçalves, Célia Fedele e Telma
Macambira, que comigo sofreram, sorriram e apoiaram-me em todos
os momentos; à Enny que com carinho, amizade e humildade atravessou comigo esse longo caminho percorrido. Agradeço aos meus professores, às minhas professoras, orientadoras e amigas, que pacientemente, instruíram-me no desenvolvimento da minha vida acadêmica e
prepararam-me como profissional. Obrigada a todos!
“O rugido do leão aterroriza os habitantes da floresta.
Para a leoa é declaração de amor”. Hermógenes
RESUMO
As queimaduras são lesões da pele causadas por vários fatores, como
calor, frio, produtos químicos, eletricidade, radiações, entre outros.
Podem ser classificadas em queimaduras de primeiro grau, onde somente a epiderme é atingida; queimaduras de segundo grau, atingindo
a epiderme e derme e as queimaduras de terceiro grau, afetando a
epiderme, derme e a tela subcutânea. Quando a queimadura atinge
alguma articulação, pode levar à diminuição ou perda da amplitude de
movimento, e consequentemente à perda da independência funcional
da estrutura acometida, fazendo com que o paciente perca a eficácia
do movimento e limite-se a uma marcha antálgica que pode demorar
algum tempo para ser reestruturada. Com isso, pode-se utilizar a ci-
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Efeitos da cinesioterapia na recuperação funcional e da qualidade de vida de mulheres com queimaduras em membros inferiores
Este trabalho é dedicado aos meus familiares e pessoas
intimamente ligadas à minha vida, que no período de desenvolvimento deste, ajudaram-me com sua paciência,
carinho e compreensão, demonstrando que a superação
nos momentos difíceis vale a pena, por estarmos ao lado
de quem realmente importa-se com nosso sucesso.
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nesioterapia associada aos alongamentos posturais como recurso fundamental na busca da excelência do movimento, a fim de devolver aos
pacientes sua independência funcional, para um retorno breve e satisfatório das atividades da vida diária. Assim, essa pesquisa teve como
objetivo avaliar o efeito da cinesioterapia na recuperação funcional e
qualidade de vida de voluntárias que sofreram queimaduras de membros inferiores e tiveram uma ou mais articulações acometidas. Dessa
forma foi utilizado um estudo piloto para um ensaio clínico randomizado cego futuro, com uma amostra de 6 (seis) pacientes que foram
alocadas aleatoriamente em dois grupos, onde as voluntárias do grupo
controle seguiram o protocolo de lubrificação e massagem das áreas
cicatrizadas com loção hidratante e a cinesioterapia ativa e passiva, e
o grupo experimental realizou o mesmo protocolo acrescentando os
alongamentos posturais. Diante o exposto foi verificado que os resultados de ambos os grupos foram satisfatórios, apesar de algumas involuções em relação à qualidade de vida, porém o grupo experimental
obteve um maior êxito após o tratamento proposto. Porém, devido à
escassez de pesquisas relacionadas ao tema, tornam-se necessários
novos estudos que busquem aprofundar os conhecimentos na área de
reabilitação do paciente queimados, após a alta hospitalar.
PALAVRAS-CHAVE: MOVIMENTO; INDEPENDÊNCIA; PACIENTE; LESÃO;
FISIOTERAPIA.
ABSTRACT
Burns are the skin lesions caused by several factors, such as heat, cold,
chemicals, electricity, radiation, among others. They can be classified
in burns, where only the epidermis and hit; 2ND degree burns, reaching the epidermis and dermis and 3RD degree burns, affecting the epidermis, dermis and subcutaneous screen. When the burn affects some
articulation, may lead to a reduction or loss of range of motion, and
consequently to the loss of functional independence of the structure
affected, making the patient loses the effectiveness of the movement
and limit to a gait antalgic which may take some time to be restructured. Thus, this study aimed to evaluate the effect of exercise on functional recovery and quality of life of volunteers who suffer burns of the
lower limbs and had one or more joints involved. This form was used a
pilot study for a randomized clinical trial blind future, with a sample of
6 (six) patients who were randomly allocated into two groups, where
the volunteers in the control group followed the protocol of lubrication
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KEY WORDS: MOVEMENT; INDEPENDENCE; PATIENT; INJURY; PHYSIOTHERAPY.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Postura de alongamento rã no ar................................874
Figura 2 – Postura de alongamento rã no chão ...........................875
Figura 3 – Estrutura da pele......................................................877
Figura 4 – Regra dos nove........................................................881
Figura 5 – Graus de queimadura................................................882
Figura 6 – Articulação do quadril................................................888
Figura 7 – Movimentos do quadril..............................................889
Figura 8 – Articulação do joelho.................................................891
Figura 9 – Movimentos do joelho................................................891
Figura 10 – Ossos do pé...........................................................894
LISTA DE QUADROS
Quadro 1.0 – Esquema de Lund-Browder....................................881
Quadro 2.0 – Classificação dos músculos do quadril.....................890
Quadro 2.1 – Classificação dos músculos do joelho......................892
LISTA DE TABELAS
Tabela 1Médias, desvio padrão e variação do grupo experimental..............902
Tabela 2 – Médias, desvio padrão e variação do grupo controle......902
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Efeitos da cinesioterapia na recuperação funcional e da qualidade de vida de mulheres com queimaduras em membros inferiores
and massage the areas healed with body lotion and the active and passive kinesiotherapy, and the experimental group performed the same
protocol by adding the stretching postural. Faced with the above has
been verified that the results of both groups were satisfactory, despite
some involutions in relation to the quality of life, but the experimental
group had greater success after the proposed treatment. However, due
to the scarcity of research related to the topic, it becomes necessary
new studies that seek to develop knowledge in the area of rehabilitation of the patient with burning, after hospital discharge.
Revista Conceito A | Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Média e variação dos escores do grupo experimental... 903
Gráfico 2 – Média e variação dos escores do grupo controle.......... 903
Gráfico 3 – Variação das médias................................................904
Gráfico 4 – Goniometria do grupo controle..................................905
Gráfico 5 – Goniometria do grupo experimental...........................906
SIGLAS
MMII – Membros inferiores
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
ADM – Amplitude de movimento
CCF – Cadeia cinética fechada
CCA – Cadeia cinética aberta
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ........................................................................871
1. MATERIAIS E MÉTODOS.......................................................873
1.1 Procedimento do estudo.....................................................876
2. ESTRUTURA E FISIOLOGIA DA PELE.......................................877
3. EPIDEMIOLOGIA..................................................................879
4. FISIOPATOLOGIA E ETIOLOGIA DA QUEIMADURA....................880
4.1 Processo de cicatrização das queimaduras.............................883
4.2 Formação das cicatrizes.......................................................884
5. ANATOMIA E BIOMECÂNICA DOS MEMBROS INFERIORES.........886
5.1 Anatomia e biomecânica do quadril.......................................887
5.2 Anatomia e biomecânica do joelho.......................................890
5.3 Anatomia e biomecânica do pé.............................................893
6. AVALIAÇÃO DO PACIENTE QUEIMADO....................................895
7. INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA.........................................897
7.1 Cinesioterapia...................................................................898
7.1.1 Cinesioterapia ativa e passiva...........................................899
7.1.2 Alongamentos................................................................900
8. RESULTADOS E DISCUSSÃO....................................................901
9. CONCLUSÃO.......................................................................908
REFERÊNCIAS.........................................................................908
APÊNDICE A...........................................................................914
ANEXO A...............................................................................917
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A queimadura pode ser definida como uma lesão do tecido orgânico
provocada por vários fatores sejam eles químicos, físicos ou biológicos. Podem
ser classificadas pela profundidade da lesão, onde são divididas em quatro graus:
queimaduras de primeiro grau, onde somente parte da epiderme é afetada;
queimadura de segundo grau superficial, envolvendo a epiderme e parte da
derme; queimadura de segundo grau profunda, onde a epiderme e toda a derme
são atingidas e queimaduras de terceiro grau que atinge a epiderme, derme e a
tela subcutânea (PORTH, 2004).
Segundo a definição de Rey, (2003), página 105, as queimaduras são:
Conjunto de lesões causadas pelo calor, corrente elétrica, radiações, substâncias cáusticas, etc.,
que produzem desnaturação das proteínas, edema local e perda de líquidos intravasculares por
aumento da permeabilidade vascular. [...] O fogo é a causa de queimadura mais frequente em
adultos, enquanto, entre crianças, são os líquidos em ebulição. Entre esses dados, as mulheres
são as principais vítimas por contato frequente com substâncias aquecidas e fogo no lar.
Para verificar a extensão da queimadura, utilizam-se alguns métodos
rápidos, como a “regra dos nove”, onde são contabilizadas as partes do corpo
em múltiplos de nove ou o gráfico de Lund e Browder, que contabiliza a superfície
do corpo queimada de acordo com a idade e parte anatômica (LIMA et al, 2009).
Dependendo do grau e severidade da lesão, os pacientes podem perder
parcial ou totalmente a amplitude de movimento da área afetada. Em se tratando
de queimaduras de membros inferiores, qualquer articulação lesionada pode
impedir que o paciente realize suas atividades de vida diária com êxito (SASAKI,
2005).
Para Spence (2001), apesar das queimaduras não serem consideradas
como condições patológicas, elas causam graves comprometimentos para
a região afetada, podendo resultar na formação de extensa área de tecido
cicatricial, que além de serem desfigurantes, podem restringir os movimentos
das partes lesadas.
Assim verificamos que a intervenção fisioterapêutica em queimaduras
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Efeitos da cinesioterapia na recuperação funcional e da qualidade de vida de mulheres com queimaduras em membros inferiores
INTRODUÇÃO
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é de fundamental importância, pois tem como principal objetivo diminuir as
sequelas causadas pela lesão, melhorando a qualidade de vida do paciente e
fazendo-o voltar às suas atividades com independência. Para isso pode-se utilizar
a cinesioterapia ativa, caracterizada pela participação ativa e consciente do
paciente que realizará os exercícios voluntariamente, sem auxílio do terapeuta,
e dessa forma, alcançar a autonomia desejada e retornar às suas atividades de
vida diária sem nenhuma restrição (CRUZ & GUIMARÃES, 2003). Segundo Hall e Brody (2007), página 01, a fisioterapia pode ser definida assim:
A fisioterapia compreende o diagnóstico e o tratamento da disfunção do movimento e o
aprimoramento das capacidades físicas e funcionais; restauração, manutenção e promoção de
uma função física ótima, de aptidão e bem-estar ótimos e de uma qualidade de vida ótima no
que se relaciona ao movimento e à saúde; e prevenção do início, dos sintomas e da progressão
das deficiências, das limitações funcionais e das incapacidades que podem resultar de doenças,
distúrbios, afecções ou lesões (Carrie M. Hall e Lori Thein Brody em Exercício terapêutico na
busca da função, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2007, pág 1).
Na busca do êxito durante o movimento, podemos então utilizar a
fisioterapia como recurso fundamental para alcançar esse objetivo. O tratamento
fisioterapêutico em pacientes queimados não se limita a pequenos movimentos,
prevenindo dores, uma vez que se torna sensível a área afetada. Devem-se impor
movimentos amplos, respeitando sempre a dor do paciente, porém, prevenindo
retrações da musculatura envolvida (HEIZMANN et al, 2009).
Segundo Knoplich (2000), a fisioterapia deve ser utilizada de forma global,
partindo do preceito “movimento”, determinando o tratamento ao tipo de lesão
acometida. Ainda segundo o autor, a cinesioterapia ativa é imprescindível na
recuperação do movimento perdido, uma vez que, faz com que o paciente sinta
a força que tem ou não no membro atingindo e assim buscando a melhor forma
de alcançar a eficácia dos movimentos perdidos.
Este estudo foi realizado a fim de verificar os efeitos da cinesioterapia,
através de mobilizações passiva e ativa e do alongamento passivo, em alguns
domínios da qualidade de vida e na recuperação da amplitude de movimento das
diversas articulações dos MMII (membros inferiores) em razão de aderências
formadas no processo de cicatrização em pacientes que sofreram queimaduras
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1. MATERIAIS E MÉTODOS
O atual estudo foi desenvolvido no Ambulatório de Fisioterapia do Hospital
da Restauração, no período de setembro a novembro de 2011. O local do estudo
fica situado na Avenida Agamenon Magalhães, s/n, bairro do Derby, RecifePE, CEP 52010-040. Este estudo faz parte do projeto “Recursos de avaliação
e intervenção fisioterapêutica nos sistemas tegumentar e osteomioarticular“
com Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) número
0039.0.096.000-09 e protocolo de número 072/2009.
Foi realizado um estudo experimental piloto para um ensaio clínico
randomizado cego futuro, onde o avaliador da primeira e última sessão foi o
objeto cego da pesquisa Após assinatura do Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido (TCLE – APÊNDICE A), as voluntárias foram avaliadas através
da goniometria e avaliação da flexibilidade muscular da cadeia ântero-interna
da pelve e da cadeia posterior dos membros inferiores e registro fotográfico
e do questionário de qualidade de vida SF-36 (ANEXO A). Em seguida foram
aleatoriamente alocadas em 2 grupos, um experimental e um controle. O sorteio
aleatório foi realizado através de uma tabela de números randômicos, numa
ordem de dois por dois, da esquerda para a direita. Ambos os grupos realizaram
10 sessões de fisioterapia numa frequência de 2 sessões semanais e duração
média de 45 a 60 minutos.
No grupo experimental as voluntárias foram submetidas ao seguinte
protocolo: lubrificação e massagem das áreas cicatrizadas ressecadas com
Saniskin (loção hidratante) durante 10 minutos, utilizando manobras de
deslizamento superficial e/ou profundo; mobilização passiva das articulações
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Efeitos da cinesioterapia na recuperação funcional e da qualidade de vida de mulheres com queimaduras em membros inferiores
térmicas parciais superficiais e/ou profundas nessa região. Esta pesquisa tem
por objetivo avaliar o efeito da cinesioterapia passiva e ativa associada ao
alongamento passivo em mulheres, numa faixa etária entre 19 a 59 anos, que
sofreram queimaduras térmicas parciais superficiais e/ou profundas em MMII,
que poderá contribuir para estudos futuros que visam desenvolver técnicas que
possibilitem um retorno breve e satisfatório de cada paciente nas atividades de
vida diária, sem perda ou limitação de seus movimentos.
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comprometidas sendo 10 repetições de cada movimento em cada articulação
comprometidas; mobilização ativa livre contra a gravidade, cada movimento
realizado em 3 séries de 10 repetições, com intervalos de 2 minutos entre uma
série e outra; adoção das posturas de alongamento das cadeias musculares que
se mostrarem retraídas ao exame físico – postura em fechamento do ângulo
coxofemoral (postura rã no ar com braços fechados – FIGURA 1) e postura em
abertura do ângulo coxofemoral (postura rã no chão com braços fechados –
FIGURA 2). Essas posturas foram realizadas a cada sessão e mantidas durante
20 minutos seguidos.
Figura 1 – Posição rã no ar com braços fechados
Fonte: Marques, 2003.
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No grupo controle, as voluntárias foram submetidas ao seguinte protocolo:
lubrificação e massagem das áreas cicatrizadas ressecadas com Saniskin (loção
hidratante) durante 10 minutos, utilizando manobras de deslizamento superficial
e/ou profundo; mobilização passiva das articulações comprometidas sendo 10
repetições de cada movimento em cada articulação comprometidas e mobilização
ativa livre contra a gravidade sendo cada movimento realizado em 3 séries de 10
repetições com intervalos de 2 minutos entre uma série e outra.
Nesse estudo foram incluídas voluntárias do sexo feminino, na faixa
etária de 19 a 59 anos que sofreram queimaduras parciais superficiais e/ou
profundas de membros inferiores e perderam parcial ou totalmente a amplitude
de movimento em 1 ou mais articulações. Foram excluídas as voluntárias que
apresentaram amputações, deformidades osteoarticulares fixas, distúrbios
psiquiátricos, disfunções neuromotoras, deficiências auditivas ou visuais.
A amostra foi composta de 6 voluntárias que estavam em atendimento no
Ambulatório de Fisioterapia do referido hospital e foi adquirida através de uma
pesquisa no local de atendimento e pela análise de prontuários.
O estudo aconteceu em quatro fases. Primeiramente foi realizada uma
visita ao Ambulatório de Reabilitação do Hospital da Restauração, a fim de
selecionar o número de pacientes que obedeciam aos critérios de inclusão
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Efeitos da cinesioterapia na recuperação funcional e da qualidade de vida de mulheres com queimaduras em membros inferiores
Figura 2 – Postura rã no chão com braços fechados
Fonte: Marques, 2003.
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supracitados, onde foram convidadas a participarem da pesquisa, e mediante a
concordância, assinaram o TCLE. Ainda na primeira fase, foram recrutadas 15
pacientes que possuíam os critérios de inclusão da pesquisa, porém, durante o
tratamento, somente 6 seguiram todo o protocolo até o fim.
Na segunda fase, o pesquisador avaliou o grau da amplitude de
movimento da articulação comprometida através da goniometria, utilizando para
tal um goniômetro da marca “Carci” e através de registro fotográfico, realizado
com máquina fotográfica digital da marca “Sony”; realizou a avaliação física da
voluntária e aplicou o questionário de qualidade de vida SF-36.
Na terceira fase, foram realizados os procedimentos terapêuticos
supracitados. Ao final das 10 sessões, foi avaliada a evolução da amplitude de
movimento, através da goniometria e do registro fotográfico.
Na quarta fase, os dados foram comparados, analisados e apresentados
através de gráficos e tabelas.
A realização desta pesquisa foi efetuada pelo pesquisador em questão e
com a participação da fisioterapeuta do ambulatório de reabilitação do Hospital
da Restauração, propiciando maior segurança e clareza quanto aos resultados e
interpretação dos mesmos.
Foram utilizados livros com referências entre os anos de 1991 a 1999 por
possuírem relevância teórica para o estudo em questão.
1.1 PROCEDIMENTO DO ESTUDO
A pesquisa iniciou-se com a aplicação do questionário de qualidade de
vida SF-36, que foi escolhido por conter perguntas que permitem respostas
exatas, qualificando o estado de saúde do paciente em vários momentos,
sendo divididos em domínios diferentes e por ser um questionário reconhecido
e bastante utilizado no meio científico. Logo após foi aplicado o teste de
goniometria, para verificar a amplitude de movimento da articulação lesionada,
e em seguida foram repassados todos os exercícios às pacientes. Ao final do
tratamento, todos os procedimentos foram aplicados novamente, para verificar a
evolução das pacientes com os protocolos aplicados.
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A pele representa cerca de 12% do peso corpóreo e é reconhecida
como o maior órgão do corpo humano. É constituída por células, glândulas,
terminações nervosas e vasos sanguíneos. Possui também duas camadas
principais: epiderme e derme e abaixo, na porção mais profunda da pele, existe
a tela subcutânea, como mostra a figura 3 (GUIRRO & GUIRRO, 2007).
Figura 3 – Estrutura da pele
Fonte: Guirro & Guirro, 2004.
A pele é formada por um epitélio pavimentoso estratificado queratinizado,
que é constituído por células mortas, onde seus núcleos e citoplasmas são
substituídos por queratina, tornando a epiderme resistente ao atrito e impermeável
à água (GARTNER & HIATT, 2003).
A estrutura da pele varia de um local para o outro a depender de cada
função específica, que incluem: proteção contra agentes externos, regulação
térmica, sensações e secreção de lipídios protetores. As suas camadas são
classificadas de acordo à profundidade e a função (STEVENS & LOWE, 2001).
A epiderme é a camada mais superficial da pele, formada por um epitélio
estratificado queratinizado e suas células principais são os queratinócitos, que
produzem as queratinas. As queratinas são proteínas resistentes e impermeáveis,
responsáveis pela proteção. A epiderme não é vascularizada, o que favorece a
proteção contra entrada de microorganismos e está diretamente em contato com
o ambiente. Como resultado da junção das camadas, as células da epiderme
nutrem-se através da derme subjacente, que é bem vascularizada. Esse método
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Efeitos da cinesioterapia na recuperação funcional e da qualidade de vida de mulheres com queimaduras em membros inferiores
2. ESTRUTURA E FISIOLOGIA DA PELE
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é eficaz para as células mais próximas à derme, porém à medida que se tornam
mais superficiais, há grande dificuldade em nutri-las, acarretando sua morte.
A epiderme possui cinco camadas subjacentes: basal, espinhosa, granulosa,
lúcida e córnea. A porção mais profunda da epiderme é constituída por células
epiteliais que se proliferam continuamente para manter seu número (DÂNGELO
& FATTINI, 2002).
Para Leite (2007), a epiderme secreta proteínas e lípidos (a principal, é
a queratina) que protegem contra a invasão por parasitas e a injúria mecânica e
o atrito. Contra esta também é fundamental o tecido conjuntivo da derme, no qual
os fibrócitos depositam proteínas fibrilares com propriedades de resistência à
tração e elasticidade, como os colágenos e a elastina. A melanina produzida pelos
seus melanócitos protege contra a radiação, principalmente UV. Sua quantidade
em alta produz o bronzeamento da pele.
A derme é uma espessa camada de tecido conjuntivo sobre a qual se
apoia a epiderme, comunicando-se com a tela subcutânea. É composta por
estruturas fibrosas, filamentosas e amorfas, nas qual se encontram vasos, nervos
e estruturas anexas da epiderme. Sua comunicação com a epiderme é relevante
para a manutenção dos dois tecidos, colaborando na junção dermoepidérmica e
no processo de reparação tecidual. A derme possui três partes em sua divisão:
superficial ou papilar, profunda ou reticular e advencial (AZULAY, 2008).
Segundo Junqueira & Carneiro (2008), a tela subcutânea ou hipoderme é
formada por um tipo de tecido que une de uma forma instável a derme e os órgãos
subjacentes, chamado tecido adiposo. Completa Leite (2007) que a hipoderme
é bem vascularizada pelo sangue e linfa e que possui reservas de energia que
funcionam como regulador e isolante térmico, apesar de não fazer parte da pele.
Completa Azulay (2008), que a pele exerce funções variadas em toda
a escala de animais. Exerce funções respiratórias, proteção física, bem como
atração sexual. No ser humano, a pele é o maior órgão do corpo e de grande
relevância, pois tem como principal função manter um equilíbrio entre o meio
externo e interno. Uma de suas principais funções é a de proteção contra agentes externos. A
pele tem uma resistência aos agentes mecânicos por possuir capacidade elástica
e moldável; termorregulação é a capacidade que a pele tem de colaborar na
manutenção e regulação do débito circulatório; secreção, através das glândulas
sudoríparas, que secretam líquido, cuja evaporação diminui a temperatura
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3. EPIDEMIOLOGIA
Com o constante avanço da medicina e tecnologia, foi possível reduzir a
morbidade e a mortalidade ocasionada pelas queimaduras no país, porém essa
taxa ainda continua alta. Apesar das estratégias de prevenção implantadas, não
foi suficiente para alterar o quadro epidemiológico alarmante das queimaduras
no Brasil, que chega a atingir um milhão a cada ano (GARCIA et al, 2011).
Segundo Borges (2006), as queimaduras ocupam o segundo lugar
mundialmente em acidentes, perdendo somente para as fraturas. Fato esse que
justifica os avanços da medicina e dos estudos em busca de uma terapêutica
mais eficaz para os danos causados por essa lesão.
A incidência das queimaduras é frequente em crianças e idosos,
principalmente do sexo masculino, constituindo aproximadamente 60%, para mais
ou para menos, dos casos totais. As mulheres correspondem a aproximadamente
90% dos casos de autoextermínio com utilização do fogo (XHARDEZ, 2001).
Entre as principais causas de queimaduras está o contato com substâncias
aquecidas (líquidos, alimentos, etc.), responsável por 58,9% das ocorrências
de queimados no Brasil e em seguida estão as queimaduras causadas por
chama ou fogo (Ministério da Saúde, 2009). Completa Borges (2006) que as
queimaduras elétricas ocupam também um lugar bastante expressivo no Brasil.
Essas queimaduras são as que mais matam, onde na maioria dos casos, o
choque se dá por alta carga e voltagem.
Segundo Bandeira (2011), a incidência de pessoas vítimas de queimaduras
vem aumentando a cada ano, principalmente em crianças e mulheres e motivadas
por acidentes domésticos, principalmente no Brasil, onde o agente causal dessas
lesões são os líquidos superaquecidos e ocorrem, principalmente, no lar.
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Efeitos da cinesioterapia na recuperação funcional e da qualidade de vida de mulheres com queimaduras em membros inferiores
corporal superficial.
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4. FISIOPATOLOGIA E ETIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO
A queimadura é o efeito de uma agressão à pele e seus tecidos subjacentes,
em decorrência de um processo destrutivo, que causará a necrose tissular,
deixando a pele mais suscetível às infecções; ou evolutivo, manifestando-se a
gravidade após algum tempo (XHARDEZ, 2001).
Segundo Borges (2006), a queimadura pode ser definida como um trauma
de origem térmica, com capacidade de causar diversas lesões nos tecidos,
seguindo desde a hiperemia localizada, alterações imunológicas e celulares,
atingindo também as vias respiratórias, podendo levar o paciente a óbito.
Tendo em vista que a queimadura é uma agressão à pele, pode ser definida
como lesões dos tecidos orgânicos, em virtude de traumas causados por vários
tipos de agentes, sejam eles, físicos, químicos ou biológicos, podendo levar à
desfiguração, à incapacidade e até à morte. Alguns parâmetros conduzem os
primeiros passos na conduta a ser seguida durante o atendimento a um paciente
queimado. São elas, a extensão da queimadura, profundidade e agente causador
da lesão. (SILVEIRA, 2004).
Entre os variados tipos de queimaduras, as mais frequentes são causadas
por agentes físicos, e entre a principal causa está o fogo, apesar de serem as
queimaduras produzidas pela eletricidade as responsáveis pela maioria das
mutilações. Entretanto é a porcentagem da área total queimada que vai definir o
grau de severidade da lesão (JORGE & DANTAS, 2005).
Para verificar a extensão da queimadura, utilizam-se alguns métodos
rápidos, onde são contabilizadas as partes do corpo em múltiplos de nove ou o
gráfico específico, que contabiliza a superfície do corpo queimada de acordo a
idade e parte anatômica (LIMA et al, 2005).
Esse método rápido e prático para determinação da área queimada
é nomeado “regra dos nove”, onde o corpo é dividido em segmentos que
correspondem a 9% do total (Figura 4). O outro método, representado por um
gráfico específico, é mais eficaz para calcular a extensão da área queimada,
chamado esquema de Lund-Browder (Quadro 1.0), na qual se leva em
consideração a superfície queimada de acordo com a idade (AZULAY et al,
2008).
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Quadro 1.0 ESQUEMA DE LUND-BROWDER PARA CÁLCULO DA ÁREA
CORPORAL (%)
ÁREA
1 ANO 1 A 4 5 A 9 10 A 16 ADULTO
Cabeça
19
17
13
11
7
Pescoço
2
2
2
2
2
Tronco Anterior
13
13
13
13
13
Tronco Posterior
13
13
13
13
13
Nádega Direita
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
Nádega Esquerda
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
Genitália
1
1
1
1
1
Braço Direito
4
4
4
4
4
Braço Esquerdo
4
4
4
4
4
Antebraço Direito
3
3
3
3
3
Antebraço Esquerdo
3
3
3
3
3
Mão Direita
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
Mão Esquerda
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
Coxa Direita
5,5
6,5
8
8,5
9,5
Coxa Esquerda
5,5
6,5
8
8,5
9,5
Perna Direita
5
5
5,5
6
7
Perna Esquerda
5
5
5,5
6
7
Pé Direito
3,5
3,5
3,5
3,5
3,5
Pé Esquerdo
3,5
3,5
3,5
3,5
3,5
TOTAL
Quadro 1.0 – Esquema de Lund-Browder para calcular a área corporal
queimada
Fonte: Xhardez, 2001.
Dentre os tipos de queimaduras, pode-se ainda classificá-las a partir do
grau de profundidade da lesão, assim são subdivididas em primeiro grau ou
superficial, segundo grau (superficial ou profunda) e terceiro grau ou profunda
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Efeitos da cinesioterapia na recuperação funcional e da qualidade de vida de mulheres com queimaduras em membros inferiores
Figura 4 – Regra dos Nove, utilizada para calcular área corporal queimada.
Fonte: Azulay, 2008.
Revista Conceito A | Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso
(FIGURA 5). A depender do grau da lesão, algumas estruturas, além da pele,
poderão ser acometidas, como músculos e ossos (GOMES, 1995).
A
B
C
Figura 5 – Graus de queimadura – Primeiro grau (A); Segundo grau (B); Terceiro
grau (C)
Fonte:http://www.wikinoticia.com/images/viviendosanos/viviendosanos.com.w
p-content.uploads.2010.03.quemaduras_thumb.jpg
De acordo Palhares (2009), além da relevância quanto à severidade da
queimadura, a definição da profundidade é essencial para o planejamento do
tratamento e prognóstico adequado a cada caso. Dessa forma pode-se subdividilas em: Queimaduras de primeiro grau ou superficial – atingindo somente a
epiderme. É uma lesão eritematosa, quente e dolorosa, porém leves o edema
e a hipersensibilidade. Não apresenta risco ao paciente. Exemplo: queimadura
solar.
Segundo Jorge & Dantas (2005), nas queimaduras superficiais o grau
de destruição limita-se às camadas mais superficiais da epiderme, onde a
dor é motivada pela produção de prostaglandinas, que por sua vez produz a
vasodilatação, fazendo com que o tecido assuma uma característica avermelhada.
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As queimaduras de terceiro grau ou profundas afetam a epiderme, derme
e a tela subcutânea, podendo levar à desfiguração ou à morte, uma vez que sua
profundidade pode chegar até mesmo aos ossos. A cicatrização é lenta e na
maioria dos casos é necessária a enxertia de pele (PALHARES, 2009).
Segundo Palermo (2008), as queimaduras de terceiro grau ocasionam
pequenas dores, pois por atingirem camadas profundas do tecido, acaba por
danificar as terminações nervosas, o que favorece a perda da sensibilidade da
área afetada. Além disso, durante sua evolução, podem deixar cicatrizes que
precisarão de fisioterapia, que agirá na retirada de lesões e aderências que
impossibilitam a movimentação.
4.1 PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO DAS QUEIMADURAS
A habilidade de regeneração da pele, segundo Garcia et al ( 2010),
depende da profundidade da lesão. Assim, lesões na epiderme e em parte da
derme representam maior probabilidade à recuperação com sequelas mínimas,
enquanto as queimaduras que afetam toda a derme e o tecido subcutâneo
recuperam-se em longo prazo, deixando em quase todos os casos, cicatrizes
hipertróficas e lesões que levam à incapacidade de movimentar-se sozinho.
Após a queimadura, inicia-se um processo de reparação, e posteriormente
pelo processo inflamatório, seguindo as etapas de um processo inflamatório
semelhante a qualquer patologia, de forma que há uma sequência de eventos,
denominados de lesão inicial, inflamação, proliferação e remodelamento (MELLO
et al, 2007).
Todos os tecidos do corpo humano podem sofrer estímulos que danifiquem
a sua estrutura, portanto é necessário um sistema de reparo para restaurar
suas funções. Durante a queimadura, o corpo segue um processo fisiológico
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Efeitos da cinesioterapia na recuperação funcional e da qualidade de vida de mulheres com queimaduras em membros inferiores
Para Palhares (2009), as queimaduras de segundo grau superficial
atingem a epiderme e parte da derme, caracterizando pela presença de flictenas,
eritema, exsudato e dor intensa. Já as queimaduras de segundo grau profundas
são aquelas que atingem a epiderme e toda a derme, causando também flictenas,
eritema e exsudato, formando ou não aderência cicatricial.
Revista Conceito A | Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso
de cicatrização, com formação de fibras de colágeno, povoado de fibroblastos,
no qual, após a reepitelização é chamado de cicatriz. Porém, alterações podem
ocorrer durante o reparo, levando à formação de fibrose excessiva, como queloide
e cicatriz hipertrófica (ISAAC et al, 2011).
O processo de formação da cicatriz ocorre a fim de restaurar a estrutura
anatômica e funcional do tecido em busca da sua integridade. Sendo assim, o
organismo reage através de vários mecanismos complexos até a formação da
cicatriz. No ser humano, uma contração pequena pode retardar o fechamento e
consequentemente levar a sangramentos e infecções da ferida, visto que uma
contração intensa também pode promover a formação de contraturas teciduais,
acarretando disfunções e deformidades. No entanto, o processo de contração de
feridas, dificilmente leva ao seu fechamento definitivo, uma vez que esse sistema
deve-se principalmente à reepitelização e a formação do tecido de granulação,
aonde o tecido novo irá se formar para preencher o local destruído.
4.2 FORMAÇÃO DAS CICATRIZES
O processo normal de cicatrização é caracterizado pela coloração normal
da pele, deixando-a linear e flexível, além de não afetar a integridade funcional e
anatômica da área cometida. Já as cicatrizes patológicas, como o próprio nome
diz, afetam a integridade funcional e anatômica da região lesada (FERREIRA,
2008).
Para Chiari (2007), há três estágios durante o processo de cicatrização:
a primeira fase, caracterizada pela inflamação e exsudato, onde seu principal
objetivo é a limpeza da lesão, com a remoção dos tecidos afetados e bactérias.
Seu início se dá logo após a lesão, formando uma rede de fibrina, uma proteína
fibrótica que em união com as plaquetas, detém a hemorragia e pela migração
de neutrófilos e linfócitos que são células de defesa, agem na proteção do corpo
contra invasores que possam provocar uma lesão ainda maior. A segunda fase
ou proliferativa tem por função recuperar as estruturas acometidas. Nessa fase
ocorre a migração de fibroblastos, que são responsáveis pela regeneração,
e consequentemente há a deposição de colágeno, que origina novos vasos,
formando o tecido de granulação. E, por final, a terceira fase ou fase de maturação,
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Segundo Mello et al (2007), a fase de proliferação é a responsável pela
reconstrução dos tecidos, o reforço e o revestimento da ferida, formando um
tecido fibroso denso (cicatriz). É no remodelamento ou maturação que esse
processo continua, podendo levar meses e até anos, alternando a estrutura
desse novo tecido.
Os principais tipos de cicatrizes que podem formar-se após uma
queimadura por produção exagerada de fibroblastos e excesso de colágenos
nos tecidos são os cordões fibrosos (queloides) e cicatrizes hipertróficas. Os
cordões fibrosos ou queloides são produções exageradas de fibra de colágenos
e as cicatrizes hipertróficas são formadas pelo desordenamento das fibras de
colágenos. Histologicamente não é possível diferenciar cicatriz hipertrófica de
queloide, pois ambos os processos são compostos por tecido fibroso denso.
Porém, existe uma pequena diferença entre elas: no processo de cicatrização
hipertrófica, o seu limite de área corresponde somente ao do local afetado e, na
maioria dos casos, regride com o tempo. Já os cordões fibrosos ou queloides
podem não regredir, tomando proporção inversa, alastrando-se além da área
afetada, somado a prurido e dor (BORGES, 2006).
Para Xhardez (2001), a cicatriz é uma consequência de lesões severas
na derme, aspecto esse deixado após a cura, resultando de fenômenos
fisiológicos de reparação, constituindo um tecido com aparência densa, fibrosa e
esbranquiçada, que, durante quase todo o processo de tratamento, requer o uso
de vestimentas (malhas) compressivas para diminuir a espessura do mesmo.
Completa ainda que a cicatriz hipertrófica pode ser distinguida da queloide, uma
vez que a primeira regride a partir do oitavo mês após a lesão e estabiliza-se ao
final de um ano e meio, formando uma cicatriz enrugada, pouco estética, como
também menos incômoda. Ao contrário da cicatriz hipertrófica, as queloides
não regridem, porém estabilizam-se, deixando o aspecto do tecido mais claro e
menos sensível, necessitando de um longo tratamento.
Segundo Chiari (2007), após a queimadura, já na fase final da cicatrização,
nem sempre se obtém um resultado satisfatório, uma vez que, o desenvolvimento
de queloides e cicatrizes hipertróficas são frequentes. Para isso, é necessário
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Efeitos da cinesioterapia na recuperação funcional e da qualidade de vida de mulheres com queimaduras em membros inferiores
que tem por objetivo formar a cicatriz, que pela ação dos fibroblastos, transforma
o colágeno sintetizado do tecido de cicatrização em tecido cicatricial.
Revista Conceito A | Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso
a intervenção fisioterapêutica no intuito de regredir, estabilizar ou minimizar as
cicatrizes patológicas, para que o paciente possa retomar total ou parcialmente
suas atividades de vida diária sem nenhum prejuízo funcional. Além disso,
a fisioterapia pode ser iniciada já na fase aguda da lesão, ainda durante a
hospitalização, como forma de prevenção à perda de movimento causada pela
formação de bridas.
A depender da natureza da lesão e quantidade de tecido lesionado, a
cicatrização pode ocorrer de diferentes formas, sejam elas de primeira ou
segunda intenção. A cicatrização de primeira intenção dá-se por aproximação
das bordas, com pouca quantidade de colágenos e com o tempo de recuperação
reduzido. Na queimadura, o que dificulta e/ou impossibilita a aproximação das
bordas é a extensão da perda cutânea e, dessa forma, ocorre a cicatrização por
segunda intenção, que se define em um processo lento, com um risco de infecção
alto, podendo dessa forma, produzir retração da cicatriz ou cicatrizes extensas.
Além disso, vários outros fatores podem influenciar no atraso da cicatrização,
como o tamanho da lesão, o suporte nutricional, a oxigenação do tecido, entre
outros. Sendo assim, qualquer alteração no processo de reparação cicatricial,
pode levar à cicatrizes patológicas, como cicatrizes hipertróficas, quelóides e
formação de contraturas ( ANDRADE et al, 2010).
5. ANATOMIA E BIOMECÂNICA DOS MEMBROS INFERIORES
Os membros inferiores são a sustentação do corpo e têm como principal
função a locomoção. São compostos principalmente por ossos e músculos que
agem sinergicamente no intuito de obter um único resultado: o movimento. Quando
comparados aos membros superiores, os músculos dos membros inferiores
são notoriamente mais fortes e volumosos. Quando ocorre qualquer lesão na
articulação, esses músculos podem ser afetados, de maneira que vai impedir
o êxito durante a marcha, seja por uma fratura do osso ou por uma lesão na
pele, como a queimadura. Os membros inferiores possuem inúmeros músculos,
sendo eles flexores, extensores, adutores e abdutores, que estão envolvidos
na função de suporte, manutenção de postura e locomoção. Durante a marcha,
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5.1 ANATOMIA E BIOMECÂNICA DO QUADRIL
A principal função da articulação do quadril é sustentar o peso da cabeça e
membros superiores durante a marcha, corrida, postura ereta, além de direcionar
as forças entre a pelve e os membros inferiores. A sua articulação é formada
pela cabeça do fêmur com o acetábulo e é conhecida como coxofemoral o que
lhe proporciona uma ampla execução de movimentos, como sentar, agachar,
subir escadas e caminhar. A estrutura côncava da articulação do quadril é o
acetábulo, que é composto pela fusão ísquio, ílio e púbis e a cabeça do fêmur é
o componente convexo da articulação (Figura 3). Dessa forma, o colo do fêmur
projeta a cabeça e a partir daí, é orientada na direção medial, superior e anterior
(HALL & BRODY, 2007).
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Efeitos da cinesioterapia na recuperação funcional e da qualidade de vida de mulheres com queimaduras em membros inferiores
as articulações ativas são o quadril, o joelho e o tornozelo e quase todos os
músculos dos membros inferiores têm participação no movimento. Dessa forma,
é fundamental para uma boa deambulação, que tenhamos integridade dessas
estruturas, não comprometendo a eficácia da marcha (SOUZA, 2001).
Para um atendimento fisioterapêutico adequado, é necessário ter conhecimento
suficiente de anatomia e cinesiologia, para que as disfunções expostas sejam
tratadas, afim de que o objetivo do trabalho seja alcançado: devolver ao paciente
toda funcionalidade osteomioarticular possível. Dessa forma, é imprescindível um
estudo anatômico detalhado e profundo, para que todas as estruturas acometidas
em uma lesão possam receber a restauração e recuperação adequadas (HALL
& BRODY 2005).
Revista Conceito A | Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso
Figura 6 - Articulação do quadril
Fonte: Hall e Brody, 2007.
De acordo Lippert (2003), o quadril é muito importante para a sustentação
do peso. Por ser uma articulação estável, sacrifica sua amplitude de movimento.
Sua articulação triaxial, permite movimento em três planos: flexão, extensão e
hiperextensão, ocorrendo 120º de flexão e 15º de hiperextensão no plano sagital
e a extensão que é o retorno do movimento a partir da flexão. A abdução, com
45º e a adução, sendo o retorno da abdução, apesar de conseguir realizar um
adicional de 25º em relação à posição anatômica, ocorrem no plano frontal.
Ainda há a rotação interna e externa, com 45º de movimento em cada direção,
em relação à posição anatômica, que ocorre no plano transverso (Figura 7).
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D
E
F
C
G
Figura 7- Movimentos do quadril. (A) Flexão (B) Extensão (C) Hiperextensão
(D) Abdução (E) Adução (F) Rotação lateral (G) Rotação medial
Fonte: Lippert, 2003.
Para Hall e Brody (2007), a osteocinemática que rege o quadril processase em três planos, sendo eles frontal, com abdução de 0 a 30º, e a adução é
de 0 a 25º; sagital, com flexão de 0 a 135º e extensão de 0 a 15º; transversal,
com rotação medial e lateral de 40º cada. Além disso, para avaliar a amplitude
de movimento do quadril, deve-se levar em consideração também a posição do
paciente, onde o joelho estendido exercerá uma tensão sobre os isquiotibiais,
durante a flexão do quadril, levando a uma amplitude consideravelmente menor,
com 90º de flexão. Deve-se atentar, também, para a estabilização da pelve
ao medir a amplitude de movimento (ADM) do quadril, para que não ocorra a
movimentação pélvica e lombar, levando à dados incorretos.
Segundo Moore e Dalley (2001), os membros inferiores estão conectados
ao tronco pelo cíngulo do membro inferior, que é formado pelos dois ossos do
quadril e juntamente ao sacro formam a pelve. Alguns músculos que atuam no
membro inferior originam-se do cíngulo ou da coluna vertebral.
Para Lippert (2003), inúmeros músculos cruzam a articulação do quadril,
proporcionando a execução dos seus movimentos para que haja a eficácia
durante a realização das atividades recrutadas, como deambular, correr, entre
outras. O quadril possui músculos flexores, extensores, adutores e abdutores,
responsáveis pelos seus movimentos. Possui também um grupamento de
músculos que fornecem a maior parte do controle e um grupamento de músculos
biarticulares que proporcionam amplitude de movimento. É possível agrupá-los a
depender da função e localização (Quadro 2.0).
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Efeitos da cinesioterapia na recuperação funcional e da qualidade de vida de mulheres com queimaduras em membros inferiores
B
A
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MÚSCULOS DO QUADRIL
Músculos
Grupo de Músculos
uniarticulares
Músculos Biarticulares
Anterior
Medial
Iliopsoas
Pectínio
Adutor magno
Adutor longo
Adutor curto
Glúteo máximo
Rotadores profundos
Posterior
Lateral
Reto Femoral e Sartório
Grácil
Semimembranáceo
Semitendíneo
Bíceps femoral
Tensor da fáscia lata
Glúteo médio
Glúteo mínimo
Quadro 2.0- Classificação dos músculos do quadril por localização e função
Fonte: Lippert, 2003.
Ao observar a musculatura que compõe o quadril, deve-se ficar atento
à relação da articulação com os músculos do tronco e as funções que eles
desempenham durante o movimento, por exemplo: a flexão postural do quadril
pode se dar a partir do encurtamento dos flexores do quadril e músculos
posteriores, juntamente ao alongamento dos músculos anteriores do tronco. Dessa forma, pode-se verificar que a musculatura do quadril age
sinergicamente aos músculos e articulações do joelho, pé e tornozelo, quando
trabalhados concomitantemente resulta em uma eficiente e eficaz deambulação
e vice-versa (HALL & BRODY 2003).
5.2 ANATOMIA E BIOMECÂNICA DO JOELHO
O joelho é uma articulação trocoidea ou gínglimo, que tem como principal função
amortecer os impactos sobre a cartilagem. É composto por ossos, cápsulas,
ligamentos, meniscos e músculos que são responsáveis pela estabilidade da
articulação (Figura 5), (SOBOTTA, 2000).
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Segundo Edmond (2000), o joelho é uma articulação que se assemelha
a um gínglimo angular por permitir outros tipos de movimentos, mesmo que
sejam pequenos, e é composto por duas articulações principais: articulação
patelofemoral, formada pela patela e fêmur, onde seus principais movimentos
são extensão, flexão, deslizamento medial e lateral; e a articulação tibiofemoral,
formada pela tíbia e fêmur, cujos movimentos são flexão, extensão e rotação
(Figura 6). Completa Neumann (2006) que, para que haja o movimento exemplar,
as articulações dos membros inferiores devem estar associadas funcionalmente,
uma vez que os músculos que cruzam o joelho também cruzam o tornozelo e
quadril.
B
A
Figura 9 – Movimentos de extensão (A) e flexão (B) do joelho.
Fonte: Sobotta, 2000.
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Efeitos da cinesioterapia na recuperação funcional e da qualidade de vida de mulheres com queimaduras em membros inferiores
Figura 8 – Articulação do joelho
Fonte: Sobotta, 2000.
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A articulação do joelho resiste a todo o peso corporal e transporta as
forças provenientes do solo e concomitantemente permite uma quantidade
grande de movimento entre suas estruturas. Dessa forma, quando há uma lesão
em qualquer parte de sua estrutura, além de sua amplitude articular acometida,
pode-se perder também sua estabilidade, fazendo com que haja perda da
independência funcional e consequentemente as atividades de vida diária serão
prejudicadas (HAMILL e KNUTZEN, 1999).
De acordo com Kapandji (2000), o joelho exerce funções biomecânicas
essenciais para uma deambulação eficaz, expressando-se principalmente
durante a corrida. E para que esse movimento seja executado com êxito, é
necessário que sua amplitude de movimento não esteja limitada. Reforça ainda
que o joelho permite 140º de flexão e a extensão é o retorno do movimento,
permitindo geralmente 0º.
Para Lippert (2003), a articulação do joelho permite 135º de flexão e 0 de
extensão, porém, diferentemente do cotovelo, possui rotações como movimentos
acessórios, o que faz dela, uma falsa articulação em gínglimo. Para que haja uma
eficiente deambulação, a articulação do joelho deve estar íntegra, juntamente com
os músculos que os cruzam, tanto anterior, lateral e posteriormente (QUADRO
2.1).
MÚSCULOS DO JOELHO
Área
Anterior
Posterior
Músculos uniarticulares
Vasto lateral
Vasto medial
Vasto intermédio
Bíceps femoral (cabeça curta)
Poplíteo
Lateral
Músculos biarticulares
Reto femoral
Bíceps femoral (cabeça longa)
Semimembranáceo
Semitendíneo
Sartório
Grácil
Gastrocnênio
Tensor na fáscia lata
Quadro 2.1 – Classificação dos músculos do joelho por localização e função
Fonte: Lippert, 2003.
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5.3 ANATOMIA E BIOMECÂNICA DO PÉ
Segundo Graaff (2003), os pés são adaptados para suportar todo o peso
corporal, manter o nosso equilíbrio e agir mecanicamente durante a locomoção. Existem várias articulações entre os ossos do pé, formando a arcada do pé,
essenciais para o movimento.
Segundo Gardner (2001), o pé é formado por vários ossos, distribuídos em sete
ossos do tarso (calcâneo, navicular, tálus, três cuneiformes e o cuboide); quatorze
falanges, sendo três para cada dedo, exceto para o hálux que possui apenas
duas; e cinco ossos do metatarso, totalizando 26 ossos. Já as articulações do
pé são inúmeras, formada pela articulação superior do tornozelo, transversa do
tarso, subtalar, tarsometatarsianas, metatarsofalangianas e interfalangeanas
(FIGURA 10).
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Efeitos da cinesioterapia na recuperação funcional e da qualidade de vida de mulheres com queimaduras em membros inferiores
Ainda segundo Lippert (2003), os músculos que cruzam a face anterior
do joelho são os quadríceps, composto pelo vasto medial, vasto lateral, vasto
intermédio e reto femoral, fixando-se na base patelar e na tuberosidade da
tíbia pelo tendão da patela. Esses músculos são responsáveis pela extensão
do joelho, já que sobrepõem ao joelho anteriormente. Além disso, flexiona
o quadril porque o reto femoral estende-se sobre ele. Já os músculos que
cruzam posteriormente o quadril, conhecidos como jarrete e é composto pelo
semitendíneo, semimembranáceo e bíceps femoral, além dele o poplíteo e o
gastrocnêmio, este último auxilia também na extensão do joelho quando há
diminuição da função do quadríceps, como manter-se em posição ereta, em pé.
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Figura 10 – Ossos do pé
Fonte: Gardner, 2001.
Completa Netter (2003) que é a musculatura do pé a responsável pelos
seus movimentos, assim é formada por músculos intrínsecos e extrínsecos do
pé. Os músculos extrínsecos originam-se abaixo do joelho e inserem-se no pé,
sendo responsáveis pelos movimentos de dorsiflexão, quando o dorso do pé
aproxima-se da parte anterior da perna; plantiflexão, acontece quando o pé
tenta alinhar-se com a perna, elevando o calcanhar do chão; inversão que é o
movimento no qual a borda medial do pé encaminha-se em direção a parte medial
da perna; e eversão do pé, onde a borda lateral do pé dirige-se à borda lateral
da perna. Além disso, auxilia na movimentação dos artelhos. Já os intrínsecos
originam-se abaixo da região do tornozelo e podem ser encontrados na região
plantar ou dorsal do pé, sendo responsáveis pela movimentação dos artelhos.
Para Calais-Germain e Lamotte (1991), o tornozelo representa o local
onde se unem o plano vertical do corpo e o horizontal do pé, formando várias
articulações fundamentais durante a marcha. Braga (2008) completa que o
tornozelo possui três articulações, sendo elas a articulação talocrural, formada
pelo tálus e tíbia. Segundo Marques (2003), esta articulação permite de 0 a 20º
de flexão dorsal e de 0 a 45º de flexão plantar; articulação subtalar, compondo-a
o tálus e o calcâneo e a articulação tibiofibular, formada pela tíbia e fíbula. Os
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Conforme Marques (2003), o pé consegue realizar até 40º de inversão
e até 20º de eversão. Posteriormente as articulações metatarsofalangianas
realizam 40º de flexão (2º ao 5º dedo) e 45º de flexão (hálux); as extensões
dos dedos permitem até 45º (2º ao 5º dedo) e até 90º (hálux). Finalizando, as
articulações interfalangianas realizam de 0 a 90º (1º dedo); as interfalangianas
proximais de 0 a 35º (2º ao 5º dedo) e as interfalangianas distais (2º ao 5º dedo)
realizam de 0 a 60º.
6. AVALIAÇÃO DO PACIENTE QUEIMADO
A sobrevivência do paciente queimado sempre foi vista como um grande
avanço devido ao alto índice de mortalidade e complexidade dos tratamentos
e cuidados exigidos. Existem muitos recursos disponíveis que podem atuar
como coadjuvantes e ajudar a amenizar as complicações decorrentes das
queimaduras. Assim, a avaliação semiológica será extremamente relevante para
elaboração do protocolo de tratamento de um paciente queimado. Cada uma
das diferentes classificações das queimaduras apresentará um quadro clínico
diferente e cada uma mudará dramaticamente o curso do tratamento. Além da
quantidade tissular decorrente diretamente da queimadura, o estado metabólico
do paciente, suas condições fisiológicas, grau de infecção, enfoque psicológico,
os movimentos motores, todos irão interagir, exercendo impacto sobre o estado
clínico, que devem ser analisados cuidadosamente pelo fisioterapeuta (SASAKI,
2005).
A extensão e a localização da queimadura têm influência direta na a
reabilitação do paciente queimado, pois quanto maior a área queimada, maior
será a possibilidade de evolução para a perda das funções motoras. Será
de extrema importância a avaliação frequente da amplitude de movimento
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Efeitos da cinesioterapia na recuperação funcional e da qualidade de vida de mulheres com queimaduras em membros inferiores
movimentos permitidos nessa articulação são a dorsiflexão, plantiflexão, eversão
e inversão, sendo o tibial anterior e extensor longo dos dedos, gastrocnêmio e
sóleo, extensor longo dos dedos e fibular longo e curto e tibial anterior e posterior,
os músculos responsáveis por esses movimentos, respectivamente.
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articular e da força muscular, pois irão atuar na prevenção das deformidades,
complicações e retrações osteoarticulares. Os exercícios propostos através da
avaliação motora estimulam precocemente a coordenação, o controle do tronco,
equilíbrio e marcha, buscando sempre alcançar um nível funcional elevado, que
proporcione melhor qualidade de vida e um retorno satisfatório às atividades de
vida diária (GOBBI & CAVALHEIRO, 2009).
Conforme Rocha et al (2010), para iniciar um tratamento é necessário
que o fisioterapeuta conheça profundamente o paciente que irá atender. Dessa
forma é fundamental uma avaliação, a fim de obter dados relevantes para o
desenvolvimento eficaz do tratamento. Por isso, o questionário de avaliação
deve conter:
•
Cabeçalho com identificação pessoal e profissional;
•
Identificação do acidente, como data, local, tipo de acidente, agente
causador da lesão;
•
Identificação da área queimada, tipo, profundidade da queimadura – para
poder traçar um protocolo adequado a cada paciente;
•
Características da lesão, como cor, espessura;
•
Sintomatologia, como dor, flictenas;
•
Problemas associados, como fraturas, alterações vasculares;
•
Aspectos funcionais, como limitação articular e postural;
•
Avaliação do estado emocional do paciente;
•
Programa de tratamento e evolução.
Completa Guirro e Guirro (2007), que a avaliação do estado psicológico é
fundamental durante o tratamento, pois influenciará nas respostas que o paciente
terá durante os exercícios, facilitando ou dificultando a relação terapeutapaciente.
Para Gobbi e Cavalheiro (2009), a avaliação é primordial para traçar um
procedimento fisioterapêutico eficaz e adequado para cada caso de queimadura.
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7. INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
É relevante e imprescindível uma terapêutica específica para cada caso
de queimadura, variando do grau de comprometimento da pele e do tipo de lesão,
sendo assim necessária a inclusão de alongamentos, ganho de força muscular
e principalmente propriocepção, dando ênfase principalmente às articulações
que perderam ou diminuíram sua amplitude de movimento, para que assim, seja
possível a reversão do quadro, melhora da qualidade de vida desses pacientes
e retorno às atividades de vida diária sem limitações (MILANI et al, 2006).
Para uma terapêutica eficaz, faz-se necessário elaborar um plano de
tratamento individualizado, com acompanhamento de até dois anos decorridos
da lesão. Em primeiro lugar, é feita a identificação do paciente, seguindo-se
da localização e avaliação da qualidade do tecido cicatricial, das limitações
articulares e funcionais e posteriormente é traçado o plano de conduta para
tratamento das cicatrizes e limitações funcionais provocadas por elas. Para
os casos mais simples, os pacientes são orientados a praticarem exercícios
domiciliares. É de fundamental importância acompanhar o tratamento, como
forma de monitoramento e manutenção do programa estabelecido, como também
orientá-los quanto ao uso de vestes compressivas, hidratação das cicatrizes e
massoterapia (FERREIRA, 2008).
Dependendo da severidade e grau da queimadura, o paciente pode perder
parcial ou totalmente os movimentos das articulações e, consequentemente,
minimizar sua amplitude de movimento. Na queimadura, a fisioterapia exerce
uma função, além da reabilitação, após a alta hospitalar, exercendo também um
papel preventivo, quando iniciada precocemente. Apesar de ser dolorosa para o
queimado, a fisioterapia é de fundamental importância logo após a lesão, pois,
quando realizada precocemente, aumenta a probabilidade de recuperação de
todos os movimentos articulares ou manutenção da amplitude de movimento. A
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Efeitos da cinesioterapia na recuperação funcional e da qualidade de vida de mulheres com queimaduras em membros inferiores
São diversos tipo de lesões provocadas na pele e dessa forma, cada avaliação
deve ser única e exclusiva do paciente, no intuito de obter um resultado
satisfatório.
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deambulação deve ser incentivada constantemente, priorizando os exercícios de
propriocepção inicialmente (XHARDEZ, 2001).
Após a alta hospitalar, o fisioterapeuta deve realizar condutas que visam
à melhora da amplitude de movimento, força e resistência muscular, para que
o paciente possa readquirir suas funções e proporcionar o retorno mais breve
possível das suas atividades de vida diária, com independência e eficácia
(COELHO et al, 2008).
A amplitude de movimento refere-se à direção e a distância natural do
número de grau de movimento de uma articulação. Quando há acometimento
de uma determinada estrutura, principalmente da musculatura e osso, como
exemplo o encurtamento dos tecidos moles, há uma diminuição da amplitude de
movimento. Na queimadura de membros inferiores, a amplitude de movimento
que pode ser limitada é da articulação do quadril, joelho e tornozelo. A combinação
de todas as articulações dos membros inferiores resulta numa boa e eficaz
deambulação (KENDALL, 2007).
Segundo Kisner e Colby (2005), a amplitude de movimento é o movimento
completo possível, utilizado como técnica primordial para avaliação e elaboração
do tratamento cinesioterapêutico.
O encurtamento progressivo dos tecidos moles resulta quando há uma
redução da força ou perda da elasticidade por posicionamento inadequado
em postura de encurtamento. É através desse encurtamento que a mobilidade
e a função são limitadas, reduzindo a capacidade do paciente em realizar
suas atividades de vida diária. Dessa forma, é fundamental a cinesioterapia,
principalmente para manter uma boa mobilidade da articulação no paciente com
queimadura e aumentar a amplitude de movimento, para que ele possa retornar
o mais breve possível às suas atividades cotidianas (HALL & BRODY, 2007).
Segundo Hoizmann (2009), as instruções repassadas aos pacientes
são imprescindíveis para a eficácia de um longo tratamento. Dessa forma, é
necessário que o fisioterapeuta instrua seus pacientes para que continue as
atividades também em casa, reforçando os objetivos fisioterapêuticos propostos.
7.1 CINESIOTERAPIA
A cinesioterapia vai exercer um papel importante na recuperação do paciente que
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7.1.1 CINESIOTERAPIA ATIVA E PASSIVA
A cinesioterapia ativa, segundo Palermo (2008), dá-se quando o paciente
executa o movimento sem auxílio do terapeuta. Caracteriza-se pela participação
ativa e consciente do paciente, que irá executar os movimentos voluntariamente,
buscando reequilibrar as forças mecânicas que foram comprometidas,
proporcionando melhor qualidade do movimento, e consequentemente, melhor
qualidade de vida.
Os exercícios e a participação ativa do paciente em atividades funcionais
da vida diária são a combinação certa para êxito no tratamento, prevenindo
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Efeitos da cinesioterapia na recuperação funcional e da qualidade de vida de mulheres com queimaduras em membros inferiores
sofreu queimadura de membros inferiores, pois ajudará a manter ou recuperar
a amplitude total articular afetada, prevenindo retrações e encurtamentos da
musculatura envolvida; manter ou recuperar movimentos funcionais e reduzir
edemas (GOMES, 1995).
Atrelada à cinesioterapia está o tipo de cadeia cinética a utilizar: cadeia
cinética aberta (CCA) ou cadeia cinética fechada (CCF). Apesar de ser a CCA
a categoria mais empregada, ambas oferecem vantagens e desvantagens, a
depender do objetivo do tratamento (O’SULLIVAN & SCHMITZ, 2004).
As cadeias cinéticas abertas e fechadas possuem características comuns entre
elas, a interdependência do movimento articular, o que permite aos músculos
realizarem suas funções de acordo com o exercício exigido (HALL & BRODY,
2007).
Quanto à cinesioterapia, podemos classificá-la em ativa e passiva, onde
haverá ou não a participação do fisioterapeuta na realização dos movimentos;
a cinesioterapia ativa pode ser subdividida em ativa, ativa assistida e ativa
resistida; a cinesioterapia passiva é uma técnica utilizada quando o paciente não
consegue executar os movimentos sozinhos, e dessa forma há a intervenção
do fisioterapeuta. Ambas possuem a função de impedir a rigidez articular, o
encurtamento e retração muscular, além de auxiliar no retorno venoso e linfático
e manter os padrões de movimentos (GOMES, 1995).
Segundo Masseli (2008), a cinesioterapia definida como terapia do
movimento, é o treinamento planejado e sistemático dos movimentos corporais
com intenção de tratar ou prevenir o comprometimento de uma determinada
estrutura; melhorar e aumentar a função física e aperfeiçoar o estado de saúde.
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ou minimizando as contraturas, fortalecendo a musculatura, favorecendo a
amplitude de movimento (ADM) e permitindo um maior e melhor resultado durante
a reabilitação. É necessária a educação precoce e constante do paciente para
que possa entender e ajudar no processo de recuperação da funcionalidade dos
membros afetados (O’SULLIVAN & SCHMITZ, 2004).
Segundo Cruz e Guimarães (2003), a cinesioterapia ativa pode ser dividida
em ativa livre, assistida e resistida. Em se tratando de cinesioterapia ativa livre,
o paciente realiza a ação sem auxílio algum do terapeuta. A cinesioterapia ativa
assistida é definida como o exercício realizado pelo paciente com ajuda do
terapeuta que o auxilia na finalização do movimento, quando este não consegue
completar o arco do movimento imposto. Já a cinesioterapia ativa resistida se
dá quando o terapeuta coloca qualquer tipo de força contrária ao movimento
proposto, realizado pelo paciente.
Para Moreira e Alves (2009), a cinesioterapia ativa tem como função
manter a mobilidade articular (melhorar a amplitude de movimento), ganhar tônus
e força muscular, melhorar a coordenação motora, além de melhorar o retorno
venoso, circulação sanguínea periférica e oxigenação tecidual pelas diversas
gamas de movimentos possíveis, independente do tipo e recurso utilizado.
A cinesioterapia passiva, no entanto, também é imprescindível durante
as atividades propostas em uma intervenção fisioterapêutica. Apesar de a
cinesioterapia ativa ser a alternativa mais adotada pelos terapeutas, faz-se
necessário também o uso da cinesioterapia passiva como recurso para pacientes
que não conseguem realizar livremente os movimentos. Dessa forma, podemos
definir a cinesioterapia passiva como movimentos realizados pelo terapeuta,
quando o paciente está impossibilitado de executá-los sozinho (MOREIRA &
ALVES, 2009).
7.1.2 ALONGAMENTOS
Os alongamentos são exercícios utilizados no intuito de promover o
estiramento das fibras musculares e, dessa forma, aumentar o seu comprimento.
O movimento principal de um alongamento está associado ao aumento da
flexibilidade da cadeia muscular em questão, promovendo assim a maior amplitude
de movimento possível da articulação envolvida, pois, quanto mais alongada
estiver a musculatura, maior é a amplitude de movimento da articulação que o
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8. RESULTADOS E DISCUSSÃO
O teste SF-36 teve seus escores (raw scales) revisados e calculados para
os grupos “experimental” e “controle”. Nos dois grupos, foram calculadas as
estatísticas relevantes para todos os domínios. Para os pacientes, foi extraído o
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Efeitos da cinesioterapia na recuperação funcional e da qualidade de vida de mulheres com queimaduras em membros inferiores
mesmo coordena e assim, também, será maior sua flexibilidade (FERREIRA,
2008).
Para aumentar a amplitude de movimento das articulações dos membros
inferiores é necessário utilizar a cinesioterapia como base precursora.
Dessa forma, os alongamentos da musculatura envolvida no processo serão
indispensáveis para que esse objetivo seja alcançado. Existem vários tipos de
alongamentos das cadeias musculares, sendo adotadas àqueles que mais se
encaixam com o perfil da articulação lesionada. Além dos alongamentos padrões,
existem outros que são utilizados em técnicas de reeducação postural global que
são muito eficazes, como a postura em fechamento do ângulo coxofemoral, sendo
classificada em Postura rã no ar, Postura sentada e Postura em pé - inclinada
para frente. Além dessas, há também como a abertura do ângulo coxofemoral,
que é classificada em Postura rã no chão e Postura em pé. Essas posturas são
indicadas para trabalharem a cadeia posterior dos membros inferiores, a cadeia
anterior e algumas trabalham também a cadeia posterior do tronco (MARQUES,
2003).
Para Cruz e Guimarães (2003), a postura escolhida como forma de
alongamento deve levar em consideração o grupo muscular encurtado. Além
de respeitar a ampla diversidade de situações, deve-se levar em conta também
a patologia a ser tratada, respeitando sempre o limite de dor de cada paciente.
Completa também que os alongamentos são essenciais antes de qualquer
exercício, porém, deve-se levar em consideração a faixa etária, o tipo de patologia
e principalmente se está sendo executado da maneira correta.
A associação dos alongamentos aos exercícios ativos ou passivos
remete à grande resultados, quando comparados às atividades em que somente
uma das opções é seguida. Na fisioterapia, os dois exercícios são utilizados e
recomendados, principalmente quando há diminuição da amplitude de movimento
de uma articulação (HALL & BRODY, 2007).
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GRUPO EXPERIMENTAL ESCORES
escore total que é a soma de todos os domínios individuais; a média dos domínios
Variação
de cada um; o desvio padrão de cada um e a variação entre as médias
dosGrupo
Início
Média
Desvio P
Após
Média
Desvio P
Experimental
escores
de cada
paciente.
Também
foi calculado
o desempenho
dos pacientes
em
cada1 domínio
o pré- teste
e o pósteste (fim)
por meio18,10
do
Paciente
353,50 e entre
44,19
34,73 (início)
417,50
52,19
35,90
Pacientede
3 variação,
342,50 como
42,81mostra 32,72
303,00
-11,53
cálculo
as tabelas
1 e 2 e o37,88
gráfico 1, 29,95
2 e 3 do grupo
Paciente 6
119,50
14,94
15,21
438,50
54,81
28,75
266,95
experimental e controle, respectivamente.
TOTAL
815,50
101,94
82,66
1159,00
144,88
94,60
42,12
MÉDIA
33,98
48,29
31,53
42,12
DP
16,50489 9,116077
Tabelas 1 – mostra as médias, desvio padrão (DP) e variações do grupo
experimental, antes e após o tratamento proposto.
GRUPO CONTROLE ESCORES
Início
Paciente 2
Paciente 4
Paciente 5
TOTAL
MÉDIA DP
Média
455,00
318,00
173,50
946,50
Desvio P
56,88
39,75
21,69
118,31
39,44
17,59583 Após
Média
28,94
26,86
21,68
77,47
536,50
363,50
291,50
1191,50
Desvio P
67,06
45,44
36,44
148,94
49,65
15,74024 Variação Grupo
Controle
17,91
14,31
68,01
25,88
25,88
30,67
28,73
23,89
83,29
27,76
Tabelas 2 – mostram as médias, desvio padrão (DP) e variações do grupo
experimental e controle, antes e após o tratamento proposto.
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Efeitos da cinesioterapia na recuperação funcional e da qualidade de vida de mulheres com queimaduras em membros inferiores
Gráfico 1 – Média e variação resumida dos escores do grupo experimental.
Gráfico 2 – Média e variação resumida dos escores do grupo controle.
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Gráfico 3 – Comparativo das variações das médias emtre os dois grupos.
Foi utilizado também o nível de significância de 5% (0,05) para definir o
risco de não haver evolução das pacientes após o tratamento (hipótese falsa). E
para o objetivo do trabalho, que é o estudo comparativo entre os dois momentos
(pré e pós- tratamento), foi utilizado o método de comparação de médias pelo
teste “t” de Student, que revela a significância estatística do trabalho e a aceitação
ou não da hipótese formulada. Para isso, foram utilizados os softwares Stata 5 e
SAEG, para modelagem e ajuste dos dados.
Durante esta pesquisa, foi visto que os recursos fisioterapêuticos utilizados
na reabilitação de pacientes queimados abrangem uma ampla categoria, porém,
poucos são os estudos realizados a respeito da fisioterapia ambulatorial.
Pesquisas mostram que a fisioterapia é bastante utilizada em pacientes ainda
acamados, principalmente, em enfermarias, utilizando, geralmente, técnicas
respiratórias, o que também é de extrema importância. No entanto, poucos são
os estudos que buscam analisar e explorar a importância da fisioterapia após a
alta hospitalar.
Neste estudo foi visto que os resultados dos exercícios propostos às
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Gráfico 4 – resultados goniométricos do grupo controle, antes e após o
tratamento, com suas respectivas variações.
Os resultados do grupo experimental também foram satisfatórios, visto que
as pacientes responderam bem aos exercícios propostos. Porém, as variações
do grupo experimental foram maiores quando comparada ao grupo controle. Os
resultados das pacientes 3 e 6 assemelham-se aos resultados da paciente 4
do grupo controle, onde os dados goniométricos do movimento de extensão do
joelho, refere-se ao retorno do joelho à posição neutra, como mostra o gráfico 5
abaixo.
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Efeitos da cinesioterapia na recuperação funcional e da qualidade de vida de mulheres com queimaduras em membros inferiores
pacientes foram satisfatórios em algumas categorias e insuficientes em outras.
Na avaliação da goniometria, percebeu-se que as pacientes responderam bem
aos exercícios propostos, aumentando o grau da amplitude de movimento em
quase todas as articulações acometidas.
As pacientes que compunham o grupo controle tiveram variações
diferentes, satisfatórias e diversas, como mostra o gráfico 4 abaixo. No resultado
da paciente 4, o movimento de “extensão do joelho” refere-se ao potencial
máximo de extensão em relação aos graus de flexão, ou seja, ao retorno do
joelho à posição neutra (extensão). Assim, a paciente 4 havia inicialmente 5º
(cinco graus) para completar a extensão máxima, e ao final do tratamento,
somente 4º (quatro graus). Isso implicou na variação negativa, uma vez que a
paciente diminuiu os graus de amplitude de movimento.
Revista Conceito A | Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso
Gráfico 5 – resultados goniométricos do grupo experimental, antes e após o
tratamento, com suas respectivas variações.
Para Lateur et al (2007), a utilização de técnicas de reabilitação em
pacientes que sofreram queimaduras é de fundamental importância para que
as mesmas voltem às suas atividades de vida diárias normais. No entanto
ressalta que também é muito relevante que os exercícios de reabilitação estejam
associados às atividades físicas, como complemento do trabalho ambulatorial,
favorecendo assim a musculatura envolvida, que possivelmente perdeu força
e tônus, pela inatividade durante o tempo acamado, melhorando também a
amplitude de movimento das articulações acometidas pelas cicatrizes hipertróficas
e, consequentemente, melhorando a qualidade de vida dos pacientes.
Já Esselman (2007), defende que as queimaduras resultam em
complicações físicas e psicológicas, que requerem tratamento de reabilitação
abrangente e multidisciplinar, uma vez que a aparência física e a limitação
funcional são barreiras significativas para a reintegração dessas pessoas à
sociedade, e em quase todos os casos, partindo o preconceito do próprio paciente
queimado, que não aceita sua condição.
Ambos autores concordam que há poucos estudos sobre a eficiência
da reabilitação em pacientes que sofreram queimaduras. Em seus estudos
comprovaram que as queimaduras ocupam a quinta colocação em causas de
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Lateur et al (2007), em um de seus estudos viu que a fisioterapia, associada
a atividades físicas aeróbicas, diminuiu significativamente a probabilidade
de uma nova cirurgia para liberar as contraturas provocadas pelas cicatrizes
hipertróficas. Viu também que houve um grande avanço em pacientes que
seguiram somente o programa de reabilitação padrão, sem atividades físicas,
porém, o ganho de amplitude de movimento, o sentimento de bem estar e a força
muscular foram mais satisfatórios em pacientes que seguiram o protocolo de
fisioterapia associada à atividades físicas aeróbicas.
Neste estudo foi visto que houve evolução, tanto no grupo controle, quanto
no grupo experimental, uma vez que os resultados do grupo experimental foram
mais satisfatórios.
No grupo experimental, o teste Sf-36 revelou clara evolução de rendimento
das pacientes, apesar de uma leve involução da paciente nº 3, a diferença entre
as médias nos dois testes foi de 42,12%. Já o grupo controle obteve as maiores
médias, porém com variação menor. Assim, pode-se afirmar seguramente que
estatisticamente os resultados advindos da aplicação do teste SF-36, revelam
aumento dos escores dos pacientes no pós-teste, ou seja, o resultado foi positivo
para os dois grupos. Porém, devido ao número de amostras insuficientes, não é
possível dizer se há prevalência da idade nos resultados obtidos nos teste, mas
pode-se afirmar que essa prevalência existe de forma geral e abrangente.
Assim, pode-se afirmar que os procedimentos realizados pelo grupo
experimental foram mais satisfatórios quando comparados ao grupo controle,
no que diz respeito à recuperação funcional, ressaltando a importância da
cinesioterapia ativa e passiva associada a alongamentos das musculaturas
envolvidas no processo de recuperação da amplitude de movimento. Houve
melhora na qualidade de vida dessas pacientes, uma vez que afirmaram ter
retornado às atividades da vida social que anteriormente haviam perdido, por
vergonha, preconceito ou limitação funcional.
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Efeitos da cinesioterapia na recuperação funcional e da qualidade de vida de mulheres com queimaduras em membros inferiores
morte que mais matam jovens em todo o país (ESSELMAN, 2007; LATEUR et
al, 2007).
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9. CONCLUSÃO
Ao final do estudo foi verificado que os resultados da fisioterapia nessas
pacientes foram satisfatórios, uma vez que as voluntárias de ambos os grupos
evoluíram bem, tanto em relação ao fator psicológico, quanto ao funcional,
sugerindo assim que, as técnicas empregadas são importantes em um protocolo
de atendimento em pacientes queimados.
Assim, pôde-se verificar, através das análises dos dados obtidos, o efeito
da cinesioterapia na recuperação funcional e da qualidade de vida dessas
pacientes, uma vez que houve evolução significativa da maioria delas, em
especial nas voluntárias do grupo experimental.
O presente estudo sugere, então, que a associação dos exercícios ativos
com as posturas de alongamento em cadeia cinética fechada são mais eficazes
na recuperação funcional dessas lesões, entretanto, o pequeno tamanho da
amostra não nos permite generalizar tais resultados.
No entanto fazem-se necessárias novas pesquisas científicas que
busquem comprovar a melhora da qualidade de vida de pacientes queimados,
utilizando a fisioterapia como precursora, uma vez que poucos foram os estudos
realizados com este fim.
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Conceito A
Recife
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Efeitos da cinesioterapia na recuperação funcional e da qualidade de vida de mulheres com queimaduras em membros inferiores
2004.
Revista Conceito A | Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso
APÊNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - TCLE
Título da Pesquisa: EFEITO DA CINESIOTERAPIA NA RECUPERAÇÃO
FUNCIONAL E DA QUALIDADE DE VIDA DE MULHERES QUE SOFRERAM
QUEIMADURAS DE MEMBROS INFERIORES.
1) INTRODUÇÃO
Você está sendo convidada a participar da pesquisa sobre: Efeito da cinesioterapia
na recuperação funcional e da qualidade de vida de mulheres que sofreram
queimaduras de membros inferiores. A pesquisadora responsável é a professora
Shirley Maria Santos Mergulhão e Cláudia Fônseca de Lima e o pesquisador
auxiliar é: Bruna Loyse Ferreira Lopes. Se decidir participar da mesma, é
importante que leia as informações a seguir sobre a pesquisa e o seu papel
enquanto participante dela. Neste momento você pode desistir de participar e
retirar seu consentimento. Sua recusa não trará nenhum prejuízo em sua relação
com o pesquisador ou com a Instituição. No caso de você decidir retirar-se do
estudo, deverá notificar ao profissional e/ou pesquisador que o esteja atendendo.
Caso queira participar da pesquisa é preciso entender a natureza e os riscos da
sua participação e dar aqui o seu consentimento livre e esclarecido, passando a
assinar este termo.
2) OBJETIVO
Este estudo pretende analisar o efeito da cinesioterapia em mulheres que
sofreram queimaduras de membros inferiores e verificar a melhora funcional e
da qualidade de vida após as sessões de fisioterapia.
3) PROCEDIMENTODO ESTUDO
Se concordar em participar deste estudo, na fase inicial, primeiro dia, será
aplicado um questionário de Qualidade de Vida, constituído das seguintes
subcategorias do conceito de saúde: funcionamento físico, funcionamento
social, dor corporal, vitalidade, papel emocional e físico na vida, saúde geral e
saúde mental. No segundo dia serão realizadas a segunda e terceira etapas.
Na segunda etapa serão realizadas a avaliação do tipo de alteração que será
tratada e preenchimento da ficha de avaliação específica. Na etapa seguinte
serão realizadas avaliações osteomusculares e postural de forma global. Na
quarta etapa (5 a 10 sessões) da pesquisa, será realizada uma abordagem com
técnicas fisioterapêuticas (cinesioterapia) pertinentes a patologia em foco. E, na
etapa final, último dia da pesquisa serão realizadas reavaliações através dos
parâmetros supracitados e a verificação do grau de satisfação em relação aos
resultados. O tempo para cada procedimento não excederá o período de uma
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4) RISCOS, DESCONFORTOS, INCOVENIÊNCIA E INCÔMODOS.
A metodologia adotada apresenta mínimo risco, devido ao incômodo dos
voluntários serem abordados por pessoas desconhecidas, para responder os
questionários da pesquisa, e por participarem de programas terapêuticos.
As possíveis dificuldades encontradas estarão relacionadas com a abstenção
dos pacientes nas datas pré-estabelecidas para a realização do tratamento
ou pela desistência dos mesmos durante quaisquer das fases estabelecidas
na metodologia, o que pode acarretar atrasos no cumprimento das metas
previamente traçadas.
5) DEVOLUÇÃO DOS RESULTADOS.
Os resultados obtidos serão repassados para os participantes da pesquisa
através de palestras educacionais, orientações sobre a patologia estudada, além
da entrega de panfletos educativos, se possível.
6) RELEVÂNCIA DA PESQUISA.
A importância da pesquisa reside no fato de que o presente estudo objetiva
contribuir através de suas conclusões na importância de protocolos de avaliação
para que se realize uma abordagem terapêutica mais específica para pacientes
queimados.
7) CARÁTER CONFIDENCIAL DOS REGISTROS.
Todas as informações obtidas mediante sua participação neste estudo não
poderão ser mantidas em estrita confidencialidade, pois, algumas delas podem
vir a ser solicitadas pelo Comitê de Ética em Pesquisa que aprovou o projeto deste
trabalho. Você não será identificado quando o conteúdo de suas informações for
utilizado, seja para propósitos de publicação científica ou educativa. Os dados
a serem publicados serão impessoais e integrados ao conjunto daqueles dos
demais voluntários da pesquisa. Sua identidade e seus dados de caráter pessoal
específico, em tudo que depender da pesquisadora dentro do respeito à Lei,
serão mantidos em absoluto sigilo.
Conceito A
Recife
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2011
915
Efeitos da cinesioterapia na recuperação funcional e da qualidade de vida de mulheres com queimaduras em membros inferiores
hora, tempo relativo a uma sessão de fisioterapia. Não haverá a necessidade
do seu deslocamento, todos os procedimentos serão realizados no Hospital da
Restauração de Pernambuco. Os dados serão arquivados junto ao pesquisador
responsável por um período de cinco anos. Revista Conceito A | Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso
8) PARA OBTER INFORMAÇÕES ADICIONAIS.
Você como pessoa convidada a participar desta pesquisa, tem plena liberdade
para aceitar participar ou recusar-se a participar da mesma. Tem o direito de
continuar até o final da coleta de dados ou desistir de sua participação a qualquer
momento. Caso você venha a ter algum problema diretamente ligado a esta
pesquisa, ou tenha mais perguntas sobre a mesma, pode entrar em contato
com a professora Shirley Maria Santos Mergulhão ou Cláudia Fônseca de Lima,
que são as pesquisadoras responsáveis por esta pesquisa, cujo endereço
eletrônico são [email protected] e [email protected],
respectivamente.
DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO
Li ou alguém leu para mim as informações contidas neste documento
antes de assinar este Termo de Consentimento. Declaro que fui informada
sobre o objetivo, os métodos e procedimentos da pesquisa, as inconveniências,
riscos, benefícios da mesma. Por isso coloco minha assinatura ao final deste
documento, logo a seguir. Declaro também que toda a linguagem técnica utilizada
na descrição deste estudo de pesquisa foi satisfatoriamente explicada e que
recebi respostas para todas as minhas dúvidas. Confirmo também que recebi
uma cópia desse formulário de consentimento. Compreendo que sou livre para
me retirar do estudo em qualquer momento, sem perda de benefícios ou qualquer
outra penalidade na relação com os pesquisadores. Dou o meu consentimento
de livre e espontânea vontade e sem reservas, para participar como voluntária
dessa pesquisa.
Nome da Entrevistada Assinatura Local/Data
Nome da Testemunha Assinatura Local/Data
Conceito A
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1- Em geral você diria que sua saúde é:
Excelente
Muito Boa
5.0
4.4
Boa
Ruim
Muito Ruim
3.4
2.0
1.0
Efeitos da cinesioterapia na recuperação funcional e da qualidade de vida de mulheres com queimaduras em membros inferiores
ANEXO A
Versão Brasileira do Questionário de Qualidade de Vida -SF-36
Nome:__________________________________________________________
_____
Idade: _______ Sexo: ________
Função exercida no trabalho: _______________________________________
__________
Há quanto tempo exerce essa função: ___________________
Instruções: Esta pesquisa questiona você sobre sua saúde. Estas informações
nos manterão informados de como você se sente e quão bem você é capaz de
fazer atividades de vida diária. Responda cada questão marcando a resposta
como indicado. Caso você esteja inseguro em como responder, por favor, tente
responder o melhor que puder. 2- Comparada há um ano, como você classificaria sua saúde em geral, agora?
Muito Melhor
Um Pouco Melhor Quase a mesma
Um Pouco
Muito Pior
Pior
1
2
3
4
5
3- Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente
durante um dia comum. Devido à sua saúde, você teria dificuldade para fazer
estas
atividades? Neste caso, quando? Atividades
a) Atividades vigorosas, que exigem
muito esforço, tais como correr, levantar
objetos pesados, participar em esportes
árduos.
Conceito A
Recife
n. 2
Sim,
dificulta
muito
Sim, dificulta
um pouco
Não, não dificulta
de modo algum
1
2
3
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Revista Conceito A | Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso
b) Atividades moderadas, tais como
mover uma mesa, passar aspirador
de pó, jogar bola, varrer a casa.
1
2
3
c) Levantar ou carregar mantimentos
1
2
3
d) Subir vários lances de escada
1
2
3
e)Subir um lance de escada
1
2
3
f) Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrarse
g) Andar mais de 1 quilômetro
1
2
3
1
2
3
h) Andar vários quarteirões
1
2
3
i) Andar um quarteirão
1
2
3
j) tomar banho ou vestir-se
1
2
3
4- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas
com seu trabalho ou com alguma atividade regular, como consequência de sua
saúde física? a) Você diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou outras atividades?
b) Realizou menos tarefas do que você gostaria?
Sim
1
Não
2
1
2
1
1
2
2
c) Esteve limitada no seu trabalho ou a outras atividades?
d) Teve dificuldades de fazer seu trabalho ou outras atividades (p.
exe. Necessitou de um esforço extra)
5- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas
com seu trabalho ou outra atividade regular diária, como consequência de algum
problema emocional (como se sentir deprimido ou ansioso)? Sim
Não
1
2
1
2
a) Você diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho
ou outras atividades?
b) Realizou menos tarefas do que gostaria?
Conceito A
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Recife
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2011
1
2
6- Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas
emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação à
família, amigos ou em grupo?
De forma alguma Ligeiramente Moderadamente
Bastante
Extremamente
5
4
3
2
1
7- Quanta dor no corpo você teve durante as últimas 4 semanas? Nenhuma
Muito leve
Leve
Moderada
Grave
6.0
5.4
4.2
3.1
Muito Grave
2.0
1.0
Interpretação para pontuar:
A resposta da questão 8 depende da nota da questão 7. Se 7 = 1 e se 8 = 1, o
valor da questão é = 6
Se 7 = 2 à 6 e se 8 = 1, o valor da questão é (5)
Se 7 = 2 à 6 e se 8 = 2, o valor da questão é (4)
Se 7 = 2 à 6 e se 8 = 3, o valor da questão é (3)
Se 7 = 2 à 6 e se 8 = 4, o valor da questão é (2)
Se 7 = 2 à 6 e se 8 = 3, o valor da questão é (1)
Se a questão 7 não for respondida, o escore da questão 8 passa a ser o
seguinte: Se a resposta for (1), a pontuação será (6);
Se a resposta for (2), a pontuação será (4.75)
Se a resposta for (3), a pontuação será (3.5)
Se a resposta for (4), a pontuação será (2.25)
Se a resposta for (5), a pontuação será (1.0)
8- Durante as últimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com seu trabalho normal
(incluindo o trabalho dentro de casa)?
De Maneira alguma
Um pouco
1
2
3
Bastante
Extremamente
4
5
9- Para cada questão abaixo, por favor, dê uma resposta que mais se aproxime
da maneira como você se sente, em relação as última 4 semanas.
Conceito A
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Efeitos da cinesioterapia na recuperação funcional e da qualidade de vida de mulheres com queimaduras em membros inferiores
c) Não realizou ou fez qualquer das atividades com tanto cuidado que
geralmente faz.
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Todo
tempo
A maior
parte do
tempo
Uma
boa
parte
do
tempo
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
d) Quanto tempo você tem se
sentido calmo ou tranquilo?
6
5
4
3
2
1
e) Quanto tempo você tem se
sentido com muita energia?
6
5
4
3
2
1
a) Quanto tempo você tem
se sentido cheio de vigor, de
vontade, de força?
b) Quanto tempo você tem
se sentido uma pessoa muito
nervosa?
c) Por quanto tempo se
sente tão deprimido que
nada pode animá-lo?
Alguma
Uma
parte pequena
do
parte do
tempo
tempo
Nunca
f) Quanto tempo você tem
se sentido desanimado ou
abatido?
g) Quanto tempo você tem
se sentido esgotado?
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
h) Quanto tempo você tem
se sentido uma pessoa feliz?
6
5
4
3
2
1
i) Quanto tempo você tem se
sentido cansado?
1
2
3
4
5
6
10- Durante as últimas 4 semanas, quanto de seu tempo a sua saúde física ou
problemas emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar
amigos, parentes, etc)? Conceito A
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A maior parte
do tempo
1
2
Alguma
parte do
tempo
3
Uma pequena
parte do tempo
Nenhuma parte do
tempo
4
5
11- O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você? a) Eu costumo
adoecer um pouco
mais
facilmente
que as outras
pessoas
b) Eu sou tão
saudável quanto
qualquer pessoa
que eu conheço
c) Eu acho que
minha saúde vai
piorar
d) Minha saúde é
excelente
A maioria
das vezes
verdadeiro
Não
sei
A maioria
das vezes
falso
1
2
3
4
5
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
5
4
3
2
1
Pontuação do questionário de qualidade de vida
Fase 1: Ponderação dos dados
Valor total obtido nas questões correspondentes:
Fase 2; Cálculo do Raw Scale
Nesta fase você irá transformar o valor das questões anteriores em notas
de 8 domínios que variam de 0 (zero) a 100 (cem), onde 0 = pior e 100 =
melhor, para cada domínio. É chamado de Raw Scale, porque o valor final não
apresenta nenhuma unidade de medida.
Domínio:
•
Capacidade funcional:
•
Limitação por aspectos físicos
•
Dor
•
Estado geral de saúde
•
Vitalidade
Conceito A
Recife
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Efeitos da cinesioterapia na recuperação funcional e da qualidade de vida de mulheres com queimaduras em membros inferiores
Todo tempo
Revista Conceito A | Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso
•
•
•
Aspectos sociais
Aspectos emocionais
Saúde mental
Para isso você deverá aplicar a seguinte fórmula para o cálculo de cada
domínio:
Domínio: valor obtido nas questões correspondentes – limite inferior X 100
Variação (Score Range)
Na fórmula, os valores de limite inferior e variação (Score Range) são fixos e
estipulados na tabela abaixo.
Domínio
Pontuação das questões Limite inferior
correspondidas
Variação
Capacidade funcional
03
10
20
Limitação por aspetos
físicos
04
4
4
Dor
07+08
2
10
Estado geral de saúde
01+ 02+11
5
20
Vitalidade
09 (somente os itens
a+e+g+i)
4
20
Aspectos sociais
06+10
2
8
Limitação por
aspectos emocionais
05
3
3
Saúde mental
09 (somente os itens
b+c+d+f+h)
5
25
Assim, você deverá fazer os cálculos para os domínios, numa escala que varia
de 0 a 100, onde zero é o pior estado e 100 é o melhor, obtendo oito notas no
final, que serão mantidas separadamente, não se podendo soma-las e fazer uma
média.
Obs. A questão número 2 não faz parte do cálculo de nenhum domínio, sendo
utilizada somente para se avaliar o quanto o indivíduo está melhor ou pior
Conceito A
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Recife
n. 2
p.866-923
2011
Conceito A
Recife
n. 2
p.866-923
2011
923
Efeitos da cinesioterapia na recuperação funcional e da qualidade de vida de mulheres com queimaduras em membros inferiores
comparado a um ano atrás. Se algum item não for respondido, você poderá
considerar a questão se esta tiver sido respondida em 50% dos seus itens.