Informe Técnico 24 - Uso do Diagrama de
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PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE COORDENAÇÃO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE - COVISA GERÊNCIA DO CENTRO DE CONTROLE E PREVENÇÃO DE DOENÇAS NÚCLEO MUNICIPAL DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR INFORME TÉCNICO nº 24 Atualizado e revisado – julho/2014 Uso do Diagrama de Causa-Efeito como instrumento de avaliação de fatores associados à infecção hospitalar primária da corrente sangüínea, infecção hospitalar do trato urinário e pneumonia hospitalar. A avaliação dos fatores associados ao desenvolvimento de infecções hospitalares permite a discussão com a equipe multiprofissional e a instituição de medidas específicas de controle e de prevenção. Tais medidas incluem aspectos organizacionais e de estrutura dos serviços, bem como ações de vigilância epidemiológica e educação/capacitação técnica continuada. Os guias de recomendações para prevenção e controle de infecções do Centro de Controle de Doenças dos EUA têm destacado as ações com base nos níveis de evidências de estudos clínicos e epidemiológicos. No entanto, outros fatores causais específicos de cada serviço de saúde podem contribuir para a ocorrência e gravidade das infecções, em decorrência de não-conformidades nos processos de atendimento. O diagrama de causa-efeito de Ishigawa, também chamado de “espinha de peixe”, possibilita a melhor visualização de eventuais falhas no processo de atendimento aos pacientes e causas das infecções, classificando as não conformidades de acordo com o seu impacto direto ou indireto para a ocorrência do agravo ou problema em estudo. A utilização do diagrama deve ocorrer em discussão técnica com a equipe multiprofissional de cada setor do hospital. A realização de novo diagrama posteriormente à implantação das medidas preventivas e de controle poderá evidenciar o impacto positivo ou negativo das medidas de controle adotadas. Abaixo, destaca-se os diagramas de causa-efeito para as infecções primárias da corrente sangüínea, pneumonia hospitalar relacionada ao uso de ventilação mecânica e infecção urinária hospitalar relacionada ao uso de sonda vesical de demora, que englobam os fatores causais comumente citados na literatura. Fontes consultadas: 1. Carrilo, R.; Ramirez, J. - A process analysis of sentinel events due to health care-associated infections. Am. J. Infect. Control 35: 501-7, 2007 2. Centers for Disease Control: www.cdc.gov 3. SHEA/IDSA practice recommendation: strategies to prevent central line associated bloodstream infection in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 29: S22-S30, 2008 Técnica asséptica imprópria PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE Características doVIGILÂNCIA EM SAÚDE - COVISA COORDENAÇÃO DE Educação e capacitação da GERÊNCIAacesso DO CENTRO DE CONTROLE E PREVENÇÃO DE DOENÇAS vascular equipe médica/enfermagem NÚCLEO MUNICIPAL DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR 4. Horan, CT; Andrus, M; Dudeck, MA – CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control 36:309-32, das 2008. Desconhecimento equipes Falhas na higiene de mãos e precauções máximas de de barreira estéril Curativos não oclusivos Múltiplos cateteres vasculares e múltiplas punções para inserção do cateter vascular Uso desnecessário de cateteres de múltiplos lúmens Manipulação indevida e excessiva do acesso vascular Troca com fio guia sem material estéril sobre os protocolos e POPs Protocolos não disponíveis ou acessíveis à equipe Inserção de cateter adjacente à traqueostomia em pacientes hipersecretivos Ausência de protocolos escritos Inserção de cateter umbilical por Flebotomia Tipo de cateter: PVC > poliuretano Falta de experiência das equipes para realização dos procedimentos relacionados com inserção e manutenção de sistemas de infusão EV Infecção Hospitalar primária da corrente sanguínea Presença de resíduo de sangue no cateter Equipe de enfermagem e equipe médica sem capacitação Uso de antimicrobianos em pseudoinfecção (contaminação de coleta) Uso de antimicrobianos fora das diretrizes da CCIH Uso de antimicrobianos Inserção do cateter vascular realizada pelo médico sem ajuda da enfermagem Sobrecarga de trabalho da enfermagem e não conformidades na troca de curativos Presença de sujidade com sangue no sítio de inserção do cateter vascular Sistemas de infusão e conexões não trocados em periodicidade recomendada pela CCIH Infusão de NPP em cateter vascular já em uso Falhas na técnica asséptica no preparo da solução em sistema aberto e fechado Recursos Humanos Sistema de infusão EV Extraído e Modificado de: Am. J. Infect. Control 35: 501-7, 2007. DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO : INFECÇÃO PRIMÁRIA DA CORRENTE SANGÜÍNEA. Fonte: Carrilo, R.; Ramirez, J. - A process analysis of sentinel events due to health ca Técnica asséptica imprópria Falhas na higiene de mãos e uso de EPI para inserção e manutenção do cateter urinário Manipulação indevida e excessiva do cateter urinário PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE e capacitação da Indicação e tempo Uso da EM SAÚDE -Educação COORDENAÇÃO DEde VIGILÂNCIA COVISA médica/enfermagem GERÊNCIA DO CENTRO DEde CONTROLE DE DOENÇAS sonda vesical demora E PREVENÇÃOequipe NÚCLEO MUNICIPAL DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR Uso desnecessário da sonda vesical de demora Desconhecimento das equipes sobre os protocolos Tempo prolongado de uso de sonda vesical de demora (risco de infecção é de 3-5% ao dia) Protocolos não disponíveis ou não acessíveis à equipe Ausência de protocolos escritos Violação do sistema fechado de drenagem urinária Presença de resíduo ou obstrução na sonda vesical de demora Falta de capacitação das equipes para realização dos procedimentos urológicos Uso de antimicrobianos em pseudoinfecção (contaminação de coleta) ou bacteriúria assintomática Equipe de enfermagem e médica com pouca experiência Uso de sonda vesical de demora sem válvula anti-refluxo Trauma uretral na inserção da sonda vesical de demora Uso de antimicrobianos fora das diretrizes da CCIH Fixação incorreta da sonda vesical de demora Uso de antimicrobianos na vigência de sonda vesical de demora Sobrecarga de trabalho da enfermagem Uso de antimicrobianos Recursos Humanos Sistema de drenagem urinária Extraído e Modificado de: Am. J. Infect. Control 35: 501-7, 2007 DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO: Carrilo, R.; Ramirez, J. - A process analysis of sentinel events due to health care-associated infections Infecção Urinária Hospitalar PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE COORDENAÇÃO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE - COVISA Educação/capacitação daCONTROLE E PREVENÇÃO DE DOENÇAS GERÊNCIA DO CENTRO DE Intubação e ventilação NÚCLEO MUNICIPAL equipe e RH DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR Técnica de atendimento Práticas não conformes de isolamento Falhas na desinfecção e esterilização de artigos de assistência ventilatória Equipe multiprofissional não aderente aos protocolos de prevenção e controle de pneumonia relacionada à assistência em saúde Equipe de enfermagem não capacitada Má adesão à higiene/antissepsia das mãos Posicionamento do paciente em decúbito inferior a 30 graus Intubação naso-traqueal Violação do sistema fechado de aspiração de secreções respiratórias Presença de condensado contaminado no interior do tubo traqueal Relação médico/paciente ou enfermagem/paciente inferior ao recomendável Assistência insuficiente de fisioterapia Episódios de re-intubação Falhas na técnica asséptica de aspiração de secreções respiratórias Uso de sonda naso-gástrica ou naso-enteral Insuficiência cardíaca Doença pulmonar de base Uso rotineiro de profissionais substitutos Pneumonia Hospitalar Práticas não conforme de higiene oral Uso de bloqueador H2 Falhas no intervalo de administração de antimicrobianos Posicionamento do paciente em decúbito inferior a 30 graus Descalonamento da terapia não realizado Posologia inapropriada em dose e tempo de tratamento Broncoscopia diagnóstica ou terapêutica hiperglicemia Outros fatores mecãnica Disfagia Escolha inapropriada do antimicrobiano Sedação excessiva/rebaixamento do nível de consciência Uso de antimicrobianos não conforme com as diretrizes da CCIH Fatores predisponentes para broncoaspiração Uso de antimicrobianos Am. J. Infect. Control 35: 501-7, 2007. DIAGRAMA DE CAUSA - EFEITO : Pneumonia relacionada à assistência em saúde. Fonte: Carrilo, R.; Ramirez, J. - A process analysis of sentinel events due to health care-ass
