1 IMUNOTERAPIA ALÉRGENO-ESPECÍFICA EM PACIENTES

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IMUNOTERAPIA ALÉRGENO-ESPECÍFICA EM PACIENTES MAIORES DE 55 ANOS.
RESULTADOS E REVISÃO DE LITERATURA1
Eduardo Baptistella2
Sergio Maniglia3
Diego Augusto Malucelli2
Daniel Rispoli2
Thanara Pruner de Silva4
Renata Vecentin Becker5
Gustavo Bernardi5
Fernanda Miyoko Tsuru6
Bruno Ferraz7
Daniela Dranka7
Eduardo Baptistella
Avenida João Gualberto, 1795, Conjunto 01 Juvevê
Curitiba – PR CEP: 80 030-001
E-mail: [email protected]
1. Trabalho realizado no Serviço de Otorrinolaringologia CMEB (Centro Médico Especializado
Batistella) e Hospital Angelina Caron
2. Médico Otorrinolaringologista e preceptor do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital
Angelina Caron e do Hospital da Cruz Vermelha – Filial do Paraná
3. Médico Otorrinolaringologista e preceptor do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital IPO
4. Médica Residente do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital da Cruz Vermelha – Filial do
Paraná (terceiro ano).
5. Acadêmico do 6º ano de Medicina da Universidade Federal do Paraná
6. Acadêmica do 5º ano de Medicina da Faculdade Evangélica do Paraná
7. Acadêmico do 5º ano de Medicina da Universidade Federal do Paraná
2
IMUNOTERAPIA ALÉRGENO-ESPECÍFICA EM PACIENTES MAIORES DE 55 ANOS.
RESULTADOS E REVISÃO DE LITERATURA
Eduardo BATISTELLA, Sergio MANIGLIA, Diego Augusto MALUCELLI, Daniel RISPOLI,
Thanara Pruner de SILVA, Renata Vecentin BECKER,
In...
RESUMO:
Introdução: Com a idade o sistema imunológico sofre várias alterações morfológicas e funcionais que
resultam em um pico de função na puberdade e um declínio gradual no envelhecimento.
Objetivo: Analisar a resposta aos alérgenos dos pacientes com queixas associadas à rinopatia alérgica
submetidos à imunoterapia.
Material e Métodos: Avaliados 104 prontuários de pacientes com idade superior a 55 anos no período
de junho de 2009 a julho de 2010. Pacientes com queixas associadas à rinopatia alérgica, triados com
anamnese, exame físico e exame otorrinolaringológico foram submetidos ao teste cutâneo para ácaros
antes e após 1 ano de imunoterapia específica. A resposta cutânea foi graduada como negativa, leve,
moderada e severa.
Resultados: Antes da vacinação, havia 42 (40,4%) pacientes com índice severo e 62 (59,6%) pacientes
com índice moderado. Após a imunoterapia específica 40 (38,4%) pacientes foram classificados como
negativo, 37 (35,6%) como leve e 19 (18,3%) como moderados e 8 (7,7%) como severa.
Conclusões: Imunoterapia, uma técnica de dessensibilização, está indicada em casos especiais em que
o paciente não consegue evitar exposição aos alérgenos e em situações que não haja resposta adequada
ao tratamento farmacológico. A imunoterapia específica para o tratamento da rinite alérgica em idosos
foi eficiente, sem causar efeito colateral, além da melhora terapêutica pode ser observada melhora no
teste cutâneo.
Palavras- chave: imunoterapia, idoso, rinite
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ALLERGEN-SPECIFIC IMMUNOTHERAPY IN PATIENTS OVER 55 YEARS. RESULTS AND
REVIEW OF LITERATURE
Eduardo BATISTELLA, Sergio MANIGLIA, Diego Augusto MALUCELLI, Daniel RISPOLI,
Thanara Pruner de SILVA, Renata Vecentin BECKER,
In...
ABSTRACT:
Introduction: With aging, the immune system suffers many morphological and functional alterations
which result in a peak of function in puberty and a gradual decrease in the elderly.
Aim: To analyze the response to allergens in patients with allergic rhinitis’ complaints after
immunotherapy.
Material and Method: Evaluation of 104 charts of patients with age superior to 55 years from June
2009 to July 2010. Patients with allergic complaints, selected by anamnesis, physical examination and
otorrhynolaringological exam were submitted to cutaneous test for mite before and after sublingual
specific immunotherapy for a year. The cutaneous response was classified as negative (absent), light,
moderate and severe.
Results: Before vaccination, 42 (40,4%) patients were classified as having a severe form of allergy,
whilst 62 (59,6%) were considered as having a moderate allergy. After the specific therapy, 40
(38,4%) patients were classified as negative (absent), 37 (35,6%) as light, 19 (18,3%) as moderate and
8 (7,7%) as severe.
Conclusion: Immunotherapy, a dessensibilization technique, is indicated in cases in which the patient
cannot help but to be exposed to allergens and in situations in which there is no adequate response to
pharmacological therapy. Specific immunotherapy for the treatment of allergic rhinitis in the elderly
patients was efficient, had no collateral effect and, in addition to the clinical benefit, improvement in
the cutaneous test could also be observed.
Key words: immunotherapy, aged, rhinitis.
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IMUNOTERAPIA ALÉRGENO-ESPECÍFICA EM PACIENTES MAIORES DE 55 ANOS.
RESULTADOS E REVISÃO DE LITERATURA
Introdução:
Com o passar dos anos o sistema imune, principal responsável pelo combate dos sintomas
alérgicos no organismo, modifica suas atividades nessa defesa. O sistema imune possibilita a
existência do ser humano mantendo a sua constituição antigênica. É formado por células, moléculas e
genes que interagem com outros sistemas para a proteção do organismo. É composto pela imunidade
inata, que representa a resistência natural inespecífica do ser humano, e também pela imunidade
adaptativa (imunidade propriamente dita), cujas características são especificidade, memória e maior
eficiência se comparada à anterior.
Conforme o avanço da idade o sistema imunológico sofre várias alterações morfológicas e
funcionais que resultam em um pico de função na puberdade e um declínio gradual no
envelhecimento1, caracterizando a imunossenescência. Há grande interação entre sistema imune e
sistema nervoso e, isso faz com que haja exacerbação de afecções de cunho imunológico e a depressão
das funções normais do sistema imune2 . Aparentemente, indivíduos idosos estão mais sujeitos a esses
eventos3.
A diminuição da imunidade se relaciona às modificações que ocorrem em cada um dos tipos
celulares que compõe o sistema imune. Os linfócitos T, responsáveis pela imunidade celular, sofrem
com a diminuição de eventos precoces nas suas cascatas de sinalizações
4,5
, resultando em declínio de
sua atividade. As citocinas, principais mediadores da resposta imune e controladoras de diversas
funções celulares (proliferação, diferenciação e morte celular)6, sofrem um desequilíbrio e aumentam a
susceptibilidade do organismo de adquirir infecções causadas por vírus e bactérias extracelulares7.
Esses defeitos na regulação da resposta imune também podem levar a um aumento das doenças autoimunes8,9. No que se refere às células B, responsáveis pela imunidade humoral, nota-se mudanças
qualitativas e quantitativas no seu repertório que são caracterizadas por baixa resposta anticórpica e
decréscimo de anticorpos de alta afinidade com o envelhecimento do organismo10.
5
A rinite alérgica é uma afecção relacionada ao sistema imunológico e pode estar associada a
outras manifestações de alergia como asma brônquica, dermatite, conjuntivite, entre outras11. Essa
doença atinge, em maior ou menor grau, todas as faixas etárias, tendo como prevalência cerca de 25%
na população geral1,12,13. Entretanto, apesar de ainda ser mais relatada entre os jovens, com a mudança
do padrão etário, estima-se que haja maior quantidade de diagnósticos dessa entidade também nos
idosos. Estima-se que um terço dos idosos sofra de algum tipo de sintoma alérgico.
A fisiopatologia dos pacientes portadores de rinite alérgica envolve a reação de
hipersensibilidade tipo 1, com inflamação persistente da mucosa nasal. Células inflamatórias, como
eosinófilos e mastócitos, e mediadores, como quimiocinas e citocinas, participam do processo. O
padrão de resposta imune desenvolvido pelos pacientes atópicos é do tipo Th2 com produção de
citocinas, tais como IL4, IL5 e IL1014,15,16. Linfócitos B de indivíduos previamente sensibilizados, a
determinados alérgenos, produzem anticorpos específicos tipo IgE que se ligam a superfície de
mastócitos e basófilos através de receptores de alta afinidade para a porção Fc. Após novo contato, o
alérgeno se liga na IgE, presente na superfície de mastócitos, promovendo a degranulação dos
mesmos, com liberação de histamina, substâncias derivadas de lipídeos (prostaglandinas e
leucotrienos) e citocinas. Eosinófilos também são recrutados para esse sítio inflamatório e liberam
uma proteína catiônica com amplificação da resposta alérgica17. Resumidamente, essa afecção
caracteriza-se por uma inflamação da mucosa nasal, induzida pela exposição à alérgenos que, após
sensibilização, desencadeiam uma resposta inflamatória mediada por IgE, resultando em sintomas
crônicos ou recorrentes11.
O diagnóstico é basicamente clínico, sendo possível verificar sintomas nasais específicos
como rinorréia aquosa, espirros e prurido nasal11 que podem ser acompanhados de mal estar geral,
cansaço, irritabilidade, insônia, fadiga e alterações de humor12.
Um adequado exame
otorrinolaringológico identifica sem muitas dificuldades os sinais de rinite, tais como: hipertrofia e
palidez dos cornetos inferiores, secreção hialina18. Exames complementares também podem ajudar a
estabelecer o diagnóstico e auxiliar no tratamento e no followup desses pacientes. A sensibilização a
alérgenos é diagnosticada através de técnicas in vitro, como a dosagem da IgE especifica (teste RAST)
6
e também através de testes in vivo, tais como testes cutâneos para determinação de hipersensibilidade
imediata19.
Diversos alérgenos podem ser testados através dos testes cutâneos e RAST. No entanto, os
ácaros são os principais constituintes da poeira domiciliar e os alérgenos que mais provocam
sensibilização e sintomas respiratórios nos pacientes atópicos na cidade de Curitiba (PR). Os
principais ácaros encontrados nessa cidade são o Dermatophagoides pteronyssinus (família
Pyroglyphidae) e Blomia tropicalis (família Glycyphagidae). Há predomínio do D. pteronyssinus
(65%) sobre a Blomia tropicalis (30%),conforme demonstrou o estudo sobre ácaros da poeira
domiciliar, em que foram examinadas 384 amostras de poeira doméstica20. Outros alérgenos
frequentemente testados são pólen, gramíneas, fungos e epitélios de cão e gato.
O RAST é um teste alérgeno-específico imunomediado por IgE. Ele é altamente específico e
menos sensível, além de ser mais caro que outros tipos de testes disponíveis no mercado, por exemplo,
o teste cutâneo. É um teste sanguíneo laboratorial que identifica IgE no sangue do paciente. Portanto,
quanto mais IgE estiver presente, maior é a resposta alérgica a um antígeno específico. Por ser um
teste quantitativo, é útil não apenas para se fazer o diagnóstico de alergia, mas também para adotar
medidas profiláticas, monitorar a eficácia e adesão ao tratamento proposto18. O RAST deve ser
solicitado de forma racional, baseado na anamnese e exame físico do paciente, para que não seja
solicitado sem necessidade.
O teste cutâneo é também muito importante no diagnóstico diferencial das doenças nasais e na
determinação do padrão de sensibilização da população. Constitui-se em importante fundamento para
o tratamento adequado da rinite alérgica, principalmente no que diz respeito à imunoterapia alérgenoespecífica e também na promoção de medidas que reduzam o paciente à exposição do alérgeno
identificado.
Para a realização desse teste, explica-se ao paciente toda a rotina do exame e os objetivos de
sua realização. A superfície volar medial do antebraço é avaliada para excluir lesões dérmicas e
limpada com álcool 70%. Coloca-se gota única de cada extrato de alérgeno utilizando-se o contagotas, a uma distância de aproximadamente 2 cm, em seqüência de alérgenos pré- determinada.
Utiliza-se um dispositivo plástico que limita o grau de penetração na pele (PUNTOR®) para cada
7
alérgeno. Após 3 minutos, retira-se o excesso de extrato com papel toalha, evitando-se contaminar os
testes vizinhos. Faz-se leitura 15 a 20 minutos após a puntura.
A presença de pápulas com diâmetro maior ou igual a 3 mm indica teste positivo, podendo ser
graduada subjetivamente em leve, moderada e severa. Tanto para a realização do teste cutâneo, bem
como para o teste RAST é necessária a interrupção do uso de anti-histamínicos por, pelo menos, 7
dias21.
O tratamento da rinopatia alérgica consiste em controle ambiental com afastamento do
paciente dos possíveis fatores de risco identificados pelo teste cutâneo e, se necessário, associar à
aplicação de produtos nasais tópicos a base de corticóides e também com anti-histamínicos.
Outra forma de terapia utilizada se baseia na resposta sistêmica do paciente. O representante
dessa modalidade terapêutica é a imunoterapia alérgeno-específica, mais efetiva nos casos de alergias
sazonais. Consiste em uma terapêutica baseada na administração de doses crescentes de alérgenosespecíficos, para os quais o indivíduo apresente reação de hipersensibilidade mediada por IgE22. Sabese que este tipo de tratamento pode ser eficiente em pacientes que apresentam sinais e sintomas
persistentes ao tratamento tradicional. Além disso, a imunoterapia pode ser descontinuada após 4-5
anos, onde os níveis de IgE se tornam altos. O prognóstico é extremamente variável, podendo os
sintomas persistir por 10 anos na maioria das crianças18.
Objetivo
O presente estudo analisou a eficácia da imunoterapia alérgeno-específica realizada em
pacientes com queixas associadas à rinopatia alérgica.
Material e método:
O presente estudo foi apreciado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Centro Médico
Especializado Baptistella (CMEB), sendo totalmente aprovado sob protocolo de número 0015/2009.
DELINEAMENTO DO EXPERIMENTO:
8
Foram avaliados 104 prontuários de pacientes com idade superior à 55 anos atendidos no
CMEB, entre o período de junho de 2009 a junho de 2010, na cidade de Curitiba-PR. Pacientes com
queixas associadas a rinite alérgica, incluindo obstrução nasal, coriza, prurido e espirros, foram triados
com anamnese, exame físico e exame otorrinolaringológico. Todos os pacientes foram submetidos ao
teste cutâneo para ácaros antes e após 1 ano de imunoterapia alérgeno-específica sublingual.
AMOSTRA
Total de pacientes foi 104, com idade superior à 55 anos. A idade média foi de 64,5 anos,
tendo idade mínima de 55 anos e máxima de 74 anos. Paciente de ambos os sexos, sendo 70,2% (73)
do sexo feminino e 29,8% (31) do sexo masculino.
Os critérios de exclusão adotados para a formação da amostra foram pacientes em tratamento
para outras comorbidades e/ou uso de medicação contínua.
TESTES ALÉRGICOS:
O teste cutâneo foi realizado antes e após 1 ano do início da imunoterapia. Foi utilizada uma
mistura de 2 alérgenos (ácaros): Dermatophagoides pteronyssinus e Blomia tropicalis –
desencadeadores de sintomas em pacientes residentes em Curitiba. Esse teste foi realizado através de
gota única da mistura aplicada sobre a face medial do antebraço a uma distância de 2cm . Após 3
minutos foi retirado o excesso com papel toalha e após 15 minutos foi feita a leitura. A resposta foi
graduada de acordo com a reação local (presença e tamanho da pápula) desencadeada na pele do
paciente: negativa (pápula ausente), leve (pápula < 4mm), moderada (pápula de 4-6mm) e severa
(pápula > 6mm).
IMUNOTERAPIA ALÉRGENO-ESPECÍFICA:
Com base no teste de alergia, foi manipulada a vacina sublingual em três frascos de diferentes
concentrações. Cada frasco tem 8 ml na diluição de 1:100 000, de 1:10 000 e de 1:1 000. As doses são
dadas 3 vezes por semana (segunda, quarta e sexta-feira). O tratamento ideal é de aproximadamente 2
9
anos. O esquema de tratamento é na base de gotas, administradas via sublingual de forma crescente
conforme os dias da semana, conforme TABELA 1.
1ª semana
2ª semana
3ª semana
4ª semana
5ª semana
Seg
Qua
Sex
Seg
Qua
Sex
Seg
Qua
Sex
Seg
Qua
Sex
Seg
Qua
Sex
FASE 1
1: 100 000
1 gota
2 gotas
3 gotas
4 gotas
5 gotas
6 gotas
7 gotas
8 gotas
9 gotas
10 gotas
11 gotas
12 gotas
13 gotas
14 gotas
15 gotas
FASE 2
1: 10 000
1 gota
2 gotas
3 gotas
4 gotas
5 gotas
6 gotas
7 gotas
8 gotas
9 gotas
10 gotas
11 gotas
12 gotas
13 gotas
14 gotas
15 gotas
FASE 3
1: 1 000
1 gota
2 gotas
3 gotas
4 gotas
5 gotas
6 gotas
7 gotas
8 gotas
9 gotas
10 gotas
11 gotas
12 gotas
13 gotas
14 gotas
15 gotas
Tabela 1: Esquema da Imunoterapia alérgeno-específica.
Resultados:
O teste cutâneo antes da imunoterapia mostrava 42 pacientes com índice severo, o que
equivale a 40,4% da amostra, e 62 pacientes com índice moderado, representando 59,6% do total de
pacientes avaliados, conforme QUADRO 1.
Quadro
1:
Resposta ao teste cutâneo dos pacientes antes da imunoterapia
10
Após a imunoterapia específica 40 (38,4%) pacientes foram classificados como negativos para
o alérgeno, 37 (35,6%) foram considerados casos leves e 19 (18,3%) pacientes permaneceram com
índices moderados e 8 (7,7%) com indicadores severos, conforme QUADRO 2.
Quadro 2: Resposta ao teste cutâneo dos pacientes após a imunoterapia
Discussão:
A imunoterapia, uma técnica de dessensibilização, está indicada em casos especiais em que o
paciente não consegue evitar exposição aos alérgenos e em situações em que não haja resposta
adequada ao tratamento farmacológico.
Apesar de não constar na literatura a vacina específica para os idosos, o presente estudo
demonstra que a imunoterapia para a rinopatia alérgica nessa faixa etária é segura e eficaz.
A Academia Européia de Alergia e Imunologia Clínica23 traz a imunoterapia alégenoespecífica como uma contra-indicação relativa para pacientes idosos portadores de rinite alérgica. O II
Consenso Brasileiro sobre Rinites, de 2006 24, por sua vez, afirma que em casos raros a imunoterapia
pode sim ser utilizada em idosos. Porém não entra em detalhes sobre possíveis indicações. Da mesma
forma, a Sociedade Canadense de Alergia e Imunologia Clínica25 em suas diretrizes para o uso da
imunoterapia, também não contra-indica esse tratamento para pacientes com idade avançada.
11
No presente estudo pode-se notar a utilidade da imunoterapia específica para o tratamento da
rinite alérgica em idosos. Durante a avaliação dos 104 pacientes submetidos a essa modalidade
terapêutica, uma importante melhora terapêutica pode ser observada através do controle com o teste
cutâneo. Além disso, não houve nenhum efeito colateral apresentado.
As divergências encontradas na literatura tanto referentes às contra-indicações como aos
diferentes tempos de tratamento e alérgenos-específicos administrados, além do resultado alcançado
neste estudo, encaminham para a necessidade da realização de mais pesquisas nessa área a fim de
comprovar que a imunoterapia alérgeno-específica é uma alternativa de tratamento para a rinopatia
alérgica em pacientes com idade superior a 55 anos, cujo tratamento medicamentoso convencional e o
controle ambiental não foram suficientes para o controle terapêutico da doença crônica em questão.
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