odontologia uma publicação da colgate - palmolive para promover a educação continuada aos profissionais de odontologia ano 1 | número 1 - JANEIRO 2008 Guia Prático Etiologia, Diagnóstico e Manejo Clínico da Hipersensibilidade Dentinária Cervical Antônio Wilson Sallum, Cassiano Kuchenbecker Rösing e Roberto Fraga Moreira Lotufo carta aos leitores carta aos leitores A hipersensibilidade dentinária cervical é um sintoma que acomete grande parte da população brasileira e mundial. Ela pode ser causada por diversos fatores entre eles, stress, dieta, traumas de escovação, tratamentos dentários, entre outros. O Guia Prático – Etiologia, Diagnóstico e Manejo Clínico da Hipersensibilidade Dentinária é uma iniciativa da Colgate Palmolive que reuniu pesquisadores e especialistas brasileiros que atuam nessa área para escrever um material atualizado sobre o tema visando contribuir cientificamente para a odontologia brasileira. Esperamos que esse material possa enriquecer ainda mais o conhecimento dos profissionais da odontologia brasileira. Boa leitura a todos! Colgate-Palmolive Brasil Divisão Profissional Guia Prático: Etiologia, Diagnóstico e Manejo Clínico da Hipersensibilidade Dentinária Cervical (HSDC) Colgate-Palmolive Indústria e Comércio Ltda. Rua Rio Grande, 752 - Vila Mariana - São Paulo/SP - CEP 04018-002. Tel. (11) 5088-5000. www.colgate.com.br | www.colgateprofissional.com.br. Coordenação: Patrícia Scolletta. Produção: Cadaris Comunicação | cadaris.com.br. Proibida reprodução total ou parcial sem prévia autorização. apresentação apresentação A hipersensibilidade dentinária é um problema que tem ocupado a Odontologia há séculos. O entendimento dos mecanismos sensoriais que geram dor nos indivíduos tem merecido grande destaque na pesquisa odontológica, assim como as diferentes possibilidades terapêuticas. Essa importância é maior ainda visto que a hipersensibilidade dentinária representa um desfecho real na Odontologia – a dor. Nesse contexto, levando-se em consideração as dificuldades de se descobrir o agente ideal para controle da hipersensibilidade dentinária, aliado ao pronunciado efeito placebo das diferentes abordagens terapêuticas, encontra-se um emaranhado de possibilidades de abordagem clínica. Esse volume, patrocinado pela Colgate, tem por objetivo discutir aspectos vincu- Antônio Wilson Sallum Professor Titular de Periodontia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, UNICAMP lados à etiopatogênese, prevenção e terapia para a hipersensibilidade dentinária, visando instrumentar o cirurgião dentista clínico a melhor manejar esse problema. Sabe-se que com esse material não se almeja resolver a todos os problemas vinculados à hipersensibilidade dentinária, mas criar possibilidades de manejo clínico baseadas no conhecimento existente. A participação e o interesse da indústria na melhor resolução de problemas clínicos são muito importantes e têm impulsionado a pesquisa nas ciências da saúde. Agradecemos a oportunidade dada pela Colgate com essa iniciativa e esperamos, com esse volume, criar possibilidade de que um maior número de profissionais reflita sobre a complexidade do tema e possa lograr sucesso com seus pacientes. Cassiano Kuchenbecker Rösing Professor Adjunto de Periodontia da UFRGS e da ULBRA Roberto Fraga Moreira Lotufo Professor Doutor da USP – São Paulo e Presidente da SOBRAPE (Sociedade Brasileira de Periodontologia) índice índice 1. INTRODUÇÃO.................................................................................................06 2. PREVALÊNCIA.................................................................................................09 3. ETIOLOGIA.......................................................................................................11 4. MECANISMO...................................................................................................14 5. DIAGNÓSTICO................................................................................................16 6. MANEJO CLÍNICO..........................................................................................18 7. CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................26 1. INTRODUÇÃO introdução A hipersensibilidade dentinária é uma condição clínica que tem atingido indivíduos há muitos anos. Trata-se de um problema que, por causar desconforto extremo, muitas vezes se constitui na queixa principal na busca de atendimento odontológico. A dor se caracteriza por ser aguda, normalmente localizada, de início rápido, provocada por estímulos externos em áreas em que há exposição da dentina, normalmente pela presença de recessão da margem gengival. Indivíduos que são submetidos a procedimentos de tratamento periodontal tendem a apresentar mais hipersensibilidade em função da remoção do cálculo dentário e de substância dentária Figura 1A que, muitas vezes, leva à exposição dentinária. Muitos outros fatores predisponentes estão envolvidos no aparecimento dos sintomas, os quais devem ser levados em consideração no manejo clínico desse problema. Sendo a hipersensibilidade dentinária um problema que envolve dor, é importante que os profissionais da odontologia tenham o entendimento do impacto que estes trazem ao indivíduo. A Figura 1 demonstra duas pinturas clássicas que refletem o impacto da dor nos indivíduos. A primeira (Fig. 1a), de Edvard Munch, internacionalmente conhecida, claramente reflete a sensação de dor sentida por um indivíduo, expressando-a através de “O Grito”. A Fig 1b, de Frida Kahlo, mos- Figura 1B Figura 1 – Pinturas que expressam a sensação de dor. A) O Grito, Edvard Munch; B) A Coluna Quebrada, Frida Kahlo. introdução tra a sensação que a pintora sentiu ao ter sua coluna vertebral quebrada. “A Coluna Quebrada”, por si, mostra uma das fontes de dor que a pintora sentia, os pregos no seu corpo demonstram fisicamente a dor que ela estava enfrentando, as lágrimas sugerem que a dor era extremamente grande e a nudez indica que ela poderia fazer muito pouco para resolver o problema. Com outras partes do corpo humano a situação não é diferente. O indivíduo sofre e necessita de ajuda para resolver o problema. A odontologia, ainda que tenha desenvolvido muitas estratégias para tratamento da hipersensibilidade dentinária, ainda carece de evidências que apontem para um tratamento eficaz e efetivo para tal problema. ção clínica com características de dor aguda, de origem localizada no terço cervical da superfície radicular, resultante de uma exposição dentinária. A hipersensibilidade dentinária cervical (HSDC) é uma condição dental relativamente comum e dolorosa. Tipicamente, a dor é curta e aguda e ocorre em resposta a certos estímulos químicos, térmicos, mecânicos e osmóticos aplicados sobre a dentina exposta, e que não pode ser explicado por nenhuma outra forma de patologia. A ausência da smear layer que protege a entrada dos túbulos dentinários na face superficial da dentina, tornase uma porta aberta para a interação dos fatores etiológicos da HSDC. A smear layer é um filme de resíduos microcristalino deixado no tecido mineralizado radicular ou coronário, criado quando os tecidos dentais são cortados ou abrasionados, tanto com instrumentos rotatórios como manuais, como no preparo de cavidades ou raspagem periodontal. A remoção in vivo dessa camada de resíduos microcristalinos expõe as embocaduras dos túbulos e aumenta a permeabilidade e HSDC. Vários termos são usados para esse desconforto: hipersensibilidade dentinária cervical: sensibilidade dentinária; hipersensibilidade dentinária; hipersensibilidade da dentina; hipersensibilidade/ sensibilidade cervical; hipersensibilidade/ sensibilidade radicular; hipersensibilidade/ sensibilidade cementária e hiperestesia dentinária. Estamos optando pelo termo hipersensibilidade dentinária cervical (HSDC) por se tratar de uma condi- A hipersensibilidade dentinária cervical tem sido um problema que atinge uma grande parte da população. Fato que leva a um desconforto bucal, gerando na vida psico-social e na alimentação restrições no comportamento. Há mais de 100 anos, GYSI (1900), tentou explicar a hipersensibilidade dentinária cervical descrevendo o movimento de fluido dentro dos túbulos dentinários. Em 1963 BRANNSTROM, confirma a teoria hidrodinâmica como explicação do mecanismo da hipersensibilidade dentinária. O efeito dos componentes da dieta na smear layer e no padrão dos túbulos têm sido investigado e mostrou-se que alimentos e bebidas ácidas produzem introdução túbulos abertos em amostras de dentina in vitro. De acordo com PASHLEY, clinicamente a smear layer resulta de desgaste, como por exemplo: escovação, aglomerações de proteínas, placa, etc. Contudo, os microorganismos da placa dentária podem produzir ácidos orgânicos durante a glicólise suficientes para causar a dissolução da smear layer, assim como os ácidos da dieta também são capazes de removê-la. Portanto, a longevidade da smear layer depende, provavelmente, das condições de sua criação e de seu ambiente: sua perda expõe a dentina, tornando-a mais permeável e sensível. Embora as reclamações de dentes sensíveis possam afetar percentuais significativos dos adultos, apenas uma pequena parte deles procura auxílio dos profissionais de odontologia. Com o declínio da cárie dental, o controle da doença periodontal ganhou prioridade, e outros problemas odontológicos dolorosos, assim como a hipersensibilidade dentinária cervical deram um passo a frente. A HSDC é um desconforto para os pacientes, que merece ser melhor compreendido pelos profissionais da Odontologia, uma vez que se trata de uma queixa presente na maioria das nossas consultas. Assim, esse trabalho tem por objetivo tentar estabelecer diretrizes para manejo clínico da hipersensibilidade de acordo com o conhecimento vigente. 2. PREVALÊNCIA H prevalência ipersensibilidade dentinária parece ser um problema comum, com várias pesquisas indicando a incidência entre 4% a 74% da população (Tabela 1). Uma razão para essa larga discrepância relatada é a variação na metodologia da coleta de dados. FISCHER; FICHER; WENNBER, em 1992, avaliaram 635 pacientes da Clínica de Odontologia da Marinha do Rio de Janeiro, Brasil. Os pacientes foram examinados através de questionários e de testes intra-orais usando-se sonda clínica e jato de ar. Apesar de 25% (157) dos pacientes terem reportado HSDC, apenas 17% (108) dos casos foram diagnosticados como HSDC. A maior prevalência foi entre as mulheres, embora a diferença não tenha sido estatisticamente significante. Os dentes que apresentaram a maior prevalência foram os incisivos e os pré-molares, enquanto os molares mostraram os menores índices. De acordo com ORCHARDSON et al., em 1994, a HSDC afeta entre 10 a 20% da população, sendo a prevalência similar nas várias partes do mundo, embora apresente algumas diferenças regionais. SOBRAL et al. em 1995, em um estudo clínico da prevalência de HSDC avaliaram 267 pacientes. Os resultados demonstraram que um em cada seis pacientes em tratamento apresentavam algum dente sensível. Os adultos jovens foram os mais predispostos, não havendo diferenças quanto ao sexo, porém, foi mais comum nas faces vestibulares dos pré-molares. CHABANSKI et al., em 1996, realizaram um estudo clínico da prevalência da HSDC em pacientes tratados periodontalmente e concluíram que a prevalência era muito alta (84,0%), não existindo diferença estatística significante quanto ao sexo. Entretanto, reportaram que a HSDC é mais comum nos pacientes com idade entre 40 -49 anos. Esse estudo sugere que, por existir uma alta prevalência em pacientes tra- autores país população tipo de estudo n prevalência Jensen (1964) USA Universidade Clínico 3000 30% Graf & Galasse (1977) Suíça Consultório Clínico 351 15% Flynn et al. (1985) UK Universidade Clínico 369 18% Orchardson & Collins (1987 UK Universidade Clínico 109 74% Fischer et al. (1992) Brasil Universidade Clínico 635 17% Murrey & roberts (1994) Indonésia Indefinido Questionário 1000 27% Murrey & roberts (1994) USA Indefinido Questionário 1000 18% Murrey & roberts (1994) Japão Indefinido Questionário 1000 16% Murrey & roberts (1994) França Indefinido Questionário 1000 14% Murrey & roberts (1994) Alemanha Indefinido Questionário 1000 13% Chabanski et al. (1997) UK Universidade Clínico 51 73% Irwin & McCusker (1997) UK Consultório Questionário 250 57% Liu, Lan & Hsich (1998) Taiwan Universidade Clinico 780 32% Rees (2000) UK Consultório Clinico 3593 4% Tabela 1. Sumário dos estudos de prevalência de hipersensibilidade dentinária (Adaptado de REES & ADDY 2002). prevalência vam maior risco de recessão gengival. Fumantes apresentaram maior risco de possuir HSDC quando comparados com não fumantes. A queixa de estética estava ligada à HSDC. A pesquisa constatou que há uma grande necessidade de tratamento da HSDC e do tratamento estético gengival. (Gráfico-1) (Tabela-2) tados periodontalmente ou com doenças periodontais, pode-se incluir esta condição como agente etiológico da HSDC. Outro estudo revela uma faixa mais estreita entre 30-49 anos (REES & ADDY, 2002). Ocorre mais em mulheres que em homens, nas faces vestibulares dos caninos e pré-molares (ADDY, 1990 ) ou pré-molares e molares (REES & ADDY, 2002) 7% PALMA et al. 2005, mostram que nos pacientes atendidos na clínica de Montes Claros UNIMONTES, a prevalência da HSDC foi de 71,43%. O quadro esteve também associado ao consumo de frutas ácidas. Os dentes mais acometidos foram os anteriores inferiores (26,31 %), seguidos pelos pré-molares inferiores (26,39%). A superfície vestibular (85,96%) foi a mais acometida. Concluíram que a prevalência de HSDC nesta população é alta, merecendo, maior atenção do cirurgião dentista. 23% Pacientes com recessão e hipersensibilidade fuma bebe sistêmica medicamentos periodontia incomoda 26% Gráfico 1- Porcentagem de pacientes com alta quantidade de recessão gengival e hipersensibilidade segundo a faixa etária idade ortodontia 9% 33% gênero FURLAN & SALLUM, 2006, avaliaram a incidência de recessão gengival e hipersensibilidade dentinária em pacientes das clínicas de graduação da FOP/UNICAMP e os resultados mostraram recessão gengival (77%), HSDC (28%), a faixa etária mais atingida pela recessão e pela HSDC estava entre 31 e 50 anos de idade, com pico próximo aos 40 anos. A idade e o tratamento periodontal estavam relacionados com a maior presença de recessão gengival. Pacientes com distúrbios sistêmicos e que possuem o hábito de fumar apresenta- 2% P Total Alto (>4) Baixo (≤4) M 23 (27,71%) 60 (72,29%) F 34 (28,57%) 85 (71,43%) 18-20 1 (11,11%) 8 (88,89%) 9 (4,46%) 21-30 5 (10,87%) 41 (89,13%) 46 (22,77%) 31-40 15 (26,78%) 41 (73,22%) 41-50 19 (39,58%) 29 (60,42%) 51-60 13 (43,33%) 17 (56,67%) Mais de 61 4 (30,77%) 9 (69,23%) 13 (6,43%) sim 18 (51,43%) 17 (48,57%) 35 (17,33%) não 39 (23,35%) 128 (76,65%) sim 14 (26,92%) 38 (73,08%) não 43 (28,67%) 107 (71,33%) sim 17 (30,91%) 38 (69,09%) não 40 (27,21%) 107 (72,79%) sim 15 (26,32%) 42 (73,68%) não 42 (28,97%) 103 (71,03%) sim 12 (36,36%) 21 (63,24%) não 45 (26,63%) 124 (73,37%) sim 33 (33,0%) 67 (67,0%) não 24 (23.53%) 78 (76,47%) sim 48 (73,85%) 17 (26,15%) não 9 (6,57%) 128 (93,43%) 0,8936 0,1013 119 (58,91%) 83 (41,09%) 56 (27,73%) 48 (23,76%) 30 (14,85%) 0,0008 0,8098 0,6032 0,7065 0,2557 0,1348 <0,0001 167 (82,67%) 52 (25,74%) 150 (74,26%) 55 (27,23%) 147 (72,77%) 57 (28,22%) 145 (71,78%) 33 (16,34%) 169 (83,66%) 100 (50,50%) 102 (49,50%) 65 (32,18%) 137 (67,82%) Tabela 2- Porcentagem da presença de dentes com recessão e HSDC 10 3. ETIOLOGIA B RANNSTROM (1974) cita que a hipersensibilidade ocorre através de mudanças na morfologia do dente e também por fatores psicológicos e neurofisiológicos, não sendo muito fácil diferenciar a sensibilidade de origem pulpar da hipersensibilidade dentinária. A hipersensibilidade dentinária é devida à exposição da camada de dentina, após o desgaste da camada do esmalte e cemento, expondo desta forma os túbulos dentinários. A exposição da superfície dentinária pode ocorrer por fatores como: tratamento periodontal; trauma de escovação; atrição; abrasão; erosão; hábitos parafuncionais; estresse oclusal; selamento dentinário incompleto; recessão gengival; preparos protéticos; condicionamento dentinário por ácidos; estímulos mecânicos; térmicos, químicos e osmóticos. Atrição é entendida como um desgaste fisiológico das superfícies dentárias pela ação funcional e parafuncional da mastigação, como conseqüência do contato dente a dente. O desgaste do dente devido à atrição pode alcançar níveis patológicos com hábitos parafuncionais como o bruxismo e como resultado pode levar à hipersensibilidade dentinária oclusal. Abrasão pode ser definida como o desgaste mecânico da estrutura dental pela constante fricção efetuada por um corpo estranho. Uma escovação exagerada no sentido horizontal em combinação com dentifrícios abra- 11 etiologia sivos, com pressão de escovação intensa, e escova dura, traduz em uma combinação perfeita para produzir abrasão cervical levando a uma exposição dentinária. Outro mecanismo que pode provocar o desgaste das regiões cervicais é a raspagem e a curetagem durante o tratamento periodontal. As aparências clínicas das lesões por abrasão apresentam variações, porém, nas lesões mais desenvolvidas a configuração mais comumente encontrada assemelha-se a uma cunha, sendo a superfície dentinária altamente polida, lisa e dura, além da aparência gengival saudável e boa higiene bucal. Esse fato tem levado pesquisadores a relacionar a escovação com maior grau de HSDC. A ocorrência de HSDC em presença de lesões por abrasão é quatro vezes maior do que a registrada frente a lesões por erosão. Erosão consiste na perda de estrutura mineral advinda da sua dissolução por substâncias ácidas de origem exógena, como por exemplo, os refrigerantes tipo cola (pH 2,37), de laranja (pH 2,81), sucos de uva (pH 3,36), sucos de maçã verde (pH 3,85), ou ainda o tradicional suco de laranja (pH 3,17) (LEVINE, 1973). As substâncias de origem endógena são trazidas através do estômago (ácido clorídrico) para a boca por um processo denominado regurgitação. Tal situação é freqüente em pacientes com distúrbios psicossomáticos como anorexia e bulimia nervosa, em pacientes com doença do refluxo gastroesofágico e entre alcoólatras crônicos. As erosões com causas endógenas são mais severas do que aquelas com etiologia causas externas, e o quadro é mais conhecido como perimólise. A erosão geralmente atinge muitos dentes. Estudos in vitro sugeriram que o amolecimento das superfícies pode ser estendido de 3 a 5 microns e que o tecido fica altamente suscetível a injúrias físicas, ou seja, poucos toques com escova de dente junto com dentifrício, ou até a escova sozinha, podem remover a frágil camada de tecido (EISENBURGER & ADDY). O reendurecimento desta camada também pode ocorrer, entretanto, evidências in vitro, sugerem que isso pode levar horas, enfatizando assim a necessidade de se evitar a escovação de dentes logo após comer e ou beber. De fato, o potencial preventivo da maioria dos cremes dentais apóia a recomendação de se escovar os dentes antes das refeições ao invés do que às vezes é citado, de se escovar os dentes apos as refeições. Aceitando-se que a lógica e a biologia não são quase sempre a mesma, as estratégias de controle da saúde bucal devem ser adequadas ao perfil bioemocional do paciente. Devemos considerar detalhadamente a história alimentar e os hábitos de higiene bucal (freqüência, duração e tempo de escovação, técnica de escovação, estimação da força usada na escova, freqüência de troca de escova e aparência da escova na hora da troca). Alguns desses aspectos de comportamento de escovação dental são melhores avaliados pela observação da escovação do paciente no consultório odontológico. Muitos estudos relacionam as lesões dentárias cervicais não cariosas como algum tipo de trauma oclusal, apontado a concentração de esforços sobre os dentes como um processo desencadeador do aparecimento dessas lesões, coadjuvado por outras causas de natureza exógena e endógena. Lima et al., 2005 citam que as lesões cervicais não-cariosas constituem um grupo de lesões de grande complexidade na prática clínica odontológica, principalmente no que se refere à identificação do agente etiológico e ao tratamento proposto. Elas têm sido pesquisadas com maior interesse em decorrência da perda excessiva de tecido dentário na região cervical (junção amelocementária), que causa sensibilidade dentinária e problemas funcionais e estéticos. O objetivo do trabalho foi avaliar a prevalência, o diagnóstico diferencial e os fatores etiológicos relacionados com essas lesões. Foram examinados 108 pacientes que se apresentaram na clínica de odontologia do UNICENP. Para participar do exame não houve restrição quanto a sexo, idade, raça, classe social, presença ou não de lesões cervicais. Foram coletados os dados necessários, e aqueles pacientes que apresentavam lesão cervical não cariosa severa foram selecionados, totalizando 66%. Para estes, aplicaram-se questionários específicos com abordagem no diagnóstico e nas causas etiológicas, totalizando 341 dentes afetados severamente por essa lesão. Outra causa freqüente de HSDC é a recessão gengival, ou seja, a exposição radicular por fenômenos inflamatórios ou traumáticos. Não há um consenso observado na literatura quanto aos sí- 12 etiologia tios mais afetados pela recessão gengival (MARINI et al., 2004). Entretanto, alguns indicam caninos e pré-molares superiores (GORMAN, 1967; ADDY et al., 1987b), outros indicam pré-molares e molares superiores (JOSHIPURA et al., 1994; SERINO et al., 1994) e outros indicam ainda que os incisivos centrais inferiores e primeiros molares superiores são os sítios mais afetados (ALBANDAR & KINGMAN, 1999). Dentre os tratamentos preconizados para as recessões gengivais, pode-se citar; controle de higiene e remoção de cálculo dentário – polimento radicular (ANDO et al., 1999); retirada de fatores iatrogênicos que promovem inflamação permanente do tecido gengival, como coroas com sobre-contorno; tratamento ortodôntico de dentes vestibularizados; correção de trauma oclusal (SOLNIT & STAMBAUGH, 1983) e tratamento cirúrgico. Entre os sintomas apresentados pelos pacientes que possuem recessão gengival, encontram-se: aspecto antiestético ao sorrir ou rir, ou desnudamento 13 radicular visível à conversação, considerado desagradável pelo paciente; medo de perder um ou mais dentes; sensibilidade gengival à escovação ou à mastigação, principalmente quando o tecido marginal é de mucosa alveolar; e hipersensibilidade radicular provocada, particularmente por estímulos térmicos ou pelo contato (BORGUETTI & MONNET-CORTI et al., 2002). Esta última, porém, pode ser considerada como a principal das conseqüências da recessão gengival e é decorrida, principalmente, da abrasão da superfície radicular exposta. (ADDY et al., 1985). Ainda segundo ADDY, hipersensibilidade dentinária é definida como “dor transitória vinda da dentina exposta tipicamente em resposta a um estímulo químico, térmico, táctil ou osmótico que não pode ser explicada como outra forma de defeito ou patologia dental”. (ADDY & UNQUART, 1995). Sua intensidade varia de um simples incômodo com as variações térmicas a uma dor que pode chegar a limitar o controle de placa (ADDY & WEST, 1994). 4. MECANISMO mecanismo M uitas hipóteses têm sido propostas por mais de um século para explicar a sensibilidade da dentina. Evidências circunstanciais e diretas desaprovam a teoria da inervação da dentina dos mecanismos de transdução odontoblástica. Com o uso de microscópio óptico e com o uso de coloração com metais pesados, os investigadores tentaram demonstrar a presença de nervos na dentina e verificaram, com o decorrer do tempo, que isso constituía um defeito de técnica e não a presença de nervo. Estudos com microscópio eletrônico de varredura demonstraram que metade ou dois terços dos canalículos dentinários apresentam-se sem odontoblastos. Os odontoblastos estendemse apenas um terço do comprimento dos canalículos e o resto é preenchido com fluido semelhante ao líquido intersticial. Este fato faz com que fique impossível estimular diretamente um odontoblasto em determinadas áreas da dentina e, muito menos um nervo. A característica mais importante da dentina é a presença de túbulos dentinários, os quais se estendem perifericamente desde a junção odontoblastos/ pré-dentina por toda a espessura desse tecido. A permeabilidade dentinária é uma conseqüência direta da presença de túbulos. O número de túbulos dentinários varia de 45 a 650000/mm2 na região próxima à polpa, de 29,5 a 35000/mm2 na região mediana e de 15 a 20000/mm2 próximo ao limite amelodentinário, com diâme- tros de 2,5μm, 1,2μm e 0,9μm, respectivamente. Essa aparente diminuição no número de túbulos está relacionada com o aumento da área de superfície de dentina em direção à junção amelodentinária. O túbulo dentinario é composto por dentina peritubular, processo odontoblástico, colágeno, nervos e fluido dentinário, componentes que influenciam de algum modo a permeabilidade dentinária. A importância da smear layer é fundamental como um meio de proteção para que os túbulos dentinários não fiquem abertos e qualquer mecanismo que provoque sua remoção estará predispondo HSDC. Sabemos que alguns procedimentos como ingestão de alimentos ou bebidas ácidas, raspagem dental e alisamento radicular, trauma de escovação, favorecem sua remoção expondo túbulos dentinários. O mecanismo exato pelo qual o estímulo é transmitido da superfície da dentina para a polpa não está totalmente esclarecido, mas foram levantadas diversas teorias para explicar esse mecanismo. Os estímulos responsáveis pela hipersensibilidade dentinária podem ser classificados como mecânicos, térmicos e químicos: Estímulos mecânicos – após preparos cavitários e protéticos; raspagem radicular ou cirurgia periodontal; escovação dental inadequada; certos hábitos bucais; forças oclusais não balanceadas. Estímulos térmicos – diferença térmica dos alimentos; choques súbitos de temperatura. 14 mecanismo Estímulos químicos – alteração do pH: a influência ácida de restos alimentares, açúcares, acúmulo de placa bacteriana e cárie dentária. Atualmente a teoria mais aceita é a de BRANNSTROM (1963), que propôs que o estímulo produtor da dor é transmitido à polpa por um mecanismo hidrodinâmico, de movimento rápido do líquido nos túbulos dentinários. Cita também, que cada milímetro quadrado de dentina consiste de aproximadamente 30.000 capilares e contém um líquido claro. O calor provoca uma expansão do fluido, a força osmótica do açúcar e o frio, provocam contração do fluido. Uma variedade dos métodos de tratamento tenta explicar o mecanismo de hipersensibilidade, fato este que explica que ainda há necessidade de maiores conhecimentos. De acordo com a hipótese de BRANNSTROM (1963), um tratamento efetivo da hipersensibilidade seria de obliterar os túbulos dentinários e reduzir os movi- 15 mentos do fluido dentinário. Ainda cita que um tratamento efetivo seria de obliterar os túbulos dentinários e reduzir o movimento do fluido dentinal. Um dos métodos recomendados é a escovação dos dentes com um dentifrício contendo uma substância que possa fechar os túbulos da dentina. O comprimento, número e o diâmetro dos túbulos são fatores que regulam a transmissão hidráulica na dentina. Segundo a “lei de Porsseville” o movimento de fluido é diretamente proporcional ao raio do túbulo, elevado à quarta potência. Qualquer modificação no raio tubular dentinário gera grandes modificações no grau de movimento do fluido, estimulando as fibras nervosas e provocando dor. A permeabilidade é considerada como sendo a expressão da soma de todos os processos que atuam na passagem de substância e fluidos através do tecido, a permeabilidade dentinária é também afetada marcadamente pelo grau de obturação dos canalículos dentinários. 5. DIAGNÓSTICO diagnóstico O diagnóstico da hipersensibilidade dentinária necessita de habilidade profissional para, num primeiro momento garantir que a dor seja efetivamente relacionada a hipersensibilidade dentinária e, portanto, não relacionada a outras patologias, principalmente as de origem pulpar. Para tanto, um exame adequado da situação do(s) dente(s) envolvido(s) é crucial. Pulpites totais e parciais, com diferentes níveis de reversibilidade, assim como lesões de cárie podem confundir o diagnóstico e, portanto, devem ser prioritariamente descartadas. Em havendo a possibilidade de um envolvimento pulpar ou de cárie dentária, esses devem ser adequadamente tratados. Para o acompanhamento da situação clínica, a entrevista com o paciente, procurando obter informações do histórico da dor tem papel fundamental. Seguindo-se, diferentes estímulos devem ser testados pelo profissional, a saber: estímulos térmicos, principalmente através do frio, estímulos mecânicos (tácteis), através da utilização de instrumentos metálicos e estímulo evaporativo (jato de ar). Após a estimulação, é recomendável que a dor seja quantificada. Escalas de dor devem ser utilizadas pelo profissional. Várias escalas de dor podem ser utilizadas pelo profissional, destacando-se a Escala Visual Analógica, que é uma linha normalmente horizontal que tem, na sua extremidade esquerda a indicação “nenhuma dor” e, na extremidade direita “a pior dor possível”. O paciente, então, marca, nessa escala onde julga estar a magnitude de sua dor. Outra maneira de quantificação da dor é a Escala de Classificação Verbal, que o paciente quantifica, por exemplo, de 0 a 10, qual o nível de dor sentida. É importante, sempre, que em qualquer classificação de dor, o indivíduo desconheça a classificação da sessão anterior. 16 6. MANEJO CLÍNICO manejo clínico O manejo clínico de pacientes com hipersensibilidade dentinária tem sido tentado há muitos séculos. Um grande número de tentativas de descoberta de agentes terapêuticos tem sido apresentado, variando da utilização de cinza de pulmão de rato e fígado seco de lagarto até a utilização de Laser. Entretanto, dificuldades bastante grandes existem para o manejo clínico da hipersensibilidade dentinária, dentre as quais destacam-se: • Grande variação intra e inter-indivíduos; • Um grande número de compostos químicos apresentam eficácia sem nenhuma relação de explicação; • Alto percentual de indivíduos afetados pelo efeito placebo; • Variação na resposta de acordo com o estímulo; • Diferentes grupos etários afetados. (Gerschman et al., 1994) à realização de alguns procedimentos que podem gerar recessão gengival, remoção ou exposição excessiva de tecido dentinário. Prevenção Muitas vezes os sintomas da hipersensibilidade dentinária podem regredir sem tratamento, pois a permeabilidade dentinária pode diminuir espontaneamente. A diminuição da sensibilidade também pode ocorrer por processos naturais, tais como a formação de dentina reparativa, dentina esclerótica e formação de cálculo dentário na superfície dentinária. Desta maneira, aproximadamente 20 a 45% dos pacientes que não recebem tratamento, ou se tratam com placebos, obtêm alívio. A prevenção da hipersensibilidade dentinária deve estar voltada para diminuição do risco da abrasão e da erosão. Para tanto, uma série de medidas devem ser tomadas tanto pelo paciente como pelo profissional. Estas recomendações estão descritas na Tabela 3. A anamnese é essencial para a identificação de hábitos alimentares e de higiene bucal que têm relação direta no desenvolvimento da abrasão e da erosão e, conseqüentemente, na hipersensibilidade dentinária. O clínico deve estar atento quanto Tratamento Por ser de etiologia multifatorial, o tratamento da hipersensibilidade dentinária deve estar fundamentado no correto diagnóstico e nas possíveis causas identificadas na anamnese. O diagnóstico preciso e o reconhecimento dos fatores envolvidos na sintomatologia da hipersensibilidade dentinária conduzirá manobras de tratamento corretas e evitará, muitas vezes, tratamentos mais invasivos e de maior custo para o paciente. Resultados favoráveis da hipersensibilidade dentinária devem compreender tanto abordagens profissionais de tratamento assim como a atuação de medidas domésticas a serem realizadas pelo paciente (TABELA 3, página 19). Tendo em mente essas dificuldades, a pesquisa odontológica tem produzido di- 18 manejo clínico recomendações para o paciente recomendações para o profissional Evitar a sobre instrumentação da superfície Remover o biofilme com dental durante os técnicas adequadas de procedimentos higiene bucal de raspagem e aplanamento da coroa e da raiz Não utilizar grandes quantidades de dentifrício Evitar o polimento excessivo das raízes expostas para a remoção de manchas Não utilizar escovas duras com cerdas ou com as pontas das cerdas não arredondadas Evitar a invasão do espaço biológico (restaurações e coroas subgengivais) Não escovar os dentes logo após a ingestão de alimentos ou bebidas ácidas Evitar o contato de agentes clareadores de uso profissional na margem gengival Não escovar os dentes com pressão excessiva por períodos prolongados Evitar o ataque ácido em locais desnecessários Evitar o uso incorreto do fio dental ou de qualquer outro método de limpeza interdental Tabela 3. Principais recomendações que devem ser consideradas na prevenção e tratamento da hipersensibilidade dentinária (Adaptado de Drisko, 2002). ferentes alternativas. Entretanto, é importante que os tratamentos possam atingir requisitos fundamentais. Já em 1935, Grossman sugeriu as características de um agente ideal para tratamento da hipersensibildade dentinária, que incluíam: • Não irritante à polpa; • Relativamente não doloroso à aplicação; • Fácil aplicação; • Rápida ação; 19 • Efetivo por longos períodos de tempo; • Sem efeitos adversos tipo manchamento; • Baixo custo • Consistentemente efetivo (suportado por evidências). Entretanto, antes que sejam estabelecidas estratégias terapêuticas para o problema, é interessante que alguns fatores sejam levados em consideração. Em primeiro lugar, é indispensável lembrar de que existem alguns fatores associados e potencializadores da hipersensibilidade dentinária que não podem ser deixados de lado. Dentre esses fatores, três se destacam de forma especial: a dieta do indivíduo, seu estado emocional e o controle da placa bacteriana. Alguns alimentos têm o potencial de aumentar o diâmetro dos túbulos dentinários ou por serem ácidos por natureza ou por gerarem produção de ácidos. Os indivíduos portadores de hipersensibilidade dentinária devem ser alertados da possibilidade de esses alimentos estarem influenciando o problema. Nesse sentido, a orientação sobre dieta deve fazer parte do manejo da hipersensibilidade dentinária. Dentre esses alimentos e bebidas, destacam-se: • Vinho; • Sucos e frutas cítricas; • Iogurte; • Refrigerantes; • Alimentos que contêm e/ou levam a maior produção de ácidos; • Alimentos capazes de causar erosão. As tabelas 4, 5, 6 e 7 demonstram o pH de alimentos e bebidas, a ser considerado na hipersensibilidade dentinária: manejo clínico tabela acidez dos alimentos 4 (Clark et al. 1990) pH 4,0 - 5,0 damasco pH 4,2 pêssego pH 3,7 - 4,7 laranja pH 3,8 - 4,0 coca-cola pH 3,0 - 4,2 pepsi-cola pH 3,8 vinagre pH 3,7 café pH 3,6 vinho pH 3,6 limão tabela cerveja chá tomate maionese morango maçã ketchup goiaba mostarda tabela frutas bebidas pH 3,5 pH 3,1- 4,2 pH 3,17 pH 2,7 pH 2,7 pH 2,4 - 3,4 pH 2,4 - 3,3 pH 2,3 - 2,8 pH 2,2 5 (Corrêa et al. 2002) pH pH frutas limão taiti 2,28/ 2,36 morango 3,79/ 3,73 laranja 3,80/ 3,58 abacaxi 3,83/ 3,92 4,00/ 3,84 goiaba 3,74/ 3,79 laranja lima 5,43/ 5,63 goiaba uva red 3,88/ 3,78 melancia 5,23/ 5,18 uva rosada 3,34/ 3,24 banana prata 4,50/ 4,50 uva rubi 3,71/ 3,54 banana 5,15/ 5,13 uva itália 3,68/ 3,58 4,25/ 4,19 melão mamão 5,57/ 5,78 5,38/ 4,92 4,18/ 4,20 pêra 4,20/ 4,16 3,88/ 3,81 4,15/ 3,94 3,50/ 3,50 kiwi manga aden 3,97/ 3,73 2,27/ 2,13 4,77/ 4,38 3,44/ 3,26 caju 4,52/ 4,73 pêra laranja ponkan globe maçã gala maçã argentina maçã verde nêspera nectarina ameixa nacional tabela branca vermelha caturra carambola 3,84/ 3,86 7 (Corrêa et al. 2002) pH temperos Maionese Tradicional Hellmann´s Vinagre álcool Palhinha Vinagre Maçã Palhinha Vinagre Vinho Branco Castelo Vinagre de Arroz Castelo Vinagre Balsâmico Molho de Soja Sakura 3,78 2,78 2,72 2,79 3,04 3,36 4,88 6 (Corrêa et al. 2002) pH Cerveja Skol 4,28 Pinga Pirassununga 3,95 Vodka Russa 6,40 Vodka Wyborowa 8,13 Whisky Black Label 4,12 bebidas Soda Limonada Guaraná Kuat Guaraná Antártica Água Destilada pH 3,36 3,38 3,52 5,96 Água Mineral 6,91 Iogurte Natural Itambé 4,12 Iogurte de Morango Itambé 4,13 Vinho Branco 3,74 Seleção Miolo 2000 Café Três Corações 5,94 Coca-Cola 2,84 Café/ Leite Desnatado 6,38 Pepsi 2,78 Leite Desnatado Longa Vida 6,42 Fanta Uva 3,43 Fanta Laranja 3,54 Sprite 3,27 Gin London Dry 8,52 Água Tônica 3,01 Leite Fermentado Chamyto 3,64 Vinho Tinto Seco Cabernet Sauvignon 1998 3,75 Chá mate Leão Licor Frangélico 5,66 5,02 Com relação ao estado emocional do paciente, há que ser considerado que o limiar de dor das pessoas freqüentemente encontra-se diminuído quando essa passa por problemas de natureza psíquico-emocional. Assim, também a resolução, quando possível desses problemas tende a diminuir o impacto da hipersensibilidade dentinária. 20 manejo clínico O controle de placa bacteriana também tem relação forte com hipersensibilidade dentinária. Isso se dá em função de que a hipersensibilidade é aumentada na presença de mediadores da inflamação. No caso da má realização de controle de placa bacteriana, a inflamação gengival disso decorrente se instala, aumentando HSDC Figura 2 – Ciclo vicioso da Hipersensibilidade Dentinária – Controle de Placa Bacteriana a sensibilidade. Assim, a Figura 2, demonstra o ciclo vicioso da hipersensibilidade dentinária. A presença de sensibilidade leva a um pior controle de placa bacteriana, gerando inflamação e mais sensibilidade. Na Figura 3, observa-se um dente com grande recessão gengival e inflamação, que está sendo vítima do ciclo vicioso hipersensibilidade dentinária-controle de placa bacteriana. Figura 3 – Situação clínica ilustrativa do ciclo vicioso da hipersensibilidade dentinária- controle de placa 21 Tendo como pano de fundo o entendimento dos prováveis fatores associados e das características de um agente ideal para o tratamento da hipersensibilidade dentinária, o profissional que pratica uma odontologia moderna necessita adequadamente avaliar a literatura. Assim, agentes para o tratamento de hipersensibilidade dentinária devem ser testados em modelos humanos, conforme a sugestão a seguir: • Estudo clínico; • Duplo-cego; • Controlado para efeito placebo; • Tempo suficiente; • Controle de vieses, especialmente na seleção dos voluntários e na aferição da sensibilidade; • Efeitos estatística e clinicamente significativos; • Conclusão tirada pelo leitor e não necessariamente pelo autor. O Efeito Placebo Conforme relatado anteriormente, sendo a hipersensibilidade dentinária um problema que envolve dor, as alternativas terapêuticas têm sempre demonstrado um grande efeito placebo em estudos clínicos controlados e duplo-cegos. Uma pergunta clínica que surge frente a esse achado seria: Os agentes anti-hipersensibilidade não funcionam? Na verdade, o fato de que o efeito placebo é consistentemente presente não significa que os agentes não tenham efetividade, tampouco que o profissional deva aplicar somente substâncias-placebo para o manejo clínico da hipersensibilidade dentiná- manejo clínico ria. O significado clínico desse fato é que a abordagem do profissional deve ser extremamente positiva, sendo esse um co-partícipe do tratamento, tanto no momento da aplicação como da reavaliação dos resultados, pois esse tipo de abordagem tem um potencial de participar “desprogramando” a sensação de dor do paciente. A demonstração de entusiasmo do profissional com a sua opção terapêutica é, talvez, mais importante que o tratamento per se. Nesse contexto, dentro da abordagem clínica, há necessidade de uma abordagem positiva do paciente tanto no momento da realização do tratamento, quanto nas posteriores reavaliações. Agentes para Tratamento De acordo com o exposto anteriormente, o tratamento deve estar voltado fundamentalmente para a obliteração dos túbulos dentinários e o bloqueio da resposta pulpar. A obliteração dos canalículos dentinários pode ser obtida com a aplicação local de várias substâncias como fluoretos, cloreto de estrôncio, hidróxido de cálcio, fosfato de cálcio, carbonato de cálcio, nitrato de prata, formalina, oxalato de potássio, oxalato férrico, alguns tipos de laser, materiais restauradores e vernizes cavitários. Já para o bloqueio da transmissão nervosa pulpar a formalina, os sais de potássio (cloreto, citrato ou nitrato), ou de estrôncio (cloreto ou acetato) e alguns tipos de laser podem ser utilizados. Outros tipos de tratamento citados na literatura incluem a aplicação local de corticóides, cianoacrilato, ou até da hipnose como modalidades alternativas de tratamento. Tratamentos invasivos também podem ser realizados desde que as manobras mais simples e menos invasivas não surtam resultados. Desta maneira, a realização de restaurações, cirurgias de recobrimento de retrações, tratamento endodôntico, ou até exodontia podem ser realizadas. A complexidade do tratamento pode variar dependendo da intensidade do sintoma e da localização (localizada ou generalizada). No consultório algumas medidas podem ser tomadas para a redução da sintomatologia. A aplicação de vernizes com altas concentrações de flúor, como o Duraphat®, que contem 5% de fluoreto de sódio na sua composição, é um procedimento simples, não invasivo e que leva ao fechamento dos túbulos dentinários (Gaffar, 1999). Como complemento, a prescrição de dentifrícios desensibilizantes à base de citrato de potássio e flúor (Colgate Sensitive®) teria o objetivo de modificar a resposta pulpar frente aos estímulos que provocam a dor. As mesmas recomendações indicadas para o paciente na prevenção da hipersensibilidade dentinária (Tabela 3) devem fazer parte do tratamento. Evitar a ingestão freqüente de alimentos e bebidas ácidas também é importante para a manutenção dos resultados. O laser de baixa potência também tem sido utilizado no tratamento da hipersensibilidade dentinária, mas os resultados são controversos (Kimura et al., 22 manejo clínico 2000). Tratamentos mais caros e invasivos podem ser aplicados desde que os resultados não sejam obtidos com medidas de tratamento mais simples. Desta maneira, a utilização de materiais restauradores, o recobrimento cirúrgico das retrações gengivais ou até mesmo o tratamento endodôntico podem, em última instância, ser executados. Conforme descrito anteriormente, muitos agentes têm sido utilizados ao longo dos anos para tratamento da hipersensibilidade dentinária. Dentre esses, recebem especial atenção os sais de potássio, que atuam despolarizando a fibra nervosa, diminuindo assim a dor. Além disso, os compostos fluoretados apresentam capacidade de obliterar os túbulos dentinários, minimizando, assim, a dor. Materiais restauradores, principalmente os adesivos têm sido testados e apresentam eficácia clínica e, mais recentemente, as aplicações de Laser têm recebido especial atenção. bastante concentradas de flúor podem ser utilizadas, incluindo-se aquelas maiores que 1%. Soluções, géis e vernizes contendo fluoreto de sódio são bastante úteis no momento inicial de tratamento. A utilização desses compostos, sob supervisão do profissional é recomendada. Uma das formas interessantes do uso de flúor é através dos vernizes, pois, como esses aderem-se à superfície dentária, a dor imediatamente tende a diminuir, produzindo no indivíduo uma sensação de alívio, que tem um impacto importantíssimo na sensação subjetiva, gerando inclusive um impacto de confiança do paciente no agente em utilização. A utilização caseira de compostos fluoretados mais concentrados deve ser indicada, desde que o paciente seja informado da possibilidade de intoxicação aguda caso o agente seja ingerido por crianças, principalmente. Flúor e Hipersensibilidade Dentinária Dentifrícios e Hipersensibilidade Dentinária Compostos que contêm flúor têm sido largamente utilizados pela Odontologia para tratamento da hipersensibilidade dentinária. A aplicação de flúor tem-se mostrado efetiva no tratamento da hipersensibilidade pela deposição de fluoreto de cálcio na superfície dentária. Assim, os grânulos de fluoreto de cálcio, bastante maiores em tamanho do que o diâmetro dos túbulos dentinários faz com que o estímulo externo não consiga chegar à polpa produzindo sensação de dor. Soluções Além da presença de flúor, que, conforme descrito tem potencial antihipersensibilidade, variados dentifrícios têm sido apresentados ao público, com efeito sobre a sensibilidade dentinária. Dentre os compostos presentes nos dentifrícios, destacam-se aqueles à base de estrôncio e, aparentemente mais eficazes, aqueles contendo potássio. O citrato de potássio tem sido um agente consistentemente efetivo no tratamento da hipersensibilidade dentinária. 23 manejo clínico Ainda que o efeito placebo esteja presente quando da utilização dos dentifrícios, a despolarização da fibra nervosa propiciada pelos sais de potássio apresenta resultados clínicos interessantes. É importante ressaltar que a utilização de dentifrícios para tratamento da hipersensibilidade dentinária requer um tempo para que os efeitos clínicos sejam perceptíveis (aproximadamente 20 dias) e, além disso, a utilização continuada é necessária para que o efeito de alívio de dor seja mantido. Sendo assim, a prescrição de dentifrícios anti-hipersensibilidade, dentro da perspectiva de abordagem clínica é mais um passo da estratégia de manejo clínico que deve ser utilizado. Não se pode esquecer da importância do profissional na motivação do indivíduo, gerando expectativas positivas de efeito clínico. Lasers e Hipersensibilidade Dentinária Modernamente, a utilização de diferentes potências de laser tem composto o arsenal de agentes anti-hipersensibilidade. Os lasers de alta e de baixa potência, destacando-se aqueles de Érbio, Neodímio e de CO2 têm sido testados. A maneira pela qual estes agem é através do derretimento das camadas superficiais da superfície dentária, obliterando os túbulos, fazendo com que o estímulo não se transforme em dor. Ainda que os efeitos reportados sejam bastante significativos, estudos controlados por placebo mostram uma efetividade semelhante. Entretanto, a perspectiva terapêutica de um agente novo e, muitas vezes, considerado sofisticado pelo paciente, é extremamente positiva no tratamento da hipersensibilidade dentinária. Assim, o laser tem-se mostrado uma ferramenta interessante. É importante, por outro lado, considerar que o efeito terapêutico do laser é relativo. Assim, sua utilização deve ser mais um instrumento a ser utilizado, não tendo um fim em si mesmo, mas sendo parte integrante de toda a estratégia. Outros agentes clinicamente efetivos no tratamento da Hipersensibilidade Dentinária Além dos citados anteriormente, muitos outros agentes podem apresentar efeitos clínicos significativos sobre hipersensibilidade dentinária. Agentes adesivos dentinários são úteis na obliteração dos túbulos. Alguns agentes adesivos, por exemplo o Gluma Dessensitizer®, podem ser úteis no tratamento da sensibilidade dentinária. Entretanto, o mesmo efeito placebo reportado com outros agentes tem sido observado. Oxalatos, especialmente o de potássio, também geram o mesmo tipo de efeito clínico e podem ser utilizados. A tecnologia anti-hipersensibilidade tem sido cada vez mais intensificada. Cabe ao profissional da odontologia, valer-se desses agentes na medida da sua indicação, sempre como uma parte da estratégia global de tratamento do paciente. 24 manejo clínico Atitudes relacionadas ao profissional no manejo clínico da Hipersensibilidade Dentinária Dentre as atitudes do profissional no consultório dentário para manejo clínico da hipersensibilidade dentinária, destacam-se: • Diagnóstico diferencial • Aconselhamento preventivo • Aplicações tópicas de fluoretos • Prescrição de dentifrícios • Outras alternativas O diagnóstico diferencial é a primeira atitude clínica do profissional que deseja ter sucesso no tratamento da hipersensibilidade dentinária. Tratar uma lesão de cárie dentária ou uma patologia pulpar como se fosse hipersensibilidade é o primeiro grande erro, que gerará frustração. Seguindo-se, o aconselhamento preventivo, de forma positiva, sugerindo ao paciente que a cura pode ser obtida é primordial. As informações sobre controle de placa bacteriana e dieta não devem ser esquecidas. Além disso, a aplicação/prescrição de fluoretos, especialmente em concentrações mais elevadas é interessante, sempre aliada ao uso de dentifrícios anti-hipersensibilidade dentinária, lembrando da necessidade de seu uso continuado. Não havendo o efeito esperado, a utilização de outras alternativas como os oxalatos, 25 os adesivos ou, até mesmo o laser pode estar indicada. A reavaliação do paciente deve sempre levar em consideração o discorrido sobre efeito placebo. Atitudes relacionadas ao paciente no manejo clínico da Hipersensibilidade Dentinária Uma estratégia de manejo clínico da hipersensibilidade dentinária também requer que o paciente tenha sua participação. Assim, cabe ao paciente: • Adequada higiene bucal – eliminar inflamação • Utilização dos agentes prescritos • Evitar fatores que potencializam o problema O seguimento das solicitações do profissional, incluindo a melhor higiene possível (se necessário com água morna), para evitar mais inflamação é importante. Também, a fidelidade ao uso do dentifrício anti-hipersensibilidade é fundamental. Aliado a isso, os indivíduos devem procurar evitar ao máximo os fatores potencializadores, dentre os quais destacam-se: alimentação com substâncias que aumentam o diâmetro dos túbulos dentinários, uso de clareadores dentários e de dentifrícios anti-cálculo durante o tratamento da hieprsensibilidade dentinária. 7. considerações finais considerações finais O manejo clínico da Hipersensibilidade Dentinária requer um esforço conjunto de profissionais da odontologia e pacientes. Cabe a ambos seguirem as recomendações para que se possa minimizar os efei- tos negativos de dor sentidos pelos pacientes. À Odontologia, enquanto profissão da saúde, cabe continuar pesquisando para que se possa efetivamente apresentar à população tratamentos eficazes e baseados em evidências científicas. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA Addy, M. Dentine hypersensitivity. New perspectives on an old problem. Int Dental Journal, v.52, p.367-375, 2002. Addy, M.; Moustafa,P.; Newcombe,R.G.; Adams ,D. Cervical dentin hypersensitivity. Etiology and management with particular reference to dentifrices. In: Proceedings of symposium on hypersensitive dentin. Origin and management . London Livinsgtone Limited, p. 147-76, 1985. Adriaens, P.A., De Boever, J.A. &Loesche, W. J. Bacterial invasion in root cementum and radicular dentin of periodontally diseased teeth in humans. A reservoir of periodontopathic bacteria. J Periodontol, v. 59. p.222–228, 1988. Baltold, P.M. Dentinal hypersensitivity: a review. Austr Dent J v.51, n.3, p.212-218, 2006. Brannstrom, M. 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