Informe Técnico 24 - Uso do Diagrama de

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PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO
SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE
COORDENAÇÃO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE - COVISA
GERÊNCIA DO CENTRO DE CONTROLE E PREVENÇÃO DE DOENÇAS
NÚCLEO MUNICIPAL DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
INFORME TÉCNICO nº 24
Atualizado e revisado – julho/2014
Uso do Diagrama de Causa-Efeito como instrumento de avaliação de fatores associados à infecção hospitalar primária da
corrente sangüínea, infecção hospitalar do trato urinário e pneumonia hospitalar.
A avaliação dos fatores associados ao desenvolvimento de infecções hospitalares permite a discussão com a equipe
multiprofissional e a instituição de medidas específicas de controle e de prevenção. Tais medidas incluem aspectos organizacionais e de
estrutura dos serviços, bem como ações de vigilância epidemiológica e educação/capacitação técnica continuada.
Os guias de recomendações para prevenção e controle de infecções do Centro de Controle de Doenças dos EUA têm destacado
as ações com base nos níveis de evidências de estudos clínicos e epidemiológicos. No entanto, outros fatores causais específicos de
cada serviço de saúde podem contribuir para a ocorrência e gravidade das infecções, em decorrência de não-conformidades nos
processos de atendimento.
O diagrama de causa-efeito de Ishigawa, também chamado de “espinha de peixe”, possibilita a melhor visualização de eventuais
falhas no processo de atendimento aos pacientes e causas das infecções, classificando as não conformidades de acordo com o seu
impacto direto ou indireto para a ocorrência do agravo ou problema em estudo.
A utilização do diagrama deve ocorrer em discussão técnica com a equipe multiprofissional de cada setor do hospital. A
realização de novo diagrama posteriormente à implantação das medidas preventivas e de controle poderá evidenciar o impacto positivo
ou negativo das medidas de controle adotadas.
Abaixo, destaca-se os diagramas de causa-efeito para as infecções primárias da corrente sangüínea, pneumonia hospitalar
relacionada ao uso de ventilação mecânica e infecção urinária hospitalar relacionada ao uso de sonda vesical de demora, que englobam
os fatores causais comumente citados na literatura.
Fontes consultadas:
1. Carrilo, R.; Ramirez, J. - A process analysis of sentinel events due to health care-associated infections. Am. J. Infect. Control 35:
501-7, 2007
2. Centers for Disease Control: www.cdc.gov
3. SHEA/IDSA practice recommendation: strategies to prevent central line associated bloodstream infection in acute care hospitals.
Infect Control Hosp Epidemiol 29: S22-S30, 2008
Técnica asséptica
imprópria
PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO
SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE
Características
doVIGILÂNCIA EM SAÚDE - COVISA
COORDENAÇÃO DE
Educação e capacitação da
GERÊNCIAacesso
DO CENTRO
DE CONTROLE E PREVENÇÃO DE DOENÇAS
vascular
equipe médica/enfermagem
NÚCLEO MUNICIPAL DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
4. Horan, CT; Andrus, M; Dudeck, MA – CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific
types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control
36:309-32, das
2008.
Desconhecimento
equipes
Falhas na higiene de mãos e
precauções máximas de
de barreira estéril
Curativos não oclusivos
Múltiplos cateteres vasculares
e múltiplas punções para inserção
do cateter vascular
Uso desnecessário de cateteres
de múltiplos lúmens
Manipulação indevida e excessiva
do acesso vascular
Troca com fio guia
sem material estéril
sobre os protocolos e POPs
Protocolos não disponíveis ou acessíveis
à equipe
Inserção de cateter adjacente
à traqueostomia em pacientes
hipersecretivos
Ausência de protocolos escritos
Inserção de cateter umbilical por
Flebotomia
Tipo de cateter: PVC > poliuretano
Falta de experiência das equipes
para realização dos procedimentos
relacionados com inserção e manutenção
de sistemas de infusão EV
Infecção Hospitalar
primária da corrente
sanguínea
Presença de resíduo de sangue no cateter
Equipe de enfermagem e
equipe médica sem capacitação
Uso de antimicrobianos em pseudoinfecção (contaminação de coleta)
Uso de antimicrobianos fora das
diretrizes da CCIH
Uso de antimicrobianos
Inserção do cateter vascular
realizada pelo médico sem ajuda
da enfermagem
Sobrecarga de trabalho
da enfermagem e não conformidades
na troca de curativos
Presença de sujidade com sangue no
sítio de inserção do cateter vascular
Sistemas de infusão e conexões
não trocados em periodicidade
recomendada pela CCIH
Infusão de NPP em cateter vascular já em uso
Falhas na técnica asséptica no preparo da
solução em sistema aberto e fechado
Recursos Humanos
Sistema de infusão EV
Extraído e Modificado de:
Am. J. Infect. Control 35: 501-7, 2007.
DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO : INFECÇÃO PRIMÁRIA DA CORRENTE SANGÜÍNEA. Fonte: Carrilo, R.; Ramirez, J. - A process analysis of sentinel events due to health ca
Técnica asséptica
imprópria
Falhas na higiene de mãos e
uso de EPI para inserção
e manutenção
do cateter urinário
Manipulação indevida e excessiva
do cateter urinário
PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO
SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE
e capacitação da
Indicação
e tempo
Uso da EM SAÚDE -Educação
COORDENAÇÃO
DEde
VIGILÂNCIA
COVISA
médica/enfermagem
GERÊNCIA
DO CENTRO
DEde
CONTROLE
DE DOENÇAS
sonda
vesical
demora E PREVENÇÃOequipe
NÚCLEO MUNICIPAL DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
Uso desnecessário da sonda
vesical de demora
Desconhecimento das equipes
sobre os protocolos
Tempo prolongado de uso de
sonda vesical de demora
(risco de infecção é de 3-5% ao dia)
Protocolos não disponíveis ou não acessíveis
à equipe
Ausência de protocolos escritos
Violação do sistema fechado
de drenagem urinária
Presença de resíduo ou obstrução
na sonda vesical de demora
Falta de capacitação das equipes
para realização dos procedimentos
urológicos
Uso de antimicrobianos em pseudoinfecção (contaminação de coleta)
ou bacteriúria assintomática
Equipe de enfermagem e
médica com pouca experiência
Uso de sonda vesical de demora
sem válvula anti-refluxo
Trauma uretral na inserção da sonda
vesical de demora
Uso de antimicrobianos fora das
diretrizes da CCIH
Fixação incorreta da sonda vesical de demora
Uso de antimicrobianos na vigência
de sonda vesical de demora
Sobrecarga de trabalho
da enfermagem
Uso de antimicrobianos
Recursos Humanos
Sistema de drenagem urinária
Extraído e Modificado de: Am. J. Infect. Control 35: 501-7, 2007
DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO: Carrilo, R.; Ramirez, J. - A process analysis of sentinel events due to health care-associated infections
Infecção Urinária
Hospitalar
PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO
SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE
COORDENAÇÃO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE - COVISA
Educação/capacitação
daCONTROLE E PREVENÇÃO DE DOENÇAS
GERÊNCIA DO CENTRO DE
Intubação e ventilação
NÚCLEO
MUNICIPAL
equipe
e RH DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
Técnica
de atendimento
Práticas não conformes de isolamento
Falhas na desinfecção e esterilização
de artigos de assistência ventilatória
Equipe multiprofissional não aderente
aos protocolos de prevenção e
controle de pneumonia relacionada
à assistência em saúde
Equipe de enfermagem não capacitada
Má adesão à higiene/antissepsia
das mãos
Posicionamento do paciente
em decúbito inferior a 30 graus
Intubação naso-traqueal
Violação do sistema fechado de aspiração
de secreções respiratórias
Presença de condensado contaminado
no interior do tubo traqueal
Relação médico/paciente ou
enfermagem/paciente inferior
ao recomendável
Assistência insuficiente de fisioterapia
Episódios de re-intubação
Falhas na técnica asséptica de aspiração de
secreções respiratórias
Uso de sonda naso-gástrica ou
naso-enteral
Insuficiência cardíaca
Doença pulmonar de base
Uso rotineiro de profissionais
substitutos
Pneumonia
Hospitalar
Práticas não conforme de higiene oral
Uso de bloqueador H2
Falhas no intervalo de administração de
antimicrobianos
Posicionamento do paciente
em decúbito inferior a 30 graus
Descalonamento da terapia não realizado
Posologia inapropriada em dose
e tempo de tratamento
Broncoscopia diagnóstica ou terapêutica
hiperglicemia
Outros fatores
mecãnica
Disfagia
Escolha inapropriada do antimicrobiano
Sedação excessiva/rebaixamento do
nível de consciência
Uso de antimicrobianos não conforme com
as diretrizes da CCIH
Fatores predisponentes para
broncoaspiração
Uso de antimicrobianos
Am. J. Infect. Control 35: 501-7, 2007.
DIAGRAMA DE CAUSA - EFEITO : Pneumonia relacionada à assistência em saúde. Fonte: Carrilo, R.; Ramirez, J. - A process analysis of sentinel events due to health care-ass
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