Enfermagem em Urgência e Emergência ll

COLÉGIO TÉCNICO
SÃO BENTO
“Tradição em formar Profissionais com Qualidade”
Enfermagem
em
Urgência e
Emergência ll
Sumário
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"Tradição em formar Profissionais com Qualidade”
Introdução........................................................................................................................01
Humanização no atendimento de urgência e emergência............................................02
Qualificação no Setor de Emergência.............................................................................03
Classificação de risco por cores: uma ferramenta de avaliação em emergência.............03
Principais Emergências Médicas.....................................................................................07
Alteração nas diretrizes de reanimação cardiopulmonar (RCP), principais pontos.........21
Urgência e Emergência em Pneumologia.......................................................................29
Gasometria......................................................................................................................34
Emergência em Diabete Mellitus....................................................................................35
Intoxicações Exógenas Agudas.......................................................................................37
Hemorragia Digestiva Alta e Baixa................................................................................46
Etiologia da Hemorragia Digestiva Alta.........................................................................47
Etiologia da Hemorragia Digestiva Baixa................................................................48
Politraumatismo..............................................................................................................52
Manejo e conduta nas Emergências Psiquiátricas..........................................................53
Materiais utilizados no setor de Emergência..................................................................57
Referencias Bibliográfica e Agradecimentos.................................................................61
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Introdução
A urgência é caracterizada como um evento grave, que deve ser resolvido urgentemente,
mas que não possui um caráter imediatista, ou seja, deve haver um empenho para ser tratada e
pode ser planejada para que este paciente não corra risco de morte. A emergência é uma
situação gravíssima que deve ser tratada imediatamente, caso contrário, o paciente vai morrer
ou apresentará uma sequela irreversível.
Neste contexto, a enfermagem participa de todos os processos, tanto na urgência
quanto na emergência. São diversos locais onde os profissionais de enfermagem podem atuar
como, por exemplo:
Unidades de atendimento pré-hospitalar;
Unidades de saúde 24 horas;
Pronto socorro;
Unidades de terapia intensiva;
Unidades de dor torácica;
Unidade de terapia intensiva neonatal
E até mesmo em unidades de internação.
Os profissionais de enfermagem devem estar atentos e preparados para atuarem em
situações de urgência e emergência, pois a capacitação profissional, a dedicação e o
conhecimento teórico e prático, irão fazer a diferença no momento crucial do atendimento ao
paciente.
Muitas vezes estas habilidades não são treinadas e quando ocorre a situação de
emergência, o que vemos são profissionais correndo de uma lado para outro sem objetividade,
com dificuldades para atender o paciente e ainda com medo de aproximar-se da situação. Por
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outro lado, quando temos uma equipe treinada, capacitada e motivada, o atendimento é
realizado muito mais rapidez e eficiência, podendo na maioria das vezes, salvar muitas vidas.
A enfermagem trabalha diariamente com pacientes em risco de morte e que dependem
deste cuidado para que mantenham suas vidas. As ações da equipe de enfermagem visam
sempre à assistência ao paciente da melhor forma possível, expressando assim, a qualidade e a
importância da nossa profissão.
Estudar, capacitar, praticar são ações essenciais para o desenvolvimento profissional
de enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, portanto estar preocupado com as ações
desenvolvidas no dia a dia de trabalho é fundamental.
Humanização no atendimento de urgência e emergência
A humanização da assistência à saúde é uma demanda atual e crescente no contexto
brasileiro que emerge da realidade na qual os usuários dos serviços de saúde queixam-se dos
maus-tratos. Essas queixas podem ser observadas na mídia que denuncia aspectos negativos
dos atendimentos prestados à população. Até as publicações científicas comprovam a
veracidade de muitos destes fatos. No cuidado à saúde, em nosso país, a humanização do
cliente está incluída na Constituição Federal Brasileira de 1988 que garante a todos o acesso à
assistência à saúde de forma resolutiva, igualitária e integral. O assunto, também, é tema da
Carta dos Direitos do Paciente e da Comissão Conjunta para Acreditação de Hospitais para a
América Latina e o Caribe. Mais recentemente, o Ministério da Saúde do Brasil lançou o
Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH) cujo objetivo
principal é aprimorar as relações dos profissionais da saúde, tanto entre si como do hospital
com a comunidade.
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Para isto, é preciso valorizar o ser humano, qualificando os hospitais públicos,
transformando-os em organizações modernas, solidárias, com vistas a atingir as expectativas
dos gestores e da comunidade. A humanização da assistência à saúde requer, portanto,
atenção a inúmeros aspectos. Estes devem ser norteados e alinhados por uma filosofia
organizacional, cujos princípios devem estar claramente estabelecidos e factíveis de serem
concretizados na prática.
Muitas questões acerca da humanização no atendimento às pessoas que procuram os
serviços de emergência hospitalar têm sido abordadas pela imprensa e pelos próprios
usuários, com enfoques desabonadores como, por exemplo, a demora ou até mesmo
atendimento inadequado por parte dos profissionais de saúde, área física inadequada, falta de
material descartável, equipamentos e recursos humanos. Diante de tais abordagens há
necessidade de compreender o significado de atendimento humanizado na ótica do
acompanhante. Contudo, é conceituado hospital humanizado aquele que em sua estrutura
física, tecnológica, humana e administrativa valoriza e respeita a pessoa, colocando-se a
serviço desta, garantindo-lhe um atendimento de elevada qualidade.
Por seu caráter de urgência e emergência, os serviços de emergência hospitalar
(pronto-socorro), com uma rotina acelerada de atendimento, tornam-se um ambiente de muita
tensão e estresse. Todos quantos vivenciam essa realidade, sejam os pacientes, os familiares
ou a equipe de saúde, estão sempre envolvidos pela ansiedade e angústia da vida e da morte.
Além disso, as especificidades deste ambiente induzem os trabalhadores desse serviço a se
posicionarem de maneira impessoal, com dificuldade de atuação de forma humanizada. À alta
demanda de atendimento as deficiências estruturais do sistema de saúde como um todo; a
fragmentação do cuidado; a falta de filosofias de trabalho e de ensino voltada para a
humanização de maneira efetiva, pelo menos em nossa visão.
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No Brasil, a exemplo de outros países, os serviços de emergência são cada vez mais
procurados. Consequentemente a demanda torna-se cada vez maior. Ao conviver com essa
realidade, sobressai à precariedade desses serviços - não raro deparamo-nos com corredores
aglomerados de pacientes em macas sem colchões, sem privacidade, conforto ou segurança, à
espera de atendimento e, ainda, vulneráveis a infecções cruzadas. Nesse ambiente, encontramse, também, os familiares, geralmente desinformados quanto aos procedimentos adotados em
relação ao paciente e à própria situação deste.
Qualificação no Setor de Emergência
A qualificação é realizada para classificar o cliente, realizar uma avaliação previa
(verificar sinais vitais, nível de consciência), coletar alguns dados importantes e encaminhá-lo
de acordo com a necessidade e a prioridade. Nos casos de cliente inconsciente, os dados
deverão ser coletados com um familiar. A classificação poderá ser: emergência ou urgência.
Classificação de risco por cores: uma ferramenta de avaliação em emergência
O sistema de classificação de risco foi criado com o intuito de se evitar intercorrências
entre os pacientes graves que são atendidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Trata-se de
um processo dinâmico de identificação dos pacientes que necessitam de tratamento imediato,
de acordo com o potencial de risco, agravos à saúde ou grau de sofrimento.
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De acordo com o Ministério da Saúde (2002), a triagem classificatória deverá ser
realizada por meio de protocolos pré-estabelecidos, por profissionais de saúde de nível
superior, com treinamento específico; sendo proibida a dispensa de pacientes antes que estes
recebam atendimento médico. O Protocolo é um instrumento de apoio que visa à identificação
rápida e científica do doente de acordo com critérios clínicos para determinar em que ordem o
paciente será atendido. Trata-se de um modelo em que diferentes enfermeiros obtêm os
mesmo resultados na análise do paciente, aumentando a agilidade e a segurança nos serviços
de urgência.
Após a triagem, os pacientes são encaminhados aos consultórios médicos. Uma vez
realizado o atendimento, o paciente deverá ter sua referência garantida, por meio do
encaminhamento realizado às centrais de regulação ou aos fluxos previamente pactuados.
Níveis de gravidade por cor e tempo de atendimento
As cores utilizadas possuem as seguintes definições:
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Vermelho
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O atendimento deve ser imediato. Doentes com situações clínicas de maior
risco, como por exemplo:
Politraumatizado grave - Lesão grave de um ou mais órgãos e sistemas; Escala de
Coma de Glasgow (ECG) < 12.
Queimaduras com mais de 25% de área de superfície corporal queimada ou com
problemas respiratórios.
Trauma Cranioencefálico grave – ECG <12.
Estado mental alterado ou em coma - ECG <12; história de uso de drogas.
Comprometimentos da coluna vertebral.
Desconforto respiratório grave.
Dor no peito associada à falta de ar e cianose.
Perfurações no peito, abdome e cabeça.
Crises convulsivas (inclusive pós-crise).
Intoxicações exógenas ou tentativas de suicídio com ECG <12.
Anafilaxia ou reações alérgicas associadas à insuficiência respiratória.
Tentativas de suicídio.
Complicações de diabetes (hipo ou hiperglicemia).
Parada cardiorrespiratória.
Hemorragias não controláveis.
Infecções graves – febre, exantema petequial ou púrpura, alteração do nível de
consciência.
Alterações de sinais vitais em paciente sintomático.
Pulso > 140 ou < 45
PA diastólica < 130 mmHg
PA sistólica < 80 mmHg
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FR >34 ou <10
Amarelo
Tempo de espera recomendado até 30 minutos. Casos urgentes, como:
Politraumatizado com ECG entre 13 e 15; sem alterações de sinais vitais.
Cefaleia intensa de início súbito ou rapidamente progressiva, acompanhada de sinais
ou sintomas neurológicos, parestesias, alterações do campo visual, dislalia, afasia.
Trauma cranioencefálico leve (ECG entre 13 e 15).
Diminuição do nível de consciência.
Alteração aguda de comportamento - agitação, letargia ou confusão mental.
História de Convulsão /pós-ictal–convulsão nas últimas 24 horas.
Dor torácica intensa.
Desmaios.
Alterações de sinais vitais em paciente sintomático:
FC < 50 ou > 140
PA sistólica < 90 ou > 240
PA diastólica > 130
T < 35 ou. 40
Verde
Tempo de espera recomendado até uma hora (60 minutos). Casos de menor
gravidade, por exemplo:
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Idade superior a 60 anos.
Deficientes físicos.
Retornos com período inferior a 24 horas devido a não melhora do quadro.
Impossibilidade de deambulação.
Asma fora de crise.
Enxaqueca – pacientes com diagnóstico anterior de enxaqueca.
Azul
Tempo de espera recomendado até duas horas (120 minutos). Casos de menor
gravidade, como:
Queixas crônicas sem alterações agudas.
Procedimentos como: curativos, trocas ou requisições de receitas médicas, avaliação
de resultados de exames, solicitações de atestados médicos.
De acordo com a Lei do Exercício Profissional de Enfermagem, cabe ao enfermeiro
realizar a Classificação de Risco, uma vez que a Lei n.º 7.498/86 incumbe, privativamente ao
enfermeiro, a Consulta de Enfermagem e a realização de técnicas de maior complexidade, que
exijam conhecimentos científicos adequados, e a capacidade de tomar decisões rápidas.
Com esse Protocolo Clínico de classificação de risco por cores, os serviços de
urgência atendem em primeiro lugar os doentes mais graves e não necessariamente os que
chegarem antes. A seleção acontece a partir de uma observação prévia, na qual um conjunto
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de sintomas ou de sinais é identificado para atribuir uma cor ao paciente. A cor corresponde
ao grau de prioridade clínica no atendimento e a um tempo de espera recomendado.
Principais Emergências Médicas
Emergências Cardiovasculares
São situações clinicas do sistema cardiovascular que podem gerar uma urgência ou
emergência mesmo que em tratamento.
As urgências e emergências cardiovasculares são responsáveis por um alto índice de
mortalidade no Brasil.
Insuficiência Cardíaca
A despeito dos avanços científicos e tecnológicos e o consequente aumento da
longevidade da população em geral, tem-se registrado aumento da incidência de insuficiência
cardíaca (IC) no Brasil. Estima-se que 6,4 milhões de brasileiros sofram de IC.
Informações do Ministério da Saúde mostram que foram realizadas no ano de 2000,
cerca de 398 mil internações por IC, com ocorrência de 26 mil óbitos. Além disso, entre os
pacientes com mais de 60 anos a IC é a principal causa de internação. Esses dados colocam a
IC como um grave problema de saúde pública.
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Além dos altos custos hospitalares, incluindo os atendimentos de emergência, a IC
provoca uma sensível perda da qualidade de vida. Mas, recentes avanços da medicina com
novos medicamentos, corações artificiais e reabilitação cardíaca, têm ajudado no tratamento e
na convivência com a doença.
A insuficiência cardíaca (IC) é a incompetência do coração em promover o
bombeamento sanguíneo para o organismo e assim atender às necessidades metabólicas. É a
via final da maioria das cardiopatias podendo ser uma consequência de outras afecções
cardíacas (infarto agudo do miocárdio, hipertensão arterial sistêmica, valvopatias, arritmias)
ou sistêmicas (anemias, problemas tireoidianos, distúrbios hidroeletrolíticos, diabetes,
tabagismo).
O mecanismo responsável pelos sintomas e sinais clínicos de IC pode ser a disfunção
sistólica (contração), diastólica (relaxamento) ou ambas, podendo acometer um ventrículo ou
ambos.
Na insuficiência cardíaca esquerda a principal queixa do paciente costuma ser a
dispnéia, que se inicia de uma forma lenta e progressiva, no principio aos grandes esforços,
tornando-se frequente mesmo ao repouso, podendo chegar ao edema agudo de pulmão. Além
disso, observa-se tosse, expectoração, dispnéia paroxística noturna, ortopnéia e edema de
MMII. Na insuficiência cardíaca direita, uma das principais características é a sobrecarga de
volume na circulação sistêmica. Essa sobrecarga gera um aumento da pressão intravascular
fazendo com que os líquidos extravasem para o interstício gerando o edema sistêmico. A
estase jugular, a hepatomegalia e a ascite costumam estar presentes.
O diagnóstico de IC é estabelecido a partir da história atual e pregressa do individuo,
considerando as comorbidades, o exame físico, exames laboratoriais (hemograma, glicemia,
ureia, creatinina, Na, K, CPK-MB, troponina), ECG e exames de imagem (radiografia de
torax, ecocardiograma).
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O tratamento visa a melhora imediata da sintomatologia, principalmente do quadro
pulmonar, edema generalizado, problemas relacionados à função renal, a distúrbios
hidroeletrolíticos e correção de possíveis alterações relacionadas à causa básica.
Os casos agudos e/ou refratários à terapêutica instituída podem evoluir para colapso
respiratório e choque cardiogênico, com necessidade de assistência ventilatória contínua e
suporte hemodinâmico em ambiente de UTI.
Avaliação da gravidade da ICC segundo AHA /ACC
Estágio
Descrição
A
Pacientes sob o risco de desenvolver ICC como resultado da presença de
condições fortemente associadas, porém sem anormalidades funcionais ou
estruturais.
B
Pacientes que desenvolveram doença estrutural associada a ICC, mas não
apresentam sinais e sintomas.
C
Pacientes com doença estrutural que apresentam sintomas.
D
Pacientes com doença estrutural avançada e sintomas importantes até em
repouso, mesmo em tratamento e que necessitam de intervenções
especializadas.
A assistência de enfermagem se inicia no pronto-socorro realizando os procedimentos
de emergência como posicionamento do paciente em decúbito elevado, instalação de
monitorização multiparamétrica (oximetria de pulso, frequência cardíaca, atividade elétrica,
pressão arterial, entre outros), oxigenoterapia, punção venosa e administração de
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medicamentos para diminuição do edema agudo, tais como: diurético, broncodilatadores,
sedativos, cardiotônicos e vasodilatadores (arteriais e/ou venosos).
Medicamentos sintomáticos são utilizados de acordo com a necessidade e evolução do
paciente.
Outras áreas de atuação de enfermagem englobam o apoio diagnóstico, o suporte à
equipe médica e o cuidar frente a possíveis intercorrências e/ou agravamentos da ICC
descompensada durante sua internação na UTI. Dependendo da evolução da doença o
paciente poderá apresentar graus variados de dependência, limitações e gravidade.
Cabe à equipe multidisciplinar um consenso quanto às orientações sobre o prognóstico
do paciente e da real necessidade de mudanças no estilo de vida que envolve alimentação
específica, limitação de atividades diárias, regularidade das consultas médicas e do uso dos
medicamentos. Essas informações devem ser claras e envolver não somente o paciente, como
também familiares e amigos próximos, pela necessidade de se fazer às escolhas terapêuticas
de forma individualizada e conseqüentemente adotar uma estratégia de forma interdisciplinar
no acolhimento desse indivíduo.
Enfatizar que a doença em estágio avançado implica uma decisão difícil de ser tomada
entre qualidade e tempo de vida e que esse paciente deve ser amparado física e
emocionalmente.
Coronariopatias agudas
Coronariopatias são as síndromes coronarianas agudas e iniciaremos com algumas
definições que levarão ao entendimento do próprio termo.
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Por que síndrome? Por estar atrelada a um conjunto de sinais e sintomas como dor precordial
– dor em opressão - com ou sem irradiação para membro superior esquerdo, região cervical,
mandibular e retroesternal, sudorese, dispnéia, palidez, náuseas e vômitos. Essa é a dor típica,
porém muitos indivíduos podem apresentar dor epigástrica (principalmente diabéticos e
alguns idosos) ou simplesmente referirem apenas um desconforto e / ou cansaço.
Porque coronarianas? Por estar relacionada diretamente à redução do fluxo sanguíneo
causada pela aterosclerose das artérias coronárias e suas ramificações. Essa redução é
multifatorial.
O mecanismo mais freqüente das síndromes coronarianas é a formação da placa de
ateroma. Quando essa placa apresenta instabilidade favorece a agregação plaquetária e a
formação de trombos. Conseqüentemente há diminuição da luz das artérias podendo acarretar
em sub-oclusão levando à isquemia (Angina Instável) ou à oclusão total correspondente a
necrose (Infarto Agudo do Miocárdio).
Porque aguda? Por se tratar de um evento agudo mesmo que o individuo já tenha diagnóstico
de cardiopatias, faça uso de medicamentos ou até tenha sido internado pelo mesmo motivo.
Destacamos as principais diferenças entre Angina Instável e Infarto Agudo do
Miocárdio:
Angina Instável
Infarto Agudo do Miocárdio
A dor normalmente é menor do que 30 A dor excede 30 minutos
minutos
Paciente refere melhora da dor após Paciente não responde quando medicado
administração de Vasodilatadores
com vasodilatadores
O repouso pode melhorar a dor
A dor não melhora com o repouso
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Ambas têm como fatores predisponentes a hereditariedade, a idade, sendo mais
relevante a partir dos 50 anos, a frequência maior em pessoas do sexo masculino, a obesidade,
o tabagismo, a dislipidemia, o estresse, o sedentarismo, as doenças preexistentes como a
hipertensão arterial e o diabetes.
A partir desses fatores as doenças cardiovasculares podem ser consideradas como um
grave problema de saúde pública a ser resolvido e trabalhado nos diferentes níveis de atenção.
Seu índice de mortalidade pré-hospitalar é elevado e comumente está associado à parada
cardíaca por fibrilação ventricular.
Após a avaliação diagnóstica feita por meio da história do paciente, ECG, exames de
sangue como biomarcadores de necrose miocárdica (CKMB, CPK e níveis séricos de
troponina), eletrólitos e radiografia de tórax, a escolha do tratamento será definida. Nos
grandes centros de referência em cardiologia, opta-se também por um cateterismo cardíaco
percutâneo que auxiliará na conduta.
O tratamento para essas patologias pode variar dependendo de sua gravidade,
incluindo desde tratamento clínico até angioplastia ou revascularização miocárdica.
A atuação do técnico de enfermagem começa a partir da entrada do paciente na sala de
emergência e continua na unidade coronariana. É fundamental que esteja capacitado a
realizar, conforme conduta médica, a instalação de oxigenoterapia, punção de acesso venoso,
realização do ECG, administração de vasodilatadores, anticoagulantes, trombolíticos,
antiagregantes plaquetários e monitorização contínua dos parâmetros vitais incluindo o 5º
sinal vital (dor). É importante estar atento à dor e/ou à recorrência da mesma.
Arritmias cardíacas
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As arritmias cardíacas são caracterizadas por um distúrbio no sistema de condução
elétrica do coração como também na formação desse estímulo. Algumas vezes esse problema
pode estar na associação desses dois elementos.
O que isso significa? Significa que o estímulo elétrico não está partindo do nó sinusal,
considerado nosso marcapasso natural. Esse estímulo anormal chamado de foco ectópico gera
uma contração (sístole) também anormal do músculo cardíaco podendo causar outras
complicações.
Podemos classificar as arritmias de acordo com sua frequência ou localização.
Quando a frequência cardíaca do paciente estiver elevada denominamos de
taquiarritmias e quando a frequência estiver baixa denominamos bradiarritmias.
Já em relação à localização, quando os focos ectópicos também chamados de extrassístoles
(batimentos extras) estão localizados nos átrios, temos as arritmias supraventriculares ou
atriais. Quando os focos se localizam nos ventrículos as arritmias são denominadas de
ventriculares.
É fundamental para o estabelecimento do diagnostico a realização de pelo menos um
eletrocardiograma (ECG) que demonstre a atividade elétrica do coração visando detectar qual
o tipo de arritmia.
A partir da história clínica do paciente, do ECG, da radiografia do tórax e de exames
laboratoriais (Na, K, Ureia, Creatinina, Mg, T4 livre, TSH), é possível estabelecer um
diagnóstico, associá-lo a um evento agudo ou crônico e determinar se seu aparecimento foi de
origem cardiológica ou se está relacionado a distúrbios metabólicos. Frente a essas
informações e resultados obtidos, a conduta será determinada.
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Dentre os principais tratamentos das arritmias destacam-se o implante de marcapasso
destinado a bradiarritmias, o cardioversor /desfibrilador implantável (CDI) para arritmias do
tipo fibrilação ventricular e o tratamento medicamentoso que são drogas antiarrítmicas
utilizadas para vários tipos de taquiarritmias.
A equipe de enfermagem tem papel fundamental no atendimento ao paciente que
chega a uma unidade de pronto-socorro apresentando ritmo cardíaco descompassado
acompanhado de náuseas, tonturas, cansaço e falta de ar.
A primeira hipótese diagnóstica é a arritmia. Inicia-se a monitorização cardíaca,
punção de um acesso venoso calibroso, preparo do cardioversor e de medicações sedativas e
antiarrítmicas.
É importante que o técnico de enfermagem conheça a ação das drogas e seus efeitos
colaterais, orientando o paciente sobre as possíveis reações, inclusive no momento da
administração. Realizar ECG, observar alterações de frequência cardíaca e padrão da
atividade elétrica são fundamentais para acompanhar a evolução do paciente.
O controle das arritmias supraventriculares pode envolver o uso de um antiarrítmico
como amiodarona em dose de ataque e depois mantida em solução contínua em bomba de
infusão; adenosina, também uma droga antiarrítmica, em bolus; e a cardioversão elétrica. A
sequência de uso é definida de acordo com o tipo de arritmia e da gravidade da situação.
O importante é saber que os tratamentos descritos acima têm como função básica
restabelecer o ritmo sinusal.
As bradiarritmias são muito frequentes em unidade de pronto-socorro, podendo estar
associadas a uma gama de outras patologias como IAM, intoxicação digitálica, distúrbios
eletrolíticos, endocardite, entre outras. Quando relacionadas ao sistema de condução elétrica o
marcapasso transcutâneo é indicado.
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Após atendimento na unidade de pronto-socorro, segue a decisão de internação em
unidade de terapia cardiológica para continuidade do tratamento e restabelecimento dos
possíveis desequilíbrios e condições hemodinâmicas.
A equipe de enfermagem continuará atuando na UTI desde o momento da admissão do
paciente. São cuidados de enfermagem admitir o paciente em sua unidade, monitorizar e se
necessário realizar tricotomia (sexo masculino). Administrar oxigenoterapia, puncionar acesso
venoso calibroso ou auxiliar na passagem de cateter central, realizar ECG, preparar
marcapasso temporário transvenoso, manter cardioversor/desfibrilador em condições de uso,
observar queixas de náuseas, tonturas, dispneia e dor torácica, atentar para alterações de
padrão eletrocardiográfico.
É de suma importância que o paciente após alta da UTI e alta hospitalar tenha
acompanhamento ambulatorial para seguimento do tratamento adequado. As arritmias
cardíacas se não tratadas adequadamente, podem evoluir para um ritmo caótico que impedirá
o mecanismo fisiológico da bomba cardíaca, podendo ocasionar a parada cardíaca.
Angina e infarto agudo do miocárdio
Definições:
1.
Angina de peito ou estável: Dor precordial ou retroesternal pela deficiência de
O2 no miocárdio, não ocorre aí morte de células do miocárdio.
2.
Angina instável: Dor pecordial ou restroesternal, que pode ou não irradiar para
MMSS, dura entre 20 e 30.Não ocorre aí morte de células do miocárdio.Quadro pode
apresenta-se agravado e intenso.
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3.
Infarto: Dor precordial retroesternal, muito intensa, em queimação de duração
superior a 30 min. Pode irradiar par mmss ou braço esq.Podem ocorrer vômitos,
náusea,sudorese fria, ansiedade e taquicardia.Ocorre morte de celulas do miocárdio, por
deficiência de O2.
Assistência de enfermagem:
Propor repouso absoluto de preferência em decúbito dorsal e cabeceira elevada;
Manter VAS pérvias e instalar O2 sob cateter a 4l/min;
Viabilizar realização de ECG;
Instalar monitorizarão multipârametros e oximetria de pulso;
Aferir e anotar PA;
Puncionar acesso venoso calibroso;
Colher sg por ocasião da punção para dosagem de enzimas e eletrólitos;
Atentar a parâmetros de monitorização caso seja feita sedação;
Providenciar funcionamento do desfibrilador caso seja necessário;
Cuidados importantes:
Adm nitratos para alivio de dor, diminuir esforço stress da musculatura cardíaca e
consequentes complicações do infarto;
Adm betabloqueadores para diminuir o consumo de O2 pelo miocárdio e PA;
Manter jejum por 24 hs para evitar vômito e esforço.
Principais achados em exames:
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ECG: Inversão de onda T- Sinais de suboculsão das artérias do miocárdio;
Desnivelamento do segmento - Sinais de oclusão do miocárdio; Deflexão negativa da onda P
(QRS)-Sinais de necrose do miocárdio.
ECG traçado normal
Inversão de onda T- Sinais de suboculsão das artérias do
miocárdio
Enzimas:
CK: É encontrada no músculo cardíaco qualquer lesão poderá provocar aumento
dos níveis séricos. Elevação em poucas hs após inicio da dor e das manifestações
clinicas.
CKMB: Determina massa ventricular infartada.
Elevação de 3 à 6 hs após o
evento, valor maximo de 12 à 24 hs e decréscimo entre 24 e 48 hs.
TGO: Elevação entre 8 a 12 hs após início do quadro clínico
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DHL: A última a ser alterada, pico entre 24 e 48 hs.
Troponinas: Proteína presente nas celulas musculares (na parte contrátil das fibras
musculares, detectadas de 6 a 18 hs do início)
Formas de desobstrução de artérias coronariana
1)
Medicamentosa (Trombolíticos)
2)
Cardiologia intervencionista (Angioplastia/Stent)
3)
Revascularização miocárdica
Administração de trombolíticos:
Cuidados de Enfermagem:
Indicados para dor acima de 30 min quando não sede com nitrato
Contra-indicado nos caso de sangramento interno, TCE e cirurgia intracraniana a
menos de 6 meses história de AVCH e cirurgias de grande porte a menos de 2
semanas.
Infundir em bomba
Manter monitorização
Não administrar IM
Manter repouso absoluto durante a infusão
Observar presença de sangue nas fezes e gengiva
Medicação e ação:
Medicação
Via
Ação
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Nitrato de isossorbida
SL
Dilatação rápida das coronárias
Nitroglicerina
EV
Vasodilatação potente
Atenolol
VO
Beta bloqueador diminui a freqüência cardíaca.
AAS
VO/SL
Antiagregante plaquetário, inibe formação de trombo.
Morfina
EV
Alívio da dor e diminuição de ansiedade
Ansiolíticos
EV
/ Diminuir estado de ansiedade e miorelaxante
IM/VO
Heparina
EV
Anticoagulante diminui viscosidade do sangue.
Estreptoquinase
EV
Trombolítico dissolve trombos, melhora o fluxo
sanguíneo para o miocárdio.
Crise Hipertensiva
É definida como situação na qual ocorre elevação importante da PAS, associada ou
não a lesão de órgão alvo irreversível. São situações em que a PAS está elevada, com PAD
>120mmHg, porém são mínimas ou mesmo não se observam lesão de órgão alvo.
Sinais e sintomas
Cefaléia
Sudorese fria
Dor na nuca sem rigidez
Mal estar geral
Ansiedade
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Conduta Inicial nos Pacientes com Emergências Hipertensivas
Monitorização cardíaca, PAMI ou PAMNI e oximetria
Acesso venoso
Iniciar o tratamento farmacológico
Tomografia computadorizada de crânio S/N
Ecocardiograma transesofágico e US de abdome S/N
Internamento em UTI
Assistência de enfermagem
Verificar e anotar sinais vitais e PA
Verificar e anotar PA 2/2 horas ou menos se necessário
Promover ambiente tranquilo e livre de condições que possam interferir para o
aumento da PA
Administrar dieta hipossódica
Orientar repouso relativo no leito
Atentar intervalos da adm. de medicamentos
Tratamento Medicamentoso e Ações
Medicação
Via
Ação
Nifedipina
Sl
Rápida/Hipofluxo cerebral;
Captopril
Sl Vo
Diminuição gradativa PA, sem causar danos
cerebrais;
Hidralazina
Ev / Vo
Ação na musculatura dos vasos e vasodilatação;
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Furosemida
Ev / Vo
Ação diurética;
Ansiolíticos
Ev / Vo / IM
Ação relaxante quando has relacionada a stress;
Objetivos da terapêutica
Rápida e gradual redução da PAS.
Nas emergências hipertensivas esta redução deverá ser obtida imediatamente, no
máximo com 1 hora da chegada ao hospital.
Redução de 25% da PAM;
Redução da PAD para 100 a 110mmHg nas 2 a 6 horas inicias do tratamento, até
níveis de PAS normais em alguns dias;
Redução imediata em 15 a 20min da admissão na dissecção de aorta e/ou EAP;
Alcançar e manter a PAS 180X100mmHg em 6 a 12 horas da admissão no AVCI
ou AVCH;
Parada Cardio-Respiratória
A parada cardiorrespiratória (PCR) é definida como a interrupção das atividades
respiratória e circulatória efetivas. A intervenção prevê a aplicação de um conjunto de
procedimentos de emergência para restabelecer a oxigenação e a circulação, ou seja, a
ressuscitação cardiopulmonar (RCP).
A RCP em pacientes hospitalizados se torna mais complexa quando comparada à do
ambiente extra-hospitalar, pois, mesmo dispondo-se de recursos de suporte de vida avançado,
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a comorbidade e gravidade das doenças nesses pacientes costuma ser maior, o que pode
predizer pior prognóstico.
A PCR é um evento dramático, responsável por morbimortalidade elevada, mesmo em
situações de atendimento ideal. O tempo apresenta-se como variável importante; estima-se
que cada minuto de permanência em PCR diminua em 10% a probabilidade de sobrevida do
indivíduo.
A decisão para iniciar a RCP é tomada quando a vítima for irresponsiva e não estiver
respirando adequadamente. O procedimento consiste em iniciar imediatamente as massagens
torácicas.
A massagem cardíaca externa compreende compressões torácicas sobre a porção
central do esterno, que é empurrado para o interior do tórax, comprimindo o coração contra a
coluna e facilitando o seu esvaziamento.
Preconiza-se cuidado com a qualidade e o número de compressões da caixa torácica,
minimizando as interrupções durante o atendimento, bem como permitindo o retorno
completo do tórax após a compressão. As compressões só devem ser interrompidas para a
ventilação até o estabelecimento de uma via aérea avançada, para a verificação do ritmo e
para a desfibrilação.
A desfibrilação consiste na aplicação de corrente elétrica contínua no tórax através do
coração, em seu maior eixo, com a finalidade de promover a despolarização simultânea do
maior número possível de células cardíacas. Ela está indicada na PCR com os ritmos de
fibrilação ventricular (FV) e taquicardia ventricular (TV), quando um único choque é
empregado e imediatamente cinco ciclos de compressão/ventilação são recomeçados. O pulso
deve ser verificado somente após a realização desses ciclos de compressão/ventilação.
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A administração de drogas na RCP deve ser realizada preferencialmente pela via
endovenosa a traqueal, pois ela promove uma liberação de medicamentos mais previsível e
tem um melhor efeito farmacológico. Assim, o acesso a uma veia periférica precisa ser
rapidamente providenciado.
A assistência aos pacientes em PCR requer um conjunto de intervenções, que devem
ser executadas de forma rápida e precisa. Especificamente, no ambiente intra-hospitalar, essa
situação gera uma mobilização especial na equipe médica e de enfermagem, transformandose, muitas vezes, em um momento de estresse, na medida em que salvar a vida do outro é um
desafio coletivo.
A enfermagem tem papel extremamente importante no atendimento à PCR, evento em
que são imprescindíveis a organização, o equilíbrio emocional, o conhecimento teóricoprático da equipe, bem como a correta distribuição das funções por parte destes profissionais,
que representam, muitas vezes, a maior parte da equipe nos atendimentos de RCP.
Alguns aspectos são fundamentais na qualificação do enfermeiro que atua em
situações de emergência. É necessário ter conhecimento científico e habilidade, transmitir
segurança à equipe, atuar de forma objetiva e sincronizada. O desenvolvimento e
aperfeiçoamento desses aspectos podem dar-se, entre outros, mediante estudos e educação
continuada, o que sem dúvida pode garantir um atendimento de qualidade e com menores
riscos ao paciente cuidado.
Reanimação Cárdio Pulmonar (RCP)
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Durante os últimos 50 anos, com a introdução da ressuscitação cardiopulmonar (RCP),
ocorreram muitos avanços no atendimento das emergências cardiovasculares e no suporte
avançado de vida em cardiologia. Essas intervenções têm contribuído para restaurar a
circulação e melhorar a sobrevivência de vítimas de paradas cardio-respiratórias.
Nos anos 50, Safar e cols e Elam e cols estudaram a ventilação boca a boca,
observando como médicos neonatologistas utilizavam esta técnica para ressuscitarem recém
nascidos. Por outro lado, em 1960, Kouwenhovenet e cols verificaram que compressões
torácicas produziam significante pulso arterial. Foram, então, estabelecidos os passos críticos
da moderna RCP: compressões torácicas e ventilação boca a boca.
O uso de corrente elétrica aplicada externamente, para tratar a fibrilação ventricular,
foi descrito, primeiramente, em 1956. Desde então, a capacidade dos desfibriladores para
reverter ritmos cardíacos fatais apresentou um considerável progresso.
Hoje, para o sucesso do atendimento de uma vítima de parada cardio-respiratória, são
necessárias ressuscitação cardiopulmonar e desfibrilação precoces. Isso depende, em parte, da
disponibilidade e funcionalidade do equipamento de reanimação, que deve estar pronto para
uso imediato. Em 1994, King e cols6 observaram que, embora 82 % das paradas cardiorespiratórias tenham sido atendidas nos primeiros 3 minutos, as restantes 18% foram atrasadas
por desfibriladores quebrados e ausência de laringoscópios ou de tubos endotraqueais. São
também citados na literatura, como interferências desfavoráveis na evolução desses pacientes,
tempo de início da ressuscitação, hipotensão prévia, sepse, escore de APACHE II elevado na
admissão, duração da ressuscitação, horário da parada cardio-respiratória e ritmo cardíaco
inicial.
Alteração nas diretrizes de reanimação cardiopulmonar (RCP), principais pontos
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É a aplicação de ações padronizadas com desenvolvimento sequencial, cujo objetivo é
primeiro substituir e, posteriormente restaurar as funções respiratória e circulatória
espontâneas, deficiências que ocorrem na parada cardio-respiratória (PCR). A PCR define-se
como interrupção brusca e potencialmente reversível da respiração e circulação espontâneas.
O seu objetivo é a manutenção da vida por meios externos, procurando o correto
aporte de O2 aos tecidos, quando o indivíduo não pode realizá-lo pelos seus próprios meios,
evitando desta forma a morte orgânica.
Está indicada em todas as situações em que ocorre uma parada da atividade
respiratória e cardíaca por qualquer causa, quer seja cardíaca ou extra cardíaca.
E como sabemos os protocolos para atendimento deste tipo de ocorrência são feitos
pela American Heart Association (AHA). Estas Diretrizes para RCP e Atendimento
Cardiovascular de Emergência (ACE) se baseiam em um processo internacional de avaliação
de evicências. A cada 5 (cinco) anos estes protocolos são atualizados. No final de 2010 foi
puplicado o novo protocolo, as principais mudanças foram:
Alteração de A-B-C para C-A-B;
As novas Diretrizes da AHA recomendam que exista uma alteração no processo A-BC (via aérea, respiração e compressões torácicas) para C-A-B (compressões torácicas, via
aérea e respiração) em procedimentos de Suporte Básico de Vida (SBV) em adultos, crianças
e bebes (excluindo-se recém-nascidos).
A maioria das paradas assistidas, os pacientes apresentavam fibrilação ventricular
(FV) ou taquicardia ventricular (TV) sem pulso. Nestes casos a sequência A-B-C, em muitos
casos acabam sendo atrasadas devido à dificuldade que o socorrista encontra em abrir a via
aérea, para dar início as ventilações de resgate. Com a alteração para C-A-B as compressões
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torácicas serão iniciadas mais cedo o que não trará problemas para ventilação já que o atraso
será mínimo.
Pressão cricoide
2010 - Não se recomenda mais o uso rotineiro de pressão cricoide
2005 - A pressão cricoide deve ser aplicada apenas quando a vitima apenas quando ela
apresentar estado de inconsciência, geralmente requer um terceiro socorrista.
Motivo - Este procedimento tem como intuito empurrar a traquéia contra o esôfago
contra as vértebras cervicais, impedindo a distensão gástrica reduzindo o risco de regurgitação
e aspiração durante a ventilação com bolsa-válvula-máscara. Alguns estudos mostram que a
pressão cricoide pode impedir ou retardar a colocação de uma via aérea permanente, sem
contar com a dificuldade dar treinamento apropriado para os socorristas.
Ênfase nas compressões torácicas;
2010 - As compressões são enfatizadas para profissionais de saúde treinados ou não.
Se a pessoa que for realizar RCP não tiver treinamento ela deverá aplicar apenas compressões
torácicas com ênfase em "comprimir forte e rápido" no centro do tórax. Na população
treinada, os profissionais intra e extra hospitalar a aplicação de compressões torácicas e
ventilações de resgate são indicadas em vitimas de PCR.
2005 - As Diretrizes não recomendavam ações distintas para socorristas treinados ou
não treinados, elas previam somente que o socorrista que não estivesse disposto a aplicar
ventilações ou que não estivesse preparado para tal, ele deveria aplicar somente compressões
torácicas.
Eliminação do procedimento "Ver, ouvir e sentir se há respiração";
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2010 - Este procedimento foi removido da sequência de avaliação da respiração após
abertura da via aérea. A respiração será verificada quando o socorrista quando for verificar se
o paciente está respondendo. Se o socorrista estiver sozinho, após 30 compressões deverá
aplicar duas ventilações de resgate.
2005 - O procedimento era usado para verificar a existência de respiração após a
abertura das vias aéreas.
Frequência de compressões torácicas: mínimo de 100/min;
2010 - O esterno adulto deve ser comprimido, no mínimo, 2 polegadas = 5 cm.
2005 - O esterno deve ser comprimido, de 1 1/2 polegada a 2 polegadas (entre 4 e 5
cm).
É importante que nós profissionais de saúde, sempre procuremos nos atualizar, nos
manter por dentro dos protocolos que regem nossas profissões.E como buscamos sempre o
bem estar de nossos pacientes as atualizações são sempre importantes.
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No novo protocolo não houve alteração sobre a relação compressão-ventilação (30:2), porém
a sequência de procedimentos (chave mnemônica) de suporte básico de vida de A-B-C
(abertura de vias aéreas, boa ventilação, circulação/compressões) foi alterada para C-A-B (ou
seja, circulação/compressões, abertura de vias aéreas, boa ventilação,) justificável por
verificação de alta taxa de pessoas com PCR presenciada.
Neste público é essencial que se iniciem rapidamente as compressões a fim de aumentar sua
sobrevida e não perca tempo com as ventilações, que, a partir do novo protocolo, se tornam
secundárias no atendimento inicial. Com essas mudanças, as compressões terão início mais
cedo e as ventilações terão atraso mínimo. A quantidade de ciclos se mantém inalterada (5
ciclos de 30 compressões torácicas para duas ventilações) independente da quantidade de
socorristas.
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O 5° passo salienta o atendimento intra-hospitalar e é uma das novidades mais comemoradas
do novo protocolo, divulgado pelo ILCOR (International Liaison Committee on
Resuscitation) e validado pela AHA, que sistematiza os cuidados pós PCR, otimizando a
função hemodinâmica, neurológica e metabólica, aumentando a taxa de sobrevivência à alta
hospitalar entre as vítimas que obtiveram retorno da circulação espontânea (RCE) após a
PCR.
Objetivos dos cuidados Pós-PCR
1- Otimizar a função cardiopulmonar e a perfusão de órgãos vitais pós o RCE;
2- Remoção para estabelecimento de assistência à saúde apropriado;
3- Identificar e tratar a síndrome coronariana aguda;
4- Controlar a temperatura para otimizar a recuperação neurológica;
5- Prever, tratar e prevenir a falência múltipla de órgãos.
Caso seja visualizada uma situação de emergência o profissional de saúde deve dar presteza
ao atendimento de urgência/emergência, verificando rapidamente se a vítima está sem
respiração, com a respiração anormal ou respira normalmente. É necessário verificar o pulso
carotídeo em até 10 segundos, e caso esteja ausente, deve ser iniciado imediatamente a RCP
(sequência C-A-B).
Após a 1ª série de compressões torácicas, a via aérea é aberta e o socorrista aplica duas
ventilações, em um total de 5 ciclos de compressões-ventilações, verificando após a possível
presença de pulso carotídeo.
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Material necessário:
Material de suporte ventilatório: ambu com mascara, cânula de Guedell, laringoscópio
com laminas de diferentes tamanhos (pelo menos 1, 2 e 3); pinças de Magill, tubo
endotraqueal com cuff, cardaço para fixação e esparadrapo; fonte de oxigênio, seringas de 10
e 15 ml para insuflar o cuff,; luvas, sondas rígidas de aspiração para a boca e faringe; flexíveis
para aspiração endotraqueal; ponto de vácuo ou aspirador; estetoscópio para comprovar a
intubação; relógio com segundos ou cronômetro.
Medicação:
Adrenalina: Dose inicial: 1 mg EV com intervalos de 3 min até recuperação ou
desistência. Aumento o fluxo coronariano. Endotraqueal = 2-2,5 mg em 10 ml de SF.
Classe I na dose de 1 mg e classe IIb em doses maiores.
OBS: devido à pouca resposta dos demais vasopressores adrenérgicos, a vasopresina
(não adrenérgica) tem se mostrado efetiva com aumento do fluxo cerebral e coronariano sem
aumentar MVO2, isolada ou associada com epinefrina. Parece ser superior à epinefrina na
assistolia e também poderá ser utilizada na FV/AESP.
Atropina: Bradicardia com baixo débito: Dose inicial: 0,5 a 1,0 mg EV, intervalos de
3-5 min até atingir FC de 60 bpm ou dose máxima de 2-3 mg (cerca de 0,03 a 0,04
mg/kg). Classe I.
Assistolia: Quando não houver resposta ao uso de adrenalina, deve ser administrada
EV na dose de 1 mg com intervalos de 3 a 5 min até 3 mg ou 0,04 mg/kg. Classe IIb.
Dose Endotraqueal = dobrada e diluída em 10 ml de SF.
Lidocaina: Quando estamos diante de taquicardia ventricular (TV) sem pulso ou
fibrilação ventricular (FV) refratária ao uso de adrenalina e CVE. Classe IIb, de
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maneira genérica classe III. Dose inicial: 1 a 1,5 mg/kg em bolo EV pode ser repetida
com intervalo de 3 min com a segunda dose de 0,5 a 0,75 mg/kg, até dose máxima de
3 mg/kg, dose de manutenção 2 a 4 mg/min, em infusão contínua. Endotraqueal = 2 a
2,5 vezes a dose EV, diluída em SF. Vide Amiodarona (antiarrítmico na FV refratária)
Bicarbonato de sódio: Uso controverso. A sua administração rotineira não melhora
consistentemente os resultados da parada cardíaca. O uso de bicarbonato de sódio
pode ser considerado para o paciente com parada cardíaca prolongada. Indicações:
Acidose metabólica grave com suporte ventilatório efetivo; Hipercalemia;
Hipermagnesemia; Intoxicação por antidepressivos tricíclicos. Dose: 1mEq/Kg IV ou
IO/ doses subsequentes de acordo com gasometria ou dose empírica de 0,5mg a
1mg/kg a cada 10min.
Material Especial:
Ambu;
Ventilador;
Compressor torácico;
Caixa de intubação;
Aspirador de secreção;
Oxigênio;
Desfibrilador;
Eletrocardiógrafo;
Seringas de 5, 10 e 20ml9* Agulhas 25 X 9 e 80 X 8
Caixa de flebotomia;
Sonda de aspiração;
Ampola de adrenalina;
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Medicamento de emergência;
Foco de luz;
Suporte de soro;
Biombos
Além disso, outras medidas deverão ser tomadas:
1. Punção venosa com administração de medicamentas quando prescrito;
2. Fazer anotações no prontuário: hora da parada, atendimento prestado e resultado
obtido.
3. Auxiliar em todos os procedimentos médicos e de enfermagem;
4. Eficiência e rapidez nos cuidados prestados. A vida do paciente depende da
atuação de cada membro da equipe.
Urgência e Emergência em Pneumologia
Insuficiência respiratória
O conceito de insuficiência respiratória (IR) compreende a dificuldade encontrada pelo
sistema respiratório em desempenhar adequadamente sua principal função, ou seja, a
promoção das trocas gasosas. Pode-se apresentar de várias formas clínicas decorrentes de
condições variadas.
É caracterizada quando o sistema respiratório não consegue manter níveis aceitáveis
de oxigênio e gás carbônico impedindo que o paciente respire em condições normais para
atender as necessidades metabólicas. Essa condição é analisada por meio do exame de
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gasometria arterial que poderá indicar uma hipoxemia (PO2 < 50 mmHg) ou uma hipercapnia
(PCO2 > 50 mmHg).
ETIOLOGIA:
Hipoxemia
Infecções (vírus, fungos e bacterias)
Hipercapnia
Metabólicos:
hipo
e
hipernatremia,
hipercalcemia, hipoglicemia
Traumas, contusões, lacerações.
Neoplasias do SNC
Embolia pulmonar
Elevação da pressão intracraniana
Atelectasia
Meningite e encefalite
Insuficiência cardíaca
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Síndrome angústia respiratória aguda
Outras causas relacionadas a IR são: paralisação de nervos e músculos respiratórios,
afecções de vias aéreas, tórax e pleuras em decorrência de traumas, infecções, medicamentos,
doenças neuromusculares entre outros.
A IR pode ser classificada quanto à velocidade de instalação em aguda e crônica. A
forma aguda é de rápida instalação evidenciando alterações gasométricas de acidose ou
alcalose respiratória.
A forma crônica se apresenta de maneira progressiva e lenta, podendo perdurar por
meses ou anos sem alterações de valores gasométricos.
De forma geral, as manifestações clínicas se constituem em alterações:
No sistema nervoso central – agitação, alucinações e convulsões;
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No sistema respiratório – alterações de padrão, amplitude, frequência, ritmo e
expiração prolongada;
Cardiovasculares – arritmias, hipertensão ou hipotensão.
O paciente pode apresentar ainda sudorese, cianose de extremidades, tosse com ou
sem expectoração, roncos, sibilos, estertores ou ausência de murmúrios vesiculares.
O tratamento visa à correção da causa básica para o restabelecimento da respiração.
Enquanto a condição da capacidade respiratória estiver comprometida, esse paciente
necessitará de assistência ventilatória mecânica invasiva ou não invasiva.
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
O contingente de indivíduos tabagistas, a poluição dos grandes centros urbanos, o
próprio envelhecer e a nossa carga genética são fatores que influenciam diretamente na
ocorrência de afecções respiratórias.
Apesar da proibição de propagandas de incentivo ao tabagismo e a preocupação
governamental em instituir programas para o abandono do fumo, sabemos que ele ainda é o
principal vilão quando nos referimos às doenças pulmonares obstrutivas crônicas (DPOC).
As DPOC são caracterizadas pela obstrução do fluxo de ar dificultando a difusão dos
gases O2 e CO2. São de caráter progressivo e irreversível levando os indivíduos às limitações
de atividades cotidianas devido à diminuição da capacidade pulmonar.
À medida que os portadores de DPOC mantêm o tabagismo, a tendência é a piora das
condições respiratórias e, com o passar do tempo, tornam-se dependentes da oxigenoterapia.
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Comparado a um indivíduo com capacidade pulmonar normal, o paciente portador de
DPOC está mais suscetível às infecções pulmonares e às internações.
Os agravantes que podem levar um paciente com DPOC a um quadro de
descompensação aguda variam desde uma gripe até infecções pulmonares. Esse evento agudo
em um paciente com uma patologia crônica pode significar uma insuficiência respiratória
grave, exigindo sua internação em UTI devido à obrigatoriedade da ventilação mecânica
evasiva.
Dentre as DPOC, destacamos o enfisema pulmonar, o qual se caracteriza pela
degeneração e destruição dos alvéolos com formação de sacos alveolares maiores e perda do
suporte brônquico (tecido pulmonar) e a bronquite crônica caracterizada pela formação de
secreção mucoide e tosse persistente. A bronquite crônica geralmente acompanha o paciente
enfisematoso.
A obstrução do fluxo de ar ocorre a formação de áreas em que não há troca gasosa,
implicando a retenção de CO2.
No hospital, o paciente recebe, além do suporte ventilatório, drogas que facilitam a
expansão pulmonar e favorecem a hematose. Estamos falando dos broncodilatadores e
corticoides. A fisioterapia respiratória é de suma importância porque auxilia, por meio de
exercícios, a expansibilidade pulmonar.
Por se tratar de uma patologia crônica não há tratamento para cura. O que ocorre é a
estabilização do quadro pulmonar até que novos episódios agudos se instalem e recaiam em
novas internações.
A persistência no mesmo estilo de vida acarreta importante declínio da capacidade
pulmonar podendo levar ao óbito.
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O abandono do tabagismo e o início de atividades físicas acompanhadas de um
educador e de fisioterapia respiratória, logo nos primeiros meses, melhoram sobremaneira a
capacidade pulmonar desses pacientes.
Edema Agudo de Pulmão
O edema agudo de pulmão (EAP) é uma situação de emergência que requer atuação
imediata da equipe multiprofissional. Considerado como evento secundário, pode se instalar
em decorrência de uma patologia aguda ou crônica.
Define-se como o extravasamento dos líquidos dos espaços intravasculares para o
interstício e alvéolos pulmonares, acarretando dificuldade na troca gasosa.
Sua etiologia pode ser de origem cardiogênica ou não cardiogênica.
As causas cardiogênicas são: miocardiopatia, arritmias, valvopatia ou IAM. Sua
fisiopatogênese ocorre pelo enfraquecimento da musculatura do coração, prejudicando o
bombeamento sanguíneo. O sangue, então, de forma retrógrada, se acumula nos pulmões,
ocasionando a congestão pulmonar.
As causas não cardiogênicas são: infecção pulmonar, septicemia, diminuição das
proteínas plasmáticas, insuficiência renal e hepática. Normalmente a fisiopatologia está
relacionada ao aumento da permeabilidade capilar ou diminuição da pressão plasmática,
ocasionando extravasamento dos líquidos intravasculares para os alvéolos.
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Inicialmente, o paciente apresenta um quadro de desconforto respiratório com angústia
respiratória, que evolui para uma dispneia de proporção exacerbada e ortopneia. Taquicardia
com pulso filiforme, sudorese e palidez estão sempre presentes.
A tosse é acompanhada normalmente de expectoração rósea em virtude do
rompimento de microcapilares. Estertores e crepitações às vezes são percebidos mesmo sem o
uso do estetoscópio (sororoca).
A intervenção é iniciada antes mesmo dos resultados dos exames, que se resumem em
radiografia de tórax, gasometria arterial e história clínica do paciente, porque se considera
risco de morte iminente.
O tratamento consiste em diminuir o retorno venoso para os pulmões e,
consequentemente, diminuição da congestão pulmonar e dos líquidos intersticiais e
alveolares.
Além da ventilação mecânica invasiva, o tratamento farmacológico à base de
diuréticos é importante para alívio do edema pulmonar. Outros grupos farmacológicos –
sedativos e drogas vasoativas – podem ser necessários, e dependem da causa básica do EAP.
É necessário manter acesso venoso pérvio, promover oxigenoterapia ou auxiliar na
instalação da ventilação mecânica, proceder monitorização cardíaca e instalação de oximetria
de pulso e administração das drogas pertinentes.
Intubação Endotraqueal
Intubação endotraqueal ou orotraqueal
(IOT) é um procedimento de suporte avançado de
vida onde o médico, com um laringoscópio,
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visualiza a laringe e através dela introduz um tubo na traquéia (tubo endotraqueal).
Tal tubo será utilizado para auxiliar a ventilar o paciente, pois possibilita que seja
instituída a ventilação mecânica, ou seja, a ventilação dos pulmões (respiração) através do uso
de aparelhos (ventilador).
Ventilação Mecânica Invasiva
Ventilação mecânica invasiva (VMI) é a assistência ventilatória por meio de
respirador mecânico.
A VMI está indicada aos pacientes nas seguintes situações:
Efeito anestésico ou bloqueio neuromuscular
Hipoxemia
e/ou
hipercapnia
grave
–
insuficiência respiratória
Acidose respiratória
Aumento da pressão intracraniana
Necessidade de diminuir o consumo de
oxigênio pelo músculo cardíaco
Prevenção ou tratamento de atelectasias
Parada cardiorrespiratória
Fadiga respiratória
Atualmente há vários modelos de respiradores
artificiais que possuem recursos para facilitar o trabalho pulmonar dos portadores de afecções
pulmonares. Porém, independentemente do modelo, existem alguns parâmetros básicos que
devem ser ajustados. São eles:
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Fração inspiratória de oxigênio (fiO2): é a porcentagem de oxigênio que o paciente
pode receber. Varia de 21% até 100%;
Frequência respiratória: número de movimentos respiratórios no período de 1
minuto;
Modo ventilatório: ventilação mandatória contínua, que pode ser controlada ou
assistida; ventilação mandatória intermitente, que pode ser sincronizada ou não,
CPAP – pressão positiva constante de vias aéreas;
Relação entre a inspiração e a expiração;
Volume corrente: é a quantidade de volume inspirado e expirado. Varia de 10 a 15
vezes o peso corpóreo do paciente;
Pressão positiva expiratória final (PEEP).
Há ainda outros recursos disponíveis, dependendo do modelo do respirador mecânico.
Os ajustes são definidos no momento de sua instalação e após resultados gasométricos,
radiografia de tórax, monitorização da pressão arterial, frequência cardíaca e oximetria de
pulso.
A assistência de enfermagem consiste em vigilância constante, pois, mudanças nos
parâmetros do ventilador, exames de gasometria, radiografias de tórax e outras condutas são
constantemente tomadas, de acordo com a evolução do paciente.
A primeira providência da equipe é manter os alarmes ligados, a fim de garantir o
aviso sonoro e luminoso no caso de possíveis intercorrências: dobras no circuito, obstrução da
cânula, escape de ar.
Cuidados na fixação do tubo orotraqueal e aferição de pressão do balonete da cânula
previnem a extubação acidental. Higiene oral periódica, troca de circuito e do filtro do
ventilador evitam a proliferação bacteriana.
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A observação da expansibilidade torácica, o sincronismo da respiração entre paciente e
respirador, a avaliação da perfusão periférica, a análise da oximetria de pulso, a aspiração das
vias aéreas e avaliação do nível de consciência são fundamentais para detectar alterações dos
níveis de oxigenação tecidual.
Mudanças de decúbito e tórax em posições mais elevadas facilitam a expansibilidade
pulmonar e previnem áreas de atelectasias.
Muitas vezes é necessário sedação e analgésia para alívio da dor e relaxamento,
evitando que o paciente se sinta aflito e permitindo que o respirador mecânico faça
temporariamente o trabalho pulmonar.
Apesar da entubação, o paciente pode estar acordado e, portanto, é imprescindível
manter uma comunicação efetiva incentivando-o a se comunicar por meio de gestos, escritas e
sinais, estabelecendo uma relação de confiança.
Gasometria
A gasometria arterial é um exame invasivo que mede as concentrações de oxigênio, a
ventilação e o estado ácido-básico. Tipicamente, os valores gasométricos são obtidos quando
o quadro clínico do paciente sugere uma anormalidade na oxigenação, na ventilação e no
estado ácido-básico. Os níveis dos gases arteriais também são obtidos para avaliar alterações
na terapia que podem afetar a oxigenação, tal como a mudança na concentração de oxigênio
inspirado (FiO2), níveis aplicados de pressão expiratória final positiva (PEEP), pressão das
vias aéreas, ventilação (mudança de freqüência da respiração, alterações do volume corrente)
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ou equilíbrio ácido-básico (administração de bicarbonato de sódio ou terapia com
acetazolamida).
Normalmente, essa amostra é coletada na artéria radial, perto do punho, mas também
poderá ser coletada pela artéria braquial ou femoral. Através da amostra de sangue arterial, o
laboratório pode determinar as concentrações de oxigênio e de dióxido de carbono, assim
como a acidez do sangue, que não pode ser mensurada em uma amostra de sangue venoso.
Valores Normais de uma Gasometria Arterial são:
pH 7,35 a 7,45
PO2 80 a 100 mmHg
PCO2 35 a 45 mmHg
BE -2 a +2
HCO3 22 a 28 mEq/L
SatO2 >95%
pH => Avaliar o pH para determinar se está presente uma acidose ou uma alcalose.
Um pH normal não indica necessariamente a ausência de um distúrbio ácidobásico, dependendo do grau de compensação.
Emergência em Diabete Mellitus
Hipoglicemia: Glicose plásmatica inferior a 40 mg/dL, mesmo em pacientes
assintomáticos. Mulheres normais em jejum de 72 horas podem apresentar glicemia de até 30
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mg/dL,
porém
alguns autores aceitam os seguintes indicadores: 40 mg/dL para pacientes abaixo de 60 anos e
50 mg/dL para pacientes acima de 60 anos.
Etiologia: Estados hiperinsulinicos Tratamento da hipercalemia com insulina;
Queimaduras extensas; hipoglicemia idiopática; inanição; Ingestão de etanol; hipoglicemia
alimentar após cirurgia gástrica; doenças hepáticas, renais e sepsis; nutrição parenteral total;
tumores não insulares.
Fatores de risco de hipoglicemia em pacientes que fazem o uso de insulina: dose
excessiva ou aplicada fora do horário; supressão de refeição; presença de altos títulos de
anticorpos para a insulina no soro; exercícios; deficiência dos mecanismos contrareguladores; deficiência crônica de cortisol; deficiência crônica de hormônio do crescimento;
ingestão de álcool.
Incidência: - 45% dos casos são em diabéticos, 49% dos pacientes são portadores de
insuficiência renal e 19% portadores de doença hepática. Embora a hipoglicemia não seja
causa aparente de óbito, a mortalidade no grupo é de 27%.
Quadro Clinico: Em diabéticos controlados por insulina o quadro clinico nem sempre
é evidente, enquanto que nos pacientes precariamente controlados os sintomas são precoces
mesmo com níveis elevados de glicose. Sintomas após jejum ou exercício sugerem
hipoglicemia orgânica e após ingestão de alimentos sugerem hipoglicemia alimentar ou
reativa.
Sintomatologia:
Ativação Adrenérgica
Neuroglicopênicos
Palpitações
Desmaio
Tremores
Fadiga
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Transpiração
Vertigem
Palidez
Sintomas neurológicos focais
Ansiedade
Comportamento inadequado
Sintomas visuais
Exame Físico: taquicardia; pele fria e úmida; rigidez de descerebração; neuropatia
periférica; elevação da pressão sistolica; arritmias; sinais focais; atasia transitória, dilatação
pupilar; palidez, coma, postura de decorticação; distermias; arritmias.
Exames Laboratoriais e ECG: aumento da hemoglobina e hematocrito; elevação de
linfócitos e neutrofilos; achatamento da onda T; prolongamento do intervalo QT; depressão de
segmento ST.
TRATAMENTO: 20 a 50 ml de glicose a 50%, seguido de infusão de soluto glicosado
a 10%. Em hipoglicemia induzida por medicamentos, manter glicemia em torno de 250 mg
com SG a 10%, se não for possível manter glicemia nesta cifra, utilizando apenas o soluto
glicosado a 10%, adicionar:
100mg de succinato de hidrocortisona e 1 mg de glucagon, por litro de SG ou
300 mg de diazóxido em SG a 5% em 30 minutos repetido a cada 4 horas.
Nos pacientes hipoglicêmicos que não recuperarem a consciência com glicose a 50%
deve ser feito manitol a 20% - 200 ml.
Intoxicações Exógenas Agudas
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O número de casos é relevante, sendo o suicídio e a via oral os casos mais comuns. A
história clínica e o exame físico são essenciais para o diagnóstico e manejo de intoxicação
exógena.
Os achados clínicos são classificados em síndromes, facilitando a etiologia e a
terapêutica. Como diagnóstico diferencial, leva-se em conta qualquer doença de manifestação
aguda, dentre as quais: traumas, lesões do sistema nervoso central, distúrbios metabólicos e
outros. A abordagem geral segue os princípios do suporte avançado de vida cardiológico. Os
principais ítens terapêuticos incluem: prevenção da absorção e aumento da excreção dos
tóxicos, lavagem gástrica, uso de carvão ativado, irrigação intestinal, diurese forçada,
alcalinização da urina, métodos dialíticos e uso de antídotos (quando indicados).
Apesar da carência de dados, estima-se em 2 a 3 milhões anuais o número de
intoxicações agudas nos Estados Unidos, representando de 5% a 10% dos atendimento nos
serviços de emergência. O suicídio corresponde à maioria dos casos que chegam ao pronto
socorro, primordialmente pela via oral. Casos graves estão associados geralmente ao uso de
drogas ilícitas, abuso de álcool e, obviamente, tentativa de suicídio.
ETIOLOGIA:
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DIAGNÓSTICO
Exames Gerais:
Na maioria das vezes, não é necessário exame adicional. Porém, em algumas
situações, pode-se pedir:
Hemograma, glicemia, eletrólitos, gasometria, função hepática, função, urina, etc..
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Dosagem sérica qualitativa – útil quando a substância ingerida é desconhecida, no
uso de múltiplas substâncias ou incompatibilidade entre os achados clínicos e a
história.
Dosagem sérica quantitativa – utilidade restrita em situações que relacionavam
nível sérico, toxicidade e tratamento.
Exames Específicos:
ECG – sua alteração pode apontar para algumas drogas (antidepressivos
tricíclicos, antiarrítmicos, bloqueadores) e indicar estado de gravidade.
Radiografia
–
broncoaspiração,
edema
pulmonar
não-cardiogênico,
pneumomediastino
(ruptura de esôfago), abdome agudo. Pouca utilidade na detecção de metais
pesados, substâncias radiopacas ou pacotes ingeridos no tráfico de drogas.
Gasometria – situações de hipóxia, evidência de hipoventilação e detecção de
acidose ou distúrbios mistos. Acidose metabólica grave pode significar uso de
metanol, etilenoglicol ou salicilatos. Se esta for persistente, investigar causa.
Lactato arterial – seu aumento indica má perfusão periférica causada pelo tóxico
(hipovolemia, choque), insuficiência de múltiplos órgãos ou possibilidade de
convulsões. Acidose metabólica com lactato elevado sugerem metformina e
monóxido de carbono.
Diagnóstico Diferencial:
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TRATAMENTO: O tratamento inicia com o fim da exposição. A descontaminação
deve ser iniciada o mais rápido possível, no local da ocorrência, de acordo com o provável
produto e a via de contaminação. (tabela 4).
Nos pacientes sintomáticos, o tratamento das complicações com risco de vida têm
precedência em relação à avaliação diagnóstica aprofundada. Todas as exposições
potencialmente significativas devem ser observadas em serviços de cuidados intensivos.
As complicações devem receber uma abordagem ampla e imediata. Entretanto,
abstenho-me a dirimir os pormenores, visto que não é o foco desse protocolo, apenas listando
as mais importantes: coma, hipotermia, hipertermia, hipotensão, hipertensão, arritmias e
convulsões.
Prevenção da absorção e aumento da excreção dos tóxicos: Se a pele foi atingida,
usar luvas de procedimento para retirar as roupas, remova os resíduos lavando-se a pele e
couro cabeludo com sabão e escova macia, em água corrente, por pelo menos 15 minutos. Em
queimaduras químicas, não use sabão nem escova, retirando-se as roupas com cuidado.
Acometimento ocular requer lavagem dos olhos com água corrente ou irrigação com SF 0,9%
por alguns minutos com as pálpebras abertas, procedendo-se depois com curativo oclusivo e
encaminhamento ao oftalmologista.
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A maioria dos casos envolve trato gastrointestinal, exigindo as seguintes medidas:
carvão ativado, lavagem gástrica, irrigação intestinal, hiper-hidratação e alcalinização da
urina.
Lavagem Gástrica: Método – passagem de SOG de grosso calibre; decúbito lateral
esquerdo com a cabeça em nível levemente inferior ao corpo; administração por SOG de
pequenos volumes de SF 0,9% 100 a 250mL), sonda aberta, em plano inferior ao paciente.
Aguarda-se então o retorno do conteúdo gástrico com possíveis resíduos tóxicos. Momento de
parar: quando houver retorno apenas de soro.
Eficácia: varia de acordo com o tempo de realização do procedimento após a
ingestão:
5 minutos - 90% de material recuperado;
10 minutos – 45% de material recuperado;
Aos 19 minutos – 30% de material recuperado;
Aos 60 minutos – 8 ~ 32% de material recuperado (varia de acordo com o estudo);
> 60 minutos – indicação rara.
Complicações: pouco freqüentes, variam desde vômitos e broncoaspiração até a
laringoespasmo grave e indução de reflexo vagal acentuado.
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Carvão Ativado: Método – adsorve várias substâncias e previne sua absorção
sistêmica:
Dose única: 1,0g de carvão/kg (25 ~ 100g), diluído em água, SF 0,9% ou catárticos
(manitol ou sorbitol), em torno de 8mL de solução/1,0g de carvão.
Múltiplas doses: 0,5g de carvão/kg de 4/4h. Indicado em casos graves ou
potencialmente graves. Principais tóxicos: fenobarbital, ácido valpróico, carbamazepina,
teofilina, substâncias de liberação entérica ou de liberação prolongada.
Eficácia - varia de acordo com o tempo de realização do procedimento após a
ingestão:
5 minutos – diminui em 73% a absorção de tóxicos;
Em 30 minutos – diminui em 51% a absorção de tóxicos;
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Em 60 minutos – diminui em 36% a absorção de tóxicos;
> 2 horas – geralmente ineficaz.
Complicações: raras, sendo citados a aspiração, vômitos e constipação intestinal.
Carvão Ativado x Lavagem Gástrica melhor carvão ativado
Irrigação Intestinal: Método – administra-se uma solução em uma SNG, de 1.500mL
a 2.000mL/hora, com o fim de recuperar esta por via retal, provocando uma limpeza mecânica
do TGI. Solução mais usada: polietilenoglicol, composição semelhante ao plasma.
Indicação: não se recomenda seu uso rotineiro. É útil em ingestão de grandes
doses de ferro ou outros metais pesados.
Complicações: raras, sendo citados a aspiração, vômitos e constipação intestinal.
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Diurese Forçada e Alcalinização da Urina
Hiper-hidratação – SF 0,9% de 8/8h ou 6/6h, aumentando-se até atingir um débito
urinário de 100 – 400mL/h. Principais usos: álcool, brometo, cálcio, flúor, lítio,
potássio e isoniazida.
Alcalinização – alvo: pH > 7,5.
Bicarbonato de Sódio 8,4% 150mL (150mEq) + SG 5% 850mL. Esta solução
alcaliniza a urina, com concentração fisiológica de sódio (0,9%). Dose de 1.000mL de 8/8h ou
6/6h, monitorizando o pH.
Principais usos: fenobarbital, salicilatos, clorpropramida, flúor, metotrexate e
sulfonamidas.
Métodos Dialíticos:
O método mais utilizado é a hemodiálise e, em menor frequência, hemofiltração e
hemoperfusão (tabela 5).
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NÃO são recomendados os seguintes métodos ou substâncias, pois, além de ineficazes, alguns deles
podem ser prejudiciais:
Indução de vômitos, água morna, salmoura (causa excesso de eletrólitos), detergentes (efeito
irritante), estímulos mecânicos com espátula ou cabo de colher, administração rotineira de leite ou
substâncias oleosas;
Cremes, gelatinas ou clara de ovos (como antiácidos);
Suco de limão e vinagre.
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Hemorragia Digestiva Alta e Baixa
O sistema gastrintestinal humano é formado por um longo tubo musculoso, ao qual
estão associados órgãos e glândulas que participam da digestão. O mau funcionamento e/ou a
má interação entre alimentos e algumas partes desses órgãos e glândulas pode desencadear
algumas patologias, tais como gastrite, úlcera péptica, neoplasias, entre outras. Uma das
complicações decorrentes de patologias no sistema gastrintestinal são as Hemorragias
Digestivas (HD), ela é uma situação clínica caracterizada quando um indivíduo perde sangue
pelo sistema gastrointestinal, ou seja, pela boca e pelo ânus.
DEFINIÇÃO: Sangramento do aparelho digestório, que se exterioriza por:
Hematêmese: é o vômito de sangue, que pode ser vermelho vivo ou com aspecto
de pó de café. Não confundir a hematêmese com a hemoptise, uma expectoração
de sangue que ocorre em problemas do sistema respiratório, frequentemente
acompanhada de tosse e espuma.
Enterorragia: presença de sangue vivo nas fezes, em maiores quantidades do que
nas hematoquezia.
Hematoquezia: presença de raias de sangue vermelho vivo nas fezes ou presença
de sangue misturada às fezes (fezes castanho-avermelhadas)
Melena: eliminação de fezes negras, geralmente com odor fétido, que ocorre
quando a hemorragia já é superior a 500 ml de sangue.
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De uma forma geral, hematêmese e melena caracterizam um foco de sangramento alto
(HDA), isto é, entre a faringe e o cólon direito (onde fica o ângulo de Treitz). Já a
hematoquezia e enterorragia caracterizam quandro de HDB, isto é, um foco de sangramento
localiza-se no intestino grosso, cólon, reto e sigmóide).
CLASSIFICAÇÃO: Quanto à localização:
Hemorragia Digestiva Alta: Acima do ângulo de Treitz (esôfago, estômago e
duodeno).
Hemorragia Digestiva Baixa: Abaixo do ângulo de Treitz (intestino delgado,
intestino grosso, reto e ânus).
Quanto à quantidade de sangue perdido:
Leve: Sangramento pequeno que se manifesta oculto na fezes.
Moderada: Sangramento menor que 1500 ml em 24 horas.
Grave: sangramento maior que 1500 ml em 24 horas
Etiologia da Hemorragia Digestiva Alta
Úlcera duodenal ou gástrica: as
úlceras gástricas ou duodenais são
causadas principalmente pelo uso
crônico de anti-inflamatórios e/ou
infecções
pelo
H.
pilory.
Como
ocorrem na parte alta do trato digestivo, costumam se apresentar como melena.
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Porém, a quantidade de sangue perdido pode ser tão grande que não há tempo para
digeri-lo, levando a evacuação de sangue vivo. O sangramento por uma úlcera
pode ser pequeno o suficiente para o doente não reparar alterações nas fezes,
caindo naquele grupo que apresenta anemia sem sangramento evidente. Pode
também se apresentar com sangramento vultoso, inclusive com vômitos
sanguinolentos.
Gastrite: Inflamação da mucosa gástrica que pode resultar em hemorragias.
Esofagite: consiste na inflamação da mucosa que recobre o interior do esôfago.
Quando o ácido e as enzimas do estômago repetidamente refluem para dentro do
esôfago, este se torna inflamado e ulcerado causando sangramentos.
Câncer gástrico: carcinoma que pode resultar em ulcerações da parede gástrica
levando a sangramentos importantes.
Pancreatite Aguda: é a inflamação do tecido pancreático que pode resultar em
lesão tecidual e hemorragia.
Hemofilia: é uma desordem sanguínea hereditária e congênita, que se caracteriza
por um distúrbio dos fatores de coagulação do sangue. A principal característica
da hemofilia é a hemorragia que pode aparecer em qualquer lugar do organismo, e
não apenas na superfície cutânea como conseqüência de uma ferida. São
frequentes as hemorragias intra-articulares, nasais, gengivais, viscerais (no
estômago, intestino, rins), no tecido nervoso, tecido muscular e outros.
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Etiologia da Hemorragia Digestiva Baixa
Pólipos Intestinais: são pequenos tumores, quase
sempre benignos, que aparecem no intestino, que se
desenvolvem ao longo de 10 a 15 anos. Esse problema
geralmente não tem sintomas associados, porém, a presença
de sangue nas fezes pode indicar a sua presença. Podem
provocar uma obstrução intestinal grave sendo urgente a
sua retirada através de cirurgia ou da própria colonoscopia.
Doenças Inflamatórias Intestinais: Qualquer doença que cause inflamação nos
intestinos pode levar a sangramento nas fezes. Isto vale desde intoxicações alimentares com
diarréia sanguinolenta até as chamadas doenças inflamatórias intestinais que compreendem a
Doença de Crohn e a Retocolite Ulcerativa. Nestes casos o sangramento normalmente vem
acompanhado de diarréia de grande intensidade e febre.
Doenças Diverticulares do Cólon: Divertículo é uma protusão da parede do intestino.
São pequenos sacos, semelhantes a dedos de luvas, que ocorrem principalmente na parede do
cólon por enfraquecimento da musculatura do mesmo. É muito comum após os 60 anos e
normalmente são múltiplos ao longo do intestino grosso. São lesões benignas, mas que podem
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sangrar ou inflamar se ficarem obstruídos por fezes. Acometem usualmente o cólon sigmóide
ou a metade esquerda do intestino grosso, mas podem também envolver todo o órgão.
Repare na foto de um divertículo em uma colonoscopia. Reparem como os vasos
sanguíneos ficam expostos quando ocorre essa protusão da parede.
Os divertículos costumam causar sangramentos indolores, vivos e volumosos. É das
principais causas de sangramento importante em idosos. A Diverticulose é caracterizada pela
presença destas saculações. A diverticulite é a inflamação destes pequenos “sacos”.
Neoplasias: Aproximadamente 10% das hemorragias digestivas em pessoas acima dos
50 anos são secundárias a tumores do intestino. Os sangramentos tumorais costumam ser de
pequena quantidade e também podem passar despercebidos.
Alguns sinais podem indicar um maior risco de sangramento neoplásico: fezes em fita,
ou seja, com diâmetro pequeno, alterações dos hábitos intestinais como constipação intestinal
de início recente, emagrecimento associado à anemia em doentes idosos, etc.
Hemorróidas e Fissuras Anais: A primeira se manifesta como sangramentos de
pequena quantidade que envolve o final das fezes, através de pingos de sangue que ocorrem
após a evacuação ou manchas de sangue no papel higiênico após a limpeza do ânus. A
hemorróida quando grande pode ser facilmente vista pelo próprio paciente. A fissura anal
normalmente causa sangramentos associado à evacuação, que costuma ser bastante dolorosa.
A distinção entre hemorróidas e fissura é facilmente feita pelo exame físico. Apesar do
pequeno volume, esses pequenos sangramentos retais quando ocorrem de forma crônica
podem levar a anemia.
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DIAGNÓSTICO HDA
Histórico Clínico: Analisa a procedência do sangramento, verifica antecedentes de dor
epigástrica ou vômitos, verifica se há o uso de medicamentos ou álcool.
Exame Físico: Verificação da permeabilidade das vias aéreas e do estado
hemodinâmico, verificação de sinais de doença hepática crônica e dor epigástrica, verificação
de presença de telangiectasias (Dilatação vascular capilar de artérias ou veias de pequeno
calibre - menores que 2mm), toque retal.
Avaliação Laboratorial: São realizados exames de:
Hemoglobina
Hematócrito
Relação uréia / creatinina
Testes de função hepática
Coagulograma
Plaquetas
Leucócitos
Tipagem sanguínea
Gasometria
ECG
Aspiração Nasogástrica: ela melhora contração gástrica, avalia a dinâmica da atividade
do sangramento, facilita o exame endocóspico.
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Endoscopia: É um procedimento que permite visualizar o esôfago, estômago e
duodeno até a segunda porção, considerado a primeira parte do intestino. É realizada se
introduzindo um tubo flexível, através da boca, sob sedação. Esse tubo contém uma lente,
luzes e um canal onde o médico poderá trabalhar para coletar material ou realizar algum
tratamento. É o melhor método para o diagnóstico, pois provê um diagnóstico etiológico
preciso e prevê o ressangramento.
Porém, tal procedimento é realizado de modo criterioso em pacientes de alto risco que
apresentam:
Idade acima de 70 anos
Doenças graves associadas
Sangramento em hospitalizados
Hematêmese importante
Melena persistente
Enterorragia importante
Hipotensão postural
Pressão arterial sistólica < 100 mmHg e pulso > 100 bpm
Ressangramento
Angiografia: Radiografia contrastada dos vasos que ajuda a diagnosticar o local de
sangramento.
DIAGNÓSTICO HDB
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Exame cuidadoso e minucioso da região perianal
Retossigmoidoscopia: exame endoscópico que examina as regiões do ânus, reto e
porção final do intestino grosso. A retossigmoidoscopia é capaz de diagnosticar hemorróidas,
fissuras, fistulas, doenças inflamatórias crônicas, pólipos e neoplasias que possam estar
causando algum sangramento.
Colonoscopia: é um procedimento endoscópico utilizado para ver dentro do cólon e do
reto. Pode detectar tecido inflamado e úlceras, que ajudam a identificar sinais ou focos de
sangramento.
TRATAMENTO – HDA E HDB
MEDIDAS GERAIS:
Internamento hospitalar
Dieta zero
SNG
02 nasal
Acesso venoso
Sonda vesical
Amostras sanguíneas
Cirurgião geral
A assistência de enfermagem consiste em:
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Monitorização cardiaca
Avaliação Neurologica
Controle dos Sinais Vitais
Controle Hídrico
Controle do débito da sonda gástrica
Observar episódios de hemantemese, melena, enterorragia ou hematoquezia
Realização de enema e/ou enteroclismas
Medidas gerais de higiene
Preparo para exames radiologicos e endoscópicos
Preparo para cirurgias
As hemorragias digestivas alta e baixa é uma emergência comum, com expressivas taxas de
morbidade e mortalidade Pode se manifestar como: hematêmese, melena, enterorragia,
sangramento oculto (diagnosticado apenas com pesquisa laboratorial) ou em sintomas ou
sinais de perda sanguínea (sincope, dispnéia, angina, anemia persistente). Estão associadas
muitas vezes ao estilo de vida como: tabagismo, alimentação e também por causas
desconhecidas.
A enfermagem deve ficar atenta aos pacientes antes, durante e após os procedimento
realizados para conter as hemorragias, para que o mesmo tenha um tratamento eficaz e uma
boa recuperação.
É importante que a enfermagem atue de forma a esclarecer acerca dos procedimentos
realizados, pois os pacientes mesmos são carentes de informação e em muitas os
procedimentos são desagradáveis e agressivos, necessitando portanto de alguém que dê apoio
emocional e orientação.
Politraumatismo
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O trauma (do grego trauma, atos: "ferida") físico é uma lesão ou ferida mais ou menos
extensa, produzida por ação violenta, de natureza física ou química, externa ao organismo.
O termo "traumatismo" refere-se as consequências locais e gerais do trauma para a
estrutura e o funcionamento do organismo. Em geral usa-se o termo, "traumatismo" como
sinônimo de trauma físico.
Politraumatizado é o paciente que tem inúmeros traumas.
O ATLS (Advanced Trauma Life Support, ou Suporte Avançado de Vida no Trauma –
SAVT) e o Committee on Trauma sugerem que o trauma deve ser pensado como uma
PATOLOGIA, não como um acidente, pois a maioria das lesões por trauma poderiam ser
evitadas.
CINÉMATICA DO TRAUMA: A avaliação do traumatizado começa na cena do
acontecimento, antes mesmo da visualização da vítima, observam-se as circunstâncias do
acontecimento.
Avalia-se: tipo de trauma, o que causou grau de deformidade do veículo, se caso for arma:
calibre, tipo e outros danos no veículo para ter uma idéia da lesão ocasionada.
OBS: TRAUMAS - VER NA APOSTILA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA I
Manejo e conduta nas Emergências Psiquiátricas
As mudanças ocorridas na organização dos serviços de atenção à saúde mental nas
últimas décadas têm influenciado a dinâmica de atendimento de pessoas que apresentam
transtornos mentais, particularmente em situações de emergência. Casos agudos no qual a
pessoa manifesta alterações nos pensamentos, sentimentos e comportamentos que
caracterizam risco significativo para si próprio ou para terceiros necessita de atendimento
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imediato, requerendo da equipe conhecimento e preparo técnico científico para prestar a
devida assistência. Em serviços de urgência e emergência esse tipo de atendimento ainda é
frequentemente tratado com reservas pelos profissionais de saúde, até certo ponto
compreensível perante o processo histórico em que foi constituído o tratamento das pessoas
com transtornos mentais, reclusos em manicômios.
A emergência psiquiátrica pode estar associada a diversos fatores:
Transtornos
Mentais orgânicos
Fatores desencadeantes
• Uso, abuso ou abstinência de álcool e substâncias
psicoativas;
• Intoxicação aguda por inseticidas organofosforados,
monóxido de carbono e outras substâncias voláteis –
gasolina, tintas, cola;
• Patologias do sistema nervoso central - distúrbios
cérebro vasculares, infecções, epilepsia,
Alzheimer, esclerose múltipla e trauma
cranioencefálico;
•
Alterações
distúrbios
metabólicas:
hidroeletrolíticos,
hipoglicemia,
hipóxia,
uremia,
infecções
sistêmicas.
Psicóticos
• Esquizofrenia, psicose aguda ou agudização de
psicoses crônicas; fase maníaca do transtorno afetivo
bipolar, quadros de depressão psicótica.
Mentais não orgânicos e não psicóticos
•
Ansiedade
generalizada,
ataques
de
pânico,
transtorno dissociativo.
Dentre os diferentes tipos de comportamentos e/ou transtornos podemos observar:
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Comportamento suicida: pode ser compreendido como um sinal ou pedido de ajuda.
Nesse caso a pessoa não encontra solução diante de um problema ou situação extrema
e a morte intencional auto-inflingida parece representar o alívio de um sofrimento
profundo. Tende a reagir com impulsividade e apresenta rigidez de pensamento que
pode ser amenizado por meio de comunicação terapêutica, evidenciando o desejo
sincero de ajudar e trazendo a pessoa para a realidade de forma compreensiva.
Transtornos de ansiedade: altos níveis de preocupação e expectativas pessoais, em
geral de conotação emocional desencadeiam manifestações somáticas variadas –
taquicardia, taquipneia, dor no peito, sensação de desconforto geral, entre outras.
Essas situações podem ser contornadas com uma abordagem inicial acolhedora,
demonstrando disposição em ouvir os relatos que podem denotar a angústia que aflige
o indivíduo. Recursos farmacológicos e psicoterápicos, de acordo com o caso, também
podem ser empregados.
Transtornos
de
personalidade:
tem
comportamento
anti-social
denominado
“bordeline” ou limítrofe. Não apresenta sentimento de culpa ou remorso. Pode ser
observado em usuários de drogas.
Síndrome de abstinência do álcool: causa alteração da consciência com desorientação
de tempo e espaço e sobre si mesmo. As pessoas podem apresentar diminuição e por
vezes até ausência de memória, de atenção e de crítica. Tremores, alucinações e
delírios de fundo persecutório estão presentes. Como manifestações clínicas são
evidenciadas sudorese, taquicardia, insônia e convulsão. A pessoa em síndrome de
abstinência pode significar uma ameaça a si e aos outros.
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Intoxicação ou abstinência por substâncias psicoativas: é o uso de uma ou mais
substâncias psicoativas que agem direta ou indiretamente, estimulando ou deprimindo
o sistema nervoso central (SNC). Podem alterar o comportamento resultando em
estados de insônia, agitação, alucinação, delírio, agressividade ou ainda depressão
respiratória, sonolência, coma, até mesmo a morte.
Em virtude dessas situações que colocam em risco a vida da pessoa, os serviços
emergenciais devem estar preparados para o atendimento desses casos.
O exame físico adequado é importante para avaliar possíveis lesões, fraturas,
contusões, além de perguntar aos acompanhantes se houve queda ou não. A conduta mais
frequente em casos de intoxicação por ingestão excessiva de álcool é aguardar a
metabolização, manter a pessoa em decúbito lateral para evitar a broncoaspiração em casos de
vômitos e, após recuperação dessa fase aguda, encaminhá-la para tratamento especializado.
Em overdose de substâncias de abuso pode ser necessária a intervenção imediata para
evitar a parada cardiorrespiratória e, consequentemente, a morte.
É recomendável administrar fármacos que antagonizem a ação da substância,
providenciar monitorização cardíaca e material para a oxigenoterapia, proceder à punção de
acesso venoso, com atenção ao nível de consciência e ao padrão respiratório, providenciando
material para a entubação, se necessário. Decorrente dessas condições, os indivíduos
procuram atendimento nos serviços de emergências sozinhos, acompanhados de familiares ou
amigos ou ainda trazidos por serviços de atendimento pré-hospitalar.
As ações são variadas e se sobrepõem a etiologia no momento crítico do atendimento.
Assim como o exame físico é de suma importância para a avaliação e a implementação dos
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cuidados de enfermagem, o exame psíquico é também fundamental, pois permite entender
melhor as condições emocionais, mentais e comportamentais do cliente, independentemente
da faixa etária.
Em geral, o atendimento pode ser realizado no ambiente pré-hospitalar ou hospitalar.
Independentemente do ambiente é imprescindível solicitar apoio de outros profissionais e não
iniciar a abordagem se estiver sozinho.
É importante avaliar previamente as condições de segurança, mantendo uma posição
favorável, em local que permita a saída imediata da área de risco, fato este que traz segurança
para a equipe e à vítima. Prestar atenção na linguagem corporal e nas atitudes da pessoa é
medida importante para assegurar o bem-estar de todos.
A comunicação terapêutica é a principal estratégia no momento de estabelecer o
vínculo com a pessoa, para ajudá-lo a recobrar o equilíbrio. Este vínculo pode ser realizado
pelo profissional que apresentar mais facilidade e coerência nesse primeiro contato, se não for
bem-sucedido, a substituição por outro profissional pode ser indicada.
Agir respeitosamente, sem recriminações ou julgamentos, ainda que não concorde com
o posicionamento do cliente, pode contribuir na manutenção de um canal de comunicação.
Também contribui assumir um tom de voz firme sem falar alto demais, evitando expressões
críticas, ouvindo com atenção e demonstrando interesse em ajudar. É importante despertar a
confiança do cliente no atendimento; portanto, é necessário dizer sempre a verdade e não
fazer promessas que não possam ser cumpridas.
Faz parte dos cuidados ficar face a face com o cliente, o que possibilita a observação
meticulosa dos gestos e das expressões. Compreender a comunicação não verbal pode evitar
situações de agressões, tentativas de fuga ou atitudes inesperadas.
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Se a abordagem verbal não for bem-sucedida, pode ser necessária a realização de
contenção física, recomendável com autorização do responsável ou familiar do cliente. Esse
procedimento requer número suficiente de profissionais, considerando o porte físico e o grau
de agitação do cliente. É uma medida para preservar a segurança do cliente e equipe.
A seguir, pode ser realizada a contenção mecânica, utilizando material específico para
restringir com segurança o cliente no leito e somente depois de esgotadas todas as
possibilidades de negociação, quando isso for possível.
Na persistência de agitação e tentativa de agressão, a contenção química é realizada
por meio da administração de medicamentos.
Os medicamentos mais utilizados em emergências psiquiátricas são:
Haloperidol: - antipsicótico e neuroléptico – atua no SNC inibindo o tônus mental,
melhorando os sintomas e sinais da psicose e de alterações de comportamento, ou,
mais especificamente, agitação e agressividade. Pode ser administrado por via oral,
intramuscular e endovenosa. Tontura, cefaléia, tremores, hipotensão postural, dispneia
e possível impregnação são os principais efeitos colaterais.
Clorpromazina: é do mesmo grupo farmacológico do haloperidol, porém, é utilizada
em casos de agitação psicomotora intensa com real possibilidade de auto ou
heteroagressão, exigindo um poder sedativo maior. O risco de provocar depressão
respiratória é mais acentuado.
Diazepan e clonazepan: benzodiazepínicos que atuam como depressores do SNC com
ação ansiolítica, miorrelaxante e sedativa. São utilizados em crises convulsivas,
ansiedade e depressão. Pode ser administrado por via oral, intramuscular ou
endovenosa. Sonolência, fadiga, dificuldade de concentração, letargia, hipotensão,
taquicardia e depressão respiratória são os principais efeitos colaterais.
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Ácido valproico: pertencente ao grupo dos antiepilépticos tem ação no SNC
diminuindo os episódios de comportamento maníaco. Tem metabolização hepática e
excreção renal. Tontura, cefaleia e distúrbios gastrointestinais são os principais efeitos
colaterais.
Midazolan: indutor do sono, de curta duração, e efeito quase imediato. É utilizado
associado ao haloperidol em casos de agitação e agressividade. Hipotensão postural e
amnésia temporária são os principais efeitos colaterais.
Carbamazepina: é um anticonvulsivante, igualmente utilizado como sedativo e
miorrelaxante. Atua no SNC e vertigens, sonolência, ataxia e distúrbios
gastrointestinais são os principais efeitos colaterais.
Prometazina: utilizado em associação ao haloperidol e outros neurolépticos, é um
fármaco do grupo dos anti-histamínicos, possui efeito sedativo leve e atenuante de
impregnação.
Após a estabilização do quadro, o cliente pode receber alta hospitalar com
encaminhamento para tratamento em centros especializados ou necessitar de internação.
À equipe multidisciplinar não cabe questionamentos dos motivos que levaram o
cliente a tal condição. O importante é que o manejo terapêutico seja eficaz na situação de
emergência e as orientações de continuidade do tratamento, em médio ou longo prazo,
possam contribuir para rápida reinserção social.
Materiais utilizados no setor de Emergência
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Segue abaixo as especificações que o ajudaram a compreender sobre a finalidade
básica dos equipamentos, independente da marca ou projeção no mercado de produtos
hospitalares.
OXIGENOTERAPIA: itens mais utilizados na
obtenção e manutenção da permeabilidade da
via aérea e para oxigenoterapia.
AMBÚ COM RESERVATORIO
MÁSCARAS PARA VENTILAÇÃO BOCA
A
BOCA
COM
VÁLVULA
UNIDIRECIONAL
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CÂNULA
DE
INTUBAÇAO
ENDOTRAQUEAL: tubo flexível para a
introdução via orotraqueal ou nasotraqueal.
nasotraqueal
Possui um balão na parte distal para fixar o
tubo após inflado.
OXIMETRO DE PULSO: Aparelho não
invasivo que detecta a quantidade de oxioxi
hemoglobina no sangue arterial, ou seja, a
quantidade de oxigênio presente nas hemácias.
VENTILADOR PULMONAR MECANICO
DO
TIPO
PORTÁTIL
PARA
USO
DURANTE O TRANSPORTE
MONITOR: Consiste em equipamento que
reúne
várias
informações,
em
valores
numéricos e registros gráficos, relacionadas
aos parâmetros vitais e outras medidas
importantes, facilitando o acompanhamento
acompanhame
da
evolução do paciente.
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CAPNÓGRAFO: É um aparelho não invasivo
composto de um microprocessador e de um
sensor que é instalado na saída da ventilação
mecânica para registrar no monitor, em forma
numérica e/ou gráfica, a quantidade de gás
carbônico expirado.
BOMBA
DE
INFUSÃO:
equipamento
utilizado para infusão de drogas e líquidos por
via endovenosa, bem como administração de
dietas por gavagem.
DESFRIBRILADOR
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Referencias Bibliográficas
xa.yimg.com/kq/groups/23057255/125283532/.../EMERGENCIAS
http://www.programaproficiencia.com.br/index.php?option=com_content&view=article&id=1
65:alteracao-nas-diretrizes-de-reanimacao-cardiopulmonar-rcp-principaispontos&catid=39:blog&Itemid=65
http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2003/site/043e48.pdf
http://enfermagemtec.blogspot.com/p/hemorragia-digestiva-alta-e-baixa.html
http://www.cooperclim.com.br/ebichocliente/docs/2/intoxicacao_exogena.pdf
American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Ressuscitation and Emergency
Cardiovascular
Care
2005.
Circulation.
2005;112:IV-19-IV-34.
Disponível
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Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
FIGUEIREDO, N.M. et al. CTI Atuação, intervenção e cuidados de enfermagem. São
Paulo:Yendis, 2006.
82
Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405
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COLÉGIO TÉCNICO
SÃO BENTO
"Tradição em formar Profissionais com Qualidade”
HORWITZ, L.D; GROVES, B.M. Sinais e sintomas em cardiologia. Rio de Janeiro:
Revinter, 1998.
Agradecimentos
Agradecemos a toda equipe do colégio Técnico São Bento e em especial a Professora
Marleide Souza Pontes que participou da revisão desta apostila.
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