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Esquizofrênia-Epidemiologia
A epidemiologia estuda a distribuição das doenças nos grupos populacionais quanto a sua
magnitude e natureza, procurando investigar seus fatores determinantes na etiologia e prognóstico.
Considerando-se a tríade epidemiológica sujeito, agente e ambiente, e levando-se em consideração
que o agente no caso da esquizofrenia pode estar relacionado com fatores i genéticos e
socioambientais e familiares, a epidemiologia da esquizofrenia abrange áreas como a clínica, a
psicofarmacologia, a genética, a sociologia e a antropologia.
A epidemiologia da esquizofrenia parte de dificuldades importantes. Para o cálculo da frequência
da esquizofrenia na população, deve-se considerar o numerador (número de doentes) e a
população, deve-se considerar o numerador (número de doentes) e a população (número de
Habitantes da área sendo avaliada), em determinada faixa etária. Na estimativa da frequência de
casos com diagnóstico de esquizofrenia, deve se ter claro quem deve ser considerado como
suspeito. O critério diagnóstico adotado deve ser explícito, podendo-se trabalhar simultaneamente
com critérios mais abrangentes e mais restritos, porque há uma possibilidade de o termo abranger
um grupo de transtornos mentais com etiologia diferente. Numa determinada população, todos os
casos devem ser incluídos no numerador. Alguns trabalhos epidemiológicos contam seus casos a
partir dos serviços de atendimento e outros são desenvolvidos na comunidade contando-se ou não
os pacientes eventualmente institucionalizados. No que se refere as estimativas populacionais, há
problemas na comparação quanto a credibilidade de censo dos pais e do impacto dos movimentos
migratórios nas estimativas do crescimento populacional. Os estudos epidemiológicos que
originam estimativas de prevalência e incidência diferem, portanto, quanto ao rigor metodológico
empregado, devendo-se priorizar os estudos prospectivos, que se preocupam em identificar todos
os casos numa população definida e que aplicam critérios diagnósticos múltiplos, possibilitando
uma maior capacidade de comparação.
Esquizofrenia
A esquizofrenia foi descrita como doença no final do século XIX pelo psiquiatra alemão Emil
Kraepelin, que a chamou na época de Demência Precoce. Bleuler, psiquiatra suíço, cunhou o termo
esquizofrenia (mente cindida) no início do século XX, pois acreditava que a alteração fundamental
da doença era a cisão entre pensamento e emoção.
A esquizofrenia é um dos principais transtornos mentais e acomete 1% da população em idade
jovem, entre os 15 e os 35 anos de idade. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), é a
terceira causa de perda da qualidade de vida entre os 15 e 44 anos, considerando-se todas as
doenças. Apesar do impacto social, a esquizofrenia ainda é uma doença pouco conhecida pela
sociedade, sempre cercada de muitos tabus e preconceitos.
A esquizofrenia caracteriza-se por uma grave desestruturação psíquica, em que a pessoa perde a
capacidade de integrar suas emoções e sentimentos com seus pensamentos, podendo apresentar
delírios, percepções falsas do ambiente, alucinações e comportamentos que revelam a perda do
juízo crítico. A doença produz também dificuldades sociais, como as relacionadas ao trabalho e
relacionamento, com a interrupção das atividades produtivas da pessoa. O tratamento envolve
medicamentos, psicoterapia, terapias ocupacionais e conscientização da família, que absorve a
maior parte das tensões geradas pela doença. A esquizofrenia não tem cura, mas com o tratamento
adequado a pessoa pode se recuperar e voltar a viver uma vida normal.
Sintomas
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Sintomas iniciais
Os sintomas iniciais são facilmente confundidos com depressão e ansiedade. A pessoa torna-se
mais introspectiva, tem a tendência de descontinuar atividades regulares, isolar-se socialmente,
pode ter dúvidas existenciais ou filosóficas e tem a necessidade de buscar significados para tudo o
que acontece ao seu redor.
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Sintomas positivos
Crenças fantasiosas (delírios) e falsas percepções (alucinações) dominam a consciência da pessoa,
que passa a ter dificuldades em discernir a fantasia da realidade, com alterações do comportamento
que revelam um juízo crítico comprometido.
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Sintomas negativos
Confundidos com preguiça e má vontade, os sintomas negativos são aspectos importantes na
doença e que dominam o quadro crônico. A pessoa pode perder o interesse pelas atividades, ficar
desmotivada, isolar-se socialmente, tem dificuldade de demonstrar seus afetos e sentimentos ou
apresenta reações emocionais desconexas.
Sintomas da cognição: alterações da atenção e memória, dificuldade de planejamento e para
tomar decisões são algumas das alterações cognitivas da esquizofrenia, que trazem prejuízos para
o funcionamento social, como trabalho e relacionamento.
Sintomas neurológicos: trejeitos, tiques motores, atitude mais estabanada ou movimentos finos
descoordenados são sinais neurológicos que podem estar presentes em alguns casos de
esquizofrenia.
Funcionamento social: os sintomas da esquizofrenia trazem maior dificuldade para atividades
como trabalho e estudo, relacionamentos, amizades e lazer, mas com o tratamento a pessoa pode
melhorar e superar os obstáculos.
Comportamento: não é correto associar violência e agressividade a esquizofrenia, pois os
portadores da doença não são mais violentos do que as pessoas saudáveis. Alguns comportamentos
merecem destaque, como as manias de repetição, os cuidados com a higiene e a aparência e o risco
de suicídio.
Abuso de drogas: cada vez mais presente, o uso e abuso de drogas ilícitas agravam muito o curso
da esquizofrenia, aumentando o número de recaídas. Drogas lícitas, como o álcool, o tabaco e a
cafeína também podem prejudicar o tratamento e a saúde dos pacientes.
Classificação
A esquizofrenia pode ser classificada em subtipos de acordo com os sintomas mais preponderantes,
o que pode variar muito entre pacientes. Esquizofrenia paranóide, desorganizada ou hebefrênica,
catatônica, residual, simples e indiferenciada.
Tipos de Esquizofrenia
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Simples: consiste principalmente no afastamento de contato com o mundo. É apático e
indiferente, fala pouco com os outros, dá pouca importância e atenção ao que se passa a
sua volta e geralmente não faz coisa alguma.
Hebefrênica: o paciente regressa aos níveis de comportamento infantil. Assim como
a criança pequena, muitas vezes dá risadinha ou chora sem motivo aparente, tendo os
mesmos hábitos de comer e de higiene de uma criança.
Catatônica: talvez a mais impressionante dos quatro, caracteriza-se pela rigidez muscular.
Durante vários minutos e até horas, o paciente permanece fixo em alguma estranha posição
digamos, acocorado ou como os braços abertos.
Paranóide: o paciente pode ter ilusões de grandeza ou de perseguições que são quase
sempre confusos.
I
Causas
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Genética - a genética é responsável pela metade do risco de adoecimento, cabendo aos
fatores ambientais a outra metade. A genética da esquizofrenia é complexa, acredita-se que
muitos genes estejam envolvidos e que eles regulem etapas importantes do
desenvolvimento cerebral.
Ambiente - Os fatores ambientais que mais influenciam a doença são aqueles que ocorrem
precocemente durante o desenvolvimento cerebral, como durante a gestação, no parto e na
primeira infância. Os fatores podem ser físicos, como infecções por vírus na gestação,
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traumatismo de parto e infecções do SNC na infância, e psicológicos, como traumas,
depressão materna ou perda parental precoce.
Teoria causal - A teoria mais aceita é a do estresse-diátese, que se apóia em dois pilares,
o genético e o ambiental. Os fatores ambientais ativariam genes de predisposição à doença
que a pessoa herdou, causando problemas para o desenvolvimento e maturação do cérebro.
O resultado final seria uma desconexão entre neurônios de diferentes áreas cerebrais, que
levaria a um processamento diferente das informações e maior vulnerabilidade da pessoa
ao estresse.
Tratamento
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Medicações: os antipsicóticos são os medicamentos indicados no tratamento da
esquizofrenia e representaram um grande avanço no tratamento da doença, com redução
das internações psiquiátricas e melhor integração dos pacientes a sociedade.
Reabilitação: os medicamentos tratam os principais sintomas da esquizofrenia, mas alguns
sintomas relacionados mais diretamente ao funcionamento social da pessoa, como os sintomas
negativos e cognitivos, requerem tratamentos complementares como a reabilitação psicossocial,
cognitiva e a psicoterapia.
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Internação: a necessidade de internação hospitalar reduziu drasticamente após o advento
dos antipsicóticos, mas em situações de crise, quando o paciente se coloca em situações de
risco, ela ainda é um recurso útil.
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Eletrochoque: um tratamento cercado de estigma e preconceito, porém eficaz e com
indicações precisas, como a catatonia, o eletrochoque (ECT) é realizado hoje em dia em
circunstâncias totalmente diferentes do passado, com anestesia, monitoramento do paciente
e com baixo risco para a saúde.
Medicações
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Atuação: os antipsicóticos são medicamentos que atuam bloqueando receptores de
dopamina e combate os efeitos do excesso de dopamina, característica comum na
esquizofrenia.
Efeitos colaterais: os antipsicóticos são bem tolerados, mas podem apresentar efeitos
colaterais, como os de impregnação.
Anticolinérgicos: são medicamentos utilizados no combate aos efeitos de impregnação
dos antipsicóticos. As substâncias mais utilizadas no Brasil são a prometazina (Fenergan)
e o biperideno (Akineton).
Tranqüilizantes: podem ser utilizados para finalidades específicas, como no tratamento
da ansiedade e da insônia, porém não apresentam ação nos sintomas da esquizofrenia.
Estabilizadores de humor: são medicamentos que atuam no humor, estabilizando e
combatendo sintomas como excitação, euforia, reações explosivas e ataques de raiva, que
podem ocorrer também na esquizofrenia.
Antidepressivos: são utilizados nos quadros depressivos que podem ocorrer em pessoas
com esquizofrenia, mas não possuem efeitos nos sintomas positivos.
Papel da família
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Sentimentos e emoções: a esquizofrenia provoca reações emocionais nos familiares,
gerando inicialmente um processo de negação da doença e depois de revolta. Isso pode retardar
a procura pelo tratamento, já que a família é que inicialmente busca ajuda, e gerar conflitos em
casa.
 Padrões emocionais: pesquisas demonstraram que alguns padrões emocionais ocorrem
repetidamente em familiares de pacientes, podendo causar maior sobrecarga e estresse nos
relacionamentos, o que é prejudicial para a estabilidade dos próprios pacientes e associados a
um maior número de recaídas.
 Terapia e psicoeducação: a informação sobre a doença é fundamental para a compreensão
e manejo dos conflitos do dia-a-dia entre familiares e pacientes. A psicoeducação é o
tratamento indicado para a família e compreende uma etapa de caráter educativo e outra de
reflexão sobre atitudes e comportamentos erráticos que interferem na solução de problemas e
conflitos.
Proteção contra recaídas
A pessoa com esquizofrenia tem maior vulnerabilidade ao estresse do ambiente e pode apresentar
recaída quando estiver sobrecarregada emocionalmente. O ambiente familiar e social são os que
mais influenciam recaídas.
Fatores de proteção como o tratamento medicamentoso, a psicoterapia, o programa de reabilitação
e a terapia de psicoeducação de família devem ser fortalecidos para que fatores de risco para
recaídas não prevaleçam.
Atividades diárias
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Trabalho: é desejável que o paciente volte a trabalhar ou estudar. Para tanto é necessário
que suas atividades sejam compatíveis com seu real potencial e que não sejam superestimulante e não constituam um fator de risco a mais para recaídas.
Relacionamentos: algumas dificuldades de relacionamento podem melhorar com terapias
e com o apoio da família, estimulando o paciente a estar mais em contato com as pessoas.
Lazer: o lazer é fundamental para uma vida mais equilibrada e harmoniosa. Terapias de
reabilitação e atividades lúdicas com fins terapêuticos não devem ser confundidas com
lazer, pois são encaradas pelos pacientes como atividades regulares. A família deve
aproveitar o tempo junto e levar o paciente a passeios e atividades de entretenimento.
Evolução
A esquizofrenia tem um curso tão variável quanto a sua apresentação clínica. Há casos com poucos
prejuízos sociais e de trabalho e outros com maior grau de dependência da família. O paciente não
deve ser ofuscado pela doença e deve ser estimulado em seu potencial e encorajado a vencer
obstáculos para uma vida mais plena e feliz.
Relacionamento da Enfermagem com o Paciente
Quando as idéias absurdas que ele afirma, não as estimule, não as confirme, mas também não
discuta com ele. Se ele disser que alguém quer envenená-lo, diga que isso é impressão dele que
qualquer pessoa se ficar doente pode ter está impressão, mas não é verdade que querem envenenálo e ele tem que ouvir isto de você. Caso ele insista, mude de assunto. Procure falar de outra coisa,
nunca minta para o paciente, nunca o engane, mesmo ele tendo o comportamento e as idéias
absurdas não significa que ele é bobo e inganável. O enfermeiro tem que ter jogo de cintura para
lidar com este paciente. Quanto as atitudes estranhas, respeite dentro do possível as “manias” dele,
não tente forçá-lo a vestir ou cortar o cabelo quando ele não quer, deixe para mais tarde que será
mais fácil convencê-lo. Muitas vezes você irá precisar contrariá-lo e impedi-lo de realizar seus
objetivos, por isso sempre que possível deixe ele mais a vontade. Se você o corrigir toda a vez que
for necessário, de modo firme, sério, respeitando-o você o estará ajudando no tratamento e ele
fosse se reeducando e também ele gostara de você e nunca lhe fará mal. Uma das características
mais importantes do esquizofrenico e que ele não se considera doente e esse fato vai determinar
muitas de suas atitudes, todas de recusa de tratamento, e que vão exigir a intervenção da
enfermagem. As vezes o esquizofrenico chega ao hospital enganado pela família, você deve logo
esclarecer ao paciente que ele ficará internado e não permitir que a mentira se mantenha. Depois
de melhorar ele vai perdoar você por tê-lo segurado no hospital, mas nunca vai perdoar a mentira
e a humilhação de ser enganado. O esquizofrenico costuma também recusar medicação ou
escondê-la ou não tomá-la. Esteja atento a isto, vigie, peça-lhe que abra a boca, veja se ele engoliu
o remédio, esteja atento as suas tentavas de fuga, lembre-se que se ele fugir poderá ficar perdido,
ser maltratado na rua agredido por pessoas que não compreendem sua atitude. Eles podem querer
fugir de uma ala á outra.
Emergências Psiquiátricas
São quaisquer alterações nos pensamentos, sentimentos ou comportamentos para as quais se faz
necessária intervenção imediata por representar risco significativo para pacientes ou para terceiros.
Os pacientes que se apresentam em crise, são pessoas com intenso sofrimento emocional e físico,
por isso, frágeis, com várias expectativas e fantasias, freqüentemente irreais, que influenciam suas
respostas ao tratamento. Portanto, deve prevalecer uma atmosfera de segurança e proteção, com
comunicação clara e franca, quando atos violentos não podem ser permitidos ou tolerados. A
oportunidade proporcionada pela crise pode facilitar o crescimento e a percepção do paciente o
que não seria possível se a crise não tivesse ocorrido.
Frente a um paciente em crise, é prioritário determinar quanto risco ele apresenta para si mesmo e
para terceiros, fazer um diagnóstico inicial, identificar os fatores desencadeantes, necessidades
imediatas e iniciar ou encaminhar o tratamento adequado. A segurança física e emocional do
paciente é uma questão prioritária.
Espaço físico, população de pacientes, comunicação entre o pessoal, reações de contratransferência, devem ser considerados pelo examinador para que se conduza a avaliação até o final.
Diferenciar condições orgânicas de funcionais é a questão mais importante a ser examinada, uma
vez que algumas condições orgânicas podem ser ameaçadoras à vida e imitar transtornos
psiquiátricos. Esta é potencialmente, a que apresenta maior chance de erro por parte do
examinador. Não esquecer que pacientes psiquiátricos principalmente nos casos de falta de
moradia, alcoolismo crônico, estão em grande risco para tuberculose e deficiências vitamínicas.
Determinar se o paciente está ou não psicótico é importante não tanto para o diagnóstico, mas para
determinar a gravidade dos sintomas e o grau de perturbação em sua vida e a chance de se conduzir
à avaliação até o final. Todas as situações como: ameaças, gestos, pensamentos, tendências
suicidas ou homicidas devem ser consideradas seriamente até prova em contrário, e devem ser
observadas atentamente. Atos violentos dentro do hospital geralmente são resultados de
percepções errôneas por parte do paciente, ou reações a membros da equipe que são intrusivos,
insensíveis ou indiferentes.
Avaliação e conduta frente a um paciente em crise
Entrevista
A entrevista de um paciente em crise é similar a entrevista convencional, exceto pelo potencial
senso de urgências na avaliação do risco para o paciente e para outros.
Deve-se focalizar a queixa apresentada e as razões pelas quais a consulta ou a agitação ocorre neste
momento. Se outras pessoas estiverem presentes uma história suplementar deve ser obtida. O
relacionamento entrevistador/entrevistado influencia fortemente no que o paciente diz ou não diz.
Tanto quanto possível, é importante ser franco, honesto, apoiador, compreensivo, não expressar
irritação, hostilidade ou ameaças. Não se deve enfrentar o paciente diretamente nem tomar atitudes
punitivas.
Através de uma atitude calma, firme e segura, deve-se estabelecer limites claros e transmitir ao
paciente a idéia de que se está no controle e agirá pronta e decisivamente, caso ele se descontrole,
para proteger e evitar ferimentos a si mesmo e a terceiros.
A auto-estima do paciente é um ponto importante, deve-se evitar atitudes paternalistas ou críticas,
deve-se tentar fazer esforço verdadeiro para comunicar uma atitude de respeito e autêntico
envolvimento na solução do problema. Quando o técnico não sabe o que dizer, o melhor enfoque
é ouvir. As condições (diagnósticos) psiquiátricas mais freq...
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