Bradicardias - Instituto Brasilia de Arritmia

Bradicardias
Dr. Joubert Ariel Pereira Mosquéra
Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial
Hospital do Coração do Brasil
Bradicardias
• Absoluta
– Frequência cardíaca < 60 bpm (<50 bpm).
• Relativa
– Incompetência cronotrópica relativa à condição metabólica
e à idade do paciente.
• Fisiológica
– Sono, repouso, atletas.
• Patológica
– Doença do nó sinusal, BAVT, hipotireoidismo.
Bradicardias
Sistema elétrico do coração
Bradicardias
• Causas
– Uso de medicações;
– Autonômicas;
– Doença do nó sinusal;
– Bloqueio Átrio-Ventricular.
Bradicardias
• Medicações Cronotrópicas Negativas
– ß-bloqueadores
– Bloqueadores dos canais de Ca++
– Amiodarona
– Digitálicos
Autonômicas
• Síncope neurocardiogênica (vasovagal):
– Reflexo mediado pelo SNA.
–  retorno venoso →  PA →  simpático.
–  inotropismo com volume sistólico 
– Reflexo de Bezold-Jarisch → reação vagal e
inibição simpática;
• Bradicardia, assistolia e/ou queda da PA → síncope
Síncope Vasovagal
Hipersensibilidade do seio carotídeo
• Resposta intensa e desproporcional dos pressoreceptores carotídeos com acentuada inibição do
centro vasomotor:
– Bradicardia, assistolia e/ou queda da PA → síncope
Hipersensibilidade do seio carotídeo
Hipersensibilidade do seio carotídeo
Doença do Nó-sinusal
• Nó-sinusal:
– células ”P”,
– células de transição e de Purkinje (junção
sinoatrial).
• Na DNS: lesão do NS e/ou da junção SA e
da parede atrial.
Doença do Nó-sinusal
• Causas:
– Idiopática, degenerativa, isquêmica e doença de Chagas.
– Outras causas: amiloidose, hemocromatose, difteria,
miocardite, doença reumática.
• Evolução natural:
– Incidência de FA e acometimento do sistema de condução
(IV e AV).
Doença do Nó-sinusal
• Manifestações eletrocardiográficas:
–
–
–
–
–
–
–
Bradicardia sinusal
Pausa ou parada sinusal
Bloqueio sino-atrial
Ritmo juncional ou idioventricular
Taquicadia atrial
Fibrilação ou Flutter atriais
Síndrome bradi-taquicardia
Bradicardia Sinusal
• Ritmo com frequência reduzida (<60 bpm) que
se origina no nó sinusal.
Pausa ou Parada Sinusal
• O Nó-Sinusal deixa de estimular o coração uma ou mais
vezes, ocorrendo falhas de ondas P no traçado ECG.
Ritmo de Escape
• Longa pausa → possibilidade para que outro foco de
estímulo se manifeste.
• Conforme a origem os estímulos podem ser:
– Atriais
– Juncionais (nodais)
– Ventriculares (idioventriculares)
Ritmo Atrial
Batimento de escape atrial
Extra-sístole supraventricular
Ritmo Juncional
• O ritmo de suplência ou de substituição origina-se
na junção AV com QRS de mesma morfologia do
ritmo basal com condução AV.
Ritmo Idioventricular
Ritmo idioventricular de escape
Batimento de escape ventricular
Ritmo idioventricular acelerado
Batimento de escape ventricular
Extra-sístole ventricular
Síndrome Bradi-Taquicardia
• Depressão exagerada do nó sinusal após o término
espontâneo da taquiarritmia, gerando importante bradicardia.
• Principalmente após : FA e Flutter Atrial.
Bloqueios
Átrio-Ventriculares
Bloqueios Átrio-Ventriculares
• Dificuldade na passagem do estimulo do
nó-sinusal e dos átrios para os
ventrículos.
• Deve ser distinguido do fenômeno de
refratariedade fisiológica (propriedade
intrínseca das células do sistema de
condução).
Bloqueios Átrio-Ventriculares
• Classificações:
– Eletrocardiográfica
• 1º, 2º (M I e II), 2:1, avançado e total (3º)
– Anatômica
• Supra-Hissianos (intra-atrial e nodal atrioventricular)
• Hissianos (intra-hissiano e infra-hissiano)
– Clínica
• Reversível / irreversível, permanente / transitório, agudo / crônico
– Etiológica
• Congênitos
• Adquiridos (drogas, isquemia, Chagas, fibrose, idiopática, etc)
Bloqueios Átrio-Ventriculares
• Manifestações Clínicas
» Adquiridos (90% sintomáticos)
» Congênitos (assintomáticos)
– Sintomas de baixo fluxo cerebral
• Tonturas, pré-síncope, síncope
– Insuficiência Cardíaca
– Morte súbita
• Primeiro sintoma em 5% dos indivíduos
Classificação Eletrocardiográfica do
Bloqueios Átrio-ventriculares
BAV de 1º Grau
• Intervalo PR > 200 ms (0,20 s)
• Condução AV 1:1
• Normalmente sem bradicardia.
BAV de Segundo Grau
– Existe pelo menos uma onda P bloqueada
Mobitz I ou Wenckebach:
Aumento progressivo do intervalo PR até o bloqueio de
uma onda P, seguida pelo encurtamento do próximo
intervalo PR
Mobitz II:
Bloqueio da onda P sem alargamento dos intervalos PR’s
precedentes.
BAV 2º Grau Mobitz I
BAV 2º Grau Mobitz II
Bloqueios Átrio-Ventriculares
• BAV 2:1
– Uma onda P é bloqueada e a outra não.
– Mobitz I ou II.
• BAV alto grau (3:1, 4:1, etc)
– Existe condução AV em menos da metade dos batimentos
atriais, sendo em proporção 3:1, 4:1 ou mais.
– A maior parte desses bloqueios se localiza na região infraHis.
BAV 2:1
BAV Alto Grau
Bloqueio Átrio-Ventricular Total
• BAVT:
– Nenhuma onda P despolariza os ventrículos.
– Todas são bloqueadas.
– Assistolia (pausas).
– Escape:
• Juncional
• Ventricular
BAV Total
BAV Resumo
Tratamento
• Instabilidade hemodinâmica:
– Marcapasso provisório
– Drogas cronotrópicas positivas
• Paciente estável:
– Afastar causas reversíveis
•
•
•
•
Uso de medicações
Isquemia
Miocardite
Edema pós-operatório
Causas irreversíveis
– Uso de drogas essenciais
• DAC: beta-bloqueadores
• Arritmias: antiarrítmicos
– Fibrose do sistema de condução
• Degenerativa
• Isquêmica
– Doença de Chagas
Tratamento Definitivo
• Sem abordagem farmacológica de longa duração.
• Transplante de células “P”.
• Uso de marcapasso definitivo:
– Sintomas claramente relacionados à bradicardia
– Hipersensibilidade do seio carotídeo
– Pausas ou bradicardias severas
– Bloqueios de alto grau
Tratamento de emergência da
bradicardia
Marcapasso Provisório
•
•
•
•
Transcutâneo
Esofágico
Epicárdico
Transvenoso
Marcapasso Transcutâneo
• Placas adesivas sobre o precórdio
• Geradores produzem pulsos de alta tensão capazes de
comandar o coração sem contato direto
• Mal tolerado  necessário sedação
• Situações de extrema urgência  ponte para o
transvenoso
• Reserva de estimulação em situações de risco (cirurgias,
EEF, reversão de taquiarritmias)
Marcapasso Transcutâneo
Marcapasso Transesofágico
• Proximidade entre o esôfago e o coração.
• Aparelho específico (CETE).
• Também mal tolerada quando sem sedação.
• Útil na reversão do flutter atrial agudo.
Marcapasso Epicárdico
• Utilizado em toda cirurgia cardíaca.
• Finos eletrodos transfixados no epicárdio ventricular
(ocasionalmente nos átrios também).
• Polo + suturado no subcutâneo.
• Usado gerador temporário específico.
• Normalmente retirados no 4°PO por tração direta.
Marcapasso Transvenoso
• Forma útil e segura de estimulação temporária.
• Colocado através de punções ou dissecções venosas.
• Indicado em situações de emergência ou de forma
profilática em algumas condições.
MP Transvenoso - Indicações
• Controle de emergência de qualquer bradicardia sintomática;
• Como profilaxia em:
– IAM com bradicardia ou IAM anterior com bloqueio de ramo
recente ou BAV avançado;
– CATE direito em portador de BRE;
– Grandes cirurgias gerais em portadores de distúrbios do
sistema excito-condutor do coração;
– Testes farmacológicos.
• Disfunção de MP definitivo em paciente dependente;
• Procedimentos diagnósticos (EEF).
Marcapasso Transvenoso - Implante
• Guiado por radioscopia;
• Guiado pelo ECG;
• Às cegas.
Marcapasso Transvenoso - Implante
• Guiado pela radioscopia:
Marcapasso Transvenoso - Implante
• Guiados pelo ECG:
Alto
Médio
Baixo
Átrio direito
Ventrículo direito
Entrada/Ponta
Impactado
VSVD
Marcapasso Transvenoso - Implante
• Às cegas:
Marcapasso Transvenoso - Complicações
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Pneumotórax
Hemotórax
Hematoma
Perfuração miocárdica
Tamponamento cardíaco
Infecção
Inibição do foco de escape
Deslocamento
Conceitos Básicos Sobre Estimulação Cardíaca Artificial
• Limiar de comando:
– Mínima energia suficiente para despolarizar (comandar) o
coração.
– Quanto menor melhor.
• Limiar de sensibilidade:
– Máxima amplitude dos sinais elétricos do coração
detectada pelo MP.
– Quanto maior melhor.
• Freqüência básica de estimulação;
• Modos de estimulação.
Limiar de Comando
- Aumento da freqüência básica de estimulação para “comandar” o coração.
- Redução lenta e gradual da energia de estimulação.
4V
3V
2V
1V
0,5 V
0,5 V
Limiar de comando = 1 V
1V
3V
Limiar de Sensibilidade
Redução da freqüência básica de estimulação até o surgimento do ritmo próprio do
coração.
Aumento lento e gradual da sensibilidade.
1 mV 2 mV 3 mV
4 mV
5 mV 6 mV
Limiar de sensibilidade = 5 mV
Limiar de Sensibilidade
Quanto menor o valor numérico, mais sensível está o marcapasso:
- Risco de interferências.
Quanto maior o valor numérico, menos sensível está o marcapasso:
- Risco de não reconhecimento dos sinais próprios do coração.
- risco de arritmias.
Modos de Estimulação
• Nomenclatura
– Primeira letra:
• Representa a câmara estimulada: A (átrio), V (ventrículo), D (átrio e
ventrículo) e O (nenhuma).
– Segunda letra:
• Identifica a câmara sentida: A, V, D e O (idem)
– Terceira letra:
• Indica a resposta do MP à detecção de um sinal natural: T
(deflagração), I (inibição), D (deflagração e inibição) e O (sem
resposta).
Modos de Estimulação
• VVI:
– Estimula o ventrículo, sente-o e inibe-se na
presença de um sinal ventricular próprio.
VVI
Modos de Estimulação
• AAI:
– Estimula o átrio, sente-o e inibe-se na
presença de um sinal atrial espontâneo.
Modos de Estimulação
• DDD:
– Estimula A e V, sente as duas câmaras,
deflagra em V quando sente o A e inibe o
estímulo atrial e ventricular quando sente o V.
– MP “fisiológico”.
DDD
Obrigado !!!