1.2 Lesão por Inalação de Fumaça
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1 SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATI PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA Sheyla Cristine Alves Lôbo Ventilação Mecânica na Lesão Pulmonar Grave pós-inalação de fumaça no grande queimado. Relato de Caso. BRASÍLIA 2012 2 Sheyla Cristine Alves Lôbo Ventilação Mecânica na Lesão Pulmonar Grave pós-inalação de fumaça no grande queimado. Relato de Caso. Dissertação (Estudo de Caso) apresentada à Banca Examinadora do Programa de Mestrado Profissionalizante da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva como requisito para obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva. Turma: DF 2009 Orientador: Prof. Dr. Rodrigo Tadine Brasília DF 2012 3 À Deus, que permitiu alcançar os meus sonhos que é a minha força, fortaleza e refúgio. À minha mãe que é a razão do meu existir, é tudo pra mim e representa o amor mais puro e verdadeiro que tenho em meu coração, à Pérola sempre presente, aos meus amigos em especial à Juliana e Pâmella que acompanharam de perto essa fase dando apoio, carinho e a amizade necessária nessa minha nova conquista e aos meus familiares que de uma forma ou de outra fazem parte da minha vida e torcem pelo meu sucesso. Dedico 4 RESUMO LÔBO, Sheyla Cristine Alves. Ventilação Mecânica na lesão pulmonar grave pósinalação de fumaça no grande queimado. Relato de Caso. 2012. 37 páginas. Programa de Pós Graduação – Mestrado Profissionalizante da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva (SOBRATI) como requisito para obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva. Brasília, 2012. É conhecido que complicações pulmonares afetam adversamente o prognóstico de pacientes com queimaduras. A lesão inalatória é o resultado do processo inflamatório das vias aéreas e pode ser o determinante mais importante para a lesão pulmonar progressiva que leva a um grave quadro de Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo com a necessidade de uma correta modalidade ventilatória para um tratamento adequado da lesão. Dessa forma o objetivo do estudo é demonstrar e relatar que a Ventilação Mecânica protetora em um paciente grande queimado com lesão pulmonar, preveniu as complicações pulmonares esperadas, minimizou as sequelas pulmonares, diminuiu o tempo de internação hospitalar e o risco de mortalidade, assegurando uma melhor qualidade de vida. O trabalho foi desenvolvido com o livre consentimento do paciente hospitalizado em uma Unidade de Terapia Intensiva em um Hospital do Distrito Federal no ano de 2011/12 com a contribuição do prontuário e demais exames para a realização desse estudo. Desta forma, o relato deste caso clínico compreende e possibilita a orientação de estudos e pesquisas posteriores em ventilação mecânica protetora para grandes queimados ao mostrar uma abordagem fisioterapêutica e ventilatória mais adequada. Palavras Chaves: Ventilação Mecânica Protetora. Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo. Grande Queimado. Lesão Inalatória Pulmonar. 5 ABSTRACT LOBO, Sheyla Cristine Alves. Mechanical ventilation in severe lung injury after smoke inhalation in major burn. Case Report. 2012. 37 pages. Graduate Program Master of Professional Brazilian Society of Intensive Care (SOBRATI) as a requirement for obtaining the title of Master in Intensive Care. Brasilia, 2012. Pulmonary complications are known to adversely affect the prognosis of patients with burns. Inhalation injury is the result of airway inflammation and may be the most important determinant to progressive lung damage that leads to a major part of Acute Respiratory Distress Syndrome, the need for a correct ventilation mode to an appropriate treatment of the lesion. Thus the aim of this study is to demonstrate and report that protective mechanical ventilation in an extensively burned patients with lung injury, pulmonary complications expected prevented, minimized pulmonary consequences, decreased hospital stay and mortality risk, ensuring a better quality life. The study was conducted with the free consent of the patient hospitalized in an Intensive Care Unit in a Hospital of the Federal District in the year 2011/12 with the contribution of medical records and other tests for this study. Thus, the report of this case study comprises and enables the orientation studies and further research on protective ventilation for large burned by showing a physical therapy approach and most appropriate ventilation. Keywords: Protective Mechanical Ventilation. Acute Respiratory Distress Syndrome. Major Burn. Inhalation Lung Injury. 6 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1: Incremento de Peep Gráfico 2: Incremento de FiO2 Gráfico 3: Relação PaO2/FiO2 Troca Pulmonar comparada ao uso da PEEP 7 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1: Regra dos Nove Figura 2: Organograma – Fisiopatologia – Traqueobronquite Química Figura 3: Raio-X 23.12.2011 – Admissão Figura 4: Raio-X 27.12.2012 – Piora Radiológica / Atelectasia Figura 5: Raio-X 31.12.2011 – Início SDRA Figura 6: Raio-X 04.01.2012 – Pré Extubação – Durante Desmame 8 LISTA DE TABELAS Tabela 1. Escala de valores para avaliação do resultado e de sobrevida de Tobiasen Tabela 2. Superfície Corporal Queimada Tabela 3. Características Clínicas da Lesão Inalatória 9 LISTA DE ABREVIATURAS bpm: batimento por minuto CO2: Gás Carbônico °C: Graus Celsius DF: Distrito Federal FiO2: Fração Inspirada de Oxigênio FR: Freqüência Respiratória HCO3: Bicarbonato IO: Índice de Oxigenação IOT: Intubação Orotraqueal IRpA: Insuficiência Respiratória Aguda irpm: incursões respiratória por minuto LI: Lesão Inalatória LPA: Lesão Pulmonar Aguda mmHg: Milímetros de Mercúrio mmol: milimol MMSS: Membros Superiores O2: Oxigênio PaCO2: Pressão arterial de gás carbônico PaO2: Pressão Arterial de Oxigênio PaO2/FiO2: Relação Pressão arterial de oxigênsio sobre Fração inspirada de oxigênio – Troca Pulmonar PAVm: Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica PCV: Ventilação Controlada a Pressão PEEP: Pressão Positiva ao Final da Expiração Pflex-inf: Ponto de flexão inferior Pi: Pressão Inspiratória PNM: Pneumonia Ppl: Pressão de Platô P x V: Pressão x Volume PSV: Ventilação por Pressão de Suporte RX: Raio-X SCQ: Superfície Corpórea Queimada 10 SDRA: Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo UTI: Unidade de Terapia Intensiva VMI: Ventilação Mecânica Invasiva VMNI: Ventilação Mecânica Não Invasiva V/Q: Ventilação / Perfusão Vt: Volume Corrente Total 11 SUMÁRIO 1. Introdução ..................................................................................................................... 1 1.1 Definição da Lesão Dérmica - Queimadura ................................................................ 12 1.2 Lesão por Inalação de Fumaça .................................................................................. 14 1.3 Complicações Pulmonares ......................................................................................... 17 2. Metodologia ................................................................................................................ 18 3. Lesão por Inalação de Fumaça .................................................................................. 18 3.1 Traqueobronquite Química – Fisiopatologia ............................................................... 18 4. Ventilação Mecânica ................................................................................................... 21 4.1 Pressão Positiva ao Final da Expiração (PEEP) ......................................................... 21 4.2 Ventilação como Estratégia Protetora Pulmonar ........................................................ 23 4.3 Ventilação Mecânica Não Invasiva – Estratégia de Desmame Ventilatório................. 23 5. Fisioterapia Respiratória ............................................................................................ 24 6. Relato de Caso ............................................................................................................ 26 7. Referências ................................................................................................................. 33 8. Sobre os Autores ........................................................................................................ 37 12 1. Introdução 1.1 Definição da Lesão Dérmica - Queimadura A queimadura é a lesão resultante do calor, como energia isolada ou associada à outra forma energética, sobre o revestimento cutâneo em que ocorrem alterações e danos teciduais decorrentes de oscilações calóricas, incompatíveis com as exigências fisiológicas do tecido. Os agentes causadores de queimaduras lesam os tecidos pela ação do calor, frio ou por outras causas físicas e químicas (Moino, Nogueira et al., 2003). Fatores relevantes preditivos de mortalidade, em ordem decrescente de importância, são: lesão pulmonar por inalação de fumaça superfície corpórea queimada e idade (Moino, Nogueira et al., 2003). Na população em geral, as lesões por queimadura ocorrem mais comumente no sexo masculino /57,74%, nos indivíduos da raça branca / 71,74%, e no ambiente domiciliar / 85,55% (Gemperli, Diamant et al., 1999). As consequências a que estão sujeitas vítimas de queimadura podem variar de uma simples lesão, sem sequelas, até o óbito, na dependência da extensão, profundidade e localização do dano (Irrazabal, Capdevila et al., 2008). Além da extensão da superfície corporal queimada, que acarreta alteração estrutural na cobertura cutânea com grande carga de colonização bacteriana, outros fatores favorecem as complicações infecciosas nos queimados: a imunossupressão decorrente da lesão térmica, a internação prolongada e o uso inadequado de antimicrobianos. Também, o uso de cateteres e tubos, ou seja, os procedimentos invasivos diagnósticos e terapêuticos que levam ao comprometimento das defesas naturais do hospedeiro favorecem a ocorrência de infecção (Soares De Macedo e Santos, 2006). A percentagem da área corporal queimada, a profundidade da queimadura, sexo e a faixa etária são fortes indicativos da gravidade da lesão, e sua estreita 13 relação com a mortalidade. Índices são propostos para estimar a mortalidade após queimaduras severas. Além da área corporal total, o comprometimento de todas as camadas de pele e tecidos profundos, a inalação de fumaça e produtos tóxicos é preditiva de aumento na mortalidade (Gemperli, Diamant et al., 1999). Tobiasen e cols. desenvolveram uma tabela visualizada abaixo de valores que pode ser utilizada para cálculo do tratamento e para a previsibilidade de resultados quanto ao paciente queimado (Gemperli, Diamant et al., 1999). Tabela 1. Escala de valores para avaliação do resultado e de sobrevida de Tobiasen Escore realizado com a finalidade de estimar a sobrevida de um paciente vítima de queimadura. Fonte: (Lima, 2005). 14 O Grande Queimado caracteriza-se por apresentar repercussões sistêmicas importantes. Neste grupo a profundidade da queimadura varia entre segundo e terceiro graus, com evidente predomínio das lesões de terceiro grau, o que acarreta o envolvimento de vários órgãos e sistemas. Também enquadradas, neste grupo, estão às lesões que envolvem face, mãos, pés e vias aéreas (Lima, 2005). Os métodos mais empregados são o de Lund e Brownder e a regra dos “Nove”. A regra dos nove é utilizada nas salas de emergência para uma primeira avaliação da superfície corporal queimada, podendo ser utilizada como guia para algumas decisões a serem tomadas (Lima, 2005). Tabela 2. Superfície Corporal Queimada (Representação em percentagem das áreas (Divididas por regiões e superfície do corpo) ÁREA / SUPERFÍCIE EQUIVALÊNCIA PERCENTAGEM Cabeça e Pescoço 9% Extremidades 9% Superiores Região Anterior do 18% Tronco Região Posterior do 18% Tronco Extremidades 18% Inferiores Períneo 1% Figura 1. Regra dos Nove (Ilustração da representação em percentagem da superfície queimada) 1.2 Lesão por Inalação de Fumaça A lesão por inalação de fumaça ocorre com frequência em vítimas de queimaduras quando expostas a uma área queimada superior a 33% sendo uma das principais causas de mortalidade; visto que 80% das mortes em incêndios 15 ocorrem a partir de hipóxia devido à privação de oxigênio ou de inalação de toxinas encontradas em substâncias químicas (Soares De Macedo e Santos, 2006). Os pacientes não apresentam quadro clínico nas primeiras 24hs, porém a lesão por inalação deve ser suspeitada quando o paciente foi queimado em um espaço fechado, tem queimaduras faciais e/ou desenvolve progressiva rouquidão ou estridor com uma tosse produtiva e escarro carbonizado. Os efeitos clínicos de lesão por inalação térmica normalmente manifesta-se dentro de algumas horas após a lesão, enquanto a lesão química do trato respiratório inferior progride mais lentamente (Irrazabal, Capdevila et al., 2008; Merrel e Mayo, 2004; Steinvall, Bak et al., 2008). A lesão por inalação em adultos é geralmente proporcional à profundidade e extensão da área de superfície corporal queimada, apresenta uma disfunção pulmonar aguda caracterizada pelo acometimento das vias aéreas inferiores, sendo também conhecida como traqueobronquite química. É mais frequente quando há combustão de plásticos e outros materiais sintéticos, os quais são altamente corrosivos para a mucosa respiratória (Chai, Guo et al., 1995; Cohen e Guzzardi, 1983; Lipovy, Rihová et al., 2011). A lesão por inalação de vapor é a complicação mais comum e pode causar grave lesão pulmonar aguda (LPA), Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) e insuficiência respiratória aguda (IRpA), mostrando elevada morbimortalidade. A LPA é conhecida por ter conseqüências fisiopatológicas, incluindo danos broncoalveolar difusa, edema pulmonar, inflamação pulmonar, deficiência de surfactante, e deterioração da função pulmonar, podendo progredir para SDRA. Estatisticamente, 1 em 3 pacientes com LPA têm elevado risco de mortalidade e muitas vezes exige um melhor suporte de ventilação mecânica, que pode agravar ainda mais o devido ao risco de barotraumas e volutraumas no pulmão lesado agudamente (Merrel e Mayo, 2004; Lipovy, Rihová et al., 2011; Dancey, Hayes et al., 1999; Wang, Guo et al., 2006). O estridor se desenvolve imediatamente após a lesão de calor associado a um trabalho respiratório aumentado, piora da hipoxemia, expectoração de coloração 16 e aspecto carbonizado com sinais de edema e alteração do padrão das vias aéreas superiores evoluindo dessa forma com intubação orotraqueal imediata a fim de se manter a via aérea devidamente pérvia e desobstruída (Merrel e Mayo, 2004). A intubação orotraqueal (IOT) e ventilação mecânica invasiva (VMI), bem como o intensivo cuidado traqueobrônquico com a aspiração regular das vias aéreas e terapêutica broncoscópica necessária para auxiliar a depuração brônquica de muco e detritos (Lipovy, Rihová et al., 2011). Muitos autores preconizam que a assistência ventilatória deva ser empregada de forma precoce, antes das primeiras manifestações clínicas de insuficiência respiratória ( Mackie, Van Dehn et al., 2003). A intubação profilática de todos os pacientes com lesão inalatória (LI) é recomendada, com o propósito de ajudar na administração de ar umidificado, procedimentos com hiperoxigenação, preconiza-se a instituição de ventilação sob pressão positiva e a realização de um lavado broncoalveolar por broncoscopia, minimizando e revertendo assim o colapso alveolar distal e tratando o edema lesional (Xu, Li et al., 2011). A inalação de ar com temperaturas maiores do que 500°C ou de vapor quente poderá produzir queimaduras pulmonares, as quais são agravadas pela inalação de produtos tóxicos (presentes na fumaça inalada), sendo que a severidade da lesão é diretamente proporcional à duração da exposição e à natureza da fumaça inalada (Irrazabal, Capdevila et al., 2008; Cohen e Guzzardi, 1983). A lesão pulmonar aguda é multifatorial, sendo inicialmente causada pelos efeitos tóxicos diretos dos subprodutos da combustão e tardiamente como consequência da pneumonia e da sepse. A lesão inalatória pode parecer completamente assintomática por 24 a 72 horas, e evoluir rapidamente para a SDRA. Este achado constitui um importante fator prognóstico, e ressalta a necessidade do suporte ventilatório precoce neste tipo de paciente (Birky e Clarke, 1981). 17 1.3 Complicações Pulmonares Pacientes queimados com inalação grave necessitam de intubação prolongada e também estão em risco para o desenvolvimento de pneumonia associada à ventilação mecânica – PAVm (Huzar e Cross, 2011). A infecção é uma das mais frequentes e graves complicações no paciente queimado. Passado o primeiro momento em que os cuidados respiratórios e hemodinâmicos são prioridades, o controle da infecção coloca-se, em seguida, como desafio maior. A infecção lidera as causas de morbidade e de letalidade no grande queimado (Azimi, Motevallian et al., 2011; Bargues, 2002). A SDRA é a mais grave complicação pulmonar em queimados, associando-se a altos índices de mortalidade. Segundo o Consenso Europeu — Americano atualizado, a SDRA é diagnosticada na presença de infiltrado pulmonar bilateral ao RX de tórax e PaO2/FiO2 ≤ 300 (Soares De Macedo e Santos, 2006). A PAVm (Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica) é definida como a pneumonia que se desenvolve mais de 48h após a intubação, em pacientes submetido a ventilação mecânica, que não apresentavam sinais dessa complicação no momento em que o tubo endotraqueal foi inserido (Pham, Kramer et al., 2010; Brusselaers, Logie et al., 2012). Em paciente grande queimado, com SCQ (Superfície Corporal Queimada) superior ou igual a 30%, a atelectasia e pneumonia são comuns devido à hipoventilação e expansão pulmonar diminuída provocadas pela restrição da parede torácica decorrente da formação de lesões abrasivas, sendo que os pacientes queimados também têm um risco elevado de repetidos episódios de broncoaspiração (Shirani, Pruitt et al., 1987). Anoxia é um dano secundário pulmonar e geralmente tem sido reconhecida como um fator importante que contribui na mortalidade do grande queimado. Esta complicação está diretamente ligada à inalação completa de produtos de combustão (Rapaport, Nemirovsky et al., 1973). 18 2. Metodologia Levantamento realizado nas bases de dados científicas LILACS, MEDLINE e COCHRANE de artigos científicos dos anos compreendidos ente 1999 e 2012 apresentando relativa escassez de estudos epidemiológicos a respeito do tema e um número consideravelmente menor de publicações nacionais, concentradas apenas em Centros de Tratamento. Utilização de 3 estudos com mais de 3 décadas porém com fundamental importância e contribuição técnico-científica para essa dissertação. Análise do prontuário contribuído após livre consentimento do paciente vítima de queimadura com todos os dados necessários, relatórios, imagens tomográficas, radiológicas e exames laboratoriais para a elaboração e relato detalhado da evolução clínica, da admissão à alta hospitalar. 3. Lesão por Inalação de Fumaça 3.1 Traqueobronquite Química – Fisiopatologia A inalação de fumaça desencadeia uma série de alterações fisiopatológicas nas vias aéreas e parênquima pulmonar, podendo gerar complicações tardias importantes (Moino, Nogueira et al., 2003). Existem basicamente seis mecanismos de agressão respiratória nos queimados: (1) asfixia precoce; (2) obstrução de vias aéreas; (3) queimaduras torácicas circunferênciais determinando restrição; (4) intoxicação por monóxido de carbono (CO); (5) lesão por inalação de fumaça e (6) complicações pulmonares tardias: infecção (Moino, Nogueira et al., 2003). Aproximadamente 25% dos grandes queimados apresentam complicações pulmonares, e a patologia pulmonar é responsável por 20 a 80% da mortalidade nestes casos. A incidência da lesão pulmonar e a mortalidade nesses pacientes são 19 diretamente proporcionais à idade e à porcentagem da área total queimado (Moino, Nogueira et al., 2003). Tabela 3. Características Clínicas da Lesão Inalatória Evolução de Sinais e Sintomas dos pacientes vítimas de queimadura Danos do revestimento mucociliar do trato respiratório reduz a eliminação de microorganismos invasores provocando o edema pulmonar e a lesão microvascular direta com a liberação de radicais livres de oxigênio e mediadores inflamatórios (De Souza, 2009). Cerca de 33% dos pacientes com queimaduras extensas apresentam lesão inalatória resultado do processo inflamatório das vias aéreas após a inalação de produtos incompletos da combustão e o risco aumenta progressivamente com o aumento da superfície corpórea queimada. A presença de lesão inalatória, por si, aumenta em 20% a mortalidade associada à extensão da queimadura, sendo a principal responsável pela mortalidade (77%) das vítimas (Shirani, Pruitt et al., 1987) Os produtos da combustão inalados podem ainda causar uma resposta inflamatória no parênquima pulmonar. Eles estimulam os macrófagos pulmonares a produzirem substâncias quimiotáxicas, havendo sequestro leucocitário com liberação de enzimas proteolíticas e radicais livres de oxigênio (Cohen e Guzzardi., 1983). Há aumento da permeabilidade capilar com extravasamento de líquido proteináceo para o alvéolo e perda de surfactante, com consequente edema pulmonar, atelectasias focais e “shunt” intrapulmonar devido à alteração na relação ventilação/perfusão pulmonar (Cohen e Guzzardi, 1983; Birky e Clarcke, 1981). 20 Um aspecto de membrana hialina começa a aparecer por volta do segundo dia, sendo mais proeminente do quarto ao sexto dia pós-queimadura. As células pulmonares lesadas permitem que o fluído rico em proteínas deposite-se nos espaços alveolares, acelerando desta forma a formação de fibrose. Algumas arteríolas das vias aéreas e pulmões podem exibir trombos de fibrina. Essas alterações evoluem com um quadro de hipoxemia severa e posterior insuficiência respiratória ou SDRA (Zhu, Qiu et al., 2012). É importante ressaltar que, após a inalação de monóxido de carbono pelo paciente, há tendência de deslocamento da curva de dissociação da hemoglobina para a esquerda, tornando mais difícil a extração de oxigênio pelos tecidos, agravando ainda mais a hipoxemia (Xu, Li et al., 2011). Figura 2. Organograma – Fisiopatologia – Traqueobronquite Química 21 4. Ventilação Mecânica 4.1 Pressão Positiva ao Final da Expiração (PEEP) A maioria dos autores pesquisados preconiza a utilização de altos valores de PEEP (Pressão Positiva ao Final da Expiração) como base da estratégia ventilatória em pacientes queimados com lesão por inalação de fumaça, especialmente devido à grande incidência de SDRA como complicação secundária (Moino, Nogueira et al., 2003). Foi observado que a PEEP quando usada em níveis maiores do que os tradicionais, tal pressão funciona como um adjunto fundamental no tratamento dos pacientes com SDRA, promovendo melhora da oxigenação arterial através do recrutamento de alvéolos colapsados, porém perfundidos, ou seja, através da diminuição do shunt intrapulmonar (Musgrave et al., 2000). Como consequência da melhora da oxigenação arterial ocorre aumento na relação PaO2/FiO2 permitindo assim a diminuição da FiO2 para que se evite o risco de desenvolvimento dos efeitos tóxicos causados por altas concentrações de oxigênio inspiradas (Amato et al., 1998; Brower et al., 2001; Foti et al., 2000). Outra vantagem do uso de níveis mais altos de PEEP é a grande importância que esta representa na prevenção de lesões pulmonares causadas pela ventilação mecânica como colapso pulmonar maciço, reabertura cíclica pulmonar e hiperdistensão pulmonar, havendo, portanto diminuição nos índices de mortalidade (Amato et al., 1998; Brower et al., 2001; Foti et al., 2000). Embora o uso de altos níveis de PEEP possa ocasionar efeitos lesivos como repercussões hemodinâmicas, diminuição da função renal, aumento do risco de barotrauma e aumento do pico de pressão alveolar que leva à hiperdistensão das unidades alveolares, têm sido constatados que seus efeitos protetores, quando adequadamente utilizada, são maiores do que os deletérios (Amato et al., 1998). 22 O ideal é que o nível de PEEP a ser utilizado seja calculado individualmente para cada paciente, através da análise da relação pressão x volume (curva P x V), e ajustado em 2 cmH2O acima do primeiro ponto de inflexão (Pflex-inf). Se o Pflex-inf não for encontrado ou se houver contraindicações para o cálculo da PEEP ideal, deverá ser utilizada uma “PEEP empírica” de, no mínimo, 10 cmH2O. Essas recomendações são válidas para a fase aguda da SDRA, menos de uma semana de evolução, (Allan, Osborn et al., 2010). Para melhorar o suporte respiratório e diminuir o risco de doença pulmonar crônica, a ventilação possui a estratégia de ventilaçãr o pulmão de maneira protetora que objetiva melhorar e promover o recrutamento alveolar. A ventilação protetora tem características de baixo volume (4 a 6ml por kg de peso), frequência respiratória (≥ 18 irpm), e uma pressão constante das vias aéreas, ou seja, menos variável, contituindo uma eficiente opção de modo ventilatório na SDRA (Allan, Osborn et al., 2010; Cao, Liu et al., 2002). Essa modalidade ventilatória permite a insuflação pulmonar estável e o recrutamento de espaço alveolar, reduzindo o risco de pico de pressão das vias aéreas e melhora a V / Q (Ventilação / Perfusão) correspondente. Também é relatado que a ventilação mecânica protetora pode suprimir a resposta inflamatória do tecido pulmonar e macrófagos alveolares. Portanto, pode ser considerado o melhor modo ventilatório para LPA / SDRA (Cartotto, Ellis et al., 2004). A ventilação alveolar é controlada pela variação de pico de pressão inspiratória, freqüência respiratória e a pressão com a qual as vias aéreas retornam à linha de base. A oxigenação é otimizada ajustando a pressão média das vias aéreas (Li e Guo, 2008). A fase de exalação ativa é pensada para melhorar a saída de gás, permitindo assim a utilização de uma maior freqüência respiratória e um menor volume corrente. Pico e vale de pressões / volumes podem ser mantidos próximos a pressão média do pulmão / volume, produzindo assim uma pressão aproximadamente constante. Deve-se ajustar o fluxo de gás e determinar a resistência e pressão média das vias aéreas. A Ventilação de alta freqüência também pode ser benéfica 23 na remoção das secreções e ao estabilizar segmentos pulmonares colapsados (Li e Guo, 2008; Steinvall, Bak et al., 2008). 4.2 Ventilação como Estratégia Protetora Pulmonar A ventilação mecânica baseada no cálculo da PEEP ideal é o tratamento de escolha para o paciente queimado que desenvolve SDRA. Porém, para que os benefícios esperados sejam alcançados, deve-se obedecer a determinados critérios, os quais, em conjunto, denominam-se Estratégia Protetora Pulmonar (Amato et al., 1998). O modo ventilatório escolhido deverá ser aquele o qual o profissional está habituado, sendo preferíveis modalidades que minimizem a pressão nas vias aéreas, como Ventilação por Pressão Controlada (PCV) e Ventilação por Pressão de Suporte (PSV). Devem ser utilizados valores de Volume Corrente (Vt) entre 4 e 6 mL/Kg e freqüência respiratória (f) entre 18 e 24 ciclos/minuto, sempre respeitando a Pressão de Platô (Ppl) inferior a 35 cmH2O (Li e Guo, 2008; Mackie, Van Dehn et al., 2011). O emprego desta estratégia ventilatória permite o repouso alveolar, porém acarreta acúmulo de CO2 no sangue arterial e venoso, o que denomina-se hipercapnia permissiva que pode ser corrigda com outros mecanismos e condutas terapêuticas.(Souza R, 2004). 4.3 Ventilação Mecânica Não Invasiva – Estratégia de Desmame Ventilatório O desmame de pacientes submetidos à ventilação mecânica prolongada foi descrito como a “área cinza da medicina intensiva”. Sendo reconhecido por vários autores como uma mistura de arte e ciência. Atualmente, a maioria dos pacientes que estão em ventilação mecânica nas unidades de terapia intensiva mostra alterações da musculatura respiratória já nas primeiras 12 horas, demonstrando que a ventilação prolongada pode levar a atrofia das fibras musculares, principalmente as de contrações lentas. O tempo de desmame corresponde a cerca de 40% do 24 tempo de ventilação mecânica, sendo que 5 a 20% desses pacientes desenvolvem dependência do ventilador levando a um desmame difícil (Cao, Liu et al., 2002; Cartotto, Ellis et al., 2004; Li e Guo, 2008). O uso da ventilação mecânica não invasiva com pressão positiva (VMNI) para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada foi, certamente, um dos maiores avanços da ventilação mecânica nas últimas duas décadas em pacientes queimados que cursam com o desmame da pressurização positiva de difícil condução (Li e Guo, 2008). A VMNI através de máscara facial como estratégia de desmame foi considerada promissora embora evidências do seu benefício clínico ainda sejam insuficientes, a mesma pode ser utilizada em paciente com repetidas falhas no teste de respiração espontânea. 5. Fisioterapia Respiratória Nesse contexto, a atuação da fisioterapia respiratória na lesão inalatória deve ser iniciada o mais precoce possível, estando sempre preocupada com a realização de uma avaliação completa, com objetivos e programas terapêuticos específicos e reavaliações constantes, diminuindo assim a morbi-mortalidade e tempo de internação. A fraqueza dos músculos respiratórios pode contribuir para aumento da dispnéia e dificuldade de manter a respiração espontânea (De Souza, 2009). A fisioterapia respiratória tem como objetivo mobilizar secreções pulmonares e otimizar a mecânica respiratória, visando a melhora da relação ventilação / perfusão (V/Q). A abrangência com que é empregada é grande, porém tem sido motivo de controvérsia o modo pelo qual atua, e quais as complicações que pode acarretar (De Souza, 2009). 25 O tratamento apropriado do paciente com um problema pulmonar requer o conhecimento do distúrbio fisiológico presente e da eficácia de um dado tratamento dentro do contexto daquele problema (De Souza, 2009). Historicamente, os efeitos de diversas medidas terapêuticas não eram validados por rigorosa avaliação, no entanto, sabemos que a avaliação é necessária para se direcionar o tratamento e verificar a sua eficácia (Souza R, 2004). As manobras são realizadas, freqüentemente, em combinação e/ou associada a outras técnicas. E importante ressaltar, que tais recursos terapêuticos dependem primordialmente do conhecimento da técnica e de seu efeito fisiológico. Portanto, é necessário o estudo da técnica propriamente dita e de suas indicações, contraindicações e efeitos alcançados com a utilização da mesma (Wang, Guo et al., 2006). Por meio do uso de diferentes técnicas, pode-se facilitar a higiene mucociliar, promovendo a mobilização de um maior volume de secreção e consequentemente, minimizar a obstrução brônquica. Desta maneira, pode-se perceber melhora na ventilação e nas trocas gasosas e redução do trabalho respiratório, permitindo inclusive movimentos mais harmoniosos da caixa torácica (Wang, Guo et al., 2006). A técnica a ser utilizada deve ser escolhida individualmente para cada paciente. Nos queimados deve ser observado à presença de lesões na caixa torácica e em outros locais do corpo que restrinjam a aplicação de diversas técnicas por constituírem importantes contraindicações à execução de manobras que exijam manipulação direta do tórax e drenagem postural (Souza R, 2004). O trabalho do profissional em fisioterapia nesses casos tem se mostrado eficaz e imprescindível, sendo considerado parte integrante da equipe responsável pelos cuidados em pacientes de UTI (Unidade de Terapia Intensiva) com autonomia na manipulação dos parâmetros ventilatórios e correção de valores gasométricos para a determinação de modalidades ventilatórias mais apropriadas. 26 6. Relato de Caso Paciente P.C.O, sexo masculino, 42 anos, 1,80m, 89 kg, vítima de queimadura de 2º e 3º graus, com superfície corpórea queimada (SCQ) estimada pela regra dos 9, em 45% (face, dorso, região posterior de membros superiores – MMSS –, região poplítea e calcâneos) após explosão em local fechado com componente químico inflamável em gel e gás canalizado, com pontuação pela escala de Tobiasen de 9 e sobrevida estimada de 50 a 70%, socorrido no dia 23/12/2011, pelo Corpo de Bombeiros de Brasília, levado para o Hospital Regional de Taguatinga, Brasília – DF – Distrito Federal e encaminhado para Hospital de Rede Privada de Brasília para manejo de queimaduras, com lesões extensivas, à admissão paciente em regular estado geral, apresentando imagens radiológicas sem sinais de infiltrados conforme figura 3 e exames laboratoriais normais. Figura 3. (Admissão 23.12.2011 – Imagem Radiológica normal, apresentando delineamento adequado de seios costo frênicos, pequeno espessamento peri-hilar, sem sinais de infiltrados, area cardíaca de tamanho normal, discreta hipotransparência em hemitórax esquerdo. 27 O paciente logo após admissão foi submetido a procedimentos de desbridamento, evoluindo após segunda abordagem cirúrgica em procedimento sob anestesia geral com dificuldade de intubação, seguida de trauma orotraqueal após múltiplas e fracassadas tentativas com máscara laríngea, necessitando de broncoscopia auxiliar para dar seguimento no processo de intubação que evidenciou grande presença de fuligem enegrecida, difusamente distribuída, eritema e edemas nas vias áreas superiores e inferiores justificando e resultando em grande dificuldade de execução de introdução de dispositivo e prótese respiratória. O processo prolongado e as múltiplas tentativas de IOT (Intubação Orotraqueal) resultaram em aspiração de grande conteúdo gástrico, bradicardia, queda importante de saturação, cianose central e dificuldade de estabilização hemodinâmica. Após a normalização e procedimento cirúrgico, paciente regressa a unidade de terapia intensiva, com quadro instável, taquicardia, hipertermia, VMI com necessidade de incrementos ventilatórios e otimizações de parâmetros, aumentos progressivos de PEEP e elevadas frações inspiradas de oxigênio. Na primeira avaliação fisioterapêutica ocorrida em 23.12.2011, o paciente apresentava-se acordado, consciente, orientado, colaborativo, com padrão respiratório superficial, taquipneico, estável hemodinamicamente, PA= 135 X 80 mmHg, FC=82 batimentos por minuto (bpm), T=36,7º C sem drogas vasoativas, em ventilação espontânea. Em 27.12.2011, após a piora do quadro respiratório, observada por meio da clínica da paciente, gasometria arterial do mesmo dia, às 10h, revelou pH= 7,28, PCO2= 39,0 mmHg PO2= 254,9 mmHg;HCO3=18,1mmol; relação índice de oxigenação (IO) PaO2/FiO2= 254,9 com FiO2= 100% e radiografia de tórax realizada no mesmo dia e horário possibilitou através da figura 4 a confirmação de piora da imagem com uma banda atelectásica em hemitórax direito. 28 Figura 4. (27.12.2012 – Piora Radiológica / Atelectasia) Imagem radiológica com evidência de atelectasia em Hemitórax Direito, com padrão congestivo pulmonar e tubo orotraqueal bem posicionado. Em 31.12.2011 o paciente apresentou uma lesão pulmonar grave em que imagens radiológicas e tomográficas apresentaram áreas extensas de lesão pulmonar, processo broncoaspirativo em curso, aspecto de secreção com fragmentação de fuligens, rajas de sangue caracterizado por uma secreção espessa e escurecida, gasometria com baixo índice de oxigenação, exames laboratoriais em curso de piora infecciosa, padrão ventilatório com mecânica pulmonar insatisfatória e complacência abaixo de 40 cmH2O houve necessidade de incrementos ventilatórios após a sugestão clínica conforme figura 5 de Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA). 29 Figura 5. (31.12.2011 / Início SDRA) Imagem radiológica com piora importante do padrão, com infiltrados difusos, bilateral, maior predominância à direita e tubo orotraqueal bem posicionado. Os incrementos ventilatórios são demonstrados nos gráficos 1 e 2 em que a estipulação e necessidade de otimizações ventilatórias dos valores de FiO2 e PEEP denotam o curso da lesão pulmonar. Gráfico 1 (Incremento de PEEP) Gráfico 2 (Incremento de FiO2) 30 A mudança de estratégia ventilatória foi assumida com a necessidade de ajustar adequadamente a gasometria, assegurando uma ventilação mecânica que favorecesse a troca pulmonar adequada, conforme gráfico 3, que em sua análise demonstra que no primeiro momento à IOT, a relação de troca pulmonar apresentava um IO de 254,9 e PEEP 10, após o 5º (quinto) dia de IOT houve uma piora clínica compatível com SDRA e confirmada pelo IO de 116,7; a partir desse momento a PEEP foi otimizada alcançando o valor de 15 cmH2O , houve uma resposta satisfatória e o paciente recuperou a relação PaO2/FiO2 no 7º (sétimo) dia de intubação, atingindo portanto o valor de 303,7 de índice de oxigenação; mantendo após essa estratégia uma boa relação, tolerando a redução da PEEP em 10 cmH2O até o dia da extubação que ocorreu no 9º (nono) dia após a VMI com gasometria satisfatória e melhor troca pulmonar. Gráfico 3 – Relação PaO2/FiO2 – Troca Pulmonar – comparada ao uso da PEEP 31 Durante fase de ventilação mecânica foi observado à evolução clínica do paciente, com exames laboratoriais, IO e redução dos parâmetros ventilatórios e no período de submissão à VMI, o paciente foi ventilado com o modo mais confortável e protocolado para SDRA, mantendo-o sob pressão controlada (PCV), com uma Pressão Inspiratória (Pi) que variou entre o mínimo de 15 e o máximo de 18 cmH2O com a finalidade de gerar um volume corrente entre 4 a 6ml por kg/peso, respeitando uma pressão de platô máxima de 35 cmH2O e Ppico de 45 cmH2O, Tempo Inspiratório (Ti) de 1,00s e FR≥ 18 incursões respiratórias por minuto (irpm). Após nove dias de ventilação mecânica invasiva, houve melhora do quadro pulmonar, porém com difícil evolução de desmame ventilatório mantido na modalidade Pressão de Suporte (PSV), com a Pressão inicialmente de 14 cmH2O, reduzindo gradualmente de 2 em 2 cmH2O a cada 30 minutos, até o teste de Ventilação Espontânea com o valor de Pressão de Suporte de 7 cmH2O, Peep=5 cmH2O e FiO2 <40%, com SatO2 > 95%., apresentando gasometria arterial do mesmo dia de pH= 7,40;PaCO2=36,1mmHg; PO2=84,3 mmHg; HCO3 = 25,3 mmol; PaO2/FIO2= 281 com FiO2= 30%, permanecendo ainda com radiografia pulmonar com presença de infiltrados demonstrada na figura 6 em bases pulmonares maior a direita porém não impossibilitando a desconexão paciente-ventilador por via protética aérea. O paciente foi desconectado da ventilação mecânica e submetido ao protocolo de Ventilação Não Invasiva como estratégia para sucesso de desmame ventilatório por mais 48 horas. Após processo de extubação e de Ventilação Mecânica Não Invasiva, o paciente permaneceu dependente de altas frações inspiradas de oxigênio com intolerância à sua retirada, dispneico, taquipneico, tosse e queda de saturação recorrente aos mínimos esforços, foi otimizado fisioterapia respiratória visando melhorar capacidades pulmonares, reexpansão pulmonar, higienização brônquica e realização do desmame gradativamente da oxigenioterapia progredindo da máscara de Venturi à cateter nasal até sua retirada total. 32 Figura 6. ( 04.01.2012 / Pré Extubação – Durante Desmame) Imagem radiológica que antecedeu a extubação do paciente demonstra infiltrado em base de hemitórax direito e padrão pulmonar congestivo. P.C.O permaneceu internado por 23 dias, com melhora progressiva e gradativa, consumo proteico muito elevado e alta hospitalar após submissão a 7 desbridamentos, com melhora tecidual evidenciada pela repitelização, imagem tomográfica com cicatrizes fibróticas e banda atelectásica em curso de melhora, sem demais sequelas limitantes e incapacitantes, em acompanhamento de reabilitação cardio-pulmonar e reabilitação motora com a fisioterapia. 33 7. Referências ALLAN, P. F. et al. High-frequency percussive ventilation revisited. J Burn Care Res, v. 31, n. 4, p. 510-20, 2010 Jul-Aug 2010. ISSN 1559-0488. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20616646 >. AMATO, M. B. et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med, v. 338, n. 6, p. 347-54, Feb 1998. ISSN 0028-4793. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9449727 >. AZIMI, L. et al. Nosocomial infections in burned patients in motahari hospital, tehran, iran. Dermatol Res Pract, v. 2011, p. 436952, 2011. ISSN 1687-6113. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22203838 >. BIRKY, M. M.; CLARKE, F. B. Inhalation of toxic products from fires. Bull N Y Acad Med, v. 57, n. 10, p. 997-1013, Dec 1981. ISSN 0028-7091. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6274458 >. BRUSSELAERS, N. et al. Burns, inhalation injury and ventilator-associated pneumonia: value of routine surveillance cultures. Burns, v. 38, n. 3, p. 364-70, May 2012. ISSN 1879-1409. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22040929 >. CAO, L.; LIU, G.; DENG, S. [Analysis of the efficacy of lung-protective ventilation strategy in burn patients with respiratory dysfunction]. Zhonghua Shao Shang Za Zhi, v. 18, n. 3, p. 136-8, Jun 2002. ISSN 1009-2587. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12460505 >. CARTOTTO, R. et al. High frequency oscillatory ventilation in burn patients with the acute respiratory distress syndrome. Burns, v. 30, n. 5, p. 453-63, Aug 2004. ISSN 0305-4179. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15225911 >. CHAI, J.; GUO, Z.; CHEN, W. [The characteristics of inhalation injury and pulmonary infection in burn patients and the influence on their mortality]. Zhonghua Zheng Xing Shao Shang Wai Ke Za Zhi, v. 11, n. 3, p. 193-6, May 1995. ISSN 1000-7806. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8732026 >. COHEN, M. A.; GUZZARDI, L. J. Inhalation of products of combustion. Ann Emerg Med, v. 12, n. 10, p. 628-32, Oct 1983. ISSN 0196-0644. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6625265 >. 34 DANCEY, D. R. et al. ARDS in patients with thermal injury. Intensive Care Med, v. 25, n. 11, p. 1231-6, Nov 1999. ISSN 0342-4642. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10654206 >. DE SOUZA, T. R. Treinamento Muscular respiratório em lesão inalatória: Relato de Caso. Respiratory muscle training in inhalation injury: case report. SANTOS, R. T. e OLIVATTO, R. M. Revista Brasileira de Queimaduras: Brasil. 8: 110-4 p. 2009. GEMPERLI, R. et al. O Grande Queimado / Condutas no Paciente Grave. 2ª edição. Ateneu, 1999. HUZAR, T. F.; CROSS, J. M. Ventilator-associated pneumonia in burn patients: a cause or consequence of critical illness? Expert Rev Respir Med, v. 5, n. 5, p. 66373, Oct 2011. ISSN 1747-6356. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21955236 >. IRRAZABAL, C. L. et al. Early and late complications among 15 victims exposed to indoor fire and smoke inhalation. Burns, v. 34, n. 4, p. 533-8, Jun 2008. ISSN 03054179. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17950537 >. LI, G. H.; GUO, G. H. [Treatment of inhalation injury with high frequency ventilation]. Zhonghua Shao Shang Za Zhi, v. 24, n. 5, p. 375-7, Oct 2008. ISSN 1009-2587. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19103023 >. LIMA, O. S. Queimados: alterações metabólicas, fisiopatologia, classificação e interseções com o tempo de jejum. LIMAVERDE, F. S. e FILHO, O. S. L. Medicina Perioperatória: 803-15 p. 2005. LIPOVY, B. et al. Epidemiology of ventilator-associated tracheobronchitis and vantilator-associated pneumonia in patients with inhalation injury at the Burn Centre in Brno (Czech Republic). Ann Burns Fire Disasters, v. 24, n. 3, p. 120-5, Sep 2011. ISSN 1592-9566. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22396669 >. MACKIE, D. P. et al. Increase in early mechanical ventilation of burn patients: an effect of current emergency trauma management? J Trauma, v. 70, n. 3, p. 611-5, Mar 2011. ISSN 1529-8809. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21610350 >. 35 MERREL, P.; MAYO, D. Inhalation injury in the burn patient. Crit Care Nurs Clin North Am, v. 16, n. 1, p. 27-38, Mar 2004. ISSN 0899-5885. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15062411 >. MOINO, E.; NOGUEIRA, H.; CARRER, K. Principais complicações respiratórias em queimados associadas à inalação de Fumaça: Abordagem Fisioterapêutica em UTI. 2003. PHAM, T. N.; KRAMER, C. B.; KLEIN, M. B. Risk factors for the development of pneumonia in older adults with burn injury. J Burn Care Res, v. 31, n. 1, p. 105-10, 2010 Jan-Feb 2010. ISSN 1559-0488. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20061844 >. RAPAPORT, F. T. et al. Mechanisms of pulmonary damage in severe burns. Ann Surg, v. 177, n. 4, p. 472-7, Apr 1973. ISSN 0003-4932. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4691867 >. SHIRANI, K. Z.; PRUITT, B. A.; MASON, A. D. The influence of inhalation injury and pneumonia on burn mortality. Ann Surg, v. 205, n. 1, p. 82-7, Jan 1987. ISSN 00034932. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3800465 >. SOARES DE MACEDO, J. L.; SANTOS, J. B. Nosocomial infections in a Brazilian Burn Unit. Burns, v. 32, n. 4, p. 477-81, Jun 2006. ISSN 0305-4179. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16621301 >. SOUZA R, J. C., SALGE JM, CARVALHO CRR. Lesão por inalação de fumaça.: Jornal Brasileiro de Pneumologia. 30: 557-65 p. 2004. STEINVALL, I.; BAK, Z.; SJOBERG, F. Acute respiratory distress syndrome is as important as inhalation injury for the development of respiratory dysfunction in major burns. Burns, v. 34, n. 4, p. 441-51, Jun 2008. ISSN 0305-4179. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18243566 >. WANG, S. G. et al. Effects of high-frequency oscillatory ventilation and partial liquid ventilation on acute lung injury induced by steam inhalation in new zealand rabbits. Ann Burns Fire Disasters, v. 19, n. 2, p. 88-94, Jun 2006. ISSN 1592-9558. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21991031 >. XU, H. et al. Hyperoxygenated solutions in clinical practice: preventing or reducing hypoxic injury. J Int Med Res, v. 39, n. 5, p. 1589-606, 2011. ISSN 1473-2300. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22117960 >. 36 ZHU, F. et al. A rat model of smoke inhalation injury. Inhal Toxicol, v. 24, n. 6, p. 356-64, May 2012. ISSN 1091-7691. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22530868 >. 37 8. Sobre os Autores 1. Sheyla Cristine Alves Lôbo Graduada pela Universidade Católica de Brasília 2º/2005 6 anos atuando na área de Fisioterapia Intensiva Fisioterapeuta na UTI do Hospital Santa Luzia – HSL, Brasília - DF; Fisioterapeuta Líder da Intensicare (Gestão em Saúde) – Gestora de Unidade Neonatal e Pediátrica. Brasília – DF, no Hospital Regional de Santa Maria HRSM; Mestranda em Terapia Intensiva – SOBRATI; Supervisora de Estágio em UTI e Geriatria no curso de Fisioterapia na UNIPLAN (Centro Universitário do Planalto Central). Endereço: Rua 33 Sul lote 10 ap. 304. Residencial Noblesse. Águas Claras . CEP: 71.930-250. Brasília - DF E-mail: [email protected] ORIENTADOR 2. Rodrigo Martins Tadine Especialização em Fisioterapia Intensiva - Hospital Santa Cruz; Especialização em Fisioterapia em Pneumologia – UNIFESP; Especialização em Educação em Saúde – UNIFESP; Mestrado Profissional em Terapia Intensiva - IBRATI ; Doutor em Terapia Intensiva - IBRATI. E-mail: [email protected]
