Estudos, Goiânia, v. 33, n.11/12, nov./dez. 2006

ARTRITE TUBERCULOSA:
RELATO DE CASO
estudos, Goiânia, v. 33, n. 11/12, p. 873-882, nov./dez. 2006.
DANIEL LOPES DA CUNHA, LUCIANA RIBEIRO DE SOUSA,
ALESSANDRO MARCOS PINHEIRO MELO,
GLAYDSON JERONIMO DA SILVA, ANTÔNIO CARLOS XIMENES
Resumo: os autores descrevem um caso clínico de um
paciente adulto-jovem portador de artrite de joelho esquerdo
há dois anos e com diagnóstico de tuberculose pulmonar.
A análise do líquido e tecido sinoviais e exames de imagem,
como radiografia, tomografia e ressonância nuclear
magnética, sugeriram fortemente o diagnóstico de artrite
tuberculosa. Inicialmente, foi instituído tratamento com esquema tríplice por seis meses, sendo ampliado para 12 meses, em razão de resposta insatisfatória. Os autores
descrevem os aspectos clínicos e epidemiológicos dessa
afecção, bem como os métodos diagnósticos e tratamento.
Palavras-chave: tuberculose, tuberculose osteoarticular,
artrite tuberculosa, tríade de Phemister, granuloma caseoso
A
tuberculose (TB) é uma doença crônica causada por
um grupo de micobactérias do complexo tuberculoso,
particularmente por Mycobacterium tuberculosis.
A tuberculose no Brasil, apesar do grande progresso em seu
tratamento e controle, ainda constitui um sério problema de
saúde pública. Processos como as neoplasias, diabetes
mellitus, alcoolismo, Sida e outros, implicam uma diminuição das defesas do hospedeiro, predispondo o paciente à dis-
873
874
estudos, Goiânia, v. 33, n. 11/12, p. 873-882, nov./dez. 2006.
seminação da infecção (DONALD; SEXTON, 2006; KLIPPEL,
DIEPPE, 1998; VERONESI, FOCACCIA, 1999).
A forma osteoarticular é responsável por 10 a 15% dos casos de
tuberculose extrapulmonar ou aproximadamente 2% de todos casos
novos (BASS, 2006; COSSERMELLI, 2000; DONALD,
SEXTON, 2006; HEBERT, 2003; KLIPPEL, DIEPPE, 1998;
MORALES, ALMEIDA, RODRIGUEZ, 1998; PORRUÁ, GAY,
ANDRADE, 1998; XIMENES, SILVA, 2001). São reconhecidas
cinco síndromes clínicas. A mais comum é a espondilite, ou doença
de Pott, responsável por 50% dos casos. Artrite periférica ocorre
em cerca de 30% dos pacientes, com osteomielite e dactilite,
tenossinovite e bursite e doença de Poncet, sendo responsáveis pelo
restante (BASS, 2006; COSSERMELLI, SEXTON, 2006;
TIMOTHY, 1999).
O acometimento osteoarticular deve-se a disseminação hematogênica, linfática ou por contigüidade do bacilo de Koch do foco
primário de infecção, mais comumente localizada no pulmão (CARTY,
1979; KLIPPEL, DIEPPE, 1998; PORRUÁ, GAY, ANDRADE,
1998; XIMENES, SILVA, 2001). Somente 30% destes pacientes têm
evidência de tuberculose pulmonar na apresentação e, na maioria,
o foco primário não é encontrado (BASS, 2006; COSSERMELLI,
2000; HEBERT, 2003; TARANTINO, 2002).
A artrite tuberculosa geralmente envolve as articulações que
sustentam peso, sendo mais comumente envolvidos os quadris e
joelhos, tornozelos e pés, em ordem decrescente. Envolve, na maioria dos casos, somente uma articulação, embora em indivíduos
imunossuprimidos, desnutridos e idosos a infecção possa ser
multifocal. Apresenta-se freqüentemente como um processo insidioso, com poucas manifestações sistêmicas e sinais inflamatórios locais ausentes ou brandos, proporcionado atraso de meses até
anos para a realização do diagnóstico (COSSERMELLI, 2000,
HEBERT, 2003; HELFGOTT, 2006; KLIPPEL, DIEPPE, 1998;
SHOLTER, RUSSRL, 2006; VERONESI, FOCACCI, 1999).
O diagnóstico baseia-se na análise do líquido sinovial, nas
características histopatológicas e cultura da membrana sinovial.
Dessa forma, a soma de todos esses procedimentos resultará em
quase 100% de chance de se fazer o diagnóstico correto. Os exames
adicionais de imagem incluem os raios X, a medicina nuclear, a
tomografia computadorizada e a ressonância magnética, habitual-
mente revelando imagens sugestivas de acometimento tuberculoso
(COSSERMELLI, 2000; DONALD, SEXTON, 2006; HEBERT,
2003; KLIPPEL, DIEPPE, 1998; SHOLTER, RUSSRL, 2006;
TIMOTHY, 1999).
O tratamento atual da tuberculose osteoarticular segue o
Programa Nacional para o Controle da Tuberculose, do Ministério da Saúde do Brasil, que preconiza a associação de três drogas
(esquema I) por um período de seis meses. O tratamento cirúrgico é
indicado como um procedimento diagnóstico e terapêutico
adjuvante (FUENTES, CAMINERO, 2006; KLIPPEL, DIEPPE,
1998; TIMOTHY, TRONCOSO, 2000).
O objetivo deste trabalho é relatar o caso de um paciente
portador de artrite tuberculosa de joelho e realizar revisão de literatura mundial.
estudos, Goiânia, v. 33, n. 11/12, p. 873-882, nov./dez. 2006.
RELATO DE CASO
B. L. S, sexo masculino, casado, 33 anos, trabalhador rural,
natural e residente em Mara Rosa (GO), realizou consulta médica
com queixa de dor em joelho esquerdo. Relatou que o quadro havia
iniciado há cerca de dois anos, de caráter contínuo, agravado com
repouso e movimentos intensos, sem irradiação e melhora parcial
após uso de Aine (Diclofenaco). Em associação, refere edema,
rubor e calor local, limitação do movimento e rigidez matinal,
havendo piora dos sintomas há cerca de quatro meses.
No interrogatório sintomatológico, relatou emagrecimento de
10kg em 12 meses, astenia e hiporexia. Nega traumas e outros sintomas sistêmicos. No momento, apresentava-se sem outras queixas.
Nos antecedentes pessoais, relatou estar em tratamento para tuberculose pulmonar há quatro meses com esquema I. Fez uso de
Rifampicina (600mg/dia), Isoniazida (400mg/dia) e Pirazinamida
(2000mg/dia) nos primeiros dois meses de tratamento e, atualmente, faz uso de Rifampicina (600mg/dia) e Isoniazida (400mg/dia).
Nega contactantes diários com quadro de TB. Foi tabagista por dez
anos (cinco maços/ano) e parou de fumar há três. Nega uso de drogas ilícitas, etilismo e contato com triatomínios. Refere tios com
cardiopatia [sic].
Ao exame físico, o paciente apresentava bom estado geral,
lúcido e orientado no tempo e espaço, mucosas hipocoradas (2+/4)
875
Figura 1: Aumento de Volume da Articulação do Joelho Esquerdo
876
Os exames laboratoriais evidenciaram hemograma, eletrólitos,
uréia, creatinina, proteinograma, transaminases e glicemia normais. Velocidade de hemossedimentação na primeira hora (wester
green) = 45mm, fator reumatóide (teste do látex) negativo. AntiHIV negativo.
O estudo radiológico do joelho esquerdo demonstrou a presença de múltiplas áreas radiolucentes, evidentes na epífise tibial
proximal e no côndilo lateral do fêmur; afilamento da cortical medial da epífise tibial e espaços articulares preservados (Figura 2).
estudos, Goiânia, v. 33, n. 11/12, p. 873-882, nov./dez. 2006.
e hidratadas, eupnéico (FR= 18 irpm), afebril, anictérico e acianótico.
Aparelho cardiovascular apresentava ritmo cardíaco regular, em
dois tempos, bulhas normofonéticas e sem sopros e estalidos.
Aparelho respiratório com murmúrio vesicular fisiológico, sem
ruídos adventícios. Abdome mostrava-se plano, flácido, não doloroso à palpação, sem visceromegalias palpáveis e ruídos hidroaéreos presentes. Sistema osteoarticular com a presença de dor, rubor,
calor, edema e limitação de movimento em joelho esquerdo com
as demais articulações periféricas e axiais livres (Figura 1).
estudos, Goiânia, v. 33, n. 11/12, p. 873-882, nov./dez. 2006.
A tomografia computadorizada evidenciou múltiplas lesões tipo
‘saca-bocado’ comprometendo os côndilos do fêmur esquerdo,
platô tibial e epífise proximal da fíbula homolateral, com significativo derrame intra-articular no joelho esquerdo (Figura 3). A
ressonância nuclear magnética mostrou intensa proliferação
sinovial com sinais de atividade inflamatória acometendo todas
as superfícies sinoviais do joelho esquerdo, incluindo a bursa prépatelar, associado a acentuado volume de derrame articular e
múltiplas lesões osteolíticas no platô tibiais e côndilos femurais,
predominantemente periféricas (Figura 4).
Figura 2: Áreas Radiolucentes Evidentes na Epífise Tibial
Proximal e no Côndilo Lateral do Fêmur
Nota: evidenciam-se afilamento da cortical medial da
epífise tibial e espaços articulares preservados.
877
Figura 4: Proliferação Sinovial com sinais de Atividade Inflamatória Acometendo
Todas as Superfícies Sinoviais do Joelho Esquerdo
Nota: atividade inflamatória acomete ao também a bursa pré-patelar, associado a
acentuado volume de derrame articular e múltiplas lesões osteolíticas no platô
tibiais e côndilos femurais, predominantemente periféricas.
878
O líquido sinovial do joelho esquerdo evidenciava 9.500
leucócitos/mm3, 64% de polimorfonucleares e 36% de
mononucleares; turvo; glicose = 17mg/dl; proteínas totais = 5,00g/
dl; DHL = 2.000 U/L; baciloscopia pelo método de Ziehl-Nielssen
(BAAR), bacterioscopia pelo método de gram, pesquisa de fungos e cultura negativas.
O histopatológico de sinóvia evidenciou processo inflamatório
granulomatoso, com presença de células epitelióides, manguito-linfocítico e necrose caseosa central; presença de células de Langhans;
fibrina e material nécrótico na superfície.
Diante da história de tuberculose pulmonar em tratamento com
histopatológico de sinóvia de joelho esquerdo favorecendo tuber-
estudos, Goiânia, v. 33, n. 11/12, p. 873-882, nov./dez. 2006.
Figura 3: Lesões Tipo ‘Saca-Bocado’ Comprometendo os Côndilos do Fêmur Esquerdo
culose articular, decidiu-se manter o esquema I e observar ambulatorialmente a resposta ao tratamento.
Após seis meses de evolução do tratamento da monoartrite
de joelho esquerdo, o paciente retorna ao ambulatório especializado, referindo diminuição parcial dos sinais e sintomas articulares,
como dor, volume, rubor, calor e limitação de movimento. Negava
rigidez matinal.
Em virtude da permanência da artrite em joelho esquerdo,
decidiu-se prolongar o tratamento com Isoniazida e Rifampicina
por mais seis meses.
estudos, Goiânia, v. 33, n. 11/12, p. 873-882, nov./dez. 2006.
DISCUSSÃO
No Brasil, estima-se que mais de cinqënta milhões de pessoas estejam infectadas pelo bacilo da tuberculose. Por ano, são
notificados aproximadamente cem mil casos novos e de cinco a
seis mil mortes em decorrência da doença. Com o surgimento da
Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (Sida/Aids), em 1981,
observa-se, tanto em países desenvolvidos como nos países em
desenvolvimento, um crescente número de casos notificados de
tuberculose em pessoas infectadas pelo Vírus da Imunodeficiência
Humana (HIV). A associação dessas duas enfermidades constitui
um sério problema de saúde pública, podendo levar ao aumento
da morbidade e mortalidade pela TB em muitos países (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
A artrite periférica é o resultado da disseminação hematogênica
do bacilo, proveniente de um foco primário extra-esquelético de infecção, geralmente localizado no pulmão. Dos pacientes com artrite tuberculosa, somente 30% apresentam sintomas pulmonares
(BASS, 2006; COSSERMELLI, 2000; TIMOTHY, 1999) como foi
observado no caso relatado. A manifestação mais comum é dor articular exacerbada por atividade, associado a aumento de volume causado pela marcante proliferação sinovial. Esta também é responsável
pela limitação de movimento encontrada no paciente (BASS, 2006).
Os exames laboratoriais sanguíneos não ajudam no diagnóstico. O VHS encontra-se elevado na maioria dos pacientes, mas é
inespecífico (BASS, 2006).
O fluido sinovial é inflamatório e a contagem de células
usualmente encontra-se entre 10.000 e 20.000 cel/mm³, mas é
879
880
estudos, Goiânia, v. 33, n. 11/12, p. 873-882, nov./dez. 2006.
variável. Há predomínio de células polimorfonucleares, a proteína é maior que 3,5g/dl e glicose menor que 40mg/dl na maioria
dos casos. A pesquisa de Baar no líquido sinovial é positiva em 10
a 20%, já a cultura, em 80% dos casos (BASS, 2006; HALVA, 1998;
KLIPPEL, DIEPPE, 1998).
As alterações radiográficas são brandas durante os estágios
precoces da infecção. Aumento de volume de tecidos moles e
osteopenia periarticular são as anormalidades iniciais. Erosões
marginais, destruição articular com diminuição do espaço articular (tríade de Phemister) e borramento da superfície do osso
subcondral são manifestações tardias (BASS, 2006; FUENTES,
CAMINERO, 2006; SHOLTER, RUSSRL, 2006).
A biópsia sinovial mostra alterações compatíveis com TB
em mais de 90% dos casos e é um rápido e confiável método diagnóstico. Caracteristicamente, estas alterações incluem o granuloma caseoso com células gigantes multinucleadas. A cultura do
tecido sinovial é positiva em 94% (CARTY, 1979; KLIPPEL,
DIEPPE, 1998).
O paciente do caso descrito apresentou sinais e sintomas,
alterações do fluido sinovial e radiológicas compatíveis com a literatura mundial. Os métodos tradicionais, como a bacterioscopia e
a cultura do fluido sinovial foram negativos, pois o paciente estava sob tratamento específico e, por conseguinte, deveria apresentar baixa carga de micobactéria. Esta seria uma das circunstâncias
em que os exames de amplificação do DNA (PCR: reação em cadeia
da polimerase) poderia ter sido útil no diagnóstico, embora não
tenha sido realizado pela relação custo-benefício (HALVA, 1998).
O presente relato de caso demonstra as dificuldades de diagnóstico precoce da artrite tuberculosa. Houve retardo diagnóstico
de dois anos desde o início dos sintomas. É bom frisar que, apesar
da investigação diagnóstica não se conseguiu isolar o Mycobacterium tuberculosis em culturas. Entretanto, com a história de tuberculose pulmonar (foco primário) e características histopatológicas
sugerindo granuloma tipo TB, confirmou-se o diagnóstico.
O tratamento programado para o paciente seria de seis meses
com esquema I, conforme preconizado pelo Ministério da Saúde. Em virtudes da evolução clínica insatisfatória da artrite, foi
mantida a medicação por mais seis meses com base na experiência do serviço.
Referências
BAKER, D. G; SCHUMACHER, J. R. H. Current concepts: acute monoarthritis.
N Engl J Med, EUA, v. 329. n. 14, p. 1013-1020, set. 1993.
BASS, J. B. Epidemiology of tuberculosis. Disponível em: <http://
www.uptodate.com>. Acesso em: 10 ago. 2006
CARTY, D. J. Arthritis and allied conditions. 9. ed. London: Lea e Febiger,
1979. p. 1384-1390.
COSSERMELLI, W. Terapêutica em Reumatologia. São Paulo: Lemos
Editorial, 2000.
DONALD, M. M.; SEXTON, D. S. Skeletal tuberculosis. Disponível em: <http:/
/www.uptodate.com>. Acesso em: 10 ago. 2006.
FUENTES, Z. M.; CAMINERO, J. A. Controversies in the treatment of
extrapulmonary tuberculosis. Arch Bronconeumol, Espanha, v. 42. p. 194-201,
2006.
HALVA, G. M. et al.Tuberculose osteoarticular: relato de caso com auxílio
diagnóstico da reação em cadeia da polimerase. Rev. Bras. Reumatol, Brasil, v.
38. n. 1, p. 36-40, jan./fev.1998.
estudos, Goiânia, v. 33, n. 11/12, p. 873-882, nov./dez. 2006.
HEBERT, S. et al. Ortopedia e Traumatologia: princípios e prática. 3. ed. São
Paulo: Artmed, 2003. p. 739 -742.
HELFGOTT, S. M. Evalution of the adult with monoarticular pain. Disponível
em: <http://www.uptodate.com>. Acesso em: 10 ago. 2006.
KLIPPEL, J. H.; DIEPPE, P. A. Rheumatology. 2. ed. 2. v. London: Mosby,
1998.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Vigilância epidemiológica: tuberculose. Disponível
em: <http://portal.saude.gov.br/portal/svs/visualizar_texto.cfm?idtxt=21445>.
Acesso em: 28 ago.2006.
MORALES, R. J. C; ALMEIDA, M. S; RODRIGUEZ, C. M. Osteoartritis
tubercuosa. Rev Cubana Med, Cuba, v. 37. n. 3, p. 190-194, 1998.
PORRUÁ,C. G ; GAY, G. M. A; ANDRADE, A. S; et al. Arthrutis in the right
great toe as the clinical presentation of tuberculosis. American College of
Rheumatology, EUA, v. 41. n. 2, p. 374-375, fev. 1998.
SHOLTER, D. E; RUSSRL, A. S. Synovial fluid analysis and the diagnosis of
septic arthritis. Disponível em: <http://www.uptodate.com>. Acesso em: 10
ago. 2006.
TARANTINO, A. B. Doenças pulmonares. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2002.
TIMOTHY, H. J. The evolving role of direct amplification tests in diagnosing
osteoarticular infections caused by mycobacteria and fungi. Current Opinion
in Rheumatology, v. 11, n. 4, p. 289, jul. 1999.
881
TRONCOSO, V. M. E. et al. Artritis tuberculosa. Rev Fac Med UNAM, v. 43.
n. 6, p. 248-251, nov./dez. 2000.
VERONESI, R.; FOCACCIA, R. Tratado de Infectologia. São Paulo: Atheneu,
1999. p. 942-946. V. I.
XIMENES, A. C; SILVA, N. A. Artrites específicas. In: MOREIRA, M. A. P.
Reumatologia: diagnóstico e tratamento. 2. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2001.
p. 651-674.
Key words: tuberculosis, osteoarticular tuberculosis, tuberculous
arthritis, Phemister‘s triade, caseating granulomata
ALESSANDRO MARCOS PINHEIRO MELO
Médico Residente (R1) em Reumatologia no Hospital Geral de Goiânia (HGG).
ANTÔNIO CARLOS XIMENES
Doutor em Reumatologia pela Universidade de São Paulo. Médico
Reumatologista. Chefe do Departamento de Medicina Interna do HGG. E-mail:
[email protected].
DANIEL LOPES DA CUNHA
Acadêmico em Medicina pela Faculdade de Medicina de Araguaína, em regime
de internato no HGG. E-mail: [email protected].
GLAYDSON JERONIMO DA SILVA
Médico Residente (R2) em Reumatologia no HGG.
882
LUCIANA RIBEIRO DE SOUSA
Acadêmica em Medicina pela Faculdade de Medicina de Araguaína, em regime
de internato no HGG. E-mail: [email protected].
estudos, Goiânia, v. 33, n. 11/12, p. 873-882, nov./dez. 2006.
Abstract: the authors report a case of a adult-young pacient porter of
arthritis of left knee have been two years ago and with diagnostic
of pulmonary tuberculosis. The analisis of synovial fluid and tissue
and image invastigation with radiograph , tomography and magnetic
ressonance were very suggestive of diagnostic of tuberculous
arthritis. First was iniciated the treatment with three drougs for six
mouths, have been developed for eleven mouths, due to poor reply.
The authors report the clinical and epidemiologycs features of this
conditions and the diagnostic methods and treatment.