limite de viabilidade: definição da zona cinzenta

LIMITE DE VIABILIDADE: DEFINIÇÃO DA ZONA
CINZENTA
Limits of viability: definition of the gray zone
Journal of Perinatology (2008) 28, S4–S8
I Seri1and J Evans2
1
Center for Fetal and Neonatal Medicine and the USC Division of Neonatal
Medicine, Department of Pediatrics, Childrens Hospital Los Angeles and Women's
and Children's Hospital of the LAC+USC Medical Center, Keck School of
Medicine, University of California, Los Angeles, CA, USA
2
Division of Neonatology, Department of Medicine, The Children's Hospital of
Philadelphia, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA, USA
Correspondence: Dr I Seri, Division of Neonatal Medicine, Department of Pediatrics,
Childrens Hospital Los Angeles and Women's and Children's Hospital of the
LAC+USC Medical Center, Keck School of Medicine, University of California, 4650
Sunset Blvd; MS no. 31, Los Angeles, CA 90027, USA. E-mail: [email protected]
Realizado por Paulo R. Margotto, Intensivista da Unidade de Neonatologia do Hospital
das Forças Armadas (EMFA-HFA), Brasília, DF
[email protected]
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 8 de janeiro de 2010
A sobrevivência de recém-nascidos prematuros melhorou ao longo das últimas
cinco décadas. A idade gestacional em que pelo menos metade das crianças sobrevive
diminuiu de 30 a 31 semanas nos anos 60 para 23 a 24 semanas, durante esta década. O
aumento da sobrevida destes RN cada vez menores e vulneráveis representa uma
enorme melhoria ocorrida no pré-natal e no período perinatal. A estreita colaboração
entre a Perinatologia e a neonatologia e os avanças na compreensão da fisiopatologia
fetal e neonatal com ênfase no período transicional teve importante papel.
Embora o resultado do desenvolvimento neurológico de recém-nascidos muito
prematuros tem também melhorou significativamente durante este período, o ritmo da
melhora na morbidade do sistema nervoso central parece ter ficado aquém do
sobrevivência. Além disso, o deficiente desenvolvimento neurológico de recémnascidos muito imaturos persiste na idade escolar e o nível de comprometimento é
muitas vezes subestimado, quando testes padronizados estão sendo utilizados para a
avaliação cognitiva e o estado neurológico destes pacientes.
Assim, a sobrevivência e o resultado do desenvolvimento neurológico em
prematuros extremos são influenciados por vários fatores que precisam ser
cuidadosamente avaliados. Somando-se a complexidade desta questão está a
constatação de que muito prematuros recém-nascidos têm maior sobrevivência se
nascerem em grandes centros perinatais onde cuidadores têm significante experiência
provê de cuidados perinatais e neonatais em uma estrutura pluridisciplinar .
Um dos desafios fundamentais na Medicina Perinatal a partir de sua criação é
definir o nível de maturidade, abaixo do qual a sobrevivência e/ou aceitável
neurodesenvolvimento são extremamente improvável. Quanto à sobrevivência, os dados
são mais facilmente disponíveis, se definirmos que sobrevivência neonatal é um
resultado claramente definido que ocorre durante os primeiros 28 dias de vida ou no
caso de sobrevivência na alta hospitalar, nos primeiros meses pós-parto.
No entanto, determinar a extensão do envolvimento neurológico, resultando em
qualidade inaceitável de vida é muito difícil, senão impossível, uma vez que o
cumprimento da presente critério implica a colocação de um valor de "qualidade de
vida" em si, bem como um longo período de acompanhamento. Isto é ainda mais
complicada pelo fato de que os pais devem definir a qualidade de vida para o paciente.
Esta é uma tarefa extremamente complexa e difícil, pois exige a conciliação de dois
fatores opostos , a saber, o instinto de fazer tudo para o sobrevivência de nossos filhos e
superar o mais poderoso instinto de considerar um potencial doloroso e talvez sem uma
vida sem sentido, vida, onde o sofrimento e a dependência dominam existência. Esta
complexa decisão dos pais é influenciada por vários fatores, incluindo, mas não se
limitando, às convicções pessoais e religiosas, experiências individuais, ambiente
familiar, as expectativas da sociedade e pressões, status socioeconômico e do nível de
educação. A falta de uma definição universalmente aceita de «qualidade de vida" resulta
em dificuldades na interpretação dos dados do neurodesenvolvimento para o paciente
muito imaturo. Além disso, mesmo que existam dados de qualidade aceitável ou boa
para justificar medidas a longo prazo, os resultados em um determinado paciente ou
população podem ser ultrapassadas pelo tempo, como mudanças na prática clínica e
assim, normalmente ultrapassar o prazo em que os dados a longo prazo podem ser
coletadas e publicados. Portanto, resultados de seguimentos em 6-8 anos recentemente
publicados foram considerados encorajadores ou não para uma determinada população,
no entanto, a aplicação destes resultados à população atual não é conhecida. Na
medicina moderna, aceitação dos direitos do paciente bem informado a recusar
intervenções médicas se tornou a norma. A única exceção a esta regra é quando os
médicos invocam futilidade médica. "Futilidade médica" refere-se às intervenções que
não são susceptíveis de produzir qualquer benefício significativo, seja quantitativo ou
qualitativo, para o paciente; benefício quantitativo é definido pela probabilidade de que
uma determinada intervenção resultar em benefícios; benefício qualitativo de uma
intervenção refere-se à qualidade resultante da realização de uma intervenção. Para a
futilidade, quantitativo ou qualitativo se referem à falta de perspectiva de um benefício
real para o paciente. Por exemplo, um tratamento que apenas produz um efeito
fisiológico no corpo de um paciente não significa necessariamente conferir uma
vantagem ao paciente. Na área de viabilidade infantil, a autonomia e a futilidade não se
encontram em uma linha bem definida de maturidade. Ao contrário, sua interação é
caracterizada pela presença de uma 'zona cinzenta', de variabilidade da idade
gestacional.
O objetivo deste trabalho é definir os limites atuais da viabilidade com um foco
especial na faixa de idade gestacional da "zona cinzenta", onde ocorrem discussões
entre o médico e o paciente, para que posam ser resolvidos conflitos. Além disso, os
autores, com base na análise dos achados da literatura e de sua experiência, apresentam
aos neonatologistas um algoritmo no manuseio dos recém-nascidos que estejam na
“zona cinzenta” de viabilidade.
Resultados e Discussão
A maioria dos clínicos e investigadores concorda que a aplicação do conceito da
"zona cinzenta" é mais adequada para definir os limites de viabilidade para
o paciente mais imaturos . Abaixo do limite inferior de a 'zona cinzenta', o bebê é muito
imaturo para ter qualquer razoável chance de sobrevivência sem déficits graves. Para
essas crianças, prestação de outros cuidados que não sejam os cuidados de conforto não
é racional. Acima do limite superior da "zona cinzenta", no entanto, o bebê está maduro
o suficiente para ter uma chance razoável para um bom resultado, no entanto tratamento
agressivo inicial é a norma, pelo menos até que o paciente responda ao tratamento e
possa pode ser objetivamente avaliado. Para os pacientes que estão na "zona cinzenta",
é recomendada uma análise cuidadosa de certos fatores adicionais e constante
reavaliação do efeito do tratamento na sala de parto e depois na UTI Neonatal.
Definição de "zona cinzenta".
Nesta definição, há vários fatores que devem se levados em conta, como, a nossa
capacidade de corretamente avaliar a idade gestacional da paciente antes e, mais
importante, logo após o parto; devemos realizar significativas consultas ao obstetra e a
família. Deste modo, o neonatologista deve ser envolvido no processo decisório antes
do parto e durante o nascimento de cada recém-nascido próximo ao limite de
viabilidade para avaliar a idade gestacional do paciente e avaliar a condição do paciente
no momento do nascimento.
Os dados disponíveis indicam que a sobrevivência dos RN adequados para a
idade gestacional <23 semanas de gestação e <500 g de peso ao nascer é extremamente
improvável, com praticamente nenhuma chance para a sobrevivência intacta.
Interessante que estes dados não mudaram substancialmente ao longo os últimos
10 a 15 anos. No estudo de Allen MG et al, embora aproximadamente 10% dos recémnascidos em uma gestação de 22 semanas sobrevivessem à internação na UTI, nenhum
deles estava vivo aos 6 meses de age. Nos estudos mais recentes, como o de Markestad
T et al e Walther FJ et al nenhum dos recém-nascidos que nasceram abaixo de 23
semanas sobreviveram à alta da UTI Neonatal.
Uma recente pesquisa, publicada por Singh J et al, envolvendo centros
acadêmicos e privado nos Estados Unidos mostrou que apenas 4% dos participantes
reanimam um recém-nascido na idade gestacional de 23 semanas com peso de
nascimento <500 gramas. Além disso, afirmam que 57% dos respondentes prestam
somente cuidados de conforto e 36% adiam a decisão aos desejos dos pais para estes
RN extremamente imaturo Dados do Vermont-Oxford (Lucey JF et al) em um período
de 5 anos, no final do última década, revelam que a sobrevivência na alta hospitalar
entre 4172 recém-nascidos com peso entre 401 e 500 gr com idade gestacional de 23,3
± 2,1 semanas, foi de apenas 17%. Interessante que este estudo não relatou a
sobrevivência na alta de acordo com a idade gestacional; usou o peso ao nascer, uma
vez que este é uma variável mais precisa para um estudo retrospectivo consultando um
grande banco de dados.
Os fatores associados com reanimação bem sucedida sala de parto e de admissão
à UTIN, em oposição à morte na sala de parto para este pacientes foram: pequenos para
a idade gestacional, nascimento por cesariana, sexo feminino e exposição ao
corticosteróide pré-natal.
A partir dos dados disponíveis, pode-se concluir que recém-nascidos prematuros
nascidos com <23 semanas de gestação e com o peso ao nascer nascimento <500 g são
muito imaturos para sobreviver com a atual tecnologia e, portanto, a prestação de outros
cuidados além de conforto é pouco razoável, mesmo que os pais desejam que tudo seja
feito. Novamente, essa afirmação pressupõe que a idade gestacional foi devidamente
avaliada utilizando informações precoces obtidas pela ultrassonografia e / ou os
resultados de um abrangente exame físico realizado por um neonatologista experiente
logo após o nascimento. Esta afirmação também pressupõe que tenha ocorrida uma
consulta pré-natal do neonatologista com os pais com adequado intercâmbio de
informações.
Ao contrário do resultado dos recém-nascidos em uma gestação <23 semanas e
com um peso de nascimento <500 g, recém-nascidos prematuros nascidos em >=25
semanas de gestação e >=600g g têm uma taxa de sobrevivência de mais de 60 a 70%, e
muitos como 50% ou mais dos sobreviventes não têm evidência de deficiência cerebral
grave definida como, paralisia cerebral, retardo mental grave, déficit visual ou auditivo,
ou um combinação destes prejuízos a longo prazo no desenvolvimento neurológico. Nos
Estados Unidos, com base no estudo de Singh J, citado anteriormente, os RN com idade
gestacional de 25 semanas e um peso ao nascer entre 600 e 750 g, 91% dos
neonatologistas iniciam a reanimação completa, enquanto que 8% deixam para os pais
decidirem e 1% presta cuidados somente de conforto s
Em resumo, as informações disponíveis na literatura sobre a mortalidade e a
morbidade neurológico a longo prazo indicam que bebês nascidos >=25 semanas de
gestação e >=600 g são maduros o suficiente para justificar completa reanimação e
cuidados intensivos e que a esmagadora maioria dos neonatologistas, nos Estados
Unidos vai fornecer este nível de intervenção..
Tendo estes dados juntos, os recém-nascidos em 230 / 7 e 246 / 7 semanas gestação e
com peso de 500-599 g ficam entre os que são claramente muito imaturos para
sobreviver
Assim, esses pacientes são abrangidos pela “zona cinza" de viabilidade infantil,
onde a sobrevivência e os resultados a longo prazo são em geral muito pobres para o
grupo, mas muito difícil de prever e, possivelmente aceitável para um paciente
individual.
Na "zona cinzenta", a linha entre a autonomia do paciente e futilidade médica
torna-se turva e se estende no intervalo proposto de idade gestacional. No entanto, como
a "zona cinzenta" representa um intervalo de idade gestacional e, portanto, nível de
imaturidade no desenvolvimento humano, a sobrevivência e evolução, mesmo nesta
relativamente estreita faixa pode variar consideravelmente em função dos pacientes,
nível de maturidade e em certas outras condições. Na verdade, a maioria das crianças
imaturas na "zona cinzenta" apresenta fatores pré- e perinatais que afetam sua condição
clínica no momento do nascimento. Embora a sobrevivência intacta do RN de 23
semanas é muito semelhante à sobrevivência intacta do RN de 24-25 semanas de
gestação que pode ser mais de 75%. No entanto, os bebês de 23 semanas de gestação
que estão comprometidos a ao nascer tem uma sobrevida significativamente diminuída
(<10%) em comparação aos comprometidos entre 24-25 semanas de gestação
(semelhante a 50%). Esses achados corroboram a idéia de que um neonatologista para
atender as necessidades ao nascer de cada recém-nascido nos limites de viabilidade
esteja na melhor posição para tomar uma decisão mais apropriada. Além disso, as
informações sobre o impacto da condição da criança no momento do parto em
sobrevivência tem de ser discutido com os pais, sempre que possível antes do parto para
que eles possam apreciar a complexidade do situação e entender os limites de nossa
capacidade de fazer uma decisão definitiva antes do parto sobre como proceder no
período pós-parto imediato com os recém-nascidos na "zona cinzenta" de viabilidade.
Os autores oferecem um algoritmo ao neonatologista para considerar quando todas as
opções foram contempladas com a família e os cuidadores enfrentam a situação
extremamente difícil no nascimento de uma criança no limite da viabilidade.
Algoritmo de Tomada de Decisão para os RN no limite de viabilidade
Desde que as condições no nascimento tem impacto significativo na
sobrevivência e provavelmente na morbidade a longo prazo, os RN que estão na “zona
cinzenta”e os RN sem freqüência cardíaca, a provisão de apenas conforto pode ser
apropriado. Se a condição da criança é severamente comprometida, a prestação de
reanimação breve com avaliação contínua do paciente, à resposta ao tratamento pode ser
concedida. Mesmo se o bebê é vigoroso ao nascimento ou responde a reanimação e
sobrevive à admissão na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN), a avaliação
contínua e envolvimento dos pais no processo de decisão são recomendados. Recémnascidos com um peso de nascimento <500 g, que são vigorosos no nascimento,
provavelmente, justifica uma intervenção ativa, pois são provavelmente pequenos para a
idade gestacional É importante notar que este algoritmo é baseado
em a análise dos dados da literatura e na experiência dos autores, mais do que uma
evidência direta
Este algoritmo assume que o aconselhamento pré-natal adequado tenha
ocorrido, que a idade gestacional correta tenha sido determinada no pré-natal e
reavaliada após o nascimento por um neonatologista e que peso ao nascer foi obtido no
momento do parto. Além disso, em cada fase da reanimação, o prognóstico para o
resultado razoável precisa ser reavaliado. Desejos dos pais, quanto à extensão da
intervenção na zona cinzenta deve ser sempre honrada dada a incerteza do resultado, a
menos que haja evidência de que os pais não representam os interesses do seu bebê.
Quando houver conflitos entre médicos e pontos de vista dos responsáveis, o
intercâmbio de informações, negociação e compromisso deve ser continuado,
constituindo o intercâmbio de informações, negociação e compromisso são
provavelmente a melhor abordagem para resolução do conflito.
Havendo incerteza sobre a idade gestacional do recém-nascido e /ou há um
conflito não resolvido entre os médicos e pais, a provisão de cuidados clínicos devem
continuar; a condição da criança será reavaliada durante as etapas subseqüentes do
manuseio. Esta abordagem é recomendada porque a interrupção da vida ao longo do
curso clínico é uma opção, nesses casos,enquanto re-início de cuidados após a
reanimação ou de suporte de vida que foi descontinuado é uma situação que deve ser
evitada.
Em resumo, com base nos dados disponíveis na literatura, propõe-se que os
recém-nascidos com idade gestacional <23 semanas de gestação e peso ao nascer <500
g são muito imaturos para sobreviver e prestação de cuidados para estes pacientes não é
razoável. Por outro lado, os bebês que nascem em com idade gestacional maior ou igual
a 25 semanas e com um peso de nascimento de maior ou igual a 600 g são maduros o
suficiente e devem ser reanimados e iniciado os cuidados intensivos. Para bebês
nascidos com idade gestacional e peso ao nascer entre esses dois grupos, a sobrevida e
os resultados são incertos e difíceis de prever para o paciente individual. Para essas
crianças na “zona cinzenta” tomada de decisão médica deve ser baseada numa
cuidadosa avaliação dos dados pré-natal e idade gestacional, peso ao nascer e condições
clínicas no momento da entrega. Finalmente, porque a incerteza do resultado constituir a
regra e não a exceção para essas crianças, o envolvimento dos pais no processo
decisório antes e depois do nascimento e reavaliação contínua da resposta do paciente à
cuidados intensivos deve ser a norma da conduta médica.
Consulte as referências em forma de links:
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Consultem também:
1The EXPRESS Group
One-Year Survival of Extremely Preterm Infants After Active
Perinatal Care in Sweden
JAMA, June 3, 2009; 301(21): 2225 - 2233.
[Abstract] [Full Text] [PDF]: TEXTO COMPLETO
2-Como fazer uma predicção de morbimortalidade para os RN com idade
gestacional entre 22 e 25 semanas:
Cuidado intensivo para recém-nascidos entre 22 e 25 semanas:
cálculo de previsão prognóstica
Autor (es): Jon E. Tyson et al. Realizado por Paulo R. Margotto
........Uma
simples
prova
disponível
na
web
(www.nichd.nih.gov/neonatalestimates) permite ao neonatologista usar estes resultados
na estimativa da probabilidade de que o cuidado intensivo beneficiaria a criança, após
considerar que os resultados obtidos em cada centro podem ser diferentes dos
identificados neste estudo
Estes dados não têm a intenção de predizer resultados individuais, ao invés
disto, os dados provêem um possível resultado baseado em características específicas.
Os neonatologistas têm que ter em mente que cada criança é um indivíduo e que os
fatores além aqueles usados para formular esta avaliação padrão pode influenciar nos
resultados de uma criança.
Entre com as características abaixo em Can I use the data to determine individual
outcomes? (Posso usar os dados para determinar resultados individuais?)
Gestational Age (Best Obstetric Estimate in Completed Weeks):
(idade gestacional-melhor estimativa obstétrica em semanas
completas)
--Select--
Birth Weight (401 Grams to 1,000 Grams): (peso ao nascer)
Sex: (sexo)
grams
Female
Singleton Birth: (nascimento único)
Antenatal Corticosteroids (Within Seven Days Before Delivery):
Male
Yes
No
Yes
No
Seja o exemplo: RN único, com 25 semanas, sexo feminino, 600g, usou
corticosteróides pré-natal (caso real, nascido no Hospital Planalto-Unimed-Brasília;
esteve em ventilação mecânica. Saiu de alta em boas condições clínicas aos 4 meses,
com sucção plena ao seio, ecografias cerebrais normais, fundo de olho normal).
Quais seriam os possíveis resultados para esta criança na idade corrigida de 18-22
meses?
Gestational Age (Best Obstetric Estimate in Completed Weeks):
Birth Weight:
Sex:
Singleton Birth:
Antenatal Corticosteroids:
25 weeks
600 grams
Female
Yes
Yes
Possíveis resultados:
Outcomes
Outcomes for All
Outcomes for Mechanically
Survival
Survival Without Profound Neurodevelopmental
Impairment
Survival Without Moderate to Severe
Neurodevelopmental Impairment
Death
Death or Profound Neurodevelopmental
Impairment
Death or Moderate to Severe
Neurodevelopmental Impairment
Infants
Ventilated Infants
71%
73%
57%
59%
41%
42%
29%
27%
43%
41%
59%
58%
Estimativa de prognóstico aos 18-22 meses de idade corrigida de crianças nascidas no
Neonatal Research Network of the National Institute of Child Health and Human
Development, entre 1998 e 2003(RN entre 22 e 25 semanas, com peso ao nascer entre
401-1000g)
3III Congresso Centro-Oeste de Medicina Intensiva: Prematuridade
Extrema (22-28 semanas)-Reanimação: dilema contínuo
Autor(es): Paulo R. Margotto
Recomendação internacional para a reanimação do pré-termo extremo
•RN PRÉ-TERMO EXTREMO: Recomendação Internacional
-< 22 seman : sem esperanças de sobrevivência
-22º - 226 seman: ponto de corte para sobrevivência
-23 - 24 seman: ZONA CINZENTA
Reanimação em base individual e de acordo com o desejo dos pais
-25º - 256 seman: reanimação para todos
Muitos países:a Zona Cinzenta está entre 25º - 256 seman
Austrália: 24º -246: reanimados
Idade Gestacional: melhor estimação da maturação neonatal
Idade Gestacional incerta:
-avaliar cuidadosamente as condições ao nascer
-se dúvida: reanimar e avaliar a resposta
(Cuidado intensivo provisório): pode ser suspenso se o
tratamento for considerado inefetivo ou fútil
A Sala de Parto é o local mais inadequado para decidir.
Dê ao RN o benefício da dúvida
MS, 2008
Serenella-Pignotti M, Donzelli G. Perinatal care at the thresholdPignotti
of viability:
an
international comparison of practical guidelines for the treatment of extremely preterm
births. Pediatrics 2008; 121: e193–e198. | Article | PubMed |TEXTO INTEGRAL
Na Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul, temos a seguinte
recomendação para a Reanimação dos recém-nascidos pré-termos extremos
4Aspectos bioéticos da reanimação neonatal: quando não iniciar,
quando interromper
Autor (es): Paulo R. Margotto, Maria Rita Carvalho Garbi Moraes, Márcia
Pimentel
Paulo R. Margotto
8 de janeiro de 2010